Técnicas de laringectomía parcial (cadáver)
, Duke University Medical Center
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El Dr. Ramón Esclamado discute y demuestra las técnicas para la laringectomía parcial durante un curso de disección de cadáveres en la Universidad de Duke. También se revisan las indicaciones y contraindicaciones
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Hoy vamos a repasar algunas cirugías laríngeas de conservación: laringectomía supraglótica, laringectomía supracricoide, con cricohiodopexia, o - cricohyodoepiglottopexy, por lo que sería CHEP. Y abordan indicaciones específicas.
La primera indicación es, uno, tienes que estar seguro de que tienen una buena reserva pulmonar. Algunas personas dicen que mayor de 60 años es un riesgo, pero realmente creo que es más pulmonar en su capacidad para rehabilitarse funcionalmente.
CAPÍTULO 1
La laringectomía supraglótica externa es: fue diseñada para tumores aislados de la laringe supraglótica que no transgrede el ventrículo laríngeo e involucra la laringe glótica. Pueden involucrar el espacio preepiloglottico, no pueden tener diseminación extralaríngea. La laringectomía supraglótica: puede incluir el hueso hioides y puede extenderlo para incluir parte de la base de la lengua, pero el riesgo de aspiración es peor una vez que lo hace.
La laringectomía supracricoide fue diseñada para tumores supraglóticos que transgreden la glotis o tumores glotáticos que se extienden hasta un centímetro en la subglotis anterior y no más de 5 mm posteriormente porque la articulación es mucho más alta, es de aproximadamente 3 mm- el arco está aproximadamente 3 mm por debajo de la parte posterior del cordón posterior. Tienes que ser capaz de salvar el cricoide. La literatura dice que puedes tomar un aritenoide. Si el aritenoide se fija a partir del tumor y lo haces estallar y la articulación aritenoide no se mueve porque el tumor, eso es una contraindicación porque tendrías que tomar el cricoideo.
Es mi opinión que no debería tener que tomar el cartílago aritenoide en absoluto porque la mayor parte de lo que ve es la participación de la mucosa, por lo que puede preservar el cartílago en sí y la articulación, porque si tuviera que tomar el cartílago por un margen, probablemente estará en la articulación. Por lo tanto, tienes que leerlo cuidadosamente. Es mejor si puede quitar la mucosa en el proceso vocal y salvar la aritenoides, a los pacientes les irá mucho mejor.
El otro punto a recordar es, por qué esto potencialmente incluso funciona es, la mayoría de los - Hirano habló de que la mayor parte de la glotis fonatoria es la cuerda membranosa, y la vía aérea como parte del proceso vocal posterior al área interaritenoide. Así que ahí es donde se produce la mayor parte de la respiración, por lo que puede tomar los cordones y aún tener una vía aérea decente porque la mayor parte de la vía aérea laríngea está entre los cartílagos aritenoides. Así que esa es una pequeña variación, realmente no me gusta tomar un aritenoide en ninguno de los lados. Y está contraindicado si la articulación es realmente invadida. Y eso solo se sabe palpando.
Entonces, Adam hizo una buena incisión aquí, simplemente la abriré y mostraré la anatomía de la laringectomía supraglótica, porque si hago eso, arruinará el resto de la disección.
Una vez que haya expuesto esto, lo que desea hacer es: si puede, en un supraglótico, desea salvar el hioides si puede, y puede dividir las correas aproximadamente al nivel del cartílago tiroideo, el borde superior. Usted hace eso en una laringectomía supracricoide también. Si el tumor está en contra del ligamento hioepiglótico, creo que debe tomar el hioides y un poco de la base de la lengua como margen en una laringectomía supraglótica. En un supracricoide, debe poder salvar el hioides, o hay algunos informes recientes en los que puede extenderlo, pero lo ideal es que lo guarde. No quieres que el espacio preepiloglottico suba significativamente involucrado porque no puedes obtener un margen, por lo que es realmente para tumores bajos y hioides que transgreden la glotis o tumores glóticos que van infraglotticalmente. Las contraindicaciones son, puedes hacerlo para una T4a, pero si es a través del cartílago tiroideo, no puedes hacerlo. Si es extralaríngeo, no puedes hacerlo. Si tiene más de un centímetro de frente, no puedes hacerlo. Cuando está en el área interaritenoide, no puedes hacerlo. La función pulmonar es una contraindicación, y la fijación de la articulación cricoaritenoide es una contraindicación. De lo contrario, puedes tenerlo prácticamente.
