Parsiyel Larenjektomi Tekniklerinin Gözden Geçirilmesi ve Krikohyodoepiglottopeksi (Kadavra) ile Suprakrikoid Larenjektominin Gösterilmesi

BÖLÜM 1

Bugün bazı koruyucu gırtlak ameliyatlarının üzerinden geçeceğiz: supraglottik larenjektomi, suprakrikoid larenjektomi, krikohyodopeksi ile, veya - krikohyodoepiglottopeksi, yani bu CHEP olurdu. Tamam? Ve belirli endikasyonları ele alıyorlar. İlk gösterge, birincisi, iyi bir akciğer rezervine sahip olduklarından emin olmalısınız. Tamam? Bazı insanlar 60 yaşından büyük olmanın bir risk olduğunu söylüyor, ancak ben gerçekten işlevsel olarak rehabilite etme yeteneklerinde daha pulmoner olduğunu düşünüyorum. Eksternal supraglottik larenjektomi - laringeal ventrikülü geçmeyen ve glottik gırtlağı tutan supraglottik gırtlağa izole edilmiş tümörler için tasarlanmıştır. Pre-epiglotik boşluğu tutabilirler, ekstralaringeal yayılım gösteremezler. Supraglottik larenjektomi - hyoid kemiği dahil edebilir ve dil tabanının bir kısmını içerecek şekilde genişletebilirsiniz, ancak bunu yaptığınızda aspirasyon riski daha kötüdür. Suprakrikoid larenjektomi, glottis veya glottik tümörleri transgrese giren supraglottik tümörler için tasarlanmıştır ve eklem çok daha yüksek olduğu için posteriorda 5 mm'den fazla değildir, yaklaşık 3 mm'dir - kemer, kordun arka kısmının yaklaşık 3 mm altındadır. Cricoid'i kaydedebilmeniz gerekir. Literatür, bir aritenoid alabileceğinizi söylüyor. Aritenoid tümörden sabitlenmişse ve onu patlatırsanız ve aritenoid eklem tümör nedeniyle hareket etmiyorsa, bu bir kontrendikasyondur çünkü krikoid almanız gerekir. Benim düşünceme göre, aritenoid kıkırdağı hiç almak zorunda kalmamalısınız çünkü gördüğünüz şeylerin çoğu mukozal tutulumdur, böylece kıkırdağın kendisini ve eklemi koruyabilirsiniz, çünkü kıkırdağı bir kenara almak zorunda kalırsanız, muhtemelen eklemde olacaktır. Bu nedenle, vokal süreçte mukozayı çıkarıp aritenoidi kurtarıp kurtaramayacağınızı gerçekten dikkatli bir şekilde değerlendirmelisiniz, hastalar çok daha iyi olacaktır. Hatırlanması gereken diğer nokta, bunun potansiyel olarak neden işe yaradığıdır, çoğu - Hirano, fonatory glottisin çoğunun membranöz kord olduğundan ve hava yolunun vokal süreçten posterior olarak interaritenoid alana kadar olduğundan bahsetti. Yani solunumun çoğu burada gerçekleşir, bu yüzden kordonları alabilir ve hala iyi bir hava yoluna sahip olabilirsiniz çünkü gırtlak hava yolunun çoğu aritenoid kıkırdaklar arasındadır. Tamam? Yani bu küçük bir varyasyon, her iki tarafta da bir aritenoid almayı gerçekten sevmiyorum. Ve eklemin gerçekten istila edilip edilmediği kontrendikedir. Ve bunu sadece elle hissederek anlarsınız. Adam burada güzel bir kesi yaptı. Sadece açacağım ve supraglottik larenjektominin anatomisini göstereceğim, çünkü bunu yaparsam, diseksiyonun geri kalanını mahvedecek. Bunu bir kez ortaya çıkardıktan sonra, yapmak istediğiniz şey şu: Eğer yapabilirseniz, bir supraglottikte, hyoid'i kurtarmak istersiniz ve kayışları tiroid kıkırdağı seviyesinde, üst sınırda bölebilirsiniz. Bunu bir suprakrikoid larenjektomide de yaparsınız. Tümör hyoepiglottik ligamente karşıysa, supraglottik larenjektomide hyoidi ve dil tabanının bir kısmını marj olarak almanız gerektiğini düşünüyorum. Tamam? Bir supracricoid'de, hyoid'i kurtarabilmeniz gerekir, ya da - onu biraz genişletebileceğiniz bazı yeni raporlar var, ancak ideal olarak onu kurtarmak istersiniz. Pre-epiglottik boşluğun yüksek olmasını istemezsiniz çünkü bir marj elde edemezsiniz, bu yüzden gerçekten düşük ve glottis transgrese giren hyoid tümörler veya infraglottik olarak giden glottik tümörler içindir. Kontrendikasyonlar, bunu bir T4a için yapabilirsiniz, ancak tiroid kıkırdağından geçiyorsa, bunu yapamazsınız. Ekstralaringeal ise, bunu yapamazsınız. Önde bir santimetreden fazlaysa, bunu yapamazsınız. İnteraritenoid bölgede olduğunda, bunu yapamazsınız. Pulmoner fonksiyon bir kontrendikasyondur ve krikoaritenoid eklem fiksasyonu bir kontrendikasyondur. Aksi takdirde, hemen hemen sahip olabilirsiniz. Tamam?

