1. 简介

2. 逆行肾盂造影

3. 输尿管镜检查和结石的可视化

4. 激光碎石术

5. 肾镜检查

6. 退出输尿管镜检查

7. 重复逆行肾盂造影

8. 支架置换

9. 术后备注

雄激素不敏感综合征 （AIS） 是一种由雄激素受体 X 连锁突变引起的罕见疾病，估计发病率为 1-5/100,000 人。完全、部分或轻度表现不同，具体取决于雄激素抵抗的严重程度。完全性 AIS （CAIS） 患者出生时呈表型女性，但具有男性 XY 染色体和睾丸而不是卵巢。它们表现出正常的第二女性性征，如乳房发育和女性外生殖器，但由于睾丸产生苗勒抑制因子（MIF），缺乏子宫和其他苗勒管结构。由于雄激素抵抗，雄激素依赖性沃尔夫芬管产物无法发育，例如附睾、输精管和精囊。这些患者通常在婴儿期出现腹股沟疝或唇下肿块，或在青春期出现原发性闭经。体格检查时，他们通常乳房发育正常，没有或腋毛，并且会有一个不同阴道长度的盲端阴道袋。诊断性病情检查通常使用超声或 MRI、血清激素水平和核型分析进行。
对于CAIS患者，他们的睾丸可以位于腹股沟管内，唇下或腹内。青春期后，腹腔内睾丸患者发生生殖细胞肿瘤 （GCT） 的风险增加 15%（范围 0-22%）。治疗包括预防性性腺切除术和随后的激素替代疗法 （HRT），以维持正常的青春期发育并促进充分的骨骼健康。关于预防性性腺切除术时机的争论正在进行中，一些患者支持团体反对性腺切除术，理由是对长期激素治疗的担忧和保持生育能力的愿望。目前的惯例提倡将性腺切除术推迟到生理性青春期之后，因为发生青春期前GCT的风险相对较低（0.8-2%）。我们概述了通过双侧腹腔镜性腺切除术治疗CAIS的表现、诊断、术中技术和术后注意事项。

<h4>第一章</h4>

<p>我叫瑞安·汉金斯（Ryan Hankins），是MedStar乔治城大学医院的主治泌尿科医生之一。今天，我们有输尿管镜激光碎石术和支架置换术。这是一位76岁的绅士，两周前通过急诊室入院，发现左近端输尿管结石1厘米，梗阻，伴有窿窿破裂和发热。两周前，他被带去放置左输尿管支架。在他用内部支架减压两周并服用抗生素后，他今天在这里接受左输尿管镜检查、激光碎石术和支架置换术的确定性治疗。我们将在超时后开始手术，进行膀胱镜检查，留置支架移除，将电线传递到肾脏，进行逆行肾盂造影以描绘路线图。之后，我们将柔性输尿管镜传递到结石的水平并进行激光碎石术。结石完全破碎后，我们将放置一个新的留置输尿管支架，该支架将在手术后停留三到七天，以使他的肾脏在此类手术后由于预期的水肿而引流。</p>

<h4>第二章</h4>

<p>好。我们有一根电线。先前的内部支架已取出。我们将使用双腔导管进行逆行肾盂造影。你最后放的支架是什么尺寸的？6 法语。这是下垂尿道，膜性尿道，前列腺尿道。我们将双腔推进到输尿管口。你有逆行的踏板吗？嗯嗯。继续。逆行肾盂造影。好。好，而且...两根电线，一个点。非常好。推，拉。现在我们将分解膀胱镜。抓住两个 - 很好。请采用柔性输尿管镜。</p>

