पैरोटिडेक्टोमी दोष का एंटेरोलेटरल जांघ फ्री फ्लैप पुनर्निर्माण

अध्याय 1

नमस्ते, मैं नीरव गोयल हूं। मैं पेन स्टेट हेल्थ में सिर और गर्दन और पुनर्निर्माण सर्जनों में से एक हूं और सिर और गर्दन सर्जरी डिवीजन का एक डिवीजन प्रमुख हूं। हाय, मैं एमिली फंक हूं। मैं पेन स्टेट में सिर और गर्दन के माइक्रोवैस्कुलर पुनर्निर्माण सर्जनों में से एक हूं। तो आज हम एक पैरोटिड पुनर्निर्माण का एक वीडियो दिखाने जा रहे हैं। हमने एक पूर्वपार्श्व जांघ मुक्त फ्लैप का उपयोग किया। पैरोटिड पुनर्निर्माण करने के लिए बहुत सारे अच्छे विकल्प हैं। जैसा कि आपने हमारे साथी, डॉ. स्लोनिम्स्की से सुना, एक बहुत बड़ा ट्यूमर था जिसे उन्होंने हटा दिया था जिसने उस स्थान में एक बहुत बड़ी अवतलता छोड़ दी थी। और आपको क्या लगता है कि एएलटी फ्री फ्लैप का उपयोग करने के मामले में चीजें कैसे हुईं? हाँ, मुझे लगता है कि चीजें वास्तव में अच्छी तरह से चली गईं। आप जानते हैं, निश्चित रूप से जब भी हम किसी भी प्रकार के द्रव्यमान या घातकता को देख रहे होते हैं जिसे हम हटा रहे हैं, तो मुझे लगता है कि यह बहुत अच्छा है कि हम हमेशा इस बारे में सोचते हैं कि हम यहां क्या उपयोग कर सकते हैं इसके विभिन्न विकल्प क्या हैं? आकार के आधार पर, क्षेत्र के आधार पर, त्वचा की भागीदारी के आधार पर पुनर्निर्माण के लिए क्या उपयोग किया जा सकता है। और मुझे लगता है कि आज इस मामले में, एंटेरोलेटरल जांघ मुक्त फ्लैप का उपयोग करने से उसके चेहरे की समरूपता के लिए वास्तव में अच्छी तरह से काम किया गया, ताकि उस दुर्भावना को दूर करने के बाद चीजों को वापस एक साथ रखा जा सके। और मुझे लगता है कि कुल मिलाकर हमारे पास उसकी लंबी अवधि के साथ बहुत अच्छा परिणाम होगा। मुझे लगता है कि एक बड़ी चीज जो हमें एहसास होती है वह यह है कि इसमें से बहुत कुछ शरीर की आदत पर भी निर्भर है। तो, आप जानते हैं, विच्छेदन के दौरान आप हमें जिन चीजों से गुजरते हुए देखेंगे, उनमें से एक है, आप जानते हैं, हम अपने पेडिकल की पहचान करते हैं, आप जानते हैं, फ्लैप के छिद्रकों के पास जाने वाली हर चीज की पहचान करते हैं, और फिर हमने पहचाना कि हमारे पास शायद बहुत अधिक थोक होगा। और इसलिए हम वापस गए और हमने मांसपेशियों से छिद्रकों को विच्छेदित किया और हमने बड़े छिद्रक के साथ-साथ आपके द्वारा पहचाने गए छोटे छिद्रक दोनों के लिए सावधानीपूर्वक तकनीक दिखाई। और फिर जब हम इसे सिर और गर्दन तक लाते थे और एनास्टोमोसिस करने के बाद, हमने यह सुनिश्चित करने के लिए पुनर्निर्माण के कुछ हिस्सों को क्रमिक रूप से हटा दिया कि हमने एक इष्टतम समोच्च हासिल किया है। हाँ, और मुझे लगता है कि यह उन चीजों में से एक है जो मुफ्त फ्लैप पुनर्निर्माण करने के बारे में बहुत दिलचस्प है, वह यह है कि इसमें बहुत अधिक परिवर्तनशीलता है। आप जानते हैं, आप ओआर में प्रवेश कर सकते हैं और छिद्रकों के प्रकार या छिद्रकों के स्थानों में अंतर हो सकता है जो वह नहीं हो सकता है जहां आप उम्मीद कर रहे थे। ऊतकों में थोड़ा अधिक चमड़े के नीचे की वसा या कम शिथिलता हो सकती है। और मुझे लगता है कि यह हमारे काम के अधिक रचनात्मक हिस्सों में से एक है, यह पता लगाना है कि हमारे पास जो कुछ भी है उसका सर्वोत्तम उपयोग कैसे किया जाए, ताकि उस दोष का पुनर्निर्माण किया जा सके, जो आप जानते हैं, हमें दिया गया है। हाँ बिल्कुल। और आप जानते हैं, मुझे लगता है कि अच्छी चीजों में से एक यह है, आप जानते हैं, हम मानते हैं कि संभवतः बहुत अधिक वसा थी जिसे बिल्कुल अंत में रखा गया था, लेकिन हम जानते हैं कि इन रोगियों को अक्सर बाद में विकिरण मिलता है। और इसलिए हमें वास्तव में अनुमति देने के लिए ओवरफिल करना होगा, विकिरण के बाद उस अच्छे समोच्च के लिए। तो, आप जानते हैं, उम्मीद है कि वीडियो उन प्रमुख तकनीकों को उजागर करेगा जिनका उपयोग हम फ्लैप की पहचान करने, फ्लैप को ऊपर उठाने और अपने रोगी के लिए एक अच्छा परिणाम बनाने के लिए करते हैं। हाँ। हाँ, बिल्कुल और मुझे लगता है कि अन्य चीजों में से एक है, आप जानते हैं, एक बार यह देखना दिलचस्प होगा, आप जानते हैं, जब मरीज़ विकीर्ण होते हैं, तो यह सब थोड़ा अलग होता है। लेकिन इस विशेष मामले में, मुझे लगता है कि यह एक स्थिर मुक्त वसा जैसा कुछ करने की तुलना में उसे बेहतर दीर्घकालिक परिणाम प्रदान करने का एक वास्तव में फायदेमंद तरीका था, आप जानते हैं, माइक्रोवास्कुलर एनास्टोमोसिस के बिना स्थानांतरण। मुझे लगता है कि अंततः, आप जानते हैं, इस तरह का, यह मामला उन तरीकों पर प्रकाश डालता है जो हम कर सकते हैं, अब जब हम फ्लैप का अधिक से अधिक उपयोग कर रहे हैं, तो हम वास्तव में उन्हें उन क्षेत्रों में एकीकृत कर सकते हैं जहां हम अतीत में कुछ ऐसा कर सकते थे जो अंततः थोड़ा अधिक था... चर। चर। हाँ। और, लेकिन आप जानते हैं, अब इस प्रकार की सर्जरी करने से हमें बेहतर परिणाम मिल सकते हैं। शानदार।

अध्याय 2

हम यहां एक ऐसे मरीज के लिए अपनी प्रक्रिया शुरू कर रहे हैं जिसे एक बड़ा पैरोटिड ट्यूमर है। आप यहां देख सकते हैं कि हमारे निवासी, डॉ. बेवियर, यह चिह्नित कर रहे हैं कि आमतौर पर एक संशोधित ब्लेयर चीरा कहा जाता है जो एक प्रीट्रैगल क्रीज में जा रहा है और फिर कान के लोब्यूल के नीचे आ रहा है जो पीछे की ओर मास्टॉयड तक फैला हुआ है और यह गर्दन में एक क्रीज में आ जाएगा। हम यह भी देख सकते हैं कि ट्यूमर के लिए माध्यमिक त्वचा का कुछ फैलाव है और इसलिए हमारे सर्जिकल ऑन्कोलॉजिस्ट डॉ. स्लोनिम्स्की अपनी प्रक्रिया के साथ उस त्वचा में से कुछ को अलग करेंगे। हमारे पास तार भी है, चेहरे की तंत्रिका की विभिन्न शाखाओं की निगरानी करने के लिए जाता है, ताकि हम ट्यूमर की तंत्रिका की पहचान और विच्छेदन के बाद तंत्रिका के स्वास्थ्य का आकलन करने में मदद करने के लिए इसका उपयोग कर सकें। इस ट्यूमर के आकार को देखते हुए, हम संभवतः यहां पुनर्निर्माण करने के बारे में बात करने जा रहे हैं। और इसलिए हमने अपने साथी डॉ. फंक के साथ पैर का उपयोग करके पुनर्निर्माण के लिए तैयारी की और तैयारी पूरी होने के बाद हम इसे चिह्नित करेंगे। लेकिन आम तौर पर हम एंटेरोलेटरल जांघ फ्लैप का उपयोग करते हैं। यह गहरी ऊरु धमनी से कुछ छिद्रकों पर आधारित है और हम त्वचा, वसा, प्रावरणी और यहां तक कि वास्तु पार्श्व से कुछ मांसपेशियों को शक्ति प्रदान करेंगे। जैसा कि हम पुनर्निर्माण घटक पर एक नज़र डालते हैं, हम हमेशा पैर में पुनर्निर्माण के लिए कई विकल्पों की तैयारी करते हैं। तो हम, आप जानते हैं, हम एक पूर्वपार्श्व जांघ फ्लैप के साथ-साथ एमएसएपी या एक औसत दर्जे का सुराल धमनी छिद्रक फ्लैप जो बछड़े पर आधारित है, दोनों के लिए तैयारी कर रहे हैं। अंततः हमारा लक्ष्य पैरोटिडेक्टोमी के बाद वॉल्यूम को बहाल करना है, ट्यूमर को हटाने के बाद और ट्यूमर के उच्छेदन के साथ होने वाली किसी भी त्वचा के नुकसान को बहाल करना और चेहरे पर त्वचा के साथ इसकी भागीदारी है। हमने अपने ASIS, हमारे पूर्वकाल बेहतर इलियाक रीढ़ को चिह्नित किया और हमारे पटेला के पार्श्व पहलू के लिए एक रेखा बनाई। आम तौर पर हम एक ऐसा निशान बनाएंगे जो यहां मध्य बिंदु पर है। ऐसा लगता है कि हमने इसके चारों ओर लगभग दो सेंटीमीटर अर्धवृत्त किया है और हमने यहां कुछ छिद्रकों की पहचान की है जो त्वचा के साथ-साथ यहां एक छिद्रक भी जाते हैं जिसे डॉ. फंक ने प्रोलीन के साथ चिह्नित किया है। ओह, मुझे यहाँ भी एक मिल गया है। यह आपका अनुप्रस्थ पेडिकल होने जा रहा है। हाँ। तो, हाँ, आप जानते हैं, मुझे लगता है कि यह पहचानना वास्तव में महत्वपूर्ण है कि ऐसे छिद्रक भी हैं जो प्रोफंडा के साथ-साथ अनुप्रस्थ शाखा से भी निकलते हैं। और हम देख सकते हैं कि इन दोनों के बीच उनके छिद्रकों के संदर्भ में अच्छी दूरी है। लेकिन आप एक फ्लैप डिज़ाइन कर सकते हैं जो आपके टीएफएल और अनुप्रस्थ पेडिकल पर भी आधारित हो। तो एमिली, आप सिर्फ वसा और प्रावरणी का उपयोग करने के बारे में क्या सोचेंगे? क्या आप कुछ त्वचा लेना चाहते हैं, या आप आमतौर पर त्वचा लेते हैं? मैं आमतौर पर हमेशा त्वचा लेता हूं। हाँ। और फिर बस इसे बाद में उतार दें। बाद में इसे उतार दें। उह हुह। और अगर हमें उस पर छोटे से कोने को छोड़ने की आवश्यकता है, तो वह वहां उस त्वचा का उपयोग करने जा रही है, मैंने सोचा कि यह मददगार होगा। हाँ। यह बहुत अच्छा होना चाहिए, ठीक है। उसके पास यहां अच्छी मात्रा में ढिलाई है, इसलिए मुझे लगता है कि यह मुख्य रूप से बंद हो जाएगा। इसलिए आमतौर पर मैं एक चीरा बनाना पसंद करता हूं जो इस बड़े के बारे में है और मैं यह खोजने की कोशिश करता हूं, सुनिश्चित करें कि हम बहुत पार्श्व न हों। ठीक। 'क्योंकि मेरे पास कुछ स्थितियां हैं, खासकर आमतौर पर पतले लोगों में जहां आप अंत में होते हैं, आप जानते हैं, वास्तु रेक्टस के ऊपर लिपटा हुआ है। इसलिए मैं पहले अपनी जेब की तलाश करूंगा और फिर एक बार जब मैं पेडिकल की पुष्टि कर सकता हूं, तो हम वहां से जाएंगे।

अध्याय 3

हाँ, आप सही कह रहे हैं। कृपया, क्या हम 25 साल तक जा सकते हैं? इसलिए मुझे लगता है कि यदि आप उस कोने का उपयोग करते हैं तो यह वर्तमान को थोड़ा और केंद्रित करेगा। चाकू, कृपया। हाँ, मैं आमतौर पर पूरी चीज़ खोलता हूँ, फिर मैं आमतौर पर वास्तव में चौड़ा करता हूँ। आप वास्तव में चौड़ी त्वचा पैडल करते हैं। हाँ। यह दूसरी बात है, जो मैंने पहले की है, वह यह है कि मैं एएसआईएस से पटेला के बीच तक चिह्नित करूंगा। तो मोटे तौर पर उस रेखा के साथ जहां रेक्टस चलने वाला है। और इसलिए यह आमतौर पर मेरे पूर्वकाल कट को चिह्नित करता है। तो फिर हम एक तरह से हैं, आप जानते हैं, चाहे कुछ भी हो, हम काफी आगे हैं। मुझे नहीं लगता कि हमें उसके लिए त्वचा के पैडल के रूप में बड़े की आवश्यकता है और मैं, आप जानते हैं, मैं यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि हम देखें। क्या आपके पास किसी भी तरह से वेइट्स हैं? ठीक है, हाँ, केंद्र में रहने की कोशिश करो, मेरी ओर मत झुको, हाँ। और अगर कुछ भी आप औसत दर्जे का beveled बस सुनिश्चित करने के लिए कि आप उस rectus पर समाप्त हो सकता है. तो अंततः पेडिकल एक सेप्टम में बैठने जा रहा है जो हमारे वास्तु पार्श्व और रेक्टस फेमोरिस के बीच बैठता है। आपको मांसपेशियों के करीब जाना चाहिए। तो अगर आप अपनी उंगली से महसूस करते हैं, तो आप इसे वहां की मांसपेशियों में तेजी से महसूस करेंगे? हाँ, हम यहाँ हैं। तो आप कोशिश करना चाहते हैं और बस मांसपेशी फाइबर देखना चाहते हैं। आप इसे और बेहतर तरीके से भी खोल सकते हैं। मुझे लगता है कि यह आपको बेहतर पहुंच प्रदान करेगा। और काटो, हाँ। और फिर हम 25 तक चले गए? हाँ। ठीक है धन्यवाद। तो क्या आप यहाँ से शुरू करते हैं? नहीं। या अवर पेडिकल की तरह, हाँ। यह अभी भी बहुत गहरा है या, हाँ, आपको वहीं होना चाहिए। मैं बात देख रहा हूं, यह सिर्फ काट रहा है। क्या हमारे पास एक बड़ा वेटी है। एमएम। यह शायद काफी बड़ा नहीं होगा। लेमे फिर एक परिशिष्ट देखें। हाँ, मुझे लगता है कि यह केवल वसा या वसा और वसा प्रावरणी फ्लैप के लिए एक अच्छा मामला होने जा रहा है। तो हाँ। इसलिए मांसपेशियों पर चढ़ना अच्छा होगा। मेरा मतलब है कि मुझे यकीन है कि मांसपेशी इस तक गहरी है, है ना? हां। तुम वहाँ जाओ। ठीक। मैंने एक कहना शुरू किया, इसलिए मेरे लिए हाँ, हम यहां थोड़ा ऊपर रहते हैं क्योंकि हम बेहतर पहलू में काम कर रहे हैं। हाँ। तो क्या आप बाकी चीरा खोलने से पहले अपने छिद्रक की पहचान करने का प्रयास करते हैं? हाँ, छिद्रक नहीं, लेकिन मैं सिर्फ पेडिकल की पहचान करूंगा और फिर एक बार जब हमारे पास पेडिकल होगा तो मैं इसके बाकी हिस्सों को खोल दूंगा, क्योंकि मुझे पता चल जाएगा कि वास्तव में कहां ... ओह ठीक है। रेक्टस झूठ बोलने जा रहा है। ठीक है, इसलिए हमें अपनी उंगली को सेप्टम में स्लाइड करने में सक्षम होना चाहिए। बस इतना ही। हाँ, तो बस यहीं प्रावरणी पर थोड़ा सा कट लगाएं। मांसपेशियों पर ही। हां। हाँ यह ठीक है। अच्छा अच्छा। अच्छा, क्योंकि आप यहां देख सकते हैं कि मैं अपनी उंगली को इस जेब में कैसे डाल सकता हूं और वह जेब रेक्टस तक गहरी होगी। और फिर यदि आप यहां एक नज़र डालें और अब हम उस पर विचार कर रहे हैं। हां, पेडिकल वहीं है। हाँ, वास्तु यहाँ खत्म हो गया है। वास्तव में। तो हमें अपना वास्तु मिल गया है, हमारे पास हमारा पेडिकल है। और इसलिए अब मैं कह सकता हूं, अरे, हम इस प्रक्षेपवक्र के साथ अपनी त्वचा के पैडल चीरा लगाने के लिए सुरक्षित हैं, 'क्योंकि हम अपने रेक्टस पर समाप्त होने जा रहे हैं। ठीक है। ठीक। तो अब आप अपना पूरा चीरा लगा सकते हैं।

