पैरोटिडेक्टोमी दोष का एंटेरोलेटरल जांघ फ्री फ्लैप पुनर्निर्माण
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Anterolateral जांघ (ALT) मुक्त फ्लैप सिर और गर्दन के नरम ऊतक दोषों के पुनर्निर्माण के लिए एक व्यापक रूप से उपयोग की जाने वाली तकनीक है। इस प्रक्रिया के प्रमुख चरणों में सर्जिकल दोष के पुनर्निर्माण के लिए फ्लैप डिजाइन, छिद्रक वाहिकाओं की पहचान और विच्छेदन और एंटेरोलेटरल जांघ मुक्त फ्लैप की फसल के लिए संवहनी पेडिकल, सिर और गर्दन के जहाजों के लिए पेडिकल के माइक्रोवास्कुलर एनास्टोमोसिस, और प्राप्तकर्ता साइट पर पुनर्निर्माण के लिए फ्लैप इनसेट शामिल हैं। एएलटी फ्री फ्लैप एक बहुमुखी उपकरण है जिसका उपयोग पूरे शरीर में पुनर्निर्माण के लिए किया जा सकता है, लेकिन सिर और गर्दन के ऑन्कोलॉजिकल लकीरों में पुनर्निर्माण के लिए अक्सर उपयोग किया जाता है। इस मामले में, इसका उपयोग एक नरम ऊतक दोष के पुनर्निर्माण के लिए किया गया था, जिसके परिणामस्वरूप त्वचा और नरम ऊतक दोष के परिणामस्वरूप त्वचा और नरम ऊतक दोष होता है, जो म्यूकोएपिडर्मॉइड कार्सिनोमा को हटाने के लिए किया जाता है।
Anterolateral जांघ मुक्त प्रालंब; नि: शुल्क फ्लैप पुनर्निर्माण; पैरोटिडेक्टोमी; सिर और गर्दन के नियोप्लाज्म।
पैरोटिडेक्टोमी एक जटिल प्रक्रिया है जो आमतौर पर सौम्य और घातक दोनों नियोप्लाज्म को हटाने के लिए की जाती है। 1 पैरोटिड ट्यूमर के उच्छेदन से ट्यूमर आक्रमण की गहराई और सीमा के आधार पर नरम-ऊतक और त्वचा की कमी की अलग-अलग डिग्री हो सकती है। बड़े नरम ऊतक और/या त्वचीय दोषों के मामलों में, आमतौर पर मुक्त फ्लैप पुनर्निर्माण का उपयोग किया जाता है। कार्यात्मक और कॉस्मेटिक परिणामों को अनुकूलित करने के लिए फ्लैप चयन में सर्जिकल दोष के आकार, स्थान और शामिल संरचनाओं पर विचार किया जाना चाहिए।
एंटेरोलेटरल जांघ (एएलटी) फ्री फ्लैप बड़े नरम-ऊतक दोषों के पुनर्निर्माण के लिए एक "वर्क हॉर्स" फ्लैप है। 2 एएलटी मुक्त फ्लैप को त्वचा, वसा, प्रावरणी , मांसपेशियों और तंत्रिका के अलग-अलग संयोजनों के साथ काटा जा सकता है, जिससे प्रत्येक रोगी के विशिष्ट दोष को फिट करने के लिए फ्लैप के अनुकूलन की अनुमति मिलती है। 2,3 इसका मजबूत संवहनी पेडिकल घाव भरने की प्रक्रिया के दौरान नरम-ऊतक घटक को व्यवहार्य रखने के लिए स्वस्थ रक्त प्रवाह की अनुमति देता है। 2,3 दाता साइट रुग्णता काफी कम है, जो एएलटी मुक्त फ्लैप को बड़े पैरोटिडेक्टोमी दोष पुनर्निर्माण के लिए एक विश्वसनीय विकल्प के रूप में उजागर करती है, जैसा कि इस मामले में दिखाया गया है।
