Revisión de las técnicas de laringectomía parcial y demostración de la laringectomía supracricoidea con cricohyodoepiglottopexia (cadáver)

CAPÍTULO 1

Hoy vamos a repasar algunas cirugías laríngeas de conservación: laringectomía supraglótica, laringectomía supracricoidea, con cricohiodopexia, o - cricohyodoepiglottopexia, así que eso sería CHEP. ¿Bien? Y abordan indicaciones específicas. La primera indicación es, en primer lugar, que hay que asegurarse de que tienen una buena reserva pulmonar. ¿Bien? Algunas personas dicen que más de 60 es un riesgo, pero en realidad creo que es más pulmonar en su capacidad para rehabilitarse funcionalmente. La laringectomía supraglótica externa es - fue diseñada para tumores aislados en la laringe supraglótica que no transgreden el ventrículo laríngeo e involucran la laringe glótica. Pueden comprometer el espacio preepiglótico, no pueden tener extensión extralaríngea. La laringectomía supraglótica: puede incluir el hueso hioides y puede extenderlo para incluir parte de la base de la lengua, pero el riesgo de aspiración es peor una vez que lo hace. La laringectomía supracricoides fue diseñada para tumores supraglóticos que transgreden la glotis o tumores glóticos que se extienden hasta un centímetro en la subglotis anteriormente y no más de 5 mm posteriormente porque la articulación es mucho más alta, es de aproximadamente 3 mm, el arco está aproximadamente 3 mm por debajo de la parte posterior del cordón posterior. Tienes que ser capaz de salvar el cricoide. La literatura dice que se puede tomar un aritenoideo. Si el aritenoides está fijado a partir de un tumor, y usted lo revienta y la articulación aritenoides no se mueve debido a un tumor, eso es una contraindicación porque tendría que tomar el cricoides. En mi opinión, no debería tener que tomar el cartílago aritenoide en absoluto porque la mayor parte de lo que se ve es afectación de la mucosa, por lo que puede preservar el cartílago en sí y la articulación, porque si tuviera que tomar el cartílago para un margen, probablemente estaría en la articulación. Por lo tanto, hay que evaluar con mucho cuidado si se puede eliminar la mucosa en el proceso vocal y salvar el aritenoideo, los pacientes lo harán mucho mejor. El otro punto a recordar es por qué esto potencialmente funciona es que la mayoría de los - Hirano habló de que la mayor parte de la glotis fonatoria es el cordón membranoso, y las vías respiratorias como si fueran del proceso vocal posterior al área interaritenoides. Así que ahí es donde se produce la mayor parte de la respiración, por lo que puede tomar los cordones y aún tener una vía respiratoria decente porque la mayor parte de la vía aérea laríngea está entre los cartílagos aritenoides. ¿Bien? Así que esa es una pequeña variación, realmente no me gusta tomar un aritenoide en ninguno de los lados. Y está contraindicado si la articulación está realmente invadida. Y eso solo se sabe palpando. Entonces, Adam ha hecho una buena incisión aquí. Lo abriré y mostraré la anatomía de la laringectomía supraglótica, porque si lo hago, estropearé el resto de la disección. Una vez que hayas expuesto esto, lo que debes hacer es: si puedes, en un supraglótico, debes salvar el hioides si puedes, y puedes dividir las correas aproximadamente al nivel del cartílago tiroides, el borde superior. Eso también se hace en una laringectomía supracricoidea. Si el tumor está frente al ligamento hioepiglótico, creo que se debe tomar el hioides y un poco de la base de la lengua como margen en una laringectomía supraglótica. ¿Bien? En un supracricoideo, tienes que ser capaz de salvar el hioides, o - hay algunos informes recientes en los que puedes extenderlo, pero idealmente te gustaría salvarlo. No se quiere que el espacio preepiglótico de arriba se vea significativamente implicado porque no se puede obtener un margen, por lo que es realmente para los tumores bajos y para los tumores hioides que transgreden la glotis o los tumores glóticos que van infraglotálticamente. Las contraindicaciones son que se puede hacer para una T4a, pero si es a través del cartílago tiroides, no se puede hacer. Si es extralaríngeo, no se puede hacer. Si mide más de un centímetro en la parte anterior, no puedes hacerlo. Cuando está en el área interaritenoides, no se puede hacer. La función pulmonar es una contraindicación, y la fijación de la articulación cricoaritenoide es una contraindicación. De lo contrario, puedes tenerlo todo. ¿Bien?

