1. Giriş

2. Retrograd Pyelogram

3. Üreteroskopi ve Taşın Görselleştirilmesi

4. Lazer Litotripsi

5. Renoskopi

6. Üreteroskopiden çıkın

7. Retrograd Pyelogram'ı tekrarlayın

8. Stent Değişimi

9. Ameliyat Sonrası Açıklamalar

Androjen duyarsızlık sendromu (AIS), androjen reseptörünün X'e bağlı bir mutasyonunun neden olduğu nadir bir durumdur ve tahmini insidansı 100.000 kişi başına 1-5 arasındadır. Androjen direncinin ciddiyetine bağlı olarak tam, kısmi veya hafif için değişen derecelerde sunum mevcuttur. Tam AIS'li (CAIS) hastalar fenotipik olarak dişi doğarlar, ancak yumurtalıklar yerine erkek XY kromozomları ve testisleri vardır. Meme gelişimi ve dış kadın cinsel organları gibi normal sekonder kadın cinsiyet özellikleri sergilerler, ancak Müllerian inhibe edici faktörün (MIF) testiküler üretimi nedeniyle uterus ve diğer Müllerian kanal yapılarından yoksundurlar. Androjen direnci nedeniyle, androjene bağımlı Wolffian kanal ürünleri epididim, vas deferens ve seminal veziküller gibi gelişemez. Bu hastalar sıklıkla ya bebeklik döneminde kasık fıtığı veya sublabial kitleler ile ya da ergenlik döneminde primer amenore ile başvururlar. Fizik muayenede, tipik olarak normal meme gelişimine sahip olacaklar, kasık veya aksiller kıllardan yoksun olacaklar ve değişen vajinal uzunluklarda kör uçlu bir vajinal keseye sahip olacaklardır. Tanısal çalışma genellikle ultrason veya MRG, serum hormon seviyeleri ve karyotip analizi kullanılarak gerçekleştirilir. 
CAIS'li hastalar için testisleri inguinal kanal içinde, sublabial veya intraabdominal olarak yerleştirilebilir. Ergenliği takiben, intraabdominal testisleri olan hastalar, germ hücreli tümörler (GCT) geliştirme riskinde% 15 artmıştır (aralık% 0-22). Tedavi, normal pubertal gelişimi sürdürmek ve yeterli kemik sağlığını geliştirmek için profilaktik gonadektomi ve ardından hormon replasman tedavisinden (HRT) oluşur. Profilaktik gonadektominin zamanlaması ile ilgili tartışmalar, bazı hasta destek gruplarının gonadektomiye karşı çıkarak uzun süreli hormon tedavisi ile ilgili endişeleri ve doğurganlığı koruma arzusunu gerekçe göstererek devam etmektedir. Mevcut konvansiyon, prepubertal GCT gelişme riski nispeten düşük olduğu için (%0.8-2) fizyolojik ergenliğe ulaşılana kadar gonadektominin ertelenmesini desteklemektedir. Bu yazıda bilateral laparoskopik gonadektomi ile KAIS'nin yönetiminde sunum, tanı, intraoperatif teknikler ve postoperatif dikkat edilmesi gereken noktalar özetlenmiştir. 

<h4>BÖLÜM 1</h4>

<p>Benim adım Ryan Hankins, MedStar Georgetown Üniversitesi Hastanesi'nde çalışan ürologlardan biri. Günümüzde üreteroskopi lazer litotripsi ve stent replasmanı bulunmaktadır. Bu, iki hafta önce acil servise başvuran, 1 cm'lik sol proksimal üreter taşı olduğu, tıkanık, fornikal rüptür ve ateş ile birlikte bulunan 76 yaşında bir beyefendidir. İki hafta önce sol üreteral stent yerleştirilmesi için hastaya çekildi. İki hafta boyunca internal stent ile sıkıştırıldıktan ve antibiyotik kullandıktan sonra, bugün sol üreteroskopi, lazer litotripsi ve stent replasmanı ile kesin tedavi için burada. Bir zaman aşımından sonra sistoskopi yaparak, stent çıkarmayı, böbreğe bir tel geçirerek, bir yol haritasını tanımlamak için retrograd bir pyelogram yaparak prosedüre başlayacağız. Ve bu yapıldıktan sonra, esnek bir üreteroskopu taş seviyesine geçireceğiz ve lazer litotripsi yapacağız. Taşın tamamen parçalanmasından sonra, bu tür bir işlemden sonra beklenen ödem nedeniyle böbreğinin boşalmasına izin vermek için işlemden sonra üç ila yedi gün boyunca kalacak yeni bir yerleşik üreter stenti yerleştireceğiz.</p>

<h4>BÖLÜM 2</h4>

<p>Tamam. Bir telimiz var. Daha önce iç stent çıktı. Retrograd pyelogram için çift lümenli kateteri kullanacağız. Sonunda hangi boyutta stent takıyorsunuz? 6 Fransızca. Bu sarkık üretra, membranöz üretra, prostat üretrasıdır. Çift lümeni - üreteral deliğe ilerleteceğiz. Retrograd için pedalınız var mı? Mm hmm. Devam et. Retrograd pyelogram. İyi. İyi, ve... İki tel, bir nokta. Mükemmel. İtme, çekme. Şimdi sistoskopu parçalayacağız. Her ikisini de al - güzel. Esnek üreteroskopu alacağız, lütfen.</p>

<h4>BÖLÜM 3</h4>

<p>Esnek üreteroskopu bir tel üzerinden taş seviyesine geçireceğiz. Tam orada. Tamam, yani üreteroskopi yapıyoruz. Üreterin içindeki taşı görselleştirdik. 273 mikron lazer fiberi alacağız lütfen.</p>

<h4>BÖLÜM 4</h4>

<p>Bu taşın tozunu alalım. Lütfen bunu yapabilir miyiz? Artık bunun için endişelenmeyin. Tamam. Tamam, bu yüzden 0.6'ya gideceğiz. Ve 15. Sonra hazır tuşuna basabilirsiniz. Bu yüzden taşı parçalamak için holmium lazer fiberini kullanacağız. Öne çıkabilir misin? Çok daha iyi. Bunu boyamaya ve büyük parçalara ayırmadan tozlamaya çalışıyoruz, böylece küçük kum ve çakılların çoğunluğu kendi kendine geçecek ve çıkarılması gerekmeyecek. Mükemmel, devam et. Mükemmel bir şekilde yapıyorsunuz. Acele etme. Bu prosedür sırasında, taşı lazerle lazerlerken, asistan görselleştirmeye yardımcı olmak için sıvı girişini kontrol eder. Evet, biraz daha yaklaşın. İyi görünüyor. Evet, yine ön kenarda çalışın, güzel. Yapabilirsin - stent alacağım. Stent alacağım. Hazır mısın? Bugün bu kadar hızlı olacağını bilmiyordum. Henüz işimiz bitmedi, ama iyi gidiyor. Ne zaman işler iyi gitse, son derece mutluyum, Ryan. İyi, onu seviyorum. Bunu duymaktan hoşlanırım. Sadece seni mutlu etmek istiyorum. Biliyorum, bu önemli bir şey. Böbreğe geri yıkamamaya çalışmak. Şimdi böbrekteyiz. Taşı bu kaliklerden birine kadar takip edeceğiz ve taşı burada küçük toz ve çakıllara bölmeye devam edeceğiz. Evet. Bunun için git, evet. Sadece etrafınızda kızaracak. Size biraz daha vereyim. Siz sadece orada kalın. Sadece - lazer fiberin işini yapmasına izin vereceğiz, sadece orada kalacağız. Evet. Elyafın geri itilmesi ve kızarması, onu hareket ettirir, böylece orada kalabilir ve... Kamera, hastanın nefes almasından ziyade böbrekle hareket edecektir. Yaklaşıyoruz, neredeyse oradayız. Biraz daha küçük yapmak istediğimiz biraz büyük birkaç parça, ancak çoğu parçalanmış. Yedekle, yedekle, yedekle, iyi. Tamam, geri gelmeye başla, hadi bakalım. Bunlar çok küçük. Hadi geri dön. Hadi geri dön. Hadi geri dön. Hadi geri dön. Evet. Küçücük. Tamam, hadi geri dön. Hayır, geri gelmeye devam edebilirsiniz. Bunlar iyi. Hiçbir yere gitmeyecekler. Çok fazla toz.</p>

<h4>BÖLÜM 5</h4>

<p>İyi, böbreğin etrafına hızlıca bir göz atalım. Renoskopi yapalım. Hayır, hayır. Sadece ayağınızı pedaldan çekin ve bunun için gidin. Duvara dokunun. Penisi tutacağım. Duvara bir yere dokunun. Evet, iyi. Berrak. Yedekleyin. Aşağıda - işte oradaydınız. İşte oradaydınız. Tamam, diğerine geri dön. Üst kısmı temizleyin. Tamam, oraya git. İyi, geri gel. En düşük kutuplar, evet. Bunu alın. Berrak. İyi, sıradaki. İyi. Tamam. Ve hepsi bu. Tamam, üreterden aşağı inelim.</p>