रोगी एक 43 वर्षीय महिला है जिसे एक सही पैरोटिड द्रव्यमान के मूल्यांकन के लिए ओटोलरींगोलॉजी क्लिनिक में भेजा गया था। उसने अपने दाहिने पैरोटिड क्षेत्र में कई महीनों तक प्रगतिशील चेहरे की सूजन और दर्द की सूचना दी। पैरोटिड द्रव्यमान की महीन-सुई आकांक्षा ने अनिश्चित घातक क्षमता (SUMP) के लार नियोप्लाज्म का खुलासा किया। पैरोटिड द्रव्यमान के FNA को दोहराएं कम ग्रेड mucoepidermoid कार्सिनोमा का प्रदर्शन किया।
उसे कुल पैरोटिडेक्टॉमी और गर्दन विच्छेदन से गुजरने की सिफारिश की गई थी। ट्यूमर के आकार और ऊपर की त्वचा के उच्छेदन की क्षमता के कारण, संभावित मुक्त फ्लैप पुनर्निर्माण के विकल्प को उसके ऑन्कोलॉजिकल लकीर के समय प्रदर्शन करने की योजना बनाई गई थी।
रोगी में स्थिर महत्वपूर्ण संकेत थे और 31.57 के बीएमआई के कारण एएसए कक्षा II था। जांच में, उसके पास एक बड़ा द्रव्यमान था जो उसकी पूरी दाहिनी पैरोटिड ग्रंथि पर लगभग 6 x 5 सेमी था जो ऊपरी गर्दन तक फैला हुआ था। उसके चेहरे की सममित गति द्विपक्षीय थी। द्रव्यमान पैल्पेशन के लिए निविदा था और आंशिक रूप से मोबाइल था जिसमें ऊपर की त्वचा की कोई भागीदारी नहीं थी। ओटोस्कोपी द्विपक्षीय रूप से सामान्य थी, और मौखिक गुहा, ऑरोफरीनक्स या गर्दन में कोई अन्य द्रव्यमान नहीं था।
इसके विपरीत एक सीटी गर्दन ने एक जटिल, ठोस, सिस्टिक और विषम रूप से 4.5-सेमी द्रव्यमान को बढ़ाया, जिसमें सही पैरोटिड ग्रंथि शामिल थी, जिसमें औसत दर्जे का पहलू कैरोटिड म्यान से सटा हुआ था। कुछ प्रमुख लेकिन बढ़े हुए लिम्फ नोड्स भी नोट नहीं किए गए थे।
पैरोटिड द्रव्यमान को सौम्य या घातक के रूप में वर्गीकृत किया जा सकता है। पैरोटिड नियोप्लाज्म के विशाल बहुमत सौम्य होते हैं, आमतौर पर वार्थिन के ट्यूमर या फुफ्फुसीय एडेनोमा। विभिन्न प्रकार के प्राथमिक घातक नियोप्लाज्म पैरोटिड में उत्पन्न होते हैं, अर्थात् म्यूकोएपिडर्मॉइड कार्सिनोमा (एमईसी), एडेनोइड सिस्टिक कार्सिनोमा, या एसीनिक सेल कार्सिनोमा। 1,4 इस रोगी के मामले में, उन्होंने पैरोटिड ग्रंथि की सबसे आम प्राथमिक दुर्दमता, एक म्यूकोएपिडर्मॉइड कार्सिनोमा के साथ प्रस्तुत किया।
एमईसी महिलाओं में अधिक सामान्यतः प्रस्तुत होता है, और शुरुआत की औसत आयु 55 वर्ष है। एमईसी पैरोटिड ग्रंथि की दर्द रहित सूजन के रूप में या दुर्दमता के संकेत वाले अन्य लक्षणों के संयोजन में पेश कर सकता है, जैसे दर्द/कोमलता, तेजी से विकास, चेहरे की तंत्रिका पक्षाघात, सर्वाइकल लिम्फैडेनोपैथी, त्वचा के अल्सरेशन और आसपास की संरचनाओं में ट्यूमर का निर्धारण। 1,5-7 एमईसी के मामले में, ट्यूमर निम्न से मध्यवर्ती से उच्च-श्रेणी तक भिन्न हो सकते हैं, जो ट्यूमर कोशिकाओं के विभेदन की डिग्री पर निर्भर करता है, और ग्रेड उच्च श्रेणी के ट्यूमर के साथ रोग का निदान करने से संबंधित होता है। एमईसी के लिए पांच साल की उत्तरजीविता निम्न-श्रेणी के ट्यूमर के लिए 90% तक और उच्च श्रेणी के ट्यूमर के लिए 30-42% तक होती है। 7 निम्न ग्रेड एमईसी में क्षेत्रीय लिम्फ नोड्स में फैलने का 3.3% जोखिम होता है, इसके बाद मध्यवर्ती ग्रेड के लिए 8.1% और उच्च ग्रेड एमईसी के लिए 34% होता है। 8 दूर के मेटास्टेस शायद ही कभी देखे जाते हैं, लेकिन स्थानों में फेफड़े, हड्डी और यकृत शामिल हैं। 9
