Anterolaterale Oberschenkelfreie Lappenrekonstruktion des Parotidektomiedefekts

KAPITEL 1

Hallo, ich bin Neerav Goyal. Ich bin einer der Kopf-Hals- und Rekonstruktionschirurgen hier bei Penn State Health und Abteilungsleiter der Kopf-Hals-Chirurgie-Abteilung. Hallo, ich bin Emily Funk. Ich bin außerdem einer der Kopf- und Hals-Mikrovaskulär-Rekonstruktionschirurgen hier an der Penn State. Heute zeigen wir ein Video einer Parotid-Rekonstruktion. Wir haben eine anterolaterale oberschenkelfreie Klappe verwendet. Es gibt viele gute Möglichkeiten, eine Parotid-Rekonstruktion durchzuführen. Wie Sie von unserem Partner Dr. Slonimsky gehört haben, gab es einen ziemlich großen Tumor, den er entfernt hat, der eine ziemlich große Kehlung in diesem Bereich hinterließ. Und wie denkst du, lief es mit der Nutzung der ALT-freien Klappe? Ja, ich denke, es lief wirklich gut. Weißt du, natürlich, wenn wir irgendeine Art von Masse oder Bösartigkeit betrachten, die wir entfernen, finde ich es großartig, dass wir immer darüber nachdenken, welche verschiedenen Optionen wir hier verwenden können. Was zur Rekonstruktion basierend auf der Größe, der Region und der Hautbeteiligung verwendet werden könnte. Und ich denke, dass in diesem Fall heute die Verwendung des anterolateralen oberschenkelfreien Lappen sehr gut funktioniert hat, um die Symmetrie ihres Gesichts zu verbessern, um die Dinge wieder zusammenzusetzen, nachdem sie alle die bösartigen Tumoren entfernt hatten. Und ich denke, insgesamt werden wir langfristig ein ziemlich gutes Ergebnis mit ihr haben. Ich denke, eines der großen Dinge, die wir erkennen, ist, dass vieles davon auch vom Körperhabitus abhängt. Eines der Dinge, die wir während der Sektion durchgehen, ist, dass wir unseren Pedikel identifizieren, alles, was zu den Perforatoren der Klappe führt, und dann haben wir festgestellt, dass wir wahrscheinlich zu viel Volumen haben werden. Also sind wir zurückgegangen und haben die Perforatoren aus dem Muskel seziert und diese sorgfältige Technik sowohl für den größeren als auch für den kleineren, den Sie identifiziert hatten, gezeigt. Und selbst wenn wir es bis Kopf und Hals angebracht und nach der Anastomose durchgeführt haben, haben wir nacheinander Teile der Rekonstruktion entfernt, um sicherzustellen, dass wir eine optimale Kontur erreicht haben. Ja, und ich denke, das ist eines der interessanten Dinge an freien Klappenrekonstruktionen: Es gibt eine große Variabilität. Man kann in den OP gelangen und es könnte Unterschiede in den Arten der Perforatoren oder deren Standorte geben, die vielleicht nicht dort sind, wo man es erwartet hat. Es könnte etwas mehr subkutanes Fett oder weniger Nachlässigkeit im Gewebe geben. Und ich denke, einer der kreativeren Teile unserer Arbeit ist es, herauszufinden, wie wir das, was wir haben, am besten nutzen können, um den Defekt zu rekonstruieren, den wir bekommen. Ja, genau. Und ich denke, eines der schönen Dinge ist, dass wir erkennen, dass wahrscheinlich ein bisschen zu viel Fett ganz am Ende war, aber wir wissen, dass diese Patienten oft danach bestrahlt werden. Deshalb müssen wir tatsächlich überfüllen, um diese gute Konturierung nach der Strahlung zu ermöglichen. Hoffentlich wird das Video die wichtigsten Techniken hervorheben, mit denen wir die Klappe identifizieren, die Klappe anheben und ein gutes Ergebnis für unseren Patienten erzielen. Ja. Ja, absolut, und ich denke, eines der anderen Dinge ist, dass es interessant wird zu sehen, wenn Patienten bestrahlt werden, ist alles ein bisschen anders. Aber in diesem speziellen Fall denke ich, dass dies eine wirklich vorteilhafte Möglichkeit war, ihr ein besseres langfristiges Ergebnis zu bieten, als etwa einen statischen freien Fetttransfer ohne mikrovaskuläre Anastomose. Ich denke, dass dieser Fall letztlich Wege aufzeigt, wie wir jetzt, wo wir Klappen immer häufiger einsetzen, wirklich in Bereiche integrieren können, in denen wir früher vielleicht etwas gemacht haben, das letztlich ein bisschen mehr... Variabel. Variabel. Ja. Und, wissen Sie, jetzt könnten wir mit dieser Art von Operation bessere Ergebnisse erzielen. Super.

KAPITEL 2

Wir beginnen hier mit unserem Eingriff für einen Patienten mit einem großen Parotid-Tumor. Hier sehen Sie, dass unser Assistenzarzt, Dr. Bavier, einen sogenannten modifizierten Blair-Schnitt markiert, der in einer prätragalen Falte verläuft und dann unterhalb des Ohrläppchens verläuft, sich nach hinten zum Mastoidus erstreckt und dann in eine Halsfalte mündet. Wir sehen auch, dass die Haut sich durch den Tumor etwas ausdehnt, und Dr. Slonimsky, unser chirurgischer Onkologe, wird mit seinem Eingriff einen Teil dieser Haut entfernen. Wir haben außerdem Draht und Leitungen, um verschiedene Zweige des Gesichtsnervs zu überwachen, damit wir diese nutzen können, um den Zustand des Nervs nach der Identifizierung und Zerlegung des Nervs vom Tumor zu beurteilen. Angesichts der Größe dieses Tumors werden wir wahrscheinlich von einer Rekonstruktion sprechen. Deshalb haben wir mit meinem Partner Dr. Funk die Rekonstruktion mit dem Bein vorbereitet und das werden wir markieren, sobald die Vorbereitung abgeschlossen ist. Im Allgemeinen verwenden wir den sogenannten anterolateralen Oberschenkellappen. Das basiert auf einigen Perforatoren an der tiefen Oberschenkelarterie, und wir versorgen die Haut, das Fett, die Faszie und sogar etwas Muskel vom Vastus lateralis. Wenn wir uns die rekonstruktive Komponente ansehen, bereiten wir uns stets auf mehrere Möglichkeiten zur Rekonstruktion am Bein vor. Wir bereiten uns sowohl auf einen anterolateralen Oberschenkellappen als auch auf die Möglichkeit vor, einen sogenannten MSAP oder einen medialen suralen Arterienperforatorlappen zu machen, der auf der Wade basiert. Letztlich ist es unser Ziel, nach der Parotidektomie, nach der Entfernung des Tumors das Volumen wiederherzustellen und auch den Hautverlust zu beheben, der durch die Entfernung des Tumors und dessen Beteiligung an der Haut im Gesicht auftritt. Wir markierten unsere ASIS, unsere vordere obere Iliakspine, und zogen eine Linie bis zur lateralen Seite der Patella. Im Allgemeinen machen wir hier eine Markierung, die etwa in der Mitte liegt. Es sieht so aus, als hätten wir einen etwa zwei Zentimeter langen Halbkreis darum gemacht und ein paar Perforatoren hier identifiziert, die zur Haut führen, sowie einen Perforator hier unten, den Dr. Funk mit einer Prolene markiert hat. Oh, ich habe hier oben auch einen. Das wird dein Querpedikel sein. Ja. Also ja, ich denke, es ist wirklich wichtig zu erkennen, dass es auch die Perforatoren gibt, die von der Profunda ausgehen, sowie den Querverzweig. Und wir sehen, dass zwischen diesen beiden ein guter Abstand hinsichtlich ihrer Perforatoren liegt. Aber du kannst auch eine Klappe entwerfen, die auf deinem TFL und dem Querpedikel basiert. Also Emily, was hältst du davon, einfach Fett und Faszie zu verwenden? Möchtest du etwas Haut mitnehmen, oder benutzt du normalerweise Haut? Ich nehme normalerweise immer die Haut. Ja. Und danach einfach abnehmen. Nimm es danach ab. Aha. Und falls wir eine kleine Ecke brauchen, wird sie die Haut dort benutzen, dachte ich, das wäre hilfreich. Ja. Das sollte doch ziemlich gut sein, oder? Sie hat hier eine gute Portion Nachlässigkeit, daher denke ich, dass das hauptsächlich schließen wird. Normalerweise mache ich einen Schnitt, der ungefähr so groß ist, und ich versuche sicherzustellen, dass wir nicht zu seitlich sind. Okay. Denn ich hatte schon ein paar Situationen, besonders bei den dünneren Leuten, in denen man, weißt du, der Vastus über den Rectus gelegt wird. Also suche ich zuerst nach meiner Tasche und sobald ich den Pedikel bestätigen kann, gehen wir von dort aus weiter.

KAPITEL 3

Ja, du hast recht. Können wir bitte 25 fahren? Ich denke, wenn du diese Ecke benutzt, konzentriert sich der Strom etwas stärker. Messer, bitte. Ja, normalerweise öffne ich einfach das ganze Ding, dann mache ich meistens einen richtig weiten Wagen. Du machst ein richtig breites Paddel. Ja. Das ist das andere, was ich schon einmal gemacht habe: Ich markiere von der ASIS bis zur Mitte der Kniescheibe. Also ungefähr entlang der Linie, wo der Rectus verlaufen wird. Und das markiert normalerweise meinen vorderen Schnitt. Also sind wir irgendwie, wissen Sie, weit genug voran, egal was passiert. Ich glaube einfach nicht, dass wir so ein großes Paddel für sie brauchen, und ich will sicherstellen, dass wir, mal sehen. Hast du zufällig Weities? Alles klar, ja, versuch in der Mitte zu bleiben, nicht zu mir zu schrägen, ja. Und wenn überhaupt, kannst du mittelmäßig abschrägen, um sicherzugehen, dass du am Ende auf dem Rectus landest. Letztlich wird der Pedikel also zwischen einem Septum sitzen, das zwischen unserem Vastus lateralis und dem rectus femoris liegt. Du solltest dem Muskel nahe kommen. Wenn du also mit dem Finger fühlst, spürst du den Muskel dort schneller? Ja, wir sind da. Also solltest du versuchen, durchzugehen und nur die Muskelfasern zu sehen. Du kannst das auch überlegener öffnen. Ich denke, das verschafft dir besseren Zugang. Und Schnitt, ja. Und dann sind wir auf 25 gestiegen? Ja. Okay, danke. Fangst du also hier an? Nein. Oder wie der untere Pedikel, ja. Es ist immer noch zu tief oder, ja, du solltest genau da sein. Ich sehe das Ding, es schneidet nur. Haben wir eine größere Weity? Mm. Das wird wahrscheinlich nicht groß genug sein. Dann lass mich einen Blinddarm sehen. Ja, ich denke, das ist ein guter Fall für eine Art reine Fett- oder Fett- und Faszienlapp. Also ja. Deshalb wäre es gut, sich mit Muskeln zu beschäftigen. Ich meine, ich sehe den Muskel wirklich tief drin, oder? Ja. Da hast du es. Okay. Ich fing an zu sagen, also ja, für mich bleiben wir hier etwas höher, da wir im überlegenen Bereich arbeiten. Ja. Versuchst du dann, deinen Perforator zu identifizieren, bevor du den Rest des Schnitts öffnest? Ja, nicht die Perforatoren, aber ich identifiziere einfach den Pedicle und sobald wir den Pedikel haben, öffne ich den Rest, weil ich genau weiß, wo... Oh, okay. Rectus wird lügen. Okay, wir sollten unseren Finger in die Nasenscheidewand schieben können. Das war's da. Ja, also mach einfach hier an der Faszie einen kleinen Schnitt. Am Muskel selbst. Ja. Ja, das ist in Ordnung. Gut, gut. Gut, denn du siehst hier, wie ich meinen Finger in diese Tasche stecken kann, und diese Tasche wird tief bis zum Rectus reichen. Und wenn du hier und jetzt hier schaust, schauen wir uns das an. Ja, der Pedicle ist direkt da. Ja, Vastus ist hier drüben. Genau. Also haben wir unseren Vastus, wir haben unseren Pedikel. Und jetzt kann ich sagen: Hey, wir können unseren Hautpaddel-Schnitt entlang dieser Bahn sicher machen, weil wir am Ende auf unserem Rectus landen. In Ordnung. Okay. Du kannst jetzt deinen ganzen Schnitt machen.

