前外側大腿自由皮弁再建

第1章

こんにちは、私はニラヴ・ゴヤルです。私はペンシルベニア州立大学のヘルスで頭頸部および再建外科医の一人であり、頭頸部外科部門の部長を務めています。こんにちは、エミリー・ファンクです。また、ペンシルベニア州立大学で頭頸部の微小血管再建外科医の一人でもあります。今日は耳下腺再建の動画をお見せします。前外側の太もも自由皮弁を使いました。耳下腺再建には多くの良い選択肢があります。パートナーのスロニムスキー医師から聞いた通り、彼が切除したかなり大きな腫瘍があり、その隙間に大きな凹みが残っていました。ALTフリーフラップの使用について、どのように感じましたか?はい、物事は本当にうまくいったと思います。もちろん、私たちが切除する腫瘤や悪性腫瘍を見る際には、常にどのような選択肢があるかを考えるのは素晴らしいことだと思います。大きさ、地域、皮膚の関与に基づいて再構築に使えるもの。そして今回の場合、前外側の自由太もも皮弁を使ったことで、顔の左右対称性を保ち、悪性腫瘍の除去が終わった後に物事を元に戻すのに非常に効果的でした。そして、全体的には長期的にはかなり良い結果になると思います。私たちが気づく大きなことの一つは、この多くは身体の体型にも依存しているということです。ですから、解剖中に私たちが経験することの一つは、ペディクルを特定し、フラップの穿孔筋に向かうすべての部分を特定し、そしておそらくかさが大きすぎると判断することです。そこで私たちは戻って、筋肉から穿孔筋を解剖し、あなたが特定した大きな穿孔筋と小さい穿孔筋の両方に対して綿密な技術を示しました。そして、頭と首まで持ち上げて吻合を行った後も、最適な輪郭を得るために再建の一部を順次切除しました。はい、自由フラップ再建の興味深い点の一つは、その多様性が非常に大きいことです。手術室に入ると、穿孔器の種類や位置が予想外の場所と違うかもしれません。組織内の皮下脂肪が少し多いか、弛緩が少なくなるかもしれません。そして、私たちの仕事の中でも特に創造的な部分の一つは、持っているものを最適に活用して、与えられた欠陥を再構築する方法を見つけることだと思います。はい、その通りです。そして、良い点の一つは、おそらく最後の方に脂肪が少し多すぎた可能性があることを認識している点ですが、これらの患者さんはその後に放射線治療を受けることが多いということです。そのため、放射線治療後の良好な輪郭形成を考慮に入れるために、実際にオーバーフィルを行う必要があります。ですので、このビデオがフラップを特定し、フラップを持ち上げ、患者さんに良い結果をもたらすために使う主要な技術を紹介できることを願っています。はい。はい、まったくその通りです。もう一つ、患者が放射線治療を受けると、少し違う様子を見るのは興味深いと思います。しかし今回のケースでは、静的脂肪移植のようなミクバプール吻合なしで行うよりも、長期的により良い結果をもたらす非常に有益な方法だったと思います。最終的に、この種のケースは、フラップがますます一般的に使われるようになった今、過去にはもっと...変動します。変動します。はい。でも、こういう手術をした方がより良い結果が得られるかもしれません。素晴らしい。

第2章

大きな耳下腺腫瘍の患者さんの処置をここで始めます。ご覧の通り、私たちのレジデントであるバビア医師は、通常「修正されたブレア切開」と呼ばれるものをマーキングしています。これは前耳の溝に入り、耳の小葉の下を通り、乳様突起の後方に伸びて首の溝に入ります。また、腫瘍による皮膚の膨張も確認でき、手術の際にその皮膚の一部を切除する手術を担当します。また、顔面神経の異なる枝を監視するためのワイヤーやリードも用意しており、それを使って腫瘍から神経を特定・剥離した後の神経の健康状態を評価するのに役立ちます。この腫瘍の大きさを考えると、おそらく再建手術を話すことになるでしょう。そこで、パートナーのファンク医師と一緒に脚を使った再建の準備をし、準備が終わったらその部分をマークする予定です。しかし一般的には前外側太もものフラップを使う。これは大腿動脈の穿孔筋を基にしており、皮膚、脂肪、筋膜、さらには外側筋の筋肉にも力を供給します。再建部分を見直す際には、脚の再建の選択肢をいくつか考慮して準備しています。ですので、前外側の太もものフラップと、ふくらはぎを基にしたMSAP(内側腹側動脈穿孔皮弁)の可能性にも備えています。最終的には、腫瘍切除後の体積回復と、腫瘍切除による皮膚の喪失を回復させることが目標です。私たちはASIS(前上腸骨棘)に印をつけ、膝蓋骨の外側側まで線を引きました。一般的には、ここで中間地点に印をつけます。この周りに約2センチの半円を描いて、皮膚に通る穿孔がいくつか見つかり、またここにはファンク博士がプロリーンで印をつけた穿孔孔も確認しました。ああ、ここにも一つあるよ。それが横柄になります。はい。ですから、はい、前深流から出る穿孔筋や横枝の両方があることを認識することは非常に重要だと思います。そして、この二つの穿孔器の間にはかなりの差があることがわかります。ただし、TFLと横柄を基にしたフラップを設計することも可能です。それでエミリー、脂肪と筋膜だけを使うのはどう思う?皮と一緒に取りますか?それとも普段は皮を使いますか?私はたいてい皮を取っています。はい。そしてその後は外すだけでいいのです。その後は外してください。うんうん。もし小さな角を残す必要があるなら、その皮膚を使うつもりで、役に立つと思ったんだ。はい。それはかなり良いはずだよね。彼女はかなりの緩みがあるので、そこが主に閉じると思います。だから普段はこのくらいの大きさの切開を入れて、あまり外側にしすぎないように気をつけます。わかった。特に痩せた人たちの時は、実はヴァーストゥスが直筋にかかってしまうことがいくつかあって、まずポケットを探して、ペディクルを確認したらそこから進めます。

第3章

そうだね、君の言う通りだ。25にしてもいいですか?だからその角を使うと、電流が少し集中すると思います。ナイフをお願いします。はい、私はたいてい全体を開けてから、かなり大きく開けます。あなたはとても広い皮膚のパドルを使います。はい。もう一つ、以前やったことがあるのは、ASISから膝蓋骨の中央までマークアウトすることです。ですので、だいたい直直筋が走る方向に沿っています。そして、それが通常私の前方の切り口の印となります。だから、どんな状況でも十分前に進んでいるということです。彼女にはあんなに大きなスキンパドルは必要ないと思うし、ちょっと確認したいんだ。もしかしてWeitiesはありますか?はい、中央にいるようにして、私の方に斜めにならないように、はい。場合によっては内側に面取りをして、必ずその直筋に到達するようにするのも良いでしょう。最終的には、ペディクルはその間、外側広筋と大腿直筋の間に位置するセプタムに位置します。筋肉に近づくべきだ。指で触ると、その筋肉がより早く感じられるのですか?はい、着きました。だから筋繊維だけを見ようとします。また、より上位に広げることもできます。そうすればアクセスがしやすくなると思います。カット、はい。それから25に増やしたの?はい。わかりました、ありがとうございます。じゃあ、ここから始めるの?いいえ。あるいは下柄のようなものも、はい。まだ深すぎる、あるいは、そう、そこにいるはずだ。見えますが、ただ切っているだけです。もっと大きなWeityがあるのか?うーん。多分それじゃ十分じゃないだろうね。それなら虫垂を見せてください。はい、これは脂肪だけ、または脂肪と脂肪の筋膜弁の良いケースになると思います。だから、はい。だから筋肉に取り組むのがいいだろう。筋肉が深く見えるのは確かだよな?そうですね。はい、どうぞ。わかった。私はaと言いかけたので、私の場合は少し高い位置に留まります。なぜなら、私たちは上位のアスペクトで作業しているからです。はい。では、切開部を開ける前に穿孔器を特定しようとしますか?そう、穿孔筋じゃないけど、ペディクルを特定して、ペディクルが見つかったら残りの部分を開けるよ。どこにあるか正確にわかるから...ああ、そうなんだ。レクタスは嘘をつくつもりだ。さて、指を鼻中隔に滑り込ませるはずです。それだけです。そう、ここファシアにちょっと切ってみて。筋肉自体に。そうですね。はい、それで大丈夫です。いいね、いいね。いいですね、ここでわかるように、指をこのポケットに入れて、あちらのポケットは直筋まで深く入ります。そして、ここで見てみれば、私たちはそれを見ています。はい、ペディクルはすぐそこにあります。はい、ヴァーストゥスはこちらです。その通りです。つまり、私たちはヴァース(vastus)があり、ペディクル(基部)があります。だから今は、この軌道に沿って皮膚パドル切開をしても安全だと言えます。なぜなら、最終的には直筋にたどり着くからです。よし。わかった。だから今、切開全体をできる。