CAPÍTULO 2

Así que lo que voy a hacer aquí es, primero vamos a cortar. La parte superior de la tiroides está allí. Solo estoy cortando los músculos omohioideos y tirohioideos aquí. Y luego, ¿quieres elevar eso, Russ? Elevémoslo y dejémoslo en el - en el hioides. No querrás levantarte y cortar los músculos suprahioides, porque si lo haces desvascularizarás el hioides. Así que lo dejaremos: ahí está el sterno, el tirohioideo. Bien. Entonces, dividamos esto también. El tirohioideo. Solo hay que tener cuidado de que no quede el nervio laríngeo superior. Solo recuerde, el nervio laríngeo superior es profundo a la arteria tiroidea superior, ingresa a la laringe, si está la córnea superior y allí está la muesca, ingresa un centímetro anterior y un centímetro superior a la muesca, por lo que ingresará a la membrana tirohioidea aproximadamente allí. ¿Bien? Por lo tanto, si te quedas en la tiroides, no te lesionarás.

CAPÍTULO 3

Entonces, cuando haces una supraglótica, en este punto tienes una traqueostomía. Lo principal es dónde está la ubicación de la comisura anterior. Bien, en un hombre, si usted - aquí está la muesca, y aquí está la parte inferior de la - de la parte superior de la membrana cricotiroidea. En un hombre, si vas a mitad de camino entre allí y la muesca, la comisura anterior se inserta aproximadamente en el punto medio o un milímetro por encima, por lo que debes hacer el corte por encima de eso, así, para un supraglótico. ¿Bien? En una mujer, sube como dos tercios, es un poco más alto. Lo que no quieres hacer es bajar demasiado. Siempre se puede tomar más, pero si se lleva el ligamento de Broyles con él, se ha estropeado un poco la operación, así que, y el otro truco es, si se puede, en laringes más grandes, esta es pequeña, pero en laringes más grandes, en realidad se puede sentir una depresión. Puedo sentirlo allí mismo. Y eso es muy prominente en un hombre, y esa depresión suele ser donde está la parte anterior, la parte superior del tendón de la comisura anterior. Y puedes ver, está más o menos ahí, así que harías un corte como este. ¿Bien? Y luego, una vez que haces eso, puedes liberar tus constrictores aquí, puedes tomar tu cartílago neurovascular superior en ambos lados, puedes cortar, ya sea tomar el hioides, si tomas el hioides, lo suspendería en la mandíbula, pero si puedes salvar el hioides, básicamente cortas los músculos aquí, la musculatura infrahioides. Quédate debajo del hueso, entra en la valécula, tira de la epiglotis hacia abajo, toma la mucosa vallecular, y haces tus cortes lateralmente y conectas aquí. Una vez que se presenta eso, se puede ver dónde, se lo mostraré más tarde, pero se verá dónde está el cartílago aritenoideo, se corta justo en frente del aritenoideo, y luego se entra en la cara posterior del ventrículo y se colocan las tijeras directamente en el vértice del ventrículo hasta la comisura anterior en el lado opuesto al tumor. Luego le das la vuelta y haces el corte hacia el otro lado y básicamente estás listo. Y luego simplemente lo resuspendes con un par de suturas de Prolene por vía submucosa, hioides a tiroides. Se puede hacer una miotomía cricofaríngea. No lo he hecho mucho porque creo que el reflujo es significativo y la mayoría de las personas que he visto que tienen tumores supraglóticos, muchos de ellos tienen mucho sobrepeso y, ya sabes, están reflujo, por lo que tiendo a no hacer una miotomía en estos pacientes, pero eso es muy controvertido. Entonces, ¿hay alguna pregunta sobre la laringectomía supracricoidea?