KAPITEL 4

Lass uns das hier aufmachen. Mark. Also ja, nein, es ist in Ordnung. Also, wissen Sie, ich glaube, wir haben schon ein wenig darüber gesprochen, aber manchmal, wenn man diese Entlüftungen im Loch hat, ist es besser, mehr Exposition zu bekommen, als zu versuchen, in dieses Loch zu graben, weil man das Gefäß nicht enden sehen wird. DeBakey, bitte. Wenn wir jetzt die Harmonic haben, benutze ich manchmal die Harmonic, um diese Schnitte komplett zu machen. Ist es getestet? Du wirst wahrscheinlich, ja, du wirst wahrscheinlich hierher kommen wollen. Weißt du, ich wäre wirklich daran interessiert, deine Technik ein bisschen mehr zu sehen, Emily, da du vom Skin-Only-Flop gesprochen hast, der hier offensichtlich weniger relevant ist. Aber Sie würden die Perforatoren erkennen, wenn wir durch die Faszie kommen. Also die Schnittstelle zwischen Faszie und Fett, meinst du das? Nein, an der Haut. Oh, an der Haut. Okay. Es ist nicht... Also seziert man das Fett? Du machst es vorsichtig mit einer Tenotomie. Ja, ja. Und schneide einfach alles ab, was du siehst, das nicht so aussieht, als hätte es ein Gefäß darin. Aha. Und du siehst hoffentlich dein großes Gefäß. Uh huh, uh huh. Du solltest sie wirklich gut dopplern. Ja. Und dann versuchst du, sobald du sie identifiziert hast... Dann gehst du proximal. Dann gehst du proximal. Interessant. Es geht also nicht darum, die Faszie zu identifizieren, sondern Perforatoren zu verwenden und dann zu versuchen, sie distal zum Fett zu bringen. Nicht auf Papier. Ja. Oh, okay. Okay. Er liebt es wirklich, ALT für die minimale Morbidität zu machen, und daher... Ja, für alles. Statt MPAP, statt Unterarme, weißt du, einfach um zu versuchen, es zu seinem Arbeitspferd zu machen. Ja. Und ich glaube, ich habe Kolli gefragt, er sagte, wir hätten ein... Kann ich einen Ray-Tec haben? Er sagte, dass er derjenige war, der die Arbeit über die Technik geschrieben hat. Aha. Ich dachte, es wäre ein Typ aus Korea. Ich dachte, eigentlich dachte ich, es wäre wahrscheinlich Taiwan, weil sie viele ALTs machen und ihre Patientenzahl viel dünner ist. Weißt du, das Schöne an der ALT-Flap ist, dass für... Ja, das Schöne an der ALT-Klappe ist, dass du viele Komponenten hast, die du für den Wiederaufbau verwenden kannst. Wir können das Fett, das Fettgewebe verwenden, wir können die Faszie verwenden, die den Vastus lateralis auskleidet. Wir können sogar einen Teil des Vastus lateralis-Muskels nutzen. Und es gibt beschriebene Fälle von der Verwendung des Oberschenkelknochens, in manchen Praxen verwenden wir den Oberschenkelknochen als knöcherne Komponente. Ein weiterer vorteilhafter Aspekt beim ALT ist, dass man den Nerv auch zu den Vastus-Seiten nehmen und ihn eventuell als motorische Komponente nutzen kann. Das kann zum Beispiel für Gesichtswiederbelebung verwendet werden. Für unsere heutige Rekonstruktion ist der Hauptbestandteil, wie bereits erwähnt, eigentlich das Volumen, die Volumenwiederherstellung. Deshalb konzentrieren wir uns darauf, sicherzustellen, dass wir eine gute Menge Fett und Fettgewebe haben, die uns rekonstruieren können. Weißt du, selbst wenn wir uns unser Skin-Paddle-Design gerade anschauen, sehen wir, dass es ein relativ schmales und langes Skin-Paddle ist. Ich denke, wir werden genug Volumen haben, sobald wir das direkt ansprechen. Normalerweise brauchen wir nicht allzu viel Fett in Bezug auf Quadratzoll oder Quadratzentimeter, sorry, Kubikzentimeter, um das Volumen in diesem Raum wiederherzustellen. Dr. Polanik hier geht also auf den Rektusmuskel in einer größeren Ebene vor. Ich würde also anfangen, hier hochzukommen, wo du Muskeln visualisiert hast. Aha, genau da. Man kann also direkt unter der Faszie bleiben und etwas mehr medial zielen. Du gehst also in die Mitte des Muskels ein. Ja. Ja. Beide? Ja. Kann ich bitte eine nasse Lap Pad haben? Und wenn es nicht so viel Fett gibt, könnte der Bovie ein bisschen schneller sein, Mark. Es kommt einfach darauf an, weißt du, früher schneidest du all das überschüssige Gewebe durch, also schien es sinnvoll, den Harmonic zu verwenden. Ja, das tut es. Ich habe das Gefühl, dass der Harmonic hilft, sich zu verbreiten. Ja, versucht, nicht zu weit hinten zu ziehen, denn wir wollen subfaszial werden und dann irgendwie wieder in der Ebene landen. Du willst also nicht am Ende das Fett von deinen Perforatoren abschneiden. Bevor du zur Faszie kommst, würde ich alles auf dieselbe Ebene bringen, ganz quer. Mm hmm, ziel ein bisschen... Wenn du hier schaust, ist das hier so etwas wie die mittlere Patella. Das entspricht ungefähr der Mittellinie des Rectus. Du wirst also ein bisschen mehr zu mir hinübergehen. Also sagte sie, hier hättest du damit angefangen, hier deinen Schnitt zu machen, das meinst du, oder? Und dann hättest du dich erhoben, um deinen Rectus zu sehen. Ich hätte aber den ganzen Schnitt gemacht. Du hättest, oh, du hättest trotzdem den ganzen Schnitt gemacht, aber du hättest hier mit der Sektion begonnen? Ich würde meinen Schnitt auf der Haut machen und dann irgendwie zur Faszie hin abschrägen. Ja, ja. Um den Rectus zu identifizieren. Ja. Und dann beginne ich mein... Ja, okay. Ich bin außerdem völlig ungeduldig genug mit dem Harmonic. Ja, nun, das ist, na ja, vorher war es einfach sehr dick und schien nicht so zu wirken, als würde der Bovie viel bewirken. Aber das ist wieder so: Ich stimme dir zu. Ich sehe jetzt, dass das, was ich gerade zu Mark gesagt habe, ist, dass es jetzt vernünftig ist, irgendwie zum Bovie zurückzukehren. Ich hasse es auch, mit dem Harmonic verbrannt zu werden. Ja. Glücklicherweise ist mir das nicht passiert. Und genau deshalb habe ich immer eine nasse Runde, um sie abzukühlen. Ich achte ziemlich genau darauf, dass das nach jedem Schnitt verwendet wird. Du kannst den Harmonic weglegen. Ja, ich nehme dort die Harmonic. Ich habe mich einmal mit einer bipolaren Störung verbrannt. Deshalb benutze ich hier meistens den Bovie, und der Schlüssel ist das, was ich immer empfehle, Mark: Du solltest am Rectus bleiben. Okay. Wir haben also schon herausgefunden, wo unser Nasenseptum ist, richtig? Ja. Versuche also, nicht direkt auf die Nasenscheidewand zu kommen, aber du kommst tatsächlich auf den Rectus. Wenn du also genau schaust, wo mein Finger ist. Also nur zu. Du schaffst es. Ja, und noch weiter auf dem Muskel, zum Beispiel, wenn der Muskel nicht zuckt, bist du nicht weit genug auf dem Muskel. In Ordnung. Und dann... Oh ja, ja, ich finde das großartig, nein, es ist nicht da, auf dem Muskel. Nein, noch weiter. Ja, also direkt an meinem Finger, ja. Und beende den Schnitt proximal. Ja, überlegen, gut. Alles klar. Willst du die Klinge ausprobieren? Klar. Okay, jetzt siehst du, dass das Vastus intermedius ist. Und wo ist dann unser Pedikel hin? Du kannst unseren Pedikel genau dort sehen. Jetzt wäre vielleicht ein guter Zeitpunkt für ein Feuer, oder? Okay, lass uns das ein bisschen weiter öffnen. Willst du noch eine nasse Runde? Ich glaube, wir sind im Moment okay. Was war das? Noch eine nasse Runde? Oh nein, alles gut. Also musst du vorsichtig sein, ist dein kutaner Nerv, der in diesem Bereich sein kann, richtig? Ich glaube nicht, dass wir es mitnehmen müssen. Das muss nicht unbedingt vernünftig sein. Also lande ich auf dem Rectus. Also ziele ein bisschen. Ja. Nein, es ist jetzt direkt an meinem Finger. Also habe ich unter der Faszie seziert. Ich ziehe es irgendwie zu dir hoch. Ja. Gut. Kann ich bitte einen Blinddarm bekommen? Also sollten wir den Pedikel jetzt hier sehen. Okay, du siehst ihren Pedikel genau da. Ja. Und ich denke, wie Dr. Funk angedeutet hat, sollte es einen zweiten Pedikel geben, der knapp unter meinem Finger liegt, ein wenig unter dem Fett verborgen. Aber das wird transversal sein, wenn das genau dort kommt. Willst du das Messer ausprobieren? Klar. Haben wir eine 10? Super, super. Also wird Mark es nehmen. Ja. Mark, du willst hier gute Spannung haben, und dann wird Dr. Funk das durchgehen... Und dann sieht man, wie man einfach durch diese Faszie schneidet. Also direkt auf dem Muskel hier, einfach abschneiden. Soll ich auf diese Seite kommen, damit ich auf mich zuschneiden kann? Oder spielt das keine Rolle? Ja, ich schneide auf dich zu. Fang an wie an meinem Finger. Ja. Ja. Das war's. Das ist die Faszie. Vielleicht brauchst du hier noch ein bisschen mehr. Okay, gut. Das ist die größte Klinge, die ich je gesehen habe. Sie sind großartig. Sie sind fantastisch. Ein bisschen mehr dazu. Ja. Okay, also hast du eine Allis? Okay, jetzt kannst du das zurückgeben. Und das war's. Nun, ich meine, normalerweise mache ich das ganze Ding, aber ja, mach weiter. Jetzt müssen wir nach dem... Oh, ich verstehe, was du meinst. Ich wollte sagen, also würde ich sagen: Okay, wir sind gut. Normalerweise, wenn da kleine Äste drin sind, schneide ich diese nicht durch. Ja, ja. Die sind es, aber ansonsten behalte ich einfach einen. Magst du Gelpis oder? Ich benutze es tatsächlich wieder, sobald ich... Oh, das Messer? Ja, um hier die Faszie zu streichen. Komm hierher, ich identifiziere zuerst meine Perforatoren. Lass mich mal sehen, oh, ich verstehe. Findest du jetzt die Perforatoren an der Faszien? Ja. Okay. Aber wenn du auf die Sehne hochgehen willst, gehe ich einfach auf die Vastussehne und schneide sie nach unten. Ja, genau. Und ich habe die Bipolarität in der anderen Hand für diese kleinen Äste. Also denke ich, normalerweise mache ich einfach so. Da ist ein Bluter. Du hast einen gemacht. Ich weiß. Das war der Perforator zum Rectus. Hier, bitte. Lassen Sie mich bitte nochmal eine Blinddarmuntersuchung machen. Ich habe es hier. Ja. Oh nein, es geht bitte an Dr. Polanik. Sei vorsichtig, sei vorsichtig. Das ist also fast der Ort, an dem dein Perforator – fast immer deine Perforatoren direkt gegenüber dem Perforator folgen, der in den Rectus führt. Man sieht also, dass hier ein kleiner Perforator über die Faszie führt. Das ist ziemlich dünn. Ich sehe hier tatsächlich nichts Großes in Bezug auf einen fasziokutanen Perforator. Da ist ein Perforator. Siehst du diesen Hinweis dort? Ja. Also, sobald wir, einmal... Er benutzt tatsächlich Bipolarität. Können wir den Doppler einschalten? Und das könnte tatsächlich mit diesem Typen hier übereinstimmen. Siehst du es hier? Ja. Da. Okay, schön. Kann ich bitte unseren Markierungsstift bekommen? Willst du nach einem anderen suchen? Wir können hier nach dem zweiten suchen. Manchmal kann man einfach einen Schatten sehen. Ja, schön. Das war der zweite oder derselbe? Das ist der erste. Okay. Latus, Latus. Ja. Komm schon. Es gibt einen kleinen Teil. Okay. Und dann denke ich, dass es da vielleicht einen gibt. Es könnte vom selben Ast abgehen. Das könnte der einzige sein. Okay. Okay, gut? Ja. Ja, danke. Alles klar, Dr. Funk. Das habe ich in meinem Leben noch nie gemacht. Hm? Das habe ich noch nie gesehen. Du hast nie nach den Perforatoren gesucht? Nein. Oh, ich dachte, wir machen das, um sie zu sezieren. Wie sucht ihr normalerweise bei ihnen? Nur mit Visualisierung? Ja, wir finden sie einfach unten an der Faszie hier. Siehst du sie hier irgendwo? Hier, also... Oh, du wirst dich ausbreiten, um sie zu finden? Ja, ich werde sie verbreiten. Ja, ja, ja, ich hab dich. Ja, normalerweise suche ich einfach nach dem Schatten von ihnen und dann strebe ich aus, um sie zu finden. Aber weißt du, hier machen wir Doppler-Schnitte und normalerweise fange ich an diesem Punkt einfach an, meinen medialen Schnitt in der Faszie medial zum Pedikel zu machen. Ja. Und dann, wissen Sie, können wir anfangen, einige dieser Perforatoren nachzuzeichnen, wenn wir wollen, oder wir können... Normalerweise mache ich das mit einer Klinge, aber sie ist sehr vaskulär. Also holen wir uns einen Schnidt. Ein Bovie oder was willst du? Ja, ja, das ist in Ordnung. Mark, hast du freie Hand? Ja. Okay, mach weiter. Okay. Rutsch mit ihm runter. Ja, geh mit einem Retraktor nach vorne. Ja. Super. Ja, alles klar, rück vor. Gut. Also machst du eine Art Dissektion von ihnen direkt oder identifizierst du sie einfach? Wovon? Der Pedikel? Von den Perforatoren, die du gerade markiert hast. Oh ja, das werden wir. Ich meine, ich habe es auf viele verschiedene Arten gemacht. Wir können entweder, ich seziere sie hier draußen und folge sie dann zum Pedikel, oder ich verfolge den Pedikel seitlich, distal zu den Perforatoren. Also, jetzt, wo wir das offen haben, kannst du deinen Pedikel ziemlich gut sehen. Ja. Und so können wir anfangen, sie zu sezieren. Schauen wir mal, wo unsere Spuren sind. Sezieren Sie sie von proximal... Zu distal? Distal bis proximal? Ja. Erkennst du sie immer noch über den Muskelbauch oder benutzt du sie komplett drumherum? Ja, ich denke, das ist eine gute Frage. Ich denke, bei diesem speziellen Punkt seziert man es nicht durch den Muskel. Ich habe das bisher nur gemacht. Ich habe es noch nie gemacht, dass man sie nicht seziert. Oh, interessant, ja. Weißt du, die Leute nehmen einfach so... Ja, es kommt also darauf an, was ich rekonstruiere. Wenn ich also nur eine Lücke füllen will, wie bei einer Laryngektomie, nehme ich normalerweise die Muskelmasse mit, weil es eigentlich keine Rolle spielt, wie die zusätzliche Masse, ich denke, in ihrem Fall möchte ich wahrscheinlich keine Muskelmasse mitnehmen, und es wird größtenteils Fett sein, weil wir das dann besser konturieren können. Also werde ich die Pedikelmuskeln sezieren. Ich würde gerne sehen, dass du es irgendwann machst, wenn du es nicht tust, denn ich tue es nicht, ich weiß, ich habe gehört, es geht schneller, aber ich habe es noch nie gesehen. Ja, es geht schneller, einfach weil du einfach, du wirst wirklich, weißt du, ich nehme einfach ein Quadrat Muskel drumherum. Deshalb nehme ich einfach einen Harmonic. Ich komme unter meinen hinteren Schnitt. Du wirst deinen Rückenschnitt machen. Und mach deinen Rückschnitt. Und ich gehe unter meinen Back Cut und komme dann einfach wieder herum. Es ist allerdings eine Art blinde Entscheidung, weil du deine Perforatoren nicht siehst. Lass mich einen Schnidt sehen, und ich hatte eine Situation, in der wir einen Perforator verloren haben, als wir einfach auf den Muskel gestoßen sind, weil das Gefäß irgendwie verbogen war. Bent, ja, genau. Bedeutete nach hinten. Also, hier, wohin würdest du gehen? Weißt du, wo würdest du mit deiner Perforator-Dissektion anfangen? Würdest du hier anfangen oder irgendwo dort drüben anfangen? Nein, ich würde anfangen. Oh, du würdest ganz hier oben anfangen. Ich würde ganz hier oben anfangen. Ja, ja, ja. Alles klar, mach es. Ein Paar hier. Wo ist sie also? Kann ich bitte einen Burlisher bekommen? Wo ist ihre Faszie hier? Genau da. Da? Mm hmm. Meistens habe ich die Nasenscheidewand nicht gelöst, sodass ich etwas mehr Spannung habe. Also hast du noch nicht veröffentlicht, welches? Ich habe den Muskel noch nicht losgeworfen. Oh, ich verstehe, okay. Du wirst die Perforatoren erkennen, solange sie noch da sind. Wenn ich es öffne. Oh, okay. Okay. Ich weiß nicht, ob ich das so schaffe. Wir werden sehen, denn ich will hier nichts mitnehmen. Also würde ich hier greifen. Kann ich einen DeBakey bekommen? Ja, ich nehme auch einen DeBakey. Also wirst du die Faszie ein bisschen aufbauen? Ja, normalerweise ist es eher selbst-tentet. Aha. Weil es immer noch am Rectus befestigt ist. Es ist immer noch befestigt. Aha. Und dann komme ich irgendwie einfach durch alles, von dem ich weiß, dass es kein Perforator ist. Aha. Und so finde ich sie ungefähr. Ich kann nicht sagen, ob das... Tinte oder Perforator. Hm, tut mir leid. Sobald man in dieses gute Flugzeug steigt, ist es meistens – ich kann nicht sagen, ob das das richtige ist... Also fange ich unten an. Da ist also ein Perforator. Ja, ich werde mal sehen, ob ich mich umdrehen kann, um das irgendwie zu sehen. Siehst du das? Ja. Und dann... Öffne das einfach sicher, damit wir es sehen können. Ich sehe da keinen Perforator, findest du? Nein. Und da ist eins, ja. Du wirst also super dünn sein. Interessant, ja, normalerweise habe ich die Faszie sozusagen als eine Art Schutzschicht über dem Pedikel. Also mache ich einfach Durchsicht. Mm hmm. Das ist hier, da ist ein größeres. Mm hmm. Die MAP. Und Kolli mag wirklich riesige Spreads. Und wenn der Perforator platzt, denkt er: "Oh." Wir haben noch einen. Ja. Da ist also einer. Das wird also tatsächlich ziemlich ähnlich aussehen wie die MSAP-Dissektion, weil du all das Fett wegnimmst. Willst du also weitermachen und deinen Weg weitermachen? Weil ich nicht... Nein, ist schon gut. Wenn wir das brauchen... Ja. Okay, lass uns diese Faszie abbauen und dann können wir zurückwechseln. Gut. Also, wir können unseren Perforator sehen. Wo ist sie hin? Ist er da drin? Man sieht hier etwas. Da ist ein großer. Siehst du ihn da drunter? Ja. Ja, du kannst ihn wirklich schön sehen. Mm hmm, ja, ich komme dort in die Faszien. Schön. Mark, wenn du mal nachsehen willst. Siehst du dieses Gefäß hier? Und man sieht hier eine Verzweigung in unsere Klappe. Ja. Okay. Das ist großartig. Und dann habe ich das die ganze Zeit nach unten gemacht, bis ich alle Perforatoren habe, und dann fange ich mit der Sezierung an. Und dann beginnt man, im Grunde proximal zu sezieren. Du würdest von hier aus in Richtung ja, ja, ja, ja, ja gehen. In Richtung der... Ja, ja. Die größeren Rohre. Ja, wenn wir meinen Weg weitermachen wollen, würde ich jetzt alle finden, weil ich die anderen nicht besonders gut gesehen habe. Ich glaube, es versteckt sich genau hier. Ich glaube, das ist es hier unten. Siehst du ihn? Ich glaube, das ist alles Narrenfaszie. Klar. Uns täuschen. Nicht die wahre Narrenfaszie. Nicht die wahre Narrenfaszie. Ja. Die Kopf- und Hals-Narrenfaszie. Die ALT-Narrenfaszie. Ja. Ja, das ist interessant. Weißt du, als wir sie seziert haben, bin ich einfach direkt dorthin gegangen, wo wir die Doppler gehört haben, habe den Rest der Faszie intakt gelassen und dann die Typen bevorzugt herausgezeichnet. Verstehe. Also... Es ist definitiv nicht so sauber. Ich denke, wenn wir das hier öffnen, wenn wir das schon geöffnet haben, kann ich, sobald ich die erste Schicht öffne, einfach unverblümt mit den Fingern sezieren und sie alle finden. Ich muss nicht ganz so viel dissektionieren wie jetzt. Siehst du, wie ich vorwärts gehe, das einfach nach unten öffnet und du siehst, dass da ganz unten ein kleiner Kerl ist. Ja. Und dann ist es eine sehr sanfte Fingersektion, aber ich sehe es immer noch offen bis da. Es öffnet sich auf dieses, aber natürlich möchte ich nicht vier zurückverfolgen. Ja, also, aber von hier aus würden wir anfangen zu verfolgen. Richtig. Medial. Dieser sieht so aus, als könnte er am Ende in den Muskel gelangen. Und dann, wie bei dem, würde ich mich zurückverfolgen... Ich habe den Winkel, wenn du willst... Ja, mach