2. BÖLÜM

Yani burada yapacağım şey, sadece önce ben yapacağım - hadi keselim. Tiroidin tepesi orada. Burada sadece omohyoid ve tirohyoid kaslarını kesiyorum. Ve sonra - sadece bunu yükseltmek istiyor musun, Russ? Sadece yükseltelim ve hyoid'in üzerinde - bırakalım. Asla ayağa kalkıp suprahyoid kasları kesmek istemezsiniz, çünkü bunu yaparsanız hyoid'i devaskülarize edersiniz. Öyleyse bırakacağız - sterno, thyrohyoid var. Tamam. Öyleyse, bunu da bölelim. Tirohyoit. Sadece üst laringeal siniri oraya almamaya dikkat edin. Unutmayın, superior laringeal sinir, superior tiroid arterinin derinliklerindedir, gırtlağa girer - eğer superior kornua varsa ve orada çentik varsa, çentikten bir santimetre önde ve çentikten bir santimetre daha üstün girer, bu yüzden oradaki tirohyoid zara girecektir. Tamam? Yani sadece tiroidde kalırsanız, ona zarar vermezsiniz.

BÖLÜM 3

Yani bir supraglottik yaptığınızda - bu noktada bir trach var. Önemli olan, ön komisürün yeri nerede. Tamam, bir erkekte, eğer sen - işte çentik ve işte krikotiroid zarının üst kısmının alt kısmı. Bir erkekte, orası ile çentik arasında yarıya kadar giderseniz, ön komissür yaklaşık orta noktadan veya bir milimetre yukarıdan girer, bu yüzden bir supraglottik için kesiminizi bunun üzerinde, bu şekilde yapmak istersiniz. Tamam? Bir kadında, yaklaşık üçte iki oranında yukarı çıkın, biraz daha yüksektir. Yapmak istemediğiniz şey çok alçalmak. Her zaman daha fazlasını alabilirsiniz, ancak onunla birlikte Broyles'un bağını alırsanız, operasyonu biraz berbat etmiş olursunuz, bu yüzden - ve diğer numara, eğer yapabilirseniz - daha büyük gırtlaklarda - bu küçük bir şeydir, ancak daha büyük gırtlaklarda aslında bir depresyon hissedebilirsiniz. Orada bir tane hissedebiliyorum. Ve bu bir erkekte çok belirgindir ve bu depresyon genellikle anterior - anterior komissür tendonunun tepesi olan yerdir. Ve gördüğünüz gibi, tam orada, yani - böyle bir kesim yaparsınız. Tamam? Ve sonra - bunu yaptıktan sonra, burada daraltıcılarınızı serbest bırakabilirsiniz, her iki taraftaki üstün nörovasküler kıkırdağınızı alabilirsiniz, kesebilirsiniz - ya hyoid'i alın, eğer hyoid'i alırsanız, bunu mandibulaya askıya alırım, ama hyoid'i kurtarabilirseniz, temel olarak buradaki kasları, infrahyoid kas sistemini kesersiniz. Kemiğin altında kalın, vallekülün içine girin, epiglottusu aşağı çekin, valleküler mukozayı alın ve kesiklerinizi yanlamasına yapın ve buraya bağlanın. Bunu öne çıkardığınızda, nerede olduğunu görebilirsiniz - bunu size daha sonra göstereceğim, ama aritenoid kıkırdağın nerede olduğunu göreceksiniz, aritenoidin hemen önünden keseceksiniz ve sonra ventrikülün arka yönüne gireceksiniz ve makasınızı ventrikülün tepesine, tümörden uzak taraftaki ön komissür doğru sokacaksınız. Sonra sadece ters çevirirsiniz ve kesimi diğer şekilde yaparsınız ve temelde işiniz biter. Ve sonra birkaç Prolene sütürle submukozal, hyoidden tiroide kadar yeniden süspanse edersiniz. Krikofaringeal miyotomi yapabilirsiniz. Bunu çok fazla yapmadım çünkü reflünün önemli olduğunu düşünüyorum ve gördüğüm çoğu insan supraglottik tümörlere yakalandı, birçoğu gerçekten aşırı kilolu ve bilirsiniz, reflü yapıyorlar, bu yüzden bu hastalarda miyotomi yapma eğiliminde değilim, ama bu çok tartışmalı. Peki, suprakrikoid larenjektomi hakkında herhangi bir soru var mı?

