रोबोट थायराइडेक्टोमी: एक द्विपक्षीय Axillo-स्तन दृष्टिकोण (बाबा)

अध्याय 1

मेरा नाम ह्युनसुक सुह है। मैं माउंट सिनाई बेथ इज़राइल में सामान्य सर्जनों में से एक हूं, जो अंतःस्रावी सर्जरी में विशेषज्ञता रखता है। और आज हम एक बाबा का प्रदर्शन कर रहे हैं: द्विपक्षीय एक्सिलो-स्तन दृष्टिकोण, रोबोट ने इस युवा रोगी पर हेमिथायरॉयडेक्टॉमी छोड़ दिया, जो अपने शुरुआती तीसवें दशक में है, जिसने आणविक परीक्षण के लिए सकारात्मक बाएं तरफा थायरॉयड नोड्यूल के साथ प्रस्तुत किया। और वह यहां नैदानिक थायरॉयड लोबेक्टोमी के लिए है। तो, सर्जरी, उह, द्विपक्षीय एक्सिलो-स्तन दृष्टिकोण, को बाबा सर्जरी के रूप में भी जाना जाता है। यह शुरू में सियोल, दक्षिण कोरिया में सियोल नेशनल यूनिवर्सिटी में विकसित किया गया था। और कोरिया में अपनी फैलोशिप के दौरान दृष्टिकोण सीखने के बाद, मैं तकनीक को अमेरिका में लाया हूं, और माउंट सिनाई में दृष्टिकोण की पेशकश करना शुरू कर दिया है। और जहां तक मेरी समझ है, हम थे, उह, बाबा रोबोट थायरॉयडेक्टॉमी करने के लिए पहली जगह। और अब तक, हमने अमेरिका में 50 से अधिक मामलों का प्रदर्शन किया है। आज हमारा रोगी युवा है, और वह विशिष्ट गर्दन के निशान से बचना चाहता है, इसलिए हमने बाबा रोबोट थायरॉयडेक्टॉमी की पेशकश की। और उसके पास 4-सेमी नोड्यूल है, जहां सुई बायोप्सी से पता चला कि यह प्रकृति में अनिश्चित था, और अतिरिक्त परीक्षण, आणविक परीक्षण, ने प्रदर्शित किया कि उसके पास थायराइड कैंसर से जुड़े उत्परिवर्तनों में से एक था। इसलिए हमने एक नैदानिक थायरॉयड लोबेक्टोमी की पेशकश की। जैसा कि नाम से ही स्पष्ट है, एक बाबा थायरॉयडेक्टॉमी में चार छोटे चीरे लगाना शामिल है। दो एक्सिला पर और दो पेरिएरोला पर। चीरों को प्राकृतिक त्वचा क्रीज पर बनाया जाता है, साथ ही एरिओलर कॉम्प्लेक्स के आसपास त्वचा का मलिनकिरण भी होता है, ताकि एक बार चीरों को ठीक करने के बाद, छोटे निशान सिकुड़ जाएंगे और लगभग अदृश्य हो जाएंगे।

अध्याय 2

तो यह द्विपक्षीय एक्सिलो-ब्रेस्ट दृष्टिकोण रोबोट थायरॉयडेक्टॉमी के लिए सेटअप है। रोगी को गर्दन के साथ लापरवाह स्थिति में रखा जाता है, एक विशेष तकिया के साथ जो पूरी पीठ को स्थिर करने के साथ-साथ गर्दन और फिर सिर के लिए समर्थन करने की अनुमति देता है। तो आपके पास थायरॉयड ग्रंथि है, और फिर थायरॉयड नोड्यूल जिसे आप देख सकते हैं, वह अच्छी तरह से उजागर है। हथियार पक्ष में हैं, कंधे के किसी भी हाइपरेक्स्टेंशन के बिना, पक्ष में आराम से आराम कर रहे हैं। और सर्जरी से पहले हम ट्यूमर के पक्ष की पुष्टि करने के लिए अल्ट्रासाउंड भी करते हैं। तो, प्रासंगिक शारीरिक स्थल। और, सेट अप के संदर्भ में, हम आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका की निगरानी के लिए एक तंत्रिका निगरानी ट्यूब का उपयोग करते हैं जो आपके वॉयस बॉक्स को नियंत्रित करता है। और सर्जरी के बाद मरीजों की आवाज के कार्य को संरक्षित करने के लिए सर्जरी के दौरान यह एक महत्वपूर्ण संरचना है। तंत्रिका निगरानी के लिए, यह वास्तविक मॉनिटर है, जहां आप तंत्रिका के वास्तविक ईएमजी को देख सकते हैं, साथ ही साथ - जिसे नर्वाना पावर इंडेक्स कहा जाता है जो मुझे बताता है कि तंत्रिका कितनी स्वस्थ है। ताकि मुझे सर्जरी के दौरान एक प्रतिक्रिया मिल सके, चाहे मुझे वापसी पर आराम करने की आवश्यकता हो, या क्या मुझे इलेक्ट्रोकॉटरी के साथ-साथ ऊर्जा उपकरणों से थर्मल चोट को अलग करने की आवश्यकता हो। और मैं वास्तविक कंसोल से सर्जरी के दौरान तंत्रिका निगरानी देख रहा हूं, जहां मैं एक पैर पेडल के साथ कर सकता हूं, मैं वास्तविक सर्जिकल दृश्य के शीर्ष पर तंत्रिका मॉनिटर दृश्य के बीच अंदर और बाहर टॉगल कर सकता हूं। मैं सर्जरी के लिए अल्ट्रासाउंड करने जा रहा हूँ।

तो, इस रोगी को एक बढ़े हुए बाएं तरफा थायरॉयड नोड्यूल के साथ क्लिनिक में प्रस्तुत किया गया, जिसे 5 सेमी तक मापा गया था। जैसा कि आप देख सकते हैं, उसके पास एक सामान्य थायरॉयड ग्रंथि की तुलना में एक बड़ी, कुछ हद तक आइसोचोइक, या समान इकोोजेनेसिटी है। और फिर अंतिम आकांक्षा बायोप्सी अनिश्चित के रूप में वापस आ गई, जिसका अर्थ है कि हम नहीं जानते कि यह सौम्य बनाम कैंसर है या नहीं। और निदान के पूरक के लिए, हमने एक आणविक परीक्षण, या आनुवंशिक परीक्षण किया, जो वापस आया, जो संभावना को बढ़ाता है, आप जानते हैं, यह नोड्यूल कैंसर है। और उसने उस कारण से नैदानिक थायरॉयड लोबेक्टोमी के लिए साइन अप किया था। यह श्वासनली है, वायुमार्ग है। और यह इस्थमस है, दाएं और बाएं थायरॉयड ग्रंथि का कनेक्शन। जैसा कि आप देख सकते हैं, उसके पास दूसरी तरफ एक छोटा सिस्टिक नोड्यूल है; हालांकि, बाकी थायरॉयड ग्रंथि सामान्य है। मैं इस बात पर ध्यान देता हूं कि थायरॉयड ग्रंथि कितनी ऊंची हो जाती है। यह निर्धारित करेगा कि मैं सर्जरी के लिए कितनी त्वचा का फ्लैप बनाता हूं। इसलिए, मैं रेखाएं खींच रहा हूं। तो यह सर्जिकल स्थलों के लिए मूल ड्राइंग है, जिसमें हंसली, मिडलाइन, प्रत्येक तरफ स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड शामिल हैं जो हमें पार्श्व सीमाएं देते हैं। और मैं सुप्राक्लेविकुलर तंत्रिका के लिए महसूस करने की कोशिश करता हूं, और इस तंत्रिका को सुप्राक्लेविकुलर तंत्रिका कहा जाता है क्योंकि वह तंत्रिका हंसली के ऊपर आती है और ऊपरी छाती की दीवार, साथ ही गर्दन के लिए सनसनी को संक्रमित करती है। इसलिए मैं उस तंत्रिका को चिह्नित करता हूं, ताकि हम उस तंत्रिका को घायल न करें, और पश्चात सुन्नता और झुनझुनी को कम करें। और वह तंत्रिका वास्तव में हंसली के ऊपर स्पष्ट है इसलिए हमने इसे चिह्नित किया है।

