1. Introducción

2. Pielografía retrógrada

3. Ureteroscopia y visualización de la piedra

4. Litotricia láser

5. Renoscopia

6. Salida de la ureteroscopia

7. Repite el pielograma retrógrado

8. Reemplazo de stent

9. Observaciones postoperatorias

El síndrome de insensibilidad a los andrógenos (SIA) es una afección rara causada por una mutación ligada al cromosoma X del receptor de andrógenos con una incidencia estimada de 1 a 5 por cada 100.000 individuos. Existen diversos grados de presentación para completa, parcial o leve dependiendo de la gravedad de la resistencia a los andrógenos. Los pacientes con SIA completo (CAIS) nacen fenotípicamente femeninos, pero tienen cromosomas XY masculinos y testículos en lugar de ovarios. Exhiben características sexuales femeninas secundarias normales, como el desarrollo de los senos y los genitales femeninos externos, pero carecen de útero y otras estructuras del conducto mülleriano debido a la producción testicular del factor inhibidor mülleriano (MIF). Debido a la resistencia a los andrógenos, los productos del conducto de Wolff dependientes de andrógenos no se desarrollan, como el epidídimo, el conducto deferente y las vesículas seminales. Estos pacientes a menudo se presentan durante la infancia con hernias inguinales o masas sublabiales, o durante la adolescencia con amenorrea primaria. En el examen físico, generalmente tendrán un desarrollo normal de los senos, carecerán de vello púbico o axilar y tendrán una bolsa vaginal ciega de diferentes longitudes vaginales. El diagnóstico a menudo se realiza mediante ultrasonido o resonancia magnética, niveles séricos de hormonas y análisis de cariotipo. 
Para los pacientes con CAIS, sus testículos pueden estar ubicados dentro del canal inguinal, sublabial o intraabdominalmente. Después de la pubertad, los pacientes con testículos intraabdominales tienen un riesgo 15% mayor (rango 0-22%) de desarrollar tumores de células germinales (TCG). El manejo consiste en una gonadectomía profiláctica con terapia de reemplazo hormonal (TRH) posterior para mantener el desarrollo puberal normal y promover una salud ósea adecuada. El debate sobre el momento de la gonadectomía profiláctica está en curso con algunos grupos de apoyo al paciente argumentando en contra de la gonadectomía citando preocupaciones con la terapia hormonal a largo plazo y el deseo de preservar la fertilidad. La convención actual promueve retrasar la gonadectomía hasta después de que se haya alcanzado la pubertad fisiológica, ya que el riesgo de desarrollar TCG prepuberal es relativamente bajo (0,8-2%). Describimos la presentación, el diagnóstico, las técnicas intraoperatorias y las consideraciones postoperatorias para el manejo del CAIS mediante gonadectomía laparoscópica bilateral. 

<h4>CAPÍTULO 1</h4>

<p>Mi nombre es Ryan Hankins, uno de los urólogos asistentes al Hospital Universitario MedStar Georgetown. Hoy en día, tenemos una litotricia láser de ureteroscopia y reemplazo de stent. Se trata de un señor de 76 años que ingresó por urgencias hace dos semanas, encontrándose con una piedra ureteral proximal izquierda de 1 cm, obstruyente, con rotura forniceal y fiebre. Fue llevado hace dos semanas para la colocación de un stent ureteral izquierdo. Después de que fue descomprimido con el stent interno durante dos semanas y estuvo tomando antibióticos, está aquí hoy para el manejo definitivo con una ureteroscopia izquierda, litotricia láser y reemplazo de stent. Comenzaremos el procedimiento después de un tiempo de espera realizando cistoscopia, removiendo el stent permanente, pasando un cable al riñón, realizando un pielograma retrógrado para delinear una hoja de ruta. Y después de que se realice, pasaremos un ureteroscopio flexible al nivel de la piedra y realizaremos litotricia láser. Después de la fragmentación completa de la piedra, colocaremos un nuevo stent ureteral permanente, que permanecerá de tres a siete días después del procedimiento para permitir que su riñón drene debido al edema esperado después de este tipo de procedimiento.</p>

