Anterolaterale Oberschenkelfreie Lappenrekonstruktion des Parotidektomiedefekts

Der anterolaterale Oberschenkel (ALT) Free Lap ist eine weit verbreitete Technik zur Rekonstruktion von Weichteildefekten von Kopf und Hals. Wichtige Schritte dieses Verfahrens umfassen das Design des Lappens zur Rekonstruktion des chirurgischen Defekts, die Identifikation und Zerlegung von Perforatorgefäßen und dem Gefäßpedikel zur Entnahme des anterolateralen oberschenkelfreien Lappens, eine mikrovaskuläre Anastomose des Pedikels zu Kopf- und Halsgefäßen sowie das Einsetzen des Lapps zur Rekonstruktion an der Empfängerstelle. Der ALT-freie Lappen ist ein vielseitiges Werkzeug, das für die Rekonstruktion des gesamten Körpers eingesetzt werden kann, aber sehr häufig bei onkologischen Resektionen von Kopf und Hals eingesetzt wird. In diesem Fall wurde es zur Rekonstruktion eines Weichteildefekts eingesetzt, der aus einer Parotidektomie resultierte und dabei Haut- und Weichteildefekt resultierte und zur Entfernung eines mukoepidermoiden Karzinoms durchgeführt wurde.    

Anterolaterale Oberschenkelklappe frei; freie Klappenrekonstruktion; Parotidektomie; Kopf- und Halsneoplasien.

Die Parotidektomie ist ein komplexes Verfahren, das am häufigsten durchgeführt wird, um sowohl gutartige als auch bösartige Neoplasien zu entfernen. ¹ Die Resektion von Parotistumoren kann je nach Tiefe und Ausmaß der Tumorinvasion zu unterschiedlichen Graden von Weichteil- und Hautdefiziten führen. Bei großen Weichteil- und/oder Hautdefekten wird häufig eine freie Lappenrekonstruktion eingesetzt. Größe, Lage und beteiligte Strukturen des chirurgischen Defekts müssen bei der Lappenauswahl berücksichtigt werden, um funktionelle und kosmetische Ergebnisse zu optimieren.
 
Der anterolaterale Oberschenkellapp (ALT) ist ein "Arbeitspferd"-Lapp zur Rekonstruktion großer Weichteildefekte. ² Der ALT-freie Lapp kann mit verschiedenen Kombinationen von Haut, Fett,  Faszien, Muskeln und Nerven entnommen werden, sodass der Lapp individuell angepasst werden kann, um den spezifischen Defekt jedes Patienten anzupassen. ^2,3 Sein robuster Gefäßpedikel sorgt für eine gesunde Durchblutung, sodass die Weichteilkomponente während des gesamten Wundheilungsprozesses lebensfähig bleibt. ^2,3 Die Morbidität an der Spenderstelle ist recht gering, was den ALT-freien Lapp als zuverlässige Wahl für die Rekonstruktion großer Parotidektomiedefekte hervorhebt, wie in diesem Fall gezeigt.  

Die Patientin ist eine 43-jährige Frau, die zur Begutachtung einer rechten Parotid-Masse an die Hals-Nasen-Ohren-Ohren-Klinik überwiesen wurde. Sie berichtete von mehreren Monaten fortschreitender Gesichtsschwellung und Schmerzen im rechten Parotidbereich. Die Feinnadelaspiration der Parotis-Masse zeigte eine Speichelneoplasmatik mit unsicherem bösartigem Potenzial (SUMP). Wiederholte FNA der Parotid-Masse zeigte ein niedergradiges mucoepidermoides Karzinom.

Ihr wurde eine vollständige Parotidektomie und eine Halsdissektion empfohlen. Aufgrund der Größe des Tumors und der Möglichkeit einer Resektion der darüber liegenden Haut war die Möglichkeit einer möglichen freien Lappenrekonstruktion zum Zeitpunkt der onkologischen Resektion geplant.

Der Patient hatte stabile Vitalwerte und war aufgrund eines BMI von 31,57 im ASA-Klasse-II-Bereich. Bei der Untersuchung hatte sie eine große Masse von etwa 6 x 5 cm über ihrer gesamten rechten Ohrspeicheldrüse, die sich bis zum oberen Hals erstreckte. Sie hatte symmetrische Gesichtsbewegungen beidseitig. Die Masse war empfindlich beim Abtasten und teilweise beweglich, ohne Beteiligung der darüberliegenden Haut. Die Otoskopie war beidseitig normal, und es gab keine weiteren Massen in der Mundhöhle, im Oropharynx oder im Hals.