यह उसकी थायराइड उपास्थि है, यह बहुत स्पष्ट है। और यह के क्षेत्र का सीमांकन करता है - सबप्लेटिस्मल फ्लैप स्पेस, फ्लैप स्पेस के समान जो हम खुले ऑपरेशन के दौरान बनाते हैं। फिर मैं 12 और 3 बजे के बीच एरोला पर वास्तविक चीरों को चिह्नित करता हूं। यह कैमरे के लिए 12 मिमी का चीरा होगा। और यह एरिओला कॉम्प्लेक्स की त्वचा मलिनकिरण मार्जिन के साथ जाता है। और बाएं स्तन चीरा थोड़ा छोटा है, लंबाई में 8 मिमी। और कुल्हाड़ी, यहां दो चीरों में भी डाल दिया। ये निशान प्रीऑपरेटिव रूप से किए गए थे, जब रोगी जाग रहा था और बैठा था ताकि मैं जान सकूं कि जब वे बैठे होते हैं तो कौन से चीरे सबसे अधिक छिपे होते हैं। यहां 8 एमएम का चीरा लगाया जाएगा। यहां एक और 8 मिमी चीरा। और अंदर जाने वाले ट्रोकार्स की सामान्य दिशा को चिह्नित करने के लिए एक रेखा खींचें। यह सर्जरी के लिए पूर्ण ड्राइंग है। यह 1, 2, 3 और 4 ट्रोकार्स के सम्मिलन का एक योजनाबद्ध चित्र है। कैमरे के लिए एक, ऊर्जा उपकरण के लिए एक, जिसमें हुक कॉटरी, मोनोपोलर या हार्मोनिक स्केलपेल शामिल हैं। और फिर दो विच्छेदन। एक कुल्हाड़ी पर, और दूसरा बाईं कुल्हाड़ी पर।

अध्याय 3

तो यह हाइड्रोडिसेक्शन है जहां हम हाइड्रोडिसेक्शन के साथ-साथ हेमोस्टेसिस के लिए पतला एपिनेफ्रीन समाधान इंजेक्ट करते हैं। इसलिए हम ट्रोकार चीरा स्थल पर शुरू करते हैं, और फिर स्तन के चमड़े के नीचे के ऊतक में जाते हैं, स्तन के ग्रंथियों के ऊतकों में उल्लंघन नहीं करते हैं। और जैसे ही मैं जाता हूं, इंजेक्ट करता हूं। तो, यह स्तन और छाती की दीवार की चमड़े के नीचे की वसा परत में जा रहा है। कुछ रे-टेक लें। सही विमान में जाना महत्वपूर्ण है, ताकि आप छाती की दीवार या प्रावरणी में न जाएं। और दूसरी तरफ भी यही काम करें, कृपया। विचार इन दो रिमोट एक्सेस चीरा साइटों के लिए एक ही संगम में मिलने के लिए है, त्वचा के नीचे एक ही कार्यक्षेत्र। मैं उसी हाइड्रोडिसेक्शन विमान में वापस जाता हूं जिसे मैंने बनाया था और फिर बस उस स्थान का विस्तार करता हूं और अपने तरीके से काम करता हूं। क्या हमारे पास केली विक टनलर है? क्या आकार? 6 मिमी या 8? नहीं, मुझे लगता है कि यह 8 था। हाँ, मुझे पहले दिखाओ, और फिर - यह एक सीधा था, सीधा, हाँ। ठीक है, बहुत अच्छा। ठीक। वहीं रुक जाओ। और मैं एक्सिला के लिए भी यही काम करता हूं। फिर से, चमड़े के नीचे के ऊतक में डालना। और एक हाइड्रोडिसेक्शन विमान बनाना। और फिर, हंसली के ऊपर प्लैटिस्मा के माध्यम से घुसने वाले सुप्राक्लेविकुलर तंत्रिका को बढ़ाने के लिए मैं उस स्थान को बनाने और तंत्रिका को बढ़ाने के लिए समाधान इंजेक्ट करता हूं ताकि यह फ्लैप विच्छेदन के हमारे रास्ते में न हो। और जब रोगियों के पास इस तरह का एक बड़ा गण्डमाला या बड़ा ट्यूमर होता है, तो खारा को उचित स्थान पर इंजेक्ट करना मुश्किल होता है, इसलिए मैं इस विमान पर हाइड्रोडिसेक्शन को कम करने की कोशिश करता हूं और इसे प्रत्यक्ष दृश्य के तहत करने की कोशिश करता हूं। एक 15 ब्लेड ले लो, कृपया।

ठीक है, चीरा लगाते हुए, वक्रता का पालन करें, पेरियारोला की रेखा। ठीक है, यह यहाँ एक ही बात है। ठीक है, चलो इसे थोड़ा बड़ा करते हैं। यहाँ एक ही बात, चलो इसे थोड़ा बड़ा करते हैं। ठीक है, चाकू नीचे। बोवी। मोटी त्वचा मिली। और एक सीधे मच्छर का उपयोग करके, मैं प्रारंभिक टनलिंग प्रक्रिया बनाता हूं और इसे उसी सटीक का पालन करना चाहिए, जिस पथ को हमने एपिनेफ्रीन समाधान इंजेक्ट किया था, चमड़े के नीचे, ऊतक विमान का अनुसरण करते हुए। चलो संवहनी टनलर देखते हैं। दूसरा 8 है। जिसे मैं उपयोग कर रहा हूं। चलो 8 का उपयोग करते हैं, फिर। कुछ नहीं। अधिक त्वचा? नहीं, नहीं, नहीं, मैंने कहा कि कुछ नया करने की कोशिश मत करो। हाँ। कोशिश करो। अति उत्कृष्ट। रे-टेक। तो यहां हम फ्लैप स्पेस बनाने में संवहनी टनलर का उपयोग कर रहे हैं, जो शुरू में यहां एक कुंद प्रक्रिया के रूप में किया जाता है। और यह प्रारंभिक स्थान एक साथ आने वाले दो ट्रोकार साइटों के संगम के रूप में काम करेगा। क्या आप इसे मेरे लिए सुखा सकते हैं? सब कुछ साफ दिखने के लिए मिला। यह एक सौम्य प्रकार का दबाव है, एक महसूस के साथ- मेरे बाएं हाथ से कर्षण प्रदान करने के साथ-साथ फ्लैप स्पेस की गहराई को महसूस करना। ठीक है, अच्छा, ठीक है, ठीक है। और वहाँ भी वही बात। एक 15 ब्लेड प्राप्त करें और डर्मिस के माध्यम से जाओ। उसकी डर्मिस बहुत मोटी है। बेवल न करने की कोशिश करें, सीधे नीचे जाएं, हां। ठीक है, ठीक है, अब बोवी का उपयोग करें। एक और एडसन। काटने का प्रयोग करें। धन्यवाद।

ठीक है, चलो इसे वहीं रखते हैं, और मैं आपसे ऑब्ट्यूरेटर ले लूंगी। मैं यहां एक ही चैनल के माध्यम से obturator, 12-mm कैमरा डालने जा रहा हूं। दरअसल, चलो ओबट्यूरेटर को वहीं रखते हैं। मैं आपको अंदर धकेलने की कोशिश करने जा रहा हूं और फिर ऊपर उठाऊंगा और मैं आपके नीचे जाने की कोशिश करने जा रहा हूं। तो यहां अपने बाएं हाथ से, अगर आप इसे इस तरह उठा सकते हैं। पक्का। हाँ। ठीक। अच्छा। आप केली चाहते हैं? नहीं यह ठीक है। सीधे इसके माध्यम से। फिर से, योजना एक ही स्थान पर दो trocars को पूरा करने की है। अगर मैं एक-दूसरे को छू रहा हूं, तो मुझे पता है कि मैं वहां से एक ही स्थान पर हूं। ठीक है, यह बात है। ट्रोकार? रुको, चलो कुछ करते हैं - अब आप जाने दे सकते हैं। रे-टेक? गैस चालू, कृपया।

और यदि आप एक ही स्थान पर हैं, तो आप कैमरा ट्रोकार के माध्यम से अंदर जाने वाली हवा को सुन सकते हैं, और उपकरण, रोबोटिक ट्रोकार के माध्यम से बाहर आने वाली हवा। ठीक है, चलो पक्ष बदलते हैं। फान, क्या आप मुझ पर एक एहसान कर सकते हैं? टाइलप्रो चालू है, और नर्वाना दिखा रहा है। क्या हम कंसोल पर जा सकते हैं? हाँ, कंसोल पर जाएं और फिर, आप जानते हैं कि दृश्य वरीयता को कैसे बदलना है और टाइलप्रो को चालू करना है - मुझे आपकी मदद करने दें।

