1. Introduction

2. Pyélogramme rétrograde

3. Urétéroscopie et visualisation de la pierre

4. Lithotripsie au laser

5. Renoscopie

6. Sortie de l’urétéroscopie

7. Répéter le pyélogramme rétrograde

8. Remplacement de l’endoprothèse

9. Remarques postopératoires

Le syndrome d’insensibilité aux androgènes (SIA) est une maladie rare causée par une mutation liée à l’X du récepteur des androgènes avec une incidence estimée de 1 à 5 pour 100 000 personnes. Différents degrés de présentation existent pour complète, partielle ou légère selon la gravité de la résistance aux androgènes. Les patients atteints d’AIS complète (CAIS) naissent phénotypiquement féminins, mais ont des chromosomes XY mâles et des testicules au lieu d’ovaires. Ils présentent des caractéristiques sexuelles féminines secondaires normales telles que le développement des seins et les organes génitaux féminins externes, mais n’ont pas d’utérus et d’autres structures de canaux müllériens en raison de la production testiculaire de facteur inhibiteur müllérienne (MIF). En raison de la résistance aux androgènes, les produits du canal de Wolffian androgéno-dépendants ne se développent pas, tels que l’épididyme, le canal déférent et les vésicules séminales. Ces patients se présentent souvent soit pendant la petite enfance avec des hernies inguinales ou des masses sous-labiales, soit pendant l’adolescence avec une aménorrhée primaire. À l’examen physique, elles auront généralement un développement mammaire normal, n’auront pas de poils pubiens ou axillaires et auront une poche vaginale aveugle de différentes longueurs vaginales. Le bilan diagnostique est souvent effectué à l’aide d’une échographie ou d’une IRM, de taux d’hormones sériques et d’une analyse du caryotype. 
Pour les patients atteints de CAIS, leurs testicules peuvent être situés dans le canal inguinal, sublabialement ou intra-abdominal. Après la puberté, les patients présentant des testicules intra-abdominaux présentent un risque accru de 15% (plage de 0 à 22%) de développer des tumeurs germinales (GCT). La prise en charge consiste en une gonadectomie prophylactique avec un traitement hormonal substitutif (THS) ultérieur pour maintenir un développement pubertaire normal et promouvoir une santé osseuse adéquate. Le débat concernant le moment de la gonadectomie prophylactique est en cours, certains groupes de soutien aux patients s’opposant à la gonadectomie citant des préoccupations concernant l’hormonothérapie à long terme et le désir de préserver la fertilité. La convention actuelle favorise le report de la gonadectomie jusqu’à ce que la puberté physiologique ait été atteinte, car le risque de développer une TCG prépubère est relativement faible (0,8 à 2%). Nous décrivons la présentation, le diagnostic, les techniques peropératoires et les considérations postopératoires pour la prise en charge du PCSRA par gonadectomie laparoscopique bilatérale. 

<h4>CHAPITRE 1</h4>

<p>Je m’appelle Ryan Hankins, l’un des urologues traitants du MedStar Georgetown University Hospital. Aujourd’hui, nous avons une lithotripsie au laser urétéroscopie et un remplacement de stent. Il s’agit d’un homme de 76 ans qui a été admis aux urgences il y a deux semaines, avec un calcul urétéral proximal gauche de 1 cm, obstruant, avec une rupture fornicienne et de la fièvre. Il a été emmené il y a deux semaines pour la pose d’un endoprothèse urétérale gauche. Après avoir été décompressé avec l’endoprothèse interne pendant deux semaines et avoir pris des antibiotiques, il est ici aujourd’hui pour une prise en charge définitive avec une urétéroscopie gauche, une lithotripsie au laser et un remplacement de l’endoprothèse. Nous commencerons la procédure après un temps mort en effectuant une cystoscopie, le retrait de l’endoprothèse à demeure, le passage d’un fil au rein, la réalisation d’un pyélogramme rétrograde pour délimiter une feuille de route. Et après cela, nous passerons un urétéroscope flexible au niveau de la pierre et effectuerons une lithotripsie au laser. Après une fragmentation complète de la pierre, nous placerons un nouveau stent urétéral à demeure, qui restera en place pendant trois à sept jours après la procédure pour permettre à son rein de s’écouler en raison de l’œdème attendu après ce type de procédure.</p>

<h4>CHAPITRE 2</h4>

<p>D’accord. Nous avons un fil vers le haut. L’endoprothèse interne précédente est sortie. Nous utiliserons le cathéter à double lumière, pour un pyélogramme rétrograde. Quelle taille d’endoprothèse mettez-vous à la fin? 6 Français. C’est l’urètre pendant, l’urètre membraneux, l’urètre prostatique. Nous allons avancer la double lumière dans l’orifice urétéral. Vous avez votre pédale pour le rétrograde ? Mm hmm. Allez-y. Pyélogramme rétrograde. Bon. Bien, et... Deux fils, un spot. Excellente. Poussez, tirez. Maintenant, nous allons décomposer le cystoscope. Prenez les deux - sympa. Nous allons prendre l’urétéroscope flexible, s’il vous plaît.</p>

<h4>CHAPITRE 3</h4>

<p>Nous allons passer l’urétéroscope flexible sur un fil au niveau de la pierre. Juste là. D’accord, nous effectuons donc une urétéroscopie. Nous avons visualisé la pierre à l’intérieur de l’uretère. Nous allons prendre la fibre laser de 273 microns, s’il vous plaît.</p>

<h4>CHAPITRE 4</h4>

<p>Dépoussiérons cette pierre. Pouvons-nous le faire, s’il vous plaît? Ne vous inquiétez plus pour ça. D’accord. Très bien, nous allons donc passer à 0,6. et 15. Ensuite, vous pouvez frapper prêt. Nous allons donc utiliser la fibre laser holmium pour fragmenter la pierre. Pouvez-vous être à l’avant-garde? Beaucoup mieux. Nous essayons de peindre cela et de le dépoussiérer sans le fragmenter en gros morceaux afin que la majorité du petit sable et du gravier passe d’eux-mêmes et n’ait pas besoin d’être extrait. Excellent, continuez. Vous vous débrouillez parfaitement. Prends ton temps. Au cours de cette procédure, pendant que nous utilisons la pierre au laser, l’assistant contrôle l’afflux de fluide pour aider à la visualisation. Oui, approchez-vous un peu. Ça a l’air bien. Oui, travaillez à nouveau à la pointe de la technologie, sympa. Vous pouvez - je vais prendre le stent. Je vais prendre l’endoprothèse. Tu es prêt? Je ne savais pas que tu allais être aussi rapide aujourd’hui. Nous n’avons pas encore fini, mais ça se passe bien. Chaque fois que les choses vont bien, je suis extrêmement heureux, Ryan. Bien, j’adore ça. C’est ce que j’aime entendre. Je veux juste vous rendre heureux. Je sais, c’est une chose importante. Essayer de ne pas le rincer dans le rein. Nous sommes maintenant dans le rein. Nous suivrons la pierre dans l’un de ces calices et nous continuerons à fragmenter la pierre ici en petites poussières et graviers. Oui. Allez-y, oui. Il va juste rincer autour de vous. Permettez-moi de vous en donner un peu plus. Vous restez juste là. Nous allons juste - nous allons laisser la fibre laser faire son travail, juste rester là-dedans. Oui. La rétropulsion de la fibre et le rinçage la déplacent pour que vous puissiez simplement y rester et... La caméra se déplacera avec le rein plutôt qu’avec la respiration du patient. On s’en rapproche, on y est presque. Quelques fragments un peu plus gros que nous voulons rendre légèrement plus petits, mais la plupart d’entre eux sont fragmentés. Sauvegardez, sauvegardez, sauvegardez, bien. Très bien, commencez à revenir, voyons voir. Ces choses sont minuscules. Revenez. Revenez. Revenez. Revenez. Oui. Minuscule. Très bien, revenez. Non, vous pouvez continuer à revenir. C’est une bonne chose. Ils n’iront nulle part. Beaucoup de poussière.</p>

<h4>CHAPITRE 5</h4>

<p>Bien, jetons un coup d’œil rapide autour du rein. Effectuons une rénoscopie. Non, non. Il suffit de retirer votre pied de la pédale et d’y aller. Touchez le mur. Je tiendrai le pénis. Touchez le mur quelque part. Oui, bien. Clair. Sauvegardez-le. Là-bas, c’est là que vous étiez. C’est là que vous étiez. D’accord, remontez à l’autre. Effacez le haut. D’accord, allez-y. Bien, revenez. Les pôles les plus bas, oui. Obtenez ça. Clair. Bien, ensuite. Bon. D’accord. Et c’est tout. D’accord, descendons l’uretère.</p>

<h4>CHAPITRE 6</h4>

<p>Nous effectuerons une urétéroscopie de sortie pour nous assurer qu’il n’y a plus de calculs dans l’uretère. C’est là que la pierre avait été touchée. Le reste de l’uretère semble en bonne santé. C’est très bien. Excellent, d’accord. C’est l’urétéroscopie de sortie. Nous allons maintenant revenir à notre cystoscope habituel.</p>

<h4>CHAPITRE 7</h4>

<p>Très bien, sympa. D’accord. Très bien, voilà. Faisons un peu de contraste. Effectuez un pyélogramme rétrograde pour délimiter l’endroit où notre endoprothèse doit aller. Si vous avez la pédale, allez-y. Oui. Et un de plus. Excellente. Cela nous montre notre feuille de route. Sympa, un instant.</p>

<h4>CHAPITRE 8</h4>

<p>Notre stent flexible - pour permettre au rein de s’écouler pendant quelques jours. D’accord. Voilà votre stent. Où le...? Qu’est-ce qui est tombé? Est-ce que quelque chose est tombé? Avez-vous votre poussoir là-haut? Non. Non? Je n’ai aucune idée de l’endroit où il se trouve. Allumez du liquide, s’il vous plaît. Une ligne. Continuez à venir, oui. Une ligne, prenez une place, s’il vous plaît. Très bien. Vous avez une bonne boucle là-haut. Oh, si proche. À quel point êtes-vous proche? Enfoncer. Je peux vous donner l’autre. Sûr. Si nous pouvons le retirer. Oui, voilà... Accrochez-vous alors. Et voilà. Et voilà. Très bien, bonne boucle. Videz la vessie une fois, puis assurez-vous que la boucle est toujours excellente. Où est - Je n’ai pas le pousseur, le pousseur orange. Je ne sais pas où c’est. Cela n’a aucun sens. Aucun problème. Nous nous en sommes passés. C’est bon. D’accord. Très bien, nous vidons la vessie. L’affaire est terminée. Il est en excellente position.</p>

<h4>CHAPITRE 9</h4>

<p>Après avoir terminé son urétéroscopie, sa lithotripsie au laser et le remplacement de son endoprothèse, son endoprothèse urétérale restera en place pendant environ une semaine. Il sera renvoyé à la maison avec des analgésiques narcotiques pendant quelques jours. Généralement, ces patients sont renvoyés à la maison avec cinq à sept Percocet dans mon cabinet, Colace, Flomax, qui a été montré pour aider à soulager certains inconforts de stent. Le - généralement, nous aurons un anticholinergique prescrit pendant quelques jours, comme Vesicare. Ensuite, ils auront leur endoprothèse retirée au bureau avec cystoscopie et retrait de l’endoprothèse urétérale, ce qui prend environ 30 à 45 secondes au bureau dans une semaine. Je donne également aux patients deux comprimés d’un antibiotique à prendre comme antibiotique périprocédural le jour du retrait de leur endoprothèse. Comme vous l’avez vu avec ce cas, l’urétéroscope a été avancé jusqu’à la pierre. Nous avons complètement fragmenté la pierre. Et les petits fragments submillimétriques passeront dans l’uretère sans complication. En règle générale, les calculs ne causent de la douleur aux patients que lorsqu’ils obstruent l’écoulement de l’urine, c’est ainsi qu’ils peuvent se former dans le rein sans causer d’inconfort important. Et souvent, les patients ne savent même pas qu’ils sont là jusqu’à ce qu’ils passent dans l’uretère et obstruent l’écoulement de l’urine. Donc, je m’attends à ce qu’il se débrouille très bien après cette procédure aujourd’hui.</p>


Regardez cette vidéo chirurgicale complète commentée d’une urétéroscopie, d’une lithotripsie au laser et du remplacement d’un stent pour un calcul urétéral réalisée par le Dr Ryan Hankins à l’hôpital universitaire MedStar Georgetown.

MedStar Georgetown University Hospital