उन्नत मामलों में प्रणालीगत उपचार के साथ या उसके बिना सहायक विकिरण की क्षमता के साथ प्राथमिक पैरोटिड घातक बीमारियों के लिए सर्जरी उपचार का मुख्य आधार है। इस लेख का फोकस ट्यूमर के सर्जिकल लकीर के बाद पुनर्निर्माण पहलू पर है। जबकि पुनर्निर्माण हमेशा आवश्यक नहीं होता है, पैरोटिडेक्टोमी के बाद छोड़े गए नरम-ऊतक घाटे के पुनर्निर्माण के लिए विभिन्न प्रकार के विकल्प उपलब्ध हैं। पुनर्निर्माण का उचित चयन प्राथमिक ट्यूमर के आकार और स्थान के साथ-साथ उन संरचनाओं पर निर्भर करता है जो उच्छेदित होती हैं।
सतही या आंशिक पैरोटिडेक्टॉमी के परिणामस्वरूप होने वाली छोटी कमियों के लिए, पुनर्निर्माण समोच्च पर केंद्रित नहीं है। हालांकि, सर्जन व्यावसायिक रूप से उपलब्ध एलोग्राफ़्ट के उपयोग के साथ स्वाद पसीने (फ्रे सिंड्रोम) या फर्स्ट-बाइट सिंड्रोम के विकास को रोकने के लिए तकनीकों का उपयोग करने का चुनाव कर सकते हैं। 2 उदाहरण के लिए, एसेलुलर मानव डर्मिस (एसीडी) एक सामान्य एलोजेनिक विकल्प है जो असामान्य तंत्रिका पुनर्जनन को रोकने के लिए पैरोटिड बिस्तर के भीतर स्थित और सुरक्षित है। 2,10 एसीडी के लाभों में दाता साइट की कमी, ऑपरेटिव समय में न्यूनतम वृद्धि और फ्रे सिंड्रोम में 82% की कमी शामिल है। 2,10
ऐसे मामलों में जहां उल्लेखनीय समोच्च विकृति का अनुमान लगाया जाता है, चेहरे की समरूपता को बहाल करने के लिए ऑटोजेनिक मुक्त वसा या त्वचीय वसा ग्राफ्ट का उपयोग किया जा सकता है। इन तकनीकों में पैरोटिडेक्टोमी दोष की मात्रा की बहाली के लिए पेट की चर्बी या वसा के साथ-साथ ओवरलाइंग डर्मिस की कटाई शामिल है। 2 इस तकनीक के लिए दोष के ओवरकरेक्शन की आवश्यकता होती है क्योंकि पोस्टऑपरेटिव वसा पुनर्जीवन होता है। 10 वसा पुनर्जीवन प्रत्येक रोगी के लिए अलग-अलग दरों पर होता है, जिससे कटाई के दौरान आवश्यक वसा की मात्रा में अस्पष्टता होती है। 2,10 दाता साइट रुग्णता कम है लेकिन इसमें हेमेटोमा, संक्रमण, हाइपरस्थेसिया, खुजली और दर्द शामिल हो सकते हैं। 2