आप रोबोटिक कैमरा लगाने जा रहे हैं, दाहिने स्तन से ट्रोकार में और अंदर का दृश्य प्राप्त करें। ठीक है, और फिर हम उस सुरंग को दिखाने के लिए ट्रोकार को थोड़ा पीछे खींचने जा रहे हैं जिसे हमने अभी बनाया है। ठीक है, थोड़ा पीछे खींचो, ठीक है, अच्छा। कैमरा ऊपर उठाएं। ठीक है, इसलिए, यह वास्तविक सुरंगें हैं जिन्हें हमने चमड़े के नीचे की जगह में संवहनी टनलर का उपयोग करके बनाया है। लक्ष्य दाईं ओर सबसे औसत दर्जे का पक्ष दिखाना है। वहाँ, अच्छा, सही, ठीक है। आपके पास प्रसूतिकर्ता है? उम, वास्तव में, नहीं, मैं पहले से ही वहाँ हूँ। और फिर आप देख सकते हैं कि दूसरी ट्रोकार उसी जगह से आ रही है। तो, यहाँ से मैं रिक्त स्थान खोलने जा रहा हूँ, डॉट्स को जोड़ने. तो, सभी स्तंभों को यहाँ नीचे ले जाना। ठीक है, पूरे कैमरे को थोड़ा पीछे खींचो, ट्रोकार। अच्छा। बिलकुल ठीक। ठीक है, अब बाईं ओर देखो, कृपया। मैं स्तंभों को जोड़ने के लिए प्रत्येक पुल लेने जा रहा हूं। ठीक है, एंजेली, क्या आप थोड़ा ऊपर देख सकते हैं, ठीक है? अच्छा। एक कैमरा ट्रोकार के साथ आओ। ओह, मुझे लगता है कि बैंड ले लो, तो यह अपने चेहरे में नहीं है। कैमरा वापस खींचो। तो आप अपने आप को धुंधला मत करो। अच्छा। ठीक है, अंदर आ जाओ। और हमारा लक्ष्य चमड़े के नीचे फ्लैप स्पेस का विस्तार करना है, ताकि मैं त्वचा के फ्लैप की उचित गहराई और फिर दूरी को बनाए रखते हुए एक और ट्रोकार डाल सकूं। यहाँ, अब, दाईं ओर देखो। यह बात है, अच्छा, हाँ। ठीक है, ठीक है, चलो यहाँ दूसरी तरफ चलते हैं, ताकि हम कोशिश कर सकें ... अंदर आओ और कैमरे को इस तरह घुमाओ, ताकि वे कर सकें, बिल्कुल, हाँ, यह बात है। मैं यहाँ एक और निवाला लूँगा। ठीक है, यह अच्छा है। सीधे ऊपर देखो। बिलकुल ठीक। यह सही मिडलाइन है, वहाँ। हाँ अच्छा है। और एक बार जब आप यहां पर्याप्त फ्लैप स्पेस बना लेते हैं, तो आप दाहिने एक्सिला से एक और ट्रोकार लगाने जा रहे हैं। कृपया, एक हाथ यहाँ रखें। ठीक है, मच्छर। अब आप चारों ओर मुड़ने जा रहे हैं, हाँ, बिल्कुल। चारों ओर जाओ और फिर यहाँ से कोने को देखो। तो, यहाँ मैं मच्छर, सीधे मच्छर में डाल रहा हूँ। लक्ष्य उसी स्थान पर रखना है जिसे हमने वहां बनाया था। हम वहाँ चलें। इसलिए, एक उपकरण आ रहा है। मुझे वहाँ के आसपास दिखाओ, वहाँ की तरह। आप यहीं हैं, बस धक्का दें। हाँ। ठीक है, हम वहाँ चलते हैं। इसलिए, हमारे पास वहां एक और पहुंच है। फिर हम छाती की दीवार के पार विच्छेदन जारी रखने जा रहे हैं। अब आप अपने शरीर को मेरी ओर ले जाने जा रहे हैं, अब एंजेली, और फिर छाती की दीवार के पार देखो। ठीक है, तो मुझे वहीं कॉलम दिखाओ। त्रुटिरहित बनाना। क्षितिज को ठीक करो, अब। दूसरी ट्रोकार कहां है? ठीक है, ठीक है, अंदर आ रहा है- हाँ, बिल्कुल, बस। यहाँ ऊपर। इस बहुत ही अवशिष्ट विमान के माध्यम से। यहाँ थोड़ा और। कृपया, मिडलाइन में मुझे ये इलाका दिखाएँ। ठीक है, भर में देखो। ठीक। ठीक है, और यह बाल चिकित्सा छाती ट्यूब है, जिसे हम चूषण सिंचाई कैथेटर के रूप में उपयोग करते हैं। हम आपको बाद में दिखाएंगे कि यह कैसे जुड़ा हुआ है। मैं इसे ट्रोकार के माध्यम से थ्रेड करता हूं, ताकि अंदर सक्शन सिंचाई उपलब्ध हो। प्रसूतिकर्ता, कुंद। और यह 3-तरफा स्टॉपकॉक से जुड़ा होता है, जिसमें सक्शन के साथ-साथ दबाव वाली सिंचाई भी होती है, ठीक है? क्या यह सक्शन है? दाएँ? ठीक है, तो यह जाता है- उम, ठीक है, अभी, चूषण यहाँ बंद हो सकता है। और यह चूषण, सिंचाई, बंद करने के लिए है, है ना? इसलिए जब मैं सिंचाई करना चाहता हूं, तो इसे जल्दी से चालू करें - बूम, बूम। एक त्वरित सिंचाई, और ऊपर, चूषण पर वापस। लेकिन अन्यथा, इसे चूषण पर छोड़ दें? बिल्कुल, बिल्कुल, हाँ। मैं उन्हें अपने अंगूठे से कर रहा था! हाँ, यह सही है, तो आप इसे अपने अंगूठे से नियंत्रित करते हैं। ठीक है, मैं अब आखिरी ट्रोकार साइट डाल रहा हूं, यहां। क्या आपके पास रे-टेक है? अंदर एक उपकरण है, इसलिए मैं वहां उसी रास्ते से एक और ट्रोकार लगाऊंगा। ठीक। ठीक है, तो अब मुझे मिडलाइन व्यू दिखाएं। तो, यह हमारा प्रारंभिक कार्य स्थान बनाया गया है, जहां हमारे पास वहां सबप्लेटिज्मल स्पेस है, और बीच में एक संगम है जहां सभी चार ट्रोकार अंदर डॉक किए गए हैं। और इस बिंदु पर, हम रोबोट को रोबोट प्लेटफॉर्म के बाकी सबप्लेटिस्मल फ्लैप निर्माण में डॉक कर सकते हैं। ठीक है, ठीक है। कृपया, मुझे दाहिनी ओर दिखाइए। ठीक। ठीक है, हम रोबोट के लिए तैयार हैं। रोशनी चालू। हाँ। और निप्पल-एरिओलर कॉम्प्लेक्स पर जलन को कम करने के लिए, हमने इस IV ड्रेसिंग को निप्पल क्षेत्र पर रखा। यह निप्पल-एरिओलर कॉम्प्लेक्स पर जलन को कम करेगा। वहाँ एक ही बात। ठीक है, चलो, रोबोट को नीचे लाते हैं।

