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  • 1. 국소 마취 주사
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  • 3. 고리 상승
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  • 6. 인쿠도스테파디얼 조인트 분리
  • 7. 등골 힘줄과 후방 힘줄을 나눕니다.
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내시경 등골 절제술

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Michael E. Hoffer, MD1; Benjamin C. Park2; C. Scott Brown, MD1
1University of Miami Miller School of Medicine
2Vanderbilt University School of Medicine

Transcription

챕터 1

따라서 이러한 내시경 사례의 경우 우리가 하고 싶은 것은 먼저 현장에서 주사하는 것입니다. 그 몇 가지 이유 : 하나는 내시경이 아닌 현미경으로 마취제를 주입 할 수 있기 때문입니다. 그것이하는 일은 또한 국소 마취제가 작동 할 수있는 충분한 시간을 허용하도록 강요하는 것입니다. 그래서 그것이 우리가 할 일입니다. 우리는 이러한 경우에도 국소 마취제의 자체 혼합물을 준비합니다. 우리는 0.1cc의 1:1000 에피네프린과 1% 리도카인, 에피네프린 1:100,000, 그 3cc를 혼합합니다. 그리고 그것은 우리에게 약 1:35,000 에피네프린의 농도를 얻습니다. 그렇지 않으면 우리의 주사는 우리의 표준 주사입니다. 그래서 우리는 이것을 여기에서 뼈 연골 접합부의 바로 옆으로 수행할 것입니다. 그리고 아주 천천히 주사하십시오. 그리고 우리는 거기에서 그 희게하는 것을보기 시작했습니다. 당신은 뼈 연골 접합부의 내측을 볼 수 있습니다, 전에 분홍색이었던 피부 부위가 그렇게 멋지게 변하기 시작합니다 - 그 멋진 분홍색, 또는 실례합니다, 그 멋진 흰색. 그녀는 조금 무겁게 숨을 쉬고 있습니다. 네, 그녀가 (불명료한) 것을 알았습니다. 나는 그녀를 진정시키기 위해 그녀에게 약간의 propofol을 줄 것입니다. 그래. 하지만 무슨 말을하는지 알겠습니다. 다시 말하지만,이 주사로 우리는 정말로 시간을 할애하고 있습니다. 많은 경우 아무것도 주입하는 것처럼 느껴지지 않지만 바늘 끝에 설탕이 덥는 것을 볼 수 있는데, 이는 이를 통해 흐름이 있음을 나타냅니다. 그리고 다시 말하지만, 내시경 케이스를 할 때 주사로 인한 지혈은 종종 한 손을 잃기 때문에 절대적으로 중요합니다. 그리고 다시, 나는 우리가 일반적으로 사용하는 것보다 더 농축 된 에피네프린 농도를 사용하고 있다고 언급했습니다. 따라서 환자 선택도 매우 중요합니다. 기저 심장 질환이있는 환자 또는 노인 환자가있는 경우 내시경 케이스를 위해 선택하려는 사람이 아닐 수도 있습니다. 또는 주사를 잘 수행하지 않도록 준비하는 것뿐입니다. 그리고 다시, 귀하의 케이스를 설정하는 이 5-10분 동안의 인내심은 나머지 케이스에 큰 도움이 됩니다. 그 프로포폴은 그녀를 정착시키는 데 도움이되었습니다. 당신이 이미 그녀에게 그것을 주었는지 아닌지 모르겠습니다. 그래서 우리는 후방 주사, 우수한 주사를 한 다음 여기에서 마지막 열등한 주사를 할 것입니다. 그리고 그 후 우리가 그녀를 준비 할 때, 국소 마취제가 그 일을하기 시작하는 데 적어도 10 분이 걸립니다. 그리고 다시, 우리는 거기에서 일어나는 멋진 데치기를 볼 수 있으며,이 10 분이 지나면 그 희게하는 것도 내측에서도 작동합니다.