छोटे से मध्यम घाटे के लिए अतिरिक्त संवहनी नरम ऊतक विकल्प स्थानीय या क्षेत्रीय ऊतक फ्लैप के उपयोग को नियोजित करते हैं, जिसमें स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड (एससीएम) मांसपेशी फ्लैप, सतही मस्कुलोएपोन्यूरोटिक सिस्टम (एसएमएएस) फ्लैप और सबमेंटल फ्लैप शामिल हैं। 2 एससीएम मांसपेशी फ्लैप में पैरोटिडेक्टोमी दोष को भरने के लिए एससीएम मांसपेशी का ट्रांससेक्शन और रोटेशन शामिल है, बेहतर या अवर रूप से। 2,10 एससीएम फ्लैप को फ्रे सिंड्रोम को कम करने और चेहरे की समरूपता में सहायता करने के लिए दिखाया गया है। 2 हालांकि, यह वर्तमान में सहायक रीढ़ की हड्डी की तंत्रिका को संभावित चोट, मांसपेशियों के शोष और गर्दन में समोच्च विकृति सहित महत्वपूर्ण जोखिमों के कारण शायद ही कभी उपयोग किया जाता है। 2,10 एसएमएएस फ्लैप में एसएमएएस को सतही चमड़े के नीचे की वसा और गहरे पैरोटिडोमैसेटेरिक प्रावरणी से अलग करना शामिल है। 10 फिर अलग किए गए एसएमएएस को पैरोटिडेक्टोमी दोष को भरने के लिए खुद पर लगाया जाता है। 10 एसएमएएस फ्लैप के लिए, दोष में एसएमएएस परत शामिल नहीं हो सकती है, जिससे यह बड़े या हमलावर पैरोटिड ट्यूमर के लिए अनुपयुक्त हो जाता है। 10 सबमेंटल फ्लैप भी पैरोटिडेक्टोमी दोषों के लिए एक विकल्प है और इसमें एक मायोक्यूटेनियस पेडिकल की कटाई शामिल है जिसमें प्लैटिस्मा, पूर्वकाल डिगैस्ट्रिक और मायलोहाइड मांसपेशियां होती हैं। 11 उपमानसिक धमनी और नस का उपयोग पेडिकल के लिए संवहनी आपूर्ति के रूप में किया जाता है, जिसे बाद में बेहतर रूप से घुमाया जाता है और डी-एपिथेलियलाइजेशन के बाद पैरोटिडेक्टोमी दोष के लिए सुरक्षित किया जाता है। 11 ऊपर वर्णित सभी स्थानीय फ्लैप दूसरे चीरे की आवश्यकता को कम करते हैं, रुग्णता के साथ-साथ ऑपरेटिव समय को भी कम करते हैं। 2,10,11
बड़े दोषों के लिए, मुक्त ऊतक स्थानांतरण, या मुक्त फ्लैप पर विचार किया जा सकता है। फ्री फ्लैप विकल्पों में एंटेरोलेटरल जांघ फ्लैप (एएलटी), रेडियल फोरआर्म फ्री फ्लैप (आरएफएफएफ), या लेटरल आर्म फ्लैप शामिल हो सकते हैं। एएलटी मुक्त फ्लैप पुनर्निर्माण विकल्प पर नीचे और विस्तार से चर्चा की जाएगी और यह इस रोगी के लिए पसंद का पुनर्निर्माण विकल्प था।
पैरोटिडेक्टोमी दोषों के लिए पुनर्निर्माण का लक्ष्य पर्याप्त समोच्च और चेहरे की समरूपता को बहाल करना, फ्रे सिंड्रोम को रोकना और दाता और प्राप्तकर्ता दोनों साइटों के लिए रुग्णता को कम करना है। कौन सा पुनर्निर्माण विकल्प उपयुक्त है, यह चुनने का तर्क काफी हद तक दोष के आकार और जटिलता के साथ-साथ रोगी की वरीयता पर निर्भर करता है, जिसे साझा निर्णय लेने के माध्यम से पहचाना जाता है।
बड़े सिर और गर्दन के नरम ऊतक दोष वाले मरीजों को एएलटी मुक्त फ्लैप पुनर्निर्माण प्रक्रिया से सबसे अधिक लाभ होता है। एएलटी फ्लैप उन रोगियों के लिए एक व्यवहार्य विकल्प है जिनका कम बीएमआई रेडियल फोरआर्म फ्री फ्लैप को अपर्याप्त बनाता है। 12 उच्च बीएमआई और चमड़े के नीचे वसा ऊतक की प्रचुरता वाले लोगों को बढ़े हुए ऊतक और गहरे दोषों को भरने की क्षमता से लाभ होता है। 12