<h4>第3章</h4>

<p>我们将柔性输尿管镜通过电线传递到结石的水平。就在那儿。好的，我们正在做输尿管镜检查。我们已经可视化了输尿管内的结石。请用273微米的激光光纤。</p>

<h4>第4章</h4>

<p>让我们把这块石头掸去灰尘。我们可以这样做吗？不要再担心了。好。好的，我们将转到 0.6。和 15.然后你可以点击准备好。因此，我们将使用钬激光光纤对石头进行破碎。你能走在前列吗？好多了。我们尝试将其涂漆并除尘，而不会将其碎成大块，以便大部分小沙子和砾石会自行通过，不需要提取。太好了，继续努力。你做得很完美。别着急。在此过程中，当我们激光照射结石时，助手会控制液体的流入以帮助可视化。是的，靠近一点。它看起来不错。是的，再次在前沿工作，很好。你可以 - 我会拿支架。我来取支架。准备好了吗？我不知道你今天会这么快。我们还没有完成，但进展顺利。每当事情进展顺利时，我都非常高兴，瑞恩。很好，我喜欢它。这就是我喜欢听到的。我只是想让你开心。我知道，这是一件重要的事情。尽量不要将其冲回肾脏。我们现在在肾脏里。我们将沿着石头进入其中一个花萼，我们将继续将这里的石头破碎成小灰尘和砾石。是的。去吧，是的。它只会冲到你身边。让我再给你一点。你只是呆在那里。我们只会 - 我们会让激光光纤做它的工作，只是呆在那里。是的。纤维的反冲和冲洗会移动它，这样你就可以呆在那里......相机将随着肾脏而不是患者的呼吸而移动。我们越来越近了，我们快到了。有几个有点大的片段，我们想做得稍微小一点，但大多数都是零碎的。备份，备份，备份，好。好吧，开始回来，让我们看看。这些东西很小。回来吧。回来吧。回来吧。回来吧。是的。小。好了，回来吧。不，你可以继续回来。这些都很好。他们哪儿也去不了。很多灰尘。</p>

<h4>第5章</h4>

<p>很好，让我们快速看看肾脏周围。让我们进行肾镜检查。不，不。只需将脚从踏板上移开即可。触摸墙壁。我会握住阴茎。触摸某处的墙壁。是的，很好。清楚。备份它。在那里 - 那是你在哪里。那是你所在的地方。好了，回到另一个。清除顶部。好的，进去吧。好，回来吧。最低极，是的。明白了。清楚。好，下一个。好。好。仅此而已。好吧，让我们下输尿管。</p>

<h4>第6章</h4>

<p>我们将进行出口输尿管镜检查，以确保输尿管内不再有结石。这是石头被撞击的地方。输尿管的其余部分看起来很健康。没关系。太好了，好的。这就是出口输尿管镜检查。我们现在将切换回常规膀胱镜。</p>

<h4>第7章</h4>

<p>好吧，很好。好吧。好吧，你去吧。让我们来做一点对比。进行逆行肾盂造影，以描绘我们的支架需要去哪里。如果你有踏板，那就去吧。是的。还有一个。非常好。这向我们展示了我们的路线图。不错，一会儿。</p>

<h4>第8章</h4>

<p>我们的柔性支架 - 让肾脏排出几天。好吧。这是你的支架。哪里...？掉了什么？有什么东西掉下来了吗？你那里有你的推杆吗？不。不？我不知道它在哪里。请打开一些液体。一行。继续来，是的。一行，请占位。非常好。你在那里卷曲得很好。哦，这么近。你离得有多近？推入。我可以给你另一个。确定。如果我们能把它拉出来。是的，你...那就等一下。给你。给你。好吧，好卷发。排空膀胱一次，然后确保卷曲仍然很好。在哪里 - 我没有推动器，橙色推动器。我不知道它在哪里。这没有任何意义。不用担心。我们凑合着没有它。我们很好。好。好吧，我们正在排空膀胱。案子办完了。位置优越。</p>

<h4>第9章</h4>

<p>在完成输尿管镜检查、激光碎石术和支架置换后，他将在下周左右保持输尿管支架。他将出院回家服用麻醉止痛药几天。通常，这些患者出院时，在我的诊所Colace，Flomax中使用五到七个Percocet，这已被证明有助于缓解支架不适。通常我们会开几天的抗胆碱能药，例如Vesicare。然后，他们将在办公室通过膀胱镜检查和输尿管支架移除支架，从现在起一周后在办公室大约需要 30 到 45 秒。我确实给患者两片抗生素，在移除支架当天也作为围手术期抗生素服用。正如你在这个案例中看到的，输尿管镜被推进到结石上。我们把石头完全打碎了。小的亚毫米碎片将沿着输尿管向下传递，而不会发生任何并发症。通常，结石只有在阻塞尿液流动时才会引起患者疼痛，这就是它们如何在肾脏中形成而不会引起明显不适的方式。患者通常不知道他们甚至在那里，直到他们进入输尿管并阻塞尿液流动。所以，我希望他今天在手术后会做得很好。</p>


观看这段由 MedStar 乔治城大学医院的 Ryan Hankins 博士进行的输尿管镜检查、激光碎石术和输尿管结石支架置换的全长叙述手术视频。

MedStar Georgetown University Hospital