अध्याय 4

आइए इसे यहां खोलें। निशान। तो हाँ, नहीं, यह ठीक है। तो आप जानते हैं, मुझे लगता है कि हमने इसके बारे में थोड़ी बात की है, लेकिन कभी-कभी जब आपके पास छेद में ये ब्लीडर होते हैं, तो उस छेद में खुदाई करने की कोशिश करने की तुलना में अधिक जोखिम प्राप्त करना बेहतर होता है क्योंकि आप बस जा रहे हैं, आप जहाज को अंत नहीं देखेंगे। डेबेकी कृपया। अब अगर हम हार्मोनिक है, कभी कभी मैं सिर्फ इन कटौती के माध्यम से सभी तरह से बनाने के लिए हार्मोनिक का उपयोग करेंगे. क्या इसका परीक्षण किया गया है? आप शायद हैं, हाँ, आप शायद यहाँ आना चाहते हैं। आप जानते हैं, मुझे वास्तव में आपकी तकनीक को थोड़ा और देखने में दिलचस्पी होगी, एमिली, जैसा कि आपने त्वचा के बारे में बात की थी, केवल फ्लॉप, स्पष्ट रूप से यहां कम प्रासंगिक है। तो, लेकिन आप छिद्रकों की पहचान करेंगे क्योंकि हम प्रावरणी के माध्यम से आ रहे हैं। तो प्रावरणी और वसा के बीच इंटरफ़ेस, क्या आपका यही मतलब था? नहीं, त्वचा पर। ओह, त्वचा पर। ठीक। यह नहीं है।।। तो आप वसा के माध्यम से विच्छेदन करते हैं? आप एक तरह से टेनोटॉमी की तरह धीरे से गुजरना पसंद करते हैं। हां हां। और बस जो कुछ भी आप देखते हैं उसे काट लें जो ऐसा न लगे कि उसमें कोई बर्तन है। उह हुह। और आप देखते हैं, उम्मीद है, आपका बड़ा जहाज। उह हुह, उह हुह। आप उन्हें वास्तव में अच्छी तरह से डॉपलर करना चाहते हैं। हाँ। और फिर आप कोशिश करते हैं, एक बार जब आप उन्हें पहचान लेते हैं ... फिर आप निकटता से जाते हैं। फिर आप निकटता से जाते हैं। रोचक। तो यह नहीं है कि आप प्रावरणी की पहचान कर सकते हैं छिद्रकों का उपयोग कर सकते हैं और फिर इसे वसा में दूर से ले जाने का प्रयास करें। कागज नहीं। हाँ। ओह ठीक है। ठीक। तो वह वास्तव में न्यूनतम रुग्णता के लिए एएलटी करना पसंद करता है और इसलिए वह... हाँ, हर चीज़ के लिए। एमपीएपी के बजाय, अग्र-भुजाओं के बजाय, आप जानते हैं, बस इसे अपना वर्कहॉर्स बनाने की कोशिश करने के लिए। हाँ। और इसलिए मुझे लगता है कि, मैंने कोल्ली से पूछा कि उन्होंने कहा कि हमारे पास एक है ... क्या मुझे रे-टेक डाउन मिल सकता है? उन्होंने कहा कि वह वही हैं जिन्होंने वास्तव में तकनीक पर पेपर लिखा था। उह हुह। मुझे लगा कि यह कोरिया से बाहर का एक लड़का है। मैंने सोचा, आप जानते हैं, वास्तव में मैंने सोचा था कि यह था, मुझे लगा कि यह शायद ताइवान था, 'क्योंकि वे एक टन एएलटी करते हैं और उनके पास, आप जानते हैं, उनकी रोगी आबादी बहुत पतली है। आप जानते हैं, तो एएलटी फ्लैप के बारे में अच्छी बात यह है कि... हां, तो एएलटी फ्लैप के बारे में अच्छी बात यह है कि आपके पास बहुत सारे घटक हैं जिनका उपयोग आप पुनर्निर्माण के लिए कर सकते हैं। हम वसा, वसा ऊतक का उपयोग कर सकते हैं, हम उस प्रावरणी का उपयोग कर सकते हैं जो वास्तु पार्श्व को रेखाबद्ध करता है। हम कुछ वास्तु पार्श्व मांसपेशी का भी उपयोग कर सकते हैं। और, आप जानते हैं, फीमर का उपयोग करने के वर्णित मामले हैं, कुछ प्रथाओं में हम फीमर को बोनी घटक के रूप में उपयोग करेंगे। एएलटी के साथ अच्छा होने वाला दूसरा घटक यह है कि जब मांसपेशियों का उपयोग करने की बात आती है, तो आप तंत्रिका को वास्तु पार्श्व में भी ले जा सकते हैं और संभावित रूप से इसे मोटर घटक के रूप में उपयोग कर सकते हैं। आप जानते हैं, इसका उपयोग चेहरे के पुनर्जीवन जैसी चीजों के लिए किया जा सकता है। आज हमारे पुनर्निर्माण के प्रयोजनों के लिए, जैसा कि पहले उल्लेख किया गया है, मुख्य घटक वास्तव में मात्रा, मात्रा बहाली है। और इसलिए हम यह सुनिश्चित करने पर ध्यान केंद्रित करने जा रहे हैं कि हमारे पास अच्छी मात्रा में वसा और वसा ऊतक हैं जो हमें पुनर्निर्माण करने की अनुमति दे सकते हैं। आप जानते हैं, अभी हमारी त्वचा पैडल डिज़ाइन को देखकर भी, हम देख सकते हैं कि यह अपेक्षाकृत संकीर्ण और लंबी त्वचा का चप्पू है। मुझे लगता है कि एक बार जब हम इसे सामने लाते हैं तो हमारे पास बहुत मात्रा होगी। आमतौर पर हमें इस स्थान में मात्रा बहाल करने के लिए वर्ग इंच या वर्ग, क्षमा करें, घन सेंटीमीटर के संदर्भ में बहुत अधिक वसा की आवश्यकता नहीं होती है। तो डॉ. पोलानिक यहाँ हैं, एक व्यापक विमान में रेक्टस मांसपेशी पर उतर रहे हैं। तो मैं शुरू करूंगा, यहां आएं जहां आपने मांसपेशियों की कल्पना की है। उह हुह, ठीक वहाँ। और इसलिए आप वहां प्रावरणी के ठीक नीचे रह सकते हैं और थोड़ा अधिक औसत दर्जे का लक्ष्य रख सकते हैं। तो आप मांसपेशियों के केंद्र में प्रवेश कर रहे हैं। हां। हाँ। वे दोनों? हाँ। क्या मुझे एक गीला गोद पैड मिल सकता है? और इसलिए, आप जानते हैं, यदि उतना वसा नहीं है, तो बोवी थोड़ा तेज़ हो सकता है मार्क. यह बस निर्भर करता है, आप जानते हैं, पहले आप उस सभी अतिरिक्त ऊतक को काट रहे थे, इसलिए यह, आप जानते हैं, ऐसा लग रहा था कि हार्मोनिक का उपयोग करना समझ में आएगा। हाँ ऐसा होता है। मुझे लगता है कि हार्मोनिक इसे फैलाने में मदद कर रहा है। हां, यहां बहुत पीछे न खींचने की कोशिश करें क्योंकि हम सबफेशियल प्राप्त करना चाहते हैं और फिर यहां उस विमान में वापस आ जाते हैं। इसलिए आप अपने छिद्रकों की चर्बी को कम नहीं करना चाहते हैं, इससे पहले कि आप प्रावरणी में आएं, मैं सब कुछ उसी विमान में ले जाऊंगा। हम्म, थोड़ा सा निशाना लगाओ... इसलिए यदि आप यहां एक नज़र डालें, तो यह यहां एक तरह का मिडपॉइंट पटेला है। तो यह मोटे तौर पर मेल खाने वाला है जहां रेक्टस की मध्य रेखा है। तो आप मेरे प्रति थोड़ा और अधिक होने जा रहे हैं। तो उसने कहा, यहाँ आप यहाँ अपना चीरा लगाकर शुरुआत करेंगे, यही आप कह रहे हैं, है ना? और फिर आप अपने रेक्टस को देखने के लिए उन्नत होंगे। हालांकि मैंने पूरा चीरा लगाया होगा। आप करेंगे, ओह, आपने अभी भी पूरा चीरा लगाया होगा लेकिन आपने यहां अपना विच्छेदन शुरू कर दिया होगा? मैं त्वचा पर अपना चीरा लगाऊंगा और फिर मैं प्रावरणी की ओर झुक जाऊंगा। हां हां। पहचान करने के लिए, रेक्टस। हाँ। और फिर मेरा शुरू करें ... हाँ ठीक है। मैं हार्मोनिक के साथ भी बेतहाशा धैर्यवान नहीं हूं। हाँ, ठीक है, ठीक है, मेरा मतलब है कि पहले यह वास्तव में मोटा था और ऐसा नहीं लगता था कि बोवी बहुत कुछ कर रहा था। लेकिन यह फिर से है, मैं आपसे सहमत हूं। मैं अब देख रहा हूं कि मैं मार्क से जो कह रहा था, जैसे अब बोवी के पास वापस जाना उचित है। हार्मोनिक के साथ जलने से भी नफरत है। हाँ। सौभाग्य से मेरे साथ ऐसा नहीं हुआ। और वास्तव में इसीलिए, इसे ठंडा करने के लिए मेरे पास हमेशा एक गीली गोद होती है। मैं यह सुनिश्चित करने के बारे में बहुत खास हूं कि हर कट के बाद इसका उपयोग किया जाता है। आप हार्मोनिक नीचे डाल सकते हैं. हाँ, मैं वहाँ हार्मोनिक ले जाऊंगा। मैंने एक बार खुद को द्विध्रुवी से जला लिया। इसलिए मैं आमतौर पर यहां बोवी का उपयोग करूंगा और यहां कुंजी वह है जो मैं हमेशा सुझाता हूं, मार्क, क्या आप रेक्टस पर रहना चाहते हैं। ठीक। तो हमने पहले ही पहचान लिया है कि हमारा सेप्टम कहाँ है, है ना? हाँ। इसलिए कोशिश करें कि सेप्टम पर ठीक न आएं, लेकिन आप वास्तव में रेक्टस पर आने वाले हैं। तो अगर आप देखें कि मेरी उंगली कहां है, बिल्कुल। तो आगे बढ़ो। आप वह कटौती कर सकते हैं। हाँ और मांसपेशियों पर और भी आगे, जैसे कि अगर मांसपेशी मरोड़ नहीं रही है तो आप मांसपेशियों पर काफी दूर नहीं हैं। ठीक है। और फिर ... अरे हाँ, हाँ, मुझे लगता है कि यह बहुत अच्छा है, नहीं, यह मांसपेशियों पर नहीं है। नहीं, और भी आगे। हाँ, तो सीधे मेरी उंगली पर आ रहा हूँ, हाँ। और उस कट को निकटता से खत्म करें। हाँ, बेहतर रूप से, अच्छा। क्‍यों नहीं। आप ब्लेड का उपयोग करने का प्रयास करना चाहते हैं? पक्का। ठीक है, तो अब आप देख सकते हैं कि यह वास्तु इंटरमेडियस है। और फिर हमारा पेडिकल कहाँ गया? आप हमारे पेडिकल को वहीं देख सकते हैं। अब यह प्रकाश के लिए एक अच्छा समय हो सकता है, है ना? ठीक है, चलिए इसे थोड़ा और खोलते हैं। आप एक और गीली गोद चाहते हैं? मुझे लगता है कि हम अभी ठीक हैं। वह क्या था? एक और गीली गोद? अरे नहीं, हम अच्छे हैं। तो एक बात से आपको सावधान रहना होगा कि आपकी त्वचीय तंत्रिका इस स्थान पर हो सकती है, है ना? मुझे नहीं लगता कि हमें इसे अपने साथ ले जाने की जरूरत है। यह आवश्यक रूप से संवेदनशील होने की आवश्यकता नहीं है। तो रेक्टस पर समाप्त करें। इसलिए थोड़ा सा लक्ष्य रखें। हां। नहीं, यह अब मेरी उंगली पर है। इसलिए मैंने प्रावरणी के नीचे विच्छेदन किया है। मैं इसे आपकी ओर खींच रहा हूं। हां। अच्छा। कृपया, क्या मुझे एक परिशिष्ट मिल सकता है? इसलिए हमें अभी यहीं पेडिकल देखना चाहिए। ठीक है, तो आप उसे वहीं देखते हैं। हाँ। और मुझे लगता है कि जैसा कि डॉ. फंक इशारा कर रहे थे, एक दूसरा पेडिकल होना चाहिए और यह मेरी उंगली के ठीक नीचे वसा के नीचे थोड़ा सा छिपा हुआ है। लेकिन यह अनुप्रस्थ करने जा रहा है जब वह वहीं आने वाला है। आप चाकू का उपयोग करने का प्रयास करना चाहते हैं? पक्का। क्या हमारे पास 10, भयानक, महान है। तो मार्क इसे लेने जा रहा है। हां। मार्क, तो आप यहां अच्छा तनाव रखना चाहते हैं और फिर डॉ. फंक एक तरह से खत्म हो जाएंगे... और फिर आप देखते हैं कि आप इस प्रावरणी को कैसे काटने जा रहे हैं। तो ठीक यहीं मांसपेशियों पर ठीक है, बस काट लें। क्या मुझे उस तरफ आना चाहिए ताकि मैं अपनी ओर कट सकूं? या इससे कोई फर्क नहीं पड़ता? हाँ, अपनी ओर काटें। मेरी उंगली की तरह शुरू करें। हाँ। हां। बस। वह प्रावरणी है। आपको यहां थोड़ा और अधिक की आवश्यकता हो सकती है। हाँ अच्छा है। यह सबसे बड़ा ब्लेड है जिसे मैंने कभी देखा है। वे महान हैं। वे शानदार हैं। यहाँ पर थोड़ा और। हाँ। ठीक है, तो आपके पास एक एलिस है? ठीक है, अब आप इसे वापस दे सकते हैं। और बस इतना ही। ठीक है, मेरा मतलब है कि मैं आमतौर पर पूरी चीज करता हूं लेकिन, हाँ, चलते रहो। अब हमें देखने की जरूरत है ... ओह, मैं देख रहा हूं कि आप क्या कह रहे हैं। मैं कहने जा रहा था, इसलिए मैं उपयोग करूंगा, ठीक है, हम अच्छे हैं। आमतौर पर अगर वहां छोटी शाखाएं हैं, तो मैं उन्हें नहीं काटूंगा। हां हां। वे हैं, लेकिन अन्यथा मैं सिर्फ एक रखता हूं। क्या आप गेल्पिस का उपयोग करना पसंद करते हैं या? मैं वास्तव में इसे फिर से उपयोग करता हूं ... ओह चाकू? हाँ, यहाँ प्रावरणी को काटने के लिए। यहाँ आओ, मुझे पहले अपने छिद्रकों की पहचान करना पसंद है। मुझे देखने दो, ओह, मैं देखता हूँ। तो क्या अब आप प्रावरणी पर छिद्रक पाएंगे? हाँ। ठीक। लेकिन अगर आप उस कण्डरा पर ऊपर जाना चाहते हैं, तो मैं बस वास्तु कण्डरा पर चढ़ता हूं और काट देता हूं। हाँ बिल्कुल। और मेरे दूसरे हाथ में उन छोटी शाखाओं के लिए द्विध्रुवी है। तो मुझे लगता है कि शायद, आमतौर पर मैं ऐसे ही चलता हूं। एक खून बहने वाला है। आपने एक बनाया। मुझे मालूम है। वह रेक्टस का वेधक था। आपको यहाँ से जाना है। कृपया मुझे फिर से एक परिशिष्ट प्राप्त करें। मेरे पास यह यहाँ है। हां। ओह, नहीं, यह डॉ. पोलानिक के पास जाएगा, कृपया। सावधान रहें, सावधान रहें। तो यह लगभग वह जगह है जहां आपका छिद्रक, लगभग हमेशा आपके छिद्रक सीधे विपरीत का अनुसरण करने जा रहे हैं जहां एक छिद्रक रेक्टस में जाता है। तो आप देख सकते हैं कि यहां एक छोटा सा छिद्रक है जो प्रावरणी के सामने आ रहा है। वह बहुत पतला है। मुझे वास्तव में यहां एक फासियोक्यूटेनियस छिद्रक के संदर्भ में कुछ भी बड़ा नहीं दिख रहा है। वहीं एक छिद्रक है। क्या आप उस संकेत को वहीं देखते हैं? हाँ। तो एक बार हम, एक बार... वह द्विध्रुवी का उपयोग कर रहा है, ठीक है। क्या हम डॉपलर को चालू कर सकते हैं? और यह वास्तव में यहीं इस आदमी के साथ मेल खा सकता है। आप इसे यहीं देखते हैं? हां। वहाँ। ठीक है अच्छा। क्या मुझे कृपया हमारा मार्किंग पेन मिल सकता है? क्या आप किसी और की तलाश करना चाहते हैं? हम यहीं दूसरे की तलाश कर सकते हैं। तो, कभी-कभी आप बस एक तरह की छाया देख सकते हैं। हाँ अच्छा। वह दूसरा था या वही था? यह पहला है। ठीक। लैटस, लैटस। हाँ। चलो भी। थोड़ा सा हिस्सा है। ठीक। और फिर मुझे लगता है कि वहाँ एक हो सकता है। यह एक ही शाखा से बाहर आ सकता है। यह केवल एक ही हो सकता है। ठीक। हाँ अच्छा है? हां। हाँ धन्यवाद। ठीक है, डॉ. फंक। मैंने अपने जीवन में ऐसा कभी नहीं किया। हुह? मैंने ऐसा कभी नहीं देखा। आपने कभी छिद्रकों की तलाश नहीं की? नहीं। ओह, मैंने सोचा था कि हम उन्हें विच्छेदित करने के लिए ऐसा करने जा रहे हैं। तो आप लोग आमतौर पर उनमें कैसे देखते हैं? सिर्फ विज़ुअलाइज़ेशन के साथ? हाँ, हम उन्हें यहाँ प्रावरणी के तल पर पाते हैं। आप उन्हें यहाँ कहीं भी देखते हैं? यहाँ, तो जैसे... ओह, आप उन्हें खोजने के लिए फैल जाएंगे? हाँ, मैं उन्हें ढूंढ लूंगा। हाँ, हाँ, हाँ, मैं तुम्हें मिल गया। हाँ, तो आमतौर पर मैं बस उनकी छाया की तलाश करूंगा और फिर मैं उन्हें खोजने के लिए फैल जाऊंगा। लेकिन आप जानते हैं, यहां हम उन्हें बाहर निकालते हैं और आमतौर पर इस स्तर पर मैं बस प्रावरणी में अपना औसत दर्जे का कट पेडिकल तक बनाना शुरू कर दूंगा। हाँ। और फिर, आप जानते हैं, यदि हम चाहें तो हम इनमें से कुछ छिद्रकों का पता लगाना शुरू कर सकते हैं, या हम कर सकते हैं... मैं आमतौर पर इसे ब्लेड के साथ करता हूं, लेकिन वह बहुत संवहनी है। तो चलिए एक Schnidt प्राप्त करते हैं। एक बोवी या आप क्या चाहते हैं? हाँ, हाँ, यह ठीक है। मार्क, आपको एक स्वतंत्र हाथ मिल गया है? हाँ। ठीक है, आगे बढ़ो। ठीक। उसके साथ नीचे स्लाइड करें। हां, एक रिट्रैक्टर के साथ ऊपर बढ़ें। हां। शानदार। हाँ, ठीक है, ऊपर चलो। अच्छा। तो आप उनमें से कुछ विच्छेदन करते हैं जैसे कि समीपस्थ रूप से या आप बस उन्हें पहचानते हैं? किसका? पेडिकल? छिद्रकों में से जिन्हें आपने अभी चिह्नित किया है। अरे हाँ, हम करेंगे। तो मेरा मतलब है कि मैंने इसे अलग-अलग तरीकों से किया है। हम या तो कर सकते हैं, मैं या तो उन्हें यहां से विच्छेदित करूंगा और फिर उन्हें पेडिकल की ओर ट्रेस करूंगा या मैं पेडिकल को बाद में, छिद्रकों की ओर दूर से ट्रेस करूंगा। तो फिर, अब जब हमारे पास यह खुला है, तो आप अपने पेडिकल को वहीं बहुत अच्छी तरह से देख सकते हैं। हाँ। और इसलिए हम उन्हें विच्छेदित करना शुरू कर सकते हैं। आइए देखें कि हमारे निशान कहां हैं। क्या आप उन्हें समीपस्थ से विच्छेदित करते हैं... दूर करने के लिए? समीपस्थ के लिए डिस्टल? हाँ। क्या आप अभी भी मांसपेशियों के पेट के माध्यम से उनकी पहचान करते हैं या आप उनके चारों ओर ले जाते हैं? हाँ, तो मुझे लगता है कि यह एक अच्छा सवाल है। इसलिए मुझे लगता है कि इस विशेष के लिए, इसलिए आप इसे मांसपेशियों के माध्यम से विच्छेदित नहीं करते हैं। मैंने केवल ऐसा कभी किया है। मैंने ऐसा कभी नहीं किया है जहां आप उनका विश्लेषण नहीं करते हैं। ओह, दिलचस्प, हाँ। तुम्हें पता है, लोग बस ऐसा ही लेते हैं... हाँ, तो यह निर्भर करता है, जैसे मैं पुनर्निर्माण कर रहा हूँ। इसलिए अगर मैं सिर्फ एक छेद भरने की कोशिश कर रहा हूं, जैसे कि लैरींजेक्टोमी के लिए, तो मैं आमतौर पर मांसपेशियों को साथ ले जाऊंगा, क्योंकि यह वास्तव में कोई फर्क नहीं पड़ता, उस अतिरिक्त थोक की तरह, मुझे लगता है कि उसके मामले में, मैं शायद किसी भी मांसपेशी को साथ नहीं लेना चाहता, और यह ज्यादातर वसा होने जा रहा है, 'क्योंकि तब हम उस तरह के समोच्च को बेहतर बना सकते हैं। इसलिए मैं पेडिकल की मांसपेशियों को विच्छेदित करूंगा। मैं आपको इसे कभी-कभी करते हुए देखना चाहता हूं जब आप ऐसा नहीं करते हैं, क्योंकि मैं नहीं करता, मुझे पता है कि मैं सुनता हूं कि यह तेज है, लेकिन मैंने इसे कभी नहीं देखा है। हाँ, यह तेज़ है क्योंकि आप बस, आप सचमुच, आप जानते हैं, आप ले लेंगे, मैं बस इसके चारों ओर मांसपेशियों का एक वर्ग ले लूंगा। तो मैं सिर्फ एक हार्मोनिक के साथ जाना होगा. मैं अपने पीछे के कट के नीचे आऊंगा। आप अपनी पीठ काट लेंगे। और अपनी पीठ काट लें। और मैं अपनी पीठ के कट के नीचे जाता हूं और फिर मैं बस वापस आ जाता हूं। हालांकि यह एक तरह का अंधा कदम है, क्योंकि आप अपने छिद्रकों को नहीं देख रहे हैं। मुझे एक श्निड्ट देखने दो, और मेरे पास एक ऐसी स्थिति आई है जहां हमने मांसपेशियों के सामने आने में एक छिद्रक खो दिया क्योंकि, आप जानते हैं, उनके पास पोत एक तरह से मुड़ा हुआ था। झुका हुआ, हाँ, बिल्कुल। पीछे का मतलब है। तो यहाँ, तुम कहाँ जाओगे? आप जानते हैं, आप अपने छिद्रक विच्छेदन के साथ कहां से शुरू करेंगे? क्या आप यहां से शुरू करेंगे या आप वहां से शुरू करेंगे, आप जानते हैं, कहां? नहीं, मैं शुरू करूंगा। ओह, आप यहां से शुरू करेंगे। मैं यहां से शुरू करूंगा। हाँ, हाँ, हाँ। ठीक है, इसके लिए जाओ। यहाँ युगल। तो वह कहाँ है? क्या मुझे एक बर्लिशर मिल सकता है? यहाँ उसकी प्रावरणी कहाँ है? ठीक वहीं। वहाँ? हम्म। इसलिए आमतौर पर मैंने सेप्टम जारी नहीं किया है इसलिए मुझे थोड़ा अधिक तनाव होता है। तो आपने कौन सा जारी नहीं किया है? मैंने मांसपेशियों को जारी नहीं किया है। ओह, मुझे मिल गया, ठीक है। तो आप छिद्रकों की पहचान करेंगे, जब यह अभी भी यहाँ है। जब मैं इसे खोलता हूं। ओह ठीक है। ठीक। मुझे नहीं पता कि मैं इसे इस तरह कर सकता हूं या नहीं। हम देखेंगे, क्योंकि मैं यहां कुछ भी हड़पना नहीं चाहता। तो फिर जैसे मैं यहाँ पकड़ लूंगा। क्या मुझे डेबेकी मिल सकता है? हाँ, मैं एक डेबेकी भी लूंगा। तो क्या आप प्रावरणी को तम्बू बनाने जा रहे हैं? हाँ, आमतौर पर यह एक तरह का सेल्फ टेंट होगा। उह हुह। क्योंकि यह अभी भी रेक्टस से जुड़ा हुआ है। यह अभी भी जुड़ा हुआ है। उह हुह। और फिर मैं बस किसी भी चीज़ के माध्यम से आता हूं जो मुझे पता है कि वह छिद्रक नहीं है। उह हुह। और फिर मैं उन्हें इस तरह ढूंढता हूं। मैं नहीं बता सकता कि क्या यह है ... स्याही या छिद्रक। हुह, इसके लिए खेद है। एक बार जब आप इस अच्छे विमान में चढ़ जाते हैं, तो यह आमतौर पर होता है - मैं यह नहीं बता सकता कि यह सही है या नहीं... तो मैं नीचे से शुरू करूंगा। तो वहीं एक छिद्रक है। हाँ, मैं यह देखने जा रहा हूँ कि क्या मैं इसे देखने के लिए घूम सकता हूँ। उसे देखो? हां। और फिर... बस इसे सुरक्षित रूप से खोलें ताकि हम देख सकें। मुझे वहां एक छिद्रक नहीं दिख रहा है, है ना? नहीं। और वहाँ एक है, हाँ। तो आपके पास यह सुपर थिन होगा। दिलचस्प, हाँ, मेरे पास आमतौर पर प्रावरणी की तरह होगा, आप जानते हैं, पेडिकल पर सुरक्षा की एक परत के रूप में कार्य करता है। तो मैं बस देखता हूं। हम्म। वह यहाँ है, वहाँ एक बड़ा है। हम्म। एमएपी। और कोल्ली को सिर्फ विशाल स्प्रेड पसंद है। और फिर अगर छिद्रक पॉप करता है तो वह "ओह" जैसा होता है। हमें एक और मिल गया। हाँ। तो वहाँ एक है। तो यह वास्तव में एमएसएपी विच्छेदन के समान दिखने वाला है, क्योंकि आप इस सभी वसा को नीचे ले जा रहे हैं। तो क्या आप अपने तरीके से चलना जारी रखना चाहते हैं? 