4. BÖLÜM

Tamam, temel olarak tüm pre-epiglotik boşluğu alıyorsunuz, bu tirohyoid zardan yaprak sapına kadar, sahte kordonlar, tüm dörtgen zarı ve periglottik boşluğu alıyorsunuz, ve sonra hyoepiglottik ligamenti, epiglotusu alıyorsunuz ve hyoidi bırakıyorsunuz. Demek oradaki tüm yağları kuşatmışsınız. Ama bunu endoskopik olarak yapmak konusunda her zaman gergin olmuşumdur, çünkü infrahyoid tümörler için, tümör hyoiddeki deliklerden geçecek ve sonra epiglotta girecek ve daha sonra epiglottik öncesi yağa girecek. Bu marj konusunda asla rahat değilim, ama bu aslında tüm bunları kapsayacak ve aslında bunu bir radyasyon yetmezliğinde yapmayı tercih ederim çünkü iyi bir marjınız olduğunu biliyorsunuz, ancak endoskopik olarak pre-epiglottik yağ bırakıp bırakmadığınızı gerçekten bilmiyorsunuz. Pekala, krikohyodopeksi ile suprakrikoid larenjektomi - temel olarak yalancı kordonlarda subglottik yayılımlı veya biraz supraglotik yayılımlı glottik tümörler için tasarlanmıştır, çünkü yalancı kordonları, AE kıvrımlarını rezeke edersiniz, ancak epiglotu korursunuz ve tanım gereği pre-epiglottik boşluğu korursunuz. Anterior komissürde glotusu aşan supraglottik tümörler için, krikohyodopeksi ile bir suprakrikoid larenjektomi yapmanız gerekir ve epigloti alırsınız çünkü pre-epiglottik boşluğu temizlemeniz gerekir. Tamam? Yani, bu açıdan farklılar. Bir suprakrikoid yaparsanız ve epiglotusu korursanız, insizyonunuzu yapıyorsunuz - tam burada. Bunu vızıldamak mı yoksa kesmek mi istiyorsun, Russ? Yani sadece tiroid kıkırdağının tepesinde kalacaksınız ve sonra yükseleceksiniz. Yani sadece orada kalırsan - evet. Ve bunu her iki tarafta da yapıyoruz. Tamam. Böylece burada yükselebilirsiniz. Sadece perikondriyumu biraz yükseltin. Bu, dışarıdan da bir gırtlak seleline yaklaşmaya maruz kalmanın yoludur. Bu alayı indirebilir ve gırtlağı bu şekilde çıkarabilirsiniz. Bu dışsal bir yaklaşımdır. Tamam, o zaman yapmak istediğimiz şey serbest kalmak - burada epiglotu hissedebilirsiniz ve gireceğimiz yer burası, tam burada, ve sonra epiglotu ariepiglotik kıvrımları görene kadar keselim. Başlangıçta yaptığımız diğer şey, krikoidin üstünde bir kesim yapacağız - üstünde bir kesim yapmak. Ve oraya bir endotrakeal tüp koyacağız. Devam et, evet. Ve bakmak istediğiniz yer burasıdır, krikotiroid zarının dibinde negatif olduğunuzdan emin olun. Kendinizi rahat hissetmeniz için bu marjın ne kadar uzakta olmasını istersiniz? Peki, eğer - sözde bir santimetreden daha fazla kontrendike, değil mi? Eğer ventrikülün tepe noktası glotisin tepesi olarak kabul ediliyorsa ve orta kısımdaki bir ses telinin ortalama genişliği yaklaşık 5 mm ise, yaklaşık 5 mm'den bahsediyorsunuz, ayrıca en az 5 mm'lik tirohyoid zarınız serbest olacak. Daha düşük