अध्याय 4

तो, इसे लाइन करने के लिए, सामान्य नियम यह है कि कैमरा ट्रोकार और आपका लक्षित अंग, जो हमारे मामले में, थायरॉयड ग्रंथि है, और फिर रोबोट का पद - हथियार, एक ही पंक्ति में पंक्तिबद्ध होने की आवश्यकता है। इसलिए, हम रोबोट आर्म को सीधे आगे आने वाले हैं। और फिर दाईं ओर मुड़ना शुरू करें। थोड़ा सा बैक अप लें, कृपया, और थोड़ा समानांतर आंदोलन करें। बहुत अधिक कोण, फान, इसलिए आपको मिडलाइन के थोड़ा करीब आना होगा। हाँ, अच्छा, ठीक है। सीधे अंदर आओ। वापस मुड़ो, मेरा मतलब है, वापस जाओ। ठीक है, सुनिश्चित करें कि संख्याएं बाहर का सामना कर रही हैं। 90, 90°। पोस्ट के लंबवत होने की आवश्यकता है, इसलिए सुनिश्चित करें कि यह बाहर की ओर है। मैं आपकी मदद करने आऊंगा। बाबा दृष्टिकोण चीरों और ट्रोकार साइटों की विस्तृत दूरी के लिए अनुमति देता है, जो रोबोट हथियारों की लड़ाई को कम करते हैं। चार चीरे एक दूसरे से व्यापक रूप से फैले हुए हैं। आपका मतलब इस तरह "बाहर" है? हाँ, जैसे, संख्या 2- यह जरूरी नहीं कि सामना करना पड़े, लेकिन, जैसे, अधिक प्रकार का लंबवत, इसलिए इस तरह। तो आपकी बाहें हैं - मैं देख रहा हूं। चेहरे उसी तरह का सामना कर रहे हैं। हाँ। इसे डॉक करने की कोशिश करें, आगे बढ़ें। तो, हाँ, मैं आम तौर पर अपने हाथों को यहां रखने की कोशिश करता हूं, और फिर बस इसे पॉप करता हूं। ठीक है, फिर पक्ष बदलने जा रहे हैं। अभी के लिए कोण समायोजित करें। ठीक? बस। और फिर हाथ के बीच निकासी होती है। और रोबोटिक उपकरणों के लिए यहां सभी अंतराल बंद करें। हरी टोपी को खुला रहना है, और फिर इसे नीचे गिरने दें। तो एंडोस्कोपिक उपकरण के लिए, आपको इसे बंद करना होगा, लेकिन रोबोटिक उपकरणों के लिए, आप इस फ्लैप को खुला रखते हैं। फिर से, और कैमरा। अब, कैमरे के लिए मुख्य बात यह है कि- आप वहां उस नीली रेंज को देखते हैं, है ना? इसलिए उस तीर को वहां उस मीठे स्थान की सीमा में रखें। और फिर जब तक आप ऐसा करते हैं, तब तक वह वहीं है। कोण का समायोजन वास्तव में इसे नहीं बदलता है। दाएँ? तो जब तक आप कर रहे हैं ... यह उस एक को स्थिर रखता है। बिल्कुल, हाँ, बिल्कुल। मुझे वह लेने दो। यह ठीक से नहीं बैठा है, ठीक है, इसलिए हम इसे वहां बैठने जा रहे हैं, अपनी उंगलियों के साथ, एक तरह से अंदर धकेलने के लिए। और फिर ट्रोकार पर नीचे जाएं, इस तरह, और हमें त्वचा को चुटकी नहीं लेनी चाहिए। ट्रोकार को थोड़ा और बाहर निकालें। बस थोड़ा और, ठीक है, बस। तो हम जा रहे हैं- उस सीमा को वहां देखें? तो कोई भी हथियार, आप जानते हैं, एक दूसरे से लड़ रहे हैं। तो यह अब डॉकिंग पूरा हो गया है, और हम रोबोटिक कैमरा को वहां वापस रखने जा रहे हैं। ठीक। क्या यह टूट गया? ठीक। हाँ, यह तड़क गया। ठीक है, ठीक है। यह अच्छा है। कृपया, क्या हम सक्शन लोड कर सकते हैं? ठीक है, हम वहां कार्यक्षेत्र में आने वाले उपकरण को देख रहे हैं। फिर मैंने कहा कि मेरे पास वापस जाने के लिए जगह है, इसलिए मैं जा रहा हूं- मुझे ट्रोकार दिखाओ, मेरी लंबाई कितनी है। और फिर मैं वापस खींचने जा रहा हूं, आराम करो। बस इतना ही, ठीक है। यह दाहिने स्तन से आने वाला एक द्विध्रुवी है, मेरा मतलब है कि सही कुल्हाड़ी। और जाओ। फिर से, मुझे लगता है कि मेरे पास वापस आने के लिए जगह है, अंदर की गतिशीलता बढ़ाने के लिए, इसलिए मुझे इसकी लंबाई दिखाएं ... इसलिए मैं उस लचीलेपन के लिए पूरी बांह और ट्रोकार को वापस खींचने जा रहा हूं। ठीक है, ठीक है। ठीक। यह ProGrasp है, जो रोबोट के लिए सबसे मजबूत पकड़ में से एक है। ठीक। ठीक है, ठीक है। मुझे पता है, लेकिन एक बार यह कनेक्ट हो जाने के बाद, मुझे कनेक्ट किए बिना इसे नियंत्रित करने में सक्षम होना चाहिए- यह पूरा विचार है। अच्छा। तो- हाँ। यह एक नया कॉर्ड है। हाँ, अब आपको पूरी चीज़ के उत्तेजक के लिए इसका उपयोग करना होगा, और फिर जब मैं पैर स्विच को धक्का देता हूं, तो हम स्वचालित रूप से मोनोपोलर पर स्विच करेंगे। वह रोबोट के साथ इसे नियंत्रित कर सकता है। हाँ, तो आपको बस उस एक चीज़ को प्लग करना होगा। हाँ, और फिर यह सब उसके द्वारा नियंत्रित है। ठीक है, तो यह रोबोट कंसोल है जहां मैं कैमरा, ऊर्जा डिवाइस और डिस्सेक्टर सहित सभी चार हथियारों को नियंत्रित करूंगा। यहां एक पेडल भी मोनोपोलर, साथ ही तंत्रिका उत्तेजक के बीच आगे और पीछे स्विच करने के लिए, क्योंकि हम एक हुक कॉटरी का उपयोग तंत्रिका उत्तेजक के रूप में करेंगे जब हम इसे एक मोनोपोलर कॉटरी के रूप में उपयोग नहीं कर रहे हैं।

अध्याय 5

ठीक। मैं हार्मोनिक का परीक्षण करने जा रहा हूं। ठीक है, ठीक है। एंजेली, तुम मुझे एक एहसान कर सकते हैं? क्या आप मिडलाइन पर चल सकते हैं और इसे दबाए रख सकते हैं ताकि मैं देख सकूं कि मिडलाइन कहां है? पक्का। तो थायराइड उपास्थि से शुरू करें, और फिर अपने आप को नीचे चलें। मैं थायराइड उपास्थि पर हूँ। हम्म। इसे फ्लैप स्पेस में सभी तरह से नीचे धकेलें। ठीक है, ठीक है, धन्यवाद। ठीक। अच्छा। तो, मुझे पता है कि यह दायां स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड है, यह बायां स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड है। तो मैं यहाँ मेरे प्रालंब विच्छेदन जारी रखने के लिए जा रहा हूँ. ठीक है, चूषण के लिए तैयार। एंजेली, मैं ऊर्जा उपकरण का उपयोग करने जा रहा हूं। ठीक? ठीक। तो यहां, आप या तो गहरी ग्रीवा प्रावरणी की सतही परत से ऊपर रह सकते हैं और आंतरिक जुगुलर नस को नीचे रख सकते हैं, जैसे कि मैं यहां क्या कर रहा हूं। या हम या तो एक subfascial विच्छेदन कर सकता है. और एंजेली, मुझे बताएं कि मुझे कितनी दूर वापस जाने की जरूरत है। ठीक है, जैसा कि मैं फ्लैप पर ऊपर जाता हूं, हां। ठीक। द्विध्रुवी प्लग इन है, है ना? ठीक। हाँ। एंजेली, कितना अधिक, उच्चतर? इसके बारे में है ... मुझे लगता है कि आप हैं, हो सकता है ... आधा सेंटीमीटर। ठीक। रेखा की ओर, ड्राइंग, मेहराब? हाँ, अपने मिडलाइन मार्क की ओर। नहीं, मेरा मतलब है कि ... ओह, आप चाहते हैं कि मैं आपके लिए धक्का दूं? हां, थायरॉयड उपास्थि की ओर फ्लैप में कितना ऊंचा जाना है। तुम यहाँ हो। आप लगभग अपने निशान पर हैं। लगभग वहाँ? हाँ। ठीक। बस कॉलम- हाँ, यह बाईं ओर, और फिर दाईं ओर। ठीक। तो फिर, मैं यहाँ ग्रीवा प्रावरणी के साथ नसों को नीचे रख रहा हूँ। यह देखते हुए कि उसके पास बाईं ओर एक बड़ा नोड्यूल, 5-सेमी नोड्यूल है, मैं इस विच्छेदन को बाईं ओर की तुलना में थोड़ा चौड़ा करने जा रहा हूं। हाँ, आप जाने के लिए के बारे में एक सेंटीमीटर है। ठीक। ऐसा लगता है कि वहाँ एक छोटी शाखा ऊपर जा रही है, इसलिए मैं उस शाखा को ले जाऊंगा। ठीक है, तो आप बता सकते हैं कि यहाँ बड़ा नोड्यूल है, वह गांठ वहाँ है, और यह यहाँ मिडलाइन है। एंजेली, क्या आप एक बार और मिडलाइन में चल सकते हैं? पक्का। तो, मैं थायराइड उपास्थि पर हूं, और मैं नीचे आ रहा हूं। यह थायरॉयड उपास्थि के नीचे एक अंगुल की चौड़ाई है, थायरॉयड उपास्थि के नीचे दो अंगुल की चौड़ाई है। ठीक है, बहुत अच्छा लगता है, ठीक है, उत्कृष्ट। कृपया, क्या आप हार्मोनिक स्केलपेल और फिर हुक कॉटरी निकाल सकते हैं? पक्का। ठीक है, चलो चूषण सिंचाई की कोशिश करते हैं, एंजेली। तो 3-वे स्टॉपकॉक का उपयोग करके एक त्वरित सिंचाई करें। प्रारंभ। तैयार? हम्म। बस छोटा- हाँ, एकदम सही। एक और सिंचाई। अच्छा। ठीक है, उत्कृष्ट, अच्छा। ठीक है, कृपया, अब हुक कॉटरी पर वापस चलते हैं। हार्मोनिक आउट।