<h4>BÖLÜM 6</h4>

<p>Üreter içinde daha fazla taş olmadığından emin olmak için çıkış üreteroskopisi yapacağız. Taşın etkilendiği yer burasıydı. Üreterin geri kalanı sağlıklı görünüyor. Bu iyi. Mükemmel, tamam. Bu çıkış üreteroskopisidir. Şimdi normal sistoskopumuza geri döneceğiz.</p>

<h4>BÖLÜM 7</h4>

<p>Tamam, güzel. Anlaşıldı. Tamam, işte gidiyorsun. Biraz kontrast elde edelim. Stentimizin nereye gitmesi gerektiğini tanımlamak için retrograd bir pyelogram yapın. Pedalınız varsa, bunun için gidin. Evet. Ve bir tane daha. Mükemmel. Bu bize yol haritamızı gösteriyor. Güzel, bir an.</p>

<h4>BÖLÜM 8</h4>

<p>Esnek stentimiz - böbreğin birkaç gün boyunca boşalmasına izin vermek için. Anlaşıldı. Stentiniz var. Nerede...? Ne düştü? Bir şey düştü mü? Orada iticiniz var mı? Hayır. Hayır? Nerede olduğu hakkında hiçbir fikrim yok. Biraz sıvı açın, lütfen. Tek satır. Gelmeye devam et, evet. Bir satır, bir yer alın, lütfen. Çok iyi. Orada iyi bir kıvrılma var. Oh, çok yakın. Ne kadar yakınsınız? İçeri itin. Sana diğerini verebilirim. Emin. Eğer çıkarabilirsek. Evet, işte sen... Dayanın o zaman. İşte gidiyorsun. İşte gidiyorsun. Tamam, iyi kıvrılma. Mesaneyi bir kez boşaltın ve ardından kıvrılmanın hala mükemmel olduğundan emin olun. Nerede - itici, turuncu itici yok. Nerede olduğunu bilmiyorum. Hiçbir anlam ifade etmiyor. Endişeye. Onsuz yaptık. Biz iyiyiz. Tamam. Tamam, mesaneyi boşaltıyoruz. Dava tamamlandı. Mükemmel bir konumda.</p>

<h4>BÖLÜM 9</h4>

<p>Üreteroskopisi, lazer litotripsi ve stent replasmanı tamamlandıktan sonra, üreteral stentinin önümüzdeki hafta boyunca yerinde kalmasını sağlayacaktır. Birkaç günlüğüne narkotik ağrı kesici ilaçlarla eve taburcu edilecek. Tipik olarak bu hastalar, bazı stent rahatsızlıklarına yardımcı olduğu gösterilen pratiğim Colace, Flomax'ta beş ila yedi Percocet ile eve taburcu edilir. Tipik olarak, Vesicare gibi birkaç gün boyunca reçete edilen bir antikolinerjik alacağız. Ve sonra, sistoskopi ve üreteral stent çıkarılması ile ofiste stentlerini çıkaracaklar, bu da bundan bir hafta sonra ofiste yaklaşık 30 ila 45 saniye sürüyor. Hastalara, stentlerinin çıkarıldığı gün periprosedürel antibiyotik olarak alınmaları için iki tablet antibiyotik veriyorum. Bu vakada gördüğünüz gibi, üreteroskop taşa ilerletildi. Taşı tamamen parçaladık. Ve küçük, milimetre-altı parçalar üreterden komplikasyon olmadan geçecektir. Tipik olarak, taşlar sadece idrar akışını engellediklerinde hastalara ağrıya neden olurlar, bu şekilde böbrekte önemli bir rahatsızlığa neden olmadan oluşabilirler. Ve hastalar çoğu zaman üretere geçene ve idrar akışını engelleyene kadar orada olduklarını bile bilmiyorlar. Bu yüzden, bugün bu prosedürden sonra çok iyi iş çıkaracağını umuyorum.</p>


MedStar Georgetown Üniversitesi Hastanesi'nde Dr. Ryan Hankins tarafından gerçekleştirilen bir üreteroskopi, lazer litotripsi ve bir üreter taşı için stent replasmanının bu tam uzunlukta, anlatımlı cerrahi videosunu izleyin.

MedStar Georgetown University Hospital