1. مقدمة

2. مخطط الحويضة الرجعي

3. تنظير الحالب وتصور الحجر

4. تفتيت الحصوات بالليزر

5. تنظير الرينوسكوبي

6. الخروج من تنظير الحالب

7. كرر تصوير الحويضة إلى الوراء

8. استبدال الدعامات

9. ملاحظات ما بعد العملية

متلازمة حساسية الأندروجين (AIS) هي حالة نادرة تسببها طفرة مرتبطة بالكروموسوم X لمستقبلات الأندروجين مع حدوث يقدر ب 1-5 لكل 100000 فرد. توجد درجات متفاوتة من العرض الكامل أو الجزئي أو المعتدل اعتمادا على شدة مقاومة الأندروجين. يولد المرضى الذين يعانون من AIS الكامل (CAIS) إناثا ظاهريا ولكن لديهم كروموسومات XY ذكورية وخصيتين بدلا من المبايض. تظهر خصائص جنسية أنثوية ثانوية طبيعية مثل نمو الثدي والأعضاء التناسلية الأنثوية الخارجية ، ولكنها تفتقر إلى الرحم وهياكل قناة مولر الأخرى بسبب إنتاج الخصية لعامل تثبيط مولر (MIF). بسبب مقاومة الأندروجين ، تفشل منتجات قناة Wolffian المعتمدة على الأندروجين في التطور مثل البربخ ، الأسهر ، والحويصلات المنوية. غالبا ما يظهر هؤلاء المرضى إما أثناء الرضاعة مع الفتق الإربي أو الكتل تحت الشفوية ، أو خلال فترة المراهقة مع انقطاع الطمث الأولي. في الفحص البدني ، سيكون لديهم عادة نمو طبيعي للثدي ، ويفتقرون إلى شعر العانة أو الإبط ، وسيكون لديهم كيس مهبلي أعمى بأطوال مهبلية متفاوتة. غالبا ما يتم إجراء الفحص التشخيصي باستخدام الموجات فوق الصوتية أو التصوير بالرنين المغناطيسي ، ومستويات هرمون المصل ، وتحليل النمط النووي. 
بالنسبة للمرضى الذين يعانون من CAIS ، يمكن أن تقع خصياتهم داخل القناة الأربية ، تحت الشفة أو داخل البطن. بعد سن البلوغ ، يكون المرضى الذين يعانون من الخصيتين داخل البطن في خطر متزايد بنسبة 15 ٪ (نطاق 0-22 ٪) من الإصابة بأورام الخلايا الجرثومية (GCT). تتكون الإدارة من استئصال الغدد التناسلية الوقائي مع العلاج بالهرمونات البديلة اللاحقة (HRT) للحفاظ على نمو البلوغ الطبيعي وتعزيز صحة العظام الكافية. يستمر الجدل حول توقيت استئصال الغدد التناسلية الوقائي مع بعض مجموعات دعم المرضى التي تجادل ضد استئصال الغدد التناسلية مشيرة إلى مخاوف بشأن العلاج الهرموني طويل الأجل والرغبة في الحفاظ على الخصوبة. تشجع الاتفاقية الحالية تأخير استئصال الغدد التناسلية إلى ما بعد تحقيق البلوغ الفسيولوجي حيث أن خطر الإصابة ب GCT قبل البلوغ منخفض نسبيا (0.8-2٪). نحن نحدد العرض التقديمي والتشخيص والتقنيات أثناء العملية واعتبارات ما بعد الجراحة لإدارة CAIS عن طريق استئصال الغدد التناسلية بالمنظار الثنائي. 

<h4>الفصل 1</h4>

<p>اسمي ريان هانكينز ، أحد أطباء المسالك البولية الحاضرين في مستشفى جامعة ميدستار جورج تاون. اليوم ، لدينا تفتيت الحصوات بالليزر لتنظير الحالب ، واستبدال الدعامات. هذا رجل يبلغ من العمر 76 عاما تم إدخاله من خلال غرفة الطوارئ قبل أسبوعين ، ووجد أن لديه حجر الحالب القريب الأيسر 1 سم ، مما يعيق ، مع تمزق فورنيس وحمى. تم نقله قبل أسبوعين لوضع دعامة الحالب الأيسر. بعد أن تم فك ضغطه باستخدام الدعامة الداخلية لمدة أسبوعين وكان يتناول المضادات الحيوية ، فهو هنا اليوم للإدارة النهائية مع تنظير الحالب الأيسر وتفتيت الحصوات بالليزر واستبدال الدعامة. سنبدأ الإجراء بعد انتهاء المهلة عن طريق إجراء تنظير المثانة ، وإزالة الدعامات الساكنة ، وتمرير سلك إلى الكلى ، وإجراء تصوير الحويضة الرجعي لتحديد خارطة الطريق. وبعد إجراء ذلك ، سنقوم بتمرير منظار الحالب المرن إلى مستوى الحجر وإجراء تفتيت الحصوات بالليزر. بعد التجزئة الكاملة للحصوة ، سنضع دعامة حالب جديدة ، والتي ستبقى لمدة ثلاثة إلى سبعة أيام بعد العملية للسماح لكليته بالتصريف بسبب الوذمة المتوقعة بعد هذا النوع من الإجراءات.</p>

<h4>الفصل 2</h4>

<p>حسنًا. لدينا سلك واحد لأعلى. الدعامة الداخلية السابقة خارج. سوف نستخدم قسطرة التجويف المزدوج ، لتصوير الحويضة إلى الوراء. ما هو حجم الدعامة التي تضعها في النهاية؟ 6 الفرنسية. هذا هو مجرى البول المتدلي ، مجرى البول الغشائي ، مجرى البول البروستاتا. سنقوم بتطوير التجويف المزدوج في فتحة الحالب. لديك دواسة للتراجع؟ مم همم. استمر. تصوير الحويضة إلى الوراء. جيد. جيد ، و ... سلكان ، بقعة واحدة. ممتازة. دفع ، سحب. الآن سنقوم بتفصيل منظار المثانة. الاستيلاء على حد سواء - لطيفة. سنأخذ منظار الحالب المرن ، من فضلك.</p>

<h4>الفصل 3</h4>

<p>سنقوم بتمرير منظار الحالب المرن عبر سلك إلى مستوى الحجر. هناك تمامًا. حسنا ، نحن نجري تنظير الحالب. لقد تصورنا الحصوة داخل الحالب. سنأخذ ألياف الليزر 273 ميكرون ، من فضلك.</p>

<h4>الفصل 4</h4>

<p>دعونا نفض الغبار عن هذا الحجر. هل يمكننا القيام بذلك من فضلك؟ لا تقلق بشأن ذلك بعد الآن. حسنًا. حسنا، سنذهب إلى ٠٫٦. و15. ثم يمكنك ضرب جاهزة. لذلك سوف نستخدم ألياف ليزر الهولميوم لتفتيت الحجر. هل يمكنك الوصول إلى الطليعة؟ أفضل بكثير. نحاول طلاء هذا ونفض الغبار عنه دون تفتيته إلى قطع كبيرة حتى تنتقل غالبية الرمل والحصى الصغيرة من تلقاء نفسها ولن تحتاج إلى استخراجها. ممتاز ، استمروا في ذلك. أنت تقوم بعمل مثالي. على راحتك. أثناء هذا الإجراء ، بينما نقوم بليزر الحجر ، يتحكم المساعد في تدفق السائل للمساعدة في التصور. نعم ، اقترب قليلا. انها تبدو جيدة. نعم ، اعمل على الحافة الرائدة مرة أخرى ، لطيف. يمكنك - سآخذ الدعامة. سآخذ الدعامة. هل أنت مستعد؟ لم أكن أعلم أنك ستكون بهذه السرعة اليوم. لم ننتهي بعد ، لكن الأمور تسير على ما يرام. في أي وقت تسير الأمور على ما يرام ، أنا سعيد للغاية يا ريان. جيد ، أنا أحب ذلك. هذا ما أحب سماعه. أريد فقط أن أجعلك سعيدا. أعلم أنه شيء مهم. محاولة عدم غسله مرة أخرى في الكلى. نحن الآن في الكلى. سنتبع الحجر لأسفل في أحد هذه الكؤوس وسنواصل تفتيت الحجر هنا إلى غبار وحصى صغيرين. نعم. أذهب خلفها ، نعم. سوف يتدفق فقط لك. دعوني أعطيكم أكثر قليلا. أنت فقط تبقى هناك. سنقوم فقط - سنترك ألياف الليزر تقوم بعملها ، فقط ابق هناك. نعم. إن ارتداد الألياف والتنظيف يحركها بحيث يمكنك البقاء هناك و ... ستتحرك الكاميرا مع الكلى بدلا من تنفس المريض. نحن نقترب ، نحن على وشك الوصول. شظيتين كبيرتين قليلا نريد أن نجعلها أصغر قليلا ، لكن معظمها مجزأ. النسخ الاحتياطي ، النسخ الاحتياطي ، النسخ الاحتياطي ، جيد. حسنا ، ابدأ في العودة ، دعنا نرى. هذه الأشياء صغيرة. هيا. هيا. هيا. هيا. نعم. صغيره. حسنا ، تعال مرة أخرى. لا ، يمكنك الاستمرار في العودة. تلك جيدة. لن يذهبوا إلى أي مكان. الكثير من الغبار.</p>

<h4>الفصل 5</h4>

<p>جيد ، دعونا نلقي نظرة سريعة حول الكلى. دعونا نجري تنظير رينوسكوب. كلا كلا. فقط ارفع قدمك عن الدواسة واذهب إليها. المس الحائط. سأمسك القضيب. المس الحائط في مكان ما. نعم جيد. واضح. النسخ الاحتياطي. هناك في الأسفل - هذا هو المكان الذي كنت فيه. هذا هو المكان الذي كنت فيه. حسنا ، عد إلى الآخر. امسح الجزء العلوي. حسنا ، اذهب إلى هناك. جيد ، عد. أدنى الأعمدة ، نعم. احصل على ذلك. واضح. جيد ، التالي. جيد. حسنًا. وهذا كل شيء. حسنا، دعونا ننزل الحالب.</p>

<h4>الفصل 6</h4>

<p>سنقوم بإجراء تنظير الحالب خارج للتأكد من عدم وجود المزيد من الحصوات داخل الحالب. هذا هو المكان الذي تأثر فيه الحجر. بقية الحالب يبدو بصحة جيدة. هذا جيد. ممتاز ، حسنا. هذا هو خروج تنظير الحالب. سنعود الآن إلى منظار المثانة العادي.</p>

<h4>الفصل 7</h4>

<p>حسنا ، لطيف. حسنًا. حسنا ، ها أنت ذا. دعونا نحصل على القليل من التباين. قم بإجراء تصوير الحويضة الرجعي لتحديد المكان الذي يجب أن تذهب إليه الدعامة. إذا كنت قد حصلت على الدواسة ، فابحث عنها. نعم. وواحد آخر. ممتازة. وهذا يبين لنا خارطة الطريق الخاصة بنا. جميل ، لحظة واحدة.</p>

<h4>الفصل 8</h4>

<p>دعامة مرنة لدينا - للسماح للكلية بالتصريف لبضعة أيام. حسنًا. هناك الدعامة الخاصة بك. أين...؟ ما الذي سقط؟ هل سقط شيء ما؟ هل لديك دافع الخاص بك هناك؟ لا. لا؟ ليس لدي أي فكرة عن مكانه. قم بتشغيل بعض السوائل ، من فضلك. سطر واحد. استمر في المجيء ، نعم. سطر واحد ، خذ مكانا ، من فضلك. جيد جداً. لقد حصلت على حليقة جيدة هناك. أوه ، قريب جدا. ما مدى قربك؟ ادفع للداخل. يمكنني أن أعطيك الآخر. واثق. إذا استطعنا سحبها. نعم ، ها أنت ... انتظر بعد ذلك. هناك حيث تذهب. هناك حيث تذهب. حسنا ، حليقة جيدة. أفرغ المثانة مرة واحدة ، ثم تأكد من أن الضفيرة لا تزال ممتازة. أين هو - ليس لدي انتهازي ، انتهازي برتقالي. لا أعرف أين هو. لا معنى له. لا قلق. لقد استغنينا عنها. نحن جيدون. حسنًا. حسنا، نحن نفرغ المثانة. تم تنفيذ القضية. إنه في وضع ممتاز.</p>

<h4>الفصل 9</h4>

<p>بعد الانتهاء من تنظير الحالب ، وتفتيت الحصوات بالليزر ، واستبدال الدعامة ، ستبقى دعامة الحالب في مكانها للأسبوع المقبل أو نحو ذلك. سيخرج إلى المنزل على مسكنات الألم المخدرة لبضعة أيام. عادة ما يتم إخراج هؤلاء المرضى إلى المنزل مع خمسة إلى سبعة Percocet في ممارستي ، Colace ، Flomax ، والتي ثبت أنها تساعد في بعض الانزعاج من الدعامات. عادة ما يكون لدينا مضادات الكولين الموصوفة لبضعة أيام ، مثل Vesicare. وبعد ذلك ، ستتم إزالة الدعامة في المكتب عن طريق تنظير المثانة وإزالة دعامة الحالب ، والتي تستغرق حوالي 30 إلى 45 ثانية في المكتب بعد أسبوع من الآن. أنا أعطي المرضى قرصين من المضادات الحيوية ليتم تناولها كمضاد حيوي في يوم إزالة الدعامة أيضا. كما رأيت مع هذه الحالة ، تم تقديم منظار الحالب إلى الحجر. قمنا بتفتيت الحجر تماما. وسوف تمر الشظايا الصغيرة التي يقل قطرها عن ملليمتر إلى أسفل الحالب دون مضاعفات. عادة ، تسبب الحجارة ألما للمرضى فقط عندما يعيقون تدفق البول ، وهذه هي الطريقة التي يمكن أن تتشكل بها في الكلى دون التسبب في إزعاج كبير. والمرضى في كثير من الأحيان لا يعرفون أنهم موجودون حتى حتى يمروا إلى الحالب ويعرقلون تدفق البول. لذلك ، أتوقع أنه سيبلي بلاء حسنا بعد هذا الإجراء اليوم.</p>


شاهد هذا الفيديو الجراحي الكامل الذي تم سرده لتنظير الحالب وتفتيت الحصوات بالليزر واستبدال الدعامة لحصوات الحالب التي أجراها الدكتور ريان هانكينز في مستشفى ميدستار جورج تاون الجامعي.

MedStar Georgetown University Hospital