न्यूमोथोरैक्स के लिए बाएं ट्यूब थोराकोस्टोमी

सारांश

न्यूमोथोरैक्स की नैदानिक प्रस्तुति बिना किसी लक्षण के जीवन-धमकाने वाले तनाव शरीर विज्ञान तक होती है जिसमें आकस्मिक हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है। वक्षीय गुहा पार्श्विका के साथ पंक्तिबद्ध होती है जबकि फेफड़े और मीडियास्टिनल संरचनाएं आंत के फुस्फुस के साथ पंक्तिबद्ध होती हैं। आम तौर पर नियुक्ति में, इन दो परतों के बीच एक संभावित स्थान मौजूद होता है जहां द्रव, हवा या दोनों का संयोजन जमा हो सकता है। यदि यह संभावित स्थान द्रव या हवा से भर जाता है, तो फेफड़े के ऊतकों के बाद के पतन से सांस की तकलीफ और टैचीपनिया जैसे लक्षण होते हैं। यदि द्रव या हवा उस डिग्री तक जमा हो जाती है जो शिरापरक कार्डियक रिटर्न बाधित होती है, तो तनाव शरीर विज्ञान हाइपोटेंशन, टैचीकार्डिया और अंततः हृदय पतन के साथ होता है यदि दबाव से राहत नहीं मिलती है। ट्यूब थोरैकोस्टॉमी न्यूमोथोरैक्स के प्रबंधन के लिए पसंद का उपचार बना हुआ है। यहां, हम एक मोटर वाहन टक्कर में घायल 51 वर्षीय पुरुष में ट्यूब थोरैकोस्टॉमी के साथ एक दर्दनाक न्यूमोथोरैक्स का प्रबंधन प्रस्तुत करते हैं। 

खोजशब्दों

चोट; न्यूमोथोरैक्स; वक्षीय आघात; छाती ट्यूब; ट्यूब थोरैकोस्टॉमी; तनाव न्यूमोथोरैक्स।

मामले का अवलोकन

पृष्ठभूमि

छाती का आघात मोटर वाहन दुर्घटना के लिए तीसरी सबसे आम चोट है, सिर और चरम आघात के पीछे। ¹ दर्दनाक न्यूमोथोरैक्स को चोट के तंत्र के आधार पर मर्मज्ञ या गैर-मर्मज्ञ के रूप में वर्गीकृत किया जाता है। एक मर्मज्ञ न्यूमोथोरैक्स के पैथोफिज़ियोलॉजी में एक घाव शामिल होता है जो हवा को छाती की दीवार के माध्यम से सीधे फुफ्फुस स्थान में प्रवेश करने की अनुमति देता है। एक गैर-मर्मज्ञ न्यूमोथोरैक्स में, आंत के फुस्फुस का आवरण पसली के फ्रैक्चर के कारण खराब हो सकता है या उच्च स्तर के कुंद बल से वक्ष तक बिना किसी संबद्ध फ्रैक्चर के उल्लंघन किया जा सकता है। दोनों ही मामलों में, हवा फुफ्फुस स्थान में प्रवेश करती है, आंत और पार्श्विका फुस्फुस के बीच तंग नियुक्ति को बाधित करती है।

छाती की नलियों का उपयोग बहाव या न्यूमोथोरैक्स की स्थिति में फुफ्फुस स्थान से द्रव और हवा को हटाने के लिए किया जाता है। वक्षीय जल निकासी का सबसे पुराना ज्ञात संदर्भ हिप्पोक्रेट्स के साथ पांचवीं शताब्दी ईसा पूर्व का है। ¹⁹ वीं शताब्दी के मध्य से 2 तकनीक नेपोलियन युद्धों में रबर ट्यूब और सीरिंज शामिल थे जिसके परिणामस्वरूप रोगी के अस्तित्व में वृद्धि हुई। ³ यद्यपि वक्षीय जल निकासी हजारों वर्षों से अस्तित्व में है, ट्यूब थोरैकोस्टॉमी अधिक हाल ही में है और द्वितीय विश्व युद्ध की तारीख है। ⁸ प्रारंभिक कठिनाइयों के परिणामस्वरूप अनुभव की कमी और उपकरण की कमियों के कारण उच्च जटिलता दर हुई। जैसे-जैसे तकनीक में सुधार हुआ और चिकित्सक प्रक्रिया को करने में अधिक सहज होते गए, ट्यूब थोरैकोस्टॉमी की सफलता दर में वृद्धि हुई और न्यूमोथोरैक्स के उपचार में देखभाल का मानक बन गया।  4