अध्याय 6

हाँ। उन्नत। धन्यवाद। हाँ। तो यहां हम पट्टा मांसपेशियों के मध्य रैप को विभाजित कर रहे हैं जो थायरॉयड ग्रंथि को कवर कर रहा है। दाग़नी सेटिंग क्या है? क्या हम 25-25 तक जा सकते हैं? धन्यवाद।

तो, थायरॉयड ग्रंथि के साथ-साथ श्वासनली को उजागर करने के लिए मिडलाइन खोलने के साथ जारी रखें। तो, हम सिर्फ स्टर्नोहाइड के संपर्क में हैं, और फिर यहां स्टर्नोथायराइड स्तर है। यहाँ श्वासनली है। आप देख सकते हैं कि यहां रोगी के बाईं ओर बड़े नोड्यूल के कारण इसे विचलित कर दिया गया है। श्वासनली के मध्य रेखा में होने के बजाय, श्वासनली को रोगी के दाईं ओर विचलित कर दिया गया है। ठीक है, यहाँ क्रिकोथाइरॉइड उपास्थि है। ठीक है, इसलिए हमने श्वासनली स्वरयंत्र के बेहतर पहलू को उजागर किया है, और यहां श्वासनली का अवर पहलू है। बिलकुल ठीक। हुक कैटरी बाहर, और फिर मुझे एक हार्मोनिक मिलता है, कृपया। रुको, आपके पास अभी तक नियंत्रण नहीं है। इसलिए जब आप बटन दबाते हैं, तो कोशिश करें कि पूरी बांह को न दबाएं। और फिर, भी, आप स्मृति का उपयोग कर सकते हैं, है ना? उपकरण को अनलॉक करने के बजाय, आप मेमोरी को बरकरार रख सकते हैं। वह बस इसे ले जाएगा। सक्शन कैथेटर को थोड़ा और पीछे खींचें, कृपया। धन्यवाद। बिलकुल ठीक। ठीक है, अब यहाँ भी इन जहाजों की देखभाल करने जा रहा हूँ।

इसलिए, एक बार जब मैं श्वासनली का पर्दाफाश करता हूं, तो मैं थायरॉयड ग्रंथि के इस्थमस को स्थिर कर देता हूं, जो कि थायरॉयड ऊतक को जोड़ने वाला है, जो बाएं और दाएं थायरॉयड लोब को जोड़ता है, और फिर इस्थमस को विभाजित करता है। एंजेली, थोड़ी देर में, मैं आपको स्वैप करने जा रहा हूं, उह, प्रोग्रास, और फिर द्विध्रुवी। तो, axilla पर दो उपकरणों स्वैप करने की जरूरत है. तो, मैं आपको एक तरफ से एक उपकरण निकालने जा रहा हूं और फिर दूसरी तरफ चलता हूं और फिर उन्हें स्वैप करता हूं। ठीक है, आगे बढ़ो। ठीक है, तो मैं पहले सही कुल्हाड़ी से बाहर आने के लिए जा रहा हूँ. ठीक है, आगे बढ़ो। और एक और बाहर ले लो? हम्म। तो, जैसा कि आप यहां देख सकते हैं, यह पूरी गर्दन के मध्य रेखा के पास एक बहुत अच्छा दृश्य देता है। उपकरणों के एक अच्छे त्रिकोणीय के साथ। जहां ऊर्जा उपकरण बाएं स्तन के माध्यम से आता है, और फिर आपके पास दो विरोधी उपकरण होते हैं। ठीक है, दोनों में। धन्यवाद। क्या आप आगे बढ़ सकते हैं, उह... हाँ, अब मिल गया।

यहां मैं स्टर्नोहाइड को स्टर्नोथायराइड जीएलए-थायरॉयड मांसपेशी से अलग कर रहा हूं। थोड़ा और। मैं विभाजित इस्थमस को पकड़कर प्रोग्रास्प पर खींचकर थायरॉयड ग्रंथि का एक औसत दर्जे का कर्षण प्रदान कर रहा हूं, और यह थायरॉयड ग्रंथि को जुटाने की अनुमति देता है, ताकि मैं पार्श्व विच्छेदन के साथ जारी रख सकूं, थायरॉयड ग्रंथि से पट्टा मांसपेशियों को ले जाऊं।

तो, आप यहां थायरॉयड ग्रंथि और ट्यूमर के सामान्य भाग के बीच अंतर देख सकते हैं। कृपया, क्या आप मेरे लिए हुक कॉटरी ला सकते हैं? हार्मोनिक आउट और हुक कॉटरी। धन्यवाद। क्या हुक कैटरी प्लग इन है? तो नोड्यूल वास्तव में कुछ हद तक कम और गहरा की तुलना में मैं प्रत्याशित था। फान, तंत्रिका उत्तेजना स्थापित है? मेरे पास नाल है। तो एडाप्टर प्लग इन है, ठीक है, पुराने जमाने की तरह?

ठीक है, चलो वेगस तंत्रिका का परीक्षण करते हैं, देखें कि क्या तंत्रिका- चलो तंत्रिका को 3 तक उत्तेजित करते हैं। तो, आप पुराने जमाने की तरह अब मोनोपोलर को अनप्लग करने जा रहे हैं। ग्रे को अनप्लग करें। हां, और फिर काले रंग में प्लग करें। हाँ। नेवी-ब्लैक? यहाँ आपका काला है। ठीक। तो यह कैरोटिड धमनी है, और फिर हम यह सुनिश्चित करने के लिए वेगस तंत्रिका के लिए परीक्षण कर रहे हैं कि तंत्रिका निगरानी काम कर रही है, साथ ही आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका, पूरी लंबाई सकारात्मक परीक्षण की जाती है, ठीक है? तो, यह एक सकारात्मक संकेत है। मैं क्लच के साथ नर्वाना दृश्य पर फ्लिप करने जा रहा हूं, ताकि मैं वास्तव में ईएमजी देख सकूं, और एक एमपीआई वहां मूल्य के लिए 340 रेंज दिखा रहा है। ठीक। ठीक है, मैं ले जाऊंगा ... चलो देखते हैं। कृपया, मुझे हारमोनिक लेने दें? हमारे पास है - मुझे नहीं पता। यह एक रखता है ... वह इसे तेजी से आगे बढ़ता है जितना हम जाने देते हैं, मुझे लगता है। तो, यह यहाँ औसत दर्जे की नस है, है ना? हाँ। बिलकुल ठीक। ठीक।

मुझे एक और दाग़ की डोरी चाहिए। यह गिर गया। यह गिर गया? ठीक। यह गिर गया। तो, यह वहीं तंत्रिका की तरह दिखता है। काफी औसत दर्जे का, है ना? एक के लिए नीचे, कृपया। तो, यह आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका है, जहां यह थायरॉयड सर्जरी बहुत तंत्रिका-उन्मुख है, जहां हमारा प्राथमिक लक्ष्य यहां इस तंत्रिका के कार्य को संरक्षित करना है। तो यह पता लगाना सर्जरी का पहला क्रम है। ठीक है, ठीक है।

ठीक है, आप इस बिंदु पर नर्वेना को डिस्कनेक्ट कर सकते हैं। वास्तव में, मैं एक बार और नर्वाना का उपयोग करने जा रहा हूं, कृपया। पर। हाँ, एक सेकंड। पर। धन्यवाद। ठीक है, मुझे एक हार्मोनिक मिलता है, कृपया। मुझे लगता है कि पैराथायरायड ग्रंथि यहीं है। अरे हाँ, बहुत बेहतर दृश्य। धन्यवाद। उन्नत? आपको यह मिला? हाँ। अब अपना हार्मोनिक निकालें और मूंगफली डालें, कृपया। ठीक। क्या तुम मुझे देखते हो? रुको। अंदर आ जाओ। मैं पहले से ही अंदर हूँ। आप पहले से ही अंदर हैं? ठीक है, मोड़, मोड़। तो, यह एक किटनर है जिसका उपयोग मैं क्षेत्र को सूखा रखने और सर्जरी के दौरान पीछे हटने के लिए करता हूं।