CAPÍTULO 2
Así que lo que haré aquí es, solo lo haré primero, vamos a cortar. La parte superior de la tiroides está allí. Solo estoy cortando el omohyoide y los músculos tirohioides aquí. Y luego, ¿quieres elevar eso, Russ? Vamos a elevar y dejarlo en el - en el hioides. No querrás levantarte y cortar los músculos suprahioides, porque si lo haces, desvascularizarás el hioides. Así que lo dejaremos: está el esternón en el tirohioideo.
Bien. Entonces, dividamos esto también. El tirohioideo. Solo tenga cuidado de no obtener el nervio laríngeo superior, allí. Solo recuerde, el nervio laríngeo superior es profundo hasta la arteria tiroidea superior, ingresa a la laringe, si está la cornua superior y está la muesca allí, ingresa un centímetro anterior y un centímetro superior a la muesca, por lo que entrará en la membrana tirohioidea allí. Entonces, si solo te quedas en la tiroides, no dañarás eso.
CAPÍTULO 3
Entonces, cuando haces un supraglótico, en este punto tienes una tráquea, lo principal es dónde está la ubicación de la comisura anterior. De acuerdo, en un hombre, si usted , aquí está la muesca, y aquí está la parte inferior de la - de la, eh - la parte superior de la membrana cricotiroidea. En un macho, si vas a medio camino entre allí y la muesca, la comisura anterior se inserta aproximadamente en el punto medio o un milímetro por encima, por lo que debes hacer tu corte por encima de eso, así, para un supraglótico. En una mujer, sube alrededor de dos tercios, es un poco más alto. Lo que no quieres hacer es ir demasiado bajo. Siempre puedes tomar más, pero si tomas el ligamento de Broyles con él, has estropeado la operación, así que-
Y el otro truco es, si puedes, en laringes más grandes, esto es pequeño, pero en las laringes más grandes, en realidad puedes sentir una depresión. Puedo sentir uno allí mismo. Y eso es muy prominente en un hombre, y esa depresión suele ser donde está la parte anterior, la parte superior del tendón de la comisura anterior. Y puedes ver, se trata de ahí mismo, así que harías un corte como este.
Y luego, una vez que hagas eso, puedes liberar tus constrictores aquí, puedes tomar tu cartílago neurovascular superior en ambos lados, puedes cortar, ya sea tomar el hioides, si tomas el hioides, suspendería esto a la mandíbula, pero si puedes salvar el hioides, básicamente cortas los músculos aquí, la musculatura infrahioidea. Quédese debajo del hueso, entre en la vallecula, tire de la epiglotis hacia abajo, tome la mucosa vallecular y haga sus cortes lateralmente y conéctese aquí.
Una vez que lo hagas avanzar, puedes ver dónde, te lo mostraré más adelante, pero verás dónde está el cartílago aritenoide, cortarás justo en frente del aritenoide, y luego entrarás en el aspecto posterior del ventrículo y pondrás tus tijeras directamente en el ápice del ventrículo hasta la comisura anterior en el lado alejado del tumor. Luego simplemente le das la vuelta y haces el corte de la otra manera y básicamente has terminado. Y luego simplemente lo resuspende con un par de suturas de Prolene submucosamente, hioides a tiroides.
Usted puede hacer una miotomía cricofaríngea. No he hecho eso mucho porque creo que el reflujo es significativo y la mayoría de las personas que he visto que tienen tumores supraglóticos, muchos de ellos tienen sobrepeso y, ya sabes, están refluyendo, así que tiendo a no hacer una miotomía en estos pacientes, pero eso es muy controvertido.
Entonces, ¿hay alguna pregunta sobre la laringectomía supracricoidea?
CAPÍTULO 4
De acuerdo, básicamente estás tomando todo el espacio pre-epiglótico, que es la membrana tirohioidea hasta el pecíolo, los cordones falsos, estás tomando toda la membrana cuadrangular y el espacio periglottico en alto, y luego estás tomando el ligamento hioepiglottico, la epiglotis, y dejando el hioides. Así que has abarcado toda la grasa allí.