es. Es läuft irgendwie... Oberflächlich. Oberflächlich gesehen hier. Nimm das auf. Hast du die Harmonic? Wenn es in Ordnung ist, bevorzuge ich hier die bipolare Störung. Wir hatten keine schönen Bipolaren, also. Ich glaube, du hattest deine Silverglides. Ich hatte nur UCSD. Oh, interessant. Das war eine UCSD-Sache, also... Aber meistens beginne ich mit minderwertig zu überlegen, nur um sicherzugehen, dass ich auf nichts stoße. Mhm, und dann haben wir Backups. Ja. Chad, ich hole noch zwei Packungen Ray-Tecs. Mark, du kannst hier einen Blick darauf werfen und sehen, dass dieser Typ jetzt zu einem größeren Rohr wird, und es sieht so aus, als würde es wahrscheinlich muskuloutan sein. Also taucht es dazwischen. Das ist der oberflächliche, oberflächliche Aspekt des vastus lateralis. Ja, das ist ziemlich ähnlich wie das, was ich hier mache, nachdem wir den Perforator teilweise auseinandergenommen haben, ohne den Rest der Faszie zu öffnen. Ich setze normalerweise einen Lone Star auf den Rectus, falls nötig. Ja. Gibt es hier oben irgendwelche einsamen Sterne? Ich nicht. Okay, könnten wir zwei oder drei bekommen? Okay, lasst uns Mark wieder reinholen. Was wir hier sehen, ist ein Perforator, der zu unserem, sorry, das ist ein Perforator, der zu unserem Hautpaddel gehen wird. Wir haben mehrere dieser Perforatoren hier markieren lassen, und das wird direkt korrelieren. Dieser Typ wird wahrscheinlich mit diesem Perforator korrelieren, den wir identifiziert haben. Haben Sie bitte einen einsamen Stern? Wir werden ein paar Lone Stars in Position bringen, um beim Einfahren zu helfen, zwei sollten ausreichen. Ja, wir werden sehen. Ja, das Gleiche wie beim Nerv. Ja. Ich achte einfach darauf, den gesamten Pedikel zu sehen und, weißt du, ziemlich vorsichtig zu sein mit... Ich werde hier wahrscheinlich aufhören. Ja, genau. Willst du vielleicht die Plätze tauschen, falls es läuft? Ja, ich finde, das ist ein großartiger Punkt. DeBakey, bitte. Sie verstecken sich wahrscheinlich. Ja, da drüben sind sie. Lass uns die Bovie zurück in den Behälter bringen, bevor sie irgendwo abrutscht. Ja, wir bekommen hier etwas Stimulation durch den Muskel. Okay. Du bist genau drauf. Nein, ich glaube, es gibt noch eine weitere Schicht. Ja, also sei immer vorsichtig damit. Es könnten einige Äste zum Muskel führen, daher solltest du darauf etwas vorsichtig sein, aber wenn du nicht direkt darauf bist, besteht die Möglichkeit, dass du später eine Kurve verpasst. Wie geht es Ihnen, Dr. Slonimsky? Es ist gut. Ja. Da hast du es. Es ist genau da, siehst du das? Jagst du dem Oberschenkelknochen hinterher? Ja. Es taucht einfach weiter ab, so. Es wird, es wird, also kann ich nochmal den Blinddarm bekommen, wenn wir ihn nehmen? Also, du siehst diese Bewegung hier und wirst sehen... Genau hier? Nein, also wenn du dir den Pedikel ansiehst. Hier drüben, oder? Ja, gleich. Ja. Und dann wird das hier Nerv sein, also ist das unser Nerv zu unserem Vastus hier. Und dann warte mal, das könnte schon Nervigkeit sein. Ich arbeite einfach. Okay, wir können etwas von dieser Faszie etwas weiter öffnen. Aber was passieren wird, ist, dass dieser Pedikel hier entlang der Seite des Muskels einsetzt. Man muss also noch durch all diese Muskeln kommen, um an diesen Punkt zu gelangen. Siehst du das? Das ist also nicht, weißt du, wenn du es so ansiehst und es ein bisschen besser sehen kannst. Okay, pass auf, wenn du den Muskel nicht so schnippst. So kommst du durch einen der Zweige. Ja. Große Verteilung dort oder ja, das ist gut. Gut. Okay. Kannst du sehen? Ja. Okay. Ich werde einfach halb durch meine Zinken gehen. Okay, super. Das ist wahrscheinlich gut. Okay. Kann ich glatte Geralds haben? Siehst du das? Ein ganzer Zweig geht hier hoch. Ja, man sieht also ein kleines peripheres Gewebe bis zum Muskel dort hinauf. Also schau, ob du irgendwie... Sollte ich das eher perineal halten? Ja, du wirst genau da, hier war ich vielleicht genau da. Ja. Also komm in diese Tasche dort. Mm hmm. Und ich würde wahrscheinlich bei dieser Distanz aufhören. Ja. Okay, ich öffne mich hier nur oberflächlicher. Okay, gut. Sieh es dir an. Ich sehe es. Halt hier an. Ja. Da ist dieser Perforator, dem wir nicht folgen müssen, oder? Weil wir folgen werden... Lass mich mal schauen. Ich werde mir diesen Typen ausleihen. Also halte ich es einfach ein bisschen gespannt. Ich werde mit dir tauschen, wenn das in Ordnung ist. Und Mark, ich lasse dich das halten. Hast du den hier rausbekommen? Ja, fast. Ich wechsle zurück zu dem, was ich sonst mache. Das kommt eher von der Hauptleitung, die distal verläuft. Okay. Und wir treffen uns irgendwie in der Mitte. Zu dick. Alles klar. Wir sehen unseren Pedikel genau hier. Wir sehen genau dort den Teil, den Mark seziert hat. Alles klar. Wir können also sehen, wie unser Perforator in diese Richtung geht. Ich glaube, ich sehe noch eine, die an der Seite darauf zugeht. Genau hier. Dieser Typ? Nein, ich schaue auf die... Es könnte nur ein Schatten des Muskels sein, aber es könnte auch eine Striation sein. Oh, ich sehe, was du siehst, dieses kleine Rot. Ich sagte, ich habe dort etwas gesehen. Ja, das sehe ich. Ja. Das könnte aber gestrichen worden sein. Ich war mir nicht sicher, ob das nur die Seite des Tages war. Etwas mehr Gegenspannung, sorry. Danke, dass du meine Gedanken gelesen hast. Alles klar. Nein. Nichts? Nicht, dass ich das sehe. Das sieht okay aus. Mal sehen, wann das Hauptrohr entsteht. Das ist die Frage. Sieht so aus, als wären wir fast da. Also lasse ich dich hier greifen, Mark. Das ist dein Hauptrohr, das da entlangläuft, oder? Ja. Wir haben hier einen kleinen Kerl, und ich kann mir nicht so viel vorstellen, aber das gibt uns eine Vorstellung davon, wo ich hier sein muss. Okay. Etwas blutet. Ja. Ich bin immer noch ein bipolarer Typ, wegen dieser Sache. Harmonisch bitte. Warum ist das so? Ist es schneller oder? Nein, meistens, wenn es mich erlaubt, lass mich Schicht für Schicht durchgehen. Ja, genau. Das gibt mir ein bisschen mehr Ruhe. Weißt du, für die meisten meiner Aufklärungen nehme ich ein kleines Muskelstück. Ja. Also mache ich einfach ein bisschen mehr von dieser Sektion. Normalerweise, wenn ich oben nachziehe, lasse ich unten eine kleine Manschette dran. Das ist mein Job. Ja. Du hast also wenige, du weißt schon, Halbkreis von Muskel. Etwas Polsterung dafür. Ja, genau. Ja. Und ja, das ist tatsächlich meine größte Sorge, wenn ich zu viel von dieser Sektion mache. Die Frage ist, wohin das führt? Hey Laura. Ja. Könntest du die Bipolarität reinigen? Ja. Sieht so aus, als wäre da unten ein kleines Rohr. Okay, los, Mark, du hast freie Hand, bereit? Ja. Okay. An. Ich glaube nicht, dass deine rechte Hand gerade viel macht. Ja, danke. Wenn du das loswerden willst. Danke. Also, jetzt sehen wir tatsächlich, dass dieses Rohr hier größer wird. Siehst du das? Ja. Wir bekommen ein paar angrenzende Perforatoren. Es sieht also so aus, als würde es sogar noch höher reisen. Ja, ich denke schon. Hast du da etwas gesehen, Mark? Ich dachte, es hätte etwas gesehen. Ja, ich auch. Ich glaube, es war ein Schatten, hier kannst du das öffnen. Da ist es. Du siehst es genau da. Mm hmm. Ja. Aber zumindest diese Art – zumindest das, das macht mich in meinem Kopf etwas wohler, weil es mir ein Endziel und eine allgemeine Richtung gibt, wo ich meine Sektion machen werde. Weißt du, dass es nach oben gebogen ist, ist mir jetzt bekannt, anstatt dass ich versuche zu fragen: Hey, warum hat es gerade diese Kurve genommen? Deshalb fühle ich mich bei diesen Umzügen ein wenig sicherer. Jetzt ist die Herausforderung da, wir denervieren tatsächlich eine angemessene Menge an Muskeln. Das kannst du irgendwie nachvollziehen, Mark. Weißt du, jedes Mal, wenn ich einen Griff nehme, zuckt der Muskel irgendwie weg. Das bedeutet also meistens, dass wir immer näher an einen größeren Ast des Nervs zum Vastus kommen. Ja. Aber ich finde es wichtig zu wissen, dass die meisten Literatur nahelegt, dass selbst wenn man den gesamten Vastus nimmt oder ihn komplett denerviert, es normalerweise keine signifikante Gangstörung gibt. Damit du es hier sehen kannst, sieht es so aus, als wäre hier oben ein Gefäß. Dort sparen wir ein bisschen Muskelkraft. Wir werden sehen. Du willst wahrscheinlich eine Schere, du kannst es noch einmal versuchen. Oh, das ist meine Schuld. Einen Moment. Benutze keinen Bovie, benutze keinen bipolaren Syndrom. Bist du noch stimulierend? Weil ich die Bipolarität anhatte. Verursacht die bipolare Störung bei dir dasselbe Artefakt, Emily? Nicht dasselbe wie Bovie, aber bedeutend. Es ist immer noch ziemlich bedeutend? Okay. Und jetzt sind wir hier draußen. Alles klar. Also Schicht für Schicht hier, richtig? Also fangen wir mit dem oberflächlichen Punkt an. Ja. Noch eine Allis, bitte. Ja. Bitte nehmen Sie den DeBakey. Gerald mit Zähnen. Also werdet ihr alle eure Perforatoren verfolgen, Emily? Ja. Okay. Also, wir haben eine mit Bipolarität gemacht. Willst du den nächsten machen? Verwenden Sie eine Harmonic, zeigen Sie, wie es gemacht wird. Und sei vorsichtig, wie viel du ziehst. Mach das hier auf. Ja, ich glaube, du kommst irgendwie durch die Sehne. Ja, ich glaube, deshalb ist es so klebrig. Ja. Ist es bereit? Nur zu. Stell nur sicher, dass wir uns nicht sehen, okay, mach weiter. Bin ich dort in Ordnung? Ja. Wir werden sehen, ob es zu bluten beginnt. Okay, schön. Wir können also sehen, wie es bis hierher reicht. Genau hier. Alles klar. Also werde ich mit dir wechseln oder du und Dr. Polanik übernehmen, und ich möchte auch deinen Ansatz kennenlernen. Kann ich eine Tenotomie sehen? Willst du, dass ich das für dich halte? Ja. Okay. Du benutzt also die Tenotomien, um zur Faszie zu gelangen und sie visuell zu identifizieren. Da ist eins. Ja. Kleiner Kerl. Ja. Hier drüben ist ein kleiner Kerl. Ich überlege nur, welches wir als Nächstes nehmen sollen. Ich wollte einfach auf diesen Typen hinuntergehen. Ja, ja, mach es. Der ist wirklich schön und offen. Das könnte ein bisschen zu weit zurückgehen. Ja, er geht. Um deine Frage zu beantworten, Mark: Es sollte auf der transkutanen Behandlung stehen. Ja. Ich weiß nur, dass es oben rechts ist. Ich konnte mich nicht erinnern, wie es dort hieß. Aber ja, das ist der transkutane Modus. Im Allgemeinen bewirkt das also, dass es einen höheren Gain und eine größere Durchschlagskraft hat. Oh, da war etwas, glaube ich. Rechts? Ja. Okay, willst du schnell unser Hautpaddel überprüfen? Überprüfen Sie das? Ja, klar. Ich weiß, dieser Typ sollte... Okay, super. Ist das die, die du denkst, dass es das ist? Das ist der, von dem ich denke, dass er von dem kommt, ja, okay. Räum den Doppler-Schleim aus dem Weg. Haben Sie etwas in diesem Raum identifiziert oder noch nicht? Nein, habe ich nicht. Okay. Ich glaube nicht. Ich glaube, ich bin hier tatsächlich ein bisschen aus der Bahn. Das ist mein Flugzeug hier. Und du stellst fest, dass die Perforatoren im Allgemeinen ungefähr in derselben Ebene tief zu dieser Faszienöffnung liegen? Ja, jetzt. Okay. Hast du noch die nasse Runde? Wir sind gut. Ich möchte nur sicherstellen, dass es an der Stelle ist, an der Mark Zugriff darauf hat. Liegt der Nerv also unter oder über dem Tumor? Wir wissen es noch nicht. Ah. Ich denke, es ist zu wenig, weil wir mit der Eröffnung begonnen haben und es noch nicht sehen konnten. Ja. Ja. Hast du am Ende etwas Haut mitgenommen? Ich werde es irgendwann tun müssen. Ich habe markiert, wo... Es steckt wirklich fest? Ja. Es muss irgendwo hier drin sein, glaube ich. Mark, kannst du das hier für mich aufheben? Da ist es. Hier ist etwas Großes. Außer ich schaue nur auf Muskel. Oh, das ist Muskelkraft. Wir sind hier ein bisschen außerhalb unseres Flugzeugs. Siehst du einen weiteren Perforator? Nein. Hmm. Du bekommst etwas Bluten. Da ist etwas. Ja, da blutet etwas. Ich weiß nicht, ob es das war, aber... Ja, das könnte so gewesen sein. Denkst du, dieser Typ ist etwas, das wir zurückverfolgen können, oder? Ja. Ich meine, er ist wirklich winzig. Ich weiß nicht, ob ich ihn behalten kann. Kann ich die Hälfte von drei Pudgets bekommen? Ich glaube, wir sind einfach in der falschen Ebene, aber. Was meinst du damit? Also, ich bin hier zu tief gegangen, so glatt. Siehst du, dass das hier etwas mehr wie Packband wirkt. Ja. Und dieser hier ist etwas glatter. Das ist also eines, das du ganz leicht öffnen kannst. Und also in diesem Bereich, wo wir oben waren, wir haben nicht an dieser Ebene angefangen, also könnten wir dort etwas verwirrt gewesen sein, aber... Denn ich sehe dort nichts anderes. Aber wir könnten das genauer prüfen. Ich weiß es nicht. Ja, also im Moment wird das unser Hauptmann sein. Das ist gerade unser wichtigstes Thema. Ja. Das ist das Einzige, was ich meine, außer wir schauen nach oben, außer wir, haben wir hier oben nicht auch etwas gesehen? Ich weiß nicht, ob sie von dieser Faszie getrennt wurde. Ich glaube nicht, dass wir dort etwas identifiziert hatten. Okay. Gut, dann können wir versuchen, diesen hier zu behalten. Dieser Typ hier unten? Ja. Also... Oder wir nehmen mehr Muskeln mit. Kann ich bitte den McCabe sehen? Oder Jake ist in Ordnung. Ich muss da rein. Ich meine, für einen ALT würde ich diesem normalerweise nicht folgen. So winzig. Siehst du, wohin er will? Für mich sieht es so aus, als würde es auftauchen. Es sieht tatsächlich so aus, als hätte sie sich dort fast verzweigt, aber... Ja. Oh ja, da sehe ich einen. Habt ihr den SPY jemals benutzt? Nein, äh-äh. Ja, ich glaube, es ist... Die plastischen Chirurgen an der UCSC haben das gemacht. Ja, für die Brustaufklärung? Nein, wie wenn sie uns manchmal bei Sachen geholfen haben. Oh, okay, ja. SPY ist eine Technologie, die Indocyanin-Farbstoff und einen Filter auf einer Videokamera verwendet, der das Fluoreszieren ermöglicht. Es kann also hilfreich sein, um Fülle und Quergefäße zu verfolgen. Und an manchen Orten nutzen wir es ziemlich regelmäßig für deren Rekonstruktion. Ich finde es besonders hilfreich in Situationen, in denen man eine gute Anastomose hat, aber es gibt Fragen zur distalen Perfusion, und es kann einem ein gutes Verständnis dafür geben, welcher Teil des Hautpaddels oder der Lappe gefäßgefässt ist, um eventuell sicherzustellen, dass eine vollständig perfundierte Klappe vorhanden ist. Wie ich es beschrieben habe, hatte ich eine Situation, in der einer dieser Perforatoren mit einer Kauterisolierung ligiert wurde. So konnten wir das mit der SPY identifizieren und dann im Grunde den traumatisierten Teil herausschneiden und die Umfassung neu anastominieren, um eine erfolgreiche Rekonstruktion zu ermöglichen. Ja. Willst du eine medizinische Korrektur, Emily? Ich glaube, es geht mir gut. Okay. Das ist schön. Das ist tatsächlich eine schöne Sache. Mark, du siehst wieder, wie wir den Muskel die ganze Zeit sezieren, wenn wir näher kommen, aber je näher wir uns dem Nerv oder einem größeren Ast des Nervs nähern, desto mehr aktivierte motorische Einheiten entwickeln eine viel stärkere Muskelreaktion. Manchmal habe ich festgestellt, dass ich am Ende wie ein Ast, der in den Muskel hineingeht, schere. Ja, ja. Nein, wir haben vorhin einen dieser Perforatoren in den Muskel gesehen. Ich meine, am Ende ist alles oberflächlich. Der Pedikel muss doch überall hin, oder? Wenn wir versuchen, die Menge an Muskelmasse zu minimieren, die wir mitnehmen. Weißt du, aber zum Beispiel ein so kleiner Pedikel, da würde ich mir wirklich Sorgen machen, ihn nackt zu lassen, also auch an der Unterseite zu sezieren. Ich habe die Unterseite nie wirklich seziert. Ja, oder ich würde mir Sorgen machen, dass es zu lange am Bein hängen bleibt und es dann einfach eine Thrombose bildet, an diesem Druckpunkt, an dieser Schwachstelle. Deshalb denke ich, dass nach der Zerlegung dieses Perforators der nächste Schritt das Entfernen des Pedikels sein sollte. Mark, du wirst die Arterie und die Vene sezieren. Wir werden einen Teil dieser Sektion näher an der Stelle bewegen, an der sie von der Profunda abzweigt. Deshalb denke ich, solange du deine Hand genug sinken lässt, ist das meistens in Ordnung. Greif genau hier. Deshalb folgen wir diesem Perforator weiter bis zu dem Ort, an dem er von unserem Hauptpedikel abzweigt. Oh, es taucht hier unten. Also denke ich nicht, dass das in Bezug auf die Größe ein lohnendes Unterfangen ist. Das Kaliber steigt nicht schnell. Wir haben es immer noch hier. Oh, das sieht da ein bisschen größer aus, oder? Wie genau hier? Nein, einfach supi dort. Es könnte tatsächlich mit dem anderen zusammenfließen oder du denkst, es wird tiefer gehen? Ich kann es nicht sagen. Es sieht so aus, als würde es versuchen, hier runterzutauchen. Ja. Normalerweise nehme ich so etwas. Ja. Du nimmst also einfach etwas von dieser Faszie oben auf dem Vastus mit einer kleinen Manschette aus Vastus, sieht es so aus. Ich bekomme hier vielleicht viel Blendung, aber ich sehe es nicht. Lass mich diesen Pickup sehen. Kannst du es dir jetzt vorstellen? Ich sehe es hier, aber ich sehe nicht, wohin es hineingeht. Oh, du hast recht, es ist ziemlich dünn. Geht es genau hier hoch? Es kommt genau hierher. Ich glaube, es ist genau hier. Ja. Ja. Entschuldigung, ich glaube, ich habe dir hier unbeabsichtigt die viel härtere Analyse gegeben. Ja, da ist es, du hast es. Da haben wir's. Verursacht der Harmonic irgendwelche Störungen? Das sollte es doch nicht, oder? Ich glaube nicht. Ja. Ich werde ein weiterer Perforator werden. Direkt hier darunter. Also benutzt du gerade einen Jake oder einen Burlisher? Jake. Ja, ich benutze gerne einen McCabe. Oh, interessant. Ja, das sagt auch jemand anderes. Es war, weißt du, ich benutze den McCabe nur für eine Dissektion des Gesichtsnervs und vielleicht auch für eine wiederkehrende Dissektion. Aber ich habe gehört, dass viele Leute den McCabe mögen für... Ja, Dr. Coketti lehrt, dass man den McCabe für alles in Kopf und Hals verwendet. Den McCabe für alles benutzen? Alles. Er hasst Mandeln. Ja. Und wenn du keine Mandeln benutzt, musst du eine Mücke verwenden. Ja, das ist in Ordnung. Wir tragen den McCabe jetzt überall auf Kopf und Hals. Früher war es also ein separater Pull, und deshalb wurde er nicht immer gezogen. McCabe, ich fühle mich nicht so besorgt, als würde ich hier wirklich meine Hand fallen lassen, mit dem McCabe wie der... Ja, wegen der Kurve. Die Kurve ist nur ein kleines bisschen mehr. Ja, und es ist nicht so schlimm wie der rechte Winkel. Es ist nicht so bedeutend wie der rechte Winkel. Richtig. Ich glaube, du bist dort bei Perforator. Also seid ihr, oder wir sind am Pedikel. Wir sehen dort einige Äste. Ja, wir sehen hier einen Zweig. Ich meine, ich weiß nicht, ob das Ding überhaupt sein Gewicht wert ist. Alles klar, gehen wir zurück hierher. Versuche ich nur, das alles oben drauf zu klären? Ja. Oder