'क्योंकि मैं नहीं चाहता ... नहीं यह ठीक है। अगर हमें इसकी आवश्यकता है ... हाँ। ठीक है, चलो इस प्रावरणी को नीचे ले जाते हैं और फिर हम वापस स्विच कर सकते हैं। अच्छा। ठीक है ताकि हम अपने छिद्रक को देख सकें। यह कहाँ गया? क्या वह वहां है? आप यहां कुछ देख सकते हैं। वहाँ एक बड़ा है। उसे वहाँ नीचे देखें? हां। हाँ, तो आप उसे वास्तव में अच्छी तरह से देख सकते हैं। हम्म, हाँ, वहाँ प्रावरणी में आ रहा है। सुंदर। मार्क, अगर आप देखना चाहते हैं। तो क्या आप इस जहाज को यहीं देख रहे हैं? और आप यहां हमारे फ्लैप में एक शाखा देख सकते हैं। हाँ। ठीक। यह बढ़िया है। तो, और फिर मैं इसे पूरे रास्ते तब तक करूंगा जब तक कि मेरे पास मेरे सभी छिद्रक न हों और फिर यहीं से मैं विच्छेदन करना शुरू करता हूं। और फिर आप अनिवार्य रूप से निकटवर्ती रूप से विच्छेदन करना शुरू करते हैं। आप यहां से यहां की ओर जा रहे होंगे, हाँ, हाँ। की ओर... हां हां। बड़े पाइप। हाँ, अगर हम अपना रास्ता जारी रखने जा रहे हैं, तो मैं उन सभी को अभी ढूंढ लूंगा, क्योंकि मैंने उन अन्य लोगों को बहुत अच्छी तरह से नहीं देखा था। मुझे लगता है कि यह यहीं छिपा हुआ है। मुझे लगता है कि यह यहाँ नीचे है। उसे देखें? मुझे लगता है कि यह सब मूर्ख का प्रावरणी है। पक्का। हमें बेवकूफ बनाना। असली मूर्ख का प्रावरणी नहीं। असली मूर्ख का प्रावरणी नहीं। हाँ। सिर और गर्दन मूर्ख की प्रावरणी। एएलटी मूर्ख की प्रावरणी। हाँ। हाँ, तो यह दिलचस्प है। आप जानते हैं कि जब हमने उन्हें विच्छेदित किया, तो मैं सीधे वहां जाऊंगा जहां हमने डॉपलर को सुना था और बाकी प्रावरणी को बरकरार रखा था और फिर उन लोगों को अधिमानतः ट्रेस किया गया था। अच्छा। इसलिए।।। यह निश्चित रूप से उतना साफ नहीं है। मुझे लगता है कि जब हम इसे खोलते हैं, जब हम इसे पहले ही खोल चुके होते हैं, तो एक बार जब मैं पहली परत खोलता हूं तो मैं बस कुंद उंगली का विच्छेदन कर सकता हूं और उन सभी को ढूंढ सकता हूं। मुझे उतना विच्छेदन करने की ज़रूरत नहीं है जितना मैं वर्तमान में कर रहा हूं। देखें कि जैसे-जैसे मैं आगे बढ़ता हूं, वह बस इसे खोल रहा है और आप देखते हैं कि वहां एक छोटा आदमी है। हाँ। और फिर एक तरह से, यह बहुत कोमल उंगली विच्छेदन है लेकिन यह अभी भी, इसे वहां खुला देखता है। यह इस एक के लिए खुलता है लेकिन जाहिर है कि मैं चार का पता नहीं लगाना चाहता। हाँ, तो फिर, लेकिन यहाँ से हम ट्रेसिंग शुरू करेंगे। ग़लती बताना। औसत दर्जे की। ऐसा लगता है कि यह मांसपेशियों में जा सकता है। तो फिर उस तरह मैं उस ओर ट्रेस करूंगा ... यदि आप चाहते हैं कि मैं ऐसा करना चाहता हूं तो मेरे पास कोण है... हाँ, इसके लिए जाओ। यह एक तरह से चल रहा है... सतही तौर पर। सतही तौर पर यहाँ। इसे नीचे ले जाओ। क्या आपके पास हार्मोनिक है? अगर यह ठीक है, तो मैं यहां द्विध्रुवी को प्राथमिकता देने जा रहा हूं। हमारे पास अच्छे द्विध्रुवी नहीं थे। मुझे लगता है कि आपके पास अपने सिल्वरग्लाइड्स थे। केवल यूसीएसडी था। ओह दिलचस्प। वह एक यूसीएसडी बात थी, इसलिए... लेकिन मैं आमतौर पर यह सुनिश्चित करने के लिए बेहतर रूप से शुरू करता हूं कि मैं कुछ भी नहीं आ रहा हूं। मिमी हम्म और फिर हमारे पास बैकअप है। हाँ। चाड, मुझे रे-टेक के दो और पैक मिलेंगे। तो मार्क, आप यहां एक नज़र डाल सकते हैं और आप देख सकते हैं कि यह आदमी अब एक बड़े पाइप में बदल रहा है और ऐसा लगता है कि यह शायद मस्कुलोक्यूटेनियस होने वाला है। तो यह उसके बीच में गोता लगा रहा है। यह वास्तु पार्श्व का सतही, सतही पहलू है। हाँ, तो यह काफी हद तक वैसा ही है जैसा मैं यहां करता हूं जब हमने बाकी प्रावरणी को खोले बिना छिद्रक को विच्छेदित कर दिया है। अगर हमें जरूरत होती है तो मैं आमतौर पर रेक्टस पर एक अकेला सितारा लगाता हूं। हां। क्या हमारे पास यहां कोई अकेला सितारा है? मुझसे नहीं होगा। ठीक है, क्या हमें दो या तीन मिल सकते हैं? ठीक है, चलो मार्क को वापस अंदर लाते हैं। तो हम यहां जो देख रहे हैं वह एक छिद्रक है जो हमारे पास जा रहा है, क्षमा करें यह एक छिद्रक है जो हमारी त्वचा के चप्पू में जाने वाला है। हमारे पास इनमें से कई छिद्रकों को यहां चिह्नित किया गया है और इसलिए यह सीधे सहसंबंधित होने जा रहा है। यह आदमी संभवतः इस छिद्रक से संबंधित होगा जिसे हमने पहचाना है। कृपया, क्या आपके पास एक अकेला सितारा है? हम कुछ अकेले सितारों को वापस लेने में मदद करने के लिए स्थिति में लाने जा रहे हैं, दो अच्छे होने चाहिए। हाँ, हम देखेंगे। हां, तंत्रिका के साथ ही वैसी। हाँ। बस वास्तव में यह सुनिश्चित करना कि आप पेडिकल की संपूर्णता को देखें और आप जानते हैं, बहुत सावधान रहें ... मैं शायद वहीं रुकने जा रहा हूं। हाँ बिल्कुल। क्या आप चाहते हैं कि अगर यह जा रहा है तो शायद स्पॉट बदल दें? हाँ, मुझे लगता है कि यह एक महान बिंदु है। डेबेकी कृपया। वे शायद छिप रहे हैं। हाँ, वहाँ पर हैं। आइए उस बोवी को कहीं फिसलने से पहले कंटेनर में वापस ले जाएं। हाँ, तो हम यहाँ मांसपेशियों के माध्यम से कुछ उत्तेजना प्राप्त कर रहे हैं. ठीक। आप इसके ठीक ऊपर हैं। नहीं, मुझे लगता है कि एक और परत है। हां, इसलिए हमेशा इसके बारे में सावधान रहें। कुछ शाखाएं हो सकती हैं जो मांसपेशियों में जा रही हैं, इसलिए आप इसके बारे में थोड़ा सतर्क रहना चाहते हैं, लेकिन यदि आप इसके शीर्ष पर नहीं हैं, तो एक मौका है कि आप जानते हैं, आप बाद में एक मोड़ चूक सकते हैं, अनिवार्य रूप से। आप कैसे हैं डॉ. स्लोनिम्स्की। यह अच्छा है। हाँ। तुम वहाँ जाओ। यह वहीं है, इसे देखो? आप फीमर का पीछा कर रहे हैं? हां। यह एक तरह से सिर्फ गोता लगाता रहता है, जैसे। यह होने वाला है, यह होने वाला है, इसलिए जब हम लेते हैं, तो क्या मुझे फिर से परिशिष्ट मिल सकता है? तो आप इस कदम को यहां देखते हैं और आप देखने जा रहे हैं ... बिल्कुल यहीं? नहीं, इसलिए यदि आप पेडिकल पर एक नज़र डालें। यहाँ पर, है ना? हाँ ठीक है। हां। और फिर यह घबराहट होने जा रही है, इसलिए यह यहीं हमारे वास्तु के प्रति हमारी तंत्रिका है। और फिर वास्तव में प्रतीक्षा करें, यह वहीं घबराहट हो सकती है। बस काम कर रहा है। ठीक है, हम उस प्रावरणी में से कुछ को थोड़ा और खोल सकते हैं। लेकिन क्या होगा यह पेडिकल यहां मांसपेशियों के किनारे पर आ जाएगा। तो आपको उस स्थान तक पहुंचने के लिए अभी भी इस सारी मांसपेशियों से गुजरना होगा। इसे देखें? तो ऐसा नहीं है, आप जानते हैं कि क्या आप इसे इस तरह से टेंट करते हैं और आप इसे थोड़ा बेहतर देख सकते हैं। ठीक है, मांसपेशियों को इस तरह से फड़कवाने से सावधान रहें। इस तरह आप किसी एक शाखा से गुजरने जा रहे हैं। हां। वहां बड़ा प्रसार या हाँ, यह अच्छा है। अच्छा। ठीक। आप देख सकते हैं? हां। ठीक। मैं बस अपने टाइन के आधे रास्ते की तरह जा रहा हूं। ठीक है बढ़िया। यह शायद अच्छा है। ठीक। क्या मुझे चिकने गेराल्ड्स मिल सकते हैं? तो आप इसे देखते हैं? पूरी शाखा यहां जा रही है। हां, इसलिए आप वहां मांसपेशियों तक थोड़ा परिधीय देख सकते हैं। तो देखें कि क्या आप इस तरह के कर सकते हैं ... क्या मुझे इसके लिए और अधिक पेरिनियल रहना चाहिए? हाँ, आप वहीं पसंद करने जा रहे हैं, यहाँ वह जगह है जहाँ शायद मैं वहीं था। हां। तो वहां उस जेब में आओ। हम्म। और मैं शायद उस दूरी के बारे में रुकूंगा। हाँ। ठीक है, मैं यहां और अधिक सतही रूप से खुल रहा हूं। हाँ अच्छा है। इसे देखें। मैँ इसे देखता हूँ। यहीं रुको। हाँ। वहाँ वह छिद्रक है, जिसका हमें पालन करने की आवश्यकता नहीं है, है ना? क्योंकि हम अनुसरण करने जा रहे हैं ... लेम्मे यहाँ एक नज़र डालें। मैं इस आदमी को उधार लेने जा रहा हूँ। तो बस इसे एक तरह से तम्बू में रखना। अगर यह ठीक है तो इल्म आपके साथ स्विच करने जा रहा है। और इसलिए मार्क, मैं तुम्हें इसे पकड़ने के लिए कहूंगा। आप उसे बाहर निकालते हैं? हाँ, लगभग। मैं आमतौर पर जो करता हूं उसमें से थोड़ा और अधिक पर वापस स्विच करना। मुख्य पाइप से अधिक दूर जाने की तरह। ठीक। और हम बीच में मिलेंगे। बहुत मोटा। क्‍यों नहीं। इसलिए हम यहीं अपना पेडिकल देख रहे हैं। हम उस हिस्से को देख रहे हैं जिसे मार्क ने वहीं विच्छेदित किया था। क्‍यों नहीं। तो हम अपने छिद्रक को इस दिशा में जाते हुए देख सकते हैं। मुझे लगता है कि मैं वहां एक और को इसकी ओर जाते हुए देखता हूं। बिल्कुल यहीं। यह आदमी? नहीं, मैं देख रहा हूँ ... यह सिर्फ मांसपेशियों की छाया हो सकती है लेकिन यह यहां लकीर हो सकती है। ओह, मैं देख रहा हूँ कि तुम क्या देख रहे हो, यह थोड़ा लाल। मैं कह रहा था कि मैंने वहां कुछ देखा। हाँ, मैं इसे देखता हूँ। हाँ। हालांकि हो सकता है कि वह काट दिया गया हो। मुझे यकीन नहीं था कि यह सिर्फ इसके पक्ष में जा रहा था। थोड़ा और काउंटर टेंशन, क्षमा करें। मेरे मन को पढ़ने के लिए धन्यवाद। क्‍यों नहीं। नहीं। कुछ नहीं? ऐसा नहीं है कि मैं देखता हूं। यह ठीक लग रहा है। तो आइए देखें कि यह मुख्य पाइप कब बनाने जा रहा है। यही सवाल है। ऐसा लगता है कि हम लगभग वहां पहुंच गए हैं। तो मैं तुम्हें यहाँ पकड़ने जा रहा हूँ, मार्क। यह आपका मुख्य पाइप है जो वहां चल रहा है, है ना? हां। हमें यहां एक छोटा लड़का मिला है, और मैं किसी भी चीज़ की कल्पना नहीं कर सकता, लेकिन इससे हमें कुछ समझ में आएगा कि मुझे यहां कहां रहने की आवश्यकता है। ठीक। कुछ खून बह रहा है। हाँ। मैं अभी भी इसके लिए एक द्विध्रुवी व्यक्ति हूं। हार्मोनिक कृपया। ऐसा क्यों? क्या यह तेज़ है या? नहीं, ज्यादातर अगर, यह मुझे परत दर परत जाने देगा। हाँ बिल्कुल। मुझे मन की थोड़ी और शांति देता है। आप जानते हैं कि मेरे अधिकांश रिकॉन्स के लिए, मैं मांसपेशियों का एक छोटा कफ लूंगा। हाँ। तो बस, आप जानते हैं, इस विच्छेदन को थोड़ा और कर रहे हैं। मैं आमतौर पर, मैं क्या करूंगा अगर मैं शीर्ष का पता लगाता हूं, तो मैं नीचे एक छोटा सा कफ छोड़ दूंगा। मैं यही करता हूँ। हाँ। तो आपके पास बहुत कम होगा, आप जानते हैं, अर्धवृत्त मांसपेशियों का होता है। इसके लिए कुछ पैडिंग। हाँ बिल्कुल। हाँ। और हाँ, यह वास्तव में इस विच्छेदन को बहुत अधिक करने के साथ मेरी सबसे बड़ी चिंता है। सवाल यह है कि यह कहां जा रहा है? अरे लौरा। हाँ। क्या आप द्विध्रुवी को साफ करने में सक्षम होंगे? हाँ। ऐसा लगता है कि वहाँ नीचे एक छोटा सा पाइप है। ठीक है, आगे बढ़ो मार्क, आपके पास एक स्वतंत्र हाथ है, तैयार है? हां। ठीक। पर। मुझे नहीं लगता कि आपका दाहिना हाथ अभी बहुत अधिक कर रहा है। हाँ धन्यवाद। अगर आप उससे छुटकारा पाना चाहते हैं। धन्यवाद। ठीक है, तो अब हम वास्तव में देख रहे हैं कि यह पाइप यहां बड़ा हो रहा है। आप देखते हैं कि? हाँ। हमें कुछ आसन्न छिद्रक मिल रहे हैं। तो ऐसा लगता है कि यह और भी अधिक यात्रा कर रहा होगा। हाँ, मुझे लगता है कि यह है। क्या आप वहां कुछ देख रहे थे मार्क? मुझे लगा कि इसने कुछ देखा है। हाँ, मैंने भी ऐसा ही किया। मुझे लगता है कि यह एक छाया थी, यहां आप इसे खोल सकते हैं। यह वहाँ है। आप इसे वहीं देखते हैं। हम्म। हाँ। लेकिन कम से कम उस तरह का - कम से कम, मेरे दिमाग में जो मुझे थोड़ा और अधिक आरामदायक बनाता है 'क्योंकि यह मुझे एक अंतिम लक्ष्य और सामान्य प्रक्षेपवक्र देता है जहां मैं अपना विच्छेदन करने जा रहा हूं। तो आप जानते हैं, यह तथ्य कि यह वक्र हो रहा है, अब मुझे पता है, आप जानते हैं, मैं ऐसा बनने की कोशिश कर रहा हूं, अरे, इसने ऐसा मोड़ क्यों लिया? और इसलिए मैं इन चालों के बारे में थोड़ा सुरक्षित महसूस करता हूं। आप जानते हैं, अब चुनौती यहाँ है, आप जानते हैं, हम वास्तव में मांसपेशियों की उचित मात्रा को कम कर रहे हैं। आप उस मार्क की सराहना कर सकते हैं। तुम्हें पता है, हर बार जब मैं पकड़ रहा होता हूं तो मांसपेशियों में मरोड़ आती है। तो आमतौर पर इसका मतलब है कि हम तंत्रिका की एक बड़ी शाखा के वास्तु के करीब और करीब पहुंच रहे हैं। हाँ। लेकिन मुझे लगता है कि यह जानना महत्वपूर्ण है कि अधिकांश साहित्य से पता चलता है कि भले ही आप पूरे वास्तु को ले लें या इसे पूरी तरह से अस्वीकार कर दें, आमतौर पर एक महत्वपूर्ण चाल गड़बड़ी नहीं होती है। तो आप जानते हैं, आप यहां देख सकते हैं, ऐसा लगता है कि यहां ऊपर एक जहाज है। हम वहां थोड़ी सी मांसपेशियों को बचाएंगे। हम देखेंगे। आप कैंची चाहते हैं, शायद, आप एक बार और कोशिश कर सकते हैं। ओह, यह मेरी गलती है। एक क्षण। बोवी का उपयोग न करें, द्विध्रुवी का उपयोग न करें। क्या आप अभी भी उत्तेजक हैं? 'क्योंकि मेरे पास द्विध्रुवी था। क्या द्विध्रुवी आपके लिए एक ही कलाकृति का कारण बनता है एमिली? बोवी के समान नहीं, लेकिन महत्वपूर्ण। यह अभी भी बहुत महत्वपूर्ण है? ठीक। और इसलिए अब हम यहाँ से बाहर हैं। क्‍यों नहीं। तो यहाँ परत दर परत, है ना? तो सतही स्थान से शुरू करें। हां। एक और एलिस, कृपया। हां। कृपया डेबेकी लें। दांतों के साथ जेराल्ड। तो आप लोग तब अपने सभी छिद्रकों का पता लगाएंगे, एमिली? हाँ। ठीक। ठीक है, तो हमने द्विध्रुवी के साथ एक किया। आप अगला करना चाहते हैं? एक हार्मोनिक का प्रयोग करें, दिखाएं कि यह कैसे किया जाता है। और सावधान रहें कि आप कितना खींच रहे हैं। इसे यहां खोलें। हाँ, मुझे लगता है कि आप कण्डरा के माध्यम से आ रहे हैं। हाँ, मुझे लगता है कि यही कारण है कि यह इतना चिपचिपा है। हां। क्या यह होने के लिए तैयार है? आगे बढ़ो। बस सुनिश्चित करें कि हम नहीं देख रहे हैं, ठीक है, आगे बढ़ें। क्या मैं वहां अच्छा हूँ? हाँ। हम पता लगाएंगे कि क्या इससे खून बहने लगता है। ठीक है अच्छा। तो हम इसे यहां तक जाते हुए देख सकते हैं। बिल्कुल यहीं। क्‍यों नहीं। इसलिए मैं आपके साथ स्विच करूंगा या आप और डॉ. पोलानिक इसके संदर्भ में कार्यभार संभालेंगे, और मैं आपका दृष्टिकोण भी सीखना चाहता हूं। क्या मैं टेनोटॉमी देख सकता हूँ? क्या आप चाहते हैं कि मैं इन्हें आपके लिए रखूं? हाँ। ठीक। तो आप प्रावरणी तक पहुंचने के लिए टेनोटॉमी का उपयोग कर रहे हैं और बस नेत्रहीन रूप से पहचान कर रहे हैं। वहाँ एक है। हां। छोटा आदमी। हां। यहाँ पर एक छोटा लड़का है। बस यह तय करने की कोशिश कर रहा हूं कि हमें आगे किसके साथ जाना चाहिए। मैं बस इस आदमी से नीचे जाने वाला था। हाँ, हाँ, करो। वह वास्तव में अच्छा और खुला है। यह थोड़ा बहुत पीछे जा सकता है। हाँ, वह जा रहा है। तो आपके प्रश्न का उत्तर देने के लिए मार्क, यह ट्रांसक्यूटेनियस पर होना चाहिए। हाँ। मैं केवल इतना जानता हूं कि यह सबसे ऊपर दाईं ओर है। मुझे याद नहीं आ रहा था कि इसे वहां क्या कहा जाता था। लेकिन हाँ, यह ट्रांसक्यूटेनियस मोड है। तो आम तौर पर यह क्या करता है कि इसमें उच्च लाभ और अधिक पैठ होती है। ओह, मुझे लगता है कि वहाँ कुछ था। दाएँ? हाँ। ठीक है, आप जल्दी से हमारी त्वचा के पैडल की जांच करना चाहते हैं? इसके साथ जांचें? हाँ यकीन। मुझे पता है कि यह आदमी होना चाहिए ... ठीक है बढ़िया। क्या यह वही है जो आपको लगता है कि वह है? मुझे लगता है कि यही वह है जो उससे आ रहा है, हाँ, ठीक है। डॉपलर गू को रास्ते से बाहर ले जाएं। आपने अभी तक इस स्थान में कुछ पहचाना है या नहीं? नहीं, मैंने नहीं किया है। ठीक है। मेरा ऐसा विचार नहीं है। मुझे लगता है कि मैं वास्तव में यहां अपने विमान से थोड़ा बाहर हूं। यह मेरा विमान यहीं है। और आप पाते हैं कि सभी छिद्रक आम तौर पर एक ही विमान में इस आकर्षक उद्घाटन की गहराई में होते हैं? हाँ, अब। ठीक। आपके पास अभी भी गीली गोद है? हम अच्छे हैं। मैं सिर्फ यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि यह उस स्थान पर है जहां मार्क की पहुंच है। तो क्या तंत्रिका ट्यूमर के नीचे या ऊपर है? हम अभी तक नहीं जानते। आह। मुझे लगता है कि यह अंडर है, क्योंकि हमने खोलना शुरू कर दिया है, और हम इसे अभी तक नहीं देख सके। हाँ। हाँ। क्या आपने कुछ त्वचा ले ली? मुझे अंततः करना होगा। मैंने चिह्नित किया कि कहां ... यह सचमुच अटक गया है? हाँ। मुझे लगता है कि यह यहाँ कहीं होना चाहिए। मार्क, क्या आप इसे यहीं मेरे लिए उठा सकते हैं? यह वहाँ है। यहाँ कुछ बड़ा है। जब तक मैं सिर्फ मांसपेशियों को नहीं देख रहा हूं। ओह, वह मांसपेशी है। हम यहीं अपने विमान से थोड़ा बाहर हैं। क्या आप एक और छिद्रक देख रहे हैं? नहीं। हम्म। आपको कुछ खून बह रहा है। वहाँ कुछ है। हाँ, वहाँ कुछ खून बह रहा है। मुझे नहीं पता कि यह था या नहीं, लेकिन ... हाँ, यह हो सकता है। आपको लगता है कि यह आदमी कुछ ऐसा है जिसका हम पता लगा सकते हैं या? हाँ। मेरा मतलब है कि वह वास्तव में छोटा है। मुझे नहीं पता कि मैं उसे रख सकता हूं। क्या मुझे आधा बाई तीन प्रतिज्ञा मिल सकती है? मुझे लगता है कि हम यहां गलत विमान में हैं, लेकिन। इससे आपका क्या मतलब है? तो जैसे, मैं यहाँ बहुत गहराई तक चला गया, इस तरह की चिकनी। देखें कि यह थोड़ा और पैकिंग टेप-ईश कैसे है। हाँ। और यह यहाँ थोड़ा अधिक चिकना है। तो यह वह है जिसे आप पसंद कर सकते हैं, वास्तव में आसानी से खोलें। और इसलिए इस क्षेत्र की तरह जहां हम शीर्ष पर थे, जैसे कि हमने उस विमान से शुरुआत नहीं की थी, इसलिए हम वहां थोड़ा भ्रमित हो सकते थे, लेकिन ... क्योंकि मुझे वहां और कुछ नहीं दिख रहा है। लेकिन हम इस सामान के माध्यम से अधिक ध्यान से देख सकते हैं। मुझे नहीं पता। हाँ, तो अभी यह हमारा मुख्य आदमी होने जा रहा है। यह अभी हमारा मुख्य है। हाँ। यही एकमात्र चीज है जो मैं हूं, जब तक कि हम ऊपर नहीं देखते हैं, जब तक कि हम, क्या हमने यहां भी कुछ नहीं देखा? मुझे नहीं पता कि इसे इस प्रावरणी से अलग किया गया है या नहीं। मुझे नहीं लगता कि हमने वहां कुछ भी पहचाना था। ठीक। ठीक है, ठीक है, हम इसे तब रखने की कोशिश कर सकते हैं। यह आदमी यहाँ नीचे? हाँ। इसलिए।।। या हम अपने साथ और अधिक मांसपेशियां ले जाएंगे। क्या मैं मैककेबे को देख सकता हूँ? या जेक ठीक है। मुझे वहां जाने की जरूरत है। मेरा मतलब है कि एक एएलटी के लिए, मैं आमतौर पर इसका पालन नहीं करूंगा। इतना छोटा। तो आप देखते हैं कि वह कहाँ जा रहा है? मुझे ऐसा लग रहा है कि यह बदल रहा है। यह वास्तव में ऐसा लगता है कि यह लगभग वहां शाखाओं में है, लेकिन ... हाँ। अरे हाँ, वहाँ मैं एक देख रहा हूँ। क्या आप लोगों ने कभी SPY का उपयोग किया है? नहीं, उह-उह। हाँ, मुझे लगता है कि यह... प्लास्टिक सर्जनों ने यूसीएससी में किया। हाँ, स्तन टोह के लिए? नहीं, जैसे कि वे कभी-कभी सामान के साथ हमारी मदद करने के लिए आते थे। ओह, ठीक है, हाँ। SPY एक ऐसी तकनीक है जो एक वीडियो कैमरे पर इंडोसायनिन डाई और एक फिल्टर का उपयोग करती है जो इसे फ्लोरोस की तरह की अनुमति देती है। तो यह प्रचुरता, क्रॉस जहाजों पर नज़र रखने के लिए सहायक हो सकता है। और कुछ स्थानों पर हम उनके पुनर्निर्माण के लिए इसे नियमित रूप से उपयोग करेंगे। मुझे यह उन स्थितियों में सबसे अधिक उपयोगी लगता है जहां आपके पास एक अच्छा एनास्टोमोसिस है, लेकिन डिस्टल छिड़काव के बारे में सवाल है और यह आपको इस बात की अच्छी समझ दे सकता है कि आपकी त्वचा के पैडल या आपके फ्लैप के किस हिस्से को संवहनी बनाया गया है, संभावित रूप से आपको यह सुनिश्चित करने में मदद करने के लिए कि आपके पास पूरी तरह से सुगंधित फ्लैप है। तो जैसा कि मैं वर्णन कर रहा था, आप जानते हैं, मेरे पास ऐसी स्थिति आई है जहां इनमें से एक छिद्रक को दाग़ने का उपयोग करके लिगेट किया गया था। और इसलिए हम एसपीवाई का उपयोग करके इसकी पहचान करने में सक्षम थे और फिर अनिवार्य रूप से उस हिस्से को काट दिया जो आघात से पीड़ित था और इसके चारों ओर फिर से एनास्टोमोसिस किया गया था, ताकि एक सफल पुनर्निर्माण हो सके। हाँ। क्या आप वहां औसत दर्जे का कोई वापसी चाहते हैं, एमिली? मुझे लगता है कि मैं ठीक हूँ। ठीक। यह शानदार है। यह वास्तव में एक अच्छी बात है। तो मार्क, आप फिर से देख सकते हैं कि जब हम करीब आ रहे होते हैं, तो आप जानते हैं कि हम पूरे समय मांसपेशियों का विच्छेदन कर रहे हैं, लेकिन जैसे-जैसे हम तंत्रिका या तंत्रिका की एक बड़ी शाखा के करीब पहुंचते हैं, आपको बहुत अधिक मोटर इकाइयाँ मिलती हैं जो सक्रिय हो रही हैं उन्हें बहुत अधिक मजबूत मांसपेशी प्रतिक्रिया मिलती है। मुझे लगता है कि कभी-कभी मैं मांसपेशियों में जाने वाली एक शाखा की तरह कतरनी समाप्त कर दूंगा। हां हां। नहीं, हमने उन छिद्रकों में से एक को पहले मांसपेशियों में जाते हुए देखा। मेरा मतलब है कि अंत में सब कुछ सतही है। पेडिकल को कहीं भी जाना है, है ना? अगर हम कम करने की कोशिश कर रहे हैं कि हम अपने साथ कितनी मांसपेशियों को ले जा रहे हैं। आप जानते हैं, लेकिन उदाहरण के लिए, एक पेडिकल इतना छोटा, वास्तव में यही वह जगह है जहां मैं इसे नंगे छोड़ने के बारे में चिंता करूंगा, आप जानते हैं, इसके नीचे की तरफ भी विच्छेदन करते हुए। मैंने वास्तव में कभी भी नीचे की तरफ विच्छेदन नहीं किया है। हाँ या मैं इसे थोड़े लंबे समय तक पैर पर लटकाए रहने के बारे में चिंता करूंगा और यह, आप जानते हैं, यह घनास्त्रता, उस दबाव बिंदु पर, वह कमजोर बिंदु है। इसलिए मुझे लगता है कि इस छिद्रक को विच्छेदित करने के बाद, अगला कदम पेडिकल को विच्छेदित करना होना चाहिए। तो मार्क, आप धमनी और नस का विच्छेदन करने जा रहे हैं। हम उस विच्छेदन में से कुछ को अधिक निकटता से उस ओर ले जाएंगे जहां यह प्रोफंडा से दूर है। इसलिए मुझे लगता है कि जब तक आप ऐसा करते समय अपना हाथ पर्याप्त रूप से छोड़ देते हैं, आमतौर पर यह ठीक है। यहीं पकड़ो। इसलिए हम इस छिद्रक का अनुसरण करना जारी रख रहे हैं जहां यह हमारे मुख्य पेडिकल से बाहर निकलता है। ओह, यह यहाँ नीचे गोता लगा रहा है। तो फिर, मुझे नहीं लगता कि आकार के मामले में यह एक सार्थक प्रयास है। कैलिबर तेजी से नहीं बढ़ रहा है। हमारे पास अभी भी यह यहीं है। ओह, ऐसा लगता है कि यह वहाँ थोड़ा बड़ा है, है ना? जैसे यहीं? नहीं, बस वहीं सुपी। यह वास्तव में दूसरे आदमी में शामिल हो सकता है या आपको लगता है कि यह और गहराई तक जाने वाला है? मैं नहीं बता सकता। यह शुरू हो रहा है, ऐसा लगता है कि यह यहां गोता लगाने की कोशिश कर रहा है। हाँ। मैं आमतौर पर यह सामान लेता हूं। हां। तो आप बस उस प्रावरणी में से कुछ को वास्तु के ऊपर वास्तु के एक छोटे से कफ के साथ ले रहे हैं ऐसा लगता है। मुझे यहां बहुत चकाचौंध मिल सकती है लेकिन मैं इसे नहीं देख सकता। लेमे, इस पिकअप को देखें। क्या आप इसे अभी देख सकते हैं? मैं इसे यहां देख सकता हूं, लेकिन मुझे नहीं दिखता, यह वहां कहां जा रहा है। अरे आप सही कह रहे हैं, यह बहुत पतला है। क्या यह यहीं ऊपर जा रहा है? यह यहीं जा रहा है। मुझे लगता है कि यह यहीं है। हां। हां। क्षमा करें, मुझे लगता है कि मैंने अनजाने में आपको यहां बहुत कठिन विच्छेदन दिया है। हाँ, यह वहाँ है, आपको यह मिल गया। हम वहाँ चलते हैं। क्या हार्मोनिक किसी भी हस्तक्षेप का कारण बनता है? यह नहीं होना चाहिए, है ना? मेरा ऐसा विचार नहीं है। हाँ। एक और छिद्रक बनने जा रहा है। यहीं के नीचे। तो आप अभी जेक या बर्लिशर का उपयोग कर रहे हैं? जेक। हाँ, मुझे मैककेबे का उपयोग करना पसंद है। ओह, दिलचस्प। हां, कोई और भी यही कह रहा है। यह आप जानते हैं, मैं केवल चेहरे की तंत्रिका विच्छेदन के लिए मैककेबे का उपयोग करता हूं और शायद कुछ आवर्तक विच्छेदन। लेकिन मैंने बहुत से लोगों के बारे में सुना है जो मैककेबे को पसंद करते हैं ... हाँ, डॉ. कोकेटी आपको सिखाते हैं कि सिर और गर्दन में हर चीज़ के लिए मैककेबे का उपयोग करें। हर चीज के लिए मैककेबे का उपयोग करना? सब कुछ। वह टॉन्सिल से नफरत करता है। हाँ। और फिर यदि आप टॉन्सिल का उपयोग नहीं कर रहे हैं, तो आपको मच्छर का उपयोग करना होगा। हाँ, ठीक है, यह सब ठीक है। अब हमारे सिर और गर्दन के सेट पर मैककेबे है। तो पहले यह एक अलग खिंचाव हुआ करता था और इसलिए यह हमेशा खींचा नहीं जाता था। मैककेबे, जैसे मुझे उतना चिंतित महसूस नहीं होता जितना कि मैं वास्तव में यहां अपना हाथ छोड़ रहा हूं, मैककेबे के साथ ... हाँ, क्योंकि वक्र। वक्र बस थोड़ा अधिक है। हाँ और यह समकोण जितना बुरा नहीं है। यह समकोण जितना महत्वपूर्ण नहीं है। ग़लती बताना। मुझे लगता है कि आप वहां छिद्रक पर हैं। तो आप हैं, या हम पेडिकल पर हैं। हम वहां कुछ शाखाएं देख रहे हैं। हाँ, हम यहाँ एक शाखा देख रहे हैं। मेरा मतलब है कि मुझे नहीं