Ureteroscopie, laserlithotripsie en stentvervanging voor een obstructerende linker proximale ureterale steen met forniceale ruptuur

HOOFDSTUK 1

Mijn naam is Ryan Hankins, een van de behandelende urologen in het MedStar Georgetown University Hospital. Vandaag hebben we een ureteroscopie, laserlithotripsie en stentvervanging. Dit is een 76-jarige heer die twee weken geleden via de eerste hulp werd opgenomen, waarbij hij een linker proximale uretersteen van 1 cm bleek te hebben, obstructief, met een forniceale ruptuur en koorts. Hij werd twee weken geleden meegenomen voor het plaatsen van een linker ureterstent. Nadat hij twee weken lang met de inwendige stent was gedecomprimeerd en antibiotica kreeg, is hij hier vandaag voor definitieve behandeling met een linker ureteroscopie, laserlithotripsie en stentvervanging. We beginnen de procedure na een time-out door cystoscopie uit te voeren, een stent te verwijderen, een draad naar de nier te leiden, een retrograde pyelogram uit te voeren om een routekaart af te bakenen. En nadat dat is uitgevoerd, zullen we een flexibele ureteroscoop naar het niveau van de steen sturen en laserlithotripsie uitvoeren. Na volledige fragmentatie van de steen, zullen we een nieuwe inwonende ureterstent plaatsen, die drie tot zeven dagen na de procedure zal blijven zitten om zijn nier te laten leeglopen vanwege verwacht oedeem na dit type procedure.

HOOFDSTUK 2

Oké. We hebben één draad omhoog. De eerder inwendige stent is eruit. We zullen de katheter met dubbel lumen gebruiken voor een retrograde pyelogram. Welke maat stent plaats je aan het einde? 6 Frans. Dit is de hangende urethra, de vliezige urethra, de prostaaturethra. We zullen het dubbele lumen naar voren brengen in de ureteropening. Heb je je pedaal voor de retrograde? Mm hmm. Ga je gang. Retrograde pyelogram. Goed. Goed, en... Twee draden, één spot. Uitstekend. Duwen, trekken. Nu gaan we de cystoscoop afbreken. Pak beide - leuk. We nemen de flexibele ureteroscoop, alstublieft.

HOOFDSTUK 3

We zullen de flexibele ureteroscoop over een draad naar het niveau van de steen leiden. Precies daar. Oké, dus we voeren ureteroscopie uit. We hebben de steen in de urineleider gevisualiseerd. We nemen alstublieft de laservezel van 273 micron.

HOOFDSTUK 4

Laten we deze steen afstoffen. Kunnen we dit alstublieft doen? Maak je daar geen zorgen meer over. Oké. Oké, dus we gaan naar 0,6. En 15. Dan kun je op klaar klikken. Dus we zullen de holmiumlaservezel gebruiken om de steen te fragmenteren. Kun jij voorop lopen? Veel beter. We proberen dit te schilderen en af te stoffen zonder het in grote stukken te fragmenteren, zodat het grootste deel van het kleine zand en grind vanzelf naar beneden gaat en niet hoeft te worden gewonnen. Uitstekend, ga zo door. Je bent perfect bezig. Neem de tijd. Tijdens deze procedure, terwijl we de steen laseren, regelt de assistent de instroom van vloeistof om te helpen bij de visualisatie. Ja, kom een beetje dichterbij. Het ziet er goed uit. Yep, werk weer aan de voorrand, leuk. Dat kan - ik neem de stent. Ik neem de stent. Ben je klaar? Ik wist niet dat je vandaag zo snel zou zijn. We zijn nog niet klaar, maar het gaat goed. Elke keer als het goed gaat, ben ik enorm blij, Ryan. Goed, ik vind het geweldig. Dat is wat ik graag hoor. Ik wil je gewoon blij maken. Ik weet het, het is een belangrijk iets. Proberen het niet terug in de nier te spoelen. We zitten nu in de nier. We zullen de steen volgen naar beneden in een van deze kelken en we zullen de steen hier verder fragmenteren in klein stof en grind. Ja. Ga ervoor, ja. Het zal gewoon naar je toe spoelen. Laat me je nog een beetje meer geven. Je blijft daar gewoon. We laten de laservezel gewoon zijn werk doen, blijf er gewoon in. Ja. De afstoting van de vezel en het spoelen verplaatsen het zodat je daar gewoon kunt blijven en... De camera beweegt met de nier mee in plaats van met de ademhaling van de patiënt. We komen dichtbij, we zijn er bijna. Een paar fragmenten die een beetje groot zijn en die we net iets kleiner willen maken, maar de meeste zijn gefragmenteerd. Back-up, back-up, back-up, goed. Goed, begin terug te komen, laten we eens zien. Deze dingen zijn klein. Kom terug. Kom terug. Kom terug. Kom terug. Ja. Piepklein. Goed, kom terug. Nee, je kunt blijven terugkomen. Die zijn goed. Ze gaan nergens heen. Veel stof.