CAPÍTULO 4

Básicamente, se toma todo el espacio preepiglótico, que es la membrana tirohioidea hasta el pecíolo, los cordones falsos, se toma toda la membrana cuadrangular y el espacio periglótico en lo alto, y luego se toma el ligamento hioepiglótico, la epiglotis, y se deja el hioides. Así que has abarcado toda la grasa allí. Pero siempre he estado nervioso por hacer esto endoscópicamente es que para los tumores infrahioides, el tumor pasará a través de las perforaciones en el hioides y luego entrará en la epiglotis y luego en la grasa preepiglótica. Nunca me siento cómodo con ese margen, pero esto en realidad abarcará todo eso, y en realidad preferiría hacer esto en una falla de radiación porque sabes que tienes un buen margen, pero realmente no sabes si estás dejando grasa pre-epiglótica endoscópicamente. Muy bien, entonces, la laringectomía supracricoidea con cricohiodopexia está diseñada básicamente para tumores glóticos con extensión subglótica o un poco de extensión supraglótica en los cordones falsos, porque se resecan los cordones falsos, los pliegues AE, pero se conserva la epiglotis y, por definición, se preserva el espacio preepiglótico. Para los tumores supraglóticos que transgreden la glotis en la comisura anterior, hay que hacer una laringectomía supracricoides con cricohiodopexia, y se toma la epiglotis porque hay que despejar el espacio preepiglótico. ¿Bien? Entonces, son diferentes en este sentido. Si haces una supracricoides y conservas la epiglotis, estás haciendo la incisión, aquí mismo. ¿Quieres pasar por eso o por ahí, Russ? Así que vas a permanecer en la parte superior del cartílago tiroides y luego vas a elevar. Así que si te quedas allí, sí. Y eso lo hacemos en ambos lados. Bien. Así que puedes elevarte aquí. Solo eleva un poco el pericondrio. Esta es la forma en que están expuestos a acercarse a un laringocele, también, externamente. Puedes quitar este ala y simplemente sacar el laringgocele de esa manera. Ese es un enfoque externo. Bien, entonces lo que queremos hacer es liberar, puedes sentir la epiglotis aquí, y aquí es donde vamos a entrar, justo aquí, y luego cortar la epiglotis hasta que podamos ver los pliegues ariepiglóticos. La otra cosa que hacemos al principio es hacer un corte en la parte superior del cricoide. Y colocaremos un tubo endotraqueal allí. Sigue adelante, sí. Y aquí es donde debes mirar, asegúrate de que eres negativo en la parte inferior de la membrana cricotiroidea. ¿A qué distancia quieres que esté ese margen, para que te sientas cómodo? Bueno, si se supone que está contraindicado más de un centímetro, ¿verdad? Por lo tanto, si el ápice del ventrículo se considera la parte superior de la glotis, y el ancho promedio de una cuerda vocal en la porción media es de aproximadamente 5 mm, estamos hablando de 5 mm, además de que tendrá al menos 5 mm de la membrana tirohioidea libre. Hay informes de que, cuando está más bajo, las personas han tomado la parte anterior del cricoides y básicamente han hecho una hiodotracheopexia. Pero no tengo ninguna experiencia con eso, no sé cómo lo hacen. ¿Alguien lo ha hecho tú? Pero lo han extendido por ese camino. Así que ahora tienes tu tubo ahí, ¿de acuerdo? Desea soltar sus constrictores a cada lado y tener cuidado de no lesionar su nervio laríngeo superior justo allí. Hay que llegar hasta la junta porque queremos desarticular la junta. Sigue así, creo. Tengo un camino por recorrer. Déjame verlo. Mhm. Está bien. ¿Ya hemos llegado a ese punto? Ahí está el arco. Aquí vamos. Bien, tenemos que tener cuidado aquí y quedarnos en el aspecto medial porque el nervio va a venir justo debajo de la articulación. Va a entrar en la laringe aquí mismo. Entonces, aquí queremos mantenernos un poco subparacondriales y liberar la articulación allí. ¿Bien? Aquí vamos. Así que, una vez que tenemos eso, gracias, soltamos el porro. Así que esa es la articulación cricotiroidea justo ahí. ¿Derecha? Así que el nervio va a estar ahí. Si lo diseccionamos, deberíamos verlo. Creo que estamos teniendo una pista de ello allí mismo. Aquí es donde Crumley describió cómo encontrar el nervio y engancharlo intralaríngeamente cuando el nervio ha sido cortado en la parte alta de una tiroides para un ansa. De hecho, dividirás el músculo cricotiroideo, encontrarás la articulación, la derribarás y encontrarás el nervio allí. Dice que ha tenido éxito. Nunca he hecho eso. Así que lo tenemos gratis. ¿Bien? Y luego hacemos lo mismo con el otro lado. ¿Puedes llegar a eso, Russ? Y luego liberaremos el porro aquí arriba también. No me voy a preocupar tanto por el nervio, pero eso es lo que haces, básicamente. Bien, ahora tenemos el marco laríngeo libre. Ahora vamos a subir aquí y tratar de preservar el hioides. ¿Bien? Así que aquí está, hay una bonita ilustración del ligamento hioepiglótico justo ahí. Y eso es grasa pre-epiglótica. Por