olduğunda, insanlar krikoidin ön kısmını aldılar ve temelde bir hyodotrakeopeksi yaptılar. Ama bununla ilgili herhangi bir deneyimim yok, nasıl yaptıklarını bilmiyorum. Kimse var mı - bunu yaptın mı? Ama bu şekilde genişlettiler. Artık tüpünüz orada, tamam mı? Yılanlarınızı her iki tarafta serbest bırakmak ve kendinize zarar vermemeye dikkat etmek istiyorsunuz - orada üstün gırtlak sinirinizi görüyor musunuz? Eklemin sonuna kadar gitmek istiyorsunuz çünkü eklemi parçalamak istiyoruz. Buraya devam et sanırım. Gidecek bir yolum var. Bunu görmeme izin ver. Mhm. Tamam. Henüz orada mıyız? Kemer var. İşte başlıyoruz. Tamam, burada dikkatli olmalıyız ve bunun medial yönüne kalmalıyız çünkü sinir eklemin hemen altına gelecek. Tam burada gırtlağa girecek. Yani, burada bir tür subparakondriyal kalmak ve oradaki eklemi serbest bırakmak istiyoruz. Tamam? İşte başlıyoruz. Yani - Bunu elde ettiğimizde - teşekkür ederim - eklemi serbest bırakıyoruz. İşte tam da buradaki krikotiroid eklemi. Sağ? Yani sinir orada olacak. Onu incelersek, görmeliyiz. Sanırım tam orada bunun bir ipucunu alıyoruz. Bu, Crumley'in siniri bulduğunu ve bir ansa için bir tiroidde sinir yüksek kesildiğinde intralaringeal olarak bağladığını anlattığı yerdir. Aslında krikotiroid kasını böleceksiniz, eklemi bulacaksınız, onu aşağı indireceksiniz ve oradaki siniri bulacaksınız. Başarılı olduğunu söylüyor. Bunu hiç yapmadım. Yani bunu ücretsiz olarak sunuyoruz. Tamam? Ve sonra aynı şeyi diğer tarafa da yapıyoruz. Buna ulaşabilir misin Russ? Ve sonra buradaki eklemi de serbest bırakacağız. Sinir hakkında çok fazla endişelenmeyeceksiniz, ama temelde yaptığınız şey bu. Tamam, şimdi gırtlak çerçevesini ücretsiz hale getirdik. Şimdi buraya geleceğiz ve - hyoid'i korumaya çalışacağız. Tamam? İşte burada - burada hyoepiglottic ligamentin güzel bir örneği var. Ve bu epiglottik öncesi yağdır. Yani bu, tümör çok büyük olmadığı sürece, tümörün oraya yayılması için bir engeldir. Bu yüzden bunu yeraltına indirmeye çalışacağız. Çekin şunu. Ve siz sadece onu buraya çekin. Bu yüzden tüm bunları kaldıracağız. Epiglotis var. İşte tam orada epiglotu görüyorsunuz. Evet. Buradaki tüm epiglottis bu. Ve sonra buraya kadar vallecula'ya girmek istiyoruz. Bu oradaki medyan hyoepiglottik ligament. Tamam, öyleyse - İşte başlıyoruz, işte vallecula. Sadece içine keseceğim. Tamam, öyleyse - görebilirsiniz, orada epiglot hakkında bir ipucu alın. Tamam? Bunu açacağız. Etrafta herhangi bir yerde kavisli bir Mayonez var mı? Teşekkürler. Şimdi, burada epiglottise bakıyoruz. Bir Allis'iniz var mı ya da onu alacak bir şeyiniz var mı? Bir Kocher'in iyiliği. İşte epiglotis. Yani şimdi temel olarak epiglottik öncesi alanı kapsıyoruz. Tamam? Bunu bir kenara bırakalım. Buradaki piriform sinüse bakarsanız, umarım bazı duyu sinirlerinin aşağı indiğini görürsünüz. Bunları korumaya çalışmak istersiniz çünkü bunlar aritenoide gidecektir. Ve bunu bir kez elde ettiğimizde, işte epiglottik öncesi yağ. Bu yüzden, epiglottis boyunca pre-epiglottik yağı temizlemek için bu kesimi