पता कि वह चीज किसी भी चीज में वजन के लायक है। ठीक है, चलो यहाँ वापस चलते हैं। क्या मैं सिर्फ इस सामान को शीर्ष पर साफ़ करने की कोशिश कर रहा हूँ? हां। या इस पार्श्व चीज़ से मुक्त हो जाएँ? नहीं, बस स्पष्ट है। तो पहले मैं शीर्ष पर सामान साफ़ करता हूं, फिर मैं 360 पर विच्छेदन शुरू कर दूंगा। इसलिए मुझे लगता है कि मेरे पास यहीं प्रवेश करने के लिए एक अच्छी जगह है, और फिर मैं आगे और पीछे अपने तरीके से काम कर सकता हूं। या मुझे आगे शुरू करना चाहिए? तो मैं वहीं से शुरू करूंगा जहां आप यहीं देखते हैं? हाँ। तो उस जगह पर जाओ। हुह, बड़ा फैलाव। हां। आपके हाथ में जेक है? मुझे द्विध्रुवी देखने दो। जेक के साथ मेरी सबसे बड़ी चिंता यह है कि मुझे लगता है कि आपको इस बात से सहज होना होगा कि आप कितना फैला रहे हैं और आप कहां विच्छेदन कर रहे हैं, क्योंकि यदि आप सही विमान में नहीं हैं तो अपना खुद का विमान बनाना बहुत आसान है। और यह ऐसा हो सकता है, जैसा कि डॉ. फंक ने कहा, वह एक बर्तन में हो सकता है। क्या आप स्टिम रिच के साथ कर रहे हैं? हाँ। इसलिए हम द्विध्रुवी का उपयोग कर रहे हैं इसलिए हमें बताएं ताकि हम आपके साथ हस्तक्षेप न कर रहे हों। तंत्रिका विच्छेदन की तरह, आप एक किटनर या कुछ और आपको काउंटर कर्षण देने के लिए उपयोग करना चाह सकते हैं। ठीक। मदद करने के लिए, जहाज को अपनी ओर धकेलें। क्या मुझे एक किटनर मिल सकता है? मैं इसे ले लूंगा, गेराल्ड अभी के लिए। यह बहुत मज़ेदार है, मेरे साथ ऐसा कभी नहीं हुआ कि कोई एएलटी अलग तरीके से करेगा। हाँ, ठीक है, आप जानते हैं, मुझे लगता है कि, आप जानते हैं, वास्तव में मेरी तकनीक बदल गई है, 'क्योंकि जब हम इसे संगति में कर रहे थे, तो हम हमेशा मांसपेशियों का कफ लेते थे इसलिए हमने कभी कोई पेडिकल विच्छेदन नहीं किया। तो, आप जानते हैं, इसीलिए मुझे थोड़ी दिलचस्पी है क्योंकि आप जानते हैं, मेरी अधिकांश पेडिकल विच्छेदन तकनीक है, या आप जानते हैं, छिद्रित विच्छेदन तकनीक सिर्फ इस पर आधारित है, ओह, सावधान रहें कि प्रावरणी नहीं हो सकती है। ठीक है, वह प्रावरणी है। तो बस याद रखें कि यह नस, धमनी, नस होने जा रही है। इसलिए मैं बस यह देखने की कोशिश कर रहा हूं कि क्या हम इसे देखते हैं। तो वहीं धमनी है। हाँ। ठीक। तो हाँ, तो वहाँ एक स्प्रेड बना लें। शीर्ष पर या... के साथ-साथ। हाँ। हम्म। यह तंत्रिका हो सकती है। तंत्रिका इस बंडल के ठीक बगल में होनी चाहिए। हम्म। अच्छा। और इसलिए आम तौर पर कहें तो, जैसे, आप जानते हैं, आमतौर पर यह वह जगह है जहां मैं उपयोग कर रहा हूं, मैं व्यक्तिगत रूप से एक कुंद उपकरण का उपयोग कर रहा हूं, ज्यादातर इसलिए क्योंकि आप इन छोटी नसों को देखने जा रहे हैं जो अंदर और आसपास आती हैं। हाँ। और इसलिए गलती से उन्हें छिद्रित करने से बचने के लिए, आप जानते हैं, कुछ बड़ा उपयोग करें क्योंकि मैं यहां बड़े स्प्रेड बना रहा हूं। पक्का। तो और फिर, मेरा मतलब है कि आप बस ... क्या मुझे एक श्निड्ट मिल सकता है, कृपया, और फिर किटनर? गीला किटनर, हाँ। हाँ, मुझे लगता है कि मैं Schnidt की तरह उपयोग करना पसंद करता हूं जब आपके पास कोई ऐसा व्यक्ति होता है, जहां आपको अच्छा तनाव होता है। हाँ, सहमत। यह कोई कदम नहीं उठाने वाला है। इससे कोई प्रगति नहीं होने वाली है। हाँ, सब कुछ बस इससे उछल जाएगा। तो आप अपने किटनर को यहां ले जा रहे हैं। मार्क के पास सहायता के लिए दो उपस्थिति हैं। क्‍यों नहीं। तो अब आप इस स्थान को यहाँ देखते हैं, है ना? हाँ। तो आप देखते हैं कि यह कैसे तंबू है? हाँ। तो आप देख सकते हैं कि यहां आपको क्या पकड़ रहा है। आप जानते हैं, मैं एक बड़ा प्रसार करूंगा, नहीं, क्षमा करें। बस फिर से विच्छेदन करना आसान है। इसलिए मैंने बस फाड़ दिया। मैं बस ठीक बीच में जा रहा था, यहीं। हां, हां। मुझे लगता है कि यह एक अच्छा विचार है। हाँ, बड़ा प्रसार। अच्छा। बाहर आओ और फिर हम देख सकते हैं ... तो देखें कि यह प्रावरणी अब कैसे है, इसलिए हम इसे नीचे ले जा सकते हैं। त्वचा कैंसर में किस स्तर पर आप सलाह देते हैं, जैसे कि त्वचा पथ पर जैसे कि उनके लिए एक प्रहरी करना या ... त्वचा कैंसर के लिए? हाँ, आज ट्यूमर बोर्ड के लिए। ओह, दिलचस्प। हाँ, मुझे नहीं पता। मुझे लगता है कि आप इसके लिए करते हैं... हमारे पास किस पर महान साहित्य नहीं है... ऐसा नहीं है, इसलिए, एक अच्छा पेपर है जो एच एंड एस वेबसाइट पर प्रकाशित हुआ था, या एक अच्छा सा दृष्टिकोण था। और इसलिए यह उन रोगियों के लिए बहुत अधिक है जिनके पास उच्च जोखिम वाली विशेषताएं हैं और नोड पॉजिटिव हैं, इसका मूल्य है क्योंकि जैसे वे वही रोगी हैं जिन्हें आपने शायद कहा होगा, "अरे, आप जानते हैं, भले ही वे नोड हों, क्षमा करें, क्या मैंने नोड पॉजिटिव कहा था? नोड नकारात्मक। नोड नकारात्मक। धन्यवाद, हाँ। हाँ, तो आप जानते हैं, उन रोगियों की तरह जिनके पास P&I था, ऐसे मरीज़ जिनके पास, आप जानते हैं, कोई सबूत था, या प्रतिरक्षादमन था। मुझे लगता है कि वे वही हैं जो इसके लायक हैं। क्या आपका मतलब है कि मोह में छांटने के बाद भी आप उन्हें पेश करने पर विचार करेंगे? हाँ, या एक प्रहरी। मोह के बाद प्रहरी? मुझे लगता है, आप जानते हैं, हमने निशान और इस तरह की चीजों के बारे में बात की, है ना? लेकिन जैसा कि मुझे लगता है कि मोहस के साथ, यह शायद इस अर्थ में आपका सबसे अच्छा मौका है कि आपके पास अपनी शारीरिक रचना का उतना विरूपण नहीं है। तुम्हे पता हैं? इसलिए मुझे उस छोटे से लेख पर फिर से नज़र डालनी होगी, जहां, आप जानते हैं, मैं भूल गया कि इसे किसने लिखा है। क्या आपको लगता है कि आपको एक कुर्सी की जरूरत है, मेरा मतलब है कि मैं ... नहीं, आपके लिए। अरे नहीं, मैं ठीक हूँ। मैं ठीक हूँ। हाँ। पूछने के लिए धन्यवाद। इसलिए हम चीरे को प्रो तक बढ़ा रहे हैंबेहतर विज़ुअलाइज़ेशन का उपयोग करें। कौन सी शाखाएं? सभी शाखाएं। इसलिए।।। तो यहीं? हां, यह उस तरह का है जहां यह टीएफएल पर डाला जा रहा है, इसलिए यह थोड़ा सा है... क्या आप लोग अभी भी उपजी रहे हैं? नहीं, वे अच्छे हैं। वास्तव में हम अपने अनुप्रस्थ पेडिकल को अब बहुत बेहतर तरीके से देख सकते हैं। धन्यवाद। आप बस दिखाने के लिए वहां एक त्वरित प्रसार कर सकते हैं ... क्या मुझे वह किटनर और श्निड्ट वापस मिल सकता है? ज़रूर, आप गेल्पिस को अंदर रखना चाहते हैं? हम उन्हें भी प्राप्त कर सकते हैं। कृपया एक चिकना गेराल्ड्स देखें। हां। तो आपके पास प्रावरणी की कुछ परतें हैं। इसलिए मैं एक सेकंड के लिए बाहर आऊंगा और मैं यहां ऊपर जाऊंगा। तो आप इसे देखते हैं? यह स्थान? हाँ। तो पहले उसे खोलें। हाँ, बड़ा प्रसार। हां। अच्छा। तो फिर, पतली प्रावरणी, है ना? लेकिन आप देखते हैं कि यह आपके लिए क्या करता है, क्या यह आपको अपनी दिशा की पूरी लंबाई देखने की अनुमति देता है, है ना? तो मान लीजिए कि पेडिकल सीधे आपकी ओर आ रहा था। आपने इसे पहले के कदम में नहीं पहचाना होगा। हाँ। और फिर यहीं पर आप चोट लगने का जोखिम उठा सकते थे। इतनी घबराहट। हां। नस, धमनी, नस, है ना? और यह आने वाला है और यहां आपके बाकी सिस्टम में शामिल होने जा रहा है। और आप एक छिद्रक देखेंगे जो निकलेगा जो आपके रेक्टस की ओर जाता है। यदि आपको पेडिकल की लंबाई बढ़ाने की आवश्यकता है तो आप इसे नीचे ले जा सकते हैं। हाँ। लेकिन आमतौर पर यही वह जगह है जहां आप रुकना चाहते हैं और कहना चाहते हैं, "अरे, आप जानते हैं, हम अपनी सीमा पर हो सकते हैं। इसलिए अगर हम अब एक नज़र डालें तो हम देख सकते हैं, हमारी अनुप्रस्थ शाखा यहीं। हाँ। यह यहां हमारे सर्कमफ्लेक्स सिस्टम की तरह दिखता है। हाँ। इसलिए हम अपने पेडिकल के सबसे समीपस्थ हिस्से के बहुत करीब पहुंच रहे हैं। मैं डॉ. फंक को देखने और देखने जा रहा हूं कि क्या वह सहमत हैं और देखेंगे कि क्या वह कुछ और करेगी, आप जानते हैं। ओह, मैं वहीं से कहीं आगे जा रहा हूँ। हाँ। तो इस बिंदु पर हमारे पास एक पेडिकल आउट है। आप पेडिकल को थोड़ा सा 360 से शुरू कर सकते हैं। और आप यह देखने के लिए तंत्रिका को अलग करना चाहते हैं कि मैं यहां क्या कर रहा हूं। तंत्रिका को हमारे पेडिकल से अलग करना और बस उसे लाना और आप देख सकते हैं कि यह यहां वास्तु को कितना उत्तेजित कर रहा है। हाँ। और फिर हम वहां जा सकते हैं और इसलिए हम इसे नीचे उतारने के लिए तैयार हैं। हम यहां थोड़ा और विच्छेदन जारी रख सकते हैं। हां। तो इस सभी औसत दर्जे की चीजों को नीचे लाएं। आप यह देखते हैं? हां। और फिर मुझे लगता है कि हम एक ठहराव बिंदु के काफी करीब होने जा रहे हैं जहां हम यह देखने के लिए इंतजार करने जा रहे हैं कि जगह भरने के लिए हमें कितनी फसल लेने की आवश्यकता है। मैं पहले तंत्रिका तैयार करने जा रहा हूं। हां। एक छोटी सी शाखा। आपके पास यह है? यहाँ मैं आपके लिए वापस लेता हूँ एमिली। तुम ठीक हो। हाँ, वहाँ एक छोटी सी शाखा है। ठीक है, हाँ। क्या आप उन छोटी शाखाओं को काटना पसंद करते हैं? हाँ मैं करूँगा। हाँ, तो आप जानते हैं, आमतौर पर मैंने इस बिंदु पर अपना पीछे का विच्छेदन पहले ही कर लिया है और मेरे हाथ में फ्लैप जैसा है। लेकिन आप बस इंतजार कर रहे हैं, है ना? हाँ। क्योंकि हम आकार पर निश्चित नहीं हैं। हाँ, हाँ, हाँ, बिल्कुल। तो आप जानते हैं, हम एक ऐसे बिंदु पर हैं जहां हम अभी या आप जानते हैं, और फिर वापस आ सकते हैं या इस पर काम करना जारी रख सकते हैं और आप जानते हैं, थोड़ी कम आदर्श स्थिति 'क्योंकि अच्छी बात यह है कि जब आपके हाथ में फ्लैप होता है, आप ऊपर उठा रहे होते हैं, आप पीछे की तरफ देख सकते हैं, ठीक है। और इसलिए आप इसे कुछ बेहतर स्ट्रेच पर रख सकते हैं। वह फट सकता है। हां। मुझे लगता है कि मैं अपने क्षेत्र की गहराई से थोड़ा बाहर हूं। हां, तो बस औसत दर्जे के पहलू पर जाएं। हम्म। वह फट सकता है। हम्म। तो अब आप कहाँ जा रहे हैं? तो यह इस तरह चल रहा है? हाँ, लेम एक रे-टेक देखें। तो मैं नहीं, हाँ, मैं औसत दर्जे का जाऊंगा। क्या हमारे पास एक नया द्विध्रुवी हो सकता है? ठीक है, तो, आओ, यहाँ देखो, मार्क। यह यहीं पसंद है? हां। हां। क्या हम चाहते हैं कि इस आदमी को इससे दूर कर दिया जाए? मुझे नहीं पता कि क्या मैं इसे तोड़ सकता हूं। नहीं, मैं नहीं करूंगा। हार्मोनिक। ये नारंगी और हरे रंग के होते हैं। ब्लू माइक्रो या? मेरे पास नीले रंग हैं। हाँ, हमें बस एक कॉर्ड की जरूरत है। इसलिए आम तौर पर मैं गर्म टाइन को जहाजों की ओर डालने से बचना पसंद करता हूं। तो यह वह जगह है जहां मैं कह रहा था जैसे मुझे वास्तव में इस प्रावरणी की परवाह नहीं है। कुंजी पेडिकल को 360-आईएनजी में अंतर्निहित संरचनाओं से अलग कर रही है, है ना? इसलिए यह सुनिश्चित कर रहा है कि हमारे पास एक अच्छी जगह है। क्या हमें वहां कुछ मिला? और ऐसी शाखाएँ होने जा रही हैं जो आपकी गहरी मांसपेशियों के साथ-साथ आपके इंटरमेडियस या आपके मेडिलिस तक भी जाएंगी। इसलिए आपको इसके प्रति भी जागरूक होना होगा। हाँ, मुझे ऐसा लगता है कि फ्लैप को उठाए बिना ऐसा करना कठिन है। हाँ। मार्क ऐसा लगता है कि वह दृढ़ रहने जा रहा है। अच्छा। हाँ, यह बहुत बढ़िया है। तो यह अच्छा है। इसलिए मुझे लगता है कि हम ऐसी स्थिति में हैं जहां हम वहां रुक सकते हैं। हम यहां बैकअप लेने जा रहे हैं। हमारे पास यहीं हमारा पेडिकल विच्छेदन है, है ना? हाँ। और यह अच्छी तरह से चल रहा है। और फिर हमारे पास यह आदमी है, जिसे मैं बचाने की कोशिश करने जा रहा हूं। आप हैं? मुझे नहीं लगता कि हम इसे और अधिक विश्लेषण करने जा रहे हैं, लेकिन हम इसे बचाने की कोशिश करने जा रहे हैं। आइए इसे खोलें ताकि आप इसे बोवी कर सकें। जो भी हो। कोई फर्क नहीं पड़ता। बोवी कभी-कभी थोड़ा तेज हो जाएगा, अधिकतम। मैं सिर्फ रिट्रैक्टर चीजों को समायोजित करूंगा। अच्छा है, फिर से। ठीक है, मुझे लगता है कि यह अच्छा होना चाहिए क्योंकि अब हम यहीं देख सकते हैं। तो हम अपने लैटरलिस के नीचे हैं। अच्छा। क्‍यों नहीं। तो अब हम यहां अपने छिद्रक को हमारे पेडिकल में जाते हुए देख सकते हैं। हमारे पास औसत दर्जे का हमारा पेडिकल ऊंचा है। हमारे पास वहां हमारे पार्श्व हैं, वहां इंटरमेडियस। और हमारी दूसरी शाखा यहां आ रही है और यह संभवतः आपके छिद्रक के मामले में हमारी सबसे घटिया शाखा है। हम यहां कुछ व्यापक विच्छेदन करने का प्रयास कर सकते हैं। और देखिए क्या हमारे पास कुछ और है। ठीक। यहाँ आओ। अच्छा। और हमारा... तुम अच्छे हो। मुझे अपने श्निड्ट पर भरोसा है। क्‍यों नहीं। वास्तव में, हम थोड़ा और सतही आएंगे। मैं आपका पिकअप एमिली उधार लेने जा रहा हूँ। धन्यवाद। आम तौर पर 'क्योंकि मुझे अपना अभ्यास बदलना पड़ता है, 'क्योंकि आम तौर पर मैं वहां सिर्फ मांसपेशियों का कफ ले रहा होता हूं। ओह ठीक है। और इसलिए चूंकि, यह वास्तव में उतना मायने नहीं रखता है, लेकिन आइए अधिक मांसपेशियों को संरक्षित करने का प्रयास करें। क्‍यों नहीं। तो हम यहां अपने छिद्रक को देखने जा रहे हैं। यह है, क्षमा करें, एक छिद्रक या पेडिकल नहीं। ऐसा लगता है कि हमारे पास यहां भी एक अच्छा सा छिद्रक है, हुह। एक बहुत छोटा छिद्रक। कि मैंने अभी खून बहाया है। क्‍यों नहीं। हमारा पेडिकल कहाँ है? ऐसा लगता है कि यह और गोता लगा सकता है। आमतौर पर मैं इसे क्लिप करूंगा। आइए देखें कि क्या मैं पेडिकल को थोड़ा बेहतर तरीके से बाहर निकाल सकता हूं। मैं इस छिद्रक को लेने जा रहा हूं, इसका बलिदान कर दूंगा। एक सेकंड रुकें। और चलिए कुछ क्लिप प्राप्त करते हैं। हाँ, वे हैं, वे बहुत ढीले हैं। आप शायद इसे थोड़े से कर सकते हैं... एक फ्रीर के साथ? हां। हमें एक रे-टेक डाउन मिला। क्या वह वही था? ठीक है, तो अब हम अपने पेडिकल को आते हुए देख सकते हैं। और वह यहीं हमारा पेडिकल था। उसे देखो? कि हमने अभी-अभी काट दिया है? या कि हमने काट दिया? हाँ, कि हमने अभी-अभी क्लिप किया है, हाँ। यह ठीक है, यह वह पक्ष था जिसे हम क्लिप करना चाहते थे। हाँ, हाँ, हाँ। क्‍यों नहीं। बस वहाँ नीचे छोटा दिखता है। हाँ, ठीक है, मैं, आप जानते हैं, मैंने हमेशा देखा है कि युगल छिद्रकों की तरह देने के बाद यह बहुत जल्दी बाहर निकल जाता है। हाँ। तो चलो देखते हैं। यहां कुछ तेज की आवश्यकता हो सकती है। हम वहाँ चलते हैं। नीचे की तरफ ठीक है। मैक्स हां। और बस यह देखने के लिए ध्यान दें कि जब आप अपने सामने पकड़ते हैं तो क्या आपको कोई उत्तेजना दिखाई दे रही है, हाँ। तुम वहाँ जाओ। यह वहां आपके पेडिकल जैसा दिखता है। हाँ, हमारा बड़ा आदमी था। आइए इस पर एक छोटी सी क्लिप मिलती है, मेरे ठीक नीचे। हम्म। अच्छा। ठीक। पूरी बात प्राप्त करें? आपके पास एक मध्यम है? हाँ। इसे पकड़ें। अच्छा। ठीक। ठीक है, और यहाँ हम अपने पेडिकल को दूर गोता लगाते हुए देख सकते हैं। धन्यवाद। ठीक है, बढ़िया। तो, हम यहां भी कुछ तंत्रिका घटक रखने जा रहे हैं। मार्क, तुम मच्छर की तरह क्यों नहीं पकड़ते। कृपया, क्या मुझे मच्छर मिल सकता है? हम घटकों को अलग करने का प्रयास करने जा रहे हैं। तो बस एक तरह से, हाँ। हम्म। अच्छा। सुंदर। अच्छी तरह से किया। ठीक। अच्छा। उसके लिए मध्यम क्लिप। हाँ। यदि आप चाहें तो हम शरीर में रहने वाले हिस्से पर दूसरा डाल सकते हैं। स्टिमिंग। इसे पलटें। आप दूसरा कहां चाहते हैं? हीन रूप से। आप इसे फ्लिप करना चाह सकते हैं। अपने हाथ में पलटें। हां। तो यह एक तरह से हीन उद्देश्य से है। हां। अच्छा अच्छा। ठीक। अच्छा। आप शरीर में दो बचे हुए चाहते हैं? हाँ। ठीक है, फिर से क्लिप। ठीक है, आगे बढ़ो। हीन रूप से। हीन रूप से। हां। यह वाला। क्या आपने एक सेकंड कहा? हाँ, तुम अच्छे हो, नहीं, मैंने कहा कि यह ठीक है। क्षमा करें। क्‍यों नहीं। ठीक है द्विध्रुवी। औसत दर्जे की ओर रहें। औसत दर्जे का टाइन। हाँ। कृपया, मुझे एक रे-टेक दें। क्‍यों नहीं। कुछ और जो आप एमिली करना चाहते हैं, इससे पहले कि हम अपने पीछे की ओर कटौती करें? आप जहाजों 360 को विच्छेदित कर सकते हैं, लेकिन मुझे लगता है कि हम वास्तव में उन्हें वैसे भी नहीं उठा सकते। मुझे लगता है कि वास्तव में मार्क ने बहुत अच्छा काम किया है। हमारी यहां एक शाखा है, वहीं है। और वह हमारा अनुप्रस्थ हो सकता है, कुछ ऐसा जो अनुप्रस्थ रूप से जा रहा है, क्या जहाजों को साफ कर दिया गया है जहां हम उन्हें व्यक्तिगत रूप से क्लिप कर सकते हैं? नहीं, ठीक है, हाँ, मार्क ऐसा कर सकता है। ठीक है, इसके लिए जाओ मार्क। यहीं, यह वह जगह है जहाँ आप उन्हें चाहते हैं? हम कहाँ क्लिपिंग करने जा रहे हैं? हाँ, बस इसलिए कि हम पसंद कर सकें... नहीं, उच्चतर। तो आप यह देखना चाहते हैं कि यह वहां कहां शाखा लगाने की कोशिश कर रहा है। देखो वहाँ एक आदमी ऊपर जा रहा है? हाँ और वहाँ जाने वाला। हां। क्या नसें एक में चली गईं? हो सकता है, शायद नहीं। दूसरी तरफ। थोड़ा सा, हाँ, हाँ, अच्छा, यहाँ रुको। हाँ, बैक अप। आपका मतलब है क्योंकि आप दूसरा नहीं देख रहे हैं? हाँ। हाँ। यह सिर्फ एक हो सकता है। मुझे लगा कि हमारे पास यहां एक दूसरा है, लेकिन मैं इसे स्पष्ट रूप से नहीं देख रहा हूं। तुम्हें पता है, यह वास्तव में दिलचस्प है। मैंने वास्तव में दूसरी नस की परवाह नहीं की। हाँ, शायद मुझे एक कुर्सी की ज़रूरत है। यह ऐसा है जैसे मैं अपने छोरों से अपनी फोकल दूरी से थोड़ा बाहर हूं। तो आप यह थोड़ा सा प्रावरणी देखते हैं जो वहीं है। तो आपको इसे खोलना होगा। अपना बायां हाथ हिलाना पड़ सकता है। हाँ क्षमा करें। आप मैककेबे चाहते हैं? हालांकि मुझे कुछ तेज चाहिए। मुझे एक सेकंड के लिए यह देखने के लिए? मुझे लगता है कि यह एक धमनी शाखा है। नहीं, तुम अच्छे हो। ठीक। आगे बढ़ो। ओह, तुम थोड़े बहुत गहरे हो। हाँ। अच्छा। वह बेहतर है। त्रुटिरहित बनाना। ठीक है, तो हाँ, तो मुझे लगता है कि डॉ. फंक जो कह रहे थे, उस पर वापस जा रहे हैं, आप जानते हैं, जहाजों को अलग करने के संदर्भ में। मैं रखूंगा, यहां आपके पास यह लगभग नीली रेखा है, इसलिए यह पहले से ही अलग होना शुरू हो गया है। मैं इस छोटे से प्रहसन को तब तक रखूंगा जब तक कि मैं उस बिंदु पर नहीं पहुंच जाता जहां मैं इसे अलग करना चाहता हूं। और इसलिए अब जब आपके पास यह है, तो मान लीजिए कि हम यहीं जा रहे हैं। आप देख सकते हैं कि वहाँ एक छोटी सी शाखा है। हाँ। तो आप शायद वहीं जा रहे हैं। शायद थोड़ा अधिक। तो, आप जानते हैं, यहां मैं किसी चीज़ को छिद्रित करने के जोखिम को कम करने के लिए कुंद टूल का उपयोग करता हूं। और बस, आप इस तरह के जहाजों को अलग करने जा रहे हैं। और हर बार, मैं समय-समय पर कहूंगा, मार्क, मैं उसे थोड़ा सा रक्त प्रवाह देने के लिए अपनी मूंगफली उठाऊंगा। रक्त प्रवाह। हाँ। छद्म-इस्केमिक समय या माइक्रो-इस्केमिक समय। अच्छा। हाँ। तो आप देखते हैं कि आप इसकी गहराई तक पहुंच रहे हैं। हाँ। ठीक। तो अब आप औसत दर्जे के पहलू से जा सकते हैं और उस छेद से ठीक वैसे ही आ सकते हैं जैसे आप एक हाइपोग्लोसल की तरह करते हैं, आप जानते हैं, लेकिन आपको यह सुनिश्चित करना होगा कि आप यह सुनिश्चित करने के लिए इसे चिढ़ा रहे हैं कि आप नस से नहीं आ रहे हैं। मुझे लगता है कि इस पर थोड़ी फेशियल परत हो सकती है क्योंकि जैसे, यह एक तरह से ... यह पक्की है। हाँ। हाँ। वह ठीक है। तो मुझे लगता है कि आप कुछ अलग-अलग विमानों में हैं, हाँ। हाँ, मैं बस इसे जोड़ने की कोशिश कर रहा हूँ, या जाँच करें, निकटतम बिंदु पर जाओ। हम्म, हम्म, हम्म। मुझे यह पसंद है कि आप लोग यहां पैरोटिड्स के दौरान बैठते हैं। अरे हाँ, तंत्रिका विच्छेदन के लिए। हाँ। हाँ। जेफरसन में सभी ने मेरा मजाक उड़ाया। अच्छा, बस इतना ही, हो गया। अच्छा। हां। और अब धमनी के चारों ओर जाओ। तो मैं हाँ जाऊंगा, बिल्कुल। आप धमनी के बाहर जा सकते हैं। तो आप पार्श्व पहलू से आ सकते हैं और औसत दर्जे का आ सकते हैं। क्‍यों नहीं। हम्म। अच्छा। और इसलिए चूंकि आप हाँ हैं, मेरे हाथ में स्वाभाविक प्रवृत्ति उस रास्ते पर जाने की होगी। वास्तव में। हाँ और मुझे लगता है कि आप जहां खड़े हैं, उसके आधार पर, यह शायद आपके लिए आने की तुलना में आसान है। मुझे आपके छोटे स्प्रेड पसंद हैं। आप उस छोटे प्रसार के साथ कुछ भी कतरने नहीं जा रहे हैं। हालांकि सावधान रहें कि आप क्या पकड़ रहे हैं। हाँ। ठीक है, इतना समकोण या मैककेबे। तो यहाँ मुझे लगता है कि आपका हाथ, आप इस संदर्भ में सीमित हैं कि आपका हाथ कहाँ होना चाहिए। हाँ। तो यह वह जगह है जहां मुझे लगता है कि अधिक कोण वाला उपकरण होने से मदद मिल सकती है। और फिर आप यहां आने वाले हैं ... बस इसके चारों ओर हुक करें। और बस इसके चारों ओर हुक करें, बिल्कुल। यदि आप उपकरणों पर एक नज़र डालते हैं, तो आप McCabe की सही तुलना सही कोण करने के लिए करते हैं. यह बहुत तेज है। ठीक है, बस याद रखें कि हम ऊपर क्या स्टोर कर रहे हैं। हम्म अच्छा। थोड़ा नीचे। थोड़ा सा, हाँ। कोमल, कोमल। यह एक छोटा सा बर्तन है, है ना? हम्म। तुम वहाँ जाओ। बस। क्‍यों नहीं। कुछ भी खून नहीं बह रहा है। इसलिए हमने अपना विच्छेदन समाप्त कर दिया। शरीर रचना विज्ञान की समीक्षा करने के लिए, हम यहीं अपना रेक्टस देख रहे हैं। और, आप शेवरॉन पैटर्न के आधार पर रेक्टस की पहचान कर सकते हैं जहां हम फाइबर को मध्य रेखा और दोनों दिशाओं की ओर आते हुए देख रहे हैं। और फिर हम अपने पेडिकल की पहचान करने के लिए अपने रेक्टस और अपने वास्तु के बीच के सेप्टम का पालन करते हैं। हमारे पास यहीं हमारा छिद्रक है जो हमारी त्वचा के चप्पू में जाने वाला है। और हमने वहां डॉपलर को चिह्नित किया है। हमारे पास एक दूसरा छोटा छिद्रक है जो यहां है जिसे हम संरक्षित करने की कोशिश करने जा रहे हैं, लेकिन हमें बलिदान करना पड़ सकता है। तो अब जो बचा है वह हमारे पीछे के हिस्से को काटना है और यह पहचानना है कि हमें कितने ऊतक को पुनर्निर्माण करने की आवश्यकता है। ठीक है, हम यहाँ अच्छे हैं।

