1. Introdução

2. Pielografia retrógrada

3. Ureteroscopia e visualização do cálculo

4. Litotripsia a laser

5. Renoscopia

6. Sair da ureteroscopia

7. Repita o pielograma retrógrado

8. Substituição de stent

9. Observações pós-operatórias

A síndrome de insensibilidade androgênica (SIA) é uma condição rara causada por uma mutação ligada ao X do receptor de andrógeno com uma incidência estimada de 1–5 por 100.000 indivíduos. Existem diferentes graus de apresentação para completa, parcial ou leve, dependendo da gravidade da resistência aos andrógenos. Os pacientes com EIA completa (CAIS) nascem fenotipicamente do sexo feminino, mas têm cromossomos XY masculinos e testículos em vez de ovários. Apresentam características sexuais femininas secundárias normais, como desenvolvimento mamário e genitália externa feminina, mas carecem de útero e outras estruturas do ducto mülleriano devido à produção testicular do fator inibidor de Mülleriano (MIF). Devido à resistência aos andrógenos, os produtos do ducto de Wolff dependentes de andrógenos não se desenvolvem, como o epidídimo, o ducto deferente e as vesículas seminais. Essas pacientes frequentemente se apresentam durante a infância com hérnias inguinais ou massas sublabiais, ou durante a adolescência com amenorreia primária. No exame físico, elas normalmente terão desenvolvimento mamário normal, não terão pelos pubianos ou axilares e terão uma bolsa vaginal cega de comprimentos vaginais variados. A investigação diagnóstica é frequentemente realizada usando ultrassonografia ou ressonância magnética, níveis hormonais séricos e análise cariotípica. 
Para pacientes com CAIS, seus testículos podem estar localizados dentro do canal inguinal, sublabial ou intra-abdominalmente. Após a puberdade, os pacientes com testículos intra-abdominais têm um risco aumentado de 15% (variação de 0 a 22%) de desenvolver tumores de células germinativas (TCG). O tratamento consiste em gonadectomia profilática com subsequente terapia de reposição hormonal (TRH) para manter o desenvolvimento puberal normal e promover saúde óssea adequada. O debate sobre o momento da gonadectomia profilática está em andamento, com alguns grupos de apoio ao paciente argumentando contra a gonadectomia, citando preocupações com a terapia hormonal de longo prazo e o desejo de preservar a fertilidade. A convenção atual promove o adiamento da gonadectomia até depois da puberdade fisiológica, pois o risco de desenvolver TCG pré-púbere é relativamente baixo (0,8–2%). Descrevemos a apresentação, o diagnóstico, as técnicas intraoperatórias e as considerações pós-operatórias para o tratamento da EIAC via gonadectomia laparoscópica bilateral. 

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

<h4>CAPÍTULO 1</h4>

<p>Meu nome é Ryan Hankins, um dos urologistas assistentes do MedStar Georgetown University Hospital. Hoje, temos uma ureteroscopia, litotripsia a laser e troca de stent. Trata-se de um senhor de 76 anos, que deu entrada no pronto-socorro há duas semanas, com cálculo ureteral proximal esquerdo de 1 cm, obstrutivo, com ruptura forniceal e febre. Foi internado há duas semanas para colocação de stent ureteral esquerdo. Depois de ter sido descomprimido com o stent interno por duas semanas e estar tomando antibióticos, ele está aqui hoje para tratamento definitivo com ureteroscopia esquerda, litotripsia a laser e substituição de stent. Iniciaremos o procedimento após um tempo limite realizando cistoscopia, remoção de stent de demora, passando um fio para o rim, realizando um pielograma retrógrado para delinear um roteiro. E depois que for realizado, passaremos um ureteroscópio flexível até o nível da pedra e realizaremos a litotripsia a laser. Após a fragmentação completa do cálculo, colocaremos um novo stent ureteral de longa permanência, que permanecerá por três a sete dias após o procedimento para permitir que seu rim drene devido ao edema esperado após esse tipo de procedimento.</p>