第4章

ここで開けてみよう。マーク。だから、はい、いいえ、大丈夫です。ですから、少し話したと思いますが、穴にブリーダーがいる場合は、穴を掘ろうとするよりも露出した方が良いこともあります。そうすると、血管が止まるのを見られないからです。デベイキー、お願いします。もしハーモニックがあれば、時々ハーモニックを使ってカットを最後まで行うこともあります。テストは受けていますか?おそらく、はい、ここに来たいと思うでしょう。エミリー、あなたが話していた皮膚のみのフロップについて話していたように、もう少し技術を見てみたいんですが、ここではあまり関係ありません。では、筋膜を通るときに穿孔器を特定するでしょう。では、筋膜と脂肪の間のインターフェースのことを言いたかったのですか?いや、皮膚のところだ。ああ、皮膚に。わかった。違う...脂肪を解剖するの?腱切開のようなものを優しく通す感じです。はい、はい。血管が入っているように見えないものは切り取ってください。うんうん。そして、願わくば、あなたの大きな器が見えます。うんうん。ドップラーでしっかり消したいのです。はい。そして、彼らを特定したら...その後、近位部に行きます。その後、近位部に行きます。興味深いですね。つまり、筋膜を特定してから穿孔筋を使って脂肪の遠位に移動させるのではなく、紙じゃない。はい。ああ、そうなんだ。わかった。だから彼は本当にALTを最低限の病患率でやるのが大好きで、だから...はい、すべてに感謝します。MPAPや前腕の代わりに、ただそれを自分の働き馬にしようとしました。はい。それで、コリに聞いたんだ。彼は...って言ってた。レイテックを下ろしてもらえますか?彼は実際にこの技術について論文を書いたのは自分だと言っていました。うんうん。韓国の男だと思ってた。私は、実は台湾だと思っていました。だって台湾はALTをたくさん行っていて、患者層がかなり少ないからです。ALTフラップのいいところは...はい、ALTフラップの良いところは、再建に使える多くの部品があることです。脂肪や脂肪組織、外側の広筋筋膜を使うことができます。外側広筋の一部も使えます。また、大腿骨を使う例もあります。診療によっては大腿骨を骨の構成要素として使うこともあります。ALTのもう一つの良い点は、筋肉を使う際に神経を外側の広谷に持っていき、運動機能として使えることです。顔の再生などに使えるんだよ。本日の再建の主な要素は、前述の通り体積の修復です。そのため、再建に十分な脂肪と脂肪組織を確保することに注力していきます。今のスキンパドルのデザインを見ても、比較的細くて長いスキンパドルであることがわかります。顔に持ち上げれば、十分なボリュームができると思います。通常、この空間のボリュームを回復するために、平方インチや立方センチメートルといった脂肪はあまり必要ありません。ポラニク医師は、より広い平面で直直筋に降りてきています。まずは、筋肉が見えるところに来てみて。うん、そこだよ。だから筋膜のすぐ下に留まり、少し内側を狙うことができます。つまり、筋肉の中心から入っているのです。そうですね。はい。二人とも?はい。濡れたラップパッドをいただけますか?だから、脂肪が少なければ、ボービーは少し速いかもしれません、マーク。結局は、余分な組織を切り取る必要があるので、ハーモニックを使うのが理にかなっているように思えました。はい、そうです。ハーモニックがその広がりを助けている気がします。はい、あまり後ろに引っ張らないように気をつけてください。筋膜下を作って、またあの平面に戻るからです。だから、フォレーターの脂肪を切り取ってしまわないように、ファシアの段階に入る前に、すべてを同じ平面まで全部運ぶのが良いでしょう。うん、少し狙ってみて...ここを見てください、ここが膝蓋骨の中間点あたりです。ですので、それは大まかに直直筋の正中線の位置とほぼ一致します。だから、もう少し僕の方に寄ってくるんだね。そこで彼女は言いました。「ここで切開から始めるんですよね?そういうことですよね?」そして、直筋を上げて見てもらえるはずです。でも切開全体を自分でやったと思います。あなたは、ああ、切開全体をやったけど、ここで解剖を始めるの?皮膚に切開を入れてから、筋膜に向かって少し面取りを伸ばします。はい、はい。直直筋を特定するために。はい。そして、私の...はい、わかりました。また、ハーモニックには全く忍耐力がありません。そうですね、それは、前はただとても厚くて、ボービーがあまり動いているようには見えませんでした。でも、これもまた同意します。今になって、マークに言ったこと、つまり今はボービーに戻るのが合理的だと分かりました。ハーモニックでやけたのも嫌です。はい。幸い、私の場合はそういうことは起きていません。だからこそ、いつも濡れた膝を冷やすために置いています。私は毎回のカット後に必ず使うことにこだわっています。ハーモニックは置いてもいいですよ。はい、Harmonicはそこで使います。一度、双極性障害で自分をやけどさせたことがある。ここでは通常ボービーを使っていますが、ここでのポイントはいつもおすすめすることです、マーク。直筋筋にしっかり固定することです。わかった。つまり、鼻中隔の位置はすでに特定できているということですね?はい。だから鼻中隔に直接射精しないように気をつけてください。ただし、実際には直筋に射精します。だから、私の指が正確にどこにあるかを見てください。だから、どうぞ。そのカットには届くよ。はい、さらに筋肉の方に入って、筋肉がピクピクしていないなら、筋肉の位置が足りません。よし。そして、それから...ああ、はい、それは素晴らしいと思いますが、いいえ、筋肉にはありません。いいえ、さらに遠くまで。そう、指の上に来てるんだ、そう。そしてその切り口を近位で仕上げる。はい、優れている、良いことです。よし。刃を使ってみたい?もちろん。さて、これが中間広筋であることがわかります。それで、私たちのペディクルはどこに行ったの?そこに私たちのペディクルが見えます。今は火をつけるのにいいタイミングかもしれないな?よし、もう少し広げてみよう。もう一度濡れたラップが欲しい?今は大丈夫だと思う。今のは何だった?またウェットラップ?いや、大丈夫だ。だから注意しなければならないのは、この空間に入っているかもしれない皮膚神経ですよね?持っていく必要はないと思う。これは必ずしも感覚的なものである必要はありません。だから腹直筋に倒れ込む。だから少し狙いを定めてください。そうですね。いや、今は指にちょうど乗ってる。筋膜の下を解剖しました。ちょっと君の方に引き上げてるんだ。そうですね。よかった。虫垂手術をいただけますか?だから今、ここでペディクルが見えるはずです。ほら、そこに彼女のペディクルが見えるよ。はい。そしてファンク博士が言っていたように、第二のペディクルがあるはずで、それは指のすぐ下、脂肪の下に少し隠れています。でも、それは横方向に使われるでしょう。ちょうどそこに来るからです。ナイフを使ってみる?もちろん。10点はあるか?素晴らしい、素晴らしい。だからマークはそれを受け入れるつもりだ。そうですね。マーク、ここで良い緊張感を保ちたいんだ。そしたらドクター・ファンクがちょっと...そして、この筋膜を切り裂く方法がわかります。だから、ちょうどこの筋肉のあたりを減らして。あっち側に来て、自分の方に切り込める?それとも、それは重要ではないのでしょうか?そう、君の方に切り替わって。指先から始めて。はい。そうですね。それだけです。それが筋膜です。ここにもう少し必要かもしれません。よし、いいね。これは今まで見た中で一番大きな刃物だ。素晴らしいです。素晴らしいです。もう少し詳しくはこちらです。はい。じゃあ、アリスがいるの?よし、今度は返していいよ。それで終わりだった。まあ、普段は全部やるけど、そう、続けてね。さて、今度は...ああ、言いたいことはわかりました。言おうと思ってたんだ、だから「よし、大丈夫」と言おうと思ってたんだ。たいてい、中に小さな枝があるなら、それを切らないんだ。はい、はい。それらはそうですが、それ以外は1つだけ残しています。Gelpisは好きですか?実はまた使うんだ、一度...ああ、ナイフ?はい、ここでファシアを切るためです。ここに来て、まずは穿孔筋を特定したいんだ。見せて、ああ、なるほど。じゃあ、今は筋膜に穿孔筋があるの?はい。わかった。でもその腱を上に上げたいなら、私は広筋腱を切ってカットします。はい、その通りです。そしてもう一方の手には双極性障害があって、その小さな枝が分かっています。だから、たぶん、たいていはこうやって行くんです。出血している。君が作ったんだ。わかってる。それは直直筋の穿孔器でした。はい、どうぞ。もう一度虫垂を取らせてください。ここにあるよ。そうですね。ああ、いや、ポラニク先生に渡すよ。気をつけて、気をつけて。つまり、ほぼここが穿孔筋の位置であり、ほとんどの場合、穿孔筋は直直筋に入る場所の真逆に沿います。ここに小さな穿孔が筋膜を横切っているのが見えます。それはかなり薄いですね。実際には、筋膜皮膚穿孔筋のような大きなものは見当たりません。あそこに穿孔器がある。あそこにそのヒントが見えますか?はい。だから一度、一度...彼は双極性障害を使っている、間違いない。ドップラーをつけられる?そしてそれは実際にこの男と一致するかもしれません。ここが見えるか?そうですね。ほら。よし、いいね。マーカーペンを貸してもらえますか?別の人を探したい?ここで二つ目を探せ。だから、時々、ただ影が見えることもあります。はい、いいですね。それは二つ目だったのか、それとも同じものだったのか?これが最初の一つ目です。わかった。ラトゥス、ラトゥス。はい。さあ。少しだけあるよ。わかった。そして、そこに一つあるかもしれない。同じ枝から出ているかもしれません。それが唯一のものかもしれません。わかった。よし、いい?そうですね。はい、ありがとうございます。わかった、ファンク博士。人生でそんなことは一度もありません。え?そんなの見たことない。穿孔器を探したことはないの?いいえ。ああ、解剖のためにやるんじゃなかったのか?皆さんは普段どのように探していますか?視覚化だけで?はい、ここではファシアの下部で見つけます。この辺りに見かけますか?ほら、だから...ああ、見つけるために広がるのか?はい、広げて探します。はいはいはい、わかったよ。そう、だからたいていは影を探して、それから広がって探すんだ。でも、ここでドップラーで取り出して、通常この段階で私は根部の内側に内側の切開を始めます。はい。それから、もし望めばこれらの穿孔筋を追跡し始めることもできるし、あるいは...普段は刃物でやるけど、彼女は血管が多いんだ。じゃあシュニットを買おう。ボービーか、それとも何が欲しい?はいはい、それでいいです。マーク、自由に手を出せるのか?はい。さあ、どうぞ。わかった。一緒に滑り降りて。そう、リトラクターを持って前に進めてください。そうですね。素晴らしい。はい、わかりました、前に進みましょう。よかった。つまり、近接的に解剖するのか、それとも単に特定するだけなのか?何の?ペディクル?さっきマーキングした穿孔のことです。ああ、そうするよ。つまり、いろいろな方法でやってきました。ここで解剖してからペディクルに向かってなぞるか、ペディクルを横方向、遠方に通孔の方へ辿るかのどちらかだ。なので、これで開いたので、あなたのペディクルがかなりよく見えます。はい。だから解剖を始められる。さあ、俺たちの成績を見てみよう。近接から解剖しますか...遠位すぎる?遠位から近位にかけて?はい。筋肉腹で識別するのですか?それとも周囲のすべてを観察していますか?はい、それは良い質問だと思います。だから今回は筋肉を通して解剖しないでいいと思います。それしかやったことがありません。解剖しないようなことは一度もやったことがありません。ああ、面白いね。みんな、なんか...はい、つまり私が再構築している内容によります。例えば喉頭摘出術のように穴を埋めようとする場合、筋肉も一緒に取ります。というのも、特に大きな塊はあまり重要ではないからです。彼女の場合は筋肉を取るのは避けた方がいいと思います。脂肪の部分が中心です。そうすれば、その筋肉の輪郭をしっかり作れるからです。ですので、ペディクル筋を解剖します。君がやらない時、いつかやってみてほしい。僕はやらないけど、速いって聞いたけど、見たことがないんだ。そう、速いのは、文字通り、つまり、筋肉の四角をその周りに巻き込むからです。なので、ハーモニックにします。後庭のカットより下に入る。背中カットをする。そして背中を切って。背中のカットの下に入って、また戻ってくるんだ。ただし、穿孔筋が見えないので、これは少し手探りのようなものです。シュニットを見せてください。私も一度、血管が曲がって筋肉を横切るだけで一本の穿孔筋を失ったことがあります。曲がった、そう、その通り。後方の意味だ。では、ここでどこに行きますか?穿孔筋の解離はどこから始めればいい?ここから始めますか?それとも、あっちのあたりから始めますか?いや、俺が始める。ああ、ここまで始まるんだな。ここから始めるのがいいと思います。はい、はい、はい。よし、やってみろ。カップルです。じゃあ彼女はどこにいる?バーリッシャーをいただけますか?彼女の筋膜はどこにある?あそこだ。あそこ?うんうん。普段は鼻中隔を解放していないので、少しだけ緊張が強いです。じゃあ、どの作品はまだ公開していないのですか?筋肉を解放していない。ああ、わかったよ。だから、まだあるときに穿孔筋を特定することができる。開けたら。ああ、そうなんだ。わかった。このままでは無理かもしれない。どうなるか見てみよう、ここで何も掴みたくないから。それで、私がここにつかむといいです。デベーキーをもらえますか?はい、私もDeBakeyをもらいます。つまり、筋膜をテント状にするつもりですか?はい、通常は自己中心的な雰囲気でした。うんうん。なぜなら、まだ直筋筋に付いているからです。まだ繋がってる。うんうん。そして、穿孔筋ではないと分かっているものは何でも、ただ通り抜けてしまいます。うんうん。そして、私が彼らを見つける方法はこういう感じです。それが...インクかパーフォレーター。ああ、すみません。この良い飛行機に乗ると、たいていは――これが正しいかどうかはわからない...なので、まずは低い位置から始めます。そこに穿孔器があるんだ。はい、ちょっと見てみます。見たか?そうですね。そして...これを安全に開けて、見せてくれ。そこに穿孔器は見えないか?いいえ。そして、そこに一つありますよ。だから超薄いものになるよ。興味深いですね。はい、私は通常、筋膜がペディクルの上に保護層のような役割を果たしています。だから私は透明にしています。うんうん。あれがここだ、もっと大きいのがあそこにある。うんうん。MAP。そしてコリはとにかく大きなスプレッドが好きです。そして、もし穿孔筋が破裂したら、彼は「おお」と言う。また一人いる。はい。つまり、そこに一つあるということです。ですので、実際にはMSAPの解剖とかなり似た見た目になります。なぜなら、脂肪をすべて取り除いているからです。それで、あなたは自分のやり方を続けたいですか?だって、私は...いいえ、大丈夫です。もしそれが必要なら...はい。よし、この筋膜を外してから、また元に戻そう。よかった。よし、穿孔筋が見える。どこに行った?彼は中にいるのか?ここに何か見えるよ。あそこに大きなのがいる。あそこにいるのが見えるか?そうですね。そう、だから彼をとてもよく見られるように。うん、はい、あそこが筋膜に入ってきます。いいね。マーク、見たいなら見てみて。この器が見えるか?そしてこちらのフラップに枝が伸びているのが見えます。はい。わかった。それは素晴らしい。そして、すべての穿孔筋が揃うまでずっとこの状態を続け、そこから解剖を始めます。そして、基本的に近位から解剖を始めます。ここからは、そう、はい、はい、はいへと進んでいくでしょう。その...はい、はい。大きいパイプの方がいいです。はい、もし私のやり方を続けるなら、今のうちに全部見つけたいと思います。なぜなら他のものはあまりよく見えなかったからです。ここに隠れていると思う。ここがその下だと思う。見える?こんなのは全部愚かな筋膜だと思う。もちろん。騙されてる。真の愚か者の筋膜ではない。真の愚か者の筋膜ではない。はい。頭と首の愚か者の筋膜。ALTの愚か者の筋膜。はい。そうですね、興味深いですね。解剖するときは、ドップラーの音が聞こえた場所にまっすぐ行って、筋膜の残りはそのままにして、あの部分を優先的に追跡していました。なるほど。それで...確かにそれほどきれいではありません。これを開けて、すでに開いた後、最初のレイヤーを開けたら、指でストレートに解剖して全部見つけられると思います。今ほど解剖をする必要はない。前に進むと、その部分が開いていて、あそこに小さなやつがいるのが見えます。はい。そして、とても優しく指を解剖しますが、それでも開いているのが見えます。このサイトに開きますが、当然4つもなぞりたくありません。そう、じゃあ、ここからトレースを始めるんだ。その通りです。内側です。これは筋肉に入りそうです。それから、あの人のように私はたどっていった...もしよければ、私に有利な方法がある...はい、やってみてください。なんか...表面的には。表面的には。これを書き留めて。ハーモニックは持っていますか?もしよければ、ここでは双極性障害の方がいいと思います。私たちは良い双極性障害ではなかったので。シルバーグライドは飲んでたと思うよ。UCSDだけが通っていました。