एएलटी मुक्त फ्लैप के लिए कोई पूर्ण मतभेद नहीं हैं, लेकिन जो रोगी रुग्ण रूप से मोटापे से ग्रस्त हैं, उन्हें परिधीय धमनी रोग है, या एएलटी त्वचा पर पिछला आघात या निशान प्रक्रिया के लिए अनुपयुक्त हो सकते हैं। 12 चिकित्सा सहरुग्णता वाले रोगी जो लंबी सर्जरी या संज्ञाहरण को रोकते हैं, वे भी अपेक्षाकृत contraindicated हैं। 12
इस मामले के वीडियो में एक 43 वर्षीय महिला के एएलटी मुक्त फ्लैप पुनर्निर्माण का विवरण दिया गया है, जिसके परिणामस्वरूप एक नरम ऊतक दोष है जो एक म्यूकोएपिडर्मॉइड कार्सिनोमा के लिए एक सबटोटल पैरोटिडेक्टोमी के परिणामस्वरूप होता है। जबकि शुरू में कुल पैरोटिडेक्टॉमी के लिए निर्धारित किया गया था, चेहरे की तंत्रिका को संरक्षित करने और एक सबटोटल पैरोटिडेक्टॉमी करने का विकल्प इस मामले को उल्लेखनीय बनाता है। एएलटी मुक्त फ्लैप के माध्यम से सबटोटल पैरोटिडेक्टोमी दोष का पुनर्निर्माण एएलटी मुक्त फ्लैप की सर्जिकल तकनीकों, लाभों और उपयोगों के बारे में एक शैक्षिक उदाहरण प्रदान करता है।
ALT मुक्त फ्लैप को पहली बार सॉन्ग एट द्वारा वर्णित किया गया था। अल 1984 में। 13 बाद में 2002 में वेई एट अल द्वारा एक ऐतिहासिक अध्ययन के साथ पुनर्निर्माण के लिए एशिया में इसका व्यापक रूप से उपयोग किया गया, जिसमें 672 रोगियों के एक बड़े समूह में इसकी प्रभावशीलता दिखाई गई। 14 इसे 2000 के दशक की शुरुआत में पश्चिमी अभ्यास में पेश किया गया था, जिसमें छिद्रक विच्छेदन, शारीरिक विविधताओं और पश्चिमी आबादी में फ्लैप की बढ़ी हुई मोटाई के कारण कुछ झिझक थी। 15 हालांकि, सुपरफेशियल विच्छेदन और माइक्रोवास्कुलर सर्जरी तकनीकों में प्रगति के माध्यम से अल्ट्रा-थिन फ्लैप के विकास के साथ, एएलटी फ्लैप विश्व स्तर पर सिर और गर्दन के दोषों के पुनर्निर्माण में एक मुख्य आधार बन गया है।
व्यापक और जटिल दोषों के लिए जिनके लिए त्वचा कवरेज की आवश्यकता हो सकती है, मुफ्त ऊतक स्थानांतरण स्वर्ण मानक विकल्प है, जिनमें से एएलटी मुक्त फ्लैप सबसे बहुमुखी है। 2 एएलटी फ्री फ्लैप में पार्श्व सर्कमफ्लेक्स ऊरु धमनी की अवरोही शाखा से प्राप्त एक संवहनी पेडिकल शामिल होता है जो आमतौर पर ऊपरी त्वचा को 2-4 छिद्रित धमनियों को छोड़ देता है। 2,3 एक बड़े पैरोटिडेक्टोमी दोष को भरने के लिए ऊपर की ओर मौजूद वास्तु पार्श्व मांसपेशी, प्रावरणी लता, चमड़े के नीचे की वसा और त्वचा को काटा जा सकता है। 2,3 जांघ की पार्श्व ऊरु त्वचीय तंत्रिका का उपयोग करने वाली इनसेट की फसल और इनसेट आमतौर पर नियोजित नहीं होती है; हालांकि, चेहरे की तंत्रिका पुनर्निर्माण में केबल ग्राफ्टिंग के लिए फसल स्थल से मुक्त तंत्रिका ग्राफ्ट प्राप्त करने का विकल्प अक्सर उन मामलों में उपयोग किया जाता है जहां ऑन्कोलॉजिकल लकीर के दौरान चेहरे की तंत्रिका बलिदान की आवश्यकता होती है। 