1. מבוא

2. פיאלוגרמה מדרדרת;

3. אורטרוסקופיה והדמיה של האבן

4. לייזר Lithotripsy

5. רנוסקופיה

6. אורטרוסקופיה יציאה

7. חזור על פיאלוגרמה מדרדרית

8. החלפת סטנט

9. הערות לאחר הניתוח

תסמונת חוסר רגישות אנדרוגן (AIS) היא מצב נדיר הנגרם על ידי מוטציה מקושרת X של קולטן אנדרוגן עם שכיחות משוערת של 1-5 לכל 100,000 אנשים. קיימות דרגות שונות של הצגה מלאה, חלקית או קלה בהתאם לחומרת העמידות לאנדרוגן. חולות עם AIS מלא (CAIS) נולדות נקבות פנוטיפיות אך יש להן כרומוזומי XY זכריים ואשכים במקום שחלות. הם מפגינים מאפייני מין נשיים משניים תקינים כגון התפתחות השד ואיברי המין הנשיים החיצוניים, אך חסרים רחם ומבנים אחרים של צינור מולרי עקב ייצור אשכים של גורם מעכב מולריאנית (MIF). בשל עמידות לאנדרוגן, תוצרי צינור וולפיאן התלויים באנדרוגן אינם מתפתחים כגון האפידידימיס, vas deferens ושלפוחיות הזרע. חולים אלה מופיעים לעתים קרובות גם במהלך הינקות עם hernias מפשעתי או מסות sublabalial, או במהלך גיל ההתבגרות עם amenorrhea ראשוני. בבדיקה גופנית, הם בדרך כלל יהיו בעלי התפתחות שד תקינה, חסרי שיער ערווה או בית שחי, ויהיה להם כיס נרתיקי עיוור באורכי נרתיק משתנים. בדיקות אבחון מתבצעות לעתים קרובות באמצעות אולטרסאונד או MRI, רמות הורמונים בסרום וניתוח קריוטיפ. 
עבור חולים עם CAIS, האשכים שלהם יכולים להיות ממוקמים בתוך תעלת המפשעה, sublabially או תוך בטן. לאחר גיל ההתבגרות, חולים עם אשכים תוך בטניים נמצאים בסיכון מוגבר של 15% (טווח 0-22%) לפתח גידולים של תאי נבט (GCT). הניהול מורכב מכריתת גונדקטומיה מניעתית עם טיפול הורמונלי חלופי (HRT) כדי לשמור על התפתחות מינית תקינה ולקדם בריאות עצם נאותה. הוויכוח על העיתוי של כריתת גונדקטומיה מניעתית נמשך, כאשר כמה קבוצות תמיכה למטופלים טוענות נגד כריתת גונדקטומיה בשל חששות מטיפול הורמונלי ארוך טווח והרצון לשמר פוריות. המוסכמה הנוכחית מקדמת דחיית כריתת שד עד לאחר השגת ההתבגרות המינית הפיזיולוגית, שכן הסיכון לפתח GCT לפני ההתבגרות המינית נמוך יחסית (0.8-2%). אנו מתארים את המצגת, האבחון, טכניקות תוך ניתוחיות ושיקולים לאחר הניתוח לניהול CAIS באמצעות כריתת גונאדקטומיה לפרוסקופית דו-צדדית. 

היסטוריה ממוקדת של המטופל

<h4>פרק 1</h4>

<p>שמי ריאן הנקינס, אחד האורולוגים המטפלים בבית החולים האוניברסיטאי מדסטאר ג'ורג'טאון. כיום, יש לנו ליטוטריפסיה לייזר אורטרוסקופיה, והחלפת סטנט. מדובר בג'נטלמן בן 76 שאושפז בחדר המיון לפני כשבועיים, נמצא עם אבן שופכה פרוקסימלית שמאלית בקוטר 1 ס"מ, חוסמת, עם קרע וחום. הוא נלקח לפני שבועיים להצבת סטנט בשופכה השמאלית. לאחר ששוחרר מהלחץ עם הסטנט הפנימי במשך שבועיים והיה על אנטיביוטיקה, הוא כאן היום לטיפול סופי עם שופכה שמאלית, ליטוטריפסיה בלייזר והחלפת סטנט. נתחיל את ההליך לאחר פסק זמן על ידי ביצוע ציסטוסקופיה, הסרת סטנט פנימי, העברת חוט לכליה, ביצוע פילוגרמה מדרדרית כדי לשרטט מפת דרכים. ולאחר ביצוע זה, נעביר שופכן גמיש לרמת האבן ונבצע ליתוטריפיה בלייזר. לאחר פיצול מלא של האבן, נציב סטנט שופכה חדש, אשר יישאר שלושה עד שבעה ימים לאחר ההליך כדי לאפשר לכליה שלו להתנקז עקב בצקת צפויה לאחר סוג זה של הליך.</p>