यहां प्रस्तुत मामले में, मोटर वाहन दुर्घटना से पीड़ित छाती की दीवार के आघात के कारण रोगी को मध्यम आकार के हेमोपोफोथोरैक्स का सामना करना पड़ा। फुफ्फुस स्थान से रक्त और हवा को हटाने के लिए 4 वीं और 5 वीं पसलियों के बीच एक छाती ट्यूब रखी गई थी।

रोगी का केंद्रित इतिहास

एक 51 वर्षीय पुरुष रोगी को आगमन से 8 घंटे पहले हुई मोटर वाहन दुर्घटना के बाद शिकागो आपातकालीन विभाग विश्वविद्यालय में पेश किया गया। रोगी को शुरू में ट्रॉमा यूनिट में नहीं ले जाया गया था क्योंकि उसे दुर्घटना के तुरंत बाद अस्पताल नहीं ले जाया गया था। उन्होंने घर पर लगातार बाएं तरफा छाती की दीवार में दर्द का अनुभव करने के बाद चिकित्सा देखभाल लेने का फैसला किया। आपातकालीन विभाग की टीम ने छाती का एक्स-रे और छाती सीटी प्राप्त किया।  इस इमेजिंग ने एक मध्यम आकार के बाएं हेमोन्यूमोथोरैक्स का प्रदर्शन किया। इन निष्कर्षों के बाद रोगी को ट्रॉमा यूनिट में फिर से स्थानांतरित कर दिया गया जहां रोगी को निश्चित रूप से बाएं ट्यूब थोरैकोस्टॉमी के साथ प्रबंधित किया गया था।

शारीरिक परीक्षा

एक दर्दनाक न्यूमोथोरैक्स के अनुरूप शारीरिक परीक्षा निष्कर्षों में सीने में दर्द, डिस्पेनिया और टैचीपनिया शामिल हैं। ² एक दर्दनाक न्यूमोथोरैक्स के अनुरूप अन्य सामान्य शारीरिक परीक्षा निष्कर्षों में टक्कर के लिए हाइपररेजोनेंस और गुदाभ्रंश पर कम सांस की आवाज़ शामिल है। ² शिरापरक वापसी में कमी के लिए तनाव शरीर विज्ञान माध्यमिक के देर से निष्कर्षों में विकृत गर्दन की नसें, हाइपोटेंशन और टैचीकार्डिया शामिल हैं। ⁵

इमेजिंग

छाती रेडियोग्राफ़ न्यूमोथोरैक्स का पता लगाने के लिए पसंद का प्रारंभिक इमेजिंग साधन है। छाती सीटी का उपयोग सहायक रूप से किया जा सकता है, लेकिन दर्दनाक सेटिंग में, ट्यूब थोरैकोस्टॉमी को शारीरिक परीक्षा या छाती रेडियोग्राफ़ पर पाए गए न्यूमोथोरैक्स के लिए संकेत दिया जाता है। यदि नैदानिक निष्कर्ष हाल ही में दर्दनाक चोट के साथ एक अस्थिर या तीव्र अस्वस्थ रोगी में न्यूमोथोरैक्स के अनुरूप हैं, तो ट्यूब थोरैकोस्टॉमी के साथ निश्चित उपचार इमेजिंग पुष्टि के लिए देरी नहीं की जानी चाहिए। यहां प्रस्तुत मामले में, आघात सेवा के परामर्श से पहले छाती रेडियोग्राफ़ और छाती सीटी दोनों प्राप्त किए गए थे। 