von diesem seitlichen Ding befreit werden? Nein, einfach klar. Also räume ich zuerst die Sachen oben ab, dann beginne ich mit der Sezierung bei 360 Grad. Ich habe also das Gefühl, dass ich hier einen guten Platz zum Einsteigen habe, und dann kann ich mich vor- und zurückarbeiten. Oder sollte ich weiter anfangen? Also würde ich dort anfangen, wo du siehst? Ja. Also geh in diese Position. Hm, größere Ausbreitung. Ja. Du hast einen Jake in der Hand? Lass mich die Bipolarität sehen. Meine größte Sorge beim Jake ist, dass man sich wohlfühlen muss, wie viel man verteilt und wo man seziert, denn wenn man nicht in der richtigen Ebene ist, ist es sehr einfach, seine eigene Ebene zu erschaffen. Und das könnte, wie Dr. Funk sagte, in einem Gefäß sein. Bist du mit Stim Rich fertig? Ja. Wir verwenden also Bipolar, also sagt uns einfach Bescheid, damit wir euch nicht stören. Ähnlich wie bei einer Nervendissektion möchtest du vielleicht einen Kittner oder Ähnliches verwenden, um Gegentraktion zu bekommen. Okay. Um zu helfen, schiebe das Gefäß irgendwie zu dir. Kann ich bitte einen Kittner haben? Das nehme ich vorerst, Gerald. Es ist so lustig, dass mir nie in den Sinn gekommen ist, dass jemand ein ALT anders machen würde. Ja, das ist, weißt du, ich glaube, meine Technik hat sich tatsächlich verändert, denn als wir es im Fellowship gemacht haben, haben wir immer eine Muskelmanschette gemacht, also haben wir nie eine Pedikel-Dissektion gemacht. Deshalb interessiert mich das irgendwie, denn der Großteil meiner Pedikel-Dissektionstechnik basiert, oder die perforierte Dissektionstechnik basiert einfach auf, oh, sei vorsichtig, das ist vielleicht keine Faszie. Okay, das ist Faszie. Denk also daran, es wird Vene, Arterie, Vene sein. Deshalb versuche ich nur zu sehen, ob wir das sehen. Da ist also eine Arterie. Ja. Okay. Also ja, ich mache da eine Mischung. Oben oder... Nebeneinander. Ja. Mm hmm. Das könnte nervös sein. Der Nerv sollte ungefähr direkt neben diesem Bündel liegen. Mm hmm. Gut. Und im Allgemeinen verwende ich hier meistens ein stumpferes Instrument, weil man diese kleinen Adern sieht, die in und um sie kommen. Ja. Und um zu vermeiden, dass ich sie versehentlich perforiere, benutze etwas etwas Größeres, da ich hier größere Spreads mache. Klar. Also und dann, ich meine, du kannst sogar einfach... Kann ich bitte einen Schnidt haben und dann den Kittner? Der nasse Kittner, ja. Ja, ich glaube, ich benutze gerne den Schnidt, wenn man jemanden hat, bei dem man gute Spannung hat. Ja, stimme zu. Es wird keine Bewegungen machen. Es wird keinen Fortschritt bringen. Ja, alles wird einfach davon abprallen. Also nimmst du hier deinen Kittner mit. Mark hat zwei Oberärzte, die assistieren. Alles klar. Jetzt siehst du diesen Raum hier, richtig? Ja. Siehst du, wie das Zelt ist? Ja. Du kannst also sehen, was dich hier irgendwie aufhält. Ich würde, weißt du, ein großes Buffet machen, nein, tut mir leid. Nur wieder leicht zu sezieren. Deshalb bin ich irgendwie einfach zerrissen. Ich wollte einfach genau in die Mitte gehen, genau hier. Ja, ja. Ich finde, das ist eine großartige Idee. Ja, große Verteilung. Gut. Komm raus und dann können wir sehen... Also sehen Sie, wie diese Faszie jetzt irgendwie im Weg ist, damit wir sie abbauen können. In welchem Stadium des Hautkrebses empfiehlst du, zum Beispiel auf dem dermatologischen Pfad, zum Beispiel einen Sentinel zu machen oder... Wegen Hautkrebs? Ja, für das Tumorboard heute. Oh, interessant. Ja, ich weiß es nicht. Ich glaube, du hast es für... Wir haben keine großartige Literatur darüber, was... Gibt es nicht, also gibt es ein schönes Paper, das auf der H&S-Website veröffentlicht wurde, oder eine nette kleine Viewpoint, die veröffentlicht wurde. Und es ist im Grunde für Patienten mit Hochrisikomerkmalen und Knoten-positiv wertvoll, denn das sind die gleichen Patienten, bei denen man wahrscheinlich gesagt hätte: "Hey, weißt du, es könnte sich lohnen, eine Halsdissektion durchzuführen, selbst wenn sie Knoten sind, entschuldige, habe ich Knoten-positiv gesagt? Knoten negativ. Knoten negativ. Danke, ja. Ja, also, wie Patienten, die P&I hatten, Patienten, die irgendwelche Hinweise auf oder Immunsuppression hatten. Ich denke, das sind die, bei denen es sich lohnt. Meinst du sogar, dass du nach der Exzision bei Mohs noch in Erwägung ziehen würdest, sie anzubieten? Ja, oder einen Sentinal. Sentinel hinter Mohs her? Ich glaube, wir haben über Narben und solche Sachen gesprochen, oder? Aber wie ich denke, bei Mohs ist das wahrscheinlich deine beste Chance, da deine Anatomie nicht so stark verzerrt ist. Weißt du? Also muss ich mir diesen kleinen Artikel nochmal ansehen, in dem ich vergessen habe, wer ihn geschrieben hat. Hast du das Gefühl, einen Stuhl zu brauchen? Ich meine, ich... Nein, für dich. Oh nein, mir geht's gut. Mir geht's gut. Ja. Danke für die Nachfrage. Wir erweitern den Schnitt also nur auf Prosiehe bessere Visualisierung. Welche Zweige? Alle Zweige. Also... Also, genau hier? Ja, es ist so, wo es auf dem TFL einführt, also ist es nur ein bisschen... Stemmt ihr immer noch? Nein, sie sind gut. Tatsächlich können wir unseren Querpedikel jetzt viel besser sehen. Danke. Du kannst dort einfach schnell eine Portion machen, nur um zu zeigen für... Kann ich das Kittner und Schnidt zurückhaben? Klar, willst du die Gelpis reinsetzen? Die können wir auch einbringen. Zeigen Sie mir bitte einen glatten Geralds. Ja. Du hast also ein paar Schichten Faszie bei dir. Also kam ich kurz raus und ging dann hierher. Siehst du das hier? Dieser Raum? Ja. Also öffne das zuerst. Ja, große Verteilung. Ja. Gut. Also wieder dünne Faszien, richtig? Aber du siehst, was das für dich bewirkt, ist, dass du die gesamte Länge deiner Richtung sehen kannst, richtig? Nehmen wir also an, dieser Pedikel kam direkt auf dich zu. Das hättest du beim vorherigen Umzug nicht erkannt. Ja. Und dort hättest du Verletzungen riskieren können. So eine Frechheit. Ja. Vene, Arterie, Vene, richtig? Und das wird hier oben zum Rest deines Systems gehören. Und du siehst einen Perforator, der abgelöst wird und in Richtung deines Rectus führt. Du kannst das entfernen, wenn du eine größere Pedikellänge brauchst. Ja. Aber meistens möchte man dann innehalten und sagen: "Hey, vielleicht sind wir am Limit." Wenn wir jetzt hinschauen, sehen wir unseren Querzweig genau hier. Ja. Das sieht aus wie unser Circumflex-System hier oben. Ja. Wir nähern uns also dem nächstgelegensten Teil unseres Pedikels. Ich lasse Dr. Funk einen Blick darauf werfen, ob sie zustimmt und ob sie noch mehr tun würde. Oh, ich gehe weiter als genau da. Ja. An diesem Punkt haben wir also einen Pedikel heraus. Du kannst anfangen, den Pedikel ein wenig zu 360 zu drehen. Und du willst den Mut abnehmen, um zu sehen, was ich hier eigentlich mache. Wenn man den Nerv von unserem Pedikel trennt und einfach herüberführt, sieht man, wie sehr das den Vastus hier unten stimuliert. Ja. Und dann können wir uns irgendwie dort bewegen und sind bereit, es abzubauen. Wir können hier noch ein wenig weiter sezieren. Ja. Also bearbeite all das mediale Zeug. Siehst du das? Ja. Und dann denke ich, dass wir ziemlich nahe an einem Pausenpunkt sein werden, an dem wir abwarten müssen, wie viel wir ernten müssen, um den Raum zu füllen. Ich werde mich erst mal zusammenreißen. Ja. Ein kleiner Ast. Hast du es hoch? Hier, lass mich für dich zurückziehen, Emily. Du bist in Ordnung. Ja, da ist ein kleiner Zweig. Genau da, ja. Magst du es, diese kleinen Äste zu schneiden? Ja, das werde ich. Ja, also weißt du, normalerweise habe ich meine hintere Dissektion zu diesem Zeitpunkt schon gemacht und habe den Lappen quasi in der Hand. Aber du wartest doch nur, oder? Ja. Weil wir uns bei der Größe nicht sicher sind. Ja, ja, ja, genau. Also, wissen Sie, wir sind an einem Punkt, an dem wir jetzt abschrubben könnten oder dann zurückkommen oder weiter daran arbeiten können, und das ist ein bisschen weniger ideal, denn das Schöne ist, wenn man die Klappe in der Hand hat, hebt man an, man sieht die Rückseite, richtig. Und so kannst du das auf eine bessere Dehnung setzen. Das kann zerreißen. Ja. Ich glaube, ich bin ein bisschen außerhalb meiner Tiefenschärfe. Ja, also geh einfach auf den medialen Aspekt. Mm hmm. Das kann zerreißen. Mm hmm. Wohin gehst du jetzt? Also läuft das so ab? Ja, lass mich mal einen Ray-Tec sehen. Also würde ich mich nicht für die Klinik entscheiden. Können wir eine neue Bipolarität haben? Also, komm, schau mal, Mark. Ist es wie hier? Ja. Ja. Wollen wir, dass dieser Typ irgendwie davon entfernt wird? Ich weiß nicht, ob ich das durchbrechen kann. Nein, das würde ich nicht. Die Harmonische. Diese sind orange und grün. Blaue Mikros oder? Ich habe die blauen. Ja, dann brauchen wir nur noch ein Kabel. Deshalb vermeide ich es generell, die heiße Zinke auf die Gefäße zu richten. Hier wollte ich sagen, dass mir diese Faszie eigentlich egal ist. Der Schlüssel ist, den Pedikel von den darunterliegenden Strukturen zu trennen, indem man ihn 360-mäßig verändert, oder? Es geht darum, sicherzustellen, dass wir einen schönen Platz haben. Haben wir da etwas gefunden? Und es wird auch Äste geben, die zu deinen tieferen Muskeln führen, entweder zu deinem Intermedius oder deinem Medialis. Man muss sich das also auch bewusst sein. Ja, ich habe das Gefühl, dass es schwer ist, das ohne die Klappe anzuheben. Ja. Mark sieht so aus, als würde er durchhalten. Gut. Ja, das ist großartig. Das ist also gut. Ich denke also, wir sind in einer Position, in der wir hier aufhören können. Wir gehen hier zurück. Wir haben unsere Pedikel-Sektion genau hier, oder? Ja. Und es geht schön rein. Und dann haben wir diesen Typen, den ich zu retten versuchen werde. Wirklich? Ich glaube nicht, dass wir es weiter analysieren werden, aber wir werden versuchen, es zu retten. Lass uns das öffnen, damit du das Bovie machen kannst. Wie auch immer. Das spielt keine Rolle. Bovie ist nur manchmal ein bisschen schneller, maximal. Ich stelle einfach die Retraktoren ein. Gut, nochmal. Okay, ich denke, das sollte gut sein, denn jetzt können wir genau hier sehen. Wir sind also auf der Unterseite unserer Lateralis. Gut. Alles klar. Jetzt können wir hier sehen, wie unser Perforator in unseren Pedikel führt. Unser Pedikel ist medial erhöht. Wir haben dort unseren Lateralis, dort den Intermedius. Und wir haben unseren anderen Zweig, der hier unten kommt, und das ist wahrscheinlich unser schwächster Zweig in Bezug auf Ihren Perforator. Wir können versuchen, hier ein paar grobe Sektionen zu machen. Und sehen, ob wir noch etwas haben. Okay. Komm hier rüber. Gut. Und wo ist unser... Du bist gut. Ich habe Vertrauen in meinen Schnidt. Alles klar. Eigentlich kommen wir etwas oberflächlicher. Ich leihe mir deinen Pickup, Emily. Danke. Normalerweise, weil ich meine Praxis ändern muss, weil ich dort normalerweise nur eine Muskelmanschette bekomme. Oh, okay. Und da es also nicht so wichtig ist, sollten wir versuchen, mehr Muskeln zu erhalten. Alles klar. Wir werden hier unseren Perforator sehen. Das ist, Entschuldigung, kein Perforator oder Pedikel. Sieht so aus, als hätten wir hier auch einen schönen kleinen Perforator, oder? Ein sehr winziger Perforator. Das habe ich gerade bluten lassen. Alles klar. Wo ist unser Pedikel? Sieht so aus, als würde es noch tiefer eintauchen. Normalerweise schneide ich das ab. Mal sehen, ob ich den Pedikel etwas besser herausbekomme. Ich nehme diesen Perforator und opfere ihn. Warte eine Sekunde. Und lass uns ein paar Clips machen. Ja, das sind sie, sie sind sehr locker. Du kannst es wahrscheinlich mit ein bisschen... Mit einem Freer? Ja. Wir haben einen Ray-Tec am Boden. War das das? Okay, jetzt können wir unseren Pedikel kommen sehen. Und das war unser Pedikel genau hier. Siehst du das? Dass wir einfach durchgeschnitten haben? Oder dass wir sie abgeschnitten haben? Ja, das haben wir gerade geschnitten, ja. Es ist okay, es war die Seite, die wir abschneiden wollten. Ja, ja, ja. Alles klar. Sieht dort unten einfach klein aus. Ja, also, ich habe immer bemerkt, dass es ziemlich schnell verschwindet, nachdem es abgibt, wie bei den paar Perforatoren. Ja. Mal sehen. Vielleicht braucht man hier etwas Schärferes. Da haben wir's. Okay, auf der unteren Seite. Max. Ja. Und achte einfach darauf, ob du Stim siehst, wenn du vor dir greifst, ja. Da hast du es. Das sieht aus wie dein Pedikel. Ja, da war unser größerer Mann. Lass uns einen kleinen Clip davon machen, direkt unter mir. Mm hmm. Gut. Okay. Hast du das ganze Ding verstanden? Hast du eine mittlere Oben? Ja. Halt das. Gut. Okay. Okay, und hier sehen wir, wie unser Pedikel abtaucht. Danke. Alles klar, super. Wir werden hier auch eine gewisse Nervenkomponente haben. Mark, warum greifst du nicht wie eine Mücke. Kann ich bitte eine Mücke haben. Wir werden versuchen, die Komponenten zu trennen. Also einfach so, ja. Mm hmm. Gut. Schön. Gut gemacht. Okay. Gut. Mittlerer Clip zu ihm. Ja. Wir können ein zweites auf das Teil setzen, das im Körper bleibt, wenn du möchtest. Stimming. Dreh es um. Wo willst du den zweiten haben? Minderwertig. Vielleicht möchtest du es umdrehen. Dreh das in deiner Hand. Ja. Es ist also eher schlechter angerichtet. Ja. Gut, gut. Okay. Gut. Willst du zwei im Körper übrig haben? Ja. Okay, Clips nochmal. Okay, mach weiter. Minderwertig. Minderwertig. Ja. Dieses hier. Hast du eine Sekunde gesagt? Ja, alles gut, nein, ich habe gesagt, das ist in Ordnung. Entschuldigung. Alles klar. Okay, bipolar. Bleib zur medialen Seite hin. Mediale Stange. Ja. Gib mir bitte einen Ray-Tec. Alles klar. Gibt es sonst noch etwas, das du machen möchtest, Emily, bevor wir unseren Hinterteil machen? Man kann die Gefäße 360 Grad sezieren, aber ich schätze, wir können sie sowieso nicht wirklich abheben. Ich finde, Mark hat tatsächlich einen ziemlich guten Job gemacht. Wir haben einen Zweig hier oben, genau dort. Und das könnte unser Querschnitt sein, etwas, das quer verläuft. Sind die Gefäße so frei, dass wir sie einzeln durchschneiden können? Nein, doch, Mark kann das. Na los, los, Mark. Genau hier, hier willst du sie haben? Wo werden wir schneiden? Ja, nur damit wir... Nein, höher. Also solltest du sehen, wo es versucht, sich dort zu verzweigen. Siehst du, dass da ein Typ hochgeht? Ja, und der, der da reingeht. Ja. Sind die Venen in eine übergegangen? Vielleicht, vielleicht auch nicht. Andere Seite. Ein bisschen, ja, ja, gut, hier anhalten. Ja, zurück. Du meinst, weil du den zweiten nicht siehst? Ja. Ja. Es könnte auch nur eine sein. Ich dachte, wir hätten hier einen zweiten, aber ich sehe das nicht klar. Weißt du, es ist wirklich interessant. Die zweite Ader war mir nie wirklich wichtig. Ja, vielleicht brauche ich wirklich einen Stuhl. Es ist, als wäre ich nur leicht außerhalb meiner Fokusdistanz zu meinen Loops. Du siehst also dieses kleine Stück Faszie, das genau da ist. Also musst du das öffnen. Vielleicht musst du deine linke Hand bewegen. Ja, tut mir leid. Willst du den McCabe? Ich möchte aber etwas Schärferes. Lass mich das mal kurz sehen? Ich glaube, es ist ein arterieller Ast. Nein, alles gut. Okay. Nur zu. Oh, du bist ein bisschen zu tief. Ja. Gut. So ist es besser. Perfekt. Okay, also ja, ich denke, zurück zu dem, was Dr. Funk gesagt hat, was die Trennung der Gefäße betrifft. Ich werde es behalten, hier hast du es fast an der blauen Linie, also beginnt es sich schon zu trennen. Ich lasse dieses kleine Stück Faszie dran, bis ich an dem Punkt bin, an dem ich es trennen möchte. Und jetzt, wo du es hast, nehmen wir an, wir gehen genau hier vor. Man sieht, dass dort ein kleiner Ast ist. Ja. Du wirst also wahrscheinlich genau dort landen. Vielleicht ein bisschen höher. Also, wissen Sie, hier benutze ich stumpfere Werkzeuge, um das Risiko zu verringern, etwas zu perforieren. Und man trennt die Gefäße sozusagen so. Und ab und zu, Mark, habe ich meine Erdnuss hochgehoben, um ihm ein bisschen Blutfluss zu geben. Blutfluss. Ja. Pseudo-ischämische Zeit oder mikroischämische Zeit. Gut. Ja. Du siehst also, dass du tief hineinkommst. Ja. Okay. Man kann also vom medialen Aspekt aus durch dieses Loch kommen, genau wie bei einem Hypoglossal, weißt du, aber man muss sicherstellen, dass man es herauszieht, um sicherzugehen, dass man nicht durch eine Vene kommt. Ich glaube, da ist vielleicht eine kleine fasziale Schicht drauf, weil es irgendwie so ist... Es zieht sich zusammen. Ja. Ja. Das ist in Ordnung. Also denke ich, du bist in ein paar verschiedenen Ebenen, ja. Ja, ich versuche einfach, das zu verbinden oder zu prüfen, in den nächstgelegenen Punkt zu gelangen. Mm hmm, mm hmm. Ich finde es gut, dass ihr hier während der Parotiden sitzt. Oh ja, für die nervöse Dissektion. Ja. Ja. Alle haben sich über mich in Jefferson lustig gemacht. Gut, das war's, erledigt. Gut. Ja. Und jetzt um die Arterie herum. Also würde ich sagen: Ja, genau. Du kannst außen an der Arterie gehen. Man kann also von der lateralen Seite kommen und medial kommen. Alles klar. Mm hmm. Gut. Und da du ja bist, wäre die natürliche Tendenz in meiner Hand, in diese Richtung zu gehen. Genau. Ja, und ich denke, je nachdem, wo du stehst, ist das wahrscheinlich leichter für dich, als zu kommen. Ich mag deine winzigen Spreads. Mit diesem kleineren Spread wirst du nichts scheren. Sei aber vorsichtig, was du mitnimmst. Ja. Also rechtwinkligen oder ein McCabe. Hier, denke ich, deine Hand bist begrenzt, was deine Position angeht. Ja. Hier denke ich, dass ein schrägeres Instrument helfen könnte. Und dann kommst du hier rein... Einfach drumherum haken. Und einfach genau darum herum haken. Wenn man sich die Instrumente anschaut, vergleicht man den McCabe direkt mit dem richtigen Winkel. Es ist viel schärfer. Okay, denk daran, was wir oben lagern. Hmm. Gut. Ein bisschen tiefer. Ein bisschen, ja. Vorsichtig, vorsichtig. Es ist ein winziges Gefäß, oder? Mm hmm. Da hast du es. Das war's. Alles klar. Nichts blutet. Also beendeten wir unsere Sektion. Um die Anatomie noch einmal zu überprüfen: Wir sehen unseren Rectus genau hier. Und man kann den Rectus anhand der Art des Chevron-Musters identifizieren, bei dem wir Fasern zur Mittellinie und in beide Richtungen nach oben ziehen sehen. Und dann folgen wir dem Septum zwischen unserem Rectus und unserem Vastus, um unseren Pedikel zu identifizieren. Wir haben unseren Perforator hier draußen, der zu unserem Hautpaddel kommt. Und wir haben dort Doppler markiert. Wir haben hier einen zweiten, kleineren Perforator, den wir zu erhalten versuchen, aber vielleicht müssen wir darauf verzichten. Was jetzt übrig bleibt, ist, unseren hinteren Schnitt zu machen und zu bestimmen, wie viel Gewebe wir rekonstruieren müssen. Alles klar, wir sind hier in Ordnung.

