1. Введение

2. Ретроградная пиелограмма

3. Уретероскопия и визуализация камня

4. Лазерная литотрипсия

5. Реноскопия

6. Выход из уретероскопии

7. Повторите ретроградную пиелограмму

8. Замена стента

9. Послеоперационные замечания

Синдром нечувствительности к андрогенам (AIS) является редким заболеванием, вызванным Х-сцепленной мутацией рецептора андрогена, с предполагаемой частотой 1-5 на 100 000 человек. Существуют различные степени проявления полного, частичного или легкого в зависимости от тяжести резистентности к андрогенам. Пациенты с полным AIS (CAIS) рождаются фенотипически женского пола, но имеют мужские XY-хромосомы и яички вместо яичников. Они проявляют нормальные вторичные женские половые признаки, такие как развитие груди и наружные женские гениталии, но не имеют матки и других структур мюллерова протока из-за выработки яичками мюллерова ингибирующего фактора (MIF). Из-за резистентности к андрогенам не развиваются андрогензависимые продукты вольфиевых протоков, такие как придаток яичка, семявыносящий проток и семенные пузырьки. Эти пациенты часто обращаются либо в младенчестве с паховыми грыжами или подгубными образованиями, либо в подростковом возрасте с первичной аменореей. При физическом осмотре у них, как правило, нормальное развитие груди, отсутствуют лобковые или подмышечные волосы, и у них будет слепой вагинальный мешочек различной длины влагалища. Диагностическое обследование часто проводится с использованием УЗИ или МРТ, уровня сывороточных гормонов и анализа кариотипа. 
У пациентов с CAIS яички могут быть расположены в паховом канале, подлабиально или внутрибрюшно. После полового созревания у пациентов с интраабдоминальными яичками риск развития герминогенных опухолей (GCT) увеличивается на 15% (диапазон 0–22%). Лечение состоит из профилактической гонадэктомии с последующей заместительной гормональной терапией (ЗГТ) для поддержания нормального пубертатного развития и обеспечения адекватного здоровья костей. Дебаты относительно сроков профилактической гонадэктомии продолжаются, и некоторые группы поддержки пациентов выступают против гонадэктомии, ссылаясь на проблемы с долгосрочной гормональной терапией и желание сохранить фертильность. Нынешняя конвенция способствует отсрочке гонадэктомии до тех пор, пока не будет достигнуто физиологическое половое созревание, поскольку риск развития препубертатного ГКТ относительно низок (0,8-2%). Мы описываем представление, диагностику, интраоперационные методы и послеоперационные соображения по лечению CAIS с помощью двусторонней лапароскопической гонадэктомии. 

Целенаправленный анамнез пациента

<h4>ГЛАВА 1</h4>

<p>Меня зовут Райан Хэнкинс, один из лечащих урологов в больнице MedStar Джорджтаунского университета. Сегодня у нас есть уретероскопия, лазерная литотрипсия и замена стента. Это 76-летний джентльмен, который был госпитализирован через отделение неотложной помощи две недели назад, у него был обнаружен камень левого проксимального отдела мочеточника толщиной 1 см, обструкция, с разрывом форнике и лихорадкой. Две недели назад он был взят для установки стента левого мочеточника. После того, как он был декомпрессирован внутренним стентом в течение двух недель и принимал антибиотики, сегодня он здесь для окончательного лечения с помощью уретероскопии слева, лазерной литотрипсии и замены стента. Мы начнем процедуру после тайм-аута, выполнив цистоскопию, удаление стента, проведя провод к почке, выполнив ретроградную пиелограмму, чтобы наметить дорожную карту. И после того, как это будет выполнено, мы проведем гибкий уретероскоп до уровня камня и выполним лазерную литотрипсию. После полной фрагментации камня мы установим новый постоянный мочеточниковый стент, который будет оставаться в течение трех-семи дней после процедуры, чтобы позволить его почке дренироваться из-за ожидаемого отека после этого типа процедуры.</p>

<h4>ГЛАВА 2</h4>

<p>Хорошо. У нас есть один провод. Ранее внутренний стент вышел наружу. Мы будем использовать катетер с двойным просветом для ретроградной пиелограммы. Стент какого размера вы вставляете в конце? 6 Французский. Это висячий мочеиспускательный канал, перепончатый мочеиспускательный канал, простатический мочеиспускательный канал. Мы продвинем двойной просвет в отверстие мочеточника. У вас есть педаль для ретроградности? М-м-м. Валяй. Ретроградная пиелограмма. Хороший. Хорошо, и... Два провода, одно пятно. Отлично. Толкать, тянуть. Теперь разберем цистоскоп. Хватать и то, и другое - приятно. Возьмем, пожалуйста, гибкий уретероскоп.</p>

<h4>ГЛАВА 3</h4>

<p>Проведем гибкий уретероскоп по проволоке до уровня камня. Прямо там. Итак, мы проводим уретероскопию. Мы визуализировали камень в мочеточнике. Возьмем, пожалуйста, 273-микронное лазерное волокно.</p>