챕터 2

일반 3 흡입만 먼저 볼 수 있습니까? 좋아, 분명히 우리는 우리 지역이 일할 수 있는 충분한 시간을 허용했습니다. 이 시점에서 마모되지 않았기를 바랍니다. 아시다시피, 현장에도 주사할 수 있는 옵션이 있습니다. 그런 다음 시간을 지연시키고 따로 보관하기 위해 귀 털을 다듬을 수 있습니다. 이 경우, 우리는 환자가 처음부터 많이 가지고 있지 않으므로 실제로 우리가 걱정하는 것이 아닙니다. 지금은 좋습니다. 0도를 받았습니까? 네, 알겠습니다. (불분명). 좋습니다. 이제 관개를 직접 해볼게요. 그리고 흡입 부탁드립니다. 감사합니다. 따라서 이러한 내시경 케이스를 할 때 좀 더 창의적인 플랩을 만들 수 있으며, 일부는 표준 고막 플랩이나 로젠 플랩보다 조금 더 미니멀합니다. 아시다시피, 50 세 여성의 경우 피부가 좋고 좋고 두껍지 만 우리는 여전히 이것을 위해 절개를 위해 표준 고막 플랩을 할 것이라고 생각합니다. 이제 파울로가 낫칼을 볼 수 있습니까? 나와 함께 있어요. 나와 함께있어, 파울로, 나와 함께있어. 좋습니다. 그래서 비슷하게, 우리가 이것을 아래에서 할 것이라면... 이것을 다시 확인하겠습니다. 그것이 내가 이것을 여기에 가지고 있고 멀리 또는 다른 곳을 좋아하기보다는 이것에 똑바로 올라가는 것과 같은 이유입니다. 예를 들어, 그렇게 할 때마다 많이 물러날 필요가 없습니다. 좋은. 좋습니다. 그래서 우리는 당분간 0도 내시경을 고수 할 것입니다. 그리고 우리의 열등한 컷을 위해, 우리는 5시, 6시 위치 주변에서 고리까지 내려갈 것입니다. 뼈 속으로 내려 오십시오. 우리의 컷으로 옆으로 오십시오. 같은 자리로 돌아가십시오. 컷과 측면. 그리고 주사로 인해 지혈이 아주 좋아진 것을 볼 수 있습니다. 그리고 마찬가지로, 우리가 현미경으로 작업한다면, 저는 항상 우수한 절단보다는 열등한 절단을 만드는 것을 좋아합니다. 이제 우리는 여기서 우리의 우수한 컷으로 전환 할 것입니다. 당신은 측면을 볼 수 있습니다 - 나는 단지 여기에 약간의 랜드 마크를 위해, 당신은 볼 수 있습니다. . . 진짜 빠른... 우리의 고막이 여기에 있고, 우리의 긴 과정 malleus, umbo가 여기에, 측면 과정, 그리고 여기 위의 pars flaccida, 여기 아래의 pars tensa가 있음을 알 수 있습니다. 그래서 이것을 위해, 나는 우리가 malleus 고정 등과 같은 것을 해결해야 할 경우를 대비하여 훌륭하고 우수하게 만들고 싶습니다. 그래서 우리는 약 12시 위치에서 시작할 것입니다. 그리고 다시, 이것을 측면으로 약 4-5mm 가져옵니다. 그리고 다시, 그 상처의 뼈까지 내려갑니다. 당신은 우리가 그것을 올릴 때 그 플랩이 찢어지는 것을 원하지 않습니다. 그래? 이제 일반 둥근 칼을 가져갈게요, 제발, 파울로. 우리는 7200 비버 블레이드를 가지고 있지 않습니까? 72를 가져갈게요. 좋아, 7200? 그것에 대해 약간의 지원을 받을 수 있습니까? 72. 