ああ、面白いですね。それはUCSDのことだったから...でも、たいていは劣勢から上から始めるようにして、何かに出会わないようにしています。うんうん、それからバックアップもあります。はい。チャド、レイテックをあと2パック買ってくるよ。マーク、ここを見てもわかります。この男は今、より大きなパイプに変わりつつあり、おそらく筋肉の皮膚に影響が出そうです。だから、その間を潜っているのです。それが外側の広房の表層的な側面です。はい、これは私がここで行うこととかなり似ています。穿孔筋を解剖した後に、筋膜の他の部分を開けずに。必要なら私はたいてい直筋筋に一つ星をつけます。そうですね。ここに孤独な星はいるか?私は知りません。じゃあ、2人か3人もらえる?よし、マークを戻そう。ここで見ているのは、皮膚パドルに繋がる穿孔器です。ここにいくつかの穿孔器がマークされており、これが直接関連していることになります。この男は、私たちが特定した穿孔筋とおそらく関連しているでしょう。一つ星はありますか?撤退を手伝うために孤立星を配置する。2人で十分だ。はい、様子を見ましょう。そう、神経の話と同じです。はい。ただ、ペディクル全体を見渡すこと、そして、かなり注意深く...おそらくここでやめようと思います。はい、その通りです。もし動くなら、場所を変えたいですか?はい、それは良い指摘だと思います。デベイキー、お願いします。多分隠れてるんだ。ああ、あそこにある。そのボービーをどこかに滑り落ちる前にコンテナに戻そう。そうですね、筋肉を通して刺激が入っています。わかった。君はその真っ只中にいる。いや、もう一層あると思う。はい、その点には常に注意してください。筋肉に繋がる枝があるかもしれないので、少し注意が必要ですが、もしその真上にいなければ、後で曲がり角を見逃す可能性があることもあります。スロニムスキー先生、調子はいかがですか?いいね。はい。はい、どうぞ。そこにあるよ、見て?大腿骨を追いかけてるのか?そうですね。どんどん急降下していく感じで。これから、もうすぐ、だから手術をするときに、また虫垂をもらえますか?この動きを見て、これからわかるでしょう...ここで?いいえ、だからペディクルを見てください。こっちだよね?はい、すぐに。そうですね。そしてこれは神経で、ここが私たちの神経と広房のつながりです。そして実際に待つと、それが勇気かもしれません。ただ仕事をしているだけ。よし、その筋膜をもう少し開けられる。しかし、このペディクルはここで筋肉の側面に沿って入ってきます。だから、その場所にたどり着くには、まだたくさんの筋肉を突破しなければなりません。これを見て。だから、こうやってテントを張って少しはっきり見えるんですよね。よし、筋肉をあんな風に弾くのは気をつけろ。それが枝の一つを通過する方法です。そうですね。大きなスプレッド、いや、それは良いことです。よかった。わかった。見えるか?そうですね。わかった。私はトインの半分くらいまで行きます。よし、いいね。それはおそらく良いことだ。わかった。スムース・ジェラルドをもらえますか?だから、それが見えるか?枝全体がここに上がるんだ。はい、筋肉に向かって少し周辺部が見えます。だから、ちょっと...それにもっと会陰側に留めておくべきでしょうか?そう、あなたはまさにそこを気にするでしょう。ここで私は「まさにそこに」と感じたかもしれません。そうですね。だから、あそこのポケットに入ってみて。うんうん。おそらくその距離くらいで止まると思います。はい。まあ、ちょっと表面的に話してみただけだ。よし、いいね。見てみろ。見えます。ここで止まれ。はい。あそこに通通筋があるけど、それを追う必要はないよね?なぜなら、私たちはこれから...ちょっと見せて。この男を借りるよ。だから、少しテントを保つ感じです。もしよければ、私が交代します。だからマーク、これを持っていてほしい。それは取り出せた?はい、ほぼそうです。普段のスタイルに少し戻ってみました。メインパイプからより遠くまで流れている感じです。わかった。そして中間点で出会うつもりです。厚すぎる。よし。ここでペディクルが見えます。マークが解剖した部分が見えます。よし。つまり、パーフォレーターがこの方向に向かっているのが見えます。あそこ側にもう一匹が向かっているのが見える気がします。ここだ。この男?いや、見てるんだ...筋肉の影かもしれませんが、ここは条痕かもしれません。ああ、君が見ているものがわかるよ、この小さな赤。何か見たって言ってたんだ。はい、それはわかります。はい。ただ、あれはカットされたかもしれません。それが側面に入っているだけなのか分かりませんでした。もう少しカウンターテンションをつけて、ごめん。私の考えを読んでくれてありがとう。よし。いいえ。何も?私の見た限りでは。それは大丈夫そうだ。では、いつメインパイプに到達するか見てみましょう。それが問題です。もうすぐ着くみたいだ。だからマーク、ここを掴んでもらうよ。あれがメインパイプの通路ですよね?そうですね。ここには小さな子が一人いるし、そんなに多くは想像できないけど、これで自分がどこにいるべきかのイメージがつくだろう。わかった。何かが血を流している。はい。私は今でも双極性障害の男性です、この件のために。ハーモニックをお願いします。なぜでしょうか?速いですか?いや、ほとんどは許されれば、少しずつ一枚ずつやっていこう。はい、その通りです。少し安心できる。私の偵察のほとんどでは、少し筋肉をつけるつもりです。はい。だから、もう少し解剖をやってみるんだ。普段は、上部をなぞるときに下に小さなカフを残します。それが私のやり方です。はい。だから筋肉の半円形がほとんどなくなります。少し緩和物だ。はい、その通りです。はい。そして、実はそれがこの分析をやりすぎることに対する私の一番の懸念です。問題は、これがどこに向かっているのかということです。やあ、ローラ。はい。双極性障害をきれいにできる?はい。下に小さなパイプがあるみたいだ。よし、マーク、自由に動いてるよ、準備はいい?そうですね。わかった。オン。今のところ右手はあまり効果がないと思います。はい、ありがとうございます。それを捨てたいなら。ありがとうございます。さて、今度はこのパイプが大きくなっているのが見えます。見たか?はい。隣接する穿孔筋がいくつかある。つまり、さらに高く移動している可能性もあります。はい、そう思います。マーク、何か見えた?何かを見たと思った。はい、私もそう思いました。影だったと思う、ここで開けてみて。あった。そこに見えるだろう。うんうん。はい。でも少なくともそういう意味で、少なくとも私の考えでは、それが少し安心感を与えてくれます。なぜなら、それが自分が解剖を行う最終目標や大まかな方向性ができるからです。だから、今ではカーブしているという事実が私には分かっていて、なんであんな方向に曲がったんだろうって思ったのとは違う。だから、こうした引っ越しに対して少し安心感が持てる。ここでの課題は、実際に合理的な量の筋肉神経を脱神経させているということです。マーク、その気持ちはわかるよ。掴むたびに筋肉がピクピクするんだ。つまり、通常は神経のより大きな枝が広がりに近づいているということです。はい。しかし、ほとんどの文献では、たとえ全てのバーストゥスを取ったり完全に脱神経させたりしても、歩行の大きな乱れはほとんどないと示唆されていることを知っておくことが重要です。ほら、ここに器があるように見えるよ。そこなら少し筋肉を節約できる。どうなるか見てみましょう。ハサミが欲しいなら、もう一度試してみるのもいいでしょう。ああ、それは私のせいです。ちょっと待って。ボビーは使わないでください、双極性障害も使わないでください。まだ刺激的ですか?だって双極性障害だったから。双極性障害はエミリーにも同じ症状を引き起こしますか?ボビーとは違いますが、かなりの意味があります。それでもかなり重要なのでしょうか?わかった。そして今、私たちはここにいます。よし。だから、ここは一層ずつ、ということだよね?まずは表面的なスポットから始めましょう。そうですね。もう一人のアリスをお願いします。そうですね。デベイキーをどうぞ。歯のあるジェラルド。じゃあ、エミリー、みんなはその穿孔筋を全部追跡するの?はい。わかった。よし、双極性障害の作品を作った。次はやりたい?ハーモニックを使って、やり方を見せてください。引っ張る量には気をつけてください。これを開けて。はい、腱を通って出ていると思います。はい、それがこんなにベタベタする理由だと思います。そうですね。準備はできているのか?どうぞ。見てないか確認して、いいか、どうぞ。そこは大丈夫でしょうか?はい。出血が始まるかどうかはわかるだろう。よし、いいね。だからここまでずっと続いているのが見える。ここだ。よし。ですので、私があなたと交代するか、ポラニク博士が担当しますし、あなたのアプローチも学びたいです。腱切開術を見せてもらえますか?これを持っていこうか?はい。わかった。つまり、腱切開を使って筋膜に到達し、視覚的に識別しているのです。あそこに一つあるよ。そうですね。小さなやつ。そうですね。ここに小さな子がいる。次にどれにするか決めかねています。私はただこの男に下がるだけだった。はい、はい、やってください。あれは本当に素敵で開放的だ。これは少し過去から遡るかもしれません。はい、彼は行きます。ですので、あなたの質問マークに答えると、経皮上にあるはずです。はい。右上だけだと知っています。そこで何と呼ばれていたか思い出せませんでした。でも、はい、それが経皮的手法です。一般的には、ゲインが高く、浸透も大きいのです。ああ、何かあったと思います。そうだろ?はい。さて、皮膚パッドを早くチェックしてくれますか?これで確認しますか?はい、もちろんです。この男は...よし、いいね。あれが君が思っているあれか?それがあの作品から来ていると思います、はい、わかりました。ドップラーの粘液をどけて。この分野で何か特定できたのか、それともまだ?いいえ、見ていません。わかりました。そうは思いません。実はちょっと乗っていない気がします。これが私の飛行機だ。そして、穿孔筋は一般的に同じ平面、つまりこの筋膜の開口部の深い位置にあると感じますか?はい、今です。わかった。まだウェットラップ持ってる?大丈夫だ。マークがアクセスできる場所に置いてあるか確認したいだけなんだ。では、神経は腫瘍の下にあるのか、それとも上部にあるのか?まだわからない。ああ。開店を始めたのにまだ見えなかったので、未熟だと思います。はい。はい。結局、皮膚を取ってしまいましたか?いずれはそうしなければならない。どこに...本当に詰まってるの?はい。このあたりにあるはずだと思う。マーク、これをここで取ってくれる?あった。ここには大きなものがある。筋肉だけを見ていない限り。ああ、それは筋肉だ。ちょっと飛行機から外れてる。別の穿孔筋に診てもらっていますか?いいえ。ふむ。何か血が出てるぞ。何かある。そう、何かが血が出ている。それが原因かどうかはわからないけど...そうかもしれませんね。この男は追跡できると思う?はい。本当に小さいんだ。彼を飼えるかどうか分からない。3人ずつのプレッジを半分もらえますか?多分、ここは間違った次元にいるだけかもしれませんが。それはどういう意味ですか?だから、ここで深く入りすぎて、こんなに滑らかに。これが少し梱包テープのような感じです。はい。こちらはもう少し滑らかです。だからこれは簡単に開けられるものだよ。それで、私たちが一番上にいた場所は、あの飛行機からスタートしたわけじゃないから、ちょっと混乱したかもしれないけど...他に何も見当たりません。でも、もっと注意深く調べることもできる。わからない。そう、今のところこの人が私たちのメインキャラクターになる。今のところそれが主な問題です。はい。それだけが私の気になるのは、見上げてみないと、ここにも何か見えなかった?この筋膜から分離されているかどうかはわかりません。私たちはそこで何かを特定していなかったと思います。わかった。じゃあ、この子を取っておこう。この男?はい。それで...さもなければ、もっと力を連れて行くことになる。マッケイブを見せてもらえますか?あるいはジェイクは大丈夫。中に入らなきゃ。ALTとしては、通常この方法には従いません。とても小さい。彼がどこに向かっているか分かる?私には、それが見つかりつつあるように見えます。実際、そこに枝が分かれそうだったように見えるけど...はい。ああ、あそこに一つ見えます。皆さんはSPYを使ったことはありますか?いや、いや。うん、たぶん...UCSCの形成外科医はそうしました。はい、乳房のリコンのためですか?いや、時々手伝いに来る時みたいな感じだよ。ああ、そうか、そうだね。SPYは、インドシアニン染料とビデオカメラのフィルターを使って蛍光を発光させる技術です。そのため、血管の多様さや交差血管の追跡に役立ちます。また、いくつかの場所では再建のためにかなり頻繁に使うこともあります。吻合が良い状況で特に役立つと思いますが、遠位灌流についての疑問があり、皮膚のパドルやフラップのどの部分が血管化しているかを把握しやすく、完全にフラップが満たされているか確認するのに役立ちます。先ほど説明していたように、私もこの穿孔筋の一つが焼灼で結紮された状況がありました。そこでSPYを使ってその部分を特定し、外傷を受けた部分を切り取り、その周囲を再吻合することで成功裏に再建を行ったのです。はい。エミリー、内側にリトラクション(内向)は欲しい?大丈夫だと思う。わかった。いいね。それは実はいいことだよ。マーク、近づくにつれて筋肉を解剖しているのがわかりますが、神経やより大きな枝に近づくにつれて、活性化している運動ユニットがより強い筋肉反応を得ます。時々、枝が筋肉に入って切ってしまうこともあります。はい、はい。いいえ、さっき筋肉に通通筋が入っているのを見ました。結局のところ、すべては表面的なものだ。ペディクルはどこかに行かなければならないんですよね?持っていく筋肉量を最小限に抑えようとしているなら。でも、例えばこれほど小さいペディクルは、むき出しにしておくのが本当に心配です。裏側も解剖されるような感じです。私は腹部を解剖したことがありません。そうですね、あるいは、脚に少し長くぶら下げたままにして、その圧迫点や弱点に血栓が出てしまうのではないかと心配します。この穿孔筋を解剖した後は、次のステップは柄を解剖することだと思います。マーク、動脈と静脈を切り離すんだ。その解剖の一部は、深波から分岐する近位部に向かって進むでしょう。だから、手を十分に下ろしていれば、たいていは大丈夫だと思います。ここを掴んで。この穿孔筋をたどり、主柄から分岐するところまで進めています。ああ、ここが潜ってきてる。ですので、規模の面ではこの試みは価値があるとは思いません。口径は急速に増加していません。まだここにある。ああ、そこが少し大きいみたいだよね?ここみたいに?いや、そこにスピだけだよ。実際に相手に合流するかもしれませんし、もっと深く入っていくと思いますか?わからない。ここまで潜ろうとしているように見えます。はい。普段はこれを飲んでるんだ。そうですね。つまり、その筋膜の一部を広筋の上に少しだけ取り、小さな広場のカフをつけているように見えます。ここでかなりの反射を受けているかもしれませんが、私はそれが見えません。このピックアップを見せてくれ。今、見える?ここには見えるけど、どこに向かっているのかはわからない。ああ、確かにかなり薄いですね。ここで上げるの?ここに置くんだ。ここにあると思う。そうですね。そうですね。すみません、ここでより難しい分析を誤って伝えてしまったようです。はい、そうです、その通りです。はい、これでいい。ハーモニックは干渉を引き起こしますか?そうあるべきではないですよね?そうは思いません。はい。また別の穿孔者になるつもりです。ここの下にあるよ。今はジェイクを使ってるの?それともバーリッシャー?ジェイク。はい、私はマッケイブを使うのが好きです。ああ、面白いね。はい、他の誰かも同じことを言っています。私はマッケイブを顔面神経解離と、場合によっては再発的な解離にしか使っていません。でも、マッケイブを好む人がたくさんいると聞いたことがあります...はい、コケッティ医師は頭頸部のあらゆる部位にマッケイブを使うと教えています。すべてにマッケイブを使っているのですか?すべて。扁桃腺が大嫌いです。はい。そして扁桃腺を使わない場合は、蚊を使わなければなりません。ええ、それでいいんです。今では頭と首のセット全体にマッケイブがかかっています。以前は別に引き当てていて、いつも引っ張られるわけではなかった。マッケイブ、俺はそんなに心配じゃないんだ、本当に手を下ろしてるみたいだな、マッケイブが...はい、カーブのせいです。曲線はもう少し多めです。はい、そして正しい角度ほどひどくはありません。右角度ほど重要ではありません。その通りです。あなたは穿孔器にいると思います。つまり、君か、ペディクルにいるかだ。枝が見えます。はい、枝が見えます。正直、あれが何かに見合う価値があるかどうかはわからない。よし、ここに戻ろう。この上を片付けたいだけなのでしょうか?そうですね。それともこの横断的な関係から自由になる?いや、ただクリアだけ。まず上に積み物を片付けてから、360度の角度で解剖を始めます。だから、ここに入るのに良い場所があると感じて、そこから前後に進めていくことができるんです。それとももっと進めるべきでしょうか?ですので、ここにあるところから始めます。はい。だからその場所に座れ。へえ、もっと広い範囲だ。そうですね。