अध्याय 5

ठीक है, तो डॉ. स्लोनिम्स्की ने कैंसर को हटा दिया है या उन्होंने ट्यूमर को हटा दिया है। और इसलिए अब हम एक ऐसे चरण में हैं जहां हम बाकी फ्लैप की कटाई पर एक नज़र डालना शुरू करने जा रहे हैं और यह भी निर्धारित करेंगे कि हम कुल मात्रा क्या लेना चाहते हैं। जैसा कि मैंने पहले उल्लेख किया है, आप जानते हैं, यह देखते हुए कि बहुत अधिक त्वचा नहीं ली गई थी, यह एक ऐसी स्थिति है जहां हमें अपने साथ त्वचा का चप्पू ले जाने की आवश्यकता नहीं है। और हम इसे एक वसा, प्रावरणी, वसा, मुझे क्षमा करें, वसा, प्रावरणी, मांसपेशी, या वसा, और प्रावरणी केवल एक तरह से थोक को कम करने के लिए फ्लैप कर सकते हैं और हमें थोक को थोड़ा बेहतर ढंग से समोच्च करने की अनुमति भी दे सकते हैं। पक्का। कभी-कभी मैं अभी भी अपनी त्वचा के चप्पू को अपने साथ ले जाऊंगा और फिर मैं त्वचा के चप्पू को डी-एपिथेलियलाइज़ कर दूंगा। और वहां डर्मिस होना फायदेमंद हो सकता है क्योंकि इससे वसा शोष की मात्रा को कम करने में मदद मिलेगी। क्‍यों नहीं। इसलिए हम कुछ और तंत्रिका को विच्छेदित करने की दिशा में काम करने जा रहे हैं, आप जानते हैं, फिर से, अगर हम तंत्रिका को बचा सकते हैं, तो यह आदर्श है, हालांकि यह आवश्यक नहीं है। हाँ, यह यहाँ एक नस की तरह है। शानदार। तो फिर, हमें अपना पेडिकल यहाँ मिल गया। मार्क, यह छिद्रक त्वचा की ओर जा रहा है। यहाँ हमारा मुख्य आदमी है। यहाँ तंत्रिका है। हम अपना बनाने जा रहे हैं, क्या मैं अपना मार्किंग पेन देख सकता हूँ? बस यहां हमारी पिछली सीमा पर टिप्पणी करने जा रहे हैं। क्‍यों नहीं। हाँ, मैं यही कह रहा था, जैसे कि हम इसे थोड़ा सा आँसू बहा रहे हैं ताकि यह एक तरह से दीर्घवृत्त को संकीर्ण कर दे। हाँ। तो जब हम यह कटौती करते हैं, तो हम थोड़ा पीछे की ओर झुकने जा रहे हैं, है ना? क्योंकि जब हम इस बात पर नज़र डालते हैं कि हमारा छिद्रक कहाँ है, तो हमारा छिद्रक इस तरह यात्रा कर सकता है और फिर ऊपर आ सकता है। हाँ। इसलिए मैं आमतौर पर एक पीछे के विमान में टीएफएल की ओर झुकूंगा। कृपया एक एलिस देखें। बस कभी-कभी त्वचा के पैडल पर थोड़ा सा खिंचाव होना आपको कुछ काउंटर तनाव देने में मददगार हो सकता है। हां। गोता न लगाने की कोशिश करें। वहां बहुत कमजोर। हाँ बिल्कुल। हाँ अच्छा है। तो आप इस तरफ जाने वाले हैं। आप जानते हैं क्या, एक सेकंड के लिए रुकें। बस मुझे पता है कि यहां कुछ निशान बनाए हैं, ठीक है अच्छा। तो इस डिजाइन का एक बहुत कुछ वास्तव में बंद करने में सहायता करने के लिए है। यह जरूरी नहीं है कि हम जा रहे हैं - इसलिए थोड़ा सा जाएं, बस यहां से वहां तक एक सीधी रेखा बनाएं। यह जरूरी नहीं है, क्योंकि हमें इस सारी त्वचा की आवश्यकता है, क्योंकि जैसा कि हमने पहले उल्लेख किया है, ऐसा नहीं लगता है कि शीर्ष पर त्वचा के किसी भी दोष में बहुत कुछ है। लेकिन यह हमें अपने फ्लैप ऊंचाई के अंत में एक रैखिक बंद करने की अनुमति देगा। और दूसरा लाभ यह है कि यह हमें इस मामले में लचीलापन देता है कि हमें अंतरिक्ष में फिट होने के लिए कितनी वसा की आवश्यकता है। और बस अपनी गहराई देखें। आप वहां वसा में आ रहे हैं। हाँ, तो वास्तव में यह, आप जानते हैं, कट पर आप बस डर्मिस प्राप्त करना चाहते हैं। तो आप यहाँ देखते हैं कि हमारे पास अभी भी वहाँ डर्मिस है? हाँ। इसलिए डर्मिस से गुजरने के लिए अपनी पूरी कोशिश करें, ताकि जब तक आप वसा को बाहर निकलते हुए न देख लें, लेकिन वसा में नहीं। हाँ। क्या आप इस तरफ रहना चाहते हैं? नहीं यह ठीक है। हाँ, बस उन जहाजों के लिए कोग। हाँ अच्छा है। मुझे लगता है कि आप कोग पर स्विच कर सकते हैं। हमें इसे अभी भी खोलना होगा। बाहर निकलने की कोशिश करेंइसे थोड़ा और भी आगे निकलने के लिए। पहले जैसी ही बात। यदि आप पा रहे हैं कि बोवी को जहाजों को नियंत्रित करने में कठिनाई हो रही है, तो आप हार्मोनिक का भी उपयोग कर सकते हैं। मुझे एक सेन प्राप्त करने दो। हम्म। ठीक। वहां कुछ जहाजों को फाड़ दिया। थोड़ा और पीछे की ओर बेवल करें। हां, क्योंकि आपके पास एक संकीर्ण त्वचा पैडल है, इसलिए यही वह जगह है जहां आप जोखिम में हैं। और चप्पू को उतना आगे न खींचें क्योंकि आपको इसे अपने सेप्टम पर लाने का खतरा है, वहां इसे देखें। हाँ। अभी तक प्रावरणी मत खोलो। आप जानते हैं, बस थोड़े जैसे, मैं आमतौर पर करता हूं, मुझे परत देखना पसंद है, परत को उजागर करना पसंद है, फिर हम परतों के नीचे जाते हैं। इस तरह आप कम से कम कर रहे हैं कि आप कितनी गहराई पर हैं, आप जानते हैं कि आप कितनी गहराई पर हैं। प्रावरणी यहाँ खत्म हो गई है। लेमे एक सेकंड के लिए बोवी को देखें। आपको हमारी आदत हो जाती है। हाँ, मुझे विपरीत दिशा में टेबल रखने की आदत है। सुपर गहरा, यह वहाँ है। हाँ। वाह-वाह। क्षमा करें, मैं यह पहचान रहा था कि इसमें अच्छी मात्रा में वसा है, आप जानते हैं, इसलिए यह फिर से हमारे लाभ के लिए है। ठीक है, तो फिर वहाँ एक थपकी है। अब हम कर सकते हैं, फिर से हम यहाँ से एक हार्मोनिक ले जा सकते हैं. यह हमारा है... जमे हुए रिपोर्ट। हाँ। डॉ. फंक जिस बारे में बात कर रहे थे, उस पर वापस जा रहे हैं, आप जानते हैं, हार्मोनिक बनाम बोवी। मैं हार्मोनिक पसंद करता हूं जहां हम ऊतक थोक ले रहे हैं, इसलिए हम बहुत सारे ऊतक से गुजर रहे हैं। तो मुझे लगता है कि इसका लाभ है क्योंकि यह बोवी के साथ बार-बार आगे और पीछे जाने की तुलना में तेज होने वाला है। जबकि, आप जानते हैं, जब आप पतले हो जाते हैं तो मुझे लगता है कि बोवी निश्चित रूप से जीत जाता है। तो बस एक तरह से आ रहा है और यह, आप जानते हैं, उन छोटे जहाजों में से कुछ को प्राप्त करने का बेहतर काम करेंगे जो एक तरह के उपद्रव बर्तन हैं जो रास्ते में हैं। रे-टेक, कृपया, लेम इसे आपके लिए पकड़ो। ठीक। अच्छा। ठीक। ठीक। इस पर मुझे ज्यादा विश्वास नहीं है। अरे, वहाँ कुछ, बहुत बेहोश। इसलिए मैं शायद कुछ मिनटों में जाऊंगा क्योंकि हम इस चर्चा को समाप्त कर देंगे। हाँ। ठीक। आगे बढ़ो। तो दूसरी बात जो यह हमारे लिए इस तरह से बाहर निकलकर करता है, वह यह है कि आपने भी अपने बंद करने के लिए एक तरह से कम आंका है, है ना? हाँ। आप थोड़ा और जाना चाहते हैं। आप इसे अभी तक घुमावदार नहीं चाहते हैं। आप वक्र करना चाहते हैं, आप इस तरह से जाना चाहते हैं। इसलिए यदि आप वसा के एक आयत के साथ समाप्त होते हैं, तो यह ठीक है। आप हमेशा अधिक ले सकते हैं, हम हमेशा अधिक वसा ले सकते हैं, है ना? ठीक। बस इसलिए कि हम भागना पसंद करना शुरू कर रहे हैं जहां यह प्रावरणी विमान है। हाँ, मुझे लगता है कि आपको बस थोड़ा और गहरा होने की जरूरत है। तो यहाँ यहाँ फेशियल प्लेन है, लेकिन हाँ, आप इसे क्यों नहीं खोलते। हाँ और फिर बस एक तरह का बेवल। हाँ बिल्कुल। बस बाहर की ओर थोड़ा लक्ष्य रखें और जैसे ही आप इस कट को यहां खत्म कर लेंगे, यह रिलीज होने वाला है और फिर आपको बस एक तरह से होना होगा, फिर से, अपने पेडिकल को कम नहीं करने के बारे में पता होना चाहिए। यदि आप न्यूनतम पर जाते हैं, तो क्षमा करें, अधिकतम, यह कट पर बोवी की तरह काम करेगा। आइए देखते हैं, यहां एक पेडिकल हो सकता है। तो चलिए एक लेते हैं, क्षमा करें, एक सेकंड। आइए फिर से देखें, यहाँ हमारा पेडिकल है। यही लोग होंगे, है ना? तो यह मोटे तौर पर इस बिंदु पर होने जा रहा है। इसलिए यहां सब कुछ सुरक्षित रहने वाला है। तो आप एक बोवी या जो कुछ भी उपयोग कर सकते हैं और आप थोड़ा और अधिक कोण कर सकते हैं। आप जानते हैं, हमें वहां व्यापक रूप से आगे बढ़ने के लिए आग्रह करने की आवश्यकता नहीं है। हां। अच्छा। कृपया, सुस्त लोगों पर स्विच करें। मैं यहां सिर्फ बोवी का उपयोग करूंगा। मुझे लगता है कि यह आपको अपनी दिशा पर थोड़ा बेहतर नियंत्रण देने जा रहा है। उह हुह, कट के पिछले हिस्से की ओर वही। हाँ, ठीक वहाँ। और फिर मेरी ओर थोड़ा सा झुकें। हाँ, तुम वहाँ जाओ। अच्छा है और फिर याद रखें कि टीएफएल है, आप जानते हैं, एक मांसपेशी है, इसलिए आप जानते हैं कि यह प्रावरणी की तरह बड़ा दिखता है लेकिन जैसे-जैसे आप ऊपर जाएंगे, यह मांसपेशी बनता जाएगा। और रुको। अच्छा है और वास्तव में यह वास्तव में एक अच्छे कोण की तरह दिखता है क्योंकि आप टीएफएल के औसत दर्जे के पहलू पर समाप्त हो रहे हैं। तो आप यहां देख सकते हैं टीएफएल. यह वास्तव में यहां एक अच्छा दृश्य है। तो आप यहां टीएफएल देख सकते हैं। हाँ। और आप अपने वास्तु को देखते हैं, जिसे हमने वहां आंशिक रूप से विच्छेदित किया है। इसलिए।।। ठीक है, तो चलिए तकनीकी रूप से उस प्रावरणी परत या टीएफएल परत के लिए बाकी सब कुछ प्राप्त करते हैं। ठीक। ठीक। इसलिए मैं लगभग हमेशा टीएफएल के प्रावरणी का कफ लेता हूं, क्षमा करें। तो मैं इसे कट पर रखूंगा और बस एक चीरा लगाऊंगा जो इस तरह से चलता है। बस पिछला छोर। एक बार जब आप टीएफएल से गुजर जाते हैं, तो आप अपने वास्तु पर जा रहे हैं, और आप अपने वास्तु प्रावरणी पर जा रहे हैं। तो यह बहुत अचानक रिलीज होने जा रहा है। हाँ। और फिर यह काफी हद तक पेडिकल पर होने जा रहा है क्योंकि हमने पेडिकल से सभी मांसपेशियों को विच्छेदित कर दिया है। ठीक है। सतही सतह पर। तो मूल रूप से बस इसे काटें और इसके साथ कनेक्ट करें। हम्म, हालांकि अपनी गहराई देखें। आप बस कट पर प्रावरणी के माध्यम से जाना चाहते हैं। अच्छा, बस इतना ही। और कभी-कभी अगर आप थोड़ा सतर्क हो जाते हैं तो आप भी ऐसे ही जा सकते हैं और फिर अपनी उंगली पर काट सकते हैं। या बस कैंची की एक जोड़ी लें और बस सभी तरह से काट लें। आप थोड़ा पीछे जा रहे हैं ताकि आप थोड़ा करीब आ सकें। हां। ठीक। अपनी गहराई देखें, वसा में समाप्त न हों। और इसलिए जब हम यहां आएंगे, तो आप देखेंगे कि मेरी उंगली ऊपर आनी चाहिए, यहां इस प्रावरणी के माध्यम से देखें? तो यह प्रावरणी है जो वास्तु है। एक छिद्रक है। हाँ। तो आप जानते हैं, जब तक आप वास्तव में इस तरह रहेंगे, आप सुरक्षित रहेंगे। एमएम हम्म और फिर मैं आमतौर पर, आप बोवी का उपयोग कर सकते हैं, लेकिन आमतौर पर मांसपेशियों के माध्यम से कट पर एक बोवी का उपयोग करने से बहुत अधिक रक्तस्राव होगा। इसलिए मैं आमतौर पर मांसपेशी घटक के लिए हार्मोनिक का उपयोग करूंगा। हमारे पास ये सभी खिलौने हैं। ये सभी खिलौने, ठीक है। उन सभी का उपयोग भी कर सकते हैं। हां। क्या आप अभी भी मेरी उंगली को सही जगह पर देख सकते हैं? हां, मुझे आपकी उंगली वहीं दिखाई दे रही है। हां। थोड़ा और पीछे जाएं। तो अपने हार्मोनिक को उसी जेब में पाने की कोशिश करें। बहुत दूर, बहुत दूर, यहां आओ और पार्श्व जाओ। हाँ और फिर दूसरा ब्रेक लेना। क्या यह अभी भी जुड़ा हुआ है या आपने इसे काट दिया है? ओह ठीक है। नस कट जाती है। नस कट गई है, ठीक है। क्षमा करें। हाँ अच्छा है। तो अब हम इस प्रावरणी को यहां देख रहे हैं। और इसलिए जब मैं उठता हूं, तो आपको पेडिकल देखना चाहिए, इसे वहीं देखना चाहिए? हां। यहाँ भी यही बात है। तो यह शायद हवा है, लेकिन पेडिकल होने जा रहा है ... यह यहीं होने जा रहा है। आप वहां एक पंक्ति देख सकते हैं। यह इस वसा के माध्यम से सही होने जा रहा है। तो हम कर सकते हैं, अब मैं एक चाकू लूंगा और आप यहां प्रस्नायु को एक तरह से स्कोर कर सकते हैं। और यह इसे वास्तु को ऊपर उठाने की अनुमति देगा। क्या हम वहां तक जा रहे हैं? हाँ, तो पहले यहाँ एक नज़र डालें। ठीक है, तो और आप देखते हैं कि मेरी उंगली कहां है, है ना? हाँ। तो मेरी उंगली पेडिकल को सहारा दे रही है। हाँ। और इसे आगे बढ़ाते हुए। तुम्हें पता है, मैं चाहता हूँ, मुझे क्षमा करें। आइए डॉपलर को एक बार और चालू करें। हाँ, हमें अच्छा होना चाहिए। यहां बहुत नमी है कि इससे कोई फर्क नहीं पड़ने वाला है। ठीक। ठीक। तो आप इसे धीरे से पकड़ने जा रहे हैं और मैं यह देखने जा रहा हूं कि क्या हम इसे इस तरफ सुन सकते हैं। ठीक। मैं इसे स्पंदित भी देखता हूं। तो इससे आपको यह एहसास होता है कि पेडिकल वास्तव में यहां जा रहा है। तो मध्य पेट की ओर लक्ष्य रखना अधिक सुरक्षित होने जा रहा है और आप देख सकते हैं कि कुछ जहाजों का आप यहां सामना करने जा रहे हैं। एक 15 ब्लेड। तो आप देखते हैं कि यहीं जहाजों का एक प्रकार का सेट है। क्षमा करें, लक्ष्य? हम कर सकते हैं, चलो यहाँ शुरू करते हैं और हम इसे खोलेंगे और फिर आपको शायद उस वसा के माध्यम से प्राप्त करने के लिए हार्मोनिक की आवश्यकता होगी। हम्म। हां, हल्का स्पर्श। आपने एक दोष किया है। यह एक तरह से ब्लेफ की तरह है। आप बस इसे एक तरह से चलाते हैं। हां। अच्छा अच्छा। और इसलिए आप देखते हैं कि वह प्रावरणी वहां कैसे बढ़ रही है, है ना? हाँ। ठीक। वहाँ नीचे सभी तरह से खोलें। ठीक। ठीक है, ऐसा लगता है कि आपके पास यहां खोलने के लिए थोड़ा और है, इसलिए आप बोवी ले सकते हैं। क्या आपने कभी पेट से मुक्त ऊतक की तरह फासियोडियोपो किया है? बिना बर्तन के आपका क्या मतलब है? हाँ। बस एक मोटा ग्राफ्ट, हाँ। मैं आमतौर पर डर्मिस के साथ लेता हूं। हाँ। क्योंकि मुझे लगता है कि डर्मिस वसा की अखंडता को बनाए रखने में मदद करता है। पैरोटिड दोषों के लिए? हाँ। हाँ, हमने इसे हर समय किया या हम, आप जानते हैं, हमने इसे करना शुरू कर दिया लेकिन आप जानते हैं, फिर से यह एक तरह की क्षमता वाली बात थी। तो यह हमारे लिए करना एक आसान काम है। क्या ऐसा ही है जैसे क्राइन बहुत कुछ कर रहा था? बड़े लोगों के लिए, बड़े लोगों के लिए, वह अनिवार्य रूप से डर्मिस का उपयोग करना चाहेगा, वह बस ... तो आप कह रहे हैं कि बड़े लोगों के लिए वह फ्री फ्लैप नहीं करेगा? सही है, ठीक है, नहीं, मेरा मतलब है कि यह बहुत बड़ा था, वह एक मुफ्त फ्लैप करेगा। हाँ। लेकिन कुछ लोगों के लिए जो बीच में थे। हाँ। वसा के साथ डर्मिस की तरह करूंगा, जो मैंने कभी नहीं देखा, मैंने वसा देखा है, मैंने कभी नहीं देखा था ... हाँ, हाँ, हाँ। इसलिए मुझे डर्मिस पसंद है क्योंकि यह सिर्फ एक तरह से इसकी अखंडता को बनाए रखता है, यह उतना फ्लॉप नहीं करता है। तो मैं शायद यहाँ अपने हार्मोनिक का उपयोग सिर्फ इस सामान के माध्यम से पाने के लिए होगा. इसे देखें? हाँ। इन सभी जहाजों को वहां बैठाया गया। यह सिर्फ एक तरह का उपद्रव रक्तस्राव होगा, थोड़ा और। हाँ। पीछे की ओर, हाँ, अच्छा। क्या यह वह है जिसके बारे में आपको लगता है कि आप डर्मिस बैक रैप करने में ठीक होते, और इसलिए ... यह बहुत बड़ा दिखता है, लेकिन छेद उतना बड़ा नहीं है जितना मैंने सोचा था कि यह हो सकता है। अरे हाँ, हम यहाँ बहुत कुछ अतिरिक्त करने जा रहे हैं। हाँ, आप जानते हैं, उसे नहीं पता था कि क्या हमें कुछ त्वचा और उस तरह की सभी चीजें लेने की आवश्यकता होगी, मुझे लगता है कि यह सही कॉल है। हाँ। हाँ, मुझे लगता है कि यह दिलचस्प है। आप जानते हैं, इसलिए जब मैंने पहली बार शुरुआत की थी तो मैंने बहुत कुछ किया था। आप जानते हैं, अच्छी बात यह है कि आप हमेशा वापस आ सकते हैं और अधिक डाल सकते हैं, है ना? हाँ। लेकिन मुझे इसकी परिवर्तनशीलता पसंद नहीं आई। और फिर मेरे पास एक था जिसमें कुछ था ... हमारे पास एक था जिसमें वह था ... हाँ, मैं यही कहने वाला था और फिर फिर आप तो मैं, फिर आप जानते हैं कि आप उस तरह से जानते हैं और आप उसकी देखभाल करते हैं। हाँ। मुझे कुछ हफ़्ते तक उसकी देखभाल करनी पड़ी और अंत में, आप जानते हैं, यह सब ठीक लग रहा था क्योंकि वहाँ बहुत सारा निशान था जो बन जाएगा। हाँ। आप जानते हैं, कि यह अभी भी दोष है जो अच्छी तरह से भर गया है, लेकिन यह वह तरीका नहीं था जिसे मैं भरना चाहता था, आप जानते हैं, उसकी देखभाल की समग्र प्रगति के संदर्भ में। तो, हाँ, इसलिए मुझे यह देखने में दिलचस्पी होगी कि आप इस समय इस भाग को कैसे करते हैं, आप जानते हैं, इस मोड़ पर। इसलिए हमने प्रावरणी को एक तरह से बढ़ा दिया है। मेरे पास यहीं पेडिकल है, है ना? और फिर, इसलिए यह वास्तव में आमतौर पर एक ऐसा हिस्सा है जहां मैं कुछ कटौती करना शुरू कर दूंगा। मैं यहां कुछ कटौती करूंगा और मांसपेशियों की पतली परत को अपने साथ लेना शुरू करूंगा। लेकिन आप जानते हैं, हमने इस बारे में थोड़ी बात की थी कि आप जानते हैं, बस वसा के चारों ओर, पेडिकल के चारों ओर थोड़ा सा कफ लेते हैं। तो क्या आप आएंगे, आप जानते हैं, क्या आप यहां प्रावरणी के माध्यम से आएंगे और यह सब हटा देंगे? मैं करूँगा... आपको मिल गया, यह आदमी अच्छा है। मैं अनिवार्य रूप से उन जहाजों में लॉन्च का पता लगाता हूं जिन्हें हमने बाहर निकाला था। हाँ। हाँ। ओह, और चूंकि आपके पास पहले से ही सभी प्रावरणी खुली हैं, इसलिए यह उतना नहीं है ... यह उतना नहीं है ... मेरा मतलब है, अभी भी वे मांसपेशियों में कहीं भी हैं। हाँ। और फिर बस थोड़ा कुंद विच्छेदन करना, और इसे इस तरह से संभालना, आप जानते हैं... हाँ। कभी-कभी मैं ऐसा करता हूं ... टेनोटॉमी, हाँ। हार्मोनिक के साथ। ओह, दिलचस्प, ठीक है। हाँ, आगे बढ़ो। चलो इसे करते हैं फंक शैली। एक बार मैंने डॉ. कोल्ली को बुलाया और उस हिस्से को लगभग पांच मिनट में उठाया, बस यह सब काटकर ... हाँ, इसे सुखाने के लिए, हाँ। इसे सुखाने के लिए। लेकिन हाँ, मैं अंदर आ सकता हूँ और... हाँ यकीन। अच्छा है, तो अब हमारे पास यह आदमी है और इसलिए आप इस स्थान को यहीं देख सकते हैं। इनमें से कुछ, आप प्रावरणी पर रह सकते हैं और हम इसे चाकू से भी कर सकते हैं। उसे नीचे ले जाओ। हमें छोटा लड़का मिल गया, वहीं । आइए देखें, आप एक पिकअप या कुछ और प्राप्त करना चाहते हैं, बस इसे रास्ते से बाहर ले जाने के लिए? हम पैड को यहां की तरह से बाहर ले जाने जा रहे हैं। यह, हाँ यह बहुत अच्छा है। तो मैं बस एक तरह से खुल रहा हूं। ओह। ओह, यह बहुत मजबूत आंदोलन है। यह वसा का यह छोटा सा टुकड़ा है। हम्म, आगे बढ़ो। मेरा विश्वास करो, मैं तुम्हारे इस छोटे से आदमी को बचाने जा रहा हूँ। हुह? मैं इस छोटे आदमी को बचा रहा हूँ। ओह हाँ। क्या आपको उस पर विश्वास है? मुझे ऐसा लगता है, हाँ, मुझे ऐसा लगता है। तो यह नहीं है कि आप आमतौर पर ऐसा करते हैं? नहीं यह है। ठीक। लेकिन मैं बस, मैं हर तरह से घूमता हूं। अच्छा तो ये बात है। तो मैं नहीं करता, आप जानते हैं, मैं यहां जाऊंगा फिर मैं थोड़ा सा टकरा जाऊंगा। लेकिन चारों ओर मांसपेशियों की एक पतली परत की तरह ही होगी। अच्छा। और इसलिए आपका यही मतलब है, जैसे कि गिम्मे ये स्प्रेड आप बस एक हार्मोनिक के साथ करते हैं और फिर इसे एक तरह की चीज़ से नीचे ले जाते हैं। या जैसे कि मैं बेतहाशा आलसी महसूस कर रहा हूं और यह एक बहुत मजबूत छिद्रक है। हाँ। जैसे मैं सिर्फ यहीं हार्मोनिक ले जाऊंगा। हाँ। और मैं इसे चालू कर दूंगा और फिर... हां, और मेरा यही मतलब है। तो मैं आम तौर पर मैं सिर्फ यहाँ हार्मोनिक ले जाएगा और फिर बस सभी तरह से ऊपर की सवारी करेंगे. हाँ। और इसलिए, आप जानते हैं, मैं जरूरी नहीं कि यहां विश्लेषण करूं, आप जानते हैं कि मेरा क्या मतलब है? हाँ। इसे बाहर निकालने के लिए। आप इन छोटे छिद्रकों पर सोचते हैं, जैसे यह थोड़ा जोखिम है? हाँ। मुझे नहीं पता कि वह छिद्रक कहाँ गया। वह जो वहां था। यह वही चीज रही होगी जिसे मैंने शुरुआत में फाड़ दिया था। तुम वहाँ जाओ। यह मेरे फाड़े से बड़ा लग रहा था। हाँ, मैं सहमत हूँ। आइए देखें कि क्या होता है जब हम इस प्रावरणी को नीचे ले जाते हैं अगर कुछ खुद को प्रकट करता है। कुछ भी नहीं, ओह, वहाँ। मुझे लगा कि मैंने वहां एक शाखा का संकेत देखा है। क्या आप उसे उस मांसपेशी पर थोड़ा सा काउंटर टेंशन देना चाहते हैं? हाँ, चलो, आप यहाँ पर फिर से क्यों नहीं पकड़ते। धन्यवाद। यह एक तरह का है, यह अच्छा है। हाँ, तो मैं, आप जानते हैं, तो यह सब थोड़ा नया है लेकिन मुझे यह दृष्टिकोण पसंद है और मुझे ऐसा नहीं लगता, आप जानते हैं, इससे पहले कि मुझे लगा कि मैं इसे जहाज के मामले में नग्न छोड़ दूंगा। लेकिन वास्तव में एक अच्छा कफ है जिसे आप यहां छोड़ सकते हैं। हाँ, आमतौर पर ऐसा होता है, मुझे आमतौर पर ऐसा लगता है कि मैं उससे अधिक लेता हूं ... जरूरत है। यहां तक कि इरादा भी। हाँ। और फिर यह अभी भी फूलने और सब कुछ विशाल बनाने के लिए पर्याप्त है, आप जानते हैं। मांसपेशियों के संदर्भ में? हाँ। रोचक। अब यह मुफ़्त है। तो शायद यह वह दूसरी शाखा है जिसे हम यहीं सुन रहे थे। और यह है, हाँ। और ऐसा लगता है कि यह मांसपेशियों में और भी गहराई तक जा रहा है। हाँ। तो, लेकिन मेरा मतलब है कि मुझे लगता है कि हम यह कहने जा रहे हैं कि हमने इसे खो दिया है। और हम वास्तव में थे, हमें अभी भी तीनों छिद्रक मिल रहे थे। तीनों टैग किए गए त्वचा छिद्रक। आपका मतलब है कि जब हमने इसे डॉप्लर किया? डॉपलर के साथ। क्या यह वहीं है, देखो। बिल्कुल यहीं? हाँ। यह अब गलत रास्ते पर जा रहा है। हाँ। यह यह आदमी हो सकता है। और शायद यही वह रहा होगा जो हम सुन रहे थे। यह यह आदमी हो सकता है। हाँ। यह अभी भी जुड़ा नहीं है, है ना? हाँ, कुछ करने के लिए। हाँ, मैं ... ऐसा लगता है कि वह इस आदमी से जुड़ रहा है। मुख्य आदमी। देखना? हाँ, वह निश्चित रूप से वहां शामिल हो रहा है। क्या आप चाहते हैं कि मैं उसे पकड़ लूं? अरे हाँ, धन्यवाद। लेमे एक चिकनी गेराल्ड्स देखते हैं तो मुझे लगता है कि जहां हम भ्रमित हो गए हैं, वहां एक मांसपेशी शाखा है जो मध्य रेखा की ओर जा रही है और फिर दूसरा छोटा लड़का उससे जुड़ रहा है। मुझे लगता है, इसलिए मैंने इसे जारी रखा था। आप उसके लिए वहां थोड़ा नीचे क्यों नहीं पकड़ते, हाँ। हाँ, आप वहीं हैं। क्या यह बैठक है? हाँ। ओह अच्छा। यह एक तरह से अच्छा है क्योंकि ऐसा लगता है कि दोनों छिद्रक एक ही आदमी के पास आ रहे हैं, हमारे पेडिकल से एक ही शाखा। यह बढ़िया है। उसे देखें। क्या आप हमारे आदमी को यहाँ आते हुए देखते हैं? यहाँ से आ रहा है। और फिर यहीं। मैं इसे तब जारी करना चाहता हूं जब हमें इस पर तनाव है। हाँ बढ़िया। यह हमेशा तब होता है जब यह उस छोटे से कोण पर तंबू लगाता है, जैसे कि उस छोटे से ब्रेडर या उस छोटी शाखा के आधार पर जो हमेशा पसंद होता है, जहां मैं ऐसा करता हूं, ठीक है, मैं नहीं चाहता, मैं बहुत बड़ा स्प्रेड नहीं करना चाहता, अन्यथा मैं इसे कतरने जा रहा हूं, हाँ। आइए यहां कुछ क्लिप प्राप्त करें। यह वह जगह है जहां मैं देख सकता हूं, आप जानते हैं, आप हार्मोनिक लेते हैं। और यह थोड़ा वापस पक जाता है। हाँ। हम्म, वहाँ निश्चित रूप से थोड़ी घबराहट है। आप मेट्ज़ चाहते हैं या आप जा रहे हैं...? यदि आपके पास मेट्ज़ है, तो यह अच्छा होगा। क्या आप एक को दूर क्लिप करने का प्रयास करना चाहते हैं या इसलिए वे इतने फिसलन प्रवण नहीं हैं या? नहीं, यह अच्छा होगा। तुम ठीक हो जाओगे। यह अच्छा होगा। हमारा मेट्ज़ वापस। इसलिए जब हम यहां आएंगे, तो मुझे यकीन है कि अब तक और अधिक उत्साह आने वाला है। हाँ, हाँ, तुम वहाँ जाओ। मुझे ऐसा लगता है, मुझे नहीं पता कि वे क्या उद्धृत करते हैं, लेकिन मैंने देखा है कि यह लगभग दो से तीन मिलीमीटर का प्रसार है। हार्मोनिक के साथ। यहां निश्चित रूप से एक तंत्रिका है। मेरा मतलब है कि यह बात पागलों की तरह फायरिंग कर रही है। क्या आपके पास हार्मोनिक सुलभ है? आप बाएं हाथ के हैं, है ना? नहीं, मैं उभयलिंगी हूं। इसलिए मैं यह पता लगाने की कोशिश कर रहा हूं कि बटन किस तरफ हैं। तो मैं यहां जाऊंगा। अन्यथा यदि आप गहरी खुदाई करते रहते हैं, तो आप बस मांसपेशियों का एक बड़ा और बड़ा कफ लेने जा रहे हैं। इसलिए हम इसे ऊपर से रोल करना पसंद करते हैं। वह बड़ा आदमी है। वहां कुछ तंत्रिका है। नहीं? नहीं। थोड़ा चौड़ा खोलें। हां। धन्यवाद। ठीक है, यहाँ। यहां किसी प्रकार की तंत्रिका हो सकती है क्योंकि यह फिर से बहुत अधिक हिल रही है। तो उस सफेद को देखें? कृपया, क्या हमें वलसाल्वा मिल सकता है? क्या वलसाल्वा पैर के लिए भी काम करता है क्योंकि यह गर्दन के लिए करता है? यह एक अच्छा सवाल है, मेरा मतलब है ... क्योंकि मुझे नहीं लगता कि ऐसा होता है। मैं हमेशा ऐसा करता हूं। इसलिए मैं अपने दिमाग में मान रहा हूं कि इसका उत्तर हां है। 'क्योंकि मुझे लगता है कि आप अभी भी हैं ... लेकिन जब आप इसके बारे में सोचते हैं, जैसे कि जब आप वलसाल्वा-इंग कर रहे होते हैं, जैसे मुझे ऐसा नहीं लगता कि आप अपने बछड़ों में रक्त वाहिकाओं का विस्तार कर रहे हैं जिस तरह से आप अपनी गर्दन में हैं। लेकिन आप अभी भी डिस्टल ड्रेनेज पर निचोड़ रहे हैं। बैकफ़्लो। हाँ। हाँ। हृदय में प्राथमिक जल निकासी। और इसलिए वास्तव में यही आपके बैकफ़्लो का कारण बनना चाहिए। लेकिन आप सही हैं। आप जानते हैं कि इसमें से कितना आईवीसी रुकावट बनाम एसवीसी रुकावट है? और इसलिए शायद इससे फर्क पड़ता है। आप इस सामान को यहीं नीचे ले जाने के लिए अच्छे हैं। तो लेम अपने Schnidt को देखें, इसलिए हम वापस स्विच करेंगे। इसलिए हम यहां अपने आदमी को देख रहे हैं। तो यह वही है जिसके बारे में डॉ. फंक इधर-उधर घूमने के संदर्भ में बात कर रहे थे। तो आप इस कटौती को बनाने जा रहे हैं और फिर हमारे पास पेडिकल अनिवार्य रूप से मुक्त होना चाहिए। इसलिए मुझे यह बहुत जल्दी करना पसंद है क्योंकि पीछे वाले? हाँ, क्योंकि तब आप इसे किनारे पर नहीं लगा रहे हैं जैसे कि हम ऊपर जा रहे हैं। हाँ। 'क्योंकि तो आप वहां बंधे हुए नहीं हैं। बस पेडिकल से। बस वह छोटा सा छिद्रक, आप जानते हैं? ठीक है, तो हाँ, तो मुझे लगता है, आप जानते हैं, यह दिलचस्प बात है कि यह वह जगह है जहां मैंने सबसे पहले जो किया होगा वह यह है कि मैं बस पूरी तरह से आगे आ जाता हूं। वहाँ के पार। और बस सारी मांसपेशियों को काट दो। हाँ, मैं आमतौर पर करता हूँ... तुम्हे पता हैं? जब मैं अपने बैक कट के माध्यम से आता हूं तो प्रावरणी को छोड़ दें। हाँ, हाँ, हमने किया। हमें इसका अधिकांश हिस्सा मिल गया, मुझे लगता है कि हमारे पास यहां थोड़ा सा बचा है। जो मुझे लगता है कि हमने किया। हाँ। तो हम इसमें से कुछ कर सकते हैं, इससे मदद मिल सकती है। हम जा रहे हैं। आइए इसे नीचे ले जाएं। और फिर यदि आप 15 को फिर से लेना चाहते हैं, तो आप यहां शेष प्रावरणी को स्कोर कर सकते हैं। और मैं कभी-कभी इन सभी कटों को चाकू से भी करता हूं और बाद में हेमोस्टेसिस में मदद करने के लिए मार्क को छोड़ देता हूं। तो बस वहीं से काटें। आप देखते हैं कि प्रावरणी अभी भी कहां है, इसलिए वहां, आप शायद प्रावरणी के माध्यम से हैं। हाँ। लेकिन यहाँ आप नहीं हैं। हाँ, यह देखो? हां, हां। फिर से, बिल्कुल एक धब्बा की तरह। बस इसे खींचें, इसे खींचें। एक ब्लीफ की तरह? हाँ, आप कितना दबाव डालते हैं, इस संदर्भ में आप क्या चीज़ है जिसे आप एक सादृश्य के रूप में उपयोग करते हैं? आईजे, लेकिन मैंने सुना है कि आप नहीं करते हैं ... मुझसे नहीं होगा। हाँ। मुझे चाकू का उपयोग करना पसंद नहीं है। मैं उस पर बोवी या बाइपोलर का उपयोग करना पसंद करता हूं। मैंने सुना। हाँ। लेकिन डॉ. ट्रॉय चाकू के भी बहुत बड़े प्रशंसक थे। चाकू वापस। वहाँ सावधान रहें, हाँ। आमतौर पर मैं जो कहता हूं वह यह है कि आप जो चाहें उपयोग कर सकते हैं, लेकिन अगर वे निश्चित नहीं हैं तो वे मेरे तरीके का उपयोग करके फंस गए हैं। मैंने एक से अधिक बार ब्लेफ नहीं किया है। वाक़ई? मैंने केवल पलकों का वजन किया। हमने रेजीडेंसी में कोई सौंदर्य प्रसाधन नहीं किया। क्या वह सही है? हां, हमारे पास अपने कार्यक्रम में किसी भी सौंदर्य प्रसाधन को करने के लिए अनिवार्य रूप से अनुमोदन की तरह नहीं था। अच्छा, इसका क्या मतलब है? जैसा कि उन्होंने नहीं किया था, अस्पताल में ऐसी संरचना नहीं थी जहां आप कुछ भी कॉस्मेटिक कर सकें। ओह, दिलचस्प, दिलचस्प। इसलिए आप अस्पताल में कॉस्मेटिक प्रैक्टिस नहीं कर सकते। सही और फिर सभी, जैसे... निजी लोगों को कोई दिलचस्पी नहीं थी। जिन लोगों को ब्लेफ़ की आवश्यकता थी, जैसे कि वे थे, जैसे कि आप जानते हैं, मेडिकेयर के माध्यम से, जो भी हो, सब कुछ ऊपर से गुजरा। और फिर अपनी कलाई को नीचे घुमाएं, ताकि सिखाया गया टाइन नीचे हो। हाँ, तुम वहाँ जाओ। अब आप सुरक्षित हैं। हम आपके छिद्रक को यहां देख सकते हैं। और हम तीन इंच की मांसपेशियों को देख सकते हैं जो हम ले रहे हैं। देखिए आप अभी भी एक टन मांसपेशी लेते हैं। मुझे मालूम है। ऐसा नहीं है कि आप बहुत कम मांसपेशी ले रहे हैं। मुझे लगभग लगता है कि इस फोकल क्षेत्र में यह थोड़ा अधिक है। जैसे मैं नहीं करूंगा ... हाँ, जब आप इसे पीछे के कोने से उठा रहे होते हैं, तो यह बहुत अधिक होता है। ठीक है, तो ... और यह मांसपेशियों को और अधिक काट देता है। हां हां। मुझे नहीं पता कि कोई सही जवाब है या नहीं। सभी तरह से सिर्फ शीर्ष लेने के विपरीत। लेकिन जैसे, इसीलिए मुझे लगता है कि जब आप नीचे की ओर बढ़ते हैं, तो आप आसानी से अपने छिद्रक को पकड़ सकते हैं। हाँ, मैं आपको सुनता हूँ। 'क्योंकि आप बस ऊपर से स्किमिंग कर रहे हैं। अरे, क्या आप फ्लैप पकड़ सकते हैं, एमिली? ओह हाँ। एक बार जब आपका साथी इस हिस्से को बाद में कहने में सक्षम हो जाता है तो यह अच्छा होता है। हाँ। हाँ। इसमें आपको एक घंटा लगेगा। अपना समय ले लो, हाँ। यह अब वह जगह है जहां हम थोड़ा सा प्राप्त करने जा रहे हैं ... क्या आप वहां एक वेइट या कुछ भी चाहते हैं? क्या इससे आपकी मदद मिलती है? यहाँ के लिए? बस पाने के लिए, इसे अपने तरीके से बाहर निकालें। मेरे लिए यह सब अच्छा है। यह सब अच्छा है, ठीक है। हाँ, यह बस है, मैं बस यह देख रहा हूं कि यह अब कितनी संकीर्ण रूप से पेडिकल है और क्या मैं इस पर थोड़ी और मांसपेशियों को प्राप्त करने की कोशिश करना चाहता हूं। क्या आपके पास बेहतर पक्ष पर वह मांसपेशी नहीं है? या वह संलग्न नहीं है? यह अब यहां ज्यादातर अलग है। तो यहीं एक तंत्रिका होने जा रही है। आप यहां कुछ और शाखाएं देख सकते हैं। तो यहाँ तंत्रिका है। नहीं, शायद नहीं। सोचा था कि यह हमारी नस बनने जा रहा था। ठीक। और यह वह जगह है जहां आप केवल खींचकर प्रवाह को मार सकते हैं। हाँ। ठीक है, आइए अपना क्लिप किया हुआ अंत खोजें। कहाँ है? यहाँ आराम करो। वहीं है। इसे वहां देखें? हां। ठीक है, तो ऊपर उठाओ। तो अच्छी बात यह है कि हम इसे नस ग्राफ्ट या धमनी ग्राफ्ट के रूप में भी उपयोग कर सकते हैं। और मुझे ऐसा एक बार करना पड़ा है जहां हम ग्राफ्ट सामग्री के रूप में डिस्टल एंड का उपयोग करते हैं, अगर पेडिकल बहुत छोटा था। और आप जानते हैं, कुछ लोग रिवर्स फ्लो करने की बात करते हैं, जो एक विकल्प भी है। मैं आम तौर पर रिवर्स फ्लो का प्रशंसक नहीं हूं क्योंकि लुमेन आमतौर पर बहुत छोटा हो जाता है। हाँ। लेकिन आप जानते हैं, मैंने नस का उपयोग किया है, आप जानते हैं, 'क्योंकि अनिवार्य रूप से यदि हम यहां देखें, तो हमारे पास लगभग चार सेंटीमीटर नस है जो शायद यहां से यहां तक दे या ले जा सकती है। हाँ। जिसे हम नस ग्राफ्ट के रूप में उपयोग कर सकते हैं। मेरे कोण में कोण। अच्छा तो ये बात है। हाँ, हाँ, तुम वहाँ जाओ। हम इस बार इसे काट सकते हैं। हम इस बार पहले ही गर्दन कर चुके हैं। क्या यह खून बह रहा है या...? नहीं, मैं अभी पहले से ही इसे पकड़ रहा हूं। ठीक। अच्छी बात यह है कि लिगाश्योर नहीं था। हाँ। आगे बढ़ो। कि वहाँ एक तंत्रिका है? अब कैंसर खत्म हो गया है। क्या हमें टेबल को स्विच करना चाहिए? खैर हम आमतौर पर क्या करते हैं। मैंने उन्हें पैर बंद करने के लिए एक मेयो बनाया है और बाकी सब कुछ सामने आता है। तो आप जारी रखने के साथ ठीक हैं ... हाँ पक्का। तो लगभग हमेशा एक ऐसा बिंदु होता है जहां यह तंत्रिका पार होती है और यह, आप जानते हैं, आमतौर पर मैं यहीं होता हूं, ठीक है, ठीक है, आप जानते हैं, हमने यह सब काम वास्तु तंत्रिका को संरक्षित करने की कोशिश करने के लिए किया है। हाँ। लेकिन अनिवार्य रूप से इसका त्याग करना होगा। तो हम यहां देख सकते हैं कि यह तंत्रिका धमनी और छिद्रक के बीच चलने वाली है, ऐसी स्थिति में हम इसे अलग नहीं कर पाएंगे। ठीक है, तो फिर हम इसे काट देते हैं। हम भाग्यशाली हो सकते हैं जहां हम टक कर सकते हैं। लिंडसे, क्या मैं कुछ रे-टेक उधार ले सकता हूं? तंत्रिका को नीचे दबाएं। मैं एक पूरा पैक नहीं खोलना चाहता। या क्षमा करें, पेडिकल को नीचे रखें। क्या आप इसे देख सकते हैं? हाँ। तो यहाँ हमारी तंत्रिका सीधे शीर्ष पर बैठी है। और इसलिए हम इस दिशा में इस पेडिकल को नीचे रखने में सक्षम हो सकते हैं। और फिर हमारे पास यहां इस तरफ सब कुछ होगा। इसलिए यदि आप मच्छर या कुछ और जैसे विच्छेदन करना चाहते हैं, और आप इस तरह से... कृपया, एक मच्छर। आप बीच में आने वाले हैं। एक मच्छर, या जेक वास्तव में। हाँ और इसलिए आप चाहते हैं, आप यहाँ तंत्रिका और पेडिकल के बीच की जगह देखते हैं? बिल्कुल यहीं? नहीं। नहीं। आप जो हैं उसे पकड़ो, हाँ। क्या आप चाहते हैं कि हम सिर्फ डिगैस्ट्रिक में कटौती करें? कोई फर्क नहीं पड़ता। यदि आप इसे नीचे मोड़ने का प्रयास करना चाहते हैं, तो हम देख सकते हैं। और फिर अगर ऐसा लगता है कि यह फंस गया है तो हम इसे काट देंगे। अपने संबंधों को पलटें। नहीं, तो आप अपने संबंधों को पलटना चाहते हैं, आप यहीं सवारी करना चाहते हैं? तो आप चाहते हैं, हमारा लक्ष्य पेडिकल को तंत्रिका से अलग करना है, है ना? हाँ, मैं बस इसे पहले काटने जा रहा था और फिर इसके माध्यम से सवारी करने जा रहा था। ओह ठीक है, यकीनन। या बस इसके माध्यम से जाओ। नहीं, वहाँ एक छोटा सा बर्तन है। तंत्रिका के ठीक ऊपर। हां, यह एक बेहतर विमान है, फैलता है, अधिक फैलाता है। आप अच्छे हैं, आप इसे काट सकते हैं, आप इसे फाड़ सकते हैं। क्‍यों नहीं। मेट्ज़, क्योंकि मैं यह कहने का कारण यह है कि क्या आप उस छोटी शाखा को वहीं देख रहे हैं? मेट्ज़ कृपया, या टेनोटॉमी, आप उन्हें क्या कहेंगे, जेमी। मच्छरों की धरती ने मुझे पागल कर दिया। ओह, मैं देखता हूं, कॉल करने के मामले में, ठीक है, ठीक है। यदि आप एक कुंद डिटेक्टर का उपयोग करने जा रहे हैं, तो सिर्फ इसलिए। हाँ। - [डॉ. एमिली] क्योंकि। यह वास्तव में मज़ेदार है। मच्छर सिर्फ बच्चों का खेल है। यह वास्तव में मज़ेदार है। मैं एक मच्छर का काफी उपयोग करता हूं। मैं एक मच्छर, जेक और एक टॉन्सिल के बीच आगे-पीछे उछलता हूं। ठीक है, हाँ, तो आप प्रावरणी की एक और परत देखते हैं। आप देखते हैं कि जब आप उठाते हैं, तो इसे खींचो? हाँ। आप इसे वहां देखते हैं, यह वहां नहीं है। हां हां। वहाँ एक छोटा आदमी हो सकता है। हाँ, मुझे लगता है कि वहाँ है। अब आपको इसके नीचे की तरफ विच्छेदन करने की आवश्यकता है। इसलिए तंत्रिका को ऊपर उठाएं। इस प्रावरणी को उठाएं, आपके पास वहीं प्रावरणी है। सीधे ऊपर उठाएं। वहाँ पकड़ो? हाँ। लेमे एक जेक भी देखें, क्या आप जेब में ढूंढ रहे हैं या यह वास्तव में नहीं है? नहीं, मैं बस कुछ काउंटर टेंशन रखने की कोशिश कर रहा हूं। ठीक। वहाँ दूसरी शाखा है? यहां एक सेकंड के लिए फ्लैप को पकड़ें। मैं यह देखने जा रहा हूं कि क्या मैं इस हिस्से में आपकी मदद कर सकता हूं। मैं आपको दूसरे हाथ से वहीं पकड़ने जा रहा हूं। तो जब मैं यहां एक नज़र डालता हूं, तो यह थोड़ा सा गुलाबी सामान देखता हूं? हाँ। मैं इसी तरह पकड़ रहा हूं। और गुलाबी सामान जो आप यहां देख सकते हैं, वहां अन्य शाखाएँ हैं, इसे देखें? हाँ। यहीं एक और शाखा है। हमारे पेडिकल उसके ठीक नीचे। हां, बिल्कुल। तो यही वह हिस्सा है जो विराम देता है। ठीक है, लेकिन ऐसी शाखाएँ नहीं होंगी जो तंत्रिका तक जाएँ। हाँ। और ऐसी महत्वपूर्ण शाखाएँ नहीं होंगी जो तंत्रिका तक पहुँचेंगी। लेकिन फिर, जब मैं यहां पहुंचता हूं, तो यह वह जगह है जहां मैं बहुत अधिक सतर्क रहने जा रहा हूं क्योंकि एक शाखा हो सकती है जो छिद्रक से पेडिकल के शीर्ष तक जाती है। ठीक। और यह हो सकता है कि यह तंत्रिका खेत वास्तव में यहां कुछ भी नहीं जा रहा है, जो वास्तव में अब पेडिकल हो सकता है। तो फिर, आप यहां हमारे छिद्रक को देखते हैं। हाँ। और ऐसा लगता है कि इसके ठीक सामने एक छोटी सी शाखा हो सकती है। ठीक है, तो आपको अपना द्विध्रुवी, ब्लूज़ मिल गया और मैं बस इसे हटा देता हूं। तंत्रिका को देखें, लगभग सीधे केंद्र में। हाँ, ठीक है, अच्छा। अच्छा। तो अब जब हमारे पास वह ऊंचा है, तो देखें कि हमारा पेडिकल कहां है। उसे देखो? हाँ। तो अब हम जानते हैं कि वह सब सुरक्षित है। हाँ। दाएँ। लेकिन अब हमें इस तरफ कुछ शाखाएं मिली हैं, हमें इसे नीचे ले जाना होगा। ठीक है, आगे बढ़ो। द्विध्रुवी। जलाओ मत। पहले निचोड़ें। ठीक है, आगे बढ़ो। हाँ अच्छा है। और मुझे लगता है कि यहीं अभी भी एक और शाखा है, है ना? हाँ। तो यह निश्चित रूप से कष्टप्रद की तरह है क्योंकि यह हर चीज के बीच में सही है। हाँ। लेकिन वही दृष्टिकोण। इसे उजागर करें, इसके नीचे उतरें, है ना? हाँ। और यह वह जगह है जहां कभी-कभी मैं इसे जानबूझकर काटूंगा और फिर फ्लैप का मूल्यांकन करने के बाद फ्लैप को बाहर निकालने के बाद रीनास्टोमोसिस करूंगा। हाँ। और इसलिए मैं वास्तव में यहां ऐसा कर सकता हूं क्योंकि मैं थोड़ा हूं। हाँ, यह ठीक नीचे सवारी करने जैसा है। वास्तव में। ठीक है, तो एक टेनोटॉमी लें और बस इसे काट लें, तेज होना चाहिए। इसे पलटें या कुछ भी? नहीं, नहीं, नहीं, 'क्योंकि हम जा रहे हैं, ओह, इसकी पहचान करने के लिए? हाँ। ज़रुरी नहीं। बस इसे काटें और हम तुरंत बाद पहचान लेंगे। यह यहीं है? आप यहीं दूसरा छोर देखते हैं। या सिर्फ एक और आदमी। हाँ, इसे काटो। इस आदमी को भी काट दो। क्या मुझे टेनोटॉमी हो सकती है? इसे पकड़ो। कृपया, क्या मुझे एक मध्यम क्लिप मिल सकती है? क्या मुझे टेनोटॉमी हो सकती है? उनके पास 12 की निगरानी नहीं है, लेकिन जाहिर है कि आप कुछ चाल देखेंगे। हाँ। सभी छोटी शाखाएं। ठीक। मध्यम। मध्यम क्लिप। बहुत अधिक कम। पेडिकल से बहुत दूर। हां। हां। सुनिश्चित करें कि यहां एक और छोटा है। मेरे पास चार बचे हैं। क्या मुझे एक मिल सकता है ... रे-टेक पहले। ठीक है, आगे बढ़ो और काटो। यह यहाँ कहीं नीचे है? मुझे लगता है कि यह बीच में एक है, शायद। बस सब कुछ मिल जाए। क्या मुझे एक मध्यम क्लिप मिल सकती है? नहीं, मैं समझ गया। बस उससे छुटकारा पाएं। इसलिए।।। क्या वह धमनी अभी भी वहाँ बहुत छोटी है? हाँ शायद। आप इसे बीफ करना चाह सकते हैं। मुझे लगता है कि मैं हमेशा आगे-पीछे जाता रहा हूं। आगे बढ़ो। ठीक वहीं। हम्म, ठीक है। ठीक है, मध्यम क्लिप। या आप चाहते हैं, ओह हार्मोनिक ठीक होना चाहिए। यह अपने आप को याद दिलाने जैसा है कि मेरे पास साढ़े तीन एक्स लूप हैं। तो यह वास्तव में इतना बड़ा नहीं है। और फिर अपनी मीडियम क्लिप को देखकर, मुझे ऐसा लगता है, यार यह एक बहुत बड़ी क्लिप है। तो यह उस 360 घटक पर वापस जा रहा है, है ना? तो अब जब हमारे पास फ्लैप ऊंचा हो गया है, तो मैं फ्लैप को इस तरह उठा सकता हूं। और इसका उपयोग उन अन्य शाखाओं को दिखाने में मदद करने के लिए करें जो यहां दिखाई दे रही हैं। आगे बढ़ो। क्षमा करें, तो आप इस आदमी को लेने जा रहे हैं। आप यहां आना चाहते हैं। ठीक है, तो अब हम यहाँ तंत्रिका देखते हैं, है ना? हाँ। इसलिए हमने तंत्रिका की मुख्य शाखा को बरकरार रखा। इन्हें ले लो, आप इन छोटे लोगों को देखते हैं, आप उन्हें कैंची की तरह नीचे ले जा सकते हैं या यहां तक कि इसे फाड़ भी सकते हैं। तो अब हमारे पास वह है। आइए सुनिश्चित करें कि मैंने पेडिकल को बहुत अधिक खींचकर नहीं मारा है। और फिर... वहां हमारा पेडिकल है। अच्छा। तुम वहाँ जाओ। तो क्या आप एडवेंटिशिया को कैरोटिड तक ले जाते हैं? नहीं। तो हर चाल आगे-पीछे होती है, आप जानते हैं, आप देख रहे हैं कि आपका पेडिकल कहां है, अंतरिक्ष की तीन आयामीता के बारे में सोच रहा है। अब हम वहां अपने छिद्रक को देखते हैं और यह एक तरह से सामने आने वाला है। नहीं, यह एकमात्र तरीका है। यह एकमात्र तरीका है जिससे आप किसी भी दिशा में बेहतर हो जाते हैं, है ना? क्योंकि एक बार जब आप अभ्यास में होते हैं, तो आपके साथी या अन्य संकाय को छोड़कर विचारों के आदान-प्रदान की एक सीमा होती है। तो आप जानते हैं, हम पहले से ही अपने मुख्य पेडिकल के स्तर पर हैं, लेकिन हम अभी भी मांसपेशियों का एक कफ बना रहे हैं, है ना? और वह मुझ पर है। तो हमें जो करना होगा वह यह है कि हमें 360 विमान के साथ पहले वहीं वापस जाना होगा जहां हम पहले थे। हम तब तक विच्छेदन के बारे में क्या कह रहे थे जब तक कि यह खून न बहा जाए? हाँ। नहीं, मैंने अभी कुछ खून बहाया है, यही मैं कह रहा था। ओह। ठीक। तो हाँ, यह काफी आसान है। हमने वहां थोड़ा दबाव डाला। एक छोटी शाखा की तरह दिखता है, हमारे मुख्य छिद्रक की तरह नहीं दिखता है। तो पहले से ही थोड़ा धीमा करने की कोशिश कर रहा हूं। हम देख रहे हैं कि यह इससे आगे बढ़ रहा है, है ना? इसलिए, मैं इसे रोक नहीं रहा हूं। आप ठीक हैं अगर मैं धमनी को क्लिप करता हूं और इसे शुरू करने देता हूं ... हाँ, हाँ, यह ठीक है। क्या आप यहां की लंबाई देखना चाहते हैं? नहीं, तुम अच्छे हो। मुझे आप पर विश्वास है। और यदि आपको इसकी आवश्यकता हो तो हमें चार सेंटीमीटर नस ग्राफ्ट मिला। हाँ, बस डिस्टल पेडिकल। क्या आप इसे अभी ले रहे हैं? नहीं। ओह ठीक है। मेरे लिए, जब मैं गर्दन करता हूं, तो जब मैं नोड्स निकालता हूं तो मैं अंसा से ऊपर रहना पसंद करता हूं। मैं जो कह रहा था उसके विपरीत पेडिकल के ठीक नीचे जाने की कोशिश कर रहा था, मैं यहां थोड़ी और मांसपेशी लेने जा रहा हूं। हां। हम्म। उसने भी उड़ान भरी। वहाँ लोगों की एक टन की तरह है ... किसके लिए? हाँ, यह हर किसी और उनकी माँ की तरह है। खेल रहा है? हाँ। अगर हम फसल काटते हैं तो आप लोग अच्छे हैं? हां। ठीक है, परिशिष्ट। ठीक है, तो चलिए वापस चलते हैं और देखते हैं कि वहां क्या था। ठीक है, तो फिर से, यहाँ एक नज़र डालें। मैं एक तरह से ऊपर उठाना चाहता हूं। एक और शाखा थी जिसे मुझे याद है कि हम यहां एक तरह से दौड़े थे। ओह, यही समस्या है। मुझे लगा कि हमने पहले ही धमनी और नस का पता लगा लिया है, है ना? हमने किया, लेकिन वहाँ, इस आदमी को देखते हैं? उसे क्लिप करने जा रहे हैं। हाँ, याद रखें कि आप इसके नीचे आ गए थे और फिर एक जगह थी, जहाँ हम फंस गए थे। देखिए, यह और कहां पकड़ लिया। हाँ। तो बस कुछ छोटी सी क्लिप पर जाएं। क्या मुझे एक छोटी सी क्लिप मिल सकती है? ठीक है, काटो। क्या मुझे टेनोटॉमी हो सकती है? ओह अच्छा। ठीक। यहाँ अच्छा है। आपको वह मिला? ठीक है, लेमे एक चिकनी गेराल्ड्स देखें। और द्विध्रुवी। देखें कि आप वहां कितना हड़प रहे हैं। उतना खाना नहीं बनाना। हमें यहां नसों का एक गुच्छा मिला। ठीक। यहाँ कुछ है। यह एक नस है। तो इस तरफ आओ। क्या हम इसे उधार ले सकते हैं? मुझे लगता है कि आपका कोण थोड़ा कठिन है। आपके पास पेडल है? वह आपका बायां पैर है। वह वाला? हाँ। ठीक। ऊपर उठाओ। मुझे चिकने गेराल्ड्स देखने दो। हाँ। क्लिप। तो आप देखते हैं कि यह वह शाखा है जिससे खून बह रहा था। आप क्या सोचते हैं, छोटा या मध्यम, मैं नहीं बता सकता। क्या मुझे एक मध्यम क्लिप मिल सकती है? क़ैंची। तो चलिए यहाँ वापस आते हैं। आप अपना समकोण लेने जा रहे हैं। क्या आपकी कोई प्राथमिकता है? धमनी पहले। नस पहले। एमिली? आप हमेशा पहले धमनी को जकड़ते हैं। हाँ। धन्यवाद।