HOOFDSTUK 5

Goed, laten we even rond de nier kijken. Laten we een renoscopie uitvoeren. Nee, nee. Haal gewoon je voet van het pedaal en ga ervoor. Raak de muur aan. Ik zal de penis vasthouden. Raak de muur ergens aan. Ja, goed. Duidelijk. Maak er een back-up van. Daar beneden - dat is waar je was. Dat is waar je was. Oké, ga terug naar de andere. Maak de bovenkant vrij. Oké, ga daar naar binnen. Goed, kom terug. Laagste polen, ja. Snap dat. Duidelijk. Goed, volgende. Goed. Oké. En dat is alles. Oké, laten we de urineleider afdalen.

HOOFDSTUK 6

We voeren een exit-ureteroscopie uit om er zeker van te zijn dat er geen stenen meer in de urineleider zitten. Dit is waar de steen was ingeslagen. De rest van de urineleider ziet er gezond uit. Dat is prima. Uitstekend, oké. Dat is exit ureteroscopie. We schakelen nu terug naar onze gewone cystoscoop.

HOOFDSTUK 7

Oké, leuk. OK. Oké, daar ga je. Laten we een beetje contrast krijgen. Voer een retrograde pyelogram uit om af te bakenen waar onze stent naartoe moet. Als je het pedaal hebt, ga ervoor. Ja. En nog eentje. Uitstekend. Dat toont ons onze routekaart. Leuk, een ogenblikje.

HOOFDSTUK 8

Onze flexibele stent - om de nier een paar dagen te laten leeglopen. OK. Daar is je stent. Waar de...? Wat is er gevallen? Is er iets gevallen? Heb je je pusher daarboven? Nee. Nee? Ik heb geen idee waar het is. Zet wat vloeistof aan, alstublieft. Eén regel. Blijf komen, ja. Eén regel, neem een plekje, alstublieft. Heel goed. Je hebt een goede krul daarboven. Oh, zo dichtbij. Hoe dichtbij ben je? Voordringen. Ik kan je de andere geven. Zeker. Als we het eruit kunnen trekken. Ja, daar ben je... Wacht even dan. Daar ga je. Daar ga je. Oké, goede krul. Leeg de blaas een keer en zorg er vervolgens voor dat de krul nog uitstekend is. Waar is - ik heb de stamper niet, de oranje duwer. Ik weet niet waar het is. Het slaat nergens op. Maak je geen zorgen. We hebben het zonder moeten doen. We zijn goed. Oké. Oké, we zijn de blaas aan het legen. De zaak is gedaan. Het bevindt zich in een uitstekende positie.

HOOFDSTUK 9

Na voltooiing van zijn ureteroscopie, laserlithotripsie en stentvervanging, zal zijn ureterale stent de komende week op zijn plaats blijven. Hij zal een paar dagen naar huis worden ontslagen met verdovende pijnstillers. Meestal worden deze patiënten naar huis ontslagen met vijf tot zeven Percocet in mijn praktijk, Colace, Flomax, waarvan is aangetoond dat het helpt bij wat ongemak bij de stent. Meestal krijgen we een anticholinergic voorgeschreven voor een paar dagen, zoals Vesicare. En dan zullen ze hun stent op kantoor laten verwijderen met cystoscopie en ureterale stentverwijdering, wat over een week op kantoor ongeveer 30 tot 45 seconden duurt. Ik geef patiënten ook twee tabletten van een antibioticum die als periprocedureel antibioticum moeten worden ingenomen op de dag van hun stentverwijdering. Zoals je bij dit geval zag, werd de ureteroscoop naar de steen verplaatst. We hebben de steen volledig gefragmenteerd. En de kleine fragmenten van minder dan een millimeter zullen zonder complicaties door de urineleider gaan. Meestal veroorzaken stenen bij patiënten alleen pijn als ze de urinestroom belemmeren, zo kunnen ze zich in de nier vormen zonder noemenswaardig ongemak te veroorzaken. En patiënten weten vaak niet eens dat ze er zijn totdat ze in de urineleider terechtkomen en de urinestroom belemmeren. Dus ik verwacht dat hij het vandaag na deze procedure heel goed zal doen.