यहां, एक बार जब मुझे एक तंत्रिका मिल गई, तो मेरा लक्ष्य अवर पैराथायरायड ग्रंथि और उसके रक्त की आपूर्ति को संरक्षित करना है, इसलिए ... ठीक है, हार्मोनिक के साथ अंदर आओ। तैयार? हाँ। धन्यवाद। यह बहुत है। ठीक। ठीक है, धन्यवाद। बिलकुल ठीक। तो आप देख सकते हैं कि तंत्रिका कितनी औसत दर्जे की है, है ना? वहीं, हाँ। यह शायद, यह शायद विस्थापित है, वहां बड़े ट्यूमर द्वारा विस्थापित किया गया है। ठीक है, हार्मोनिक के साथ अंदर आओ। तैयार? हाँ। धन्यवाद। यह बहुत है। ठीक। ठीक है, धन्यवाद। बिलकुल ठीक। नर्व स्टिम वन मोर- नर्व स्टिम, प्लीज। हार्मोनिक आउट। ठीक है, तंत्रिका पर उत्तेजना? हाँ। ठीक है, ठीक है। एकध्रुवीय। जब आपके पास हो तो मुझे बताएं। मोनोपोलर चालू है। ठीक। ठीक है, तंत्रिका उस तरह से नीचे जाती है। हार्मोनिक, कृपया। एंजेली। हम्म? जब मैं अपने बाएं हाथ से पीछे हट रहा हूं, तो कृपया देखें, उह ... कृपया तंत्रिका के लिए बाहर देखो। अगर मैं तंत्रिका पर आ रहा हूं, तो शायद संपीड़न प्राप्त करने जा रहा हूं, और मैं चाहता हूं कि आप मुझे चेतावनी देने की कोशिश करें, ठीक है। ऐसा लगता है कि आपके पास अभी वहां मंजूरी है, इसलिए हम देखेंगे। हाँ। इसलिए।।। यहां एक शारीरिक रूप से चुनौतीपूर्ण मामला उठाया। यह सामान्य रूप से है, तंत्रिका यहाँ नीचे होनी चाहिए, है ना? हाँ। इसके बजाय, तंत्रिका गण्डमाला को ओवरराइड कर रही है, जो जुटाव को थोड़ा अधिक चुनौतीपूर्ण और कठिन बना देती है। ठीक है, दुर्भाग्य से मुझे लगता है कि मुझे यह देखना होगा कि तंत्रिका के दूसरी तरफ क्या है, यहां।

अब, यहाँ नीचे की संरचना भी क्या है, एंजेली, अन्नप्रणाली, है ना? हाँ। इसलिए हम घुटकी में एक तरह से विच्छेदन नहीं करना चाहते हैं, इसलिए हम यहां पार्श्व भाग को विच्छेदित करने का प्रयास करने जा रहे हैं जो हमें दिया गया है। तंत्रिका बंद हो जाती है। ठीक है। और फिर मोनोपोलर, कृपया। जब आप तैयार हों तो मुझे बताएं। मोनोपोलर चालू है। ठीक। तंत्रिका स्टिम। एकध्रुवीय।

अच्छा। फान, क्या आप इसकी जांच कर सकते हैं? मैं इसे लगाने जा रहा हूँ। मैं दाग़ वापस पहन रहा हूँ। यह क्या है? मैं इसे वापस पहन रहा हूँ, पुनः प्रयास करें। ठीक। यह बंद हो गया? उह, मुझे नहीं पता। यह बंद नहीं हुआ, मैंने बस इसे खोल दिया और इसे वापस रख दिया। ठीक है, समझ गया। ठीक है, यह काम कर रहा है। हाँ अच्छा। बिलकुल ठीक। इसलिए, यहां क्रिकोथायरॉइड स्पेस खोलने की कोशिश कर रहा है। हमारी तंत्रिका दे रही है ... ठीक है, यह वही जगह है जहां पहले खून बह रहा था। वहां आराम करो। अब इससे अब गण्डमाला को थोड़ा और लामबंदी करनी चाहिए। सक्शन सिंचाई कैथेटर। अब समझ में आया। अंदर आ रहा है। वह कैसा रहा। खींचना। हम वहाँ चलें। मैं समझ गया, हाँ। ठीक है, कृपया, मुझे हार्मोनिक लेने दें। हार्मोनिक में? हाँ, यह वहाँ है। ठीक। सक्शन कैथेटर थोड़ा वापस। द्विध्रुवी प्लग इन? हाँ। हाँ में। हाँ? हाँ। ठीक। ऊतक बहुत पतला था। ठीक है, तंत्रिका स्टिम, कृपया। तो, 490, अभी भी बहुत मजबूत है। चलो देखते हैं कि यह कहां जा रहा है। इसे उतारो? हाँ, इसे उतार दें, कृपया। सिंचाई। तैयार? हाँ। चूषन। यह हमारी बेहतर पैराथायरायड ग्रंथि हो सकती है। आप इसे देखते हैं? बिल्कुल यहीं। चलो देखते हैं। ठीक है, और अधिक सिंचाई। अधिक? हाँ। हम्म, सक्शन। सिंचाई। ठीक है, चूषण। उह हुह। मुझे यकीन नहीं है कि मैं उस पर रक्त की आपूर्ति बचा सकता हूं। नहीं, शायद, मुझे ऐसा नहीं लगता। हां, हम ऑटोट्रांसप्लांट कर सकते हैं अगर हम पुष्टि कर सकते हैं कि यह पैराथायराइड है, ठीक है। ठीक है, ठीक है, चलो चलते रहें। मोनोपोलर, कृपया। धन्यवाद। अब मोनोपोलर सेटिंग क्या है? क्या हम 25-25 पर वापस जा सकते हैं? मुझे जांचने दो, एक सेकंड। ठीक है, धन्यवाद। 20-20. ठीक है, चलो 25-25 पर चलते हैं। कृपया, क्या मुझे वास्तव में एक हार्मोनिक मिल सकता है? हुक दाग़ना और एक हार्मोनिक बाहर ले लो. कृपया, नर्व स्टिम अप 3 करें। हमारे लिए तंत्रिका उत्तेजना 3 बारी? यह मेरे द्वारा पहला बटन है। नहीं, बारी। एक, चलते रहो। एक, फिर से। दो, उह हुह, फिर से। फिर। तो, मैं यहां इस क्रिकोथाइरॉइड मांसपेशी को देख रहा हूं, ठीक है एंजेली। तो, यह देखते हुए कि तंत्रिका ... बेहतर स्वरयंत्र तंत्रिका औसत दर्जे का पक्ष पर है, इसलिए मुझे औसत दर्जे का विच्छेदन करना होगा। 2 से नीचे, कृपया, तंत्रिका स्टिम। दो क्लिक वापस। एक और। हाँ। ठीक है, तो मैं उस तंत्रिका को देखने के लिए औसत दर्जे का पक्ष से विच्छेदन करने जा रहा हूं। अगर मैं इस ऊतक को यहाँ ले जा सकता हूँ। ऊपरी ध्रुव। ठीक। आप हुक दाग़ना या हार्मोनिक चाहते हैं? हार्मोनिक, कृपया। और सक्शन कैथेटर को थोड़ा पीछे खींचें। वास्तव में चलो वहाँ कुछ सिंचाई-चूषण करते हैं। ठीक है, एक सेकंड। कृपया, क्या आप सक्शन कैथेटर को थोड़ा पीछे खींच सकते हैं? धन्यवाद। हमारे पास एक और गैस टैंक है? हाँ। तंत्रिका अब नीचे गिर गई है, है ना? यह नीचे है। हाँ, यह अब नीचे है, नीचे डालने। अतः यह वह विंडो है जहाँ मैं डॉट कनेक्ट कर सकती हूँ। आप कुछ सिंचाई चाहते हैं, या नहीं? पक्का। एंजेली, तुम मुझे एक एहसान कर सकते हैं? हाँ। क्या आप उपकरणों को बदल सकते हैं? ठीक? मैं अब मैरीलैंड लूँगा। दूसरी तरफ देखो। दूसरी तरफ से, हाँ। ठीक है, मैं हुक कॉटरी, मोनोपोलर, कृपया लूँगा। हार्मोनिक आउट। मुझे लगता है कि मैं अब पैराथायरायड ग्रंथि को बचा सकता हूं। धन्यवाद, और कुछ सिंचाई। सिंचाई। ठीक। अच्छा, चूषण। ठीक है, ठीक है। इसे थोड़ा पीछे खींचें। मैं यहां पैराथायराइड को संरक्षित करने की कोशिश करने जा रहा हूं और फिर इसके बगल में सभी पेडिकल्स। ऊह, यह एक पैराथायरायड ग्रंथि है, है ना? देखना? ठीक वहीं। द्विध्रुवी प्लग इन? हाँ। हाँ? ठीक। यह काम नहीं कर रहा है? यह काम कर रहा है, ठीक है। यह काम कर रहा है, यह काम कर रहा है। ऊह, यह एक बड़ी धमनी है, वहाँ। हाँ। कि मैं हार्मोनिक ले जाऊंगा, जल्द ही, पकड़ो। मुझे इसे अलग करने दें। ठीक है, मैं हारमोनिक लूँगा, प्लीज। तंत्रिका है। कृपया, हार्मोनिक आउट और नर्व स्टिम दें। ठीक है, तंत्रिका अभी भी परीक्षण कर रहा है। आइए देखें कि यह कितनी अच्छी तरह से परीक्षण कर रहा है। तो, 550, तो - अच्छी संख्या। ठीक है, चलो देखते हैं कि यह कहाँ सम्मिलित करता है। क्या हम जा सकते हैं... आप 2 पर हैं। तो मुझे लगता है कि यह सम्मिलन बिंदु है, वहीं। ठीक है, ठीक है। हार्मोनिक, कृपया। तो, यह क्रिकोथाइरॉइड मांसपेशी है। हाँ। एकमात्र मांसपेशियां जो बेहतर स्वरयंत्र तंत्रिका बाहरी शाखा द्वारा नियंत्रित होती हैं और आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका नहीं, है ना? तो, आमतौर पर छोटे जहाज होते हैं जो यहां होते हैं जो खून बह सकते हैं, इसलिए मुझे यहां ठीक विच्छेदन लेना पसंद है, पोत की पहचान करें, और फिर इसे मांसपेशियों से दूर करने का प्रयास करें। आप जानते हैं कि तंत्रिका नीचे नीचे है, यहाँ और यहाँ इस क्षेत्र में सम्मिलित है। इसलिए यहां ऊपर रहना... अनिवार्य रूप से, आप तंत्रिका सम्मिलन स्थल से दूर रह रहे हैं और थायरॉयड ग्रंथि को मुक्त कर रहे हैं। आप देखते हैं कि यहां मांसपेशी कैसे है, है ना? क्रिकोथाइरॉइड और फिर अवर कंस्ट्रिक्टर मांसपेशियों को थायरॉयड कैप्सूल से जोड़ा जा रहा है, इसलिए मैं मांसपेशियों को अपने साथ ले जाने के बजाय उन्हें विभाजित कर रहा हूं। सिंचाई। वहाँ एक बेहतर ध्रुव धमनी है, आप देखते हैं? हाँ। यहाँ नीचे जा रहा है।