KAPITEL 5

Also, Dr. Slonimsky hat den Krebs entfernt oder den Tumor. Und jetzt sind wir an einem Punkt, an dem wir anfangen, den Rest der Klappe zu ernten und auch das Gesamtvolumen zu bestimmen, das wir nehmen wollen. Wie ich schon erwähnt habe, da nicht viel Haut mitgenommen wurde, ist das eine Situation, in der wir nicht unbedingt ein Skin-Paddle mitnehmen müssen. Und wir können das als eine Art Fett-, Faszien-, Faszien-, Faszien-, Faszien-, Muskel- oder Faszien-Nur-Flap machen, um die Masse zu minimieren und uns auch zu ermöglichen, die Masse etwas besser zu konturieren. Klar. Manchmal nehme ich trotzdem unser Hautpaddel mit und de-epithelialisiere das Paddel einfach. Und die Dermis dort zu haben, kann vorteilhaft sein, weil sie hilft, die Fettatrophie zu minimieren, die das Volumen beeinflusst. Alles klar. Wir werden also daran arbeiten, noch mehr von dem Nerv zu sezieren, wissen Sie, wenn wir ihn retten können, ist das ideal, auch wenn es nicht unbedingt notwendig ist. Ja, das ist wie eine Ader hier oben. Super. Also haben wir auch hier unseren Pedikel. Mark, das ist der Perforator, der zur Haut führt. Hier ist unser Hauptmann. Hier ist Nerv. Wir werden unsere, kann ich bitte unseren Markierungsstift sehen? Ich möchte hier nur kurz auf unseren hinteren Rand hinweisen. Alles klar. Ja, das war ungefähr das, was ich meinte, wir lassen es ein bisschen tränenfallen, sodass die Ellipse einfach verengt wird. Ja. Wenn wir diesen Schnitt machen, schrägen wir uns leicht nach hinten, richtig? Denn wenn wir uns anschauen, wo unser Perforator ist, kann er sich so bewegen und dann nach oben kommen. Ja. Deshalb schräge ich normalerweise in einer hinteren Ebene zum TFL hin. Lassen Sie mich bitte eine Allis sehen. Manchmal kann es einfach helfen, ein wenig Dehnung auf dem Skin-Paddle zu haben, um etwas Gegenspannung zu erzeugen. Ja. Versuche, nicht zu tauchen. Viel schwächer dort. Ja, genau. Okay, gut. Also gehst du auf diese Seite. Weißt du was, halt mal kurz an. Ich weiß, ich habe hier ein paar Markierungen gemacht, nur um es zu erkennen, okay, gut. Ein Großteil dieses Designs dient also tatsächlich dazu, den Abschluss zu unterstützen. Es ist nicht unbedingt so, dass wir – also geh ein bisschen, mach einfach eine gerade Linie von hier nach da. Es muss nicht unbedingt so sein, denn wir brauchen all diese Haut, denn wie wir schon erwähnt haben, sieht es nicht so aus, als gäbe es kaum oder gar keinen Hautdefekt obendrauf. Aber das ermöglicht uns einen linearen Verschluss am Ende unserer Klappenerhebung. Und ein weiterer Vorteil ist, dass es uns Flexibilität gibt, wie viel Fett wir brauchen, um den Platz zu füllen. Und achte einfach auf deine Intensität. Du gehst da ins Fett. Ja, also wirklich das, weißt du, beim Schnitt willst du einfach nur die Dermis bekommen. Siehst du, wir haben hier immer noch Dermis? Ja. Also versuchen wir unser Bestes, einfach durch die Dermis zu gehen, bis du siehst, wie das Fett herauskommt, aber nicht ins Fett. Ja. Willst du auf dieser Seite sein? Nein, ist schon okay. Ja, nur die Koagulation für diese Gefäße. Okay, gut. Ich denke, du kannst auf Koagulation umsteigen. Wir müssen das noch öffnen. Versuche, dich noch ein Stück weiter draußen zu schieben. Dasselbe wie zuvor. Wenn du feststellst, dass der Bovie Schwierigkeiten hat, die Gefäße zu kontrollieren, kannst du auch einfach den Harmonic verwenden. Lass mich einen Senn holen. Mm hmm. Okay. Dort habe ich einige Gefäße zerrissen. Schräge etwas weiter hinten. Ja, weil du ein schmales Hautpaddel hast, also bist du dort gefährdet. Und zieh das Paddel nicht so weit nach vorne, denn du riskierst, es über dein Septum zu bringen, siehst du es. Ja. Öffne die Faszie noch nicht. Weißt du, so wie ich es normalerweise mache, ich mag es, die Schicht zu sehen, sie freizulegen, dann gehen wir unter die Schichten. So minimierst du, wie viele Tiefen du bist – du weißt, wie unterschiedlich du dich befindest. Die Faszie ist hier drüben. Lass mich kurz den Bovie sehen. Man gewöhnt sich an uns. Ja, ich bin es gewohnt, den Tisch auf der gegenüberliegenden Seite zu haben. Super tief, da ist es. Ja. Wow. Entschuldigung, ich habe erkannt, dass es eine gute Menge Fett gibt, wissen Sie, was wiederum zu unserem Vorteil ist. Okay, dann ein bisschen dort. Jetzt können wir wieder, wir können von hier aus ein Harmonic nehmen. Das ist unser... Eingefrorener Bericht. Ja. Zurück zu dem, was Dr. Funk meinte, du weißt schon, Harmonic versus Bovie. Ich bevorzuge den Harmonic, bei dem wir Gewebemasse nehmen, also verbrauchen wir viel Gewebe. Ich denke, das hat also einen Vorteil, weil es schneller geht, als immer wieder mit Bovie hin und her zu gehen. Während, wenn man dünner wird, gewinnt der Bovie meiner Meinung nach definitiv. Also kommt man einfach durch, und das wird einige der kleineren Schiffe, die störend sind und im Weg stehen, besser erreichen. Ray-Tec, bitte, lass mich das für dich halten. Okay. Gut. Okay. Okay. Für diesen habe ich nicht viel Vertrauen. Hey, da ist etwas, sehr schwach. Also werde ich wahrscheinlich in ein paar Minuten weitermachen, während wir diese Diskussion beenden. Ja. Okay. Nur zu. Das andere, was das für uns bewirkt, indem wir so abgrenzen, ist, dass du auch irgendwie für deinen Abschluss untergraben hast, oder? Ja. Du solltest ein bisschen mehr gehen. Du willst noch nicht, dass es sich krümmt. Du willst kurven, du willst diesen Weg gehen. Wenn du also ein Rechteck aus Fett hast, ist das in Ordnung. Du kannst immer mehr nehmen, wir können immer mehr Fett wegnehmen, oder? Okay. Nur weil wir anfangen, dorthin zu entkommen, wo diese fasziale Ebene ist. Ja, ich denke, du musst einfach ein bisschen tiefer gehen. Hier ist also die Fasziebene, aber ja, warum öffnest du das nicht einfach. Ja, und dann einfach eine Art Abschrägen. Ja, genau. Man sollte einfach leicht nach außen zielen, und was passiert, sobald man diesen Schnitt hier beendet hat: Er wird sich lösen, und dann muss man wieder darauf achten, den Pedikel nicht zu unterschneiden. Wenn du auf min, sorry max, gehst, verhält es sich wie ein Bovie auf Schnitt. Mal sehen, hier könnte ein Pedikel gewesen sein. Also nehmen wir eine, Entschuldigung, eine Sekunde. Schauen wir uns nochmal an, hier ist unser Pedikel. Das werden diese Typen sein, oder? Es wird also ungefähr zu diesem Zeitpunkt sein. Also wird hier alles sicher sein. Du kannst also einen Bovie oder was auch immer nehmen und ein bisschen mehr einstellen. Wir müssen da nicht so darauf bestehen, dass wir breit gehen. Ja. Gut. Ich wechsle bitte zu den langweiligen. Ich würde hier einfach die Bovie verwenden. Ich denke, das wird dir eine etwas bessere feine Kontrolle über deine Richtung geben. Uh huh, genauso weiter hinten am Schnitt. Ja, genau da. Und dann schräg sie leicht zu mir hin. Ja, da hast du es. Gut, und denk daran, dass TFL ein Muskel ist, also sieht er groß aus wie eine Faszie, aber er wird zu Muskeln, je höher du gehst. Und hör auf. Gut, und das sieht tatsächlich nach einem sehr guten Winkel aus, weil du am Ende auf der medialen Seite des TFL landest. So kannst du hier sehen: TFL. Das ist hier tatsächlich eine schöne Aussicht. Das TFL können Sie hier sehen. Ja. Und du siehst deinen Vastus, den wir dort teilweise seziert haben. Also... Okay, also bringen wir alles andere auf diese Faszienschicht oder die TFL-Schicht, technisch gesehen. Okay. Okay. Deshalb nehme ich fast immer eine Faszienmanschette des TFL, tut mir leid. Also mache ich es auf den Schnitt und mache einfach einen Schnitt, der so verläuft. Nur das Backend. Sobald du TFL durchlaufen hast, bist du auf deinem Vastus und auf deiner Vastusfaszie. Es wird also sehr plötzlich freikommen. Ja. Und dann wird es größtenteils am Pedikel sein, weil wir alle Muskeln vom Pedikel seziert haben. In Ordnung. Oberflächlich. Also im Grunde einfach schneiden und damit verbinden. Mhm, achte aber auf deine Tiefe. Du willst einfach nur durch die Faszie beim Schnitt gehen. Gut, das war's. Und manchmal, wenn man etwas vorsichtiger wird, kann man auch so vorgehen und dann am Finger schneiden. Oder nimm einfach eine Schere und schneide ganz heraus. Du gehst ein Stück zurück, um ein bisschen näher heranzukommen. Ja. Okay. Achte auf deine Tiefe, lande nicht im Fett. Und wenn wir hier hochkommen, wirst du sehen, dass mein Finger hochkommen sollte, durch diese Faszie hier sehen? Das ist also die Faszie, die Vastus. Es gibt einen Perforator. Ja. Solange du wirklich so bleibst, bist du sicher. Mhm, und normalerweise kann man den Bovie verwenden, aber normalerweise führt ein Bovie auf durchschnittener Muskel zu viel Blutung. Deshalb benutze ich normalerweise den Harmonic für die Muskelkomponente. Wir haben all diese Spielsachen. All diese Spielsachen, richtig. Man kann sie auch gleich alle nutzen. Ja. Kannst du meinen Finger noch an der richtigen Stelle sehen? Ja, ich sehe deinen Finger genau da. Ja. Geh ein bisschen weiter zurück. Versuche also, deinen Harmonic in dieselbe Tasche zu bekommen. Zu weit, zu weit, komm hierher und geh seitlich. Ja, und dann eine zweite Pause. Ist es noch verbunden oder hast du es abgeschnitten? Oh, okay. Die Vene ist durchtrennt. Die Vene ist durchtrennt, okay. Entschuldigung. Okay, gut. Jetzt sehen wir also diese Faszie hier. Und wenn ich hochhebe, solltest du den Pedikel sehen, siehst du ihn dort? Ja. Bei mir ist es genauso. Das ist wahrscheinlich Luft, aber der Pedikel wird... Es wird genau hier sein. Man sieht dort eine Linie. Es wird direkt durch dieses Fett hindurchgehen. Also können wir, jetzt nehme ich ein Messer und du kannst einfach die Faszie hier ritzen. Und das wird es ermöglichen, sich vom Vastus abzuheben. Gehen wir bis dorthin? Ja, schau dir hier zuerst mal an. Okay, und du siehst, wo mein Finger ist, richtig? Ja. Mein Finger stützt also den Pedikel. Ja. Und sie vorantreiben. Weißt du, ich will, es tut mir leid. Lass uns den Doppler noch einmal einschalten. Ja, wir sollten in Ordnung sein. Hier gibt es genug Feuchtigkeit, sodass es keinen Unterschied macht. Okay. Okay. Also hältst du das vorsichtig hoch und ich schaue, ob wir es auf dieser Seite anhören können. Okay. Ich sehe es auch pulsieren. Das vermittelt einem also das Gefühl, dass der Pedikel tatsächlich hier hingehört. Also ist es sicherer, auf den mittleren Bauch zu zielen, und man sieht, dass es hier einige Gefäße gibt, denen man begegnen wird. Eine 15er-Klinge. Sie sehen also, dass hier eine Art Gefäßreihe steht. Entschuldigung, Zielen? Wir können, fangen wir hier an und öffnen das, und dann wirst du wahrscheinlich den Harmonic brauchen, um durch das Fett zu kommen. Mm hmm. Ja, leichte Berührung. Du hast einen Bleph gemacht. Es ist einfach so wie das Bleph. Man trägt es einfach so rüber. Ja. Gut, gut. Und so sieht man, wie sich die Faszie dort anhebt, oder? Ja. Okay. Mach ganz da unten auf. Okay. Okay, sieht so aus, als hättest du hier noch ein bisschen zu öffnen, damit du den Bovie nehmen kannst. Hast du schon einmal eine Fasziodiado gemacht, also das freie Gewebe aus dem Bauch? Was meinst du mit ohne Gefäß? Ja. Nur ein Fetttransplantat, ja. Ich nehme normalerweise Dermis mit. Ja. Denn ich finde, die Dermis hilft irgendwie, die Integrität des Fetts zu erhalten. Bei Parotiddefekten? Ja. Ja, wir haben das ständig gemacht oder wir haben angefangen, es zu tun, aber es war wieder eine Art Kapazitätsding. Das ist also eine einfache Sache für uns. Ist das das, was Crine oft gemacht hat? Für große, für größere, würde er im Grunde die Dermis benutzen, er würde einfach... Du sagst also, für größere Exemplare würde er keine kostenlose Klappe machen? Richtig, nein, ich meine, es war riesig, er hat einen kostenlosen Klapp gemacht. Ja. Aber bei einigen der Situationen, die irgendwie dazwischen lagen. Ja. Würde wie die Dermis mit Fett funktionieren, was ich noch nie gesehen habe, ich habe Fett gesehen, ich habe es noch nie gesehen... Ja, ja, ja. Ich mag die Dermis, weil sie einfach die Stabilität bewahrt und nicht so viel herumflattert. Deshalb würde ich wahrscheinlich dein Harmonic hier verwenden, um das irgendwie durchzustehen. Siehst du das? Ja. Da stehen all diese Gefäße. Es wäre einfach nur ein bisschen lästiges Bluten, ein bisschen mehr. Ja. Weiter hinten, ja, gut. Ist das einer, bei dem du denkst, du hättest eine Dermis Back Wrap machen können, und also was das betrifft... Es sieht riesig aus, aber das Loch ist nicht so groß, wie ich gedacht hatte. Oh ja, wir werden hier genug Extras haben. Ja, weißt du, da sie nicht wusste, ob wir etwas Haut nehmen mussten und all das, denke ich, das ist der richtige Anruf für sie. Ja. Ja, ich finde es interessant. Weißt du, ich habe viele davon gemacht, als ich angefangen habe. Weißt du, das Schöne ist, du kannst immer wiederkommen und mehr reinlegen, oder? Ja. Aber ich mochte die Variabilität nicht. Und dann hatte ich eine, die einige... Wir hatten eine, die das... Ja, genau das wollte ich gerade sagen, und dann du, dann ich, dann weißt du, und du darfst sie irgendwie pflegen. Ja. Ich musste sie ein paar Wochen lang stillen, und am Ende sah alles okay aus, weil sich so viele Narben bildeten. Ja. Weißt du, dass es immer noch der Defekt ist, der sich schön ausgebessert hat, aber es war nicht die Art, wie ich ihn beheben wollte, was den Gesamtfortschritt ihrer Behandlung angeht. Also ja, ich wäre daran interessiert zu sehen, wie du diesen Teil an diesem Punkt machst. Deshalb haben wir die Faszie irgendwie angehoben. Ich habe den Pedikel genau hier, oder? Und dann ist das meistens der Teil, in dem ich anfange, einen Schnitt zu machen. Ich mache hier ein paar Schnitte und nehme die dünne Muskelschicht mit. Aber wissen Sie, wir hatten ein bisschen darüber gesprochen, wie man einfach eine kleine Manschette um das Fett, um den Pedikel nimmt. Würden Sie also durch die Faszie hier kommen und einfach das alles entfernen? Ich würde... Der Typ ist nett. Im Grunde tracke ich den Start in die Schiffe, die wir erweitert haben. Ja. Ja. Oh, und da du schon alle Faszien offen hast, ist es nicht so sehr ein... Es ist nicht so sehr ein... Ich meine, immer noch, wo sie im Muskel sind. Ja. Und dann macht ich einfach eine kleine stumpfe Sektion und handhab es so, weißt du... Ja. Manchmal mache ich das mit... Tenotomien, ja. Mit dem Harmonischen. Oh, interessant, okay. Ja, nur zu. Lass es uns im Funk-Stil machen. Einmal habe ich Dr. Kolli angerufen und diesen Teil in etwa fünf Minuten angesprochen, indem ich alles einfach weggeschnitten habe... Ja, um es zu trocknen, ja. Um es zu trocknen. Aber ja, ich kann reinkommen und... Ja, klar. Gut, jetzt haben wir diesen Typen oben und du kannst diesen Raum genau hier sehen. Manches davon kann man auf der Faszie bleiben und wir können das auch mit einem Messer machen. Nimm das auf. Wir haben den kleinen Kerl, genau da. Mal sehen, willst du eine Abholung machen oder so, nur um das hier aus dem Weg zu räumen? Wir werden das Pad hier aus dem Weg räumen. Das, ja, das ist großartig. Also öffne ich mich einfach. Oh. Oh, das ist eine sehr starke Bewegung. Es ist dieses kleine Stück Fett. Mm hmm, nur zu. Glaub mir, ich werde diesen kleinen Kerl von dir retten. Hm? Ich rette diesen kleinen Kerl. Oh ja. Du hast Vertrauen in ihn? Ich denke schon, ja, ich denke schon. Also machst du das normalerweise nicht so? Doch, ist es. Okay. Aber ich gehe einfach komplett herum. Ach so. Also gehe ich nicht hierher und dann steige ich ein bisschen auf. Aber es wird einfach eine dünne Muskelschicht rundherum geben. Verstehe. Und das ist es, was du meinst: Gib mir diese Spreads, die du einfach mit einem Harmonic machst und dann runternimmst, so eine Sache. Oder wenn ich mich extrem faul fühle und es ein ziemlich robuster Perforator ist. Ja. Ich nehme einfach die Harmonic hier. Ja. Und ich schalte es ein und dann... Ja, und das meine ich ungefähr. Also nehme ich normalerweise einfach den Harmonic hier und fahre dann ganz nach oben. Ja. Und ich würde hier nicht unbedingt sezieren, verstehst du, was ich meine? Ja. Um das rauszubekommen. Denkst du, bei diesen kleinen Perforatoren ist das ein bisschen riskant? Ja. Ich weiß nicht, wo der Perforator hingegangen ist. Der, der da war. Es muss das Ding gewesen sein, das ich am Anfang zerrissen habe. Da hast du es. Es klang größer als das, was ich zerrissen hatte. Ja, ich stimme zu. Mal sehen, was passiert, wenn wir diese Faszie abnehmen, wenn sich einfach etwas offenbart. Nichts, oh, da. Ich dachte, ich hätte dort einen Hinweis auf einen Ast gesehen. Willst du ihm ein bisschen Gegenspannung auf den Muskel da drüben geben? Ja, lass uns, warum nimmst du nicht wieder hier drüben. Danke. Das ist irgendwie, das ist schön. Ja, also ich, wissen Sie, das ist alles ein bisschen neu, aber ich mag diesen Ansatz und ich hatte nicht das Gefühl, dass ich früher das Gefühl hatte, als würde ich es quasi nackt lassen, was das Gefäß angeht. Aber es gibt tatsächlich eine gute Manschette, die man hier irgendwie liegen lassen kann. Ja, normalerweise habe ich das Gefühl, ich nehme mehr, als ich... Muss ich. Sogar vor, es zu tun. Ja. Und dann reicht es trotzdem, um anzuschwellen und alles riesig zu machen, weißt du. Was die Muskeln angeht? Ja. Interessant. Das ist jetzt kostenlos. Das ist also wahrscheinlich der andere Zweig, den wir hier gehört haben. Und das ist das, ja. Und das sieht so aus, als würde es noch tiefer in den Muskel gehen. Ja. Also, aber ich meine, ich denke, wir werden sagen, dass wir es verloren haben. Und wir haben tatsächlich immer noch alle drei Perforatoren bekommen. Alle drei sind mit Hautperforatoren beschriftet. Du meinst, als wir es mit Doppler gemacht haben? Mit dem Doppler. Ist das genau da, schau. Genau hier? Ja. Das geht jetzt in die falsche Richtung. Ja. Es könnte dieser Typ sein. Und das könnte das gewesen sein, was wir gehört haben. Es könnte dieser Typ sein. Ja. Es ist doch nicht immer noch verbunden, oder? Ja, auf irgendetwas. Ja, ich... Sieht so aus, als würde er sich diesem Typen anschließen. Der Hauptmann. Siehst du? Ja, er kommt dort auf jeden Fall dazu. Willst du, dass ich ihn halte? Oh ja, danke. Lass mich einen glatten Geralds sehen. Ich glaube, wo wir verwirrt waren, ist ein Muskelzweig, der zur Mittellinie abgeht, und dann trifft der andere kleine Kerl auf ihn. Ich denke, ich hätte es auch weitergeführt. Warum greifst du nicht noch ein bisschen tiefer für ihn, ja. Ja, da bist du. Ist es ein Treffen? Ja. Oh, schön. Das ist ziemlich cool, weil es so aussieht, als würden beide Perforatoren zum selben Typ kommen, denselben Ast von unserem Pedikel. Das ist großartig. Sieh ihn. Siehst du unseren Mann direkt hierherkommen? Ich komme hier durch. Und dann genau hier. Ich möchte das loslassen, solange wir Spannung haben. Ja, großartig. Es ist immer, wenn es in diesem kleinen Winkel auseinandergeht, basierend auf diesem kleinen Flechten oder Ast, dass ich denke: Okay, ich will nicht zu große Spreads machen, sonst werde ich es scheren, ja. Lass uns hier ein paar Clips holen. Hier kann ich sehen, wie man das Harmonic nimmt. Und es gart ein bisschen nach. Ja. Hmm, da ist definitiv ein bisschen Nervigkeit. Willst du Metz oder willst du...? Wenn du einen Metz hast, wäre das schön. Willst du versuchen, einen weiter weg zu clippen oder damit sie nicht so anfällig für Rutschen sind, oder? Nein, das wird gut. Du schaffst das. Das wäre gut. Unser Metz ist zurück. Wenn wir also hierher kommen, wird es bestimmt noch mehr Stim geben, bin ich mir sicher, bisher. Ja, ja, da hast du es. Ich habe das Gefühl, ich weiß nicht, was sie zitieren, aber ich habe bemerkt, dass es etwa zwei bis drei Millimeter Spread sind. Mit dem Harmonischen. Hier steckt definitiv ein Nerv dahinter. Ich meine, das Ding feuert wie verrückt. Hast du den Harmonic verfügbar? Du bist Linkshänder, oder? Nein, ich bin beidhändig. Deshalb versuche ich herauszufinden, auf welcher Seite die Knöpfe liegen. Also würde ich hierher gehen. Andernfalls, wenn du weiter weiter grabst, bekommst du nur einen immer größeren Muskelanteil. Also rollen wir es quasi von oben. Das ist groß, Mann. Da hast du ganz schön Nerven. Nein? Nein. Öffne dich etwas weiter. Ja. Danke. Alles klar, hier. Hier steckt vielleicht ein Nerv drin, denn es zuckt wieder stark. Siehst du das Weiß? Können wir bitte eine Valsalva bekommen? Wirkt Valsalva genauso gut für das Bein wie für den Hals? Das ist eine großartige Frage, ich meine... Denn ich glaube nicht, dass es das tut. Ich mache es immer. Deshalb nehme ich an, dass die Antwort ja ist. Weil ich glaube, du bist immer noch... Aber wenn man darüber nachdenkt, wie wenn man Valsalva macht, habe ich nicht das Gefühl, dass man die Blutgefäße in den Waden so ausdehnt wie im Hals. Aber du drückst trotzdem auf den distalen Abfluss. Der Rückfluss. Ja. Ja. Der primäre Abfluss ins Herz. Und genau das sollte deinen Rückfluss verursachen. Aber du hast recht. Weißt du, wie viel davon eine IVC-Verstopfung im Vergleich zu einer SVC-Verstopfung ist? Und vielleicht macht das einen Unterschied. Du kannst das Zeug hier ein bisschen runterbringen. Lass mich deinen Schnidt sehen, dann tauschen wir zurück. Also sehen wir unseren Mann hier. Das ist also ungefähr das, worüber Dr. Funk sprach, was das Herumrollen angeht. Du wirst also diesen Schnitt machen und dann sollten wir den Pedikel im Grunde frei haben. Deshalb mache ich das gerne ziemlich früh, einfach so. Die hinteren? Ja, denn dann zügst du es nicht an der Seite auf, so wie beim Hochfahren. Ja. Denn dann bist du da nicht mehr gefesselt. Nur am Pedikel. Nur dieser winzige Perforator, weißt du? Nun, ja, ich denke, es ist interessant, dass ich hier zuerst den ganzen Weg rübergehe. Da drüben. Und einfach alle Muskeln abschneiden. Ja, das tue ich meistens... Weißt du? Lasse die Faszie los, wenn ich durch meinen Rückschnitt komme. Ja, ja, das haben wir. Wir haben das meiste, ich schätze, wir haben hier noch ein bisschen übrig. Was ich denke, haben wir auch getan. Ja. Wir können also einiges davon machen, das könnte helfen. Los geht's. Lass uns das aufschreiben. Und wenn du dann die 15 nochmal machen willst, kannst du die restlichen Faszien hier oben belegen. Und manchmal habe ich sogar all diese Schnitte mit einem Messer gemacht und Mark danach bei der Hämostase helfen lassen. Also schneiden Sie einfach dort rüber. Du siehst, wo die Faszie noch ist, also bist du dort wahrscheinlich durch die Faszie. Ja. Aber hier bist du es nicht. Ja, siehst du das? Ja, ja. Wieder wie ein Bleph. Zieh es einfach, zieh es. Wie ein Bleph? Ja, was betrifft, wie viel Druck du ausübst, was benutzt du als Analogie? Das IJ, aber ich habe gehört, du willst nicht... Ich nicht. Ja. Ich benutze das Messer nicht gern. Ich benutze lieber einen Bovie oder einen Bipolar darauf. Ich habe es gehört. Ja. Aber Dr. Troy war auch ein großer Fan des Messers. Messer zurück. Vorsicht, ja. Normalerweise sage ich: Du kannst alles nehmen, was du willst, aber wenn sie sich nicht sicher sind, sind sie auf meine Art beschränkt. Ich habe Bleph nicht mehr als einmal gemacht. Wirklich? Ich habe nur Augenlidgewichte gemacht. Wir haben in der Facharztausbildung keine Kosmetik gemacht. Stimmt das? Ja, wir hatten im Grunde keine Genehmigung, Kosmetik in unserem Programm zu machen. Was soll das heißen? Als ob sie das nicht hatten, das Krankenhaus hatte nicht die Struktur, mit der man alles Kosmetische machen konnte. Oh, interessant, interessant. Also konntest du keine kosmetische Praxis im Krankenhaus haben. Richtig und dann all die, ähm... Die Privatleute hatten kein Interesse. Die, bei denen Blephs nötig waren, wie die, weißt du, über Medicare oder was auch immer, alles lief bis zum Ophtho durch. Und dann drehe dein Handgelenk nach unten, sodass die angespannte Zinke nach unten ist. Ja, da hast du es. Jetzt bist du sicher. Wir können hier Ihren Perforator sehen. Und wir können die drei Zoll Muskelmasse sehen, die wir mitnehmen. Siehst du, du brauchst immer noch eine Menge Muskelmasse. Ich weiß. Es ist ja nicht so, als würdest du viel weniger Muskeln abnehmen. Ich denke fast, dass es ein bisschen mehr in diesem Fokusbereich liegt. Als ob ich nicht... Ja, wenn du es von der hinteren Ecke hebst, ist es viel. Alles klar, also... Und es zerreißt den Muskel noch mehr. Ja, ja. Ich weiß nicht, ob es eine richtige Antwort gibt. Im Gegensatz dazu, nur das obere Ende komplett zu nehmen. Aber genau deshalb denke ich, dass man, wenn man einfach den Boden nimmt, den Perforator leicht fangen kann. Ja, ich verstehe dich. Weil du nur von oben abschöpfst. Hey, kannst du die Klappe halten, Emily? Oh ja. Es ist schön, es zu können, sobald dein Kollege diesen Teil kann, um später etwas zu sagen. Ja. Ja. Das wird eine Stunde dauern. Lass dir Zeit, ja. Jetzt werden wir ein bisschen... Willst du eine Weity da drin oder so? Hilft dir das? Hier? Nur damit du das aus dem Weg räumst. Für mich ist das alles gut. Alles gut, okay. Ja, es ist nur so, ich schaue nur, wie eng das jetzt pedikliert ist und ob ich versuchen möchte, ein bisschen mehr Muskeln zu bekommen. Hast du nicht diesen Muskel auf der oberen Seite? Oder ist das nicht verbunden? Das ist jetzt größtenteils losgelöst. Also gibt es hier einen Nerv. Hier kannst du noch mehr Äste sehen. Also hier ist Mut. Nein, vielleicht nicht. Ich dachte, das wäre unser Nerv. Okay. Und hier kann man den Fluss einfach durch Ziehen abschalten. Ja. Okay, lasst uns unser abgeschnittenes Ende finden. Wo ist es? Entspann dich hier. Da ist es. Siehst du es dort? Ja. Okay, dann heb dich hoch. Das Schöne daran ist, dass wir das sogar als Venentransplantat oder Arterientransplantat verwenden können. Und ich musste das einmal machen, bei dem wir das distale Ende als Transplantatmaterial verwenden, wenn der Pedikel zu kurz war. Und weißt du, manche Leute sprechen davon, Reverse Flow zu machen, was auch eine Option ist. Ich bin generell kein Fan von Reverse Flow, weil das Lumen meist viel kleiner ist. Ja. Aber weißt du, ich habe die Vene benutzt, denn wenn wir hier schauen, haben wir etwa vier Zentimeter Gang, vielleicht mehr oder minus von hier nach hier. Ja. Das könnten wir als Venentransplantat verwenden. Winkel in meinem Winkel. Ach so. Ja, genau. Vielleicht schneiden wir es diesmal. Diesmal haben wir den Hals schon gemacht. Blutet es oder...? Nein, ich nehme es nur schon. Okay. Gut, dass das nicht die LigaSure war. Ja. Nur zu. Ist das ein Nerv da drin? Jetzt ist der Krebs draußen. Sollen wir den Tisch tauschen? Nun, das machen wir sonst. Ich lasse sie eine Mayo bauen, um das Bein zu schließen, und alles andere kommt hoch. Also bist du damit einverstanden, weiterzumachen mit... Ja, auf jeden Fall. Fast immer gibt es also einen Punkt, an dem sich dieser Nerv kreuzt, und das ist normalerweise der Punkt, an dem ich denke: Okay, wir haben all diese Arbeit geleistet, um den Vastusnerv zu erhalten. Ja. Aber zwangsläufig muss es geopfert werden. Wir sehen hier vielleicht, dass dieser Nerv zwischen Arterie und Perforator verläuft, in welchem Fall wir ihn nicht trennen können. Richtig, dann schneiden wir es ab. Vielleicht haben wir Glück, wo wir uns verstecken können. Lindsay, kann ich ein paar Ray-Tecs ausleihen? Zieh den Nerv darunter ein. Ich will kein ganzes Paket öffnen. Oder, bitte, steck den Pedikel darunter. Siehst du das? Ja. Hier ist also unser Nerv, der direkt oben sitzt. Und so könnten wir vielleicht diesen Pedikel in diese Richtung darunter stecken. Und dann haben wir alles auf dieser Seite hier. Wenn du also eine Sezierung holen willst, wie eine Mücke oder so, und du kannst irgendwie... Eine Mücke, bitte. Du wirst dazwischen kommen. Eine Mücke, oder eigentlich Jake. Ja, und du willst, siehst du hier den Raum zwischen Nerv und Pedikel? Genau hier? Nein. Nein. Nimm dir, was du bist, ja. Willst du, dass wir die Digastrik einfach streichen? Das spielt keine Rolle. Wenn du versuchen willst, es darunter zu falten, können wir sehen. Und wenn es so aussieht, als hätte es sich eingeholt, schneiden wir es. Wirf deine Krawatten um. Nein, also willst du deine Krawatten umdrehen, willst du hierher fahren? Also willst du, unser Ziel ist es, den Pedikel vom Nerv zu trennen, richtig? Ja, ich wollte das einfach zuerst schneiden und dann einfach hindurchfahren. Oh, okay, klar. Oder einfach durchgehen. Nein, da ist ein kleines Gefäß. Genau auf dem Nervenpunkt. Ja, das ist ein viel besseres Flugzeug, Spread, Spread mehr. Du bist gut, du kannst es schneiden, du kannst es zerreißen. Alles klar. Metz, denn der Grund, warum ich das sage, ist, dass du diesen kleinen Ast da siehst? Metz bitte, oder Tenotomien, wie nannst du die, Jamie's. Das Land der Mücken hat mich verrückt gemacht. Ach so, was das Anrufen angeht, okay, okay. Was die Frage angeht, ob du einen Stumpfdetektor verwenden willst, einfach so. Ja. - [Dr. Emily] Weil. Das ist wirklich lustig. Eine Mücke ist nur Kinderspiel. Das ist wirklich lustig. Ich benutze eine Mücke ziemlich oft. Ich schwanke zwischen einer Mücke, Jake und einer Mandel hin und her. Okay, ja, du siehst eine weitere Faszienschicht. Siehst du, dass du beim Heben ziehst? Ja. Du siehst es dort, es ist nicht da. Ja, ja. Da könnte ein kleiner Kerl drin sein. Ja, ich denke, das gibt es. Jetzt musst du die Unterseite davon sezieren. Also heben Sie den Nerv. Hebe diese Faszie an, du hast genau dort. Heben Sie gerade nach oben. Soll ich dich da festhalten? Ja. Lass mich auch mal einen Jake sehen, findest du ihn in der Tasche oder eigentlich nicht? Nein, ich versuche nur, etwas Gegenspannung zu halten. Okay. Macht man dort den zweiten Zweig? Hier, halt die Klappe kurz fest. Ich werde mal sehen, ob ich dir bei diesem Teil ein bisschen helfen kann. Ich werde dich mit der anderen Hand genau dort halten lassen. Also, wenn ich hier schaue, sehe ich dieses kleine bisschen rosa Zeug? Ja. Das ist ungefähr das, was ich mir vornehme. Und das rosa Zeug, das man hier sehen kann, es gibt noch andere Äste, siehst du das? Ja. Hier ist noch ein weiterer Zweig. Unser Pedikel direkt darunter. Ja, genau. Das ist also der Teil, der zum Nachdenken führt. Richtig, aber es wird keine Äste geben, die bis zum Nerv hochgehen. Ja. Und es wird keine bedeutenden Zweige geben, die bis zum Nervenpunkt reichen. Aber wenn ich hier ankomme, werde ich hier viel vorsichtiger sein, weil es einen Ast geben könnte, der vom Perforator bis zum oberen Ende des Pedikels führt. Okay. Und es kann sein, dass diese Nervenranch hier eigentlich nichts wird, das vielleicht ein Pedicle ist. Also sehen Sie hier unseren Perforator. Ja. Und es sieht so aus, als gäbe es einen kleinen Ast direkt gegenüber. Also, du hast deine Bipolarität, die Blues, und ich nehme das einfach auf. Achte auf den Nerv, fast direkt in der Mitte. Ja, genau da, gut. Gut. Jetzt, wo wir das erhöht haben, schauen wir mal, wo unser Pedikel ist. Siehst du das? Ja. Jetzt wissen wir also, dass alles sicher ist. Ja. Rechts. Aber jetzt haben wir auf dieser Seite ein paar Äste, die wir abbauen müssen. Okay, mach weiter. Bipolar. Nicht verbrennen. Zuerst drücken. Okay, mach weiter. Okay, gut. Und ich glaube, es gibt hier noch einen weiteren Zweig, oder? Ja. Das ist natürlich die nervigste, weil sie genau zwischen allem liegt. Ja. Aber gleicher Ansatz. Es freilegen, darunter gehen, richtig? Ja. Und das ist einer, bei dem ich ihn manchmal absichtlich schneide und dann nach der Untersuchung der Klappe reanastomose mache. Ja. Und vielleicht mache ich das hier einfach, weil ich ein bisschen bin. Ja, es ist, als würde man direkt darunter fahren. Genau. Okay, also mach eine Tenotomie und schneide einfach, das sollte scharf sein. Soll ich es umdrehen oder so? Nein, nein, nein, weil wir es identifizieren wollen? Ja. Nicht wirklich. Schneiden Sie es einfach, und wir identifizieren es gleich danach. Das ist es hier? Siehst du das andere Ende hier. Oder einfach ein weiterer Typ. Ja, schneiden Sie es. Schneid diesen Typen auch ab. Kann ich eine Tenotomie machen lassen? Nimm das. Kann ich bitte einen mittleren Clip haben. Kann ich eine Tenotomie machen lassen? Sie haben keine 12 überwacht, aber natürlich wirst du sehen, wie sich etwas bewegt. Ja. Alle kleinen Äste. Okay. Mittel. Mittlerer Clip. Viel tiefer. So viel weiter weg vom Pedikel. Ja. Ja. Stell sicher, dass hier noch ein kleines Exemplar drin ist. Ich habe noch vier übrig. Kann ich ein... Zuerst Ray-Tec. Okay, schneid ruhig. Es ist irgendwo hier unten? Ich glaube, es ist vielleicht die in der Mitte. Finde einfach alles. Kann ich einen mittleren Clip haben? Nein, ich hab's. Mach einfach den weg. Also... Ist die Arterie da unten noch ziemlich schwach? Ja, wahrscheinlich. Vielleicht solltest du es verstärken. Ich glaube, ich bin immer hin und her gegangen. Nur zu. Genau da. Mm hm, genau da. Okay, mittlere Clips. Oder du willst, oh, die Harmonic sollte in Ordnung sein. Es ist, als würde ich mich daran erinnern, dass ich dreieinhalb X-Loops laufen habe. Es ist also nicht wirklich so groß. Und wenn ich dann deinen Medium-Clip sehe, denke ich: Mann, das ist ein riesiger Clip. Das geht also zurück zu dieser 360-Grad-Komponente, richtig? Jetzt, wo die Klappe erhöht ist, kann ich sie so anheben. Und nutze das, um den anderen Filialen zu zeigen, die hier auftauchen. Nur zu. Tut mir leid, also nimmst du diesen Typen. Du willst hierher kommen. Okay, jetzt sehen wir die Frechheit hier, oder? Ja. Deshalb haben wir den Hauptast des Nervs intakt gelassen. Nimm diese hier, siehst du diese kleinen Kerle, du kannst sie mit einer Schere oder sogar einfach zerreißen. Jetzt haben wir das. Lass uns sicherstellen, dass ich den Pedikel nicht getötet habe, weil ich zu sehr daran gezogen habe. Und dann... Da ist unser Pedikel. Gut. Da hast du es. Entzieht man die Adventitia bis zur Halsschlagader? Nein. Jede Bewegung ist also ein Hin und Her, du siehst, wo dein Pedikel ist, und denkst über die Dreidimensionalität des Raumes nach. Jetzt sehen wir unseren Perforator dort, und er wird ungefähr so hochkommen. Nein, es ist der einzige Weg. Es ist doch der einzige Weg, in welche Richtung man besser wird, oder? Denn sobald man in der Praxis ist, gibt es eine gewisse Einschränkung im Ideenaustausch außer von Kolleginnen und Kollegen oder anderen Dozenten. Also, wissen Sie, wir sind schon auf dem Niveau unseres Hauptpedikels, aber wir schaffen immer noch eine Art Muskelmanschette, oder? Und das liegt an mir. Also müssen wir wieder dorthin zurückkehren, wo wir vorher mit dem 360-Grad-Flugzeug waren. Was haben wir gesagt über Sezieren, bis es blutet? Ja. Nein, ich habe nur etwas bluten lassen, das habe ich gesagt. Oh. Okay. Also ja, es ist einfach genug. Wir haben dort nur ein bisschen Druck ausgeübt. Sieht aus wie ein kleiner Ast, sieht nicht aus wie unser Hauptperforator. Ich versuche also schon, ein bisschen langsamer zu machen. Wir sehen, dass es darüber hinaus pumpt, oder? Also verdecke ich es nicht. Ist es in Ordnung, wenn ich die Arterie abschneide und sie anfangen lasse... Ja, ja, das ist in Ordnung. Willst du dir die Länge hier ansehen? Nein, alles gut. Ich vertraue dir. Und wir haben vier Zentimeter Venentransplantat, falls du es brauchst. Ja, nur der distale Pedikel. Nimmst du es jetzt? Nein. Oh, okay. Bei mir bleibe ich beim Neck-Workout gerne über dem Ansa, wenn ich die Knoten herausnehme. Entgegen dem, was ich über den Versuch, direkt unter den Pedikel zu kommen, gesagt habe, werde ich hier etwas mehr Muskeln nehmen. Ja. Mm hmm. Auch sie ist abgehauen. Da sind ungefähr viele Leute bei... Wofür? Ja, es ist wie jeder und seine Mutter. Ist Spielen? Ja. Seid ihr bereit, wenn wir ernten? Ja. Okay, Blinddarm. Also, dann lass uns zurückgehen und sehen, was da war. Also, ich schau mir das mal an. Ich möchte ein bisschen hochheben. Da war noch ein anderer Zweig, an den wir hier irgendwie gestoßen sind. Oh, das ist das Problem. Ich dachte, wir hätten die Arterie und Vene schon verfolgt, oder? Haben wir, aber siehst du diesen Typen? Ich werde das abschneiden. Ja, erinnerst du dich, du warst darunter gekommen und dann gab es eine Stelle, an der wir aufgeholt wurden. Siehst du, wo es weiter gepackt hat. Ja. Also geh einfach zu einem kleinen Clip. Kann ich einen kleinen Clip haben? Okay, Schnitt. Kann ich eine Tenotomie machen lassen? Oh, schön. Okay. Schön hier. Hast du das verstanden? Okay, lass mich einen glatten Geralds sehen. Und Bipolare. Pass auf, wie viel du da greifst. Kocht nicht mehr so viel. Wir haben hier eine Menge Adern. Okay. Hier ist etwas. Das ist eine Vene. Also kommt auf diese Seite. Können wir es ausleihen? Ich denke, dein Ansatz ist ein bisschen schwierig. Hast du das Pedal? Das ist dein linker Fuß. Der da? Ja. Okay. Heb hoch. Lass mich die glatten Geralds sehen. Ja. Clip. Du siehst also, das ist der Ast, der geblutet hat. Was denkst du, klein oder mittelgroß, ich kann es nicht sagen. Kann ich einen mittleren Clip haben? Schere. Also kommen wir wieder hierher. Du wirst deinen rechten Winkel nehmen. Hast du eine Präferenz? Arterie zuerst. Zuerst die Vene. Emily? Du klemmst immer zuerst die Arterie ab. Ja. Danke.