Ein CT-Hals mit Kontrast zeigte eine komplexe, feste, zystische und heterogen verstärkende 4,5 cm lange Masse mit der rechten Parotiddrüse, wobei der mediale Teil an die Karotisscheide angrenzt. Einige markante, aber nicht vergrößerte Lymphknoten wurden ebenfalls festgestellt. 

Parotid-Massen können als gutartig oder bösartig klassifiziert werden. Die überwiegende Mehrheit der Parotisneoplasien ist gutartig, meist Warthin-Tumore oder pleomorphe Adenome. Verschiedene Typen primärer bösartiger Neoplasien entstehen in der Parotis, nämlich das mukoepidermoide Karzinom (MEC), das adenoide zystische Karzinom oder das acinische Zellkarzinom. ^1,4 Im Fall dieses Patienten hatten sie die häufigste primäre Malignität der Parotiddrüse, ein Mukoepidermoidkarzinom.

MEC tritt häufiger bei Frauen auf, und das durchschnittliche Eintrittsalter liegt bei 55 Jahren. MEC kann sich als schmerzfreie Schwellung der Parotiddrüse zeigen oder in Kombination mit anderen Symptomen, die auf eine Malignität hindeuten, wie Schmerzen/Empfindlichkeit, schnelles Wachstum, Gesichtsnervparrese, zervikale Lymphadenopathie, überliegende Hautulzerationen und Tumorfixierung auf umgebende Strukturen. ^1,5-7 Im Fall von MEC können die Tumore je nach Ausmaß der Dedifferenzierung der Tumorzellen von niedrig über mittelstufe bis hochgradig variieren, und der Grad korreliert mit der Prognose, wobei höhere Grade aggressiver sind. Die Überlebensrate von fünf Jahren für MEC reicht von bis zu 90 % bei niedergradigen Tumoren bis zu 30–42 % bei hochgradigen. ⁷ niedriggradige MECs haben ein 3,3%iges Übertragungsrisiko auf regionale Lymphknoten, gefolgt von 8,1% für mittlere Grade und 34% für hochgradige MECs. ⁸ Entfernte Metastasen sind selten zu sehen, aber Standorte umfassen Lunge, Knochen und Leber. ⁹

Die Operation ist die Grundlage der Behandlung primärer Parotid-Malignitäten mit Potenzial für adjuvante Strahlentherapie, mit oder ohne systemische Behandlung in fortgeschrittenen Fällen. Der Fokus dieses Artikels liegt auf dem rekonstruktiven Aspekt nach der chirurgischen Entfernung des Tumors. Auch wenn eine Rekonstruktion nicht immer notwendig ist, stehen verschiedene Möglichkeiten zur Rekonstruktion der nach der Parotidektomie entstandenen Weichteildefizite zur Verfügung. Die angemessene Auswahl der Rekonstruktion hängt von Größe und Lage des Primärtumors sowie von den entfernten Strukturen ab. 

Bei kleinen Defiziten, die durch oberflächliche oder partielle Parotidektomie entstehen, konzentriert sich die Rekonstruktion nicht auf Kontur. Allerdings können Chirurgen Techniken anwenden, um die Entwicklung von gustatorischem Schwitzen (Frey-Syndrom) oder Erstbiss-Syndrom mit handelsüblichen Allotransplantaten zu verhindern. ² Zum Beispiel ist azelluläre menschliche Dermis (ACD) eine gängige allogene Option, die im Parotidbett positioniert und gesichert wird, um aberrante Nervenregeneration zu verhindern. ^2,10 Vorteile von ACD umfassen das Fehlen einer Spenderstelle, minimale zusätzliche Operationszeit und eine Reduzierung des Frey-Syndroms um 82 %. ^2,10 

In Fällen, in denen eine deutliche Konturdeformität zu erwarten ist, können autogene freie Fett- oder dermale Fetttransplantate eingesetzt werden, um die Gesichtssymmetrie wiederherzustellen. Diese Techniken beinhalten die Entnahme von Bauchfett oder -fett zusammen mit der darüberliegenden Dermis zur Volumenwiederherstellung des Parotidektomiedefekts. ² Eine Überkorrektur des Defekts ist für diese Technik erforderlich, da postoperative Fettresorption auftritt. ¹⁰ Fettresorption tritt bei jedem Patienten unterschiedlich häufig auf, was zu Unklarheiten hinsichtlich des benötigten Fetts während der Ernte führt. ^{Die Morbidität der Spenderstelle} ist gering, kann aber Hämatom, Infektionen, Hyperästhesie, Juckreiz und Schmerzen beinhalten. ²