तो यह एक अच्छा कोण नहीं है, क्योंकि मैं एक साइड बाइट ले रहा हूं, है ना? तो मैं नीचे से आ रहा हूं, और फिर एक ही बार में पूरी चीज ले रहा हूं। तो इससे पहले कि मैं ऐसा करूं, मैं यह देखने की कोशिश करने जा रहा हूं कि क्या मैं उस औसत दर्जे का पहलू ले सकता हूं। क्या आप मैरीलैंड को बाहर निकाल सकते हैं और मैरीलैंड की तरफ तंत्रिका उत्तेजक डाल सकते हैं? धन्यवाद। फिर, यहाँ, मैं औसत दर्जे का पहलू से उस बेहतर स्वरयंत्र तंत्रिका को खोजने की कोशिश कर रहा हूं। अगर मैं उस पिछले दृश्य को प्राप्त कर सकता हूं। यह हमारे क्षेत्र में नहीं है, ठीक है। ठीक है, मैरीलैंड पर वापस, कृपया। मेरा मतलब है, द्विध्रुवी मैरीलैंड में वापस। ठीक। अब जब मैंने ऊपरी ध्रुव पोत को अलग कर दिया है, और फिर थायरॉयड ग्रंथि के ऊपरी ध्रुव, मैं बस मांसपेशियों के खिलाफ सही जाता हूं, और फिर ऊपरी ध्रुव वाहिकाओं को बाहर निकालता हूं। ठीक। तो यह पूरी तरह से जुटाया हुआ बायां थायरॉयड लोब है। यहाँ बड़ा ट्यूमर है। ठीक? और यहाँ इस्थमस है। और फिर थायरॉयड ग्रंथि का सामान्य हिस्सा। इसे एक तरफ रखने जा रहे हैं। ठीक है, कृपया, चूषण सिंचाई करते हैं। ठीक। ठीक है, और अधिक सिंचाई। चूषन। तो, यहाँ एक लिम्फ नोड और फिर एक पैराथायरायड ग्रंथि है। ठीक वहीं। थोड़ा गहरा नारंगी। और फिर यहाँ बेहतर पैराथायराइड है। ठीक। ठीक है, कृपया, नर्व स्टिम लेते हैं। हार्मोनिक आउट। क्या हमारे पास कोई तंतुमय है? हाँ। ठीक। तो एक बार जब हम विच्छेदन के साथ किया जाता है, तो हम आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका, साथ ही वेगस तंत्रिका का परीक्षण करने जा रहे हैं। ठीक।

ठीक है, तो यह एक सकारात्मक है। यह एक 550, बहुत मजबूत संकेत है। मजबूत ईएमजी। ठीक। फिर हम परीक्षण करने जा रहे हैं, उह, वेगस तंत्रिका। 330, ठीक है। बहुत अच्छा, ठीक है, ठीक है। कृपया, एक कंकुर और एक फाइब्रिलर हुक दें। आप चाहते हैं कि मैं मूंगफली बाहर निकालूं, या नहीं? मैं इसे एक नमूना बैग में डाल देंगे। ठीक। एक सेकंड चाहते हैं? रुको। हाँ कृपया, हाँ। ठीक है, मैं 2-0 विक्रिल ले जाऊंगा। उन्हें 18 से 19 सेमी तक काटें। ठीक है, बिल्कुल सही धन्यवाद। यहाँ सुई है।

हम वहाँ चलें। ठीक। ठीक है, अच्छा, मैं समझ गया। एक क्षण। हम्म, वापस बाहर आओ। खुला, हाँ। पट्टा मांसपेशियों को बंद करना। कृपया, सक्शन कैथेटर वापस खींचो। कृपया, सक्शन कैथेटर वापस खींचो। कृपया, क्या मुझे एंडोश्योर तैयार मिल सकता है? ठीक है, एंडोश्योर। हाँ हाँ। थोड़ा छोटा। अच्छा। इसे दूसरी तरफ मोड़ें, इसे मोड़ें, हाँ। सभी तरह से। सभी तरह से, और फिर काट दिया। हाँ, ठीक है, सुई चालक। रुको। ठीक। मेरे पास सुई है। ठीक है, चलो मूंगफली भी निकाल लेते हैं। लोटने वाले के साथ अंदर आओ। हाँ, इसे कस कर पकड़ो। अब समझ में आया? ठीक है, बहुत अच्छा। अब, आप ProGrasp को अनडॉक करने जा रहे हैं, और फिर इसे नंबर 1 में डाल सकते हैं, और फिर आप नंबर, नंबर 3 ट्रोकार को अनडॉक कर सकते हैं। ठीक। और फिर हम नंबर 3 को अनडॉक करेंगे। हाँ, ProGrasp को पहले नंबर 1 में रखें, और फिर अनडॉक करें। क्या आप ProGrasp को थोड़ी देर तक, थोड़ा आगे डाल सकते हैं? पक्का। हाँ अच्छा है। वहाँ, नीला। हाँ, मैं अब मिल गया, हाँ। ठीक है, तो आप जा रहे हैं ... अब आप उस ट्रोकार को बाहर ले जा रहे हैं। ज़रूर, एक सेकंड। और फिर, आप त्वचा चीरा को थोड़ा सा बढ़ाने जा रहे हैं।