KAPITEL 6

Lass das Blut fließen. Ja. Da hast du es. Höher. Ja. Also stoß auf die Arterie. Klemme. Du wirst auf die Arterie stoßen und sie abklemmen. Alles klar. Ja. So hoch wie möglich. Ich versuche, dort zu bleiben, wo es ist. Große Klemme. Große Mikroklemme. Okay, wir fangen jetzt mit Ischämie an. Lass mich sehen, ich nehme dir das ab. Lass uns einen anderen rechten Winkel machen, um genau unter diese Ader zu kommen. Das Ventil, siehst du die Beule dort? Erinnerst du dich, dass du gesagt hast, es würde sich irgendwie verengen. Also komm direkt zur Wölbung. Höher, ja. Okay. Große Klemme bitte. Brauchst du eine große Klemme? Ja. Danke. Okay, 15er Klinge für mich. Wenn du die Klemme höher setzen kannst, wäre das gut. Nicht wirklich, es ist irgendwie wie entkommen. Es läuft vor mir davon. Okay. Darf ich das sehen? Wir werden wahrscheinlich nicht allzu viel Pedikellänge brauchen. Zwei Millimeter, das sollte doch reichen, oder? Wie viele Millimeter? Zwei Millimeter. Ist einer der Clips abgefallen? Etwas blutet. Obwohl es schwer zu sagen ist, was. Zeig mir einen DeBakey. Oh, da haben wir's. Siehst du das? Hält da unten etwas? Ja, es könnte hier noch einen weiteren Zweig geben. Lass mich mal eine Mücke sehen. Hier findet man den anderen Zweig, der zum Intermedius führt. Nein. Oh. Okay, Tenotomien. Hey. Das war es, du hast es gefunden und zurückverfolgt. Du musst es doch machen, oder? Man kann die ganze Arbeit nicht einfach wegwerfen. Da haben wir's. Genau. Okay, wir nehmen die Jungs mal kurz weg. Der Nachteil dabei ist, dass du möglicherweise verwechselst, welche Arterie deine und welche deine Vene ist. Ja. Ja. Aber hier war etwas, das uns aufhielt. Rich, willst du eine Nervenanastomose machen? Klar. Alles klar, ich sehe das hier. Nimm die Harmonic. Siehst du dieses kleine Band? Ja.