7200 비버. 꽤 접근하기 쉽죠? 감사합니다. 그래서 이것은 기본적으로 더 큰 둥근 칼과 같지만 일회용이므로 항상 정말 날카롭습니다. 그래. 그리고 그것은 당신이 그것으로 멋진 깨끗한 컷처럼 만들 수 있습니다. 그래. 알다시피, 둥근 칼로, 분명히, 나는 우리가 여전히 좋은 것을 얻을 수 있다고 생각하지만, 다시, 그것을 위해, 우리는 그것을 시도 할 수도 있습니다. 좋습니다. 좋습니다. 다시 말하지만, 이 악기는 둥근 칼처럼 보이지만 구부러진 칼날입니다. 그리고 다시 말하지만, 이것은 일회용이므로 사용할 때 날카로울 것이라는 것을 알고 있습니다. 그리고 그것은 우리가 여기서 일종의 측면 절개를 할 수 있도록 할 것입니다. 우리가 지금 가지고있는 ... 좋아, 파울로, 잠깐 일반 둥근 칼로 바꿀게, 알았지? 감사합니다. 자, 이제 절개를 마쳤으니 - 알다시피, 우리는 사용하기 좋은 흡입 원형 칼과 다른 흡입 기구를 가지고 있지만, 저는 항상 이 첫 번째 부분을 비흡입 기구로 부드럽게 시작하여 플랩의 측면을 너무 많이 흡입하지 않도록 하는 것을 좋아합니다. 알다시피, 나는 뼈가 있는 곳을 부드럽게 느끼고 그 플랩을 들어 올리고 있습니다. 이 피부를 우월하게 올리고 고막 유돌기와 고막 편평 봉합사 라인 사이의 혈관 스트립 영역이 훨씬 더 두꺼워 질 것이며, 우리가 여기서 밀고있는 것처럼 그것이 사실임을 알 수 있습니다. 좋아, 파울로, 이제 흡입 둥근 칼을 보자. 이제 우리는 여기에서 뼈의 플랩을 들어 올리고 있음을 확인할 수 있습니다. 나는이 넓은 비행기에서 일할 것입니다. 구멍에 빠지지 마십시오. 여기에서 이러한 유착 중 일부를 볼 수 있습니다. 우월하게, 알다시피, 상처 - 우리는 항상 그것을 내리고 뼈를 통해 당기려고 노력하지만 항상 그런 것은 아닙니다. 그래서 때때로 저는 혈관 스트립 플랩 아래로 들어 올려 텐트를 칠 수 있도록 한 다음 날카로운 가위로 돌아와 그 영역을 얻습니다. 그리고 때로는 손을 떨어 뜨리면 흡입이 약간 작동 할 수 있습니다. 그것이 우리를 끝까지 끌어 올릴지 모르겠습니다. 우리는 그 플랩이 이제 거기에서 올라간 것을 볼 수 있습니다. 우리가 가면서 그것을 앞으로 밀어 붙이십시오. 그런 다음 여기에서 우리의 우월한 측면으로 돌아가십시오. 그것이 끝까지 끝나지 않았는지 확인하십시오 - 그것은 가깝습니다. 파울로, 벨루치 가위 좀 보여드릴까요? 감사합니다. 그래서 다시, 당신은 묶여있는 바로 그 작은 부분보다 내측적으로 열등하게 상승 할 것입니다. 그러면 Bellucci 가위처럼 양쪽에 하나씩 들어가 초기 피부 절개를 완료할 수 있습니다. 그래. 그 흡입 둥근 칼로 다시 돌아가겠습니다. 감사합니다. 이제 절개가 완료되었습니다. 그리고 우리는 전체 플랩을 고리 높이까지 올리는 것을 끝낼 수 있습니다. 우리는 거기에 매우 가까워지고 있습니다. 그 뼈가 미끄러지는 것을 느끼기 시작했습니다. 그러니 앞으로 굴려라.