अध्याय 6

खून को बाहर आने दो। हाँ। तुम वहाँ जाओ। उच्चतर। हां। तो धमनी के पार आओ। दबाना। आप सामने आएंगे और धमनी को जकड़ेंगे। क्‍यों नहीं। हां। जितना संभव हो उतना उच्च। जहां मेरा रहने की कोशिश कर रहा हूं, वहां यह है। बड़ा क्लैंप। बड़ा माइक्रो क्लैंप। ठीक है, हम इस्किमिया का समय शुरू कर रहे हैं। मुझे देखने दो, मैं इसे तुमसे लेने जा रहा हूँ। आइए एक और समकोण प्राप्त करें, इस नस के ठीक नीचे आने का प्रयास करें। वाल्व, आप वहां उभार देखते हैं? याद रखें कि आप कह रहे थे कि यह एक तरह से संकुचित है। तो सीधे उभार पर आओ। उच्चतर, हाँ। ठीक। कृपया बड़ा क्लैंप। क्या आपको एक बड़े क्लैंप की आवश्यकता है? हां। धन्यवाद। ठीक है, मेरे लिए 15 ब्लेड। यदि आप अपने क्लैंप पर अधिक जा सकते हैं, तो यह अच्छा होगा। वास्तव में नहीं, यह एक तरह से बच निकलने जैसा है। यह मुझसे दूर भाग रहा है। ठीक। क्या मैं इसे देख सकता हूँ? हमें शायद बहुत अधिक पेडिकल लंबाई की आवश्यकता नहीं होगी। दो मिलीमीटर, यह पर्याप्त होना चाहिए, है ना? कितने मिलीमीटर? दो मिलीमीटर। क्या क्लिप में से एक गिर गया? कुछ खून बह रहा है। हालांकि यह कहना मुश्किल है कि क्या। Lemme एक DeBakey देखें। ओह, हम वहाँ चलते हैं। उसे देखो? कुछ इसे वहां पकड़ रहा है? हां, यहां एक और शाखा हो सकती है। लेमे एक मच्छर देखें। यह वह जगह है जहां आपको वह दूसरी शाखा मिलती है जो इंटरमेडियस में जा रही है। नहीं। ओह। ठीक है, टेनोटॉमी। सुनो। यह था, आपने इसे ढूंढ लिया और इसका पता लगाया। आपको इसे सही करना होगा? वह सारा काम फेंक नहीं सकता। हम वहाँ चलते हैं। वास्तव में। ठीक है, हम इन लोगों को एक सेकंड के लिए उतारने जा रहे हैं। इसके साथ नकारात्मक पक्ष यह है कि आप संभावित रूप से भ्रमित कर सकते हैं कि आपकी धमनी कौन सी है और कौन सी आपकी नस है। हाँ। हाँ। लेकिन यहाँ कुछ ऐसा है जो हमें झकझोर रहा था। अमीर, क्या आप तंत्रिका एनास्टोमोसिस करना चाहते हैं? पक्का। ठीक है, मैं इसे यहाँ देखता हूँ। हार्मोनिक लें। क्या आप उस छोटे बैंड को देखते हैं? हां।