Weitere gefäßgefässliche Weichteiloptionen für kleine bis mittlere Defizite verwenden die Verwendung lokaler oder regionaler Gewebelappen, darunter der Sternocleidomastoideus (SCM) Muskellapp, der Superficial Musculoaponeurotic System (SMAS) Lapp und der submentale Lapp. ² Der SCM-Muskellappen beinhaltet die Durchtrennung und Rotation des SCM-Muskels, superior oder inferior, um den Parotidektomiedefekt auszugleichen. ^2,10 Der SCM-Lappen hat gezeigt, dass er das Frey-Syndrom reduziert und die Gesichtssymmetrie unterstützt. ² Allerdings wird sie derzeit selten eingesetzt, da erhebliche Risiken bestehen, darunter eine mögliche Verletzung des Nebennervs, Atrophie des Muskels und Konturdeformität im Hals. ^2,10 Der SMAS-Lapp beinhaltet die Trennung des SMAS vom oberflächlichen subkutanen Fett und der tiefen parotidomasseteren Faszie. ¹⁰ Das getrennte SMAS wird dann auf sich selbst pliciert, um den Parotidektomiedefekt zu füllen. ¹⁰ Für die SMAS-Lappe kann der Defekt nicht die SMAS-Schicht betreffen, was sie für größere oder eindringende Parotid-Tumore ungeeignet macht. ¹⁰ Der submentale Lappen ist ebenfalls eine Option bei Parotidektomiedefekten und beinhaltet die Entnahme eines myokutanen Pedikels, der die Platysma-, vorderen Digastricus- und mylohyoiden Muskeln enthält. ¹¹ Die submentale Arteria und Vene dienen als Gefäßversorgung für den Pedikel, der anschließend nach oben gedreht und nach der Deepithelialisierung an den Parotidektomiedefekt fixiert wird. ¹¹ Alle oben beschriebenen lokalen Lappen verringern die Notwendigkeit eines zweiten Schnitts, was sowohl die Morbidität als auch die Operationszeit verringert. ^2,10,11 

Bei größeren Defekten kann freier Gewebetransfer oder freie Lappen in Betracht gezogen werden. Optionen für freie Lappen können den anterolateralen Oberschenkellappen (ALT), den radialen Unterarm-freien Lappen (RFFF) oder den lateralen Armlappen umfassen. Die ALT-freie Lappen-Rekonstruktionsoption wird im Folgenden ausführlicher erläutert und war die rekonstruktive Option dieser Patientin.

Die Ziele der Rekonstruktion bei Parotidektomiedefekten sind es, eine angemessene Kontur- und Gesichtssymmetrie wiederherzustellen, das Frey-Syndrom zu verhindern und die Morbidität sowohl an Spender- als auch an Empfängerstellen zu reduzieren. Die Begründung für die Wahl der geeigneten rekonstruktiven Option hängt weitgehend von der Größe und Komplexität des Defekts sowie der Patientenpräferenz ab, die durch gemeinsame Entscheidungsfindung identifiziert werden.  

Patienten mit großen Weichteildefekten am Kopf und Hals profitieren am meisten vom ALT-freien Lappen-Rekonstruktionsverfahren. Der ALT-Flap ist eine praktikable Alternative für Patienten, deren niedriger BMI den radialen Unterarm-freien Flap unzureichend macht. ¹² Personen mit hohem BMI und einer Fülle von subkutanem Fettgewebe profitieren von dem erhöhten Gewebe und dessen Fähigkeit, tiefere Defekte zu füllen. ¹²

Es gibt keine absoluten Kontraindikationen für den ALT-freien Lappen, aber Patienten mit schwer fettleibiger Störung, peripherer Arterienerkrankung oder vorherigen Verletzungen oder Narbenbildungen an der ALT-Haut könnten für den Eingriff ungeeignet sein. ¹² Patienten mit medizinischen Begleiterkrankungen, die lange Operationen oder Anästhesie verhindern, sind ebenfalls relativ kontraindiziert. ¹²

Dieses Fallvideo zeigt die ALT-freie Lappenrekonstruktion einer 43-jährigen Frau mit einem Weichteildefekt, der durch eine subtotale Parotidektomie für ein mukoepidermoides Karzinom verursacht wurde. Obwohl ursprünglich eine vollständige Parotidektomie geplant war, macht die Entscheidung, den Gesichtsnerv zu erhalten und eine subtotale Parotidektomie durchzuführen, diesen Fall bemerkenswert. Die Rekonstruktion des subtotalen Parotidektomie-Defekts durch einen ALT-freien Lapp bietet ein lehrreiches Beispiel für die chirurgischen Techniken, Vorteile und Anwendungen des ALT-freien Lappens.  