챕터 3

바로 여기에서 그 그루브를 느낄 수 있습니다. 그래서 우리가 그렇게 할 때, 우리는 부드럽게 들어 올리고 밀 것이고, 당신은 거기에서 고리를 볼 수 있습니다. 하지만 그것을 위해 흡입 라운드 나이프를 사용하는 대신, Paulo, 우리가 바꿀 수 있는 흡입 로젠이 있습니까? 그것은 일종의 바늘과 같습니다. 네 네. 완벽하지는 않지만 여전히 비교할 수 있습니다. 그 동안 3 개의 흡입이 있습니까? 준비되셨나요? 거기에서 색상이 변하는 것을 볼 수 있습니다. 오른쪽? 저기 흰 띠가 보이시나요? 그것은 홈에서 나오는 고리이고 다른 쪽의 더 얇은 중이 점막입니다. 그래서 저는 이 바늘로 그것을 고양시키고 통과할 수 있습니다. 그래서 우리는 들어가서 일종의 밀어붙일 것입니다. 그래. 그리고 이제 기믹을 볼 수 있습니까? 따라서 중이 점막이 충분히 노출되면 열등하게 특수 효과로 전환할 수 있습니다. 그리고 다시, 그냥 아래에 놓으십시오. 그리고 고리와 함께 고막 플랩이 내측으로 충분히 올라간 한 전체 고리를 홈에서 들어 올릴 수 있습니다. 그리고 이제 우리는 작은 덴 도어스톱을 하고 에피네프린과 함께 젤폼을 가져갈 것입니다. 그리고 이것이 할 일은 우리가 여기에 에피네프린과 함께 이 젤폼 조각을 부드럽게 밀어 넣을 수 있도록 하는 것입니다. 종종 고막에 열등하게 들어오는 혈관이 있습니다. 그래서 당신이 그것을 높이는 동안 때때로 피가 날 수 있습니다. 지금 기믹을 가져갈 수 있나요? 그래서 이것은 일종의 두 가지입니다. 일부 에피네프린이 함유 된 젤 폼, 지혈뿐만 아니라, 알다시피, 내가 문짝과 같다고 암시했듯이,이 홈에 밀어 넣으면 텐트를 열 수 있습니다. 우리는 그것을 부드럽게 집어 넣을 것입니다. 그것을 열어 두기 위해. 그래. 이제 일반 로젠 바늘로 갈게요. 그래서 우수한 고도를 위해, 나는 로젠 바늘을 사용하는 것을 좋아합니다, 여기서 일종의 두 가지 이유는 당신이 이 멋진 곡선을 가지고 있지만 날카로운 끝이 있기 때문에 뒤쪽 가장자리를 사용하여 고막 플랩을 부드럽게 밀 수 있지만 여기에서 보는 것과 같은 밴드나 접착을 발견하면 당신은 부드럽게 들어와서 그것의 날카로운 가장자리로 그것들을 내려 놓을 수 있습니다. 우리는 바로 거기에서 chorda tympani 신경의 스트레칭을보기 시작합니다, 뼈에서 나옵니다. 바로 거기에 우리 말레우스가 있습니다. 우리는 인쿠도스테테이프디얼 관절을 보기 시작했고, 저기서 우리의 둥근 창문이 여기 아래로 보입니다. 나는 여기서 이 우수한 고도를 조금 더 얻을 것입니다. 둥근 칼이 보이나요? 이것에 대해 조금 더 알아보겠습니다... 우수한 고도. 그래. 나는 그 로젠 바늘을 다시 가져갈 것이다. 감사합니다. 이것은 우리가 여기서 이러한 접착 중 일부를 분리 할 수있게 해줄 것입니다. 우리는 chorda tympani 신경에 있어야하고 우리가해야 할 것보다 더 많이 늘리지 않고 우리의 tympanomeatal 플랩을 올릴 수 있도록해야합니다. 여기서 보자, 화음은 그것을 통해 . 좋아 - 파울로, 내가 볼 수 있을까... 그래서 그녀는 바로 거기에서도 약간의 접착력을 가지고 있습니다. 벨루치 가위를 보자. 그래서 나는 이것을 너무 많이 늘리고 싶지 않으며, 그 자체로 주기에는 분명히 너무 두꺼운 지점에 도달하고 있습니다. 그래서... 3 흡입을 보자. 감사합니다. 고마워, 스테파니. 이제 낫칼을 볼 수 있을까요? 호퍼 박사님, 인커스에서 말레우스에 이르기까지 흉터 띠가 있는 것을 볼 수 있습니다. 네, 봤습니다. 그리고 이 주변에서도 등골이 있는 곳. 실제로 꽤 중요한 흉터 조직입니다. 예. 좋은. 일단 우리가 이것을 얻으면 ... 박사님, 내시경 기술의 또 다른 장점은 이것을 자세히 볼 수 있다는 것입니다. 아, 바로 그거죠. 그 모든 것의 위치. 좋습니다. 자, 이제 로젠 바늘을 볼 수 있을까요? 그래서 우리가 할 일은 우리의 이소골 사슬을 촉지한 다음 로젠 바늘로 전환한 다음 잠시 후에 30도로 전환하여 주변을 다른 모습으로 만드는 것입니다. 좋습니다. 그래서 우리가 이것을 가지고 있는 동안, 우리는 우리의 IS 관절을 촉지할 것입니다. 그리고 우리가 부드럽게 밀면 관절이 압축되지만 등골 자체는 움직이지 않는 것을 볼 수 있습니다. 그리고 이 순간에 우리가 할 또 다른 일은 망치의 밑면을 촉지하는 것인데, 이는 다시 말레우스와 IS 관절뿐만 아니라 망치를 당기고 늘리는 결과를 낳지만 등골 자체는 고정된 상태로 유지됩니다. 나는 단지 여기에서 약간의 scutum을 가져갈 것입니다 ... 예. 제 생각에는 코드를 뒤쪽으로 밀 수 있다는 것이 약간의 이점을 부여할 것이라고 생각합니다.