<h4>פרק 2</h4>

<p>בסדר. יש לנו חוט אחד למעלה. הסטנט הפנימי הקודם בחוץ. נשתמש בצנתר לומן כפול, עבור פילוגרמה מדרדרת. איזה גודל סטנט אתה מכניס בסוף? 6 צרפתים. זוהי השופכה המטוטלת, השופכה הממברנית, השופכה הערמונית. נקדם את הלומן הכפול לתוך - פתח השופכה. יש לך את הדוושה שלך לנסיגה? ממ הממ. לך על זה. פילוגרמה מדרדרת. טוב. טוב, ו... שני חוטים, נקודה אחת. מצוין. לדחוף, למשוך. כעת נפרק את הציסטוסקופ. תפוס את שניהם - נחמד. ניקח את השופכן הגמיש, בבקשה.</p>

<h4>פרק 3</h4>

<p>נעביר את השופכן הגמיש על חוט לגובה האבן. ממש שם. בסדר, אז אנחנו מבצעים אורטרוסקופיה. דמיינו את האבן בתוך השופכן. ניקח את סיבי הלייזר של 273 מיקרון, בבקשה.</p>

<h4>פרק 4</h4>

<p>בואו נאבק את האבן הזאת. אפשר בבקשה לעשות את זה? אל תדאג בקשר לזה יותר. בסדר. בסדר, אז נעבור ל-0.6. ו-15. אז אתה יכול להכות מוכן. אז נשתמש בסיב הלייזר הולמיום כדי לשבור את האבן. האם אתה יכול לעלות על חוד החנית? הרבה יותר טוב. אנחנו מנסים לצבוע את זה ולאבק את זה בלי לפרק את זה לחתיכות גדולות, כך שרוב החול והחצץ הקטנים יעברו מעצמם ולא יהיה צורך לחלץ אותם. מעולה, תמשיכו ככה. אתם מסתדרים מצוין. קח את הזמן שלך. במהלך הליך זה, בזמן שאנו מייזרים את האבן בלייזר, העוזר שולט בזרימת הנוזל כדי לסייע בהדמיה. כן, תתקרבו קצת. זה נראה טוב. כן, לעבוד שוב על חוד החנית, נחמד. אתה יכול - אני אקח את הסטנט. אני אקח את הסטנט. אתה מוכן? לא ידעתי שאתה הולך להיות כל כך מהיר היום. עוד לא סיימנו, אבל זה הולך טוב. בכל פעם שהדברים הולכים כשורה, אני שמח מאוד, ריאן. טוב, אני אוהב את זה. זה מה שאני אוהב לשמוע. אני רק רוצה לשמח אותך. אני יודע, זה דבר חשוב. מנסה לא לשטוף אותו בחזרה לתוך הכליה. אנחנו עכשיו בכליה. נלך בעקבות האבן לתוך אחת הקליצות האלה ונמשיך לפרק את האבן כאן לאבק קטן וחצץ. כן. לכו על זה, כן. זה פשוט יסמיק לך. הרשו לי לתת לכם קצת יותר. אתה פשוט נשאר שם. אנחנו פשוט - ניתן לסיב הלייזר לעשות את עבודתו, פשוט נישאר שם. כן. הרטרופולסיה של הסיב והשטיפה מזיזים אותו כך שתוכלו פשוט להישאר שם ו... המצלמה תנוע עם הכליה ולא עם נשימתו של החולה. אנחנו מתקרבים, אנחנו כמעט שם. כמה שברים שהם קצת גדולים שאנחנו רוצים לעשות רק קצת יותר קטן, אבל רובם מקוטעים. גבה, גבה, גבה, טוב. בסדר, תתחילו לחזור, בואו נראה. הדברים האלה זעירים. נו באמת. נו באמת. נו באמת. נו באמת. כן. זעיר. בסדר, יאללה חזרה. לא, אתה יכול להמשיך לחזור. אלה טובים. הם לא הולכים לשום מקום. הרבה אבק.</p>

<h4>פרק 5</h4>

<p>טוב, בואו נסתכל במהירות סביב הכליה. בואו נבצע רנוסקופיה. לא, לא. פשוט תורידו את הרגל מהדוושה ותלכו על זה. גע בקיר. אני אחזיק את הפין. גע בקיר איפשהו. כן, טוב. צלול. גבה אותו. שם למטה - שם היית. שם היית. אוקיי, תחזור לשני. נקה את החלק העליון. אוקיי, תיכנסו לשם. טוב, תחזור. הקטבים הנמוכים ביותר, כן. תבינו את זה. צלול. טוב, הבא. טוב. בסדר. וזה הכל. אוקיי, בואו נרד מהשופכן.</p>

<h4>פרק 6</h4>

<p>אנו נבצע אורטרוסקופיית יציאה כדי לוודא שאין יותר אבנים בתוך השופכן. כאן נפגעה האבן. שאר השופכן נראה בריא. זה בסדר. מצוין, בסדר. זוהי אורטרוסקופיית יציאה. כעת נחזור לציסטוסקופ הרגיל שלנו.</p>

<h4>פרק 7</h4>

<p>בסדר, נחמד. בסדר. בסדר, הנה לך. בואו נקבל קצת ניגוד. בצע פילוגרמה מדרדרית כדי להגדיר לאן הסטנט שלנו צריך ללכת. אם יש לכם את הדוושה, לכו על זה. כן. ועוד אחד. מצוין. זה מראה לנו את מפת הדרכים שלנו. נחמד, רגע אחד.</p>

<h4>פרק 8</h4>

<p>הסטנט הגמיש שלנו - כדי לאפשר לכליה להתנקז למספר ימים. בסדר. הנה הסטנט שלך. איפה...? מה נפל? משהו נפל? יש לך את הפוסטר שלך שם למעלה? לא. לא? אין לי מושג איפה זה. תדליק קצת נוזל, בבקשה. שורה אחת. תמשיכו לבוא, כן. שורה אחת, קח נקודה, בבקשה. טוב מאוד. יש לך תלתל טוב שם למעלה. אה, כל כך קרוב. עד כמה אתם קרובים? לדחוף פנימה. אני יכול לתת לך את השני. בטוח. אם נצליח לשלוף אותו. כן, הנה אתה... חכו רגע. הנה לך. הנה לך. בסדר, תלתל טוב. רוקנו את שלפוחית השתן פעם אחת, ואז ודאו שהתלתל עדיין מצוין. איפה - אין לי את הדוחף, את הדוחף הכתום. אני לא יודע איפה זה. זה לא הגיוני. אל דאגה. הסתדרנו בלעדיו. אנחנו טובים. בסדר. בסדר, אנחנו מרוקנים את שלפוחית השתן. המקרה נעשה. הוא במצב מצוין.</p>

<h4>פרק 9</h4>

<p>לאחר השלמת השופכה, הליתוטריפסיה בלייזר והחלפת הסטנט, הוא יישאר במקומו למשך השבוע הקרוב. הוא ישוחרר הביתה עם משככי כאבים נרקוטיים למשך כמה ימים. בדרך כלל מטופלים אלה משוחררים הביתה עם חמישה עד שבעה פרקוסט במרפאה שלי, Colace, Flomax, אשר הוכח כמסייע עם אי נוחות מסוימת בתומכן. ה - בדרך כלל יהיה לנו anticholinergic prescribed במשך כמה ימים, כגון Vesicare. ואז, הם יוסרו מהסטנט שלהם במשרד עם ציסטוסקופיה והסרת סטנט שופכה, מה שלוקח בערך 30 עד 45 שניות במשרד בעוד שבוע. אני כן נותן למטופלים שתי טבליות של אנטיביוטיקה שתילקח כאנטיביוטיקה פריפרוצדורלית גם ביום הסרת הסטנט שלהם. כפי שראיתם במקרה זה, השופכן הוקדם אל האבן. פירקנו את האבן לגמרי. והשברים הקטנים, התת-מילימטריים, יעברו במורד השופכן ללא סיבוכים. בדרך כלל, אבנים גורמות לחולים כאב רק כאשר הן חוסמות את זרימת השתן, כך הן יכולות להיווצר בכליה מבלי לגרום לאי נוחות משמעותית. וחולים לעתים קרובות לא יודעים שהם בכלל שם עד שהם עוברים לתוך השופכן וחוסמים את זרימת השתן. לכן, אני מצפה שהוא יצליח מאוד אחרי ההליך הזה היום.</p>


צפו בסרטון כירורגי מסופר באורך מלא של שופכה, לייזר ליתוטריפסי והחלפת סטנט לאבן שופכה שבוצע על ידי ד"ר ריאן הנקינס בבית החולים האוניברסיטאי מדסטאר ג'ורג'טאון.

DOI
Publication Date	N/A
Article ID	318
Production ID	0318
Volume	N/A
Issue	318
https://doi.org/10.24296/jomi/318

אורטרוסקופיה, ליטוטריפסיה בלייזר והחלפת סטנט לאבן שופכה פרוקסימלית שמאלית חוסמת עם קרע פורניציאלי

Procedure Outline

Table of Contents