KAPITEL 7

Was ich gerade beurteile, ist, ein Gefühl dafür zu bekommen, wie viel Volumen wir brauchen werden. Wir haben hier unsere Klappe. Dazu gehören Hautfett, Faszien und unsere Gefäße. Und wenn wir uns hier anschauen, sieht es so aus, als ob die Menge, die wir rekonstruieren müssen, wahrscheinlich fast etwas mehr als die Größe eines Golfballs ist. Wir haben definitiv mehr als das aktuell verfügbar. Sobald wir die Anastomose gemacht und sie revaskularisiert haben, beginnen wir mit dem Abschneiden, damit sie passt. Der Raum. Also habe ich hier, lass mich diesen Clip wieder hochbringen. Kann ich kurz unter dich greifen? Ja. Ich werde dieses digastrische Etikett wieder hochbringen. Ja. Kann ich noch einen bekommen, kann ich einen mittelbeladenen bekommen? Ja, das ist hilfreich, denke ich. Ja, das ist großartig. Mann, es ist, als würdest du mich mit diesen langen Dingern treffen. Röhre mit Hep-Kochsalzlösung? Ja, das Medium. Es sieht so dunkel aus. Was ist unser – das ist die Ader, denke ich. Und das ist die Arterie. Jetzt wünschte ich mir fast, ich hätte die Clips eingeschaltet. Das ist die Ader hier. Das ist die Ader. Okay. Die Vene, an die ich mich erinnere, war viel größer, aber sie ist einfach zusammengebrochen. Also lass uns das Medium darauf auftragen und das aus dem Weg räumen. Warum trägst du die an? Oh, ich mag nicht, ich weiß nicht. Ich mag es nie, sie offen zu lassen. Lass mich einen Jake sehen. Also lässt man die Gefäße normalerweise die ganze Zeit offen? Ja. Interessant. Kann ich bitte einen Jake bekommen? Das ist gerade. Danke. Das ist, ich meine, das ist dasselbe. Nein, ich will eine gebogene Mücke, eine feine Spitze – das sind die Jakes. Es sind fein spitzige, gebogene Instrumente, wie ein kleiner Burlisher. Ansonsten habe ich kein Problem mit den geraden, aber ich habe bisher noch keinen benutzt, deshalb fühlt er sich in meiner Hand irgendwie komisch an. Okay, lass mich das Medium sehen. Mittlerer Clip? Klemme, ja. Ja, lass mich mal eine Mikroschere sehen? Also, wir haben unsere Ader auf deiner Seite. Bringen wir die Vene zu mir. Wir bringen es danach zurück, weil wir am Ende alles umdrehen werden. Ja. Also lass mich das Ray-Tec sehen. Lass mich eine gebogene Mücke sehen. Eine gebogene Schere. Willst du, dass ich es dir zugewandt halte? Nein, einfach so, perfekt. Was ist das? Joel lässt mich nie meine Fäuste runterlegen. Wie meinst du das? Oh, mit deiner Schere? Ja. Ehrlich gesagt reicht das mir. Zeigen Sie mir bitte eine Rahmenklemme. Alles klar, gut. Okay. Einer von uns, einer meiner Mentoren würde eine Beschneidung machen. Du hast einfach die Adventitia genommen und gezogen. Ja, genau so. Zieh es vorwärts. Ja. Und dann ziehe ich mich zurück. Lass mich einen Dilatator sehen. Ja, sie hat es verstanden. Oh, das ist der Rahmen. Sie nimmt einen Dilatator. Das ist zu groß, da sollte einer verloren sein. Und dann musst du auf den Rizutti laden. Lass mich ein Paar gerader Mikros holen. Oder falls du die schwarze Tenotomie hast, hast du zufällig schwarze Tenotomien? Oh, das wird gut. Ich habe schwarze Tenotomien. Ist schon gut, da haben wir's. Okay, wir sind gut. Ich nehme die Klemme wieder auf. Du hast es abgeschnitten? Ja. Okay. Ich hole eine mittlere Klemme. Okay, lass mich einen Jake holen. Also hier würde ich einfach einen Jake nehmen und buchstäblich große Spreads machen. Und meistens ist der Grund dafür, um ein bisschen den Fetisch loszuwerden. Du weißt schon, wie alles irgendwie verdreht ist. Konntet ihr beide Enden finden? Ja. Okay. Also ließ ich einen langen auf der proximalen Komponente und einen kurzen auf der distalen Komponente. Und dann habe ich den anderen Mann rückwärts gelassen. Lass mich die Klemmenschere sehen. Ich schneide es einfach hier. Dilatator, bitte. Vielleicht schneiden wir genau dort. Lass mich die Rizutti holen. Wie hast du es genannt? Lass es bluten, oder? Ja. Dilatator, bitte. Ich nehme nochmal einen Ray-Tec. Oh, ich weiß, wo es ist. Danke. Ich denke, wir können es dort abschneiden. Okay, ist es für dich okay, das ohne Hintergrund zu machen? Ja. Zeig mir einen Rizutti. Willst du es noch sauberer machen? Lass mich den Dilatator nochmal sehen. Hep-Kochsalzlösung, bitte. Hep-Kochsalzlösung? Ja. Okay. Lass mich bitte einen 9-0 bekommen, auf einer 130. Lass mich bitte einen Rizutti sehen. Ich möchte heranzoomen, wenn das okay ist? Ja, bitte. Okay.

KAPITEL 8

Gib mir noch einen Pickup. Meine superlange Naht. Längste Naht aller Zeiten. Schere. Ich schätze, ich habe dir gerade die Richtige gegeben. Es tut mir leid. Siehst du das Ende? Hm? Siehst du das Ende? Noch nicht, Pickups. Noch nicht. Noch nicht. Es ist definitiv noch nicht so weit. Nein. Da ist es. Ich finde es gut. Ich habe diesen Schwanz nur ein bisschen lang gelassen. Ich brauche ein bisschen Schnitt. Ja, direkt über mir. Schneid einfach diesen hier. Zu kurz? Ein bisschen kurz. Ja. Alles in Ordnung? Willst du, dass ich es trimme? Nein, normalerweise schneide ich es nicht. Okay. Ja, mir gefällt die Nadel besser, aber ich glaube, ich erinnere mich nicht, dass ich die lange Naht geschätzt habe. Es ist so lang. Aber es kann sein, dass wir viel mehr herangezoomt sind, als ich es normalerweise gewohnt bin. Du bist wirklich herangezoomt. Versuche also, drei Nähte zu machen. Haben wir Tisseel-Leute? Die vier mL. Ja, habt ihr schon einen Abfluss eingebaut? Nein. Also können wir noch andere Sachen machen, während wir warten, bis das warm wird. Schneiden Sie stattdessen diese hier? Ja. Es ist nur das, ja. Es ist einfach, ja, nur eine leere Naht. Ich glaube, ich versuche, die Nahtlänge nahe an Größe 100 zu bringen, also verschwende ich hier und da Naht. Da haben wir's. Das ist wahrscheinlich einer, bei dem ich einfach zwei auf dieser Seite machen werde. Oh, ich verstehe, was du meinst. Entschuldigung. Ich habe es falsch eingeschätzt. Ich dachte, ich hätte gesehen, wie du das Ende irgendwie geschlagen hast. Scissor, hast du noch ein 9-0? Ja, ich öffne sie meistens gerne paarweise. Der Klappenwagen steht draußen bei Rich, falls er nicht im Zimmer ist, danke. Dort steht BB100 oder BB130. Du hast auf 130 gesagt? Ja, bitte. Verstanden? Ich stehe auf. Ja, der ist zu kurz. Ist das die Schere, die ich aufhebe? Ich denke schon. Ja. Ja. Und dann können wir das Fett rausbekommen oder...? Verstanden? Ich muss unter. Ja, ich nehme die Schere, danke, du hast die Hep-Kochsalzlösung? Abholen. Nimm ab. Ich habe eine seltsame Biegung in meiner Naht. Ich habe versucht, es unter diesen Muskel zu schieben. Ich weiß nicht, ob es es geschafft hat oder nicht. Da ist ein... Ich muss noch eins machen. Soll ich noch einen holen? Ja, hab noch einen im Raum. Sie muss sich nicht öffnen, sie muss nur im Raum sein, denn wir sind mit unserer Anastomose fertig. Aber wir würden es brauchen, falls es ein Leck gibt. Abholen bitte. Wir müssen den Typen rausholen. Es ist so lang. Ich weiß nicht, was es ist. Irgendwo muss ein Schatten sein, der... Das liegt definitiv außerhalb unseres Fachgebiets. Man merkt es nicht. Und wenn man dann anfängt zu ziehen, ist es wirklich schwer zu sehen, wann das Ende kommt. Wenn es endet, ja, genau. Bis es in unser Blickfeld kommt. Es tut mir leid, ich wusste nicht, dass du es oben hast, aber ich nehme einen Handschuh, schneide ihm einen Finger ab und lege ihn dann als Hintergrund unter den Nerv und rolle ihn wie einen Taco. Was machst du jetzt mit dem Handschuh? Du lässt einen Handschuh im menschlichen Körper? Nein, nein, nein, nein, nein. Es ist nur ein... Gerüst. Scaffold, danke. 30 Sekunden. Also hast du es so gemacht und einfach so einen Handschuh gerollt, richtig? Und du hast es in einem Du und stellst es einfach dazwischen. Lass es eine Weile stehen. Es fängt an, weiß zu werden, und dann ist es vorbei. Lass mich mal einen Juwelier sehen. Habe ich das falsch herum gemacht? Ich weiß es nicht. Okay, nein, bringen wir es hierher. Okay, bringen wir die Ader auf diese Seite. Diese Ader. Nein, weil diese Venen genau hier sind. Okay. Zeigen Sie mir bitte ein 2-0 Silk. Also werden wir jetzt unsere Ader hier messen. Wir haben gerade unsere arterielle Anastomose gemacht, die wir an der Unterseite dieses Abflusses sehen können. Hier ist unsere arterielle Anastomose. Und hier ist unsere Ader. Wir nehmen die Größe. Ja, kann ich eine 3-0-Kupplung bekommen? Super, 3-0 Kupplung, bitte. Du willst... Wir können definitiv ein 4:0 erreichen. Willst du einen 4-0 machen? Ja, wir haben die, du hattest die andere Seite. Warte, es könnte eine andere Seite sein. Willst du 3-0 oder 4-0? Warte, lass mich die andere Seite sehen. Es war tatsächlich diese Seite, auf der ich war, dass ich... Diese Seite ist die, die mehr ist. Ja, genau. Wir bleiben bei 3:0. Lass mich den Stamper sehen. Das Ding? Der Hockeyschläger. Ja, das ist es nicht. Das ist der Winkeldilatator. Es ist ein längeres Instrument, das im Kupplungssatz ist, mm hmm. Oh, wir machen zuerst die falsche Seite. Das ist in Ordnung. Oh ja, das sind wir. Das wird schon okay sein. Es gibt eine gute Länge. Wir schaffen das. Ja, wir gehen zu zwei Oberärzten und machen einfach irgendwas. Okay. Das ist ein bisschen. Ja, hier, hilft das? Nein. Nein. Okay. Es ist etwas enger als gedacht. Ich weiß nicht, ob ich auf dieser Seite den Vorteil habe. Der Rand ist hier. Also ja, ich meine, endokrin – es gab routinemäßig nur vier oder drei Personen, die sich bewarben. Ach wirklich? Total. Wie im ganzen Land. Und es gab das Stanford-Programm, ein Harvard-Programm, und es gibt nur vier Programme. Hattest du Leute in deiner Facharztausbildung, die sagten: Oh, ich möchte Endokrine machen und ein Fellowship dafür machen? Denn ich habe das Gefühl, dass man als Assistenzarzt generell so viel endokrine Ernährung bekommt. Ja. Und vielleicht liegt es an unserer Voreingenommenheit, denn weißt du, Goldenberg macht eine Menge davon. Hep-Kochsalzlösung, bitte. Dass die meisten Leute sagen: "Hey, ich brauche kein Fellowship, um eine Schilddrüse zu machen." Und weißt du – da ist ein bisschen was? Ein kleines Gerinnsel. Weck-Cel. Wiederholen Sie. Wecks. Wecks. Ja, also, wissen Sie, es war interessant. Also, wissen Sie, wir haben es eine Weile gemacht und dann hat David ziemlich schnell gesagt: "Hey, ich glaube, das ergibt keinen Sinn." Und ich dachte: "Ja, ich stimme zu. Ich denke, wir sollten ein Kopf-und-Kopf-Stipendium machen." Und dann denke ich, dass die größte Herausforderung war, dass ich die einzige Person war, die Mikromanagement macht. Ja. Und generell wollen die Leute Klappen. Weißt du, also sagen Sie, Hey, wissen Sie, ich mache vielleicht 40 oder 60 Klappen plus die anderen Sachen. Sie sagen, das ist im Vergleich zu den meisten anderen Programmen heute eher ein geringes Volumen. Warte, wir stecken an etwas fest. Da haben wir es. Also, wissen Sie, wir haben versucht zu sagen, dass einer unserer zusätzlichen Vorteile das endokrine Erlebnis ist. Ja. Nimmst du zuerst die Arterie ab? Ja, das habe ich falsch gemacht, aber nicht auf dieser Seite. Hm? Ja, das tue ich. Das spielt keine Rolle. Willst du zuerst die Vene machen? Lass uns zuerst die Vene machen. Die Klemmen sind im Weg. Diese Entwässerung, Abfluss, Zufluss. Schau mal, wie das aufgefüllt ist, viel Rückfluss. Mark, ganz wichtig, weißt du, wenn wir die Klemmen abnehmen, nimmst du immer zuerst den Ausfluss ab, damit du keine Flüssigkeit zurückstaut. Für die Vene nimmt man zuerst die Halsseite ab, dann die Klappenseite. Und für die Arterie nimmt man zuerst die Lappenseite und dann die Halsseite. Okay, Ende der Ischämie. Das hier sieht ein bisschen verdreht aus, oder? Ja. Lass mich bitte einen nassen Ray-Tec sehen. Ja, ich trage nicht mal ein Binde. Ich mache das einfach. Alles klar. Jetzt werfen wir einen Blick auf unsere Anastomose. Wir hatten eine kleine, entschuldige, Hep-Kochsalzlösung. Wir hatten ein kleines Leck, das von der Arterie abging. Was wir gerade besprochen haben, ist, ein bisschen – ein Ray-Tec darauf zu legen und etwas Zeit zu geben, um ein Gerinnsel über dem kleinen Leck zu bilden. Es sieht so aus, als sehe ich hier einen kleinen Luftknoten in einer meiner Nähte, also ziehe ich das jetzt fester. Oder wieder ein Leck verursachen. Hep-Kochsalzlösung. Das könnte der Grund sein, warum es undicht ist. Da ist nur ein kleiner Luftknoten. Ich brauche eine Abholung. Das ist kein Abholen. Wow. Du hast recht. Oh, da haben wir's. Hab es fester. Und wir haben dort ein kleines Leck. Okay, lass mich das, hast du das 9-0? Wir werden einfach eine Naht einsetzen und sagen, dass der Knoten wahrscheinlich nicht ganz unten war. Ja. Ja. Und es würde wahrscheinlich einfach, wissen Sie, wenn wir wieder Druck ausüben, es sich beruhigen. Also haben wir diese Dinge gemacht, die wir hier Sweetheart Stitches genannt haben oder so würde mein Fellowship-Direktor sie nennen. Eigentlich ist es eher ein Adventialstich. Es macht im Grunde dasselbe wie der Weck-Cel oder Ray-Tec und übt ein wenig externen Druck aus, natürlich ist das wieder diese superlange Naht. Hat er eine Pause gemacht? Es hörte schon von selbst auf, selbst ohne die Naht. Kannst du das Mikrotuch näher dran lassen? Ich benutze es normalerweise, um all die zusätzlichen Nähte loszuwerden. Danke. Und wir haben doch schon gesagt, Isämiezeit zu beenden, oder? Ja. Okay, danke. Bist du fertig damit? Ja. Ja, also würde ich normalerweise so machen... Eine Menge Bewässerung. Eine Menge Bewässerung. Nur um es aufzuwärmen. Um das hier zusammenzufassen: Ich werde herauszoomen. Alles klar. Wir betrachten also unser Fachgebiet hier. Das ist unsere Ader. Und ich denke, unser Scope-Video könnte umgekehrt sein. Und hier ist unsere Arterie. Nur als Bezugspunkt. Das ist hier überlegen. Das ist posterior. Das ist hier hinten. Das ist hier unten minderwertig. Das ist also ober, unter, vorder, hinter. Also sind wir etwa 90 Grad gedreht, sieht es so aus. Digastrisch. Und das ist die Digastrik oben. Ja. Dieser Vorgesetzte ist genau hier. Also haben wir hier eine kleine Naht angebracht, um die Klappe zu sichern und so zu viel Spannung auf unserem Pedikel zu vermeiden. Also habe ich einfach die Naht durchgeschnitten. Das ist abgeschnitten, oder? Ja. Das ist also die andere Seite. Das sollte also so sitzen. Ja, willst du etwas unter so wenig an der Vene legen? Genau hier? Nein, tatsächlich nicht. Oh, bei der eigentlichen... Wo es herauskommt. Du findest das so problematisch. Okay, wir haben unsere Klappe an ihrem Platz. Wir haben unseren Pedikel angebracht. Können wir bitte den Doppler einschalten? Interessant, dass es genau dort ein kleiner Knick gibt. Ja, haben wir Gelfoam? Dort gibt es auch ein bisschen Leck. Wir arbeiten daran, während wir die Klappe anschauen und sie ausschütten lassen, und, oh ja, lasst uns Dr. Funk etwas spülen. Können wir etwas warme Bewässerung bekommen? Und dann nehme ich den Metall-Yank. Kann ich einen Eimer davon haben? Also, wir bewässern gerade. Das soll helfen, den Lappen etwas zu erwärmen und etwas Mikrozirkulation am dermalen Epidermalplexus zu öffnen; wir sehen gesunde Blutungen an den Rändern der Klappe, was eine gute distale Durchsetzung der Klappe zeigt. Und wir werden sehen, ob wir einen kutanen Doppler machen können, um zu bestätigen, dass wir ein gutes Signal haben, das wir nutzen können, um den Lappen nach der Operation zu überwachen. Wie möchtest du diesen Gelfoam-Schnitt haben? Nimm einfach ein bisschen halb um halb ab. Das ist gut. Lass uns einfach mit diesem hier fertig werden, denn ich scheitere daran, zu verhindern, dass das überall ausläuft. Aber das Schöne ist, dass wir hier wirklich schöne Blutungen an den Rändern des Fetts sehen. Ich denke, es hilft der Mikrozirkulation. Oh, da bin ich mir sicher, ja. Es gibt eine Arbeit darüber. Gibt es das? Ja. Ja, können wir das einschalten? Könnt ihr den Doppler einschalten, Leute? Okay, klingt gut. Mal sehen, ob du den anderen Typen hast. Erstaunlich. Lass uns den letzten Typen sehen. Das ist der vielleicht, das ist der kleine Kerl, aber wir haben dort gesunde Blutungen. Hey. Ich habe etwas gehört. Hörst du es?