챕터 4

큐렛을 볼 수 있을까요? 그러나 scutum 테이크 다운은 현미경보다 약간 적어야합니다. 아, 그럼요. 그리고 때로는 그것을 보기 위해 내려놓을 필요가 없지만 악기가 그 주위를 둘러볼 수 있도록 내려놓기만 하면 됩니다. 오른쪽? 각진 악기로 전환하면 때로는 악기로 도달할 수 있는 것보다 더 많은 영역을 볼 수 있기 때문입니다. 다시 말하지만, 나는 코드 바로 위에서 커렛팅을 시작하지 않을 것입니다. 나는 나와서 여기 측면에 있는 이 뼈를 얻을 것입니다. 그리고 그것은 우리가 그것을 부드럽게 얇게 할 수있게 해줄 것입니다. 따라서 Dom은 내시경을 사용하면 자신이 무엇을 보고 있는지 볼 수 있는 반면 현미경을 사용하면 큐렛의 뒷면만 볼 수 있습니다. 좋은 지적입니다, 호퍼 박사님. 그것은 나에게 조금 더 안전하거나 적어도 이러한 움직임에 대해 조금 더 확신을 줍니다. 그리고 다시, 이것은 당신이 이러한 경우에 이러한 정말 긴 고막 플랩이 필요하지 않다는 것을 확인하고 싶은 이유에 대한 요점입니다. 그렇게 하고 결국 많은 스쿠텀을 쓰러뜨리면 플랩이 짧아지고 닿지 않을 수 있으며, 이는 그런 경우에 원하는 마지막 것입니다. 그래서 다시, 우리는이 뼈를 취하고 있습니다. 지금은 괜찮습니다. 나는 너무 많이하지 않을 것입니다. 나는 이것이 내가 시도 할 마지막 비트라고 생각한다. 그리고 거기에서 화음의 삽입 지점으로 돌아갈 때 매우 조심해야합니다. 그리고 우리는 더 이상 복용해야하는지 여부를 보게 될 것입니다. 그럼 우리가 지금 여기서 무엇을 다루고 있는지 봅시다. 네, 이제 우리가 할 수 있는 일은 코드를 조금 더 자유롭게 하는 것입니다. 그리고 그것이 진행되는 것을 보십시오 - 여기에서 코싱? 다시 말하지만, 이것은 주목할만한 좋은 관계입니다. 그것은 malleus의 내측으로 가고 있지만 incus의 측면으로 가고 있음을 주목하십시오. 좋습니다? 그리고 너무 많이 늘리려고 하지 않고 여기에서 너무 많이 접착 밴드 중 일부를 제거할 것입니다.

챕터 5

이제 보시다시피, 우리는 거기에 우리의 안면 신경이 있습니다. 내가 그것을 지적하자. 로젠이 있습니까? 그래서 우리의 안면 신경이 바로 여기에 있습니다. 이것은 등골 힘줄이 나와 등골과 IS 관절로 향하는 피라미드 과정입니다. 그래서 우리가 전에 말했듯이, 우리는 우리의 이소골 사슬을 테스트했습니다. 우리는 incudostapedial 관절의과 운동성을 볼 수 있는데, 이는 종종 고정 된 등골의 경우 이경화증을 나타냅니다. 우리는 멀리서 파란색으로 보이는 발판을 볼 수 있으므로 때가 되면 발판에서 할 일이 많지 않기를 바랍니다.

챕터 6

그래서 우리가 지금 할 다음 일은 우리에게 약간의 반대 견인을 제공하기 위해 여전히 등골 힘줄이 있는 동안 incudostapedial 관절을 분리하는 것입니다. 나는 우리의 인쿠도스테테이프디얼 조인트 나이프를 가져갈 것입니다. 기본적으로 아주 작은 둥근 칼처럼 보입니다. 그래서 Dom, 그것은 중요한 포인트입니다. 우리는 이것을하고있다 ... 우리는 좋은 카운터 트랙션을 사용하고 싶습니다. (불분명). 여기서 보자. 그리고 나는 그것을 통해 부드럽게 흔들립니다, Dom, 다시 말하지만, 나는 그것의 날카로운 측면이 그렇게 하도록 허용해야 하기 때문입니다. 중요한 것은 그렇게 한 후에 악기를 꺼내야 한다는 것입니다. 컵이 incus의 렌티큘러 과정의 내측 부분 아래에있는 동안 꺼내지 마십시오. 그래? 레이저를 보자. 500으로 다시 내려갈 수 있을까요? 나는 실제로 비행기에서 칼을 얻을 수 있도록 관절을 치료할 것입니다. 이제 칼로 돌아가 봅시다. 대기 모드. 나는 여기서 내 초점을 좋아하지 않는다. 거기에 많은 유착이 있습니다. IS 조인트와 곶 사이에 보이십니까? 내가 그것을 늘리면 실제로 약간 늘어나는 것을 볼 수 있습니다. 그래서 우리도 그것을 다루어야 할 것이라고 생각합니다. 자, 이제 분리된 관절입니다. 흡입을 볼 수 있습니까?

챕터 7

이봐, 그 곡선 흡입은 정말 유용 할 것입니다. 곡선 흡입? 나는 나 자신을 좀 더 빛나게하기 위해 그것을 높일 것입니다. 좋아, 레이저를 1W로 되돌려 놓자. 그리고 레이저도 가져갈 것입니다. 이제 다음 단계는 등골 힘줄을 분리하는 것입니다. 흡입. 그리고 레이저에 대한 좋은 점은, Hoffer 박사는 - 예, 등골 힘줄은 절대적으로 날카롭게 절제 될 수 있지만,이 경우 동안 레이저를 사용한다면, 이것에 대해 좋은 점은 우리가 바로 갈 수 있다는 것입니다 ... 예, 여기 등골 주위에 많은 유착이 있습니다. 등골건을 레이저로 치료하는 것에서 후부 크루를 치료하는 것으로 바로 갈 수 있습니까? 레이저 켜짐. 프로브가 없다고 표시됩니다. 그렇지 않습니까? 그것은 아니야... 잘 했어요. 예. 흡입. Paulo, 이것이 막혔을 수도 있다고 생각합니다. 내가 너를 결심하기 전에 기다려라. 매우 힘든 각도. 좋아, 나는 바로 여기서 이 부분을 끝내고 나서 우리는 다운파산할 것이다. 다시 말하지만, 우리는 신경이 매우 가깝습니다. 예.

탈출하지 않고 열등하지 않습니다. 레이저. 레이저 빔. 됐어요. 나는 이것을 얻는 것에 대해 기분이 좋다. 레이저를 치료하십시오. 됐어요. 그 후방 crus를 포함하여. 내가 여기 있는 동안 이 작은 흉터 밴드 중 일부를 얻을 것입니다. 좋아, 흡입 한 다음 로젠 바늘. 그래서 레이저가 날카로운, 다시 한 번 그것에 좋을 수 있으므로 후방 크러스를 가져가는 것으로 바로 전환할 수 있습니다. 그녀는 매우 약했습니다. 이들 중 일부가 정말 조밀하고 레이저를 사용해야 하는 경우 레이저를 사용한 다음 직선 선택을 해야 하며, 알다시피, 모든 재를 제거했는지 확인한 다음 - 숯을 제거해야 합니다. 이것은 연결되어 있습니다. 이제 로젠 바늘을 볼 수 있습니까? 방금 나온 것은 무엇입니까? 내가 본 줄 알았어 - 미안, 내가 뭔가를 본 것 같아. 그게 로젠 맞죠? 네. 그래서 나는 등골을 깎았습니다. 제 생각에는 이 밴드들 중 일부에 붙어 있는 것 같아요. 보시다시피, 이것은 제가 레이저로 후방 크루를 통과 한 곳입니다. 그것이 우리가 원래 IS 조인트를 시작한 곳입니다. 그리고 그것은 발판에서 골절 된 앞쪽 crura입니다. 그래서 우리가 알고 있는 발판은 여전히 제자리에 있습니다. 지금 악어를 보자. 이제 Dom, 우리는 두 번째 면인 다른 쪽에서 측정을 받았지만 확인하기 위해 다시 측정할 것입니다. 맞습니다. 그래서 이 환자는 약 5개월 전에 오른쪽 수술을 받았습니다. 그리고 우리는 - 예, 완전한 클로저 - 우리는 4.25x0.6을 사용했습니다. 어디로 갔습니까? 이거에요. 잘 했어요. 해부학에 정말 좋은 모습. 안면 신경, 화음 코스, incus, 그리고 그것은 발판에 있고 그 흉터 조직과 파편은 발판에서 나옵니다. 그녀는 꽤 많은 것을 가지고 있습니다. 저것 보세요. 매우 흥미로운. 그것은 거기에 힘줄의 잔해입니다. 내시경 Dom의 또 다른 장점은 수중에서 작업 할 수 있다는 것입니다. 그것은 매우 사실입니다. 이제 발판을 볼 수 있습니다. 아, 발판이 나왔는지 궁금합니다. 궁금하네요. 예, 그것은 거기에 후방 crus입니다. 좋아, 그래서 나는 전체 발판이 나오면 근막을 얻을 필요가 있다고 생각합니다. 예. 보세요, 그것은 실제로 구멍이나 구멍이 아니라 그것의 뒤쪽 측면입니다. 그것은 앞쪽으로 흩어져 있었음에 틀림 없다. 네, 그래서 우리는 약간의 연골막이 필요할 것입니다, 그렇죠? 그것을 덮기 위해. 예. 그래.