手にジェイクを持ってるの?双極性障害を見せて。ジェイクで一番心配しているのは、どれだけ広げてどこを解剖するかに自信が必要だということです。なぜなら、正しい平面にいなければ、自分で平面を作りやすいからです。そしてそれは、ファンク博士が言ったように、器の中にある可能性もあります。リッチ、スティムは終わったのか?はい。私たちは双極性障害を使っているので、邪魔しないように教えてください。神経解離と同じように、キットナーのようなものを使って逆牽引を得られるかもしれません。わかった。助けるために、器を自分の方に押し込むように。キットナーを一つください。それでいいよ、じゃあ今はジェラルドで。面白いことに、誰かがALTを違うやり方をするなんて考えたこともありませんでした。そうですね、実は私の技術は変わったと思います。フェローシップの時はいつも筋肉のカフを取っていたので、ペディクルの解離はしませんでした。だからこそ、私が興味を持っているのは、私のペディクル解離技術のほとんど、あるいは穿孔解離の技術は、ああ、これは筋膜ではないかもしれないという注意を基にしているからです。はい、それは筋膜です。だから、静脈、動脈、静脈のことを覚えておいてください。だから、これが見えるかどうか見てみようとしているんだ。そこに動脈があるんだ。はい。わかった。だから、そう、そこに広げてみて。上に乗るか...並んで。はい。うんうん。これは図々しいかもしれません。Nerveはこの束のすぐ隣にあるはずです。うんうん。よかった。一般的に言うと、私は主に鈍い器具を使っています。なぜなら、小さな血管が周囲に現れるからです。はい。だから、誤って穴あきしめにならないように、もう少し大きめのものを使っています。今は大きめのスプレッドを作っています。もちろん。それで、つまり、ただ...シュニットをください、それからキットナーをください。濡れたキットナー、そうだ。はい、私はシュニットのような、テンションが良い相手がいるときに使うのが好きです。はい、同意します。動きは出さない。進展はないでしょう。はい、すべてが跳ね返ってしまいます。だから君はキットナーをここに連れて行くんだな。マークには2人の指導医が手伝っています。よし。だから今、このスペースが見えるよね?はい。これがどうやってテント状になっているか分かりますか?はい。ここで何が遅れているのか分かるだろう。大きなスプレッドを作ろうと思ってたんだ、いや、ごめん。ただ、これもまた簡単に分解できる。だから私はただ心を裂いたんです。ちょうど真ん中、ここを狙うつもりだったんだ。うん、うん。それは素晴らしいアイデアだと思います。はい、大きなスプレッドです。よかった。出てきて、そしたら見てみよう...だからこの筋膜が今、ちょっと邪魔になってるか見てみて、外せるように。皮膚がんのどの段階で、皮膚科の診察でセンチネル検査を勧めますか、それとも...皮膚がんのためですか?はい、今日の腫瘍委員会のために。ああ、面白いね。うん、わからない。君は...私たちには、何についての優れた文献がありません...そういうものはないので、H&Sのウェブサイトに掲載された良い論文や、ちょっとした視点が掲載されているだけです。ですから、高リスクの特徴を持ち、リンパ節陽性の患者さんにとっては価値があります。なぜなら、そういった患者さんはおそらく「リンパ節でも首の解離をやってみる価値があるかもしれない。すみません、リンパ節陽性と言いましたか?」と言ったであろう人たちだからです。ノードは否定。ノードは否定。ありがとうございます、はい。はい、例えばP&Iの患者や、免疫抑制の証拠がある患者などです。そういうものは価値があると思います。モーズの切除後でも、まだ提供を検討しているという意味ですか?はい、あるいはセンチネルです。モースの後にセンチネル?たしか、瘢痕とかそういう話をしたよね?でもモースの場合、解剖学的な歪みが少ないので、それが一番良いチャンスだと思います。わかる?だから、あの小さな記事をもう一度見直さないといけないな。誰が書いたか忘れてしまったけどね。椅子が欲しい気がする?つまり、僕は...いや、君のためだ。ああ、大丈夫だよ。大丈夫だよ。はい。ご質問ありがとうございます。だから切開をプロに延長するだけですより良いイメージで。どの枝?全ての軍種です。それで...ここで?そう、TFLの挿入部分のようなところで、ちょっと...まだストレートを続けていますか?いいえ、大丈夫です。実際、今は横柄がずっとよく見えるようになりました。ありがとうございます。さっとあそこに広げて、ちょっと見せてみればいいんだよ...あのキットナーとシュニットを返してもらえますか?もちろん、ゲルピスを入れたい?それも入れられるよ。スムーズなジェラルズを見せてください。そうですね。つまり、いくつかの筋膜の層があなたに付いているということです。だから少し外に出て、ここに上がってきました。これを見てくれ。この場所?はい。まずはそれを開けて。そう、大きなスプレッドです。そうですね。よかった。つまり、薄い筋膜ですね?でも、これがあなたにとって何をもたらすかは、自分の方向性の全長を見渡せるということですよね?では、そのペディクルがまっすぐあなたに向かって上に向かって来ていたとしましょう。前の引っ越しでは気づかなかったでしょう。はい。そしてそこが怪我のリスクを負う可能性があった。なんて図々しい。そうですね。静脈、動脈、静脈、ですよね?そしてこれが、あなたのシステムの他の部分と合流します。そして、直直筋に向かって外れる穿孔筋が見えます。ペディクルの長さを伸ばす必要があるなら、それを外しても構いません。はい。でも、たいていそこで立ち止まって、「もう限界かもしれない」と考えたくなるところです。今見てみると、ここにある横枝が見えます。はい。ここは私たちのサーカムフレックスシステムみたいだね。はい。つまり、私たちは私たちのペディクルの最も近位の部分に非常に近づいています。ファンク博士に診てもらって、彼女が同意するかどうか、そして何かもっとできることがあるかどうか見てみます。ああ、ここより先に進んでるよ。はい。この時点でペディクルを外しました。ペディクルを少し360度回転させ始めてもいいですよ。そして、ここで私が何をしているのか、神経を分離してみたいんです。神経を脚から切り離して持ってきて、ここでどれだけ下のヴァーストゥスを刺激しているかがわかります。はい。そしてそこを回って、撤去の準備が整う。ここでもう少し詳しく説明し続けましょう。そうですね。だから、この医療的なことは全部覚えておいて。これ見て?そうですね。そして、どれだけ収穫すればスペースを埋められるかを見極めるところに近づくと思います。まずは勇気を整えるつもりだ。そうですね。小さな枝だ。上げてるの?ここで、エミリーのために引っ込めます。大丈夫だよ。はい、そこに小さな枝があります。まさにそこだ。その小さな枝を切るのが好きですか?はい、そうします。はい、通常はこの時点ですでに後方解離を終えていて、フラップを手に持っています。でも、あなたはただ待っているだけでしょう?はい。サイズがはっきりしないからです。そう、そう、まさにその通り。だから、今はこすりほどいて、戻ってきたり、この作業を続けたりできる段階に来ています。少し理想的な位置は変わっていいです。なぜなら、手にフラップを持ち上げると、裏側が見えるからです。だから、それをもっと良いストレッチに置くことができます。それは破れることがある。そうですね。自分の被写界深度を少し外れている気がします。はい、なので内側の側面から進めてください。うんうん。それは破れることがある。うんうん。じゃあ、今どこに行くの?こういう感じ?そう、レイテックを見せて。だから私は、はい、内側に行きます。新しい双極性障害が生まれるのでしょうか?さあ、さあ、マーク、ちょっと聞いて。ここみたいな感じ?そうですね。そうですね。この男をその件から切り離してほしいのですか?それを突破できるかはわかりません。いいえ、私はしません。ハーモニック。これらはオレンジと緑色です。ブルーマイクロですか?青いものは持っています。はい、コードがあればいいですね。なので基本的に、熱い針を器に向けるのは避けたいです。だからここで私は、この硬膜にはあまり関心がないと言っていたんです。360度で見ると、基部と基部構造を分離することが重要ですよね?だから、良い場所を確保することが大事なんだ。何か掴めたか?また、枝はより深い筋肉、中間筋や内側筋のいずれかに繋がります。ですから、その点にもある程度意識が必要です。はい、フラップを持ち上げずにこれをやるのは難しいと感じます。はい。マークは粘り強くやろうとしているように見える。よかった。はい、それは素晴らしいですね。それは良いことです。ですので、ここで止めてもよい立場にいると思います。ここで後ろに下がる。ここでペディクル解離があるんだよね?はい。そして、うまく入っています。そして、この男がいて、私はこれを救おうとしています。そうなの?これ以上詳しく分析するつもりはありませんが、保存しようと努力します。それを開けて、ボビーで使おう。どうでもいい。関係ない。Bovieは時々少し速いくらいです。リトラクターの調整だけするよ。また良いですね。なるほど、これで良いと思います。ここが見えるので。つまり、私たちはラテラリズの裏側にいます。よかった。よし。これで、私たちの穿孔筋がペディクルに入っているのが見えるように見えます。私たちは内側にペディクルを上げています。側筋はそこに、中間筋はあそこにあります。そしてもう一つの枝がこちらに降りてきますが、おそらくあなたの穿孔器の面で一番劣る枝です。ここでいくつか大まかに分析してみようと思います。他に何かあるか見てみろ。わかった。こっちに来て。よかった。それで、俺たちの...大丈夫だよ。私はシュニットを信じています。よし。実は、もう少し表面的な話をします。エミリー、君のピックアップを借りるよ。ありがとうございます。普段は練習を変えなきゃいけないから、普通なら筋肉を一つだけ取るだけなんだ。ああ、そうなんだ。だから今はそれほど重要ではありませんが、もっと筋肉を温存しようとしましょう。よし。ここで穿孔筋を見ます。すみません、それは穿孔器やペディクルではありません。ここにいい穴ができそうだな。とても小さな穿孔器です。血を流したってこと。よし。私たちのペディクルはどこにある?さらに深く潜り込んでいるようです。普段はこれを切ります。ペディクルをもう少し上手く出せるか見てみましょう。この穿孔器を取って、犠牲にする。ちょっと待って。それと、クリップを撮ろう。はい、とても緩いです。少しでできるかもしれない...フリーアで?そうですね。レイテックが墜落した。あれはそういうことだったのか?さて、これでペディクルが見えてきました。そして、それが私たちのペディキュア(根)でした。見たか?俺たちが突っ込んだってこと?それとも、私たちが切り離したとか?はい、それは今切りましたね。大丈夫、私たちが切りたかった側だったから。はい、はい、はい。よし。下は小さく見えるだけだ。そうですね、実は、私はずっと、いくつかの穿孔器のように、抜けた後すぐに消えてしまうのに気づいています。はい。では、見てみましょう。もっとシャープなものが必要かもしれません。はい、これでいい。下の方でいいですね。マックス。そうだ。そして、手を取るときに何かスティムが見えないか注意して、そうです。はい、どうぞ。あれがあなたのペディキュアに見えます。そう、あの大柄な男がいた。私のすぐ下の方で短いクリップを撮りましょう。うんうん。よかった。わかった。全部わかってる?中くらいの上があるの?はい。これを持ってて。よかった。わかった。さて、ここでペディクルが遠くに潜り込んでいるのが見えます。ありがとうございます。よし、いいね。ここには神経の要素も含まれます。マーク、蚊みたいに掴んでみたら?蚊を一匹もらえますか?部品を分離してみようと思います。だから、まあ、そうですね。うんうん。よかった。いいね。よくやった。わかった。よかった。中くらいのクリップで彼に。はい。もしよければ、体に残っている部分にもう一つ付けてもいいよ。スティミング(自己刺激行動)。ひっくり返してみて。二つ目はどこに置きたい?劣って。逆に考えたほうがいいかもしれません。手の中でひっくり返して。そうですね。つまり、どこか劣った方向に狙われているのです。そうですね。いいね、いいね。わかった。よかった。体に残して2つ欲しいのか?はい。よし、またクリップだ。さあ、どうぞ。劣って。劣って。そうですね。これだ。ちょっと待ってって言った?はい、大丈夫です。いいえ、私はそれでいいと言いました。ごめん。よし。わかりました、双極性障害です。内側に寄り添いましょう。内側の耳。はい。レイテックをちょうだい。よし。エミリー、後庭カットの前に他に何かしたいことはある?容器を360度解剖することはできますが、どうせ持ち上げることはできないようです。実際、マークはかなり良い仕事をしたと思います。ここに枝が一本あります、まさにあそこに。それは横方向に動くものかもしれませんが、血管はきれいになっていて、個別にクリップできる状態ですか?いや、いや、マークならできるよ。よし、マーク、やってみろ。ここだよ、ここに置きたいのか?どこでクリップするんだ?そう、ただ...いや、もっと高く。だから、そこからどこに枝分かれようとしているのかを見に行くのです。あそこに男が上がってるのが見えた?そう、あそこに入るやつも。そうですね。静脈が一つに合流しているのでしょうか?たぶん、そうじゃないかも。反対側だ。少しだけ、はいはい、ここで止まって。はい、戻ってください。つまり、2つ目を見ていないから?はい。はい。もしかしたら、それは一つだけかもしれません。こちらにももう一ついると思っていましたが、はっきり見えません。本当に面白いんだ。私は二つ目の静脈にはあまり関心がありませんでした。そうですね、もしかしたら椅子は必要かもしれません。まるでループから少しだけ焦点距離外にいるような感じです。だから、そこにちょっとした筋膜が見えるんだ。だから、それを開けないといけない。左手を動かさないといけないかもしれません。はい、すみません。マッケイブが欲しいのか?でも、もっとシャープなものが欲しいです。ちょっと見せてくれないか?動脈の枝だと思う。いや、大丈夫だよ。わかった。どうぞ。ああ、ちょっと深すぎるよ。はい。よかった。それでいい。完璧だ。なるほど、ファンク博士が言っていた血管の分離について話を戻すと、ここにはほぼ青い線が見えていて、すでに分離し始めています。この少しの筋膜は、分離したい段階まではつけ続けます。では、あなたがそれを手に入れたので、ここで話しましょう。あそこに小さな枝があるのが見えます。はい。だからおそらくそのままそこに行くことになるでしょう。もう少し高くなってもいいかもしれません。ここでは、穴あきのリスクを減らすために鈍器を使っています。そして、そうやって血管を分けていくんです。そして時々、マーク、私はピーナッツを持ち上げて少し血流を促していました。血流。はい。偽虚血時間または微小虚血時間。よかった。はい。だから、どんどん深く掘り下げていくのが見える。はい。わかった。だから今は内側からその穴を通って、舌下部のように通ることができますが、静脈を通って漏れていないか、ちょっと少しずつ外に出るようにしないといけません。ここには少し筋膜の層があるかもしれない、なんていうか...すぼめてる。はい。はい。大丈夫だよ。だから、あなたはいくつかの異なる次元にいると思います。はい、私はこれをつなげるか、最も近いポイントに入ろうとしています。うんうん、うんうん。ここで耳下腺の間、みんなが座っているのがいいね。ああ、そう、神経解離のために。はい。はい。ジェファーソンではみんなにからかわれました。よし、これで終わり。よかった。そうですね。そして今、動脈の周りを回って。だから、私は「はい」と答えます。動脈の外側から行けます。つまり、側面から内側から来ることもあります。よし。うんうん。よかった。だからあなたがイエスなら、私の手の中では自然とそうなる傾向があります。その通りです。はい、あなたの立場からすると、来るよりもそちらの方が楽かもしれません。あなたの小さなスプレッドが好きです。その小さなスプレッドでは何もせん断できません。ただし、何を掴むかには注意してください。はい。さて、直角かマッケイブか。だからここでは、手の位置に制限があると思います。はい。だからこそ、もっと角度のある楽器を使うことが役立つかもしれないと思う。それからここに入ってくるんだ...ただフックで回すだけです。そして、まさにその周りにフックをかけるだけだ。楽器を見てみると、マッケイブと正しい角度で比較できます。ずっとシャープです。よし、上に何を保管しているかを忘れないでくれ。うーん。いいね。もう少し下に。少しはね。優しく、優しく。小さな船だな?うんうん。はい、どうぞ。それだけです。よし。血は出ていない。こうして解剖を終えました。解剖学的状況を少し確認すると、ここに直筋が見えます。また、線筋は中央線や両方向に向かって上がってくるシェブロンパターンから直筋を識別できます。そして直筋と迷水位の間の鼻中隔をたどって、ペディクルを特定します。ここに穿孔器を置いて、皮膚のパドルに繋ぐ予定です。そしてそこにドップラーをマークしています。ここにもう一つ小さな穿孔器があり、保存しようとしていますが、犠牲にしなければならないかもしれません。あとは後方の切除を行い、再建に必要な組織量を特定するだけです。よし、ここは大丈夫だ。