अध्याय 7

तो वास्तव में मैं अभी जो आकलन कर रहा हूं वह इस बात का एहसास है कि हमें कितनी मात्रा की आवश्यकता होगी। हमारे पास यहां हमारा फ्लैप है। इसमें त्वचा की चर्बी, प्रावरणी और हमारे वाहिकाएं शामिल हैं। और जैसा कि हम यहां एक नज़र डालते हैं, ऐसा लगता है कि शायद वह राशि जिसे हमें पुनर्निर्माण करना होगा, यह शायद गोल्फ-बॉल के आकार से थोड़ा अधिक है। हमारे पास निश्चित रूप से अभी इससे अधिक उपलब्ध है। एक बार जब हम एनास्टोमोसिस कर लेते हैं और इसे पुन: स्थापित कर लेते हैं, तो हम इसे फिट करने के लिए इसे ट्रिम करना शुरू करने जा रहे हैं अंतरिक्ष। तो मैंने रखा, ओह, यहाँ, मुझे इस क्लिप को वापस लाने दो। क्या मैं एक सेकंड के लिए आपके नीचे पहुंच सकता हूँ? हाँ। इस डिगैस्ट्रिक टैग को वापस लेने जा रहे हैं। हां। क्या मुझे एक और मिल सकता है, क्या मुझे एक मध्यम लोड मिल सकता है? हाँ, मुझे लगता है कि यह मददगार है। हाँ, यह बहुत अच्छा है। यार, ऐसा लगता है जैसे तुम मुझे उन लंबी चीजों से मारने जा रहे हो। हेप खारा की ट्यूब? हाँ, माध्यम। यह बहुत अंधेरा लग रहा है। हमारा क्या है - मुझे लगता है कि यह नस है। और यह धमनी है। अब मेरी इच्छा है कि मैं क्लिप को छोड़ दूं। यही वह नस है। यही नस है। ठीक। मुझे याद है कि नस इतनी बड़ी थी लेकिन वह बस ढह गई। तो चलिए, मैं उस पर माध्यम डालूंगा और उसे रास्ते में डाल दूंगा। आप उन्हें किस लिए रखते हैं? ओह, मुझे पसंद नहीं है, मुझे नहीं पता। मैं उन्हें कभी खुला छोड़ना पसंद नहीं करता। लेमे एक जेक देखें। तो आप आमतौर पर पूरे समय जहाजों को खुला छोड़ देते हैं? हाँ। रोचक। कृपया, क्या मुझे जेक मिल सकता है? यह सीधा है। धन्यवाद। मेरा मतलब है कि यह वही बात है। नहीं, मुझे एक घुमावदार मच्छर चाहिए, एक अच्छी टिप - वे जेक हैं। वे एक छोटे बर्लिशर की तरह ठीक-ठीक, घुमावदार उपकरण हैं। मैं अन्यथा सीधे लोगों के साथ ठीक हूं, लेकिन मैंने पहले एक का उपयोग नहीं किया है, इसलिए यह मेरे हाथ में अजीब लगता है। ठीक है, लेमे माध्यम देखें। मध्यम क्लिप? क्लैंप, हाँ। हाँ, क्या एक सूक्ष्म कैंची देखें? ठीक है, तो हमने अपनी नस आपके पक्ष में कर ली। चलो नस को मेरे पास लाते हैं। हम इसे बाद में वापस लाने जा रहे हैं क्योंकि हम सब कुछ पलटने जा रहे हैं। हाँ। तो मैं, मुझे रे-टेक देखने दूँगा। Lemme एक घुमावदार मच्छर देखें। एक घुमावदार कैंची। आप चाहते हैं कि मैं इसे आपके सामने रखने की ओर रखूं? नहीं, बस ऐसे ही, बिल्कुल सही। वह क्या है? जोएल ने मुझे कभी भी अपनी मुट्ठी नीचे नहीं रखने दी। आपका क्या मतलब है? ओह, अपनी कैंची से? हाँ। मेरा मतलब है, ईमानदारी से कहूं तो यह मेरे लिए काफी अच्छा है। कृपया मुझे एक फ्रेम क्लैंप देखने दें। ठीक है, ठीक है। ठीक। हमारे लोगों में से एक, मेरे गुरुओं में से एक खतना की तरह करेगा। आप बस एडवेंटिटिया को पकड़ेंगे, इसे खींचेंगे। हाँ, बस ऐसे ही। इसे आगे खींचो। हाँ। और फिर मैं वापस लौट जाऊंगा। लेमे एक डाइलेटर देखें। हाँ, उसे मिल गया है। ओह, यह फ्रेम है। वह एक डाइलेटर लेगी। यह बहुत बड़ा है, एक नीचे होना चाहिए। और फिर आपको रिज़ुट्टी पर लोड करना होगा। मुझे सीधे माइक्रो की एक जोड़ी मिलती है। या यदि आपके पास काला है, तो क्या आपके पास किसी भी तरह से काले टेनोटॉमी हैं? ओह, यह अच्छा होगा। मेरे पास ब्लैक टेनोटॉमी है। यह ठीक है, हम वहाँ चलते हैं। ठीक है, हम अच्छे हैं। मैं फिर से लोड किया हुआ क्लैंप लूंगा। आपने इसे काट दिया? हाँ। ठीक। मुझे एक मध्यम क्लैंप मिलता है। ठीक है, लेम एक जेक प्राप्त करें। तो यहां, यह, मैं बस एक जेक लूंगा और सचमुच बस बड़े स्प्रेड करूंगा। और आमतौर पर इसका कारण कुछ किंक से छुटकारा पाना होता है। तुम्हें पता है, यह सब कैसे विकृत है। क्या आप लोग दोनों सिरों को खोजने में सक्षम थे? हाँ। ठीक। इसलिए मैंने समीपस्थ घटक पर एक लंबा और डिस्टल घटक पर छोटा छोड़ दिया। और फिर दूसरे आदमी को उल्टा छोड़ दिया। मुझे क्लैंप कैंची देखने दो। मैं बस इसे वहीं काटने जा रहा हूं। कृपया, फैलाओ। शायद वहीं काट लें। मुझे रिज़ुट्टी लेने दो। आप इसे क्या कहेंगे? चलो इसे खून बहने दें, है ना? हाँ। कृपया, फैलाओ। मैं फिर से एक रे-टेक लूंगा। ओह, मुझे पता है कि यह कहाँ है। धन्यवाद। मुझे लगता है कि हम इसे वहां काट सकते हैं। ठीक है, आप बिना पृष्ठभूमि के ऐसा कर रहे हैं? हाँ। लेमे एक रिज़ुट्टी देखें। आप इसे और अधिक साफ करना चाहते हैं? लेमे फिर से डाइलेटर देखें। हेप खारा, कृपया। हेप खारा? हां। ठीक। लेमे को 9-0 कृपया, 130 पर प्राप्त करें। कृपया एक रिज़ुट्टी देखें। मैं ज़ूम इन करना चाहता हूं अगर यह ठीक है? हाँ कृपया। ठीक।

अध्याय 8

एक और पिकअप दें। मेरा सुपर लंबा सिवनी। अब तक का सबसे लंबा सिवनी। क़ैंची। मुझे लगता है कि मैंने आपको सीधा सौंप दिया है। मुझे क्षमा करें। आप अंत देखते हैं? हुह? क्या आप अंत देखते हैं? अभी नहीं, पिकअप। अभी तक नहीं। अभी तक नहीं। यह निश्चित रूप से अभी तक नहीं है। नहीं। यह वहाँ है। मुझे लगता है कि यह अच्छा है। मैंने बस इस पूंछ को थोड़ा लंबा छोड़ दिया है। मुझे थोड़ा ट्रिम चाहिए। हाँ, मेरे ठीक ऊपर। बस इसे काट लें। बहुत छोटा? थोड़ा छोटा। हाँ। अच्छा मध्याह्न? आप चाहते हैं कि मैं इसे ट्रिम कर दूं? नहीं, मैं आमतौर पर इसे ट्रिम नहीं करता। ठीक। हां, मुझे सुई बेहतर पसंद है, लेकिन मुझे लगता है कि मुझे सिवनी की इतनी लंबी सराहना करना याद नहीं है। यह बहुत लंबा है। लेकिन हो सकता है, आप जानते हैं, फिर से, यह हो सकता है कि हम आमतौर पर ज़ूम इन करने की आदत से कहीं अधिक ज़ूम इन कर रहे हों। आप वास्तव में ज़ूम इन कर रहे हैं। इसलिए कोशिश करें कि तीन टांके लगाएं। क्या हमारे पास टिसील लोग हैं? चार एमएल। हाँ, क्या आप लोगों ने पहले से ही एक नाली डाल दी है? नहीं। तो हम उसके गर्म होने की प्रतीक्षा करते हुए कुछ अन्य चीजें कर सकते हैं। बस इसके बजाय इसे काट लें? हाँ। यह सिर्फ है, हाँ। यह बस, हाँ, बस खाली सिवनी है। मुझे लगता है कि मैं सिवनी की लंबाई 100 आकार के करीब होने की कोशिश कर रहा हूं, इसलिए मैं यहां और वहां सिवनी बर्बाद कर रहा हूं। हम वहाँ चलते हैं। यह शायद एक है कि मैं इस तरफ सिर्फ दो करूंगा। ओह, मैं देख रहा हूं कि आप क्या कह रहे हैं। क्षमा करें। मैंने इसे गलत समझा। मुझे लगा कि मैंने सोचा कि मैंने आपको इसके अंत को फ्लिक करते हुए देखा है। कैंची, क्या आपके पास एक और 9-0 है? हाँ, इसलिए मैं आमतौर पर उन्हें जोड़े में खोलना पसंद करता हूँ। फ्लैप कार्ट रिच के बाहर है, अगर यह कमरे में नहीं है, तो धन्यवाद। यह BB100 या BB130 कहेगा। आपने 130 पर कहा था? हाँ कृपया। अब समझ में आया? मैं चिपक रहा हूँ। हाँ, वह बहुत छोटा है। क्या यह वह कैंची है जिसे मैं उठा रहा हूं? मुझे लगता है कि यह है। हाँ। हाँ। और फिर, हम वसा को बाहर निकाल सकते हैं या...? आपको यह मिला? मुझे नीचे जाने की जरूरत है। हाँ, मैं कैंची लूँगा, धन्यवाद, आपके पास हेप खारा है? पिकअप। उठाना। मेरे सिवनी में कुछ अजीब मोड़ है। मैं इसे उस मांसपेशी के नीचे रखने की कोशिश कर रहा था। मुझे नहीं पता कि इसने इसे बनाया है या नहीं। वहाँ एक है ... मुझे एक और करना होगा। क्या आपको मुझे एक और लेने की आवश्यकता है? हाँ, कमरे में एक और है। इसे खोलने की जरूरत नहीं है, इसे बस कमरे में होना चाहिए, क्योंकि हम अपने एनास्टोमोसिस के साथ कर चुके हैं। लेकिन रिसाव होने की स्थिति में हमें इसकी आवश्यकता होगी। कृपया पिकअप करें। उस आदमी को बाहर निकालना होगा। यह बहुत लंबा है। मुझे नहीं पता कि यह क्या है। कहीं न कहीं कोई परछाई होनी चाहिए जो... यह निश्चित रूप से हमारे क्षेत्र से बाहर है। आप नहीं बता सकते। और फिर जैसे जब आप खींचना शुरू करते हैं, तो यह देखना वास्तव में कठिन होता है कि अंत कब आ रहा है। जब यह समाप्त हो रहा है, हाँ, बिल्कुल। जब तक यह हमारे विचार में नहीं आ जाता। तो मुझे खेद है, मुझे एहसास नहीं हुआ कि आपने इसे ऊपर कर लिया है, लेकिन आप, मैं जो करता हूं वह यह है कि मैं एक दस्ताने लेता हूं, मैंने उसमें से एक उंगली काट दी और फिर एक पृष्ठभूमि की तरह, मैं इसे तंत्रिका के नीचे रख दूंगा और फिर मैं इसे टैको की तरह रोल करूंगा। अब आप दस्ताने के साथ क्या करते हैं? आप मानव शरीर में एक दस्ताने छोड़ते हैं? नहीं नहीं नहीं नहीं नहीं। यह सिर्फ एक है ... मचान। मचान, धन्यवाद। 30 सेकंड। तो आप ऐसे ही चले गए और आपने बस इस तरह एक दस्ताने घुमाए, है ना? और आपके पास यह आप में है और आप इसे बीच में रख देते हैं। इसे थोड़ी देर बैठने दें। यह सफेद होने लगता है और फिर आपका काम हो जाता है। लेमे एक जौहरी को देखें। क्या मैंने ऐसा पीछे की ओर किया? मुझे नहीं पता। ठीक है, नहीं, चलो इसे इस तरह से लाते हैं। ठीक है, चलो नस को इस तरफ लाते हैं। यह नस। कोई कारण नहीं है कि नसें यहीं पसंद हैं। ठीक। कृपया 2-0 रेशम देखें। तो अभी हम यहां अपनी नस को आकार देने जा रहे हैं। हमने अभी-अभी अपना धमनी एनास्टोमोसिस किया है, जिसे हम उस जल निकासी के नीचे देख सकते हैं। यहाँ हमारा धमनी एनास्टोमोसिस वहीं है। और यहाँ हमारी नस है। हम आकार देने जा रहे हैं। हाँ, क्या मुझे 3-0 कपलर मिल सकता है। बढ़िया, 3-0 कपलर, कृपया। आप करना चाहते हैं... हम निश्चित रूप से इस पर 4-0 से बढ़त बना सकते हैं। आप 4-0 करना चाहते हैं? हाँ, हमें मिल गया, आपका दूसरा पक्ष था। रुको, यह एक अलग पक्ष हो सकता है। आप 3-0 या 4-0 चाहते हैं? रुको, लेम दूसरी तरफ देखो। यह वास्तव में यह पक्ष था कि मैं था, कि मैं ... यह पक्ष वह है जो अधिक है। हाँ बिल्कुल। हम 3-0 से आगे हैं। लेम्मे स्टैम्पर देखें। वह बात? हॉकी स्टिक। हाँ, यह बात नहीं है। यह कोण फैलाने वाला है। यह एक लंबा उपकरण है जो कपलर सेट में है, मिमी हम्म। ओह, हम पहले गलत पक्ष कर रहे हैं। वह ठीक हो जाएगा। अरे हाँ, हम हैं। वह ठीक हो जाएगा। लंबाई की एक अच्छी मात्रा है। हम ठीक हो जाएंगे। हाँ, हम बस दो उपस्थिति में जाते हैं, जो कुछ भी करते हैं। ठीक। यह थोड़ा सा है। हाँ, यहाँ, क्या यह मदद करता है? नहीं। नहीं। ठीक। यह जितना मैंने सोचा था उससे थोड़ा सख्त है। मुझे नहीं पता कि मेरे पास इस तरफ बढ़त है या नहीं। किनारा यहाँ है। तो हाँ, मेरा मतलब है, अंतःस्रावी, आप जानते हैं, नियमित रूप से केवल चार लोग आवेदन करते थे या तीन लोग आवेदन करते थे। क्या सचमे? कुल। जैसे पूरे देश में। और वहाँ था, आप जानते हैं, वहाँ ऐसा था, स्टैनफोर्ड कार्यक्रम था, एक हार्वर्ड कार्यक्रम था, और केवल चार कार्यक्रम थे। क्या आपके निवास में ऐसे लोग थे जो ऐसे थे, ओह, मैं अंतःस्रावी करना चाहता हूं और इसके लिए संगति करना चाहता हूं? क्योंकि मुझे लगता है कि सामान्य तौर पर आपको एक निवासी के रूप में इतना अंतःस्रावी मिलता है। हाँ। और यह हमारा पूर्वाग्रह हो सकता है, 'क्योंकि आप जानते हैं, गोल्डनबर्ग इसका एक टन करता है। हेप खारा, कृपया। " कि ज्यादातर लोग कहते हैं, "अरे, मुझे थायराइड करने के लिए संगति की आवश्यकता नहीं है। और आप जानते हैं - थोड़ा सा क्या है? थोड़ा सा थक्का। वेक-सेल। फिर से कहो। वेक्स। वेक्स। हाँ, तो, आप जानते हैं, यह दिलचस्प था। तो, आप जानते हैं, हमने इसे थोड़े समय के लिए किया और फिर मुझे लगता है कि डेविड बहुत जल्दी कह रहा था, "अरे, जैसे, मुझे नहीं लगता कि इसका कोई मतलब है। और मैं ऐसा था, "हाँ, मैं सहमत हूँ। मुझे लगता है कि हमें सिर और गर्दन की संगति करनी चाहिए। और फिर मुझे लगता है कि सबसे बड़ी चुनौती यह रही है कि, मैं माइक्रो करने वाला एकमात्र व्यक्ति रहा हूं। हाँ। और आम तौर पर लोग जो चाहते हैं वह फ्लैप है। आप जानते हैं, जैसे, आप जानते हैं, कह रहे हैं, अरे, आप जानते हैं, मैं शायद कर रहा हूं, आप जानते हैं, 40 या 60 फ्लैप और अन्य सामान। वे ऐसे हैं, ठीक है, यह आज के अधिकांश अन्य कार्यक्रमों की तुलना में कम मात्रा में है। रुको, हम किसी चीज पर पकड़े गए हैं। हम वहाँ जाते हैं तो, आप जानते हैं, हमने यह कहने की कोशिश की है, आप जानते हैं, हमारे अतिरिक्त लाभों में से एक है, यह अतिरिक्त पेडिकल है, अंतःस्रावी अनुभव है। हाँ। क्या आप पहले धमनी को हटाते हैं? हाँ, मैंने वह गलत किया, हालांकि इस तरफ नहीं। हुह? हाँ मैं करता हूँ। कोई फर्क नहीं पड़ता। आप पहले नस करना चाहते हैं? चलो पहले नस करते हैं। क्लैंप रास्ते में हैं। यह जल निकासी, बहिर्वाह, प्रवाह। उस भरण को देखो, बहुत सारा बैकफ्लो। तो मार्क, बस बहुत महत्वपूर्ण है, आप जानते हैं, जब भी हम क्लैंप को हटाते हैं, तो आप हमेशा पहले बहिर्वाह को हटा देते हैं, इसलिए आप तरल पदार्थ का बैकअप नहीं ले रहे हैं। तो नस के लिए, आप पहले गर्दन की तरफ से उतारें, फिर फ्लैप की तरफ। और फिर धमनी के लिए, आप पहले फ्लैप की तरफ और फिर गर्दन की तरफ लें। ठीक है, इस्किमिया का समय समाप्त करें। यह यहीं ऐसा लगता है कि यह थोड़ा मुड़ा हुआ है, हुह? हाँ। कृपया एक गीला रे-टेक देखें। हाँ, मैं बस, मैं पैड भी नहीं लगाता। मैं बस यही करता हूं। क्‍यों नहीं। तो अब हम यहां अपने एनास्टोमोसिस पर एक नज़र डाल रहे हैं। हमारे पास एक छोटा सा था, क्षमा करें, हेप खारा। हमारे पास एक छोटा सा रिसाव था जो धमनी से निकल रहा था। तो हम अभी जिस बारे में बात कर रहे थे, वह यह है कि थोड़ा सा डाल रहा है - उस पर एक रे-टेक लगाना और बस थोड़ा सा रिसाव में थक्का बनाने के लिए कुछ समय देना। ऐसा लगता है कि मुझे यहां अपने एक टांके में थोड़ी सी एयरनॉट दिखाई दे रही है, इसलिए मैं बस इसे कसने जा रहा हूं। या फिर से रिसाव का कारण बनता है। हेप खारा। शायद यही कारण है कि यह लीक हो रहा है। वहाँ बस एक छोटी सी एयरनॉट है। मुझे एक पिकअप की जरूरत है। यह पिकअप नहीं है। वाह। आप सही कह रहे हैं। ओह, हम वहाँ चलते हैं। इसे और सख्त कर दिया। और हमें वहां थोड़ा रिसाव मिला। ठीक है, मुझे जाने दो, आपके पास वह 9-0 है? हम बस एक सीवन फेंक देंगे, यह कहते हुए कि शायद गाँठ पूरी तरह से नीचे नहीं थी। हाँ। हाँ। और यह शायद होगा, आप जानते हैं, अगर हम फिर से दबाव डालते हैं, तो यह शायद फिर से शांत हो जाएगा। इसलिए हमने ये चीजें कीं, जिन्हें कहा जाता है, आप जानते हैं, जानेमन टांके यहाँ या यही मेरे फेलोशिप निदेशक उन्हें कहेंगे। यह वास्तव में एक साहसिक सिलाई से अधिक है। यह बहुत ज्यादा वही काम कर रहा है जो वेक-सेल ने किया था या रे-टेक करता है और थोड़ा सा बाहरी दबाव प्रदान करता है, निश्चित रूप से यह फिर से सुपर लंबा सिवनी है। क्या कोई ब्रेक हो गया? यह पहले से ही बिना सिवनी के अपने आप बंद हो गया। क्या आप माइक्रोवाइप को करीब छोड़ सकते हैं? मैं आमतौर पर इसका उपयोग उस सभी अतिरिक्त सिवनी से छुटकारा पाने के लिए करता हूं। धन्यवाद। और हमने पहले ही कहा था कि इस्किमिया का समय समाप्त हो जाता है, है ना? हां। ठीक है धन्यवाद। क्या आपका काम हो चुका है? हाँ। हाँ, तो मैं आम तौर पर करना चाहूंगा ... एक टन सिंचाई। एक टन सिंचाई। बस इसे गर्म करने के लिए। बस यहां संक्षेप में बताने के लिए, मैं ज़ूम आउट करने जा रहा हूं। क्‍यों नहीं। इसलिए हम यहां अपने क्षेत्र को देख रहे हैं। यह वहीं हमारी नस है। और मुझे लगता है कि हमारा स्कोप वीडियो उल्टा हो सकता है। और यहाँ हमारी धमनी है। बस संदर्भ के एक फ्रेम के लिए। यह यहां बेहतर है। यह पीछे है। यह यहाँ पीछे है। यह यहाँ नीचे है। तो यह श्रेष्ठ, अवर, पूर्वकाल, पीछे है। तो हम लगभग 90 डिग्री की ओर मुड़ गए हैं, ऐसा लगता है। विजठर। और यह ऊपर की ओर डिगैस्ट्रिक है। हाँ। वह श्रेष्ठ यहीं है। इसलिए हम फ्लैप को सुरक्षित करने में मदद करने के लिए यहां थोड़ा सिवनी लगाते हैं, आप जानते हैं, हमारे पेडिकल पर बहुत अधिक तनाव से बचने की कोशिश करें। तो मैंने बस उस सिवनी को काट दिया। यह बंद हो गया है, है ना? हाँ। तो यह दूसरा पक्ष है। तो यह इस तरह बैठना चाहिए। हाँ, क्या आप नस में उस छोटे से नीचे कुछ भी रखना चाहते हैं? बिल्कुल यहीं? नहीं, वास्तव में। ओह, वास्तव में... जहां यह निकलता है। आपको लगता है कि यह बहुत समस्याग्रस्त है। ठीक है, तो हमारे पास हमारा फ्लैप है। हमारे पास अपना पेडिकल है। क्या हम डॉपलर को चालू कर सकते हैं? दिलचस्प बात यह है कि जहां यह ठीक से आता है वहां थोड़ा किंक होता है। हाँ, क्या हमारे पास कोई जेलफोम है? वहां भी थोड़ा सा रिसाव होता है। हम इस पर काम करेंगे क्योंकि हम फ्लैप पर एक नज़र डाल रहे हैं और इसे प्रचुर मात्रा में आने दे रहे हैं और, अरे हाँ, आइए डॉ. फंक के लिए कुछ सिंचाई प्राप्त करें। क्या हम कुछ गर्म सिंचाई प्राप्त कर सकते हैं। और फिर मैं धातु यांक लूंगा। क्या मुझे इसकी एक बाल्टी मिल सकती है? ठीक है, तो हम अभी सिर्फ सिंचाई कर रहे हैं। यह फ्लैप को थोड़ा गर्म करने में मदद करने की कोशिश करने के लिए है और त्वचीय एपिडर्मल प्लेक्सस में कुछ माइक्रोकिरकुलेशन को खोलने के लिए है, हम फ्लैप के किनारों पर स्वस्थ रक्तस्राव देख रहे हैं, जो फ्लैप के अच्छे डिस्टल छिड़काव को दर्शाता है। और हम यह देखने जा रहे हैं कि क्या हम एक त्वचीय डॉपलर प्राप्त कर सकते हैं और इस बात की पुष्टि करने के लिए कि हमारे पास एक अच्छा संकेत है जिसका उपयोग हम सर्जरी के बाद फ्लैप की निगरानी में मदद करने के लिए कर सकते हैं। आप इस जेलफोम कट को कैसे चाहते हैं? बस आधा से आधा उतारो। यह अच्छा है। आइए बस इसके साथ समाप्त करें, क्योंकि मैं इसे हर जगह लीक होने से रोकने में विफल रहा हूं। लेकिन अच्छी बात यह है कि हम यहां वसा के किनारों से वास्तव में अच्छा रक्तस्राव देख रहे हैं। मुझे लगता है कि यह माइक्रोकिरकुलेशन में मदद करता है। ओह, मुझे यकीन है कि यह करता है, हाँ। इसके बारे में एक पेपर है। वहाँ है? हाँ। हाँ, क्या हम इसे चालू कर सकते हैं? क्या आप डॉपलर चालू कर सकते हैं, दोस्तों? ठीक है, अच्छा लगता है। आइए देखें कि क्या आपको दूसरा आदमी मिल गया है। अतिविस्‍मयकारी। आइए इस आखिरी आदमी को देखें। यह हो सकता है, यह वह छोटा लड़का है, लेकिन हमें वहीं स्वस्थ रक्तस्राव हो रहा है। सुनो। मैंने कुछ सुना। इसे सुनो?