Lo que siempre me ha puesto nervioso al hacer esto endoscópicamente es que para los tumores más altos, el tumor pasará por las perforaciones en el hioides y luego entrará en la epiglotis y luego en la grasa preepiglotótica. Nunca me siento cómodo con ese margen, pero esto en realidad abarcará todo eso, y en realidad preferiría hacer esto en una falla de radiación porque sabes que tienes un buen margen, donde realmente no sabes si estás dejando grasa preepinglottica en endoscópicamente.
Muy bien, entonces, la laringectomía supracricoide con cricohyodopexy está, básicamente diseñada para tumores glóticos con extensión subglótica o un poco de extensión supraglótica en los cordones falsos, porque resecan los cordones falsos, el AE se pliega, pero preserva la epiglotis y, por definición, está preservando el espacio preepistótico. Para los tumores supraglóticos que transgreden la glotis en la comisura anterior, hay que hacer una laringectomía supracricoide con cricohyodopexy, y se toma la epiglotis porque hay que despejar el espacio pre-epiglótico. Entonces, son diferentes de esta manera.
Si hace un supracricoide y conserva la epiglotis, está haciendo su incisión, aquí mismo. ¿Quieres zumbar a través de eso o cortar a través de eso, Russ?
Así que te vas a quedar en la parte superior del cartílago tiroideo y luego vas a elevarte. Así que si te quedas allí, sí. Y lo hacemos en ambos lados. Así que puedes elevar aquí. Simplemente eleve el pericondrio un poco.
Esta es la forma en que están expuestos a acercarse a un laringocele, también, externamente. Puedes derribar este ala y simplemente sacar el laringocele de esa manera. Ese es un enfoque externo.
Bien, entonces lo que queremos hacer es liberar: puedes sentir la epiglotis aquí, y aquí es donde vamos a entrar, aquí mismo, y luego cortar la epiglotis hasta que podamos ver los pliegues arieptóticos. La otra cosa que hacemos desde el principio es que vamos a hacer un corte en la parte superior del - hacer un corte en la parte superior del cricoide. Y pondremos un tubo endotraqueal allí.
Sigue adelante, sí.
Y aquí es donde quieres mirar, asegúrate de ser negativo en la parte inferior de la membrana cricotiroidea.
¿Qué tan lejos quieres que esté ese margen, para que te sientas cómodo?
Bueno, si el - supuestamente está contraindicado más de un centímetro, ¿verdad? Entonces, si el ápice del ventrículo se considera la parte superior de la glotis, y el ancho promedio de una cuerda vocal en el puerto medio es de aproximadamente 5 mm, está hablando de 5 mm, además de que tendrá al menos 5 mm de la membrana tirohioidea libre. Hay informes de que, cuando es más bajo, las personas han tomado la parte anterior del cricoide y han hecho básicamente una hiodotraqueopexia. Pero no tengo ninguna experiencia con eso, no sé cómo lo hacen. ¿Alguien lo ha hecho? Pero lo han extendido de esa manera.
Así que ahora que tienes tu tubo allí, quieres liberar tus constrictores en cada lado y tener cuidado de no lesionarte, ¿ves tu nervio laríngeo superior allí mismo? Quieres llegar hasta la articulación porque queremos desarticular la articulación.
Sigue aquí, creo. Tengo un camino por recorrer.
¿Ves eso?
Mhm.
Bien. ¿Ya estamos allí?
Ahí está el arco. Aquí vamos.
De acuerdo, tenemos que tener cuidado aquí y permanecer en el aspecto medial porque el nervio va a venir justo debajo de la articulación. Va a entrar en la laringe aquí mismo. Entonces, aquí queremos quedarnos como una especie de subparacondrial y liberar la articulación allí. Aquí vamos.
Entonces, una vez que tengamos eso, gracias, liberamos el porro. Así que esa es la articulación cricotiroidea allí mismo. Así que el nervio va a estar ahí. Si lo diseccionamos, deberíamos verlo. Creo que estamos recibiendo una pista de ello allí mismo. Aquí es donde Crumley describió encontrar el nervio y engancharlo intralaríngeamente cuando el nervio se ha cortado alto en una tiroides para una ansa. En realidad, dividirá el músculo cricotiroideo, encontrará la articulación, la derribará y encontrará el nervio allí. Él dice que ha tenido éxito, yo nunca he hecho eso.