第5章

さて、スロニムスキー医師はがんを摘出したか、腫瘍を取り除いたのか。そして今、残りのフラップの収穫を見始める段階に来ていますし、採取したい総体積も決定します。先ほども言いましたが、皮があまり取られていなかったので、必ずしも皮を持参する必要はない状況です。そして、ファット、ファシア、ファット、すみません、ファット、そして筋膜だけをフラップして、かさばりを抑えつつ、かさばりをより良く形作れるようにすることができます。もちろん。時にはスキンパドルを持ち歩き、その後は皮膚パドルの上皮を脱皮します。そこに真皮があると、脂肪の萎縮が体積に影響する程度を最小限に抑えられるので、有益です。よし。ですので、神経をさらに解剖することを目指して進めます。神経を保存できれば理想的ですが、必須ではありません。はい、ここは血管のようなものです。素晴らしい。つまり、ここでもペディクル(根部)ができたということです。マーク、これは穿孔器が皮膚に向かってる。こちらが主役です。度胸だ。これから、マーキングペンを見せてもらえますか?ここで私たちの後方の境界について少し触れておきます。よし。そう、それがまさに私が言いたかったことです。少しだけティアドロップして、省略を絞り込む感じです。はい。このカットをするときは、少し後ろに面取りをしますよね?なぜなら、穿孔筋の位置を見ると、穿孔筋がこのように動き、その後浮かび上がるからです。はい。なので、通常は後方面でTFLに向かって面取りします。アリスに会わせてください。時にはスキンパドルに少しだけ伸ばすだけでも、カウンターテンションを保つのに役立ちます。そうですね。ダイブしないようにしましょう。そこはずっと弱い。はい、その通りです。よし、いいね。だからこっち側に行くんだ。ちょっと待って。ここにいくつか印をつけておいて、認識しておきます。はい、いいですね。このデザインの多くは、閉鎖を助けるためのものです。必ずしもそうするわけじゃないから、少しだけ進んで、ここからあそこまでまっすぐ進んで。必ずしもそうとは限りません。なぜなら、この皮膚が全部必要だからです。前にも述べたように、上にほとんど皮膚の欠損が見当たりません。しかし、これによりフラップの高さの終わりに線形の閉鎖を持てます。もう一つの利点は、スペースにどれだけの脂肪を入れるかに柔軟性があることです。そして深さには気をつけてください。ここは話が過ぎてるよ。そう、つまり、切開時は真皮を取るだけなんです。ここにはまだ真皮があるのがわかりますか?はい。だから、できるだけ真皮を通り抜けて、脂肪が抜けていくのが見えるまで、脂肪の中に入らない状態にしてください。はい。こっち側にいたいの?いいえ、大丈夫です。はい、その血管の凝固体だけです。よし、いいね。凝固に切り替えられると思います。まだ開けなきゃいけない。もう少しだけ外側に面取りをしてみて。前と同じことだ。もしボービーが船の制御に苦労しているなら、ハーモニックも使えばいい。センを取らせてくれ。うんうん。わかった。そこでいくつかの血管が裂けました。もう少し後方に面取りをしてください。はい、あなたの皮膚のパドルが狭いので、そこがリスクです。パドルをあまり前に引っ張らないで、鼻中隔の上に持ち込むリスクがあるから、ほら見て。はい。まだファシアを開けるな。だいたいそうですね、私は普段、その層を見て、その層を露出させてから、その層の下に入ります。そうすることで、自分がどの深さにいるかを最小限に抑えられます。筋膜はこっちだ。ちょっとボービーを見せてくれ。慣れるよ。はい、私はテーブルを反対側に置くことに慣れています。とても深い、そこにある。はい。わあ。すみません、脂肪がかなり多いことを認識していたので、それが私たちにとっても良いことです。では、そこに少しダブを置いてみましょう。ここでまたハーモニクスを取ることができます。これが私たちの...凍結報告。はい。ファンク博士が話していたことに戻りますが、ハーモニックとボービーの対立です。私は組織の塊を取るハーモニックの方が好きです。組織を大量に使うので。ですので、Bovieと何度もやり取りするよりも速くなるので、そこはメリットがあると思います。一方で、細くなるとボービーが確実に勝つと思います。ですので、単に通過することで、邪魔になるような小型船舶の処理がより効果的になります。レイテック、お願い、これ持たせてくれ。わかった。よかった。わかった。わかった。これはあまり信頼していません。おい、何か、すごくかすかだ。なので、この議論が終わったら数分後に話を進めると思います。はい。わかった。どうぞ。こうして面取りをすることで、私たちにとってもう一つの効果は、あなた自身の区切りを少し損なうことになるということですよね?はい。もう少し進みたいです。まだ曲がってほしくないですよね。カーブしたいなら、こっちに進むべきだ。だから、脂肪の長方形になっても問題ありません。もっと取れるし、脂肪も減らせるよね?わかった。ただ、筋膜面があるところから逃げ出し始めているから。はい、もう少し深く掘り下げる必要があると思います。これが筋膜面ですが、はい、これを開けてみてはどうですか?はい、それから面取りをするだけです。はい、その通りです。少し外側を狙って、このカットが終わったらすぐにリリースされるので、ペディクルをアンダーカットしないように注意する必要があります。最小、すみません、最大限にすると、カットされたボービーのように振る舞います。ええと、ここにペディクルがあったかもしれません。じゃあ、ちょっと待って、すみません。もう一度見てみましょう。こちらが私たちのペディクルです。あれがこの連中だよね?ですので、だいたいこの時点での話になります。だからここは全部安全だ。だからボビーなどを使って、もう少し角度をつけてみることもできます。そこまで幅広く進むようにこだわる必要はありません。そうですね。よかった。退屈なものに切り替えさせてください。ここではBovieを使うのが良いと思います。方向性の細かいコントロールが少し上手くなると思います。うん、切傷の後ろの方も同じです。そう、まさにそこだ。そして少しだけ私の方に面取りします。そう、それでいい。それから、TFLは筋肉なので、筋膜のように大きく見えますが、上に行くにつれて筋肉になります。そして止まれ。いいですね、実はそれはとても良い角度に見えます。なぜなら、最終的にTFLの内側側にたどり着くからです。ここでTFLが見えます。ここは実にいい眺めですね。ここでTFLが見られます。はい。そして、あなたが部分的に解剖したヴァーストゥスも見えます。それで...では、他の部分はすべてその筋膜層、つまりTFL層にまとめましょう。わかった。わかった。だから私はほとんどいつもTFLのファシアをかぶっています、すみません。だからカットして、こんなふうに切開を入れます。後方だけ。TFLを通過すると、あなたはヴァーストゥスとヴァスティア筋膜にかかります。だから、非常に突然リリースされるでしょう。はい。そして、その筋肉はすでにペディクルから剥離したので、主にペディクルに集中します。よし。表面的には。つまり、切断してこれとつなげるだけです。うん、でも深さには気をつけてください。カット時にファーシアだけを通すだけです。よし、それで終わりだ。時には少し慎重になれば、こうやって指を切ることもできます。あるいは、ハサミで全部切り取るのもいいですよ。少し後ろに回って、もう少し近づけるようにするんだ。そうですね。わかった。深さに気をつけて、脂肪に落ちないように。だからここに来たら、私の指が上がって、このこのアフレシアを通して見えるのが見えるでしょう?これが広場筋膜です。穿孔器がある。はい。だから、このままでいれば安全だよ。うん、それから通常はボービーを使うこともできますが、切断した筋肉にボービーを使うと出血が多くなります。なので筋肉の部分には通常ハーモニックを使います。おもちゃがたくさんあるんだ。このおもちゃがたくさんあるんだよね。全部使ったほうがいい。そうですね。まだ私の指が正しい場所に見える?うん、そこに指が見えるよ。そうですね。もう少し後ろに行ってみて。だからハーモニックも同じポケットに入れるようにしましょう。遠すぎる、遠すぎる、ここに来て横に行け。はい、そして二度目の休憩を取ること。まだ繋がっていますか、それとも切り離したのですか?ああ、そうなんだ。静脈が切られた。静脈は切られた、わかった。ごめん。よし、いいね。だから今、ここでこの筋膜が見えています。だから持ち上げたら、ペディクルが見えるはずだよ、そこに見える?そうですね。こちらも同じです。これはおそらく空気ですが、ペディクルは...ここにある。そこに一本の線が見えます。この脂肪を貫通するつもりだ。じゃあ、ナイフを持ってきて、ここで筋膜に傷をつけてみて。それによって、バーストゥスから持ち上げることができます。そこまで行くのか?はい、まずこちらを見てみてください。じゃあ、私の指がどこにあるか見てる?はい。つまり、私の指がペディクルを支えているのです。はい。そしてそれを前に押し進めている。知ってるよ、そうしたいんだ、ごめん。ドップラーをもう一度つけよう。はい、問題ないはずです。ここには十分な水分があるので、それが大きな影響を与えることはありません。わかった。わかった。だから、これを優しく持ち上げて、こっち側で聴いてみるよ。わかった。脈打っているのも見えます。これでペディクルが実際にここに入っているという感覚が得られます。ですので、中央腹部を狙う方が安全で、ここで遭遇する器がいくつか出てくるのがわかります。15番の刃だ。ここには一種の器があるのです。すみません、狙いは?ここから始めて、これを開けて、その分厚い部分を抜けるにはハーモニックが必要になるでしょう。うんうん。そう、軽いタッチです。ブレフをやったんだ。それはまるで眼瞼のようなものです。ただ流れていくだけです。そうですね。いいね、いいね。ですから、その筋膜がどう浮かんでいるか分かりますよね?はい。わかった。そこを全部開けて。わかった。よし、もう少し開ける必要があるみたいだから、ボービーを使えるよ。腹部の遊離組織のような筋膜を取ったことはありますか?器がいないってどういう意味だ?はい。ただの脂肪移植、はい。私は普段、皮膚皮を一緒に服用しています。はい。真皮が脂肪の一体性を保つのに役立っていると感じているからです。耳下腺欠損について?はい。はい、私たちはいつもやっていましたし、あるいは、始めたんですけど、やはりキャパシティの問題でした。だから、それは私たちにとって簡単なことです。クラインがよくやっていたのはそれなのでしょうか?大きいものや大きいものには、基本的に真皮を使うつもりで、ただ...つまり、大きいものには自由なフラップはしないということですか?そうですね、いや、それはとても大きくて、彼は自由なフラップをしていました。はい。でも、その中間に位置するもののいくつかについては。はい。真皮に脂肪があるようなものだ。そんなの見たことがない、脂肪は見たことがない、見たこともない...はい、はい、はい。だから私は真皮が好きです。なぜなら、そのままの質感を保ち、あまり揺れないからです。なので、ここでのハーモニックを使って、この問題をなんとか乗り切るのが良いと思います。これを見て。はい。あそこにたくさんの器が置かれている。ただの迷惑な出血で、もう少し多めに。はい。後ろの方、うん、いいね。この場合は皮膚のバックラップをしても大丈夫だと思いますか?それで、という点で...見た目は大きいですが、穴は思ったほど大きくありません。ああ、ここにはたくさん余分なものがあるよ。そうですね、彼女が皮膚を採取する必要があるかどうか分からなかったので、これが正しい電話だと思います。はい。はい、面白いと思います。だから、始めた頃はたくさんやったんだ。いいところは、いつでも戻ってきてもっと入れられるってことだよね?はい。でも、その変化の多さが好きではありませんでした。それから、少し...うちの人にはあの...はい、それが私も言おうとしていたことです。だから、あなたは、そして私は、そういう感じで、あなたが彼女の看病をすることができるということです。はい。数週間ほど看病しなければならなかったけど、結局は傷跡がたくさんできて大丈夫に見えたんだ。はい。まだ欠損はうまく埋められましたが、全体的なケアの進捗に関しては、私が望んでいた形ではありませんでした。ですので、この時点でどのようにこのパートを描くのか、ぜひ見てみたいです。筋膜を少し高くしたのです。ペディクルはここにあるよね?そして、ここからが通常、カットを始める部分です。ここでいくつかカットをして、薄い筋肉の層を一緒に持ちていく。でも、ちょっと話したことがありますが、脂肪やペディクルの周りに少しだけカフを巻くことについて話していました。では、ここを通って、このままの壁を通って、これらすべてを取り除いてくれませんか?私は...この人はいい人だよ。基本的には、分岐した船の発進を追跡しています。はい。はい。ああ、それにもう筋膜は全部開いてるから、あまり...それほど...つまり、筋肉のどこにいるかは別として。はい。それから少し鈍い解剖をして、それを扱うんだ、わかるだろ...はい。時々、私は...テノトミーズはそうです。ハーモニックで。ああ、面白いね。はい、どうぞ。ファンクスタイルでやろう。一度、コリ先生に電話して、その部分を5分ほどで全部切り取って上げたことがある...はい、乾燥させるために、はい。乾かすために。でも、はい、入って...はい、もちろんです。よし、今この人が立っているので、このスペースが見える。この中には筋膜に固定することもでき、ナイフでも行えます。それを書き留めて。小さい奴はあそこにいる。さてと、ピックアップトラックでも手に入れて、これをどけるようにしたい?パッドをどかす。これ、はい、それは素晴らしいです。だから、ちょっと心を開いてみたんだ。ああ。ああ、とても強い動きだ。この小さな脂肪の塊だ。うん、どうぞ。信じてくれ、この小さな子を必ず助ける。え?この小さな子を助けてるんだ。ああ、そうだ。彼を信じてるの?そう思う、そうだね。つまり、普段はこういうやり方じゃないんですか?いや、本当だよ。わかった。でも、私はただ、ぐるぐる回ってるんだ。ああ、なるほど。だから、ここに行って少しだけ上に行くんです。でも、全体に薄い筋肉の層ができるだけです。なるほど。つまり、ハーモニックでやるスプレッドをくれて、それを下ろすような感じですね。あるいは、すごく怠けている気分で、かなり頑丈な穿孔器の場合などです。はい。例えば、ここでハーモニックを取るだけです。はい。そして電源を入れてから...そうですね、それが私の言いたいことです。だから普段はここでハーモニックを取って、最後まで乗って登ります。はい。だから、ここで細かく分析するわけではないと思います、わかりますか?はい。それを吐き出すために。この小さな穿孔器は少しリスクがあると思いますか?はい。あの穿孔器がどこに行ったのかはわからない。あの、そこにあったもの。最初に破ったものだったに違いない。はい、どうぞ。破ったものよりも大きく聞こえた。はい、同意します。このファシアを外したら、何かが突然現れたらどうなるか見てみましょう。何もないよ、ああ、そこだ。枝の気配が見えた気がした。その筋肉にちょっとカウンターテンションをかけてみる?そうだ、こっちにもう一度つかまえてくれ。ありがとうございます。これはなんか、いい感じだね。そうですね、だから、これは少し新しい話ですが、このアプローチが好きで、以前は器の部分を裸にしてしまうような気がしませんでした。でも実はここに置いていける良いカフスがあります。そう、普段は、自分がもっと多く摂っている気がするんだ...必要だ。むしろそうするつもりです。はい。それでも、膨らんですべてが巨大になるのです。筋肉の面では?はい。興味深いですね。今は無料です。だから、おそらくここで聞いていたもう一つの部門の話でしょう。そしてこれがこれです、はい。そして、それは筋肉のさらに奥深くに入っているように見えます。はい。だから、つまり、私たちはそれを失ったと言いたいと思います。実際、私たちはまだ3本の穿孔筋すべてを手に入れていました。3人とも皮膚穿孔器にタグがついていました。ドップラーで使った時のこと?ドップラーで。あれがそれだ、見て。ここで?はい。今は逆方向に進んでいる。はい。この男かもしれない。そして、それが私たちが聞いていたことかもしれません。この男かもしれない。はい。まだ繋がってるわけじゃないよね?そう、何かに。はい、私は...どうやら彼はこの男の仲間に加わるようだ。主役だ。ほら?はい、彼は確実にそこに参加します。抱っこしようか?ああ、ありがとうございます。滑らかなジェラルズを見せてください。混乱していた部分は、筋肉の枝が中央線に向かって伸びていて、そこからもう一方の小さな枝が彼に繋がっているということです。もし私がそれを続けていたら、そう思います。もう少し下の方で掴もう一度してみてはどうだ?そう、それがあなたの今の状況です。会議ですか?はい。おお、いいですね。これはちょっと面白いですね。両方の穿孔器が同じ人、同じ枝に向かって来ているように見えます。それは素晴らしい。彼を見ろ。こっちに来る奴が見えるか?ここを通ります。そしてここだ。緊張が続くうちにこれを解放したい。はい、素晴らしいです。いつも、あの小さな編み込みや枝を基にした小さな角度でテント状になると、私は「大きすぎるスプレッドはしたくない、さもないと剪断しちゃう」と思いそうになるんです。ここでクリップを撮りましょう。ここで、ハーモニックを使うのがわかります。そして少し焼き戻されます。はい。うーん、確かにちょっと度胸があるな。メスが欲しいのか、それとも...?もしメッツを持っているなら、それは助かります。もっと遠くにクリップして滑りやすくしたいですか?いや、大丈夫だよ。大丈夫だよ。それはいいね。我らのメスが戻ってきた。だからここに来たら、今のところもっと刺激が出ると思います。そうそう、そうそう、それでいい。何と言っているのか分かりませんが、広がりは2〜3ミリ程度だと気づきました。ハーモニックで。確かに神経が入ってるな。つまり、この機はめちゃくちゃ発火してるんだ。Harmonicは使えますか?左利きだろ?いや、両利きだよ。だからボタンがどちら側にあるのか調べようとしているんです。だから私はここに行きます。そうしないと、さらに深く掘り下げると、どんどん大きな筋肉を奪うことになります。だから、最初から少しでも巻き上げていきたい感じです。それは大きな一つだ。よくもそんなこと言ったな。違う?いいえ。もう少し大きく開けて。そうですね。ありがとうございます。はい、はい。ここに神経が何かあるかもしれない、またピクピクしているから。あの白いの見える?ヴァルサルバをください。バルサルバは脚にも首にも同じくらい効果がありますか?それは素晴らしい質問ですね、つまり...私はそうは思いません。いつもやってるよ。だから私の心の中では答えはイエスだと思います。だって君はまだ...でもよく考えてみると、バルサルバをしているときのように、首のようにふくらはぎの血管が広がっているようには感じません。でも、まだ遠位排液を圧迫しています。逆流。はい。はい。心臓への主な排水口です。そして実際にそれが逆流の原因であるべきです。でも君の言う通りだ。そのどれくらいが下腔閉塞か、どのくらいが上室閉塞かご存知ですか?だから、それが違いを生むのかもしれません。ここでこの話を片付けるのは大丈夫です。だからシュニットを見せてくれ。戻そう。だから、ここにいる男がいるんだ。これがファンク博士が言っていた転がりの意味でまさにそのものです。この切り口を開けてから、ペディクルはほぼ自由になるはずです。だから、私はただ早い段階でこれをやるのが好きなんです。後ろのやつ?そうですね、そうすれば上がるときに横にテントを張らなくなってしまいます。はい。そうすれば、そこに縛られていなくて済むから。ペディクルのそばにだけ。あの小さな穿孔器のことさ。そうですね、興味深いことに、私が最初にやったのは、最初はずっと渡ってくることだったと思います。あちらの向こう側だ。そして筋肉も全部削って。うん、普段はそうするよ...わかる?背中切りを抜けるときに筋膜を解放します。はい、はい、そうです。ほとんどは手に入れたけど、ここにはまだ少し残ってるみたいだ。実際、そうだったと思います。はい。だから、そのいくつかをやってみるのも役に立つかもしれません。さあ、始めよう。これを片付けよう。そして15番をもう一度走りたいなら、ここで残りのファシアを少し傷つけることができます。時にはナイフで切り傷を全部切り、その後止血を手伝ってもらうためにマークに任せることもあります。だから、あそこを横切ってくれ。筋膜がまだ残っているのが見えるので、おそらく筋膜は通過しているでしょう。はい。でもここにはいない。そうだ、見たか?うん、うん。これもまた、まるでブレフのようなものです。ただ引きずって、引きずって。ブレフのようなもの?はい、どれくらいの圧力をかけるかについて、どんな例えで使いますか?IJだけど、君は...私は知りません。はい。ナイフは使いたくない。私はBovieやバイポーラーを使うのが好きです。聞いたよ。はい。しかしトロイ博士もナイフの大ファンでした。ナイフを返せ。気をつけてね。普段は「好きなものを使っていいけど、迷うなら私のやり方で使うしかない」と言います。私はブレフを一度しか受けていません。本当?私はまぶたの重りだけを使いました。レジデンシーでは美容は一切しませんでした。そうなの?はい、私たちのプログラムでは、基本的にコスメティックをやるための承認はほとんどありませんでした。それはどういう意味?実際、病院には美容的な施術ができるような仕組みがなかった。ああ、面白い、面白い。だから病院で美容科のクリニックはできない。そうだね、それから全部、なんていうか...プライベートの男性たちは興味を示しませんでした。眼瞼切除が必要なもの、例えばメディケアなどのものは、すべて眼科まで通っていました。そして手首を下に回して、張った横が下に向くようにします。そう、その通りです。これで安全だ。ここに穿孔器が見えます。そして、私たちが取り出している3インチの筋肉が見えます。まだ筋肉がたくさん必要だね。わかってる。筋肉がそれほど減っているわけではありません。この焦点部分に少しだけ影響がある気がします。そんなことしないわけないよ...はい、後ろの角から持ち上げるときはかなりの量です。さて、それで...そして筋肉をさらに引き裂く。はい、はい。正解があるかどうかはわかりません。トップだけを最後まで取るのではなく。だからこそ、下の部分だけを取れば、穿孔器を簡単に引っかけられると思うんです。はい、わかります。だって君はただの上からすり取ってるだけだから。ねえ、エミリー、フラップ持ってくれる?ああ、そうだ。パートナーがこの部分をできるようになったら、後で言えるようにできるのは嬉しいことです。はい。はい。これには1時間かかるぞ。ゆっくりでいいよ。ここから少し...ウェイティでも入れる?それで役に立ちましたか?ここで?ちょっと手に入れるためだけど、これを邪魔にしないで。私にとってはすべて良いことだと思います。大丈夫だよ、わかった。はい、ただ、今はペディックがどれだけ狭くなっているかを見て、もう少し筋肉をつけてみるかどうか迷っています。その筋肉は上にいるんじゃないの?それとも、それは付いていないのでしょうか?ここではほとんど距離を置いた話です。だからここに神経が詰まる。ここにもいくつかの枝が見えます。さて、度胸を教えてくれ。いや、そうかもしれない。それが俺たちの神経になると思ってた。わかった。ここで引っ張るだけで流れが途切れてしまうことがあります。はい。よし、切り取られた端を見つけよう。どこにある?ここでリラックスして。そこにあります。あそこに見える?そうですね。よし、持ち上げて。良い点は、これを静脈移植や動脈移植としても使えることです。そして、ペディクルが短すぎる場合、遠位端を移植材として使うことがあります。また、リバースフローを使うという話もありますが、それも選択肢の一つです。私は一般的に逆流はあまり好きではありません。なぜならルーメンがずっと小さくなってしまうからです。はい。でも、私は静脈を使ったことがあります。基本的にここを見ると、ここからここまで約4センチの静脈があると思います。はい。静脈移植として使える。角度は俺の角度だ。ああ、なるほど。はい、はい、それでいいです。今回は切り取るかもしれない。今回はもう首の部分はやったよ。出血してるのか...?いや、もう取ってるだけだよ。わかった。それがLigaSureでなくてよかった。はい。どうぞ。あそこに神経が入ってるのか?がんはもう取れた。テーブルを替えましょうか?まあ、いつもやっていることです。脚を閉じるためのメイヨーズを作らせ、他のことは全部出てきます。じゃあ、続けてもいいってこと?はい、間違いなくそうです。だからほとんどの場合、この神経が交差するポイントがあり、そこがたいていの場所で、私は「よし、私たちはこの広谷神経を保存するためにたくさんの努力をしてきた」と考えます。はい。しかし、必然的に犠牲にされなければなりません。ここで、この神経が動脈と穿孔筋の間に存在し、その場合は分離できなくなる可能性があります。そう、結局切ることになる。運が良ければ、どこに隠せるかも。リンジー、レイテックを2台借りてくれる?神経をその下に隠しろ。丸ごとパックを開けたくありません。あるいは、ペディクルを下に隠すのもいいです。見えるか?はい。これが神経が真上にある状態です。だからこのペディクルをこの方向に下に差し込むことができるかもしれません。そして、すべてはこっち側に置く。だから、蚊のような解剖品を取って、ちょっと...蚊を一匹ください。君がその間に入るんだ。蚊、いやジェイクだ。そうですね、だから神経とペディクルの間の隙間が見えますか?ここで?いいえ。いいえ。持っていけ、そうだ。ただ二腹を切ってほしいの?関係ない。下に折りたたみたいなら、見ることができます。そして、もし追いついたように見えたら、それを切ります。ネクタイをひっくり返せ。いや、じゃあネクタイをひっくり返したいんだろ?ここで乗るのか?つまり、私たちの目標は神経からペディクルを分離することですよね?はい、まずこれをカットしてからそのまま通り抜けようと思っていました。ああ、なるほど、もちろん。あるいは、ただ通るだけでもいいです。いや、そこに小さな器がある。神経の真ん上です。そう、それはずっと良い平面です。広げて、もっと広げてください。君は上手い、切れるし、破れる。よし。メッツ、そう言ってた理由は、あの小さな枝が見えるからだよ。メッツ、あるいはテノトミーズ、何て呼んだっけ、ジェイミーズ?蚊の国には本当にイライラさせられました。ああ、なるほど、電話の件は、なるほど、なるほど。鈍器を使うかどうかという点で、単に理由が出てきます。はい。- [エミリー医師] だって。本当に面白いね。蚊なんて子供の遊びに過ぎません。本当に面白いね。私はモスキートをかなり使っています。蚊、ジェイク、扁桃腺の間を行き来しています。はい、もう一層筋膜が見えます。持ち上げて引っ張るとき、見える?はい。そこに見えるけど、そこにはない。はい、はい。中に小さな子がいるかもしれない。はい、あると思います。今度はその裏側を解剖する必要があります。だから勇気を上げて。このパシアを持ち上げれば、そこにファシアがあります。まっすぐ上に持ち上げて。そこにつかむ?はい。ジェイクも見せてくれ、ポケットの中にあるのか、それともあまり見つからないのか?いや、ただカウンターテンションを保とうとしてるだけだ。わかった。2つ目の分岐はそこでやるのですか?ちょっとフラップを押さえて。この部分で少しお手伝いできるか試してみます。もう片方の手でそのまま持っていてもらうよ。ここで見てみると、この小さなピンク色の部分が見えますか?はい。まさに私が掴もうとしているのはそれです。そして、ここに見えるピンク色のものには他にも枝がある、見える?はい。ここにもう一本枝がある。そのすぐ下の脚柄です。そう、まさにその通り。だから、ここが考えさせられる部分です。そうですが、神経まで伸びる枝は存在しません。はい。そして、神経にまで達する重要な枝は存在しません。しかし、ここに来たらもっと慎重になるつもりです。なぜなら、穿孔筋から基部の上部に枝が伸びているかもしれないからです。わかった。そして、この神経ランチは実際には何かに繋がっているのではなく、今はペディクルかもしれません。ですので、ここでの穿孔器が見えます。はい。そして、その真向かいに小さな枝があるように見えます。そう、君は双極性障害とブルースを抱えていて、それを片付けるだけだ。神経に注意してください。ほぼ真ん中にあたります。そう、そこだ、いいね。よかった。さて、その高みができたので、ペディクルの位置を見てみましょう。見たか?はい。これで安全だとわかりました。はい。そうだね。でも今はこっち側に枝がいくつかあって、倒さなきゃいけない。さあ、どうぞ。双極性障害。焦がさないで。まず絞って。さあ、どうぞ。よし、いいね。そして、ここにはまだもう一枝があると思いますよね?はい。だからこれはもちろん厄介なもので、すべての中間にあるんです。はい。でも同じアプローチです。露出させて、その下に入り込むんだろ?はい。そして今回は、時々わざとカットしてから再吻合手術をし、フラップを外した後に再吻合手術を行うこともあります。はい。だから実はここでもそうするかもしれません。なぜなら、私は少しだけ。そう、まるで真下を走っているようなものです。その通りです。では、腱切開を取って切るだけで、鋭いはずです。裏返すとか?いや、いや、だって、だって、これから、ああ、身元を特定しに行くんだよね?はい。あまり。切って、すぐに身元を特定しましょう。ここがその場所か?こちらの反対側が見えますよ。あるいはただの男の一人か。はい、やめてください。この人も切れ。腱切開術を受けてもいいですか?これを持って。中くらいのクリップをください。腱切開術を受けてもいいですか?12台は監視されていませんが、何かが動くのは当然のことです。はい。小さな枝が全部。わかった。中くらい。ミディアムクリップ。もっと低い方がいいです。ペディクルからずっと離れてしまいました。そうですね。そうですね。ここにもう一つ小さいものがあるか確認して。あと4人残ってる。ちょっと...まずはレイテックを。さあ、カットして。ここら辺のどこかにあるの?たぶん真ん中の方だと思います。とにかくすべてに出会いましょう。ミディアムクリップをもらえますか?いや、俺がやる。あれは処分しろ。それで...あの動脈はまだかなり細いの?はい、おそらくそうでしょう。強化したほうがいいかもしれません。私はずっと迷い続けてきたと思います。どうぞ。あそこだ。うん、そこだよ。よし、中くらいのクリップだ。あるいは、ハーモニックなら大丈夫だろうと思ったらどうでしょう。まるで自分にXループが3つ半もついていることを思い出すようなものです。だから実際はそれほど大きくありません。それで、あなたのミディアムクリップを見て、すごいクリップだなって思いました。つまり、これは360のコンポーネントに戻るということですね?これでフラップが高くなったので、こうやってフラップを持ち上げられます。そして、それを使ってここに表示されている他の枝の紹介にも役立ててください。どうぞ。すみません、つまりあなたがこの男を連れて行くんですね。ここに来たいんだろ?なるほど、ここで度胸が見えてきたな?はい。だから神経の主枝はそのままにした。これを持っていけ、この小さなやつたち、ハサミのようにでも、あるいは破るだけでもできる。だから今、それができた。引っ張りすぎてペディクルを壊していないか確認しましょう。そして...あそこに私たちのペディクルがあります。よかった。はい、どうぞ。では、アドベンティアを頸動脈まで剥がしますか?いいえ。だから、すべての動きは前後に動いていて、ペディクルの位置を確認したり、空間の立体性を考えたりしています。今、そこに穿孔筋が見えていて、そのように上がってくるでしょう。いや、それしか方法がない。どちらの方向でも上達する唯一の方法だよね?実務に就くと、同僚や他の教員以外で意見交換が限られることがあります。つまり、私たちはすでにメインペディクルのレベルに近いですが、まだ筋肉のカフを作り続けているんですよね?それは私の責任です。だから、360度飛行機で以前の状態に戻らなきゃいけないんだ。血が出るまで解剖するって話してたっけ?はい。いや、ただ何かを血にさせただけだ、それが言いたかったんだ。ああ。わかった。だから、はい、十分に簡単です。ちょっとプレッシャーをかけただけだ。小さな枝のようですが、メインの穿孔器には見えません。だからもう少しペースを落とそうとしています。その先までポンプが増えているのが見えますよね?だから、私はそれを遮っているわけではありません。動脈を切って始ませても大丈夫か...はいはい、それでいいです。ここで長さを見たいですか?いや、大丈夫だよ。君を信じている。必要なら4センチの静脈移植片も用意してあるよ。はい、遠位のペディクルだけです。今飲むの?いいえ。ああ、そうなんだ。私の場合、ネックを切るときは、ノードを取り除くときにANSAの上に置くのが好きです。先ほど言っていた「ペディクルの真下に入る」と言っていたのとは逆に、ここではもう少し筋肉を使います。そうですね。うんうん。彼女もまた飛び去りました。人がすごくたくさんいるんだ...何のために?そう、みんなと母親もそうだよ。遊んでいるの?はい。収穫してもいい?そうですね。よし、虫垂。よし、じゃあ何があったか戻ってみよう。さて、もう一度、ちょっと見てみます。ちょっと持ち上げたいんです。ここで偶然見かけたもう一つの枝があったのを覚えています。ああ、それが問題なんだ。動脈と静脈はもう追跡したと思ってたよね?見たけど、あそこに、この男が見える?それを切り取るつもりです。そう、覚えてる?君はその下を通って、そこで追いついた場所があった。ほら、さらに引っかかってくるんだ。はい。なので、短いクリップに切り替えてみてください。小さなクリップをもらえますか?はい、カット。腱切開術を受けてもいいですか?おお、いいですね。わかった。ここはいいね。わかったか?よし、滑らかなジェラルズを見せてくれ。そして双極性障害もあります。どれだけ掴んでるか気をつけて。料理もあまりしませんでした。ここにたくさんの静脈がある。わかった。ここに何かがある。それは静脈だ。だからこっち側に来て。借りてもいい?君の角度は少し難しいと思う。ペダルは持ってるの?それは左足だ。あれ?はい。わかった。持ち上げて。滑らかなジェラルドを見せてくれ。はい。クリップ。つまり、これが出血していた枝です。小規模か中型か、どう思うかはわからない。ミディアムクリップをもらえますか?ハサミ。じゃあ、ここに戻ろう。あなたは直角を取る。どちらが好みですか?まずは動脈から。まずは静脈から。エミリー?必ず動脈を最初にクランプします。はい。ありがとうございます。