<h4>ГЛАВА 4</h4>

<p>Давайте почистим этот камень пылью. Можем ли мы это сделать? Больше не беспокойтесь об этом. Хорошо. Итак, мы перейдем к 0.6. И 15. Затем вы можете ударить готовы. Поэтому мы будем использовать гольмиевое лазерное волокно для фрагментации камня. Сможете ли вы выйти на передний край? Гораздо лучше. Мы стараемся покрасить его и попылить, не разбивая на большие куски, чтобы большая часть мелкого песка и гравия прошла сама по себе и не нуждалась в извлечении. Отлично, так держать. У вас все отлично. Подожди. Во время этой процедуры, пока мы наносим камень лазером, помощник контролирует приток жидкости, чтобы помочь с визуализацией. Ага, подойдите поближе. Выглядит неплохо. Ага, снова поработайте над передним краем, приятно. Можете - я возьму стент. Я возьму стент. Вы готовы? Я не знал, что ты будешь так быстр сегодня. Мы еще не закончили, но все идет хорошо. Каждый раз, когда дела идут хорошо, я очень счастлив, Райан. Хорошо, мне это нравится. Это то, что мне нравится слышать. Я просто хочу сделать тебя счастливым. Я знаю, это важная вещь. Стараясь не промывать его обратно в почку. Сейчас мы находимся в почках. Мы последуем за камнем вниз в одну из этих чашечек и продолжим дробить камень здесь на мелкую пыль и гравий. Да. Дерзайте, ага. Он просто приметится к вам. Позвольте мне дать вам немного больше. Вы просто остаетесь прямо там. Мы просто позволим лазерному волокну делать свою работу, просто оставайтесь там. Да. Ретропульсация волокна и промывка перемещают его так, что вы можете просто оставаться там и... Камера будет двигаться вместе с почкой, а не с дыханием пациента. Мы приближаемся, мы почти у цели. Пара фрагментов, которые немного большие, которые мы хотим сделать немного меньше, но большинство из них фрагментированы. Резервное копирование, резервное копирование, резервное копирование, хорошо. Ладно, начинайте возвращаться, посмотрим. Эти вещи крошечные. Возвращайся. Возвращайся. Возвращайся. Возвращайся. Да. Крошечный. Хорошо, возвращайся. Нет, вы можете продолжать возвращаться. Это хорошо. Они никуда не денутся. Много пыли.</p>

<h4>ГЛАВА 5</h4>

<p>Хорошо, давайте быстро осмотрим почку. Проведем реноскопию. Нет, нет. Просто уберите ногу с педали и действуйте. Прикоснитесь к стене. Я буду держать пенис. Дотроньтесь до стены где-нибудь. Да, хорошо. Ясный. Сделайте резервную копию. Там, внизу, вот где вы были. Вот где вы были. Ладно, вернитесь к другому. Очистите верхнюю часть. Ладно, иди туда. Хорошо, возвращайтесь. Самые низкие полюса, ага. Получите это. Ясный. Хорошо, следующий. Хороший. Хорошо. И все. Ладно, спустимся по мочеточнику.</p>

<h4>ГЛАВА 6</h4>

<p>Мы проведем выходную уретероскопию, чтобы убедиться, что в мочеточнике больше нет камней. Именно здесь камень подвергся удару. Остальная часть мочеточника выглядит здоровой. Хорошо. Отлично, ладно. Это выход из уретероскопии. Теперь мы вернемся к нашему обычному цистоскопу.</p>

<h4>ГЛАВА 7</h4>

<p>Хорошо, приятно. Хорошо. Хорошо, вот так. Давайте немного контраста. Выполните ретроградную пиелограмму, чтобы определить, куда должен идти наш стент. Если у вас есть педаль, дерзайте. Да. И еще. Отлично. Это показывает нам нашу дорожную карту. Приятно, один момент.</p>

<h4>ГЛАВА 8</h4>

<p>Наш гибкий стент - чтобы дать почке стечь в течение нескольких дней. Хорошо. Вот твой стент. Где...? Что уронили? Что-то упало? У вас там есть толкатель? Лол Нет? Я понятия не имею, где это. Включите жидкость, пожалуйста. Одна строка. Продолжайте идти, ага. Одна строка, займите место, пожалуйста. Очень хорошо. У тебя там хороший завиток. О, так близко. Насколько вы близки? Нажмите. Я могу дать вам другую. Уверенный. Если мы сможем его вытащить. Ага, вот ты... Тогда держись. Здорово. Здорово. Хорошо, хороший завиток. Опорожните мочевой пузырь один раз, а затем убедитесь, что завиток по-прежнему отличный. Где - у меня нет толкача, оранжевого толкателя. Я не знаю, где это. Это не имеет никакого смысла. Без волнений. Мы обошлись без него. У нас все хорошо. Хорошо. Хорошо, мы опорожняем мочевой пузырь. Дело сделано. Он находится в отличном положении.</p>

<h4>ГЛАВА 9</h4>

<p>После завершения уретероскопии, лазерной литотрипсии и замены стента мочеточник останется на месте в течение следующей недели или около того. Его выпишут домой на наркотическое обезболивающее лекарство на несколько дней. Как правило, эти пациенты выписываются домой с пятью-семью Percocet в моей практике, Colace, Flomax, которые, как было показано, помогают при некотором дискомфорте в стенте. Обычно нам назначают антихолинергические средства на несколько дней, такие как Vesicare. А затем им удалят стент в офисе с цистоскопией и удалением мочеточникового стента, что займет от 30 до 45 секунд в офисе через неделю. Я даю пациентам две таблетки антибиотика, которые они будут принимать в качестве перипроцедурного антибиотика в день удаления стента. Как вы видели в этом случае, уретероскоп был продвинут к камню. Мы полностью раздробили камень. И маленькие, субмиллиметровые фрагменты будут проходить вниз по мочеточнику без осложнений. Как правило, камни причиняют боль пациентам только тогда, когда они препятствуют потоку мочи, поэтому они могут образовываться в почках, не вызывая значительного дискомфорта. И пациенты часто не знают, что они даже там, пока они не перейдут в мочеточник и не препятствуют потоку мочи. Так что я ожидаю, что он очень хорошо себя чувствует после этой процедуры сегодня.</p>


Посмотрите это полнометражное хирургическое видео об уретероскопии, лазерной литотрипсии и замене стента мочеточника, выполненном доктором Райаном Хэнкинсом в больнице MedStar Джорджтаунского университета.

MedStar Georgetown University Hospital