Así que lo tenemos gratis. Y luego hacemos lo mismo con el otro lado. ¿Puedes llegar a eso, Russ, en absoluto? Y luego liberaremos el porro aquí también. No te vas a preocupar tanto por el nervio, pero eso es lo que haces, básicamente.
Así que ahora tenemos el marco laríngeo libre. Ahora llegaremos aquí y trataremos de preservar el hioides.
Así que aquí está, hay una buena ilustración del ligamento hioepiglottico allí mismo. Y esa es la grasa pre-epiglotótica. Así que esa es una barrera para la propagación del tumor allí, a menos que el tumor sea enorme. Así que trataremos de quitar esto en la superficie inferior.
Tira de eso. Y simplemente lo tiras hacia abajo aquí. Así que vamos a derribar todo esto.
Hay epiglotis.
Así que estás viendo epiglotis allí mismo.
Sí. Todo eso es epiglotis aquí. Y luego queremos entrar en la vallecula hasta aquí. Ese es el ligamento hioepiglotótico mediano allí.
De acuerdo, así que - Ahí vamos, está la vallecula. Solo voy a cortarlo. Puedes ver, obtener una pista de la epiglotis allí mismo. Vamos a abrir eso.
¿Hay un par de Mayos en algún lugar? Gracias.
Entonces, ahora estamos viendo la epiglotis, aquí. Así que aquí está la epiglotis. Así que ahora básicamente hemos abarcado el espacio pre-epiglótico.
Vamos a quitar esto.
Si observa el seno piriforme aquí, con suerte verá algunos nervios sensoriales bajando. Quieres tratar de preservarlos porque esos irán al aritenoide. Y una vez que obtenemos esto, aquí está la grasa pre-epiglotótica. Así que simplemente haremos este corte para eliminar la grasa pre-epiglótica a lo largo de la epiglotis.
Ahora bien, este es el movimiento clave aquí. Verás aquí, verás aquí, este es el cartílago cuneiforme aquí. Este es el cartílago corniculado. Y este es, en realidad, el cartílago aritenoide. Muy a menudo, cuando estás empezando, miras, y cuando estás explorando a estas personas, estás viendo un tumor en la corniculada o el cartílago cuneiforme, y lo primero que piensas es, bueno, el aritenoide está involucrado, cuando en realidad no lo está. Así que tienes que estar seguro de que en realidad está en el aritenoide. El corniculado y cuneiforme se puede tomar intrascendentemente, así que - lo que haremos es - gracias - está justo aquí, así que si puedes ver - Así que voy a tomar un corte justo en la parte posterior del pliegue AE porque esa es la membrana cuadrangular que se une al cartílago aritenoide.
¿Dónde está la glotis, aquí? Ahí está.
Así que ahora, aquí, puedes ver que esta es la parte posterior del ápice del ventrículo allí mismo. Así que voy a hacer este corte justo en la parte posterior del ápice, de esta manera. Y luego ahora, voy a tomar todo esto. De acuerdo, puedes ver - Casi allí - Ahí está el - el cartílago tiroideo está aquí.
Así que aquí está la mucosa piriforme, y vamos a ahorrar tanto de eso como podamos. Hasta el vértice. Ahora puedes ver, está la pared medial. Eso es cartílago cuneiforme y corniculado aquí. Mientras miramos aquí, está el ápice del ventrículo, justo allí. ¿Todo el mundo ve eso?
Así que este es el verdadero cordón. Así que ahora vamos a cortar la cuerda verdadera y el proceso vocal hasta el cricoide. Así que está la parte superior: ¿dónde está la parte superior del cricoide, aquí? Ahora deberíamos ser capaces de hacer un corte a través - Deberíamos ser capaces de conectar nuestros cortes aquí.
Ahí está el porro.
Así que ahora lo tenemos abierto. Así que ahora vamos a hacer este corte justo a lo largo de la parte superior del cricoide, lo que hemos hecho. Ahora tenemos la laringe abierta.
Así que puedes ver, ahí está el cartílago. Hemos cortado el proceso vocal. Ahora, aquí está el otro ápice ventricular, justo allí. Así que este es el - esto es - cartílago cuneiforme, está separado. Esto es corniculado aquí, y el aritenoide es en realidad este cartílago aquí. Está ahí mismo. Así que estos 2 cartílagos yacían en la parte superior.