챕터 8

내가 너에게 이것을 줄 것이다. 15 블레이드. 글쎄, 그것은 모든 흉터 조직이었습니다. 네, 제 말은 그것이 확실히 그것의 일부라고 생각합니다. 이제 문제는 어떤 보철물을 넣고 싶은가입니다. 이제 버킷 핸들을 수행하고 4x.0.4를 수행할 수 있을 것 같습니다. 그래, 내 말은... 호퍼 박사에게 맡기겠습니다. 드라이 레이텍을 가질 수 있습니까? 그래서 일반적으로 이 작업을 수행할 때 버킷 핸들을 사용합니다. 헤이 돔? 예. 내가 일할 곳을 그냥 붙잡을 수 있니? 근막이 있으면 맞죠? 그리고 앵커를 넣은 다음 압착하면 근막을 당길 수 있습니다. Scott, 지난주에 압착을 할 때 보철물의 깊이가 어떻게 바뀌었는지 기억하십니까? 예. 그래서 버킷 핸들을 사용합니다. 네, 동의합니다. 좋아요. 예, 그래서 우리는 4가 필요합니다 ... 4x0.4 맞죠? 더 밝게 만들 수 있을지 모르겠지만 멋지게 보이지 않습니다. 거기에 다시 불을 켜자. 자, 자, 여기 등골 절제술로 전환했기 때문에 우리가 지금 한 일은 우리가 가서 트라거스에서 작은 연골막(perichondrium) 조각을 얻은 것입니다. 아시다시피, 우리는 개종해야 할 필요성과 그렇게하는 것이 큰 문제는 아니지만 할 수있는 방법을 아는 것은 좋은 일이라고 논의했습니다. 우리가해야 할 일에 약 1 분 30 초 밖에 걸리지 않습니다.

챕터 9

이제 우리는 그 발판의 나머지 부분을 부드럽게 꺼내는 것을 끝낼 것입니다. 지금 허프 괭이를 볼 수 있습니까? 그래서, 이제 이것은 중요합니다, Dom, 그 발판이 떨어지는 것을 원하지 않는다면. 오른쪽. 그것은 부서진 발판이므로 우리는 그것을 꺼내야합니다. 그리고 기술적으로는 우리가 좋아할 수 있고 다시 밀어 넣을 수 있다고 생각하지만... 나는 램프로 내 화음을 태우고 싶지 않습니다. 알다시피, 그럴 수도 있습니다. 오, 그래서 그것은 당신이 원하지 않는 것입니다. 그래. 흡입 부탁드립니다. 그 악기는 무엇입니까? 죄송합니다, 이것은 허프 괭이입니다. 미안해? 허프 괭이. 허프 괭이. 호-오-우-지-H. 이제 후방 crus 잔재가 벗어났습니다. 자, 이제 로젠 바늘을 가져 가자. 그 밑에 로젠을 가져와서 꺼내겠습니다. 그리고 실제로, 우리는 그것의 뒤쪽 부분과 함께 부분적인 platinectomy와 같이 끝날 수 있습니다. 네, 괜찮습니다. 아주 좋아, 친구. 감사합니다. 아직 숲에서 나오지 않았습니다. 좋아, 근막, 제발. 그것이 현관입니다. 갖고 올게. 잠시 후에 이해하겠습니다. 현관을 먼저 덮고 싶습니다. 사실 아니, 아니 - 당신 말이 맞아요. 올바른 각도를 보자. 미안해요. 아니, 아니, 아니, 동의합니다. 동의해요. 내 말은 이것조차도 여전히 그것에 약간의 접착력이 있다는 것을 의미합니다. 그래. 악어. 예. 그 모든 것. 거기에 뼈에 조금 걸렸습니다.