प्रकृति-विज्ञान

एक दर्दनाक न्यूमोथोरैक्स का प्राकृतिक इतिहास व्यक्तिगत रोगी कारकों, चोट पैटर्न और चोट की गंभीरता के आधार पर भिन्न होता है। यदि अनुपचारित छोड़ दिया जाता है, तो इन कारकों की परस्पर क्रिया अंततः यह निर्धारित करेगी कि क्या न्यूमोथोरैक्स को पुनर्जीवित किया जाएगा, आकार में स्थिर रहेगा, या तनाव शरीर विज्ञान पैदा करने की क्षमता के साथ विस्तार होगा।

उपचार के लिए विकल्प

मूल्यांकन प्राथमिक आघात सर्वेक्षण के आकलन के साथ शुरू होना चाहिए-व्यवस्थित रूप से वायुमार्ग की धैर्य, श्वसन समारोह और हेमोडायनामिक फ़ंक्शन का मूल्यांकन करना। ट्यूब थोरैकोस्टॉमी न्यूमोथोरैक्स के लिए प्राथमिक उपचार पद्धति है और अस्पताल की सेटिंग में आघात के बाद निदान होने पर देरी नहीं होनी चाहिए। पिछले दो दशकों में आघात साहित्य में अनुसंधान का एक सक्रिय विषय जांच की गई है जिसमें न्यूमोथोरेस को छाती ट्यूब प्लेसमेंट के बिना सुरक्षित रूप से देखा जा सकता है। ट्यूब थोरैकोस्टॉमी के बिना कुछ छोटे न्यूमोथोरेस को सुरक्षित रूप से देखा जा सकता है, लेकिन इन रोगियों के चयन के लिए मानदंड, अनुवर्ती इमेजिंग की आवश्यकताएं और इन रोगियों के लिए अवलोकन आवश्यकताएं यहां चर्चा के दायरे से परे हैं।

ट्यूब थोरैकोस्टॉमी की जटिलताओं में रक्तस्राव (प्रत्येक पसली के नीचे के साथ इंटरकोस्टल न्यूरोवास्कुलर बंडल की चोट सहित), संक्रमण और फेफड़ों की चोट शामिल है। ² ट्यूब थोरैकोस्टॉमी को जीवन-धमकी देने वाली तात्कालिकता के मामले को छोड़कर एक बाँझ प्रक्रिया के रूप में पूरा किया जाना चाहिए जहां हेमोडायनामिक पतन आसन्न है।

उपचार के लिए औचित्य

इस नैदानिक परिदृश्य में, रोगी को हेमोपोफोथोरैक्स के साथ प्रस्तुत किया गया क्योंकि फुफ्फुस अंतरिक्ष में हवा और रक्त जमा हो गया था। ट्यूब थोरैकोस्टॉमी का उपयोग छाती ट्यूब को पीछे और बेसिलर स्थिति में रखकर हवा और रक्त को निकालने के लिए किया गया था जहां रक्त जमा होने की सबसे अधिक उम्मीद थी। जब एक हेमोथोरैक्स मौजूद होता है, तो संचित रक्त को पर्याप्त रूप से निकालने की क्षमता बरकरार हेमोथोरैक्स और बाद के संक्रमण के खतरनाक अनुक्रम को कम करने में एक महत्वपूर्ण कारक है।