KAPITEL 9

Ja, es ist ziemlich subtil, aber es ist da. Alles klar, super. Also zeigen alle unsere Stiche ein gutes Signal. Das ist großartig. Und jetzt ist es sozusagen die Kontur-Komponente, oder? Zuerst das Wichtigste, und dann werden wir das alles wieder ent-eppen. Also denke ich, am Ende war es ungefähr so groß, wie viel Fett ich zu mir nehme. Vielleicht können wir uns hier sogar ein bisschen ausbreiten. Also... Ich verdrehe es nicht, also... Lass mich sehen... Ich denke, wir könnten hier oben ein bisschen für die Haut lassen. Und das wird schwer abzuschließen, weißt du, ich denke... Oh ja, ich wollte das einfach abschneiden. Du willst meinen Perforator abhacken? Nein, das wird zu viel. Sie wird mit einem größeren Tumor leben. Willst du das alles abblenden oder bipolar sein? Ja, lass uns – lass mich ein Messer holen. Meistens schneide ich es einfach ab. Bist du mit dem Mikroskop fertig? Und das Schöne ist, ja. Ja. Einfach, nein, nein, lass es bitte auf der Mayo liegen. Okay. Ja. Und dann, oder du stellst es irgendwo hin, wo es zugänglich ist. Das ist in Ordnung. Ja. Danke. Und das Schöne ist, dass es für uns am Ende eine gute, weißt du, gute Durchfüllung bestätigt. Kann ich das ausschalten? Ja, danke. Alles klar. Man kann immer ein wenig ernten. Lass mich das sehen, Allis. Nein, ich habe nur gesagt, es blutet so stark. Oh, ich sehe die Klappe, ja. Weißt du, aber es ist interessant, als ich ihn mir angesehen habe, habe ich das Gefühl, dass wir dort viel Masse haben, und deshalb habe ich zu ihm gesagt: Ja, ich mache mir keine Sorgen. Weißt du, wenn du bestrahlt wirst, wird das Ding sehr schnell abschneiden. Wenn du keine Strahlentherapie bekommst, schneiden wir es gleich raus. Aber du wirst wahrscheinlich bestrahlt werden. Er wird bestrahlt. Denn wir können das Fett auch irgendwie verdünnen und es nutzen, um die Nackendissektionsdefekte zu füllen. Ja, wir können diese Faszie einfach einziehen. Ja. Und haben wir eine Penrose oben? Ich werde hier oben einen Schnitt machen. Messer bitte, weil das alles, ich meine, das war normalerweise hier, also ist das auch alles zusätzliche Haut. Oh, danke. Allis, bitte, pass auf die heißen Zinken auf, die dir zugewandt sind. Wir haben bei Halsdissektionen immer Harmonics verwendet. Ja, ich benutze die Bipolarität oft. Ich benutze die Klinge nicht so oft. Ich benutze die Blue Bipolars. Wir hatten bei mir keine Schneide-Bipolarität, also... Ja, wir haben hier noch viel mehr mitzunehmen. Also denke ich, dass das einfach so sitzen wird. Ich werde das ganze Ding abschneiden, denke ich, weil ich möchte, dass es hauptsächlich geschlossen wird. Ich sollte mir auch einen Abfluss besorgen. Willst du es einfach nur Penrose machen oder du – ich denke, wir sollten eigentlich einen JP einbauen. Hm, weil sie einen Hals gemacht haben. Das ist genau hier verdreht. Können wir einen mittleren Clip bekommen? Es ist verdreht. Es sieht also so aus, als müsste es so sitzen. Okay. Schere. Bewahre das auch in Kochsalzlösung auf. Schneid es genau hier. Haben Sie, oh, haben wir den Gelfoam? Lass uns jetzt den Gelfoam reinlegen. Wir legen ein kleines Stück Gelfoam direkt zwischen Arterie und Vene ein. Und das wird diesen Bereich durch den Kupplung abrunden. Man sieht irgendwie, dass die Kupplung hier etwas runder ist. Also, weißt du, ich denke, das wird eine schöne Kontur. Und selbst wenn ein bisschen Fett sichtbar ist, Allis, bitte, können wir sogar etwas Xeroform verwenden und das irgendwie wirken lassen. Wir haben hier oben eine bipolare Störung? Siehst du jetzt jeden der Perforatoren? Oh, wir hätten versuchen sollen, das zu analysieren und sie zu finden. Wir müssen es uns danach ansehen. Wenn du es tun willst, dann sind wir jetzt fertig. Nein, es ist zu spät. Viel zu spät dafür. Wir sehen, dass beide Perforatoren bluten. Aber genau das suchen wir, oder? Weißt du, es ist, als würdest du in diesen... Das ist wirklich interessant. Ja, ich hab dich. Ja, ja, das ergibt Sinn. Diese Dicke ist genau das, was du suchst. Und im Grunde stellt man einfach fest, ja. Okay, cool. Und so ist es sehr ähnlich wie... Ja, wie wir das... Ich würde diese klein abschneiden. Wirklich, über bipolar, okay. Kleiner Clip. Hast du GEMs? Ist mir ehrlich gesagt egal. Aber ich möchte nur, dass wir sehen, ob ich es isolieren kann. Es ist schwer. Es ist, als wäre ich es nicht, ich kann nicht kontrollieren, wie weit ich das gehe, weil ich es gewohnt bin, die GEMs mit dem Mikroskop zu benutzen. Also versuche ich, dieselbe Bewegung zu machen, aber offensichtlich ist es nirgendwo. Das ist vielleicht ein bisschen zu viel. - [Sprecher] Willst du einen neuen? Nein, es ist okay, es hat funktioniert. Ja. Okay. Das ist in Ordnung. Was ist das, oh, danke. Nein, du willst es nicht. Ich wusste nicht, was es war. Also genau das, wonach wir suchen, sind nur diese kleinen... Ja, und dann findest du das und fängst an, es auf dieselbe Weise zurückzuverfolgen. Aber du trägst deine drei X-Schlaufen oder so. Ja. Ja. Und dann fährt man es nach unten, schneidet die Faszie ab, und dann nimmt man es, macht die Spur genauso wie man es tun würde, man macht einfach das Ganze. Was ist das, das ist unser EJ, das ist das andere Ende unseres Pedikels. Mal sehen, ob wir das hier irgendwie unterbringen können. Möchtest du die Penrose unter Visualisierung stellen? Ja, das klingt großartig. Und jetzt denke ich, dass wir tatsächlich noch vieles von dem Zeug auf der Rückseite kürzen können. Das Schöne an den Clips ist, dass wir genau wissen, wo unser Perforator ist. Deshalb gefällt mir diese Idee. Oh ja, was gefällt dir? Ich habe das Gefühl, ich muss wissen, was deine Vorlieben sind. Man benutzt nicht immer einen runden Abfluss. Du wirst rund oder flach verwenden. Das Einzige, wofür ich rund benutze, sind die Beine. Das Einzige, wofür du Patronen benutzt. Es sind Beine und Schulterblatt. Und das Schulterblatt, warum? Das ist genau das, was ich denke, ich habe keinen Grund. Okay. Und dann benutzt man flache Platten für alles andere. Ja. Und du benutzt ungefähr eine 10er. Das ist mir aber egal. Ehrlich gesagt. Ja. Das ist nichts, worüber ich besonders empfinde. Ja. Eine Sache, die ich normalerweise mache, ist, genug Platz in den Knien zu lassen, damit sie es abtasten können. Und das hier ist egal, aber wenn man es einfach direkt darunter legt, damit es gerinnt, war unsere Praxis, durch das Wasser zu spülen oder eine Baumwollspitze hindurchzuziehen, um eventuelle Plugs auszuspülen. Oh, interessant. Glauben wir also, dass es wirklich die Penrose war, die nicht funktionierte, oder war das so, wie ihr es rationalisiert habt? Wahrscheinlich beides. Okay. Ja. Ich werde... Ich meine, es gibt definitiv Fälle von beidem, wo... Ja, ich werde dich für eine Sekunde entlassen lassen. Wo man etwas öffnen möchte und da wäre eine riesige Menge an Sachen drin, aber... Direkt daneben. Ich meine, Drainagen – wie mir beigebracht wurde, verhindern Drainagen keine Hämatome. Ja, genau. Im Grunde schneiden wir das hier reihenweise auf Größe. Wir haben ein wenig darüber diskutiert, ob wir es weiter vaskularisieren sollen, also das vor der Vaskularisierung oder jetzt. Ich persönlich bevorzuge es, es vaskularisieren zu lassen, weil man dann genau weiß, wo der Pedikel ist. Der Gegenpol ist, dass man durch das Vaskularisieren an einer schmalen Stelle befestigt ist. Und wenn das auf eine merkwürdige Weise zieht oder zu viel Spannung darauf ist und ich bitte einen kleinen Clip sehe, dann könntest du ihn am Ende von deiner Anastomose abschneiden. Und so macht Dr. Funk einen hervorragenden Job, mich dort zu schützen und zu verhindern, dass wir es verlieren. Sieht immer noch ziemlich groß aus, oder? Bringen wir ihren Hals zu mir. Lass mich eine Seide holen. Ich denke, das muss noch mehr gekürzt werden. Also haben wir hier irgendwo unseren einen Clip. Dir geht's gut. Oh, warte mit der Seide. Es tut mir leid. Damit ich nehmen kann, halte ich das Magazin. Dieser Typ. Ich schlage dich. Entschuldigung, das war meine Schuld. Ich glaube, ich habe die andere Seite deiner Klinge oder deine Schere gepackt. Okay, mal sehen, wo die Haut jetzt sitzt. Und lass mich sehen, lass mich den... Du hast die Klappe. Ja, also noch viel Extra. Aber wenn sie aufrecht sitzt, wird es mehr sein. Es wird, oh ja, ich stimme zu. Lass mich die Schere noch einmal sehen. Das Magazin ist direkt da. Mm hmm. Okay. Zieht sich das alles noch weiter ein? Okay, lass diese Hand los. Das sieht ziemlich gut aus. Okay, zeig mir einen 3-0 Vicryl. Wir können mehr erheben. Hier etwas flacher. Wir können es immer noch, das sieht jetzt ziemlich gut aus. Also denke ich, wir müssen einfach weiter in einer vertikalen Schicht schneiden, ich dachte, im schlimmsten Fall wird es am Ende ein Fetttransplantat, also... Ich meine einfach so, es ist direkt über der äußeren Seite, wo unsere Anastomose ist.

KAPITEL 10

Deshalb glaube ich nicht, dass wir, falls ja, einige dieser Perforator-Doppler brauchen. Ja. Ich meine, du wirst es trotzdem überwachen? Ja. Aber weißt du, hier dachte ich, wir könnten sie sogar ein bisschen früher rausholen. Oh ja, auf jeden Fall. Es ist fast wie eine Gracilis-Klappe, oder? Ich war bei meinem auch vorsichtig. Typischerweise sie, wenn Skins genauso gut aussehen wie meine. Ja, drei Tage. Wir würden sie nach etwa drei Tagen gehen lassen, aber es ist noch früh. Ja, ja. Mann, dieser andere Typ hat sowieso sein VAC-Problem. Rechts. Nun, wir können es auch abnehmen, meine ich. Ja. Okay, schauen wir mal, wo das steht. Oder wir machen eine normale VAC. Okay, zeig mal eine Schere. Das muss etwas höher sein. Lass mich kurz los. Schere, um die Naht zu durchtrennen? Ja. Whoo, es geht aus. Kann ich einen Stich bekommen? Kann ich vielleicht hier unten etwas nähen? Ja, klar. Du willst eine 3-0... Ja, Vicryl. Das spielt keine Rolle, ja. Du bist Rechtshänder, richtig? Ich bin Rechtshänder. Wie ein normaler Mensch. Zeig mir einen 3:0 Vicryl. Willst du es halten? Ich mache einfach eins, um es hier zu verankern. Ja. Ja. Obwohl ich denke, dass wir es wahrscheinlich ein bisschen kürzen werden. Manchmal lege ich bei diesen Nähten auch eine Naht in die Klappe selbst, um sie in einer bestimmten Position zu sichern. Sprichst du mit mir oder mit deinem inneren Ohr? Ich erzähle. Okay. Es fällt mir wirklich schwer, das zu sagen. Alles klar. Also werfen wir diese vergrabene Strecke, um die Lobule wieder in Position zu verankern. Reduziere die Wahrscheinlichkeit eines Pixie-Ohrs. Und sobald Dr. Funk das gesichert hat, bringen wir das wieder in Position und können besser konturieren. Also habe ich dort einen Verankerungsstich eingesetzt, um mit dem Fett zu verbinden. Passt hier gut rein. Ja, genau. Da haben wir's. Okay, schauen wir es uns jetzt an. Also entspannen wir uns dort. Okay. Also, wenn ich mir das anschaue, haben wir hier immer noch viel zusätzliche Masse, die du hier hineingelegt hast? Ja. Schön. Alles klar. So können wir das alles rasieren. Zeig mir eine Schere. Haben wir hier oben die Kontur, die wir brauchen, ist meine Frage? Es ist schwer, wenn wir sie nicht im Gesicht haben. Das ist etwas. Das habe ich buchständlich gesagt. Ich dachte: "Wir hätten hier definitiv einen leichten Haul-Vorhang machen sollen, um den anderen Teil des Gesichts rauszubekommen." Da haben wir's. Hier nähen, genau dort anmachen. Ich meine, du bist über der Fassade, also wenn du die Perforatoren schneidest, ist das nicht das Ende der Welt. Wir werden sie einfach nochmal abschneiden. Nadel. Wir müssen nur sicherstellen, dass wir nicht aufhören. Was soll ich also beim Treffen tun? Die Sitzung des Tumorvorstands ist von fünf bis sechs und... Weißt du, du bist einfach, wir, wir springen auf und sagen: "Hey, weißt du, wir haben heute auch unsere Fakultätssitzung." Ich glaube nicht, dass es sich normalerweise überschneidet, aber... Okay, ich wollte fragen, ist das jeden Monat so? Ich glaube nicht. Aber das können wir auch noch einmal überprüfen. Entspann dich. Ja, das sieht ziemlich gut aus. Das wollte ich gerade sagen. Ich werde hier noch eine Masche hinzufügen, um zu sehen, wo das letztlich landet. Ich denke, wir könnten von hier aus noch ein bisschen mitnehmen. Ja, ich stimme zu. Naht. Oder wir könnten mehr davon irgendwie nach vorne verankern, weißt du, denn wenn ich darauf vorantrücke, sieht es schön aus. Ja, ja, ja. Okay, mal sehen, ob wir... Also vielleicht, wenn wir es einpacken... Lass uns ein... Können wir bitte ein formbares Instrument haben? Ja, danke. Welche Größe? Mittelgroß. Ein halber Zoll oder ein Zoll. Ich werde versuchen, ihn auf der Hautklappe nach vorne zu ziehen. Oh, du bist es, oh, ich dachte nur, du willst, dass ich es nach vorne halte und du machst es. Okay, entspannen wir uns. Okay, super. Du kannst loslassen, lass mich einen 3-0 Vicryl sehen. Ray-Tec bitte. Du willst, dass ich... Versuch's nochmal. Wenn du kannst. Ich will den Pedikel aber nicht komprimieren, weißt du? Verstehe, das stimmt, das gefällt mir. Das ergibt Sinn. Wir machen das, und es wird ziemlich eng. Ja, das ist es. Und weißt du, mit der vaskularisierten Klappe glaube ich nicht, dass wir so viel verlieren werden. Das werden wir nicht. Ja. Aber ich denke, vielleicht sollten wir den Rest davon abschließen. Okay. Und dann sehen wir, was irgendwie rausgeht, und wir können schneiden. Lass mich die schweren Mayos holen. Ich nehme einen Stich. Mark, ist alles gut gelaufen? Vielleicht braucht man eine Stufe. Hm? Am Bein? Ja. Ja. Es sieht so aus, als könnten wir dich hier beim Schließen der Front schlagen. Das ist die Motivation. Mm. Wir entfernen jetzt langsam 50 % bis 80 % unserer Klappe. Gute Abdeckung der Blutgefäße, das ist alles... Oh, okay, gut, alles klar. Ich meine, selbst dann sieht man, dass es irgendwie wölbend ist. Hier ist unser Pedikel. Wir haben kleine Clips darauf. Also starten wir einfach. Oh, schau dir diese Pulsation da an. Lass mich wieder ein GEMs holen. Sie hat hier kein Platysma, das ich bekomme. Zeig mir einen 3:0 Vicryl. Oh, weil wir den ganzen leeren Raum in dem Raum dieser Person... Ja, alles ist voll... Alles ist verstopft. Ich bin tatsächlich dafür. Wir haben in Israel früher Penrose gemacht. Was war der Grund für die Verwendung eines Penrose statt eines geschlossenen Abflusses in Israel? Um keinen Sog über dem Pedikel zu verursachen. Ja. Ich habe das Gefühl, jedes Mal, wenn ich dir etwas Neues erzähle, fragst du dich: Warum machst du das? Etwas, das ich den Assistenzärzten sage, ist, dass es mir eigentlich egal ist, wie man etwas angehen will, solange man einen Grund dafür hat. Rechts. Ich habe die Haut abgenommen, weil es so aussah, als würde es zu viel werden. Also denkst du, hey, vielleicht sollten wir die Haut für diesen Platz anziehen. Richtig, aber die Haut haben wir mit ungefähr so viel Fett abgenommen. Nun, es ist doch ALT, oder? Lasst uns bitte auch eine Extubation anstreben. Ja, Sir. Es war nur ein Fett- oder Muskelfüllstoff. Die einzige Zeit, in der ich spüle, ist, wenn ich merke, dass ich auf dem ALT kein gutes Doppler-Signal bekomme oder keine gute Blutung habe. Es ist minimalinvasiv zu bewässern. Das macht einfach ein Chaos. Für mich war es maximal invasiv. Jetzt sind meine Socken, meine Turnschuhe, meine Füße – alles ist durchnässt. Wow, okay, ich kündige. Du wirst das wahrscheinlich noch etwas weiter ausdünnen müssen. Oh, ist das dein Wecker? Das ist mein Wecker, der schon die ganze Zeit losgeht. Ich meine, ich kann fast durch einige dieser Teile hindurchsehen. Deshalb denke ich, dass es noch etwas ausgedünnt werden muss. Oh ja. Wir brauchen ein Viertel davon, wenn überhaupt. Oh, ein Viertel der Größe oder ein Viertel der Dicke? Ein Viertel der Größe. Woran wir hier arbeiten, ist, dass wir einfach unseren Abschluss machen. Ich benutze normalerweise resorptable Naht, Vicryl oder Monocryl, und dann verwenden wir ein Monocryl für unsere Haut. Weißt du, normalerweise gibt das eine gute Haltbarkeit der Naht mit guter Zugfestigkeit. Noch ein 3-0 Vicrylm bitte. Nadel nach unten, es ist nicht bewacht. Okay, lass uns noch einmal den Doppler machen. Also dopplerst du über das Hauttransplantat, aber du bist nicht... Wir werden sehen, wir werden es jetzt sehen. Das ist alles, was ich sehen will. Hörst du es? Halte das einfach fest, bewege die Saiten nicht. Okay, schau es dir einfach an. Es ist direkt an der Kreuzung dort. Okay. Wir können das ausschalten.

KAPITEL 11

[Kein Dialog.]

KAPITEL 12

Ich denke, es gab ein paar Dinge, die wir während des Falls und während der Erhebung hervorgehoben haben. Eines war einfach, den Pedikel zu identifizieren und sich Zeit zu nehmen, um jeden dieser Perforatoren zu erkennen, während er zum Pedikel führt. Du hast gesehen, als wir den Muskel, also die hintere Seite des Pedikels, seziert haben, dass wir darauf achteten, fast hin und her zu drehen und sicherzustellen, dass keine Sektion der Pedikel betroffen war und das Risiko eingehen konnte, den Pedikel zu verletzen, wenn wir auf die Kauterisation stießen. Das andere war der Nerv des Vastus lateralis. Also denke ich, dass wir vielleicht eine Kamera hatten, die die Neurorrhapie, die Reparatur am Ende, gezeigt hat. Aber es ist wirklich wichtig zu wissen, dass dieser Nerv fast immer am Pedikel ineinander verschlingt. Manchmal hat man Glück und schafft es, es komplett zu zerlegen, ohne es schneiden zu müssen. Aber manchmal ist das Richtige, diesen Nerv abzuschneiden und ihn dann zu reparieren, nachdem die Lappen entnommen wurden. Noch etwas, das du gesehen hast? Ja, ich denke, es gibt viele Variabilitäten bei den Perforatoren, und ich denke, das hat der Fall wirklich hervorgehoben. Ja. Denn wir hatten einen wirklich großen Perforator und dann einen sehr kleinen Perforator. Es ist wirklich erstaunlich, sich die Angiosomen dieser kleinen Perforatoren anzusehen, wie viel Haut sie liefern können. Klar. Deshalb denke ich, dass es ein guter Punkt ist, keine der Perforatoren auszuschließen oder abzuschreiben, besonders am Anfang, bis man weiß, dass man einen wirklich robusten Perforator hat, der den Lappen versorgt, und selbst dann ist es meist sehr hilfreich, einfach zu versuchen, die gesamte Blutversorgung einzubeziehen, weil man sie vielleicht braucht. Ich denke, das andere, worüber wir ein wenig gesprochen haben, war die Möglichkeit, Venentransplantate zu verwenden. Also, wissen Sie, ich denke, wir beide als rekonstruktive Chirurgen haben immer einen Plan A, B, C, D. Weißt du, was passiert, wenn der Pedikel zu kurz ist? Habe ich die Möglichkeit, etwas anderes zu nehmen, damit der Pedikel erreicht wird? Als wir die arterielle Anastomose gemacht haben, haben wir ein kleines Leck gesehen. Und also, wissen Sie, eines der Dinge, die ich unseren Auszubildenden sage, ist: Wenn Sie ein Leck haben, packen Sie ein, geben sich 30 Sekunden, eine kleine Mikropause, das nimmt etwas von dem Stress und dem Adrenalin davon, eventuell eine weitere Naht werfen zu müssen. Und wie wir schon erwähnt haben, hat es sich tatsächlich von selbst repariert. Es gab kein Leck. Und dann stellte sich heraus, dass ich, während ich es manipulierte, tatsächlich noch eine weitere Naht dorthin werfen musste. Aber weil ich diese Pause gemacht hatte, weil wir beide so einigermaßen auf Augenhöhe und gleichmäßig zusammengewürfelt waren, konnten wir das sehr schnell und auf eine sehr, wissen Sie, präzise und ruhige Weise angehen. Ich denke also wirklich, dass man nach der arteriellen Anastomose die Ischämie befreit hat. Weißt du, manche Chirurgen verlassen sogar den Raum und machen einfach einen kurzen Spaziergang. Mach einfach etwas, um dich abzulenken, damit du deine Anastomose nicht überstrapazierst. Ich denke, einer der anderen Punkte, die ich besonders für Leute in ihrer Ausbildung machen möchte, die weiter in Richtung Fellowship und Ähnlichem sind, ist, dass es in deinem Fall viel Flexibilität gibt, wie du das rekonstruieren willst, was du denkst, dass du rekonstruieren wirst. Und so haben wir zum Beispiel heute, selbst als wir die Klappe entpackt haben, die Haut gerettet. Wir haben trotzdem alle getrimmten Schiffe gerettet, falls wir sie brauchen. Und am Ende haben wir ein volles Hauttransplantat verwendet. Das verhindert, dass du noch ein weiteres Stück Gewebe entnehmen oder weitere Rotationsklappen machen musst. Man kann das, was man hat, nutzen und die Patientenmorbidität insgesamt minimieren, indem man das, was man bereits geerntet und gemacht hat, nutzt und kreativ umgeht. In diesem Fall ist meiner Meinung nach alles ziemlich wie geplant verlaufen. Aber als wir den Patienten vorbereiteten, hatten wir zwei verschiedene Stellen vorbereitet. Wir haben tatsächlich drei, vier verschiedene Standorte vorbereitet. Wir haben das Oberschenkel vorbereitet, von dem wir geerntet haben. Wir bereiteten das Unterschenkel vor, das für eine mediale Perforator-Lapp der Arterie medial gewesen wäre. Wir haben die Schulter vorbereitet und unter dem Kinn, was für sogenannte lokale oder Pedikellappen gedacht wäre. Wir haben also all diese Optionen zur Verfügung. Nehmen wir an, während der Operation stellen wir fest, dass kein Perforator zur Haut geht und wir den anterolateralen Oberschenkellappen nicht verwenden können. Statt eine Ellipsenhaut zu entfernen, hätten wir dort nur einen Schnitt gehabt, den wir geschlossen hätten und der schön verheilt wäre. Und wir wären zu unserem geplanten B oder C übergegangen. Ich würde sagen, das Wichtigste, warum wir unseren Plan geändert haben, war, dass wir anfangs sagten: "Hey, vielleicht behalten wir ein bisschen Haut", aber sobald wir das Gewebe dorthin gebracht haben, haben wir bemerkt, wie groß der Lappen im Verhältnis zum Defekt wirklich war. Also sagten wir: "Okay, passen wir uns an. Wir deeppen das, entfernen die ganze Haut und konturieren es so, wie es sein muss." Auch das war ein ziemlich unkomplizierter Fall, aber es gibt Tage, an denen man den Patienten in der Klinik sieht und ihn drei Wochen später oder zwei Wochen später im OP. Und der Tumor hat sich seit der letzten Bildgebenden oder der letzten Untersuchung dramatisch verändert. Deshalb ist es immer gut, diese Patienten darauf vorbereitet zu haben, dass hier verschiedene Optionen sind, die ich nutzen könnte, in Form verschiedener Stellen oder Lappen, oder Möglichkeiten, wie man die ultimative Krebsresektionsstelle rekonstruieren könnte. Ja.