Die ALT-freie Klappe wurde erstmals von Song et beschrieben. AL im Jahr 1984. ¹³ Anschließend wurde es in Asien weit verbreitet zur Rekonstruktion eingesetzt, wobei eine bahnbrechende Studie von Wei et al. im Jahr 2002 seine Wirksamkeit in einer großen Kohorte von 672 Patienten zeigte. ¹⁴ Es wurde Anfang der 2000er Jahre in der westlichen Praxis eingeführt, wobei es aufgrund der Schwierigkeiten bei der Perforator-Dissektion, anatomischen Unterschieden und einer erhöhten Dicke des Lappens in der westlichen Population etwas zögerlich war. ¹⁵ Mit der Entwicklung des ultradünnen Lappens durch suprafasziale Dissektion und Fortschritten in mikrovaskulären Chirurgietechniken ist der ALT-Lapp jedoch weltweit zu einer festen Größe bei der Rekonstruktion von Kopf- und Halsdefekten geworden. 

Für umfangreiche und komplexe Defekte, die eine Hautabdeckung erfordern können, sind freie Gewebetransfers die Goldstandard-Option, wobei der ALT-freie Lapp der vielseitigste ist. ² Der ALT-freie Lappen betrifft einen vaskulären Pedikel, der vom absteigenden Ast der lateralen zirkumflexen Femurarterie abgeleitet wird und üblicherweise 2–4 perforierende Arterien an die darüber liegende Haut abgibt. ^2,3 Der darüber liegende Musculus vastus lateralis, die Fascia lata, das subkutane Fett und die Haut können entnommen werden, um einen großen Parotidektomiedefekt zu beheben. ^2,3 Innervierte Lappenentnahme und -einführung unter Nutzung des seitlichen femoralen kutanen Nervs des Oberschenkels wird nicht häufig angewendet; Die Möglichkeit, freie Nerventransplantate von der Entnahmestelle für die Kabeltransplantation bei der Gesichtsnervrekonstruktion zu erhalten, wird jedoch häufig genutzt, wenn während der onkologischen Resektion ein Opfer des Gesichtsnervs erforderlich ist. ^Ein relativer Nachteil bei der Verwendung des ALT-Lappens ist die variable Gefäßanatomie jedes ^{Patienten, insbesondere} die Variabilität der Perforatorarterie. Diese Variabilität kann die Zeit im Operationssaal verlängern, erfordert sorgfältige und sorgfältige Zerlegung kleiner Perforatoren und kann zu einer partiellen Lappennekrose führen, wenn ein Perforator während der Ernte beschädigt wird. ^{Die Morbidität der 3-Spenderstelle} ist minimal, umfasst aber: Hämatom oder Serom (2 %), Wunddehiszenz (4,1 %) und Infektion (3,6 %). ^Insgesamt bietet der ALT-Lappen eine vielseitige und zuverlässige Option zur Rekonstruktion großer Parotidektomie und anderer Kopf- und Halsdefekte. 

Für den Patienten wurde in diesem Fall ein ALT-Lappen mit einem 12 x 4 cm großen Hautpaddel aus dem linken Oberschenkel entnommen. Die pedikulierte Arteria und Vene wurden mit der rechten Gesichtsarterie bzw. der Vene anastomosiert. Der Lappen wurde anschließend deepithelialisiert und konturiert, um den Defekt zu füllen, und genäht (Abbildung 1). Drainagen wurden an den Spender- und Empfängerstellen angebracht. Die gesamte Operationszeit betrug 8 Stunden und 51 Minuten für die Parotidektomie und Rekonstruktion, mit einem geschätzten Blutverlust von etwa 100 ml. Postoperativ verspürte der Patient erhöhte Schmerzen an der Parotidektomie, die mit Opioid-Schmerzmitteln effektiv behandelt wurde, und hatte zudem eine erwartete postoperative Fülle und Ödeme. Anschließend hatte sie eine kleine Dehiszenz hinter der rechten Ohrmuschel, die konservativ behandelt und behoben wurde. Es wurden keine langfristigen Komplikationen festgestellt, und insgesamt wurde ein erfolgreicher ALT-freier Lapp durchgeführt, der zur Wiederherstellung der Gesichtsvolumensymmetrie führte. Die Patientin bleibt weiterhin in der Hals-Nasen-Ohren-Ohren-Klinik für ihre Krebsbehandlung. Der Patient wurde einer Strahlentherapie unterzogen und läuft in der Überwachung gut.

Abbildung 1. Foto der Wunde nach der Operation.

• Handdoppler.
• Mikrovaskuläre Werkzeuge (atraumatische Gefäßklemmen, Juweliere, venöse Kupplungsgeräte).

Die Autoren dieses Artikels haben nichts offenzulegen.

Der in diesem Videoartikel erwähnte Patient hat seine informierte Zustimmung zur Aufnahme gegeben und weiß, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.