第6章

血を出させろ。はい。はい、どうぞ。もっと高く。そうですね。動脈を渡ってくれ。クランプ。動脈を挟んでくるんだ。よし。そうですね。できるだけ高く。そこに留まろうとしている、あった。大きなクランプ。大きなマイクロクランプ。よし、虚血の時間が始まる。見せて、これを受け取るよ。もう一つ直角を取って、この脈のすぐ下に来るようにしよう。バルブ、膨らみが見えるか?狭まったと言っていたのを覚えていますか?だから、膨らみのままに来い。もっと高く、そうだね。わかった。大きなクランプをお願いします。大きなクランプが必要ですか?そうですね。ありがとうございます。よし、15番刃を俺に。もしクランプの高さを上げられるなら、それが良いです。そうでもない、いわば脱出した感じだ。私から逃げている。わかった。これを見せてもらえますか?おそらくあまり長いペディクルの長さは必要ないでしょう。2ミリ、それで十分だよね?何ミリ?2ミリです。クリップの一つが外れたのでしょうか?何か血が出てる。ただ、何が原因かははっきりとは言えません。デベイキーを見せてくれ。ああ、これでいい。見たか?何かがこれを押さえているのか?はい、もう一つ分店があるかもしれません。蚊を見せてくれ。ここでインターメディウスに繋がるもう一つの枝があります。いいえ。ああ。さて、テノトミー。ねえ。そうだ、見つけて追跡したんだ。やらなきゃいけないんだろ?あの努力を全部捨てるわけにはいかない。はい、これでいい。その通りです。よし、この人たちをちょっと離すよ。ただし、この方法の欠点は、どちらが動脈でどちらが静脈かを混同してしまう可能性があることです。はい。はい。でも、ここに何かが私たちを引っ張っていました。リッチ、神経吻合をやる?もちろん。よし、これが見える。ハーモニックを例に取ってみよう。あの小さなバンド見える?そうですね。