lo tanto, esa es una barrera para la diseminación del tumor allí, a menos que el tumor sea enorme. Así que trataremos de eliminar esto en la superficie inferior. Tira de eso. Y Uds. simplemente lo bajan aquí. Así que vamos a acabar con todo esto. Hay epiglotis. Así que estás viendo la epiglotis justo ahí. Sí. Eso es todo epiglotis aquí. Y luego queremos entrar en la vallecula aquí arriba. Ese es el ligamento hioepiglótico mediano allí. Bien, entonces, ahí vamos, ahí está la vallecula. Solo voy a cortarlo. Bien, entonces, puedes ver, obtener una pista de la epiglotis allí mismo. ¿Bien? Lo abriremos. ¿Hay un Mayo's curvo en alguna parte? Gracias. Entonces, ahora estamos viendo la epiglotis, aquí. ¿Tienes una Allis, o algo con lo que agarrarla? Un bien de Kocher. Así que aquí está la epiglotis. Así que ahora hemos abarcado básicamente el espacio pre-epiglótico. ¿De acuerdo? Vamos a acabar con esto. Si observas el seno piriforme aquí, con suerte verás algunos nervios sensoriales bajando. Hay que tratar de preservarlos porque van a ir al aritenoideo. Y una vez que tenemos esto, aquí está la grasa pre-epiglótica. Así que solo haremos este corte para eliminar la grasa pre-epiglótica a lo largo de la epiglotis. Ahora bien, este es el movimiento clave aquí. Ven aquí, verán aquí, esto es cartílago cuneiforme aquí. ¿Derecha? Este es el cartílago corniculado. Y este es, en realidad, el cartílago aritenoideo. Muy a menudo, cuando estás comenzando, observas, y cuando estás examinando a estas personas, ves un tumor en el cartílago corniculado o en el cartílago cuneiforme, y lo primero que piensas es, bueno, el aritenoide está involucrado, cuando en realidad no lo está. Así que tienes que estar seguro de que realmente está en el aritenoideo. El corniculado y el cuneiforme se pueden tomar sin consecuencias, así que lo que haremos es, gracias, está justo aquí, así que si pueden ver, así que voy a hacer un corte justo en la parte posterior del pliegue AE, ¿de acuerdo? Porque esa es la membrana cuadrangular que se une al cartílago aritenoideo. ¿Dónde está la glotis, aquí? Ahí está. Así que ahora, aquí, pueden ver que esta es la parte posterior del ápice del ventrículo. Así que voy a hacer este corte justo en la parte posterior del ápice, de esta manera. ¿Bien? Y luego, ahora, voy a tomar todo esto. Está bien, puedes ver... Ya casi llegamos. El cartílago tiroides está aquí. Bien, aquí está la mucosa piriforme, y vamos a salvar tanto de ella como podamos. Hasta el vértice. Ahora puedes ver, ahí está la pared medial. Eso es cartílago cuneiforme y corniculado aquí. Mientras miramos aquí, está el vértice del ventrículo, justo allí. ¿Bien? ¿Lo ve todo el mundo? Así que este es el verdadero cordón. ¿Bien? Así que ahora vamos a cortar el cordón verdadero y el proceso vocal hasta el cricoide. ¿Bien? Así que ahí está la parte superior, ¿dónde está la parte superior del cricoide, aquí? Ahora deberíamos ser capaces de hacer un corte transversal, deberíamos ser capaces de conectar nuestros cortes aquí. Ahí está la articulación. Así que ahora lo tenemos abierto. Así que ahora vamos a hacer este corte justo a lo largo de la parte superior del cricoide, lo cual hemos hecho. Ahora tenemos la laringe abierta. Así que puedes ver, ahí está el cartílago. ¿Bien? Hemos cortado el proceso vocal. ¿De acuerdo? Ahora, aquí está el otro vértice ventricular, justo ahí. Así que este es el cartílago cuneiforme, está separado. Esto es corniculado aquí, y el aritenoide es en realidad este cartílago aquí. Está justo ahí. Así que estos 2 cartílagos estaban encima. ¿Bien? Así que lo que queremos hacer aquí, de nuevo, es una membrana cuadrangular justo ahí, así que queremos cortar justo aquí, ¿de acuerdo? Hacia la parte posterior del ápice del ventrículo. Justo ahí. Luego vamos a cortar el proceso vocal. Ese es el cordón. ¿Bien? Hasta el cricoideo. Básicamente, conecta estos puntos. Y luego suben por la articulación. ¿Separamos esto? Sí. Casi. Veamos. De nuevo, esta es... esa es la pared lateral del piriforme, ¿verdad? Debería haber liberado esto un poco mejor. Bien, ahí vamos. Y eso está básicamente colapsado, así que ahora tenemos este corte justo aquí. ¿Puedes conseguir ese corte, Russ? Tengo que sostenerlo. Es solo este corte justo ahí. Así que solo estamos cortando a través del borde posterior del accesorio del cono elástico en el cricoides. Así que ese es tu tumor. Así que puedes ver que tienes toda la epiglotis. Tienes una bonita ilustración de los ventrículos laríngeos. Ahí está el pecíolo. Estos son tus verdaderos cordones, tu espacio periglótico, y tu espacio pre-epiglótico ha sido eliminado, ¿de acuerdo? Entonces, eso es todo. Si tuviéramos que hacer una cricohiodopexia, habríamos entrado aquí y habríamos hecho el corte aquí mismo. Y esto se habría dejado para un tumor subglótico. Entonces, ¿cómo se soluciona esto?