yapacağız. Şimdi buradaki anahtar hamle bu. Burada görüyorsunuz - burada göreceksiniz, bu çivi yazılı kıkırdak. Sağ? Bu kornikülat kıkırdaktır. Ve bu, aslında, aritenoid kıkırdak. Sıklıkla, işe başladığınızda, bakarsınız ve bu insanları incelerken, kornikülat veya çivi yazısı kıkırdakta tümör görürsünüz ve ilk düşündüğünüz şey, aslında olmadığı halde aritenoidin dahil olduğudur. Bu yüzden aslında aritenoid üzerinde olduğundan emin olmalısınız. Kornikülat ve çivi yazısını önemsiz bir şekilde alabilirsiniz, bu yüzden - yapacağımız şey - teşekkür ederim - tam burada, yani eğer görebiliyorsanız - Öyleyse AE kıvrımının arka kısmından aşağı doğru bir kesik atacağım, tamam mı? Çünkü bu, aritenoid kıkırdak üzerine yapışan dörtgen zardır. Glottis nerede, burada? İşte burada. Şimdi, burada, gördüğünüz gibi, bu ventrikülün tepe noktasının arkası. Bu yüzden bu kesiği apeksin tam arkasına doğru yapacağım, bu şekilde. Tamam? Ve sonra şimdi, bunların hepsini alacağım. Tamam, görebilirsin... Neredeyse orada. İşte - tiroid kıkırdağı burada. Tamam, işte piriform mukoza, ve elimizden geldiğince çok tasarruf edeceğiz. Tepeye kadar. Şimdi gördüğünüz gibi, medial duvar var. Burada çivi yazısı ve kornikülat kıkırdak var. Buraya bakarken, tam orada ventrikülün tepe noktası var. Tamam? Bunu herkes görüyor mu? İşte bu gerçek kordon. Tamam? Şimdi gerçek kordonu ve vokal sürecini krikide kadar keseceğiz. Tamam? İşte üst kısım - krikidin tepesi nerede, burada? Şimdi bir kesim yapabilmeliyiz - kesimlerimizi burada birleştirebilmeliyiz. İşin ortak kısmı burada. Şimdi onu açtık. Şimdi bu kesimi krikidin tam üst kısmı boyunca yapacağız, ki bunu yaptık. Şimdi gırtlağı açtık. Gördüğünüz gibi - kıkırdak var. Tamam? Vokal sürecini kestik. Tamam? Şimdi, işte diğer ventriküler apeks, tam orada. Yani bu - bu - çivi yazısı kıkırdak, ayrı. Bu kornikülat ve aritenoid aslında bu kıkırdak. Tam orada. Yani bu 2 kıkırdak üstte yatıyor. Tamam? Yani burada yapmak istediğimiz şey, yine - bu dörtgen zar, bu yüzden tam burayı kesmek istiyoruz, tamam mı? Ventrikül tepesinin arkasına. Tam orada. Sonra vokal sürecini keseceğiz. İşte kordon bu. Tamam? Cricoid'e kadar. Sadece temel olarak bu noktaları birleştirin. Ve sonra hemen eklemden yukarı gel. Bunu ayırdık mı? evet. Neredeyse. Bakalım. Yine, yani bu - bu piriformun yan duvarı, değil mi? Bunu biraz daha iyi serbest bırakmalıydım. Tamam, işte başlıyoruz. Ve bu temelde çöktü, yani şimdi tam burada bu kesimi bulduk. O kesimi alabilir misin Russ? Onu tutmak zorundayım. Orada sadece bu kesim var. Bu yüzden sadece krikoid üzerindeki konus elastikus ekinin arka kenarını kesiyoruz. İşte bu senin tümörün. Gördüğünüz gibi tüm epiglottis var. Laringeal ventriküllerin güzel bir örneğine sahipsiniz. Yaprak sapı var. Bunlar sizin gerçek kordonlarınız, periglottik alanınız ve öpiglotluk öncesi alanınız kaldırıldı, tamam mı? İşte bu kadar. Eğer bir krikohyodopeksi yapacak olsaydık, buraya girer ve kesimi burada yapardık. Ve bu subglottik bir tümör için bırakılmış olurdu. Peki bunu nasıl düzeltirsiniz?