第7章

だから今私が評価しているのは、どれくらいのボリュームが必要かの感覚を掴むことです。ここにフラップがある。これには皮膚脂肪、筋膜、そして血管が含まれます。ここで見てみると、おそらく再構築しなければならない量は、ゴルフボールほどの大きさに近いと思います。今はそれ以上のものが確実に用意されています。吻合が終わり血管再形成が終わったら、その後はサイズに合わせてトリミングを始めます その空間。だから、ああ、このクリップを戻そうとしました。ちょっと下に手を伸ばしてもいい?はい。この二腹のタグをまた持っていきます。そうですね。もう一つもらえますか?中装の銃をもらえますか?はい、それは参考になると思います。はい、それは素晴らしいですね。まるで長いもので殴られそうなんだよ。肝炎生理食塩水のチューブ?そう、メディアです。とても暗く見えます。これが脈だと思います。そしてこれが動脈です。今ではクリップをつけっぱなしにしておけばよかったと少し思います。ここがその静脈です。それが静脈だ。わかった。血管はもっと大きかったのに、すぐに崩れ落ちてしまいました。では、培地をその上に置いて、邪魔にならないようにしましょう。なんであれをつけるの?ああ、好きじゃない、わからない。私は決して開けっぱなしにしたくないんです。ジェイクに会わせてくれ。つまり、通常はずっと血管を開けっぱなしにしているのですか?はい。興味深いですね。ジェイクをもらえますか?これはストレートだ。ありがとうございます。それは、つまり同じことです。いいえ、曲がったモスキート、細い先端が欲しいです。それがジェイクです。それらは細かい先端で曲がった楽器で、短いバーリッシャーのようなものです。それ以外はストレートなものでも大丈夫ですが、使ったことがないので手に持ったまま変な感じがします。よし、媒体を見せてくれ。ミディアムクリップ?クランプ、そうだ。うん、マイクロハサミを見せてくれ?よし、俺たちはお前の味方にいる。静脈を私のところに持ってきて。結局、すべてをひっくり返すことになるので、後でまた戻すつもりです。はい。じゃあ、レイテックを見せてくれ。曲がった蚊を見せて。曲がったハサミ。君の方を向いてほしいのか?いや、そのまま、完璧だ。それは何?ジョエルは決して俺に拳を置かせてくれない。どういう意味?ああ、ハサミで?はい。正直、これで十分だよ。フレームクランプを見せてください。わかった、いいよ。わかった。私たちの仲間の一人、私のメンターの一人が割礼のようなことをするでしょう。アドベンティシアを掴んで引っ張るだけです。そう、そのまま。前に引っ張って。はい。そして私は引き下げます。拡張器を見せて。はい、彼女はそれを理解しています。ああ、それが額縁だ。彼女は拡張器を使う。これは大きすぎる、一人倒れるべきだ。それからリズッティを積み込むんだ。ストレートのマイクロを一足もらう。もし黒いものを持っているなら、もしかして黒いテノトミーはありますか?ああ、これは面白くなりそうだ。私は黒いテノトミーを持っています。大丈夫、これでいい。よし、大丈夫だ。クランプをもう一度装填して持っていきます。切ったのか?はい。わかった。中くらいのクランプを取ってくる。よし、ジェイクを呼んでくれ。例えば、ジェイクを大げさに見せてみる感じです。そして通常、その理由はフェティッシュを少しでも取り除くためです。なんか、なんだか歪んでるんだよ。両端は見つけられましたか?はい。わかった。そこで近位部に1つ長く、遠位部に短くしました。そしてもう一人の車を逆さまにしておきました。クランプのハサミを見せて。ここで切ります。拡張器をお願いします。ここでカットしよう。リズッティを持ってくるよ。何て呼んだっけ?出血させよう、いいか?はい。拡張器をお願いします。またレイテックを買うよ。ああ、どこにあるか知ってるよ。ありがとうございます。ここで切り上げられると思う。わかった、背景なしでこれをやっても大丈夫か?はい。リズッティを見せてくれ。もっときれいにしたい?拡張器をもう一度見せて。生理食塩水をお願いします。肝炎生理食塩水?そうですね。わかった。9-0をください、130点で。リズッティを見せてください。もしよければ、ズームインしたいのですが。はい、お願いします。わかった。

第8章

もう一台ピックアップをくれ。私の超長い縫合糸です。史上最長の縫合糸です。ハサミ。まあ、まっすぐ手渡したってことか。ごめんなさい。終わりが見えるか?え?終わりが見えるか?まだだ、ピックアップだ。まだだ。まだだ。まだ完全には達していません。いいえ。あった。私はそれが良いと思います。この尾を少し長くしただけです。ちょっとトリミングが必要だ。はい、ちょうど私の上です。この一枚を切って。短すぎる?少し短かった。はい。そこは大丈夫?切ってほしいの?いいえ、普段はトリミングしません。わかった。はい、針の方が好きですが、縫合糸がこんなに長かったとはあまり覚えていません。すごく長い。でも、もしかしたら、普段はズームインしているのかもしれません。本当にズームインしています。だから3針縫うようにしてください。ティッシールの連中はいる?4mLです。はい、もう排水口は設置しましたか?いいえ。だから、その温まり方を待つ間に他のことをやろう。これを切るだけ?はい。ただ、そうです。ただ、そう、ただの空の縫合糸なんだ。縫合糸の長さを100サイズ近くにしようとしているので、あちこちで縫合糸を無駄にしているだけです。はい、これでいい。これはおそらくこちら側に2枚だけやると思います。ああ、言いたいことはわかりました。ごめん。私は見誤りでした。君がその端をちょっと弾いているように見えた気がしたんだ。シザー、もう一つ9-0ある?そう、だから普段はペアで開けるのが好きなんだ。フラップカートは外にあるよ、リッチ。部屋になければありがとう。BB100かBB130と表示されます。130で言った?はい、お願いします。わかった?俺は立派だ。そう、それは短すぎる。これが私が拾っているハサミですか?そう思います。はい。はい。それから脂肪を落とすの?わかったか?潜りに入らなきゃ。はい、ハサミをもらいます。ありがとうございます。肝炎生理食塩水は持っていますか?ピックアップ。出て。縫合糸に変な曲がりがあるんです。筋肉の下に隠そうとしてたんだ。うまくいったかどうかはわからない。そこに...もう一つやらなきゃ。もう一つ取ってこようか?はい、もう一つ部屋に置いてください。開く必要はなく、ただ部屋の中にあるだけでいいのです。吻合はもう終わりです。でも、もし漏れがあった場合に備えて必要になる。出てくれ。あいつを連れ出さなきゃ。すごく長い。何なのか分からない。どこかに影があるはずだ...これは間違いなく私たちの専門外です。わからないよ。そして、引っ張り始めると、終わりが近づいているのが本当に見えにくくなります。終わりの時、そう、まさにその通りです。それが私たちの視界に降りてくるまでは。だからごめん、君がそれを上げているとは気づかなかったけど、僕は手袋を取って指を一本切り落として、背景のように神経の下に置いて、タコスみたいに巻くんだ。今度はグローブで何をするんだ?手袋を人体に残すの?いや、いや、いや、いや、いや。ただの...足場。足場、ありがとう。30秒。こうやってグローブを転がしたんだよね?そして、それを自分の中に置いて、その間に入れるだけだ。少し置いておいて。白くなり始めて、それで終わりです。宝石店を見せてくれ。逆にやってた?わからない。よし、いや、こっちに持ってきよう。よし、静脈をこっち側に持ってきよう。この静脈だ。いや、ここみたいな血管があるから。わかった。2-0のシルクを見せてください。では、ここで鉱脈のサイズを測ります。動脈吻合を行ったばかりで、その排水管の裏側に見えます。これが動脈吻合図です。そしてこちらが私たちの静脈です。サイズを決めるんだ。はい、3-0カプラーを手に入れてもらえますか?よし、3-0カプラーをお願いします。君は...この試合で4-0の勝負は確実に取れる。4-0をやりたいのか?はい、私たちはもう一方の側面を持っていました。ちょっと待って、別の側面かもしれない。3-0か4-0か?ちょっと待って、反対側を見せて。実はこの側にいたんだ、僕は...こっち側がもっと大きい。はい、その通りです。3-0でいく。スタンプを見せて。あれ?ホッケースティック。はい、これは違います。これが角度拡張器です。カプラーセットに入っている長い楽器ですね、うん。ああ、まずは間違った側をやってるんだ。それでいいよ。ああ、そうだよ。それで大丈夫だよ。長さも十分にあります。大丈夫だよ。はい、担当医が2人いて、好きなことをしています。わかった。これは少し。はい、ここにありますが、効果はありますか?いいえ。いいえ。わかった。思ったより少しきついですね。こちら側で有利かどうかはわかりません。限界はここにある。ですから、内分泌科は、通常4人か3人しか応募していませんでした。本当ですか?全てだ。全国で。スタンフォードのプログラム、ハーバードのプログラム、そして4つのプログラムしかありませんでした。レジデンシーで「内分泌学を専攻してフェローシップをしたい」と言った人たちはいましたか?なぜなら、一般的にレジデントは内分泌を多く摂るからです。はい。そしてそれは私たちの偏見かもしれません。ゴールデンバーグはそういう部分をたくさんやっていますから。生理食塩水をお願いします。ほとんどの人は「甲状腺の検査にフェローシップは必要ない」と言っています。それに、ちょっとした何?小さな血栓だ。ウェックセル。もう一度言って。ウェックス。ウェックス。そうですね、だから、興味深い経験でした。だから、少しの間やってみたけど、デイビッドはすぐに「これは意味が通らないと思う」と言い始めたと思う。私は「はい、同感です。頭と頸のフェローをすべきだと思う。」そして一番の課題は、私だけがマイクロをやっていることです。はい。一般的に人々が求めるのはフラップです。だから、例えば、40回か60回のフラップをやっていて、他のこともやってるんだ。彼らは「これは今の多くのプログラムと比べてかなり少ない」と言っています。ちょっと待って、何かに引っかかってる。さあ、これで、私たちは追加のペディクル、つまり内分泌の体験をするという追加的な利点を言おうとしてきました。はい。動脈を先に取るの?はい、それは間違っていましたが、こちら側ではありません。え?はい、そうです。関係ない。まず静脈を探す?まずは静脈をやろう。クランプが邪魔だ。この排水、流出、流入。あの満杯、逆流がすごい。だからマーク、すごく大事なことだよ。クランプを外すときは、必ず最初に流出部分を外して、流体が逆流しないようにするんだ。静脈の場合は、まず首側を外し、次にフラップ側を外します。そして動脈は、まずフラップ側、次に首側を取ります。よし、虚血の時間は終わらせる。これ、ちょっとねじれてるみたいだね?はい。濡れたレイテックを見せてください。はい、私はただ、ナプキンすら置いていません。私はただそうしています。よし。では、ここで吻合を見ています。小さな、いや、肝炎生理食塩水を飲んでいました。動脈から小さな漏れがありました。さっき話していたのは、少しだけレイテックを塗って、小さな漏れに血栓ができるまで時間を取るということです。ここ、縫合糸の一つに小さなエアノットが見えるので、それを締めます。また漏れを起こすのも避けたいです。生理食塩水。それが漏れている理由かもしれません。そこには少しだけエアノットがあります。迎えに来てほしい。それはピックアップじゃない。うわっ。おっしゃる通りです。ああ、これでいい。もっときつく締めた。ちょっと漏れがあるんだ。よし、9-0は持ってるか?縫合をして、おそらくその結び目が完全には落ちていなかったのだろうと言います。はい。はい。そして、もしまた圧力をかければ、また落ち着くでしょう。そこで、ここでは「スイートハートステッチ」と呼ばれるものをやっていました。私のフェローシップディレクターがそう呼ぶところです。実はどちらかというと人工縫いに近いです。これはWeck-CelやRay-Tecがやっていたのとほぼ同じ役割を果たし、少し外圧を加えて、もちろんまたあの超長い縫合糸です。骨折したのか?縫合がなくても自然に止まっていました。マイクロワイプをもっと近くに置いてもらえますか?私は普段、余分な縫合糸を全部落とすために使っています。ありがとうございます。そして、もう虚血の時間を終わらせると言ったでしょう?そうですね。わかりました、ありがとうございます。もう終わったのか?はい。はい、だから普段は...大量の灌漑。大量の灌漑。ただ温めるためだけ。まとめると、少し視野を狭めます。よし。つまり、私たちは自分たちの分野を見ているのです。ここが私たちの鉱脈です。そして、私たちのスコープ映像は逆になっているかもしれません。そしてこちらが動脈です。参考までに。ここは優れている。これは後方です。ここは後方です。ここは劣っている。つまり、これは上、下、前、後です。だから、私たちは約90度回転しているように見えます。離腹部。そしてこれが上の二腹部です。はい。あの上司がここにいる。ここで少し縫合して、フラップを固定し、ペディクルに過度な緊張がかからないようにしました。だから縫合糸を切っただけだ。それは切り取られたんだよね?はい。それが反対側です。だから、こういうふうに置いておけばいいのです。はい、静脈のその少しの下に何か入れたいものはありますか?ここで?いや、実際のところだ。ああ、実際のところ...どこから出てくるか。そんなに問題があると思ってるんだろ?よし、フラップは設置済みだ。私たちは支部を設置しました。ドップラーをつけてもらえますか?ちょうどその部分に少し曲がっているのは興味深いですね。はい、Gelfoamはありますか?少し漏れもあります。フラップを確認しながら、たくさん浸透させながら作業を進めます。ああ、そうですね、ファンク先生のために洗浄をしましょう。温かい灌漑を用意できる?それから金属製のヤンクをもらう。バケツ一杯もらえますか?さて、今はただ灌漑中だ。これはフラップを少し温め、真皮表皮神経叢の微小循環を少しでも開くためのものです。フラップの端で健康的な出血が見られ、フラップの遠位からの良好な灌流が見られます。そして、手術後の皮弁のモニタリングに使える良い信号があるかどうか、皮膚ドップラー検査を依頼して確認する予定です。このジェルフォームはどうカットしたい?少しずつ半分ずつ脱いで。それは良かった。これで終わりにしよう。漏れをあちこちに防げなくて失敗しているから。でも良いのは、脂肪の端から本当にきれいに滲んでいるのが見えることです。マイクロ循環を助けると思います。ああ、きっとそうでしょうね。それについての論文があります。そうなの?はい。はい、これをつけてもいいですか?みんな、ドップラーをつけてくれる?わかった、いいね。もう一人の男がいるか見てみよう。すごい。この最後の人を見てみよう。これはあの小さなやつかもしれないけど、ちょっと出血してるんだ。ねえ。何か聞こえた。聞こえるか?