<h4>CAPÍTULO 2</h4>

<p>Bien. Tenemos un cable arriba. El stent previamente interno está fuera. Utilizaremos el catéter de doble luz, para un pielograma retrógrado. ¿Qué tamaño de stent está colocando al final? 6 Francés. Esta es la uretra péndula, la uretra membranosa, la uretra prostática. Avanzaremos el doble lumen hacia el orificio ureteral. ¿Tienes tu pedal para lo retrógrado? Mm hmm. Adelante. Pielografía retrógrada. Bien. Bueno, y... Dos cables, un punto. Excelente. Empujar, tirar. Ahora vamos a desglosar el cistoscopio. Agarra ambos, agradable. Tomaremos el ureteroscopio flexible, por favor.</p>

<h4>CAPÍTULO 3</h4>

<p>Pasaremos el ureteroscopio flexible sobre un alambre hasta el nivel de la piedra. Justo ahí. Muy bien, así que estamos realizando una ureteroscopia. Hemos visualizado la piedra dentro del uréter. Tomaremos la fibra láser de 273 micras, por favor.</p>

<h4>CAPÍTULO 4</h4>

<p>Desempolvamos esta piedra. ¿Podemos, por favor, hacer esto? No te preocupes más por eso. Bien. Muy bien, así que iremos a 0.6. Y 15. Entonces puedes golpear listo. Así que utilizaremos la fibra láser de holmio para fragmentar la piedra. ¿Puedes ponerte a la vanguardia? Mucho mejor. Tratamos de pintar esto y desempolvarlo sin fragmentarlo en trozos grandes para que la mayoría de la arena y grava pequeñas pasen por sí solas y no necesiten ser extraídas. Excelente, sigue así. Lo estás haciendo perfectamente. Tómate tu tiempo. Durante este procedimiento, mientras láserizamos la piedra, el asistente controla la entrada de líquido para ayudar con la visualización. Sí, acércate un poco más. Se ve bien. Sí, trabaja en el borde de ataque de nuevo, agradable. Usted puede - Voy a tomar el stent. Tomaré el stent. ¿Estás listo? No sabía que ibas a ser tan rápido hoy. Todavía no hemos terminado, pero va bien. Cada vez que las cosas van bien, estoy extremadamente feliz, Ryan. Bueno, me encanta. Eso es lo que me gusta escuchar. Solo quiero hacerte feliz. Lo sé, es algo importante. Tratando de no enjuagarlo de nuevo en el riñón. Ahora estamos en el riñón. Seguiremos la piedra hasta uno de estos cálices y continuaremos fragmentando la piedra aquí en pequeño polvo y grava. Sí. Adelante, sí. Simplemente te va a dar la vuelta. Déjame darte un poco más. Simplemente te quedas allí mismo. Simplemente dejaremos que la fibra láser haga su trabajo, simplemente nos quedaremos allí. Sí. La retropulsión de la fibra y el enjuague la mueven para que puedas quedarte allí y... La cámara se moverá con el riñón en lugar de con la respiración del paciente. Nos estamos acercando, ya casi estamos allí. Un par de fragmentos que son un poco grandes que queremos hacer un poco más pequeños, pero la mayoría de ellos están fragmentados. Copia de seguridad, copia de seguridad, copia de seguridad, bien. Muy bien, empieza a volver, vamos a ver. Estas cosas son pequeñas. Vamos de vuelta. Vamos de vuelta. Vamos de vuelta. Vamos de vuelta. Sí. Diminuto. Muy bien, vuelve. No, puedes seguir regresando. Esos son buenos. No van a ir a ninguna parte. Mucho polvo.</p>