5. BÖLÜM

Dr. Puscas'ı mı arıyorsunuz? Dr. Puscas'ı arayın. Burada hyoidimiz var. Gırtlağı serbest bırakmak istiyorsun. Trakeayı yukarı çekmek için uçağınızı burada ön orta hatta geliştirin. Siz - 2-0 Prolene kalıcı sütürler kullanmayı seviyorum, 3 sütür koyarsınız: biri krikoid submukozal olarak orta hatta ve sonra - hyoid, dil tabanı ve sırt çevresine. Sonra bir sonrakini 8-10 mm aralıklarla koyarsınız, bu şekilde. Bundan bahseden Laccourreye, bundan bahsetti, şimdi posterior krikoaritenoid kasın aritenoidi çekip geri sallaması var, bu yüzden dedikleri şey bir T'yi yeniden yaratmaya çalışmak - Bunu anlamıyorum, ama bir Vicryl gibi bir dikiş almak ve onu ona yapıştırmak istiyorsunuz, um - krikide, böylece bunu elde edersin. Orada bir T elde edersiniz, böylece açıldığında - çünkü aritenoid böyle bir eklem üzerinde sallanır, bu yüzden bu şekilde biraz atama yapmak isterler. Yani oradan oraya küçük bir dikiş dikebilirsiniz ki onu öyle tutabilesiniz, çünkü bunun bir T gibi görünmesini istiyorlar. O zaman bunu yaptıktan ve bunu kapattıktan sonra, tamam mı? Ve dikişlerinizi bağladınız ve kayışlarınızı alıp onu örtmek için dikiyorsunuz, tek yapmanız gereken bu. Başka hiçbir şeyi kapatmıyorsunuz, bir - bir Penrose ve bir sargı koyuyorsunuz ve sonra bahsettikleri son kısım piriform sinüs mukozasını almak ve alarak yeniden süspanse etmek - hadi bakalım - işte burada. Bunu çektiniz ve sizden bu piriform sinüs mukozasını buraya getirmenizi ve sonra buraya birkaç dikiş atmanızı ve sonra ön duvarı öne çıkarmak için diğer tarafa yeniden yaklaştırmanızı istiyorum, tamam mı? Piriform sinüsün ön duvarı öne doğru ve neye benzediğini yeniden yaratır. Sonra soluk borusunu indiriyorsun, bir boyun sargısı ve bir Penrose koyuyorsun, ve hepsi bu. Bu açık mı? Çamur olarak mı? Yani, bu aritenopeksi için, mukozayı birbirine bağlamaya çalışmıyorsunuz - bu sadece bir tutma sütürü, denemiyorsunuz - mukoza? Hayır hayır. Aslında biz yapmıyoruz, bu yüzden stenoz yapmıyor. Yapmaya çalıştığınız tek şey biraz - sadece biraz ileri gerginlik, çünkü vokal sürecini kestiniz ve şimdi her şey bir şekilde geriye katlanıyor, değil mi? Yani onu sadece biraz ileride tutmak istersiniz, böyle, sadece biraz - bu sadece bir dikiş, bunun gibi. Tamam? Ve sonra bu dil tabanına kadar çekilecek, bu şekilde. Bu senin kapanışın. Piriform sinüslerinizi yeniden oluşturmak için oraya birkaç dikiş attınız ve işiniz bitti.