अध्याय 9

हाँ, यह बहुत सूक्ष्म है, लेकिन यह वहाँ है। ठीक है, बढ़िया। तो हमारे सभी टांके अच्छा संकेत दिखा रहे हैं। यह बढ़िया है। और यह अब एक तरह से समोच्च घटक है, है ना? सबसे पहले चीज़ें, और फिर हम यह सब खत्म करने जा रहे हैं। इसलिए मुझे लगता है, मुझे लगता है कि अंत में यह इस बारे में था कि मैं कितना मोटा लेता हूं। तो शायद हम यहां एक तरह से कोर भी कर सकते हैं। इसलिए।।। इसे घुमा नहीं रहा है, इसलिए ... मुझे देखने दो।।। मुझे लगता है कि हम त्वचा के लिए यहां थोड़ा सा छोड़ सकते हैं। और इसे बंद करना कठिन होने जा रहा है, आप जानते हैं, मुझे लगता है ... अरे हाँ, ठीक है, मैं इसे काटने जा रहा था। आप मेरे छिद्रक को काटने जा रहे हैं? नहीं, यह बहुत ज्यादा होने वाला है। वह एक बड़े ट्यूमर के साथ रहने जा रही है। क्या आप यह सब बंद या द्विध्रुवी हार्मोनिक करना चाहते हैं? हाँ, चलो - लेम्मे को चाकू मिलता है। मैं आमतौर पर इसे काट देता हूं। क्या आप माइक्रोस्कोप के साथ कर रहे हैं? और अच्छी बात यह है कि हाँ। हाँ। बस, नहीं, नहीं, बस इसे मेयो पर छोड़ दें। ठीक। हां। और फिर, या आप इसे ऐसी जगह रख दें जहां यह सुलभ हो। कोई बात नहीं। हाँ। धन्यवाद। और अच्छी बात यह है कि हमारे लिए एक तरह से अच्छी बात की पुष्टि होती है, आप जानते हैं, अंत में अच्छा छिड़काव। क्या मैं इसे बंद कर सकता हूँ? हाँ धन्यवाद। क्‍यों नहीं। हमेशा थोड़ी फसल ले सकते हैं। लेम्मे उस एलिस को देखें। नहीं, मैंने अभी कहा कि इससे बहुत खून बहता है। ओह, मैं फ्लैप देख रहा हूं, हाँ। आप जानते हैं, लेकिन यह दिलचस्प है, जब मैंने उस पर एक नज़र डाली, तो मुझे ऐसा लगा कि हमारे पास वहां बहुत अधिक मात्रा है और इसीलिए मैंने उससे कहा, मैं ऐसा था, हाँ, मुझे इसकी चिंता नहीं है। आप जानते हैं, यदि आप विकिरणित हो जाते हैं, तो यह चीज़ वास्तव में तेजी से कम हो जाएगी। यदि आप विकिरणित नहीं होने जा रहे हैं तो हम इसे थोड़ा सा काट देंगे। लेकिन आप शायद विकिरणित होने जा रहे हैं। वह विकिरणित होने वाला है। क्योंकि हम वसा को भी पतला कर सकते हैं और हम इसका उपयोग गर्दन विच्छेदन दोषों को भरने के लिए कर सकते हैं। हाँ, हम बस इस प्रावरणी को टक कर सकते हैं। हाँ। और क्या हमारे पास पेनरोज़ है? मैं यहाँ एक कटौती करने जा रहा हूँ। चाकू कृपया, 'क्योंकि सभी, मेरा मतलब है कि यह सामान्य रूप से यहां था इसलिए मुझे लगता है कि यह सब अतिरिक्त त्वचा भी है। ओह धन्यवाद। कृपया सावधान रहें, आपके सामने गर्म टाइन हैं। हमने हमेशा गर्दन विच्छेदन में हार्मोनिक्स का उपयोग किया। हाँ, मैं द्विध्रुवी का बहुत उपयोग करता हूँ। मैं ब्लेड का इतना उपयोग नहीं करता। मैं नीले द्विध्रुवी का उपयोग करता हूं। जहां मैं था वहां हमारे पास कटिंग बाइपोलर्स नहीं थे, इसलिए... हाँ, हमें यहाँ ले जाने के लिए और भी बहुत कुछ मिला है। इसलिए मुझे लगता है कि यह ऐसे ही बैठने वाला है। मैं पूरी बात को डी-ईपी करने जा रहा हूं, मुझे लगता है, 'क्योंकि मैं चाहूंगा कि यह मुख्य रूप से बंद हो जाए। मुझे एक नाली भी मिलनी चाहिए। आप इसे सिर्फ पेनरोज़ या आप करना चाहते हैं- मुझे लगता है कि हमें वास्तव में एक जेपी डालना चाहिए। हुह, 'क्योंकि उन्होंने एक गर्दन की। यह यहीं मुड़ गया है। क्या हमें एक मध्यम क्लिप मिल सकती है? यह मुड़ा हुआ है। तो ऐसा लगता है कि इसे बैठने का यही तरीका है। ठीक। क़ैंची। इसे सेलाइन में भी रखें। इसे यहीं काटें। क्या आपने, ओह, क्या हमारे पास जेलफोम है? आइए अब उस जेलफोम को डालें। इसलिए हम धमनी और नस के बीच में जेलफोम का एक छोटा सा टुकड़ा डाल रहे हैं। और यह क्या करने जा रहा है कि यह कपलर द्वारा इस क्षेत्र को गोल करने जा रहा है। आप देख सकते हैं कि कपलर यहां थोड़ा गोल है। तो, आप जानते हैं, मुझे लगता है कि यह एक अच्छा समोच्च होगा। और यहां तक कि अगर थोड़ी सी वसा दिखाई दे रही है, तो कृपया, हम उपयोग कर सकते हैं, आप जानते हैं, यहां तक कि कुछ ज़ेरोफॉर्म का भी उपयोग कर सकते हैं और उसे अंदर आने की अनुमति दे सकते हैं। हमारे यहाँ एक द्विध्रुवी है? अब आप प्रत्येक छिद्रक को देखते हैं? ओह, हमें इसका विश्लेषण करने और उन्हें खोजने की कोशिश करनी चाहिए थी। हमें इसे बाद में देखना होगा। आप करना चाहते हैं, ठीक है, अब हमारा काम हो गया। नहीं, बहुत देर हो चुकी है। इसके लिए बहुत देर हो चुकी है। जैसा कि हम दोनों छिद्रकों को खून बहते हुए देखते हैं। लेकिन जैसे, हम सही खोज रहे हैं। तुम्हें पता है, ऐसा लगता है जैसे आप उसमें देख रहे हैं... यह वास्तव में वास्तव में दिलचस्प है। हाँ, मैं तुम्हें पा गया। हाँ, हाँ, समझ में आता है। वह मोटाई वह है जिसकी आप तलाश कर रहे हैं। और इसलिए बहुत कुछ आपको बस यही लगता है, हाँ। ठीक है, ठंडा। और इसलिए यह बहुत समान है... हाँ, हम कैसे पा रहे थे ... मैं इन्हें छोटा क्लिप करूंगा। वास्तव में, द्विध्रुवी पर, ठीक है। छोटी क्लिप। क्या आपके पास GEM हैं? मुझे परवाह नहीं है, टीबीएच। लेकिन मैं बस इतना चाहता हूं कि हम देखें कि क्या मैं इसे अलग-थलग कर सकता हूं। यह कठिन है। यह ऐसा है जैसे मैं नहीं हूं, मैं यह नियंत्रित नहीं कर सकता कि मैं इसे कितनी दूर तक धकेल रहा हूं क्योंकि मुझे माइक्रोस्कोप के साथ जीईएम का उपयोग करने की आदत है। इसलिए मैं वही आंदोलन करने की कोशिश कर रहा हूं और जाहिर तौर पर यह कहीं नहीं है। यह शायद थोड़ा बहुत दूर भरा हुआ है। - [अध्यक्ष] आप नया चाहते हैं? नहीं, यह ठीक है, यह काम कर गया। हाँ। ठीक। वह ठीक है। यह क्या है, ओह, धन्यवाद। नहीं, आप यह नहीं चाहते हैं। मुझे नहीं पता था कि यह क्या था। तो हम यही खोज रहे हैं कि बस ये छोटे हैं... हाँ और फिर आप, तो आप उसे ढूंढ लेते हैं और आप इसे उसी तरह से ट्रेस करना शुरू कर देते हैं। लेकिन आप अपने तीन एक्स लूप या जो भी पहनते हैं। हाँ। हाँ। और फिर आप इसका पता लगाते हैं, आप प्रावरणी को काटते हैं, और फिर आप बस इसे लेते हैं, आप ट्रेस करते हैं जैसे आप करते हैं, आप बस पूरा काम कर रहे हैं। यह क्या है, यह हमारा ईजे है, यह हमारे पेडिकल का दूसरा छोर है। तो आइए देखें कि क्या हम इसे यहां टक कर सकते हैं। क्या आप पेनरोज़ को विज़ुअलाइज़ेशन के तहत रखना चाहते हैं? हाँ, यह बहुत अच्छा लगता है। और इसलिए अब मुझे लगता है कि हम वास्तव में अभी भी इस सामान को पीछे की तरफ ट्रिम कर सकते हैं। क्लिप होने के बारे में अच्छी बात यह है कि हम जानते हैं कि हमारा छिद्रक कहां है। इसलिए मुझे यह विचार पसंद है। अरे हाँ, तो आपको क्या पसंद है, मुझे लगता है कि मुझे यह जानने की ज़रूरत है कि आपकी प्राथमिकताएँ क्या हैं। आप हमेशा गोल नाली का उपयोग नहीं करते हैं। आप गोल या सपाट का उपयोग करेंगे। केवल एक चीज जिसके लिए मैं गोल का उपयोग करता हूं वह है पैर। केवल एक चीज जिसके लिए आप राउंड का उपयोग करते हैं। पैर और स्कैपुला है। और स्कैपुला, क्यों? बस यही है, मेरे पास कोई कारण नहीं है। ठीक। और फिर आप बाकी सब चीजों के लिए फ्लैटों का उपयोग करते हैं। हाँ। और आप 10 फ्लैट की तरह उपयोग करते हैं। हालांकि मुझे परवाह नहीं है। जैसे मैं ईमानदारी से कहूं। हाँ। यह ऐसा कुछ नहीं है जिसके बारे में मैं दृढ़ता से महसूस करता हूं। हाँ। एक चीज जो मैं आमतौर पर करता हूं वह यह है कि घुटनों में पर्याप्त जगह दें ताकि वे इसकी जांच कर सकें। और यह एक है जो कोई फर्क नहीं पड़ता, लेकिन जब आप इसे थक्का बनाने के लिए ठीक नीचे डाल रहे हैं, जैसे कि हमारा अभ्यास इसके माध्यम से सिंचाई करने में सक्षम होना था या किसी भी प्लग को बाहर निकालने के लिए इसके माध्यम से एक कपास की नोक की तरह डालना था। ओह, दिलचस्प। तो क्या हमें लगता है कि यह वास्तव में पेनरोज़ काम नहीं कर रहा था या जिस तरह से आप लोगों ने इसे तर्कसंगत बनाया था, वह एक तरह से था? शायद दोनों। ठीक। हाँ। मैं जा रहा हूँ... मेरा मतलब है कि निश्चित रूप से दोनों के मामले हैं जहां... हाँ, मैं तुम्हें सेकंड के लिए जाने देने जा रहा हूँ। जहां आप कुछ खोलना चाहते हैं और वहां भारी मात्रा में सामान होगा, लेकिन ... इसके ठीक बगल में। मेरा मतलब है, मुझे जो सिखाया गया है वह यह है कि नालियां हेमटॉमस को नहीं रोकती हैं। हाँ बिल्कुल। तो अनिवार्य रूप से हम यहां जो कर रहे हैं वह यह है कि हम इसे क्रमिक रूप से आकार में कम कर रहे हैं। आप जानते हैं, हम इसे संवहनी बनाए रखने के बारे में थोड़ी बहस कर रहे थे, आप जानते हैं, अब बनाम संवहनी बनाने से पहले ऐसा कर रहे थे। मैं व्यक्तिगत रूप से इसे संवहनी बनाना पसंद करता हूं क्योंकि तब आप जानते हैं कि आपका पेडिकल कहां है। काउंटरपॉइंट यह है कि आप इसे एक संकीर्ण स्थान पर संवहनी बना सकते हैं। और इसलिए यदि वह अजीब तरीके से खींचता है या उस पर बहुत अधिक तनाव है और कृपया एक छोटी सी क्लिप देखें, तो आप इसे अपने एनास्टोमोसिस से हटा सकते हैं। और इसलिए डॉ. फंक हमें इसे खोने से रोकने के लिए मुझे वहां सुरक्षित रखने का एक उत्कृष्ट काम कर रहे हैं। यह अभी भी बहुत बड़ा लग रहा है, है ना? चलो उसकी गर्दन को मेरी ओर लाते हैं। मुझे एक रेशम लाने दो। मुझे लगता है कि इसे और अधिक ट्रिम करने की आवश्यकता है। तो हमें अपनी एक क्लिप यहां कहीं मिल गई। तुम ठीक हो। ओह, रेशम पर पकड़ रखें। मुझे क्षमा करें। तो मैं ले सकता हूं, मैं क्लिप पकड़ रहा हूं। यह आदमी। मैं तुम्हें मार रहा हूँ। क्षमा करें, यह मेरी गलती थी। मुझे लगता है कि मैंने आपके ब्लेड या आपकी कैंची के दूसरी तरफ पकड़ लिया है। ठीक है, तो चलिए देखते हैं कि अब त्वचा कहां बैठेगी। और लेम इसे देखें, लेम देखें ... आपके पास फ्लैप है। हां, तो यहां अभी भी बहुत कुछ अतिरिक्त है। लेकिन जब वह सीधी बैठी होगी तो यह और अधिक होगा। यह होने वाला है, यह, ओह हाँ, मैं सहमत हूँ। मुझे फिर से कैंची देखने दो। क्लिप वहीं है। हम्म। ठीक। क्या इनमें से कोई भी आगे टक करता है? ठीक है, इस हाथ को जाने दो। यह बहुत अच्छा लग रहा है। ठीक है, लेमे 3-0 विक्रिल देखें। हम और अधिक ऊपर उठा सकते हैं। यहाँ थोड़ा और सपाट। हम अभी भी कर सकते हैं, यह अब बहुत अच्छा लग रहा है। इसलिए मुझे लगता है कि हमें बस एक ऊर्ध्वाधर परत में ट्रिम करना जारी रखने की आवश्यकता है, मुझे लगा कि सबसे खराब स्थिति यह एक वसा ग्राफ्ट बन जाता है, इसलिए ... मेरा मतलब बस इतना है, यह बाहरी के ठीक ऊपर है जहां हमारा एनास्टोमोसिस है।

अध्याय 10

इसलिए मुझे नहीं लगता कि हमें मिलेगा, अगर हमारे पास है, तो हमें उनमें से कुछ छिद्रक डॉपलर प्राप्त करने होंगे। हाँ। मेरा मतलब है कि आप अभी भी इसकी निगरानी करने जा रहे हैं? हाँ। लेकिन आप जानते हैं, यह वह जगह है जहां मैं सोच रहा था कि हम उसे थोड़ा पहले भी बाहर निकाल सकते हैं। ओह, हाँ, निश्चित रूप से। यह लगभग एक ग्रैसिलिस फ्लैप की तरह है, है ना? मैं भी अपने मामले में सतर्क रहा हूं। मैं आम तौर पर, खाल के लिए, अगर वे मेरे रूप में अच्छे लग रहे हैं। हाँ, तीन दिन। हम उन्हें तीन दिन बाद जाने देंगे, लेकिन यह शुरुआती दिन हैं। हां हां। यार, इस दूसरे आदमी को उसकी परवाह किए बिना अपना वीएसी मुद्दा मिल गया है। दाएँ। खैर, हम इसे उतार भी सकते हैं, मेरा मतलब है। हाँ। ठीक है, तो चलिए देखते हैं कि वह कहां बैठता है। या हम एक नियमित वीएसी कर सकते हैं। ठीक है, लेम एक कैंची देखें। इसे थोड़ा अधिक करने की आवश्यकता होगी। एक सेकंड के लिए जाने दो। सिवनी काटने के लिए कैंची? हाँ। ओह, यह बाहर जा रहा है। क्या मुझे एक सिलाई मिल सकती है? क्या मैं यहां कुछ सिलाई कर सकता हूं? हाँ यकीन। आप 3-0 चाहते हैं ... हाँ, विक्रिल। इससे कोई फर्क नहीं पड़ता, हाँ। आप सही हैं, है ना? मैं एक अधिकार हूं। एक सामान्य इंसान की तरह। लेमे 3-0 विक्रिल देखें। क्या आप इसे पकड़ना चाहते हैं? मैं इसे यहां लंगर डालने के लिए बस एक करने जा रहा हूं। हाँ। हाँ। हालांकि मुझे लगता है, आप जानते हैं, हम शायद इसे थोड़ा कम कर देंगे। तो कभी-कभी इन टांके के साथ, मैं इसे एक निश्चित स्थिति में सुरक्षित करने में मदद करने के लिए फ्लैप में ही एक सिलाई भी फेंकूंगा। क्या आप मुझसे या अपने आंतरिक कान से बात कर रहे हैं? मैं बता रहा हूँ। ठीक। मेरे लिए यह बताना वाकई मुश्किल है। क्‍यों नहीं। इसलिए हम लोब्यूल को वापस स्थिति में लंगर डालने के लिए इस दफन खिंचाव को फेंक रहे हैं। पिक्सी कान की संभावना कम करें। और फिर एक बार जब डॉ. फंक ने इसे सुरक्षित कर लिया है, तो हम इसे वापस स्थिति में लाएंगे और हम बेहतर समोच्च करने में सक्षम होंगे। तो मैंने वहां जो किया वह था कि मैंने वसा से जुड़ने के लिए एक एंकरिंग सिलाई में फेंक दिया। यहां अच्छी तरह से फिट बैठता है। हाँ बिल्कुल। हम वहाँ चलते हैं। ठीक है, अब एक नजर डालते हैं। तो चलिए वहीं आराम करते हैं। ठीक। तो जैसा कि मैं एक नज़र डालता हूं, हमारे पास अभी भी यहां बहुत अधिक अतिरिक्त थोक है, कि आप इसे डालते हैं? हाँ। सुंदर। क्‍यों नहीं। तो हम यह सब शेव कर सकते हैं। लेमे कैंची की एक जोड़ी देखें। तो क्या हमारे पास वह समोच्च है जिसकी हमें यहां आवश्यकता है, यह मेरा प्रश्न है? यह कठिन है जब हम उसे चेहरे पर नहीं रखते हैं। यह कुछ है। मैंने सचमुच यही कहा था। " मैं ऐसा था, "हमें निश्चित रूप से चेहरे के दूसरे हिस्से को बाहर निकालने के लिए यहां एक हल्के कपड़े की तरह करना चाहिए था। हम वहाँ चलते हैं। यहीं सिलाई करें, वहीं क्लिप करें। मेरा मतलब है, आप प्रावरणी से ऊपर हैं, इसलिए यदि आप छिद्रकों को काटते हैं, तो यह दुनिया के अंत की तरह नहीं है। हम बस उन्हें फिर से क्लिप करने जा रहे हैं। सुई। बस यह सुनिश्चित करना होगा कि हम इसे पैक न करें। तो मैं बैठक में क्या करूँ? ट्यूमर बोर्ड की बैठक पांच से छह तक होती है और... आप जानते हैं, आप बस हैं, हम आगे बढ़ेंगे और हम कहेंगे "अरे, आप जानते हैं, आज भी हमारी संकाय बैठक है। मुझे नहीं लगता कि यह आमतौर पर ओवरलैप होता है, लेकिन ... ठीक है, मैं कहने जा रहा था, क्या हर महीने ऐसा ही होता है? मेरा ऐसा विचार नहीं है। लेकिन हम इसे भी दोबारा जांच सकते हैं। वहां आराम करो। हाँ, यह बहुत अच्छा लग रहा है। मैं कहने जा रहा था। मैं यहां एक और सिलाई लगाने जा रहा हूं ताकि यह देखा जा सके कि यह कहां झूठ बोलने वाला है। मुझे लगता है कि हम अभी भी यहां से थोड़ा सा ले सकते हैं। हाँ, मैं सहमत हूँ। टांका। या हम किसी भी तरह इसे और अधिक आगे बढ़ा सकते हैं, आप जानते हैं, क्योंकि जब मैं इस पर आगे बढ़ता हूं, तो यह अच्छा लगता है। हाँ, हाँ, हाँ। ठीक है, चलो देखते हैं कि क्या हम कर सकते हैं ... तो शायद जब हम इसे टक करते हैं ... चलो एक ... कृपया, क्या हम एक निंदनीय हो सकते हैं? हाँ धन्यवाद। किस आकार? मध्यम आकार। आधा इंच या एक इंच। मैं इसे त्वचा के फ्लैप पर आगे खींचने की कोशिश करने जा रहा हूं। ओह, आप हैं, ओह, मैंने सोचा था कि आप चाहते हैं कि मैं इसे आगे बढ़ाऊं और आप इसे करें। ठीक है, चलो वहाँ आराम करते हैं। ठीक है बढ़िया। आप जाने दे सकते हैं, lemme एक 3-0 Vicryl देखें. रे-टेक कृपया। आप चाहते हैं कि मैं ... पुन: प्रयास करें। यदि आप कर सकते हैं। हालांकि मैं पेडिकल को संपीड़ित नहीं करना चाहता, आप जानते हैं? मैं देखता हूं, यह सच है, मुझे यह पसंद है। यह समझ में आता है। हम ऐसा करते हैं, और यह बहुत तंग होने वाला है। हाँ यह है। और आप जानते हैं, संवहनी फ्लैप के साथ, मुझे नहीं लगता कि हम उतना खोने जा रहे हैं। हम नहीं करेंगे। हाँ। लेकिन मुझे लगता है, आप जानते हैं, शायद हम जो करते हैं वह यह है कि हम इसके बाकी हिस्से को बंद कर दें। ठीक। और फिर हम देखेंगे कि जो कुछ भी हो रहा है और हम एक तरह से ट्रिम कर सकते हैं। लेमे को भारी मेयोस मिलता है। मैं एक सिलाई लूंगा। मार्क, क्या सब कुछ ठीक हो गया? एक कदम की आवश्यकता हो सकती है। हुह? पैर पर? हाँ। हाँ। ऐसा लगता है कि हम आपको यहां चेहरा बंद करने पर हरा सकते हैं। यही प्रेरणा है। हम अब धीरे-धीरे अपने फ्लैप का 50% से 80% हटा रहे हैं। रक्त वाहिकाओं के लिए अच्छा कवरेज सब कुछ है ... ओह, ठीक है, अच्छा, ठीक है। मेरा मतलब है, फिर भी, आप जानते हैं, आप देख सकते हैं कि यह एक तरह का उभार है। यहाँ हमारा पेडिकल यहीं है। हमारे पास इस पर छोटी क्लिप हैं। तो हम बस उड़ान भर रहे हैं। ओह, वहां उस स्पंदन को देखो। लेमे को फिर से एक जीईएम मिलता है। उसके पास यहां प्लैटिस्मा नहीं है जो मुझे मिल रहा है। लेमे 3-0 विक्रिल देखें। ओह, 'क्योंकि हमने इस व्यक्ति की सभी खाली जगह का सामना किया ... हाँ, सब कुछ भरा हुआ है ... सब कुछ प्लग किया गया है। मैं वास्तव में इसके लिए हूं। हम इज़राइल में पेनरोज़ करते थे। इज़राइल में एक बंद सक्शन ड्रेन पर पेनरोज़ का उपयोग करने के पीछे क्या तर्क था? पेडिकल पर कोई सक्शन न करें। हाँ। मुझे आपकी तरह लगता है, जैसे हर बार जब मैं आपको कुछ नया बताता हूं, तो ऐसा होता है, आप कहते हैं, ठीक है, आप ऐसा क्यों करते हैं? यह कुछ ऐसा है जो मैं निवासियों को बताने की कोशिश करता हूं कि मुझे वास्तव में परवाह नहीं है कि आप किसी चीज़ से कैसे संपर्क करना चाहते हैं, जब तक कि आपके पास इसका कोई कारण हो। दाएँ। मैंने त्वचा को हटा दिया क्योंकि ऐसा लग रहा था कि यह बहुत अधिक होने वाला है। तो आप जानते हैं, आप सोच रहे हैं अरे, ठीक है, शायद हमें इस स्थान के लिए त्वचा को जाने देना चाहिए। ठीक है, लेकिन जिस त्वचा को हमने उस पर लगभग उतनी ही चर्बी के साथ उतार दिया। अच्छा, यह ALT है ना? आइए कृपया एक्सट्यूबेशन का भी लक्ष्य रखें। जी श्रीमान। यह सिर्फ एक वसा या मांसपेशी भराव था। केवल एक बार जब मैं सिंचाई करूंगा तो मैं नोटिस करता हूं कि मुझे एएलटी पर एक अच्छा डॉपलर सिग्नल नहीं मिल रहा है या मुझे अच्छा रक्तस्राव नहीं हो रहा है। यह सिंचाई के लिए न्यूनतम आक्रामक है। यह सिर्फ गड़बड़ करता है। मेरे लिए यह अधिकतम आक्रामक था। तो अब मेरे मोजे, मेरे स्नीकर्स, मेरे पैर, सब कुछ बस भीग गया है। वाह, ठीक है, मैंने छोड़ दिया। आपको शायद इसे थोड़ा और पतला करना होगा। ओह, क्या यह आपका अलार्म है? यह मेरा अलार्म है जो बज रहा है। मेरा मतलब है कि मैं इनमें से कुछ हिस्सों के माध्यम से लगभग देख सकता हूं। इसलिए मुझे लगता है कि इसे अभी भी थोड़ा पतला करने की आवश्यकता होगी। ओह हाँ। हमें इसका एक चौथाई हिस्सा चाहिए, अगर कुछ भी हो। ओह, आकार का एक चौथाई या मोटाई का एक चौथाई? आकार का चौथाई। तो हम यहां जिस पर काम कर रहे हैं वह यह है कि हम सिर्फ अपना समापन कर रहे हैं। मैं आमतौर पर शोषक सिवनी, विक्रिल या मोनोक्रिल का उपयोग करना पसंद करता हूं, और फिर हम अपनी त्वचा के लिए एक मोनोक्राइल चला रहे हैं। आप जानते हैं, आमतौर पर यह आपको अच्छी तन्यता ताकत के साथ अपने सिवनी की कुछ अच्छी दीर्घायु देता है। कृपया एक और 3-0 विक्रिलम। सुई नीचे, यह संरक्षित नहीं है। ठीक है, चलो एक बार और डॉपलर प्राप्त करते हैं। तो आप त्वचा ग्राफ्ट पर डॉपलरिंग कर रहे हैं, लेकिन आप नहीं हैं ... हम देखने जा रहे हैं, हम अभी देखने जा रहे हैं। मैं बस इतना ही देखना चाहता हूं। आप इसे सुनते हैं? बस इसे पकड़ो, तारों को मत हिलाओ। ठीक है, जरा देख लो। यह वहीं चौराहे पर है। ठीक। हम इसे बंद कर सकते हैं।

अध्याय 11

[कोई संवाद नहीं।

अध्याय 12

इसलिए मुझे लगता है कि कुछ चीजें थीं जिन्हें हमने मामले के दौरान, ऊंचाई के दौरान उजागर किया था। एक सिर्फ पेडिकल की पहचान कर रहा था और उन छिद्रकों में से प्रत्येक की पहचान करने के लिए अपना समय ले रहा था क्योंकि यह पेडिकल में जाता है। आपने देखा जब हम मांसपेशियों, पेडिकल के पीछे के पहलू को विच्छेदित कर रहे थे, तो हम लगभग आगे और पीछे पलटने का ध्यान रख रहे थे और यह सुनिश्चित कर रहे थे कि जब हम दाग़ने में आते हैं तो हमारा कोई भी विच्छेदन पेडिकल को घायल करने का जोखिम नहीं उठा सकता है। दूसरी बात यह थी कि वास्तु पार्श्व के लिए तंत्रिका। इसलिए मुझे लगता है कि हमारे पास एक कैमरा हो सकता है जो न्यूरोराफी, अंत में मरम्मत दिखाता हो। लेकिन वास्तव में यह जानना महत्वपूर्ण है कि वह तंत्रिका लगभग हमेशा आपके पेडिकल में आपस में जुड़ी होती है। कभी-कभी आप भाग्यशाली हो जाते हैं और आप इसे काटे बिना पूरी तरह से विच्छेदित करने में सक्षम होते हैं। लेकिन कभी-कभी सही काम यह होता है कि उस तंत्रिका को काट लें और फिर अपने फ्लैप की कटाई के बाद उसकी मरम्मत करें। कुछ और जो आपने देखा? हाँ, मुझे लगता है कि, आप जानते हैं, छिद्रकों में बहुत अधिक परिवर्तनशीलता है और मुझे लगता है कि यह कुछ ऐसा है जिसे मामले ने वास्तव में उजागर किया है। हाँ। क्योंकि हमारे पास वास्तव में एक बड़ा छिद्रक था और फिर एक बहुत छोटा छिद्रक था। यह वास्तव में अद्भुत तरह का है कि इन छोटे छिद्रकों के एंजियोसोम को देखते हुए, वे कितनी त्वचा की आपूर्ति कर सकते हैं। पक्का। और इसलिए मुझे लगता है कि यह एक अच्छा बिंदु है कि आप अपने किसी भी छिद्रक को खारिज न करें या लिखें, खासकर जब तक आप यह नहीं जानते कि आपके पास वास्तव में एक मजबूत छिद्रक है जो आपके फ्लैप की आपूर्ति कर रहा है और फिर भी यह आमतौर पर वास्तव में सहायक होता है ताकि आप सभी रक्त आपूर्ति को शामिल करने का प्रयास कर सकें क्योंकि आपको इसकी आवश्यकता हो सकती है। मुझे लगता है कि दूसरी बात जिसके बारे में हमने थोड़ी बात की वह थी नस ग्राफ्ट का उपयोग करने की संभावना। तो, आप जानते हैं, मुझे लगता है, हम दोनों को पुनर्निर्माण सर्जन के रूप में सोचें, आपके पास हमेशा एक योजना ए, बी, सी, डी होती है। तुम्हें पता है, अगर पेडिकल बहुत छोटा हो तो क्या होगा? क्या मेरे पास पेडिकल तक पहुंचने के लिए कुछ और प्राप्त करने की क्षमता है? जब हम धमनी एनास्टोमोसिस कर रहे थे, तो हमने थोड़ा रिसाव देखा। और इसलिए, आप जानते हैं, एक बात जो मैं हमारे प्रशिक्षुओं से कहता हूं, वह यह है कि आपके पास रिसाव है, आप इसे पैक करते हैं, आप अपने आप को 30 सेकंड देते हैं, आप अपने आप को थोड़ा सूक्ष्म ब्रेक देते हैं, यह कुछ तनाव और एड्रेनालाईन को कम करता है संभावित रूप से एक और सिवनी फेंकने के लिए। और जैसा कि हमने नोट किया, आप जानते हैं, इसने वास्तव में खुद को ठीक कर लिया है। कोई रिसाव नहीं हुआ था। और फिर यह पता चला, जैसा कि मैंने इसमें हेरफेर किया, मुझे वहां एक और सिवनी फेंकने की आवश्यकता थी। लेकिन क्योंकि मैंने वह ब्रेक लिया था, क्योंकि हम दोनों एक तरह से समान स्तर के थे और यहां तक कि चिपके हुए भी थे, इसने हमें बहुत तेजी से सटीक और शांत तरीके से दृष्टिकोण करने की अनुमति दी। इसलिए मुझे वास्तव में लगता है कि एक बार जब आप धमनी एनास्टोमोसिस कर लेते हैं, तो आप इसे इस्किमिया से दूर कर देते हैं। आप जानते हैं, कुछ सर्जन कमरे से बाहर भी निकल जाएंगे और बस जल्दी टहलने चले जाएंगे। बस अपने दिमाग को इससे हटाने के लिए कुछ करें, ताकि आप अपने एनास्टोमोसिस में अधिक हेरफेर करने की कोशिश न करें। मुझे लगता है कि मैं जो अन्य बिंदु कहूंगा उनमें से एक है, विशेष रूप से उनके प्रशिक्षण में लोगों के लिए, आप जानते हैं, आगे संगति और इस तरह की चीजों की ओर, यह है कि, आप जानते हैं, आपके मामले में बहुत लचीलापन है कि आप जो सोचते हैं कि आप पुनर्निर्माण करने जा रहे हैं उसका पुनर्निर्माण कैसे करने जा रहे हैं। और इसलिए उदाहरण के लिए, आज, जब हमने फ्लैप को डिबल्क किया, तब भी हमने त्वचा को बचाया। हमने अभी भी किसी भी जहाज को बचाया है जिसे हमने जरूरत पड़ने पर छंटनी की थी। और हमने एक पूर्ण मोटाई वाली त्वचा ग्राफ्ट का उपयोग किया। और इसलिए यह आपको ऊतक के एक और टुकड़े की कटाई करने या अधिक घूर्णी फ्लैप करने से रोक रहा है। आप जो कुछ भी है उसका उपयोग कर सकते हैं और जो आपने पहले ही कटाई और किया है उसका उपयोग और रचनात्मक होकर रोगी की रुग्णता को कम कर सकते हैं। इस मामले में, मुझे लगता है कि चीजें काफी हद तक योजना के अनुसार हुईं। लेकिन जब हमने रोगी को तैयार किया, तो हमने दो अलग-अलग साइटों को तैयार कर लिया था। हमने वास्तव में तीन, चार अलग-अलग साइटों को तैयार किया। हमने ऊपरी पैर तैयार किया, जहां से हमने कटाई की थी। हमने निचले पैर को तैयार किया, जो एक औसत दर्जे का सुराल धमनी छिद्रक फ्लैप के लिए होता। हमने कंधे को तैयार किया और हमने ठोड़ी के नीचे तैयारी की, जो कि हम स्थानीय या पेडिकल फ्लैप कहते हैं। इसलिए हमारे पास वे सभी विकल्प उपलब्ध हैं। मान लीजिए कि सर्जरी के दौरान हमने पहचाना कि कोई छिद्रक नहीं था जो त्वचा में गया था और हम एंटेरोलेटरल जांघ फ्लैप का उपयोग नहीं कर सकते थे। फिर एक दीर्घवृत्त त्वचा को बाहर निकालने के बजाय, हमारे पास वहां सिर्फ एक चीरा होगा, जिसे हम बंद कर देंगे और अच्छी तरह से ठीक हो जाएंगे। और हम अपने नियोजित बी या सी पर चले गए होंगे। मैं कहूंगा कि शायद सबसे बड़ी बात जहां हमने अपनी योजना को बदल दिया, शुरू में हमने कहा, "अरे, हम थोड़ी सी त्वचा रख सकते हैं," लेकिन जैसे ही हम ऊतक को वहां लाए, हमने देखा कि दोष के सापेक्ष फ्लैप वास्तव में कितना बड़ा था। और इसलिए हमने कहा, "ठीक है, चलो समायोजित करते हैं। हम इसे डी-ईपी करने जा रहे हैं, हम सभी त्वचा को उतारने जा रहे हैं, और हम जा रहे हैं, आप जानते हैं, इसे उस स्थान पर समोच्च करें जहां इसे होना चाहिए। फिर, यह एक बहुत ही सीधा मामला था, लेकिन ऐसे दिन होते हैं जब आप रोगी को क्लिनिक में देखते हैं और आप उन्हें तीन सप्ताह बाद, दो सप्ताह बाद या फिर देखते हैं। और ट्यूमर उनके इमेजिंग के अंतिम सेट या उनकी अंतिम परीक्षा के बाद से नाटकीय रूप से बदल गया है। और इसलिए उन रोगियों को तैयार करना हमेशा अच्छा होता है, आप जानते हैं, यहां विभिन्न विकल्प हैं जो मेरे पास हो सकते हैं जिनका मैं विभिन्न स्थानों या फ्लैप, या उन तरीकों के संदर्भ में उपयोग या उपयोग कर सकता हूं जिनका आप पुनर्निर्माण कर सकते हैं, आप जानते हैं, अंतिम कैंसर उच्छेदन स्थल। हाँ।