CAPÍTULO 5

¿Llamar al Dr. Puscas? Llame al Dr. Puscas. Aquí tenemos el hioides. Desea liberar la laringe. Simplemente desarrolla tu plano aquí en la línea media anterior para tirar de la tráquea hacia arriba. A mí me gusta usar suturas permanentes 2-0 Prolene, se ponen 3 suturas: una en la línea media alrededor de la cricoides submucosamente, y luego, alrededor del hioides, la base de la lengua y la espalda. Luego pones el siguiente a 8-10 mm de distancia, así. Laccourreye, que habló de esto, habló de que ahora tienes el músculo cricoaritenoide posterior tirando del aritenoides y balanceándolo hacia atrás, así que lo que dicen que hay que hacer es tratar de recrear una T, no lo entiendo, pero quieres tomar una puntada, como un Vicryl, a través del proceso vocal y clavarla a la, mmm - al cricoid, para que consigas esto. Obtienes una T allí, de modo que cuando se abre, porque el aritenoide se balancea en una articulación como esta, por lo que quieren un poco de aposición de esta manera. Así que puedes coser una pequeña puntada de ahí para sostenerlo así, porque quieren que se vea como una T. ¿De acuerdo? Entonces, una vez que hayas hecho eso y hayas cerrado esto, ¿de acuerdo? Y has atado tus suturas, y tomas tus correas y las coses para cubrirlo, eso es todo lo que haces. No cierras nada más, pones un Penrose y una envoltura, y luego la última parte de la que hablan es tomar la mucosa del seno piriforme y resuspenderla tomando, a ver, aquí está. Así que tienes esto levantado, y me gustaría que tomaras esta mucosa piriforme del seno aquí y luego pusieras un par de puntos aquí y luego la reaproximaras al otro lado para llevar la pared anterior hacia adelante, ¿de acuerdo? La pared anterior del seno piriforme hacia adelante y recrear cómo se ve. Luego bajas la traqueostomía, pones una venda para el cuello y un Penrose, y eso es básicamente todo. ¿Está claro? ¿Como el barro? Así que mmm, para esa aritenopexia, ¿no intentas, es solo una sutura de sujeción, no intentas, conectar la mucosa? No, no. De hecho, no lo hacemos para que no se estene. Todo lo que estás tratando de hacer es poner un poco, solo un poco de tensión hacia adelante, porque has cortado el proceso vocal, y ahora todo se pliega hacia atrás, ¿verdad? Así que solo quieres mantenerlo un poco hacia adelante, así, solo un poco, eso es solo una puntada, así. ¿Bien? Y luego esto se levantará hasta la base de la lengua, así. Ese es tu cierre. Pones un par de esos puntos allí para recrear tus senos paranasales piriformes, y listo, listo.