제10장

그래서 Dom, 우리는 다운골절로 전체 발판을 훼손하지 않았고, 우리는 그것의 큰 조각을 가져갔습니다. 그래. 위를 향한 이 쪽이 연골 쪽입니까? 나는 그것이 평평한 부분이라고 생각한다. 죄송합니다, 작은 조각이 있습니다 ... 그래. 바로 거기에 있습니다. 나는 그것이 단지 튜브라고 생각합니다. 골리 데이. 좋아, 로젠 바늘만 줘, 제발. 로젠 바늘. 네, 바로 그거죠. 이쪽이 더 피투성이잖아요? 네, 물론입니다. 그는 매번 이것을합니다. 나도 알아, 그렇지? 내 말은, 당신이 방법이 있다면, 당신은 방법이 있습니다, 그렇죠? 좋아, 흡입 제발. 저게 뭐죠? 무엇? 저게 뭐죠? 네, 바로 그거죠. 하나 또는 둘. 나는 그것이 현관을 잘 다루고 있다고 생각합니다. 훌륭해요. 좋아, 이제 - 나는 전에 내시경으로 로빈슨을 넣은 적이 없다고 생각하므로 흥미로울 것입니다.

제11장

생각이 있어. 오. 그래. 로젠을 볼 수 있습니까? 그런 다음 허프 괭이를 준비하십시오. 허프 괭이? 예... 아직 숲에서 나오지 않았어, 보자, 끝내자. 흡입. 좋아, 기믹을 보자. 나는 내가 아니라고 생각합니다 - 거기에 흉터 조직이 너무 많아요, 나는 단지 그것을 확인하고 싶습니다 ... 예, 그렇지 않습니다 ... 그래. 흡입 부탁드립니다. 내시경 등골 절제술, 사실 그건... 그것은 흥미로운 것입니다. 그것은 책을위한 것입니다. 내시경 등골 절제술, 전환 등골 절제술. 일부러. 예. 흉터 조직 때문에. 글쎄, 내가 그것을 비난했기 때문에. 스콧은 흉터 조직 때문이었습니다. 동의해요. 당신은 할 수 없습니다 - 당신은 할 수 있습니다 ... 이봐, 나와 함께있어. 당신은 말 그대로 별 조직의 모든 조각을 레이저로 처리해야 했을 것입니다... 예, 알아요.

제12장

따라서 우리는 일반적으로 플랩을 흡입하지 않지만 롤백하는 좋은 방법입니다. 우리가 원하는 방식. 악어를 볼 수 있습니까? 나는 너무 흥분했다 - 주사는 좋았고, 나는 오 돈과 같았다, 이것은 매우 빠를 것이다. 글쎄, 우리는 내시경으로 45 분 안에 이것들 중 일부를 수행했는데, 나쁘지 않습니다. 다시 흡입하십시오. 따라서 모든 가장자리가 펼쳐졌는지 확인하는 것이 매우 중요합니다. 당신은 피부 자체를 굴리고 싶지 않아서 운하 담즙종 등을 만들 수 있습니다. 그래서 우리는 그것을 멋지게 출시합니다. 그럼 특수 효과를 가져갈게요. 그리고 Gelfoam을 사용하여 고리의 가장자리를 양쪽 끝에서 위로 유지했다면 제거했는지 확인하십시오. 정확하게. 예. 그래. 젤폼. 예, 100 %. 그래. 현관과 많은 흉터 조직 때문에. 그녀는 아마도 - 그것은 당신이 얼마나 많은 Gelfoams를 내려 놓았는지에 달려 있습니다. 당신은 할 수 없습니다 ... (불분명). 내시경 플랩은 조금 더 부드럽게 수행된다는 사실 때문에, 때때로...