Entonces, lo que queremos hacer aquí, nuevamente, esta es la membrana cuadrangular allí mismo, por lo que queremos cortar aquí mismo hasta la parte posterior del ápice del ventrículo. Justo ahí. Luego vamos a cortar el proceso vocal. Esa es la cuerda. Hasta el cricoide. Básicamente conecta estos puntos. Y luego sube directamente por la articulación.
¿Separamos esto?
Sí.
Casi.
Una vez más, así que esto es, esa es la pared lateral de piriforme, ¿verdad? Debería haber liberado esto un poco mejor.
Vale, ahí vamos.
Y eso está básicamente colapsado, así que ahora tenemos este recorte aquí mismo. ¿Puedes conseguir ese corte, Russ? Tengo que sostenerlo. Es solo este corte allí mismo.
Así que solo estamos cortando el borde posterior del conus elasticus adherido en el cricoideo.
Así que ese es tu tumor. Así que puedes ver que tienes toda la epiglotis. Tienes una buena ilustración de los ventrículos laríngeos. Ahí está el pecíolo. Estos son sus verdaderos cordones, su espacio periglottico y su espacio pre-epiglótico ha sido eliminado.
Entonces, eso es todo. Si tuviéramos que hacer una cricohyodopexy, habríamos entrado aquí y habríamos hecho el corte aquí mismo. Y esto habría quedado para un tumor subglótico.
CAPÍTULO 5
Entonces, ¿cómo se soluciona esto?
¿Llamar al Dr. Puscas?
Llame al Dr. Puscas. Aquí tenemos el hioides. Desea liberar la laringe. Simplemente desarrolle su plano aquí en la línea media anterior para tirar de la tráquea hacia arriba. Pones - me gusta usar 2-0 suturas permanentes de Prolene, pones 3 suturas: una en la línea media alrededor del cricoide submucosamente, y luego - alrededor del hioides, la base de la lengua y la espalda. Luego pones tu siguiente 8-10 mm de distancia, así.
Laccourreye, que habló de esto, habló de- ahora tienes el músculo cricoaritenoide posterior tirando del aritenoide y balanceándolo hacia atrás, así que lo que dicen que hay que hacer es tratar de recrear una T - No entiendo esto, pero quieres tomar una puntada, como una Vicryl, a través del proceso vocal y pegarla a la, um - al cricoide, para que consigas esto. Obtienes una T allí, de modo que cuando se abre, porque el aritenoide se balancea en una articulación como esta, por lo que quieren un poco de oposición de esta manera. Así que puedes coser una pequeña puntada de allí para sostenerlo así, porque quieren que esto se vea como una T.
Entonces, una vez que has hecho eso y has cerrado esto y has atado tus suturas, y tomas tus correas y lo coses para cubrirlo, eso es todo lo que haces. No cierras nada más, pones un - pones un Penrose y una envoltura, y luego la última parte de la que hablan es tomar la mucosa sinusal piriforme y resuspenderla tomando - a ver - aquí está. Así que tienes esto levantado y me gustaría que tomaras esta mucosa del seno piriforme aquí y luego pusieras un par de puntos de sutura aquí y luego la volvieras a colocar al otro lado para llevar la pared anterior hacia adelante, la pared anterior del seno piriforme hacia adelante y recrear cómo se ve eso. Luego bajas la tráquea, pones una envoltura para el cuello y una Penrose, y eso es básicamente todo.
¿Está claro? ¿Como barro?
Entonces, um, para esa aritenopexia, ¿no intentas , es solo una sutura de sujeción, no intentas - conectar la mucosa entre sí?
No. En realidad no lo hacemos, por lo que no se estanocea. Todo lo que estás tratando de hacer es poner un poco, solo un poco de tensión hacia adelante, porque has cortado el proceso vocal, y ahora todo se pliega hacia atrás, ¿verdad? Así que solo quieres mantenerlo un poco hacia adelante, así, solo un poco, eso es solo una puntada, así. Y luego esto se arrastrará hasta la base de la lengua, así. Ese es tu cierre, pones un par de esos puntos allí para recrear tus senos piriformes, y eso es, ya está.