प्रक्रिया

प्रक्रिया करने से पहले, रोगी की पहचान की पुष्टि की गई थी और नियोजित प्रक्रिया के पक्ष की पुष्टि की गई थी। टाइमआउट प्रक्रिया के दौरान, रोगी को स्थानीय प्रक्रियाओं और नीतियों के अनुसार, संक्रमण प्रोफिलैक्सिस के लिए 2 ग्राम एन्सेफ प्राप्त हुआ। रोगी को ड्रेपिंग से पहले तैयार किया गया था और महत्वपूर्ण संकेतों की निरंतर निगरानी के लिए निरंतर पल्स ऑक्सीमेट्री से भी जोड़ा गया था। दर्द प्रबंधन में स्थानीय संज्ञाहरण के लिए 1% लिडोकेन इंजेक्शन शामिल थे, यह सुनिश्चित करते हुए कि 4.5 मिलीग्राम / किग्रा की अधिकतम खुराक पार नहीं हुई थी। अतिरिक्त एनाल्जेसिया की आवश्यकता होने पर अंतःशिरा फेंटेनाइल और केटामाइन तुरंत उपलब्ध थे। प्लेसमेंट को निप्पल के स्तर के अनुरूप मिडएक्सिलरी लाइन के साथ 4-5 वें इंटरकोस्टल स्पेस की ओर निर्देशित किया गया था, जो प्लीहा, डायाफ्राम, आंतरिक स्तन वाहिकाओं और सबक्लेवियन वाहिकाओं जैसे अंतर्निहित संरचनाओं को संभावित चोटों से बचने के लिए सुरक्षा त्रिकोण के भीतर आता है। लिडोकेन को सतही त्वचा में, रिब के पेरीओस्टेम में, और फुफ्फुस स्थान में थोड़ी मात्रा में प्रशासित किया गया था। प्रमुख चरणों में एक प्रारंभिक चीरा, एक चमड़े के नीचे सुरंग का उत्पादन करने के लिए केली संदंश का उपयोग, और न्यूरोवास्कुलर बंडल चोट (जो बेहतर पसली के नीचे की तरफ चलता है) से बचने के लिए अवर पसली के ठीक ऊपर छाती ट्यूब की सावधानीपूर्वक नियुक्ति शामिल है। एक बार संज्ञाहरण पर्याप्त था और ट्यूब और फुफ्फुस-इवैक की तैयारी पूरी हो गई थी, प्रक्रिया शुरू की गई थी। चीरे के बाद, पसली पर एक सुरंग बनाई गई थी। अगला, ट्यूब को बनाए गए एपर्चर में रखा गया था, यह सुनिश्चित करने के बाद कि यह फुफ्फुस गुहा में है, यह उन्नत और अनियंत्रित था, जिससे हवा और रक्त के निष्कासन की अनुमति मिली। पहली सिलाई छाती की ट्यूब को छाती की दीवार तक सुरक्षित करने के लिए थी। रखी गई दूसरी सिलाई एक यू-सिलाई थी जिसका उपयोग छाती ट्यूब हटाने के समय चीरा साइट को बंद करने के लिए किया जाएगा। छाती ट्यूब के चारों ओर त्वचा को कसकर बंद करने के लिए एक अतिरिक्त बाधित सिवनी रखी गई थी। छाती की नली के चारों ओर और चीरे वाली जगह पर एक एयर-टाइट ड्रेसिंग लगाई गई थी। ड्रेसिंग लगाते समय, यह सुनिश्चित करना महत्वपूर्ण है कि यह छाती ट्यूब के किंकिंग का कारण नहीं बनता है। प्रक्रिया के पूरा होने पर, ट्यूब के स्थान की पुष्टि करने और न्यूमोथोरैक्स की उपस्थिति में सुधार सुनिश्चित करने के लिए छाती का एक्स-रे किया गया था। एक्स-रे द्वारा पीछे और बेसिलर स्थिति की पुष्टि की गई थी। अगली सुबह एक अतिरिक्त एक्स-रे प्राप्त किया गया था।

विचार-विमर्श

ऊपर प्रस्तुत मामले में, हालांकि रोगी के हेमोपोफोथोरैक्स का छाती ट्यूब थोरैकोस्टॉमी के साथ सफलतापूर्वक इलाज किया गया था, सर्जनों के बीच विकल्प का उपयोग किया गया है। 