2 एएलटी फ्लैप के उपयोग में एक सापेक्ष दोष में प्रत्येक रोगी की परिवर्तनीय संवहनी शारीरिक रचना शामिल है, 3 विशेष रूप से छिद्रक धमनी स्थान में परिवर्तनशीलता। यह परिवर्तनशीलता ऑपरेटिंग रूम में समय बढ़ा सकती है, छोटे छिद्रकों के सावधानीपूर्वक और सावधानीपूर्वक विच्छेदन की आवश्यकता होती है, और यदि फसल के दौरान छिद्रक क्षतिग्रस्त हो जाता है तो आंशिक फ्लैप परिगलन हो सकता है। 3 दाता साइट रुग्णता न्यूनतम है लेकिन इसमें शामिल हैं: हेमेटोमा या सेरोमा (2%), घाव का सड़न (4.1%), और संक्रमण (3.6%)। 3 कुल मिलाकर, एएलटी फ्लैप बड़े पैरोटिडेक्टोमी और अन्य सिर और गर्दन दोषों के पुनर्निर्माण के लिए एक बहुमुखी और विश्वसनीय विकल्प प्रदान करता है।
इस मामले में रोगी के लिए, बाईं जांघ से 12 x 4 सेमी त्वचा पैडल के साथ एक एएलटी फ्लैप काटा गया था। पेडिकल धमनी और नस को क्रमशः चेहरे की दाहिनी धमनी और नस से जोड़ा गया था। फ्लैप को तब डी-एपिथेलियलाइज्ड किया गया था और दोष को भरने के लिए समोच्च किया गया था और जगह में टांके लगाए गए थे (चित्र 1)। दाता और प्राप्तकर्ता स्थलों में नालियों को रखा गया था। पैरोटिडेक्टोमी और पुनर्निर्माण के लिए कुल परिचालन समय 8 घंटे 51 मिनट था, जिसमें अनुमानित रक्त हानि लगभग 100 मिलीलीटर थी। पोस्टऑपरेटिव रूप से, रोगी ने पैरोटिडेक्टोमी की साइट पर दर्द में वृद्धि का अनुभव किया, जिसे ओपिओइड दर्द दवाओं के साथ प्रभावी ढंग से प्रबंधित किया गया था, और कुछ अपेक्षित पोस्टऑपरेटिव परिपूर्णता और एडिमा भी थी। अनुवर्ती में, उसके पास दाहिने टखने के पीछे एक छोटा सा dehiscence था, जिसे रूढ़िवादी रूप से प्रबंधित किया गया था और हल किया गया था। कोई दीर्घकालिक जटिलताओं का उल्लेख नहीं किया गया था, और एक समग्र सफल एएलटी मुक्त फ्लैप जिसके परिणामस्वरूप चेहरे की मात्रा समरूपता की बहाली हुई थी। रोगी अपने कैंसर की देखभाल के लिए ओटोलरींगोलॉजी क्लिनिक के साथ अनुवर्ती कार्रवाई करना जारी रखता है। रोगी ने विकिरण चिकित्सा की और निगरानी में अच्छा प्रदर्शन कर रहा है।
चित्रा 1. पश्चात घाव की तस्वीर।
- हैंडहेल्ड डॉपलर।
- माइक्रोवास्कुलर उपकरण (एट्रूमैटिक वैस्कुलर क्लैंप, ज्वैलर्स, शिरापरक कपलर डिवाइस)।
इस लेख के लेखकों के पास खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं है।
इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि जानकारी और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।
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कोका केए, डर्फी क्यूसी, कोलीपारा वी, फंक ईके, स्लोनिम्स्की जी, गोयल एन. एंटेरोलेटरल जांघ मुक्त फ्लैप पैरोटिडेक्टोमी दोष का पुनर्निर्माण। जे मेड इनसाइट। 2026; 2026(502). डीओआई:10.24296/जोमी/502