<h4>CAPÍTULO 2</h4>

<p>Ok. Temos um fio. O stent anteriormente interno está fora. Utilizaremos o cateter de duplo lúmen, para um pielograma retrógrado. Que tamanho de stent você está colocando no final? 6 Francês. Esta é a uretra pendular, a uretra membranosa, a uretra prostática. Vamos avançar o lúmen duplo para o orifício ureteral. Você tem seu pedal para os retrógrados? Milímetro hmm. Vá em frente. Pielograma retrógrado. Bom. Bom, e... Dois fios, um ponto. Excelente. Empurre, puxe. Agora vamos quebrar o cistoscópio. Pegue os dois - bom. Vamos levar o ureteroscópio flexível, por favor.</p>

<h4>CAPÍTULO 3</h4>

<p>Vamos passar o ureteroscópio flexível sobre um fio até o nível da pedra. Bem ali. Tudo bem, então estamos realizando a ureteroscopia. Visualizamos a pedra dentro do ureter. Vamos levar a fibra laser de 273 mícrons, por favor.</p>

<h4>CAPÍTULO 4</h4>

<p>Vamos tirar o pó dessa pedra. Podemos, por favor, fazê-lo? Não se preocupe mais com isso. Ok. Tudo bem, então vamos para 0,6. E 15. Então você pode bater pronto. Então vamos usar a fibra laser de hólmio para fragmentar a pedra. Você pode entrar na vanguarda? Muito melhor. Tentamos pintá-lo e polvilhá-lo sem fragmentá-lo em grandes pedaços para que a maior parte da areia pequena e cascalho passe por conta própria e não precise ser extraída. Excelente, continue assim. Você está indo perfeitamente. Não se apresse. Durante este procedimento, enquanto fazemos laser na pedra, o assistente controla a entrada de fluido para ajudar na visualização. Sim, aproxime-se um pouco. Está parecendo bem. Sim, trabalhe na ponta novamente, bom. Você pode - eu vou levar o stent. Vou levar o stent. Está pronto? Eu não sabia que você ia ser tão veloz hoje. Ainda não terminamos, mas está indo bem. Sempre que as coisas correm bem, fico extremamente feliz, Ryan. Bom, eu adoro. É isso que eu gosto de ouvir. Eu só quero fazer-vos felizes. Eu sei, é uma coisa importante. Tentando não despejá-lo de volta no rim. Agora estamos no rim. Seguiremos a pedra até um desses cálices e continuaremos fragmentando a pedra aqui em pequena poeira e cascalho. Sim. Vá em frente, sim. Vai dar uma boa volta para você. Deixe-me dar-lhe um pouco mais. É só ficar ali mesmo. Nós apenas - vamos deixar a fibra laser fazer o seu trabalho, apenas ficar lá. Sim. A retropulsão da fibra e o flushing movem-na para que você possa simplesmente ficar lá e... A câmera se moverá com o rim e não com a respiração do paciente. Estamos chegando perto, estamos quase lá. Alguns fragmentos que são um pouco grandes que queremos fazer apenas um pouco menores, mas a maioria deles está fragmentada. Fazer backup, backup, backup, bom. Tudo bem, comece a voltar, vamos ver. Essas coisas são minúsculas. Vamos lá. Vamos lá. Vamos lá. Vamos lá. Sim. Minúsculo. Tudo bem, volte. Não, você pode continuar voltando. Isso é bom. Eles não vão a lugar nenhum. Muita poeira.</p>

<h4>CAPÍTULO 5</h4>

<p>Bom, vamos dar uma olhada rápida em torno do rim. Vamos fazer uma renoscopia. Não, não. Basta tirar o pé do pedal e ir em frente. Toque na parede. Vou segurar o pênis. Toque na parede em algum lugar. Sim, bom. Claro. Faça backup. Lá embaixo - era onde você estava. Era onde você estava. Ok, volte para o outro. Limpe a parte superior. Ok, vá lá. Bom, volte. Polos mais baixos, sim. Entenda isso. Claro. Bom, a seguir. Bom. Ok. E isso é tudo. Ok, vamos descer o ureter.</p>

<h4>CAPÍTULO 6</h4>

<p>Vamos realizar a ureteroscopia de saída para garantir que não haja mais pedras dentro do ureter. Foi aí que a pedra foi impactada. O resto do ureter parece saudável. Tudo bem. Excelente, tudo bem. Isso é ureteroscopia de saída. Agora vamos voltar ao nosso cistoscópio normal.</p>

<h4>CAPÍTULO 7</h4>

<p>Tudo bem, bom. Está bem. Tudo bem, lá vai. Vamos ter um pouco de contraste. Realizar um pielograma retrógrado para delinear para onde nosso stent precisa ir. Se você tem o pedal, vá em frente. Sim. E mais uma. Excelente. Isso mostra-nos o nosso roteiro. Bom, um momento.</p>

<h4>CAPÍTULO 8</h4>

<p>Nosso stent flexível - para permitir que o rim drene por alguns dias. Está bem. Aí está o seu stent. Onde o...? O que caiu? Caiu alguma coisa? Você tem seu empurrador lá em cima? Não. Não? Não faço ideia de onde está. Ligue um pouco de fluido, por favor. Uma linha. Continue chegando, sim. Uma linha, tome um lugar, por favor. Muito bom. Você tem um bom enrolado lá em cima. Ah, tão perto. Quão perto você está? Empurre para dentro. Eu posso te dar o outro. Certo. Se pudermos retirá-lo. Sim, lá está... Espere aí. Aí vai. Aí vai. Tudo bem, bom enrolado. Esvazie a bexiga uma vez e, em seguida, certifique-se de que a rosca ainda é excelente. Onde está - Eu não tenho o empurrador, o empurrador laranja. Não sei onde fica. Não faz o menor sentido. Sem problemas. Acabamos com ele. Somos bons. Ok. Tudo bem, estamos esvaziando a bexiga. O caso está feito. Está em excelente posição.</p>

<h4>CAPÍTULO 9</h4>

<p>Após a conclusão de sua ureteroscopia, litotripsia a laser e substituição do stent, ele terá seu stent ureteral mantido no local por mais ou menos uma semana. Ele terá alta para casa com medicação para dor por alguns dias. Normalmente, esses pacientes recebem alta para casa com cinco a sete Percocet em meu consultório, Colace, Flomax, que demonstrou ajudar com algum desconforto do stent. O - normalmente teremos um anticolinérgico prescrito por alguns dias, como Vesicare. E então, eles terão seu stent removido no consultório com cistoscopia e remoção do stent ureteral, o que leva cerca de 30 a 45 segundos no consultório daqui a uma semana. Eu dou aos pacientes dois comprimidos de um antibiótico para ser tomado como um antibiótico periprocedimento no dia da remoção do stent também. Como você viu com este caso, o ureteroscópio foi avançado para a pedra. Fragmentamos a pedra completamente. E os pequenos fragmentos submilimétricos passarão pelo ureter sem complicação. Normalmente, os cálculos só causam dor aos pacientes quando obstruem o fluxo de urina, é assim que eles podem se formar no rim sem causar desconforto significativo. E os pacientes muitas vezes não sabem que estão lá até passarem para o ureter e obstruírem o fluxo de urina. Então, eu espero que ele se saia muito bem depois desse procedimento hoje.</p>


Assista a este vídeo cirúrgico completo e narrado de uma ureteroscopia, litotripsia a laser e substituição de stent para um cálculo ureteral realizado pelo Dr. Ryan Hankins no MedStar Georgetown University Hospital.

MedStar Georgetown University Hospital