यद्यपि श्वसन ध्वनियों की अनुपस्थिति और चमड़े के नीचे वातस्फीति की उपस्थिति 100% तनाव न्यूमोथोरेस में मौजूद है, कुछ इमेजिंग पर ऐसी परिभाषित विशेषताओं के साथ मौजूद नहीं हो सकते हैं और छाती छाती एक्स-रे पर किसी का ध्यान नहीं जाता है। न्यूमोथोरैक्स का यह उपप्रकार कुंद छाती के आघात के 2-20% रोगियों में होता है और इसे मनोगत न्यूमोथोरैक्स कहा जाता है। सीटी और अल्ट्रासाउंड पर मनोगत न्यूमोथोरेस का पता लगाया जा सकता है, जिसकी संवेदनशीलता 98.1% तक हो सकती है। ⁶ ऐसे रोगियों में तत्काल मूल्यांकन आवश्यक है क्योंकि ये 51% आघात रोगियों में न्यूमोथोरैक्स के साथ एक तनाव न्यूमोथोरैक्स के संभावित प्रगति के साथ होते हैं। ⁶ चमड़े के नीचे वातस्फीति, खंडित पसलियों, या एक फुफ्फुसीय संलयन वाले लोगों के लिए, एक मनोगत न्यूमोथोरैक्स के लिए नैदानिक संदेह उच्च होना चाहिए और इस प्रकार छाती सीटी के साथ मूल्यांकन किया जाना चाहिए। चिकित्सा समुदाय में अधिक मान्यता प्राप्त करना रीढ़ की हड्डी के स्थिरीकरण की आवश्यकता वाले कई चोटों वाले रोगियों में अल्ट्रासाउंड का उपयोग है। अल्ट्रासाउंड का उपयोग करने का लाभ आक्रामकता की कमी और विकिरण जोखिम से बचा है। मनोगत न्यूमोथोरेस वाले लोगों के लिए, सामान्य दृष्टिकोण महत्वपूर्ण संकेतों की निरंतर निगरानी होनी चाहिए जब तक कि रोगी स्थिर और लक्षणों के बिना न हो।  6

व्यापक आघात वाले लोगों में, गंभीर सदमे वाले रोगियों में सीटी का उपयोग मुश्किल हो सकता है। कई फ्रैक्चर वाले लोगों में और आस-पास कोई अनुभवी अल्ट्रासाउंड उपयोगकर्ता नहीं है, यह प्रस्तावित किया गया है कि इन स्थितियों में एक तिरछी छाती एक्स-रे का उपयोग किया जा सकता है। ⁷ एक लेखक ने एक तिरछी छाती एक्स-रे की संवेदनशीलता, विशिष्टता और सटीकता क्रमशः 61.4%, 99.2% और 90.9% होने की सूचना दी, जो थोरैसिक अल्ट्रासाउंड के साथ देखे गए आंकड़ों के बराबर है।  7

छाती पर दर्दनाक कुंद चोट के उपचार के लिए साहित्य में सेल्डिंगर और पिगटेल नालियों के उपयोग का उल्लेख किया गया है। वे व्यापक रूप से सामान्य रूप से बहुत कम जटिलता दर वाले इंटरवेंशनल रेडियोलॉजिस्ट द्वारा उपयोग किए जाते हैं। उनके संकीर्ण व्यास के कारण, इन ट्यूबों को कम दर्द और आघात के साथ डाला जा सकता है, लेकिन बड़े न्यूमोथोरैक्स के मामले में हेमोथोरैक्स, और ट्यूब किंकिंग या हवा के रिसाव को पर्याप्त रूप से खाली करने में असमर्थता के मामले में रुकावट का अधिक खतरा हो सकता है। ^8,9

यद्यपि परंपरा न्यूमोथोरैक्स के उपचार के लिए छाती ट्यूब का उपयोग करने की है, लेकिन कुछ स्थितियों के उत्पन्न होने पर विकल्पों में कई तकनीकों का उपयोग किया जाता है। यह लेख छाती ट्यूब थोरैकोस्टॉमी के उपयोग का वर्णन करता है और उनके संभावित लाभों के साथ विकल्पों का वर्णन करता है।

साधन

• छाती की नली
• छुरी
• हेमोस्टेट
• 0-रेशम टाँके
• फुफ्फुस-इवैक चेस्ट ड्रेनेज सिस्टम

खुलासे

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं।

सहमति का कथन

इस वीडियो में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और यह जानता है कि जानकारी और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।