तो, यह निष्कर्षण है, उह, भाग, जहां हम, उह, बाएं अक्ष के माध्यम से- बाएं या दाएं के माध्यम से बाहर आ सकते हैं। बस हीन रूप से? हाँ, बस एक और सेंटीमीटर या तो के बारे में। बहुत लंबा नहीं। एक सेंटीमीटर? हाँ। उस डर्मिस के बाकी हिस्सों को खोलने के लिए दाग़ना का उपयोग करें जिसे आपने अभी बढ़ाया है। क्या मुझे रे-टेक मिल सकता है? जरूरत पड़ने पर आप हाथ को थोड़ा बाहर धकेल सकते हैं। अच्छा। मैं तुम्हारे रास्ते से हट जाऊंगा। ठीक है, देखें कि क्या आप केली को अंतरिक्ष में रख सकते हैं। क्या आपके पास रिंग संदंश भी है? मामले में उन्हें उपलब्ध कराएं। ठीक है, अब आपको इसे दूर करना होगा। एक ही ट्रैक खोजें। यदि आपको कोई कठिनाई हो रही है, तो आप केवल ट्रैक का अनुसरण करने के लिए प्रसूतिकर्ता का उपयोग कर सकते हैं। आपके पास एक प्रसूतिकर्ता है? क्या मुझे प्रसूति करने वाला मिल सकता है? क्योंकि एक्सिला पर त्वचा बहुत लोचदार होती है। आप उस बड़े नमूने को अपेक्षाकृत छोटे चीरे के माध्यम से ले सकते हैं। हम वहाँ चलें। हाँ, तुम अंदर हो। नहीं, आपको पहले इसे फैलाना होगा। केली को वापस अंदर रखो, हाँ। सिर्फ एक केली के साथ? बस पथ, ट्रैक याद रखें। नमूना, ठीक है। टिप को चारों ओर घुमाएं। बिल्कुल सही, वहां जाने की कोशिश करो। फैलने से पहले, आपको यह सुनिश्चित करना होगा कि आप अंतरिक्ष में हैं, ताकि आप झूठे ट्रैक को पतला न करें। सुनिश्चित करें कि आप पूरी तरह से अंदर हैं। प्रसूतिकर्ता के साथ फिर से प्रयास करें। यह महसूस करें कि कोण और... प्रसूतिकर्ता। अगर कोई बैंड है, तो कभी-कभी ... ठीक है, तो अंदर और बाहर जाओ, और फिर आप घुमाने की कोशिश कर सकते हैं और फिर... यदि आप केली को उठाने की कोशिश करते हैं और टिप के बजाय नाक से नेतृत्व करने की कोशिश करते हैं, तो यह ट्रैक को खोलने में मदद कर सकता है। नहीं? ऐसा लगता है... मुझे देखने दो। इस तरह से नहीं। इस तरफ। हम वहाँ चलें। यह अंदर है, लेकिन ... हाँ। ठीक है, तो यह वहाँ में है। ठीक। अब, ठीक है, फैलाना शुरू करें। इसलिए जैसे ही आप बाहर आते हैं, फैलाएं। मुंह को फैलाएं। अच्छा, बिल्कुल, हाँ। लंबवत, अनुप्रस्थ रूप से फैलाएं, इसलिए आपको अपनी युक्तियों को भी बदलना होगा। उसी ट्रैक पर वापस जाने की कोशिश करें जिसे आपने अभी बनाया है। सुनिश्चित करें कि यह पूरी तरह से खुला है। नहीं, नहीं। आपको अंदर जाने के लिए कोई प्रतिरोध महसूस नहीं करना चाहिए। चलो वहाँ नमूना बैग डाल करने की कोशिश करते हैं। अंगूठी - नमूना बैग। आपके पास एक नम रे-टेक है? में, हाँ। हाँ। ठीक है, अब, चलो देखते हैं। आपको त्वचा के चीरे को थोड़ा और बढ़ाना पड़ सकता है। इसे ऊपर उठाओ। हम देखेंगे। बस नमूना बाहर निकालने के लिए। ठीक है, चलो - यहाँ, चलो कोशिश करते हैं। ठीक है, ठीक है, मैं वापस साफ़ करने जा रहा हूँ। रोगी ठीक कर रहा है? हाँ। नीचे देखो, ठीक है। ठीक है, अंदर आओ, और थोड़ा और अंदर आओ और पूरी तरह से तैनात करने की तुलना में। यह बेहतर बैग है। हाँ, निश्चित रूप से, दूसरा बैग नहीं। हाँ। अब।।। क्या आप खींच सकते हैं, आप नीचे खींचने की कोशिश करना चाहते हैं? हाँ, मैं ऐसा करूँगा। और फिर रिम को सिर की ओर धकेलने की कोशिश करें, ताकि वहाँ... सिर। छत तक नहीं, बल्कि हां, अच्छा है। ठीक है, मैं कोशिश करने जा रहा हूँ, इसे सभी तरह से अंदर धक्का। ठीक है, अब सिर की ओर- छत की ओर। ठीक है, हाँ, वहाँ हम चलते हैं। बैग बंद करो, ठीक है। रिम, आंतरिक रिम को बाहर निकालें। आप चरणों को जानते हैं। रुको, मेरा उपकरण वहां पकड़ा गया है, रुको। ठीक है, आगे बढ़ो। रिंग बाहर है। ठीक है, ठीक है, देखें कि क्या आप नमूना बाहर निकालने की कोशिश करते हैं। यहाँ, मैं विंसेंट, कि वापस दे रहा हूँ. यदि आप बहुत अधिक प्रतिरोध महसूस करते हैं, तो हम ट्रैक को और अधिक पतला कर देंगे। हमें ट्रैक को और अधिक फैलाना होगा। देखना? ठीक है, अच्छा लगता है। ठीक है, आराम करो, मैं बैग वापस अंदर खींचने जा रहा हूँ। केली। मैं इसे वहां थोड़ा धक्का दे सकता हूं। ठीक है, थोड़ा सा धक्का दें और फिर... खींचो, खींचो, खींचो। खींचो, खींचो। बिग केली। ठीक है, यह अच्छा है। ठीक है, ठीक है, तो आप वास्तव में रिंग संदंश के साथ क्यों नहीं आते। ठीक। तो यह आमतौर पर मुंह है, वह उद्घाटन - तो हाँ, वहाँ तुम जाओ, अब फैलाना शुरू करो। अच्छा, ठीक है, यह अच्छा है। यह अच्छा है। रखें - अब थोड़ा पीछे खींचें। यह एक अच्छी शुरुआत है, ठीक है। प्रारंभ। ठीक? ठीक है, चलो कोशिश करते हैं। ठीक है, जब आप तैयार हों तो मुझे बताएं, ठीक है? बिलकुल ठीक। आगे बढ़ो और इसे खींचो। बाहर! बाहर? हाँ। बिल्कुल सही, बहुत अच्छा। ठीक है, डॉ पटेल, क्या आप हमें वलसाल्वा दे सकते हैं, कृपया? मैं किसी भी खून बह रहा के लिए जाँच करने के लिए जा रहा हूँ। कैमरा साफ करना चाहते हैं? ठीक है, अब दबाव बनाए रखना। ठीक। होल्डिंग, होल्डिंग, होल्डिंग। ठीक है, हम अच्छे हैं, धन्यवाद। ठीक है, चलो अब उपकरणों को बाहर निकालते हैं। गैस बंद, रोबोट को अनडॉक करें। इसलिए।।। नंबर 1 आ रहा है।

अध्याय 7

हाथ 2 बाहर निकालो। मैं वापस स्क्रब में जाऊंगा। सब कुछ बाहर है। हां, हम स्पष्ट हैं। हां, हम अच्छे हैं, चेहरा साफ है। डॉ पटेल, कृपया, क्या हमें दूसरा ओवरहेड लाइट मिल सकता है? कृपया, क्या आपके पास एडसन है? दो एडसन? आप ट्रैक पिघलना चाहते हैं? नहीं, बस थोड़ा सा स्किन ब्लीडर है जो... आह। मुझे रे-टेक के साथ एक मच्छर की जरूरत है। मैं नहीं देख सकता, यह आपके सिर के ठीक ऊपर है। ठीक। अच्छा। कोने की ओर वापस आ जाओ। ठीक है, चलो देखते हैं। अभी।।। मुझे लगता है कि आपको यह ज्यादातर मिल गया है। यहाँ।।। बिलकुल ठीक। कुछ दबाव, मुझे लगता है कि ट्रैक से भी कुछ आ रहा है। नहीं, वहाँ ट्रैक में कