前外側大腿自由皮弁再建

前外側大腿(ALT)遊離皮弁は、頭頸部の軟部組織欠損の再建に広く用いられている技術です。この手技の主なステップには、外科的欠損再建のための弁設計、前外側大腿大腿自由弁の収穫のための穿孔血管および血管柄の特定および解離、脚柄から頭頸部の血管への微小血管吻合、および受診部位での再建のためのフラップ挿入が含まれます。ALTフリーフラップは全身の再建に利用できる多用途なツールですが、頭頸部の腫瘍的切除でも非常に頻繁に利用されます。このケースでは、粘膜型がんの除去のために行われたパロチデクトミーによる軟部組織欠損の再建に用いられました。   

前外側太ももの自由皮弁;遊離弁再建;パロチデクトミー(下部摘出術);頭部および頸部の腫瘍。

耳下腺摘出術は複雑な処置で、良性および悪性腫瘍の両方を除去するために最も一般的に行われます。¹ 耳下腺腫瘍の切除は、腫瘍浸潤の深さや範囲によって、軟部組織や皮膚の欠損の程度が異なることがあります。大きな軟部組織や皮膚欠損がある場合、自由皮弁再建が一般的に用いられます。機能的および美的効果を最適化するために、手術欠損の大きさ、位置、関与する構造を選定する際に考慮する必要があります。
 
前外側太もも(ALT)遊離皮弁は、大きな軟部組織欠損の再建のための「働き馬」皮弁です。² ALTフリー皮弁は、皮膚、脂肪、 筋膜、筋肉、神経のさまざまな組み合わせで採取でき、患者ごとに特定の欠損に合わせたカスタマイズが可能です。^2,3 その強靭な血管ペディクルは、傷の治癒過程を通じて軟部組織の健康な血流を保ちます。^2,3 ドナー部位の罹患率は非常に低く、ALTフリーフラップが大規模なパロチデクトミー欠損再建において信頼できる選択肢であることが示されています。 

患者は43歳の女性で、右耳下腺腫瘤の評価のために耳鼻咽喉科に紹介されました。彼女は数か月間、右耳下腺周辺に進行性の顔面腫れと痛みを報告しました。耳下腺腫塊の細針吸引により、悪性可能性の不確かな唾液腫瘍(SUMP)が認められました。耳下腺腫瘤の再検査FNAでは低悪度の粘膜表皮様がんが認められました。

彼女は全顎切除術と頸部郭清を受けるよう勧められました。腫瘍の大きさと上層皮膚の切除の可能性から、がん学的切除時に自由皮弁再建の可能性が計画されていました。

患者はバイタルサインが安定しており、BMIが31.57でASAクラスIIでした。検査では、右耳下腺全体に約6 ×5cmの大きな腫瘤があり、上顎の首まで伸びていました。両側の顔の動きが左右対称でした。腫瘤は触診時に敏感で、部分的に可動的で、上層の皮膚は関与していませんでした。両側の耳鏡検査は正常で、口腔、口咽頭、首に他の腫瘤は見つかりませんでした。

造影を用いたCT頸部では、右耳下腺に複雑で固い嚢胞性かつ異質に増強する4.5cmの腫瘤が認められ、内側は頸動脈鞘に隣接していました。腫大していないが目立つリンパ節もいくつか認められました。 

耳下腺の腫瘤は良性または悪性に分類できます。耳下腺腫瘍の大多数は良性であり、最も一般的にはウォーシン腫瘍や多形性腺腫です。耳下腺には、粘膜外皮様がん(MEC)、アデノイド嚢胞性がん、または無細胞がんなど、さまざまな種類の原発性悪性腫瘍が起源します。^1,4 この患者の場合、耳下腺の最も一般的な原発悪性腫瘍である粘膜表皮状がんを呈していました。

MECは女性に多く見られ、発症年齢は55歳です。MECは、耳下腺の無痛な腫れとして現れることもあれば、痛みや圧痛、急速な成長、顔面神経麻痺、頸椎リンパ節腫脹、上層皮膚潰瘍、周囲構造への腫瘍固定など悪性腫瘍を示す他の症状と併せて現れることがあります。^1,5-7 MECの場合、腫瘍は腫瘍細胞の脱分化の度合いによって低グレードから中間グレード、高グレードまで変動し、グレードは予後と相関し、高グレードの腫瘍はより攻撃的です。MECの5年生存率は、低グレード腫瘍で最大90%、高悪性度腫瘍で30〜42%に及びます。⁷ 低グレードMECは3.3%の地域リンパ節への転移リスクがあり、次いで中間グレードで8.1%、高グレードMECで34%です。⁸ 遠隔転移はまれに見られますが、肺、骨、肝臓などが含まれます。⁹

手術は原発性耳下腺悪性腫瘍の治療の主因であり、進行症例では全身治療の有無にかかわらず補助放射線治療が可能となります。本記事の焦点は、腫瘍の外科的切除後の再建的側面にあります。再建は必ずしも必要ではありませんが、パロティデクトミー後に残された軟部組織の欠損を再建するためのさまざまな選択肢があります。再建の適切な選択は、原発腫瘍の大きさや位置、切除する構造によって異なります。 

浅いまたは部分的な顎部切除による小さな欠損については、輪郭に重点を置きません。しかし、市販の同種移植剤を用いて味覚発汗(フレイ症候群)や初噛み症候群の発症を防ぐ技術を選択することもあります。^例えば 、無細胞ヒト真皮(ACD)は、異常な神経再生を防ぐために耳下腺床内に位置し固定される一般的な異種性の選択肢です。^2.10 ACDの利点には、ドナー部位の不要、手術時間の最小限の延長、フレイ症候群の82%減少が含まれます。^2.10 

著しい輪郭変形が予想される場合は、顔の対称性を回復するために自家性自由脂肪または皮膚脂肪移植片を用いることができます。これらの技術は、腹部脂肪やその上の真皮を採取し、眼部切除欠損の容積回復を図るものです。² この技術では、術後の脂肪吸収が起こるため、欠損の過剰修正が必要です。脂肪の吸収は患者ごとに異なる速度で起こり、収穫時に必要な脂肪量に曖昧さが生じます。^2,10 ドナー部位の罹患率は低いですが、血腫、感染、過感覚、かゆみ、痛みを伴うことがあります。²

小規模から中等度の欠損に対する追加の血管化軟部組織オプションとして、局所または局所的な組織皮弁、例えば胸鎖乳突筋(SCM)筋皮弁、表層筋上膜系(SMAS)皮弁、精神下皮弁などが用いられます。² SCM筋皮弁は、上または下側のSCM筋の切断と回転を伴い、パロチデクトミー欠損を補います。^2,10 SCMフラップはフレイ症候群を減少させ、顔の左右対称性を助けることが示されています。^しかし 、副神経の損傷、筋肉の萎縮、首の輪郭変形などの重大なリスクがあるため、現在はほとんど使用されていません。^2,10 SMASフラップは、SMASを表層皮下脂肪および深部下膜筋膜から分離するものです。¹⁰ 分離したSMASは自らにプライシングされ、パロチデクトミーの欠損を補完します。¹⁰ SMASフラップの場合、欠損はSMAS層を含まないため、より大きなまたは浸潤する耳下腺腫瘍には適していません。¹⁰ アメンタル下弁は、パロティデクトミー欠損の選択肢としても用いられ、板筋、前二腹筋、脊髄舌骨筋を含む筋皮根を採取します。¹¹ 精神下動脈と静脈は脚部の血管供給として利用され、その後、上方に回転させられ、脱上皮化後に頭部切除欠損部に固定されます。¹¹ 上記のすべての局所皮弁は2回目の切開の必要性を減らし、罹患率と手術時間を短縮します。^2,10,11 

大きな欠損には、遊離組織移植や遊離皮弁が検討されます。自由皮弁には、前外側太ももの皮弁(ALT)、橈骨前腕自由皮弁(RFFF)、または外側腕フラップなどがあります。ALTフリーフラップ再建の選択肢については、以下で詳しく述べ、この患者にとって選択された再建法でした。

パロティデクトミー欠損の再建の目的は、適切な輪郭と顔の対称性を回復し、フレイ症候群を予防し、ドナーとレシピンの双方の罹患率を低減することです。どの再建オプションが適切かの理由は、主に欠損の大きさや複雑さ、そして共有意思決定を通じて特定された患者の好みに依存します。 

頭頸部の軟部組織が大きな欠損を持つ患者は、ALTフリーフラップ再建手術の恩恵を最も受けます。ALTフラップは、低BMIで橈骨前腕自由フラップが不十分な患者にとって現実的な代替手段です。¹² BMIが高く皮下脂肪組織が豊富な人は、増大した組織と深い欠損を埋める能力の恩恵を受けます。¹²

ALT遊離皮弁に絶対的な禁忌はありませんが、重度の肥満、末梢動脈疾患、またはALT皮膚に外傷や瘢痕がある患者は手術に適さない場合があります。¹² 長期手術や麻酔を妨げる併存疾患を持つ患者も比較的禁忌とされています。¹²

この症例動画では、粘膜型がんによる亜全眼部切除術による軟部組織欠損を持つ43歳女性のALT遊離皮弁再建の詳細が紹介されています。当初は全眼部部落下切除術が予定されていましたが、顔面神経を保存し、亜全部落下切除術を行うという選択は、この症例を注目に値します。ALTフリー皮弁による亜全眼頭頂端切除欠損の再建は、ALTフリーフラップの手術技術、利点、用途に関する教育的な例を提供します。 

ALT遊離フラップは、Songらによって初めて記述されました。1984年のアル。^その後 、アジアで再建のために広く使用され、2002年のWeiらによる画期的な研究では、672人の患者を対象とした大規模なコホートで有効性が示されました。¹⁴ 西洋の実践では2000年代初頭に導入されましたが、穿孔器の剥離の困難さ、解剖学的差異、西洋集団におけるフラップの厚みの増加などためためらわれました。¹⁵ しかし、筋膜上層解離による超薄型フラップの開発や微小血管手術技術の進歩により、ALTフラップは世界的に頭頸部欠損の再建において主要な存在となっています。 

皮膚被覆が必要な広範囲かつ複雑な欠損には、遊離組織移植がゴールドスタンダードであり、ALTフリー皮弁が最も多用途です。² ALT遊離皮弁は、外側環状大腿動脈の下行枝から派生した血管脚を含み、一般的に2〜4本の穿孔動脈を上層皮膚に伸ばします。^2,3 上方の外側広筋、大筋膜、皮下脂肪、皮膚を採取して大きな顎部切除欠損を補うことができます。^2,3 神経支配下の皮弁収穫および挿入は、大腿外側大腿皮神経を利用したものでは一般的に用いられません。しかし、顔面神経再建術において、顔面神経再建術において顔面神経の犠牲が必要な場合には、採取部位から自由な神経移植片を入手する選択肢がよく用いられます。² ALTフラップ使用における相対的な欠点として、患者ごとに血管解剖学的特徴が^{異なること、} 特に穿支動脈の位置の変動があります。この変動は手術室での時間を延ばし、小さな穿孔管の綿密かつ慎重な解剖を必要とし、収穫中に穿孔管が損傷すると部分的なフラップ壊死を引き起こす可能性があります。³ ドナー部位の罹患率は最小限ですが、血腫または血清腫(2%)、創傷裂開(4.1%)、感染(3.6%)が含まれます。³ 全体として、ALTフラップは大きな頭部切除術やその他の頭頸部欠損の再建において多用途かつ信頼性の高い選択肢を提供します。 

この患者の場合、左太ももから12×4cmの皮膚パドルを備えたALTフラップを採取しました。有柄動脈と静脈はそれぞれ右顔面動脈と静脈に吻合されていました。その後、皮弁は脱皮化され、欠損を埋めるために輪郭を整え、縫合されました(図1)。ドナーとレシピンの部位にドレーンが設置されました。顎部切除術および再建の総手術時間は8時間51分で、推定出血量は約100mlでした。術後、患者は顎関節切除部位の痛みが増し、オピオイド鎮痛薬で効果的に管理され、術後の満腹感や浮腫も予想されました。再診では右耳の後方に小さな裂け目がありましたが、保守的に管理され、解決しました。長期的な合併症は認められず、顔面の容積対称性が回復したALTフリーフラップが全体的に成功しました。患者はがん治療のために耳鼻咽喉科クリニックで継続してフォローアップを受けています。患者は放射線治療を受け、監視で順調に進んでいます。

図1。術後の創傷写真。

• 携帯ドップラー。
• 微小血管工具(非外傷性血管クランプ、ジュエラー、静脈結合装置)。

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