第9章

はい、かなり微妙ですが、確かに存在しています。よし、いいね。つまり、すべての縫合が良好な信号を示しています。それは素晴らしい。そして今は輪郭の部分が中心ですよね?まずはまず、それからこれらすべてを脱皮することになる。だから結局のところ、脂肪の量がこれくらいだったと思います。だから、ここでちょっとコアを掘り下げることもできます。それで...ねじらないから...見せて...皮膚用に少し残しておけると思う。そして、これを締めくくるのは難しいだろう、わかるだろう、たぶん...ああ、はい、これを切ろうと思っていました。私の穿孔器を切り落とすつもり?いや、それは多すぎる。彼女はもっと大きな腫瘍と共に暮らすことになる。この問題をハーモニックで消すのか、それとも双極性障害にしますか?そうだ、ナイフを取ってくるよ。結局は切ってしまうことが多いです。顕微鏡はもう終わった?そして良い点は、はい、ということです。はい。ただ、いや、マヨーズの上に置いておいてください。わかった。そうですね。そして、アクセスできる場所に置くのもいいです。それでいいよ。はい。ありがとうございます。そして良い点は、最後に良好な灌流ができることを私たちにとって確認できることです。これを止めてもいいですか?はい、ありがとうございます。よし。少しは収穫できます。見せて、アリス。いや、血がすごく出るって言っただけだ。ああ、フラップが見えるよ。でも面白いのは、彼を見てみると、かなりのボリュームがあると感じたから、彼に『うん、気にしないよ』と言ったんだ。放射線を浴びると、この装置はすぐに切り詰められるんだ。放射線を浴びないなら、すぐに切り出します。でも、おそらく放射線を浴びるでしょう。彼は放射線を浴びるだろう。脂肪を薄くして、首の解離の欠損を補うこともできます。そう、この顔筋をただ中に閉じ込めればいい。はい。ペンローズは出てる?ここで切り込みをする。ナイフをください。だって、これは普段ここにあるものだから、全部余分な皮膚だと思います。ああ、ありがとう。アリス、お願いだ、熱い爪が向いているのに気をつけて。首の解離ではいつもハーモニクスを使っていました。はい、私は双極性障害をよく使います。私はあまり刃を使いません。私は青いバイポーラーを使っています。私のいたところは切断性双極性障害がなかったから...はい、まだまだ持っていかなければならないものがたくさんあります。だから、このままそのままのままにされると思います。全体を脱皮するつもりだと思う。主に閉店させたいから。ドレーンも買うべきです。ペンローズだけでやるか、それとも君が...いや、JPを入れたほうがいいかもね。へえ、だって首をやったんだよ。ここはねじれてる。中くらいのクリップをもらえますか?歪んでいる。つまり、この位置に置く必要があるようです。わかった。ハサミ。これも生理食塩水で保管してください。ここで切れ。ああ、ジェルフォームはある?今すぐジェルフォームを入れよう。動脈と静脈の間のちょうど間に、ジェルフォームの小さなかけらを入れます。これでカプラーの近くの部分が丸くなります。ここでカプラーが少し丸みを帯びているのが見えます。だから、これはいい輪郭になると思う。脂肪が少し見えても、アリス、ゼロフォームを使って少しでも入れてもいいんです。ここに双極性障害がいるのか?今、穿孔筋が見えるか?ああ、これを解剖して見つけるべきだった。後で観てみよう。あなたがやりたいなら、もう終わりです。いや、もう遅い。もう遅すぎる。両方の穿孔筋から出血しているのが見えます。でも、それが私たちが求めているものですよね。わかるだろ、あの中を見ているみたいだ...それは本当に興味深いですね。はい、わかりました。はい、はい、納得できます。その厚さが求めているものです。だから、基本的にはそう感じるだけです。なるほど、いいですね。だから、それはとても似ている...そう、私たちが見つけていた...私はこれをスモールクリップで固定します。本当に、双極性障害を乗り越えて、わかった。小さなクリップです。宝石はありますか?正直、気にしません。でも、隔離できるかどうか一緒に見てみたいだけなんだ。難しいです。まるで自分がどこまで押し込んでいるかコントロールできないようで、GEMを顕微鏡で使うことに慣れているからです。同じ動きを試みているのですが、明らかにうまくいきません。これは少しやりすぎかもしれません。- [スピーカー] 新しいのいる?いや、大丈夫、うまくいった。はい。わかった。大丈夫だよ。これは何だ、ああ、ありがとう。いや、君は欲しくない。何なのか分かりませんでした。だから、私たちが探しているのは、こうした小さな...はい、そしてあなたもそうです。だからそれを見つけて、同じように遡り始めるのです。でも、あなたは3つのXループとか何かをつけています。はい。はい。それから筋膜を下にトレースし、筋膜を切って、普段通りにトレースをする、全体をやるんだ。これは何?これは私たちのEJ、これは私たちのペディクルのもう一方の端です。では、これをここに挟み込めるかどうか見てみましょう。ペンローズをその下に置いて、ビジュアライゼーションで描く?はい、それは素晴らしいですね。だから今では、裏側の多くの部分をまだトリミングできると思います。クリップがある良いところは、パーフォレーターの正確な位置がわかることです。だからその考え方は気に入っています。ああ、そうですね。あなたの好みを知りたいです。必ずしも丸い排水口を使うわけではありません。ラウンドかフラットを使います。丸いものを使うのは脚だけです。弾丸を使う唯一の用途です。脚と肩甲骨です。そして肩甲骨は、なぜですか?それが理由がないんだ。わかった。それ以外はフラットシューズで行います。はい。そして、10フラットの音を使うんだ。でも気にしません。正直なところ、はい。それはあまり強く感じることではありません。はい。私が普段やっていることの一つは、膝に十分なスペースを空けて探らせることです。このものはあまり関係ありませんが、凝固させるためにちょうど真下に置く場合、私たちの慣習では灌漑を通したり、綿の先端の綿の裏を通して栓を洗い流すようにしていました。ああ、面白いね。本当にペンローズがうまくいかなかっただけだと思いますか?それとも皆さんがそう正当化したのでしょうか?おそらく両方でしょう。わかった。はい。俺は...もちろん両方のケースは確かにありますが...はい、あなたをセクシーに解放してもらいます。何かを開けたら中に大量の物が入っているはずなのに...ちょうど隣に。つまり、ドレーンはドレーンは血腫を防ぐものではないと教わりました。はい、その通りです。つまり、ここで私たちが行っているのは、これを連続的にサイズに縮小することです。血管を保つかどうか、血管を生やす前にやるか今と今やるか、少し議論していました。私は個人的に血管化を希望します。そうすればペディクルの位置が正確にわかるからです。逆に、血管を張る必要があることで、狭い場所に付着しているということです。もしそれが変な方向に引っ張ったり、張りが強すぎて小さなクリップを見せてほしいとしたら、吻合部から切り取ってしまう可能性があります。だからファンク博士は、私たちがそれを失わないように、私を安全に守るために素晴らしい仕事をしてくれています。まだかなり大きく見えるよね?彼女の首を私の方に持ってきて。シルクを取ってくるよ。もっと削った方がいいと思います。だから、ここにある唯一のクリップがある。大丈夫だよ。ああ、シルクは控えて。ごめんなさい。だからクリップを持って持ってる。この男だ。殴るぞ。すみません、それは私のミスでした。君の刃かハサミの反対側を掴んだと思う。さて、今から皮膚がどこに置くか見てみましょう。それで、見せて、見せて...フラップがある。そうですね、まだ余分な部分がたくさんあります。でも、彼女が座っているときはもっと大きくなるでしょう。それは、ああ、そうだ、同感だ。もう一度ハサミを見せて。クリップはすぐそこにあります。うんうん。わかった。これらの話はさらに入り込むのでしょうか?よし、この手を離して。かなり良さそうだ。よし、3-0のビクリルを見せてくれ。もっと高く上げられる。ここはもう少し平らです。まだできる、今はかなり良さそうだ。だから、垂直にトリミングを続けるしかないと思う。最悪の場合でも脂肪移植になるだろうと考えたから...つまり、外側の吻合部のすぐ上にあるということです。

第10章

ですので、もしあったとしても、あの穿孔ドップラーを手に入れなければならないと思います。はい。つまり、まだ監視するつもりなの?はい。でも、今回はもう少し早く彼女を連れ出せるかもしれないと思ってたんだ。ああ、もちろんだ。まるでグラシリスフラップのようなものですよね?私も自分のものには慎重になっています。スキンは自分のものと同じくらい良い状態なら、通常はそうします。はい、3日間です。3日ほどで帰らせるつもりですが、まだ初期段階です。はい、はい。あの男はVACの問題を抱えてるんだ。そうだね。まあ、外すこともできるけどね。はい。さて、それがどこに位置しているか見てみましょう。それとも通常のVACをやるか。よし、ハサミを見せて。もう少し高くする必要があります。ちょっと離して。縫合を切るためのハサミ?はい。うおー、消えたぞ。縫ってもらえますか?ここに縫い付けてもいいかな?はい、もちろんです。3-0が欲しいんだな...そう、ヴィクリル。関係ない、はい。あなたは右利きですよね?私は右利きです。普通の人間のように。3-0のヴィクリルを見せてくれ。持ってる?ここに固定するために一つだけやるよ。はい。はい。でも、たぶん少しはカットすることになると思います。そのため、これらの縫合糸では、フラップ自体に縫い目を入れて特定の位置に固定しようとすることもあります。私に話しているのか、それとも内なる耳に話しているのか?私はナレーションをしています。わかった。私には本当に判断が難しいです。よし。だから、この埋もれたストレッチを投げて、ロビュールを元の位置に戻すんだ。ピクシーイヤーのリスクを減らしましょう。そしてファンク博士がそれを固定したら、この位置に戻してより良い輪郭を整えられます。そこで私は、脂肪部分に繋ぐためのアンカリングステッチを入れました。ここによく馴染んでいます。はい、その通りです。はい、これでいい。よし、今から見てみよう。だから、そこはリラックスしましょう。わかった。見てみると、まだ余分な部分がたくさん残っていて、これを入れたんですか?はい。いいね。よし。これ全部剃れるから。ハサミを見せて。ここで必要な輪郭は揃っているのか、私の質問は?顔を出していないと難しいです。それだけでもいい。まさに私が言ったことです。私は「もう片方の顔を取るために、軽いドレープを絶対にやるべきだった」と思いました。はい、これでいい。ここで縫い目、あそこでクリップ。つまり、筋膜の上にあるから、穿孔筋を切っても世界の終わりというわけじゃない。またやるだけだ。針。ただ、手放さないように気をつけなきゃ。では、会議ではどうすればいいのでしょうか?腫瘍委員会の会議は5時から6時までで...ほら、私たちはすぐに参加して「今日も教員会議があるんだ」と言います。普段はあまり重ならないと思うけど...ええと、聞こうと思っていましたが、毎月そうなんですか?そうは思いません。でもそれも再確認できます。そこはリラックスして。はい、それはかなり良さそうです。言おうと思ってたんだ。ここにもう一針目を入れて、どこに置くか見てみます。まだ少しはここから取り上げられると思います。はい、同意します。縫合。あるいは、もっと前に固定できるかもしれません。なぜなら、前に押し出すと見た目が良くなるからです。はい、はい、はい。よし、見てみようか...だから、もしかしたら寝かし込むときに...さあ、...可塑性のものをいただけますか?はい、ありがとうございます。サイズは?中くらいのサイズ。半インチか1インチか。皮膚のフラップで前に引っ張ってみます。ああ、そうだよね。ただ前に持っててほしいと思ってたのに、やったんだよね。よし、そこはリラックスしよう。よし、いいね。手を離して、3-0のヴィクリルを見せてくれ。レイテックをお願いします。君は僕に...もう一度試してみて。もしできるなら。でも、ペディクルを圧迫したくはありません。なるほど、それは本当だね、気に入ったよ。なるほど。これをやるなら、かなりタイトになるだろう。はい、そうです。血管弁があれば、あまり失わないと思います。私たちはそうしません。はい。でも、もしかしたら、これで残りを終わらせようと思う。わかった。それから、どこが出てきているのか様子を見て、少しトリミングをします。重めのマヨズを取らせて。縫うよ。マーク、うまくいった?ステップが必要かもしれません。え?脚に?はい。はい。ここでフェイスを閉じるのは私たちの方が先に進みそうです。それが動機です。うん。今はゆっくりとフラップの50%から80%を外しています。血管のしっかりしたカバーが...ああ、そうか、よかった、よし。つまり、それでも、なんだか膨らんでいるのがわかるんだ。こちらが私たちのペディクルです。小さなクリップも撮っています。だから、私たちはただ離陸するだけです。ああ、あの脈動を見て。もう一度GEMを買わせてくれ。ここには私がかかっているプラチスマはありません。3-0のヴィクリルを見せてくれ。ああ、だってこの人の空いたスペースを全部埋め尽くしたから...はい、すべて満杯です...すべてがプラグに繋がれています。実は賛成だ。イスラエルではペンローズを使いました。イスラエルで閉鎖型吸引ドレーンではなくペンローズを使う理由は何だったのでしょうか?ペディクルに吸引を起こさないように。はい。君は、新しいことを話すたびに、なんでそんなことするんだ?って思うんだよね。私はレジデントに伝えようとしているのは、どうアプローチするかはあまり気にしない、理由があればいいということです。そうだね。皮はかなり負担がかかりそうだったので剥ぎ取りました。だから、君は「この場所は素直にしてみようか」って思ってるんだよね。そうだけど、剥がした皮にはだいたい同じくらいの脂肪がついてたんだ。ええと、ALTですよね?挿管も狙いましょう。はい、旦那様。脂肪や筋肉の充填剤に過ぎませんでした。灌漑を行うのは、ALTでドップラー信号が良くないか、出血がうまくいっていないと感じた時だけです。浸透は最小限の侵襲です。ただ混乱を招くだけです。私にとっては最大限の侵襲でした。だから今は靴下もスニーカーも足も全部びしょ濡れになってしまった。わあ、わかった、辞めるよ。もう少し薄くしないといけないかもしれませんね。ああ、それは君のアラーム?あれは鳴り続けているアラームだ。つまり、これらの部分のいくつかはほとんど透けて見える気がする。なので、まだ少し薄める必要があると思います。ああ、そうだ。むしろその4分の1が必要だ。ああ、サイズの4分の1か厚さの4分の1?4分の1の大きさだ。ここで私たちが取り組んでいるのは、ただ閉めをすることです。私は普段、吸収性の縫合糸、VicrylやMonocrylを使い、肌にはMonocrylを使います。通常、そうすることで縫合糸の耐久性と引張強度が良くなります。もう一つ3-0のヴィクリルムをください。針を下ろして、ガードはない。よし、もう一度ドップラーをつけよう。つまり、皮膚移植の上にドップラーをかけているけど、そうじゃないんだな...今から見てみよう。それだけ見たいんだ。聞こえるか?弦を動かさずにそのまま持ってて。よし、ちょっと見てみて。ちょうど交差点のすぐそばだ。わかった。それを消せるよ。

第11章

[セリフなし。]

第12章

事件の際に強調した点がいくつかありました。一つは、ただペディクルを特定し、その穿孔がペディクルに向かう際にそれぞれの穿孔筋をじっくりと特定するという方法でした。私たちがペディクルの後方の部分である筋肉を解剖する際、ほとんど前後にひっくり返るようにして、切開がペディクルを傷つけないように注意していました。もう一つは外側筋の神経です。ですので、神経発進、修復の様子を映すカメラがあったかもしれません。しかし、その神経はほぼ必ずあなたのペディクルで絡み合っていることを知ることが重要です。運が良ければ、切り取らずに完全に解剖できることがあります。しかし時には、その神経を切断し、皮弁を採取した後に修復するのが正しい方法です。他に何か見たことは?はい、穿孔器には多くのばらつきがあり、それがこの事件で特に浮き彫りになったと思います。はい。大きな穿孔筋と非常に小さい穿孔筋があったからです。この小さな穿孔器官がどれだけ皮膚を供給できるかを見るのは本当に驚きです。もちろん。ですから、特にしっかりした穿孔筋ができてからは、どの穿孔筋も除外したり無視したりしないのが良いポイントだと思います。そうなったら、必要な血液供給をできるだけ多く取り入れておくことがとても役立ちます。もう一つ少し話したのは、静脈移植の可能性についてです。だから、私たち二人とも再建外科医として、常にプランA、B、C、Dを持っていると思います。もしペディクルが短すぎたらどうなるんですか?ペディクルが届くように他の方法を使うことは可能でしょうか?動脈吻合をしているときに、少し漏れが見られました。だから、研修生の皆さんに伝えたいのは、漏れがあったら詰め込んで、30秒間自分に休憩を取らせて、少しだけ休憩を取ることです。そうすれば、もう一度縫合しなければならないかもしれないストレスやアドレナリンが少し和らぐのです。そして、先ほども述べたように、実際に修復されました。漏れはありませんでした。そして、操作しているうちにもう一針縫合が必要だとわかりました。でも、私がその休憩を取り、お互いにバランスが取れていて、まさに落ち着いた姿勢で、非常に速く、正確で落ち着いた形で臨むことができました。ですので、動脈吻合を行ったら、虚血からは治ると思います。中には、部屋を出てちょっと散歩に出る外科医もいますよ。ただ、あまり鼻吻合を操作しすぎないように気を紛らわせる何かをしてください。もう一つ言いたいのは、特に訓練中の人たち、つまりフェローシップに進む段階で、あなたたちの場合は、自分が再構築しようとしているものを再構築する方法に関して、かなりの柔軟性があるということです。例えば今日、フラップを剥がしても皮膚は残りました。それでも、必要な時のためにトリミングした器は残しておきました。そして最終的に全層皮膚移植を使いました。そのため、別の組織を採取したり、回転皮弁を多く行う必要がなくなります。手元にあるものを活用し、すでに収集してきたことを創造的に活用することで、患者の罹患率を全体的に抑えることもできます。この事件は、ほぼ計画通りに進んだと思います。しかし、患者を準備する際には、2つの異なる部位を準備していました。実は3、4つの異なるサイトを準備しました。私たちは上腿部分を準備し、そこから収穫しました。下腿の準備をしました。これは内側の胸動脈穿孔皮弁用でした。肩の準備をし、顎の下にも準備をしました。これは局所的またはペディクルフラップと呼ばれるものでした。ですから、私たちはすべての選択肢を持っています。例えば、手術中に皮膚に通る穿孔筋がなく、前外側の太もものフラップが使えないと判明したとしましょう。それなら、省略点の皮膚を取り除く代わりに、そこに一箇所だけ切開をして、それを閉じてきれいに治ったはずです。そして予定していたBかCに進む予定でした。おそらく計画が大きく変わったのは、最初は「皮膚を少し残すかもしれない」と言ったことですが、組織をそこに持ち上げた瞬間、フラップが欠損に対してどれほど大きいかに気づきました。それで私たちは「よし、調整しよう」と言いました。これから脱毛して、皮膚を全部剥がして、必要な位置まで輪郭を整えるんだ。」これも比較的単純なケースでしたが、クリニックで患者さんを見てから3週間後、あるいは2週間後に手術室で診察する日もあります。そして腫瘍は、前回の画像検査や検査以来劇的に変化しています。ですから、患者さんに「私が使うかもしれないさまざまな選択肢を紹介し、さまざまな部位やフラップ、究極のがん切除部位を再構築する方法」を事前に伝えておくのは、常に良いことです。はい。