<h4>CAPÍTULO 5</h4>

<p>Bien, echemos un vistazo rápido alrededor del riñón. Vamos a realizar una renoscopia. No, no. Simplemente levanta el pie del pedal y ve a por ello. Toca la pared. Sostendré el pene. Toca la pared en alguna parte. Sí, bien. Claro. Respalde. Allá abajo, ahí es donde estabas. Ahí es donde estabas. Está bien, vuelve a subir al otro. Borra la parte superior. Está bien, entra allí. Bien, vuelve. Polos más bajos, sí. Obtén eso. Claro. Bien, a continuación. Bien. Bien. Y eso es todo. Bien, bajemos el uréter.</p>

<h4>CAPÍTULO 6</h4>

<p>Realizaremos una ureteroscopia de salida para asegurarnos de que no haya más cálculos dentro del uréter. Aquí es donde la piedra había sido impactada. El resto del uréter parece saludable. Está bien. Excelente, está bien. Eso es ureteroscopia de salida. Ahora volveremos a nuestro cistoscopio regular.</p>

<h4>CAPÍTULO 7</h4>

<p>Muy bien, agradable. Muy bien. Muy bien, ahí lo tienes. Vamos a conseguir un poco de contraste. Realizar un pielograma retrógrado para delinear hacia dónde debe ir nuestro stent. Si tienes el pedal, adelante. Sí. Y una más. Excelente. Eso nos muestra nuestra hoja de ruta. Agradable, un momento.</p>

<h4>CAPÍTULO 8</h4>

<p>Nuestro stent flexible - para permitir que el riñón drene durante unos días. Muy bien. Ahí está tu stent. ¿Dónde está el...? ¿Qué cayó? ¿Se cayó algo? ¿Tienes tu empujador ahí arriba? No. ¿No? No tengo ni idea de dónde está. Encienda un poco de líquido, por favor. Una línea. Sigue viniendo, sí. Una línea, toma un lugar, por favor. Muy bien. Tienes un buen rizo allá arriba. Oh, tan cerca. ¿Qué tan cerca estás? Empuja. Puedo darte el otro. Seguro. Si podemos sacarlo. Sí, ahí estás... Aguanta entonces. Aquí tienes. Aquí tienes. Muy bien, buen rizo. Vacíe la vejiga una vez y luego asegúrese de que el rizo siga siendo excelente. Dónde está, no tengo el empujador, el empujador naranja. No sé dónde está. No tiene ningún sentido. No te preocupes. Nos conformamos con prescindir de él. Somos buenos. Bien. Muy bien, estamos vaciando la vejiga. El caso está hecho. Está en excelente posición.</p>

<h4>CAPÍTULO 9</h4>

<p>Después de completar su ureteroscopia, litotricia láser y reemplazo de stent, tendrá su stent ureteral que permanecerá en su lugar durante la próxima semana más o menos. Será dado de alta en casa con analgésicos narcóticos durante unos días. Por lo general, estos pacientes son dados de alta en casa con cinco a siete Percocet en mi práctica, Colace, Flomax, que se ha demostrado que ayuda con algunas molestias en el stent. Por lo general, tendremos un anticolinérgico recetado durante unos días, como Vesicare. Y luego, se les quitará el stent en la oficina con cistoscopia y extracción de stent ureteral, lo que toma alrededor de 30 a 45 segundos en la oficina dentro de una semana. Les doy a los pacientes dos tabletas de un antibiótico para que también se tomen como antibiótico periprocedimental el día de la extracción del stent. Como viste con este caso, el ureteroscopio se adelantó a la piedra. Fragmentamos la piedra por completo. Y los pequeños fragmentos submilimétricos pasarán por el uréter sin complicaciones. Por lo general, las piedras solo causan dolor a los pacientes cuando obstruyen el flujo de orina, así es como pueden formarse en el riñón sin causar molestias significativas. Y los pacientes a menudo no saben que incluso están allí hasta que pasan al uréter y obstruyen el flujo de orina. Por lo tanto, espero que le vaya muy bien después de este procedimiento hoy.</p>


Vea este video quirúrgico narrado de larga duración de una ureteroscopia, litotricia láser y reemplazo de stent para una piedra ureteral realizada por el Dr. Ryan Hankins en el Hospital Universitario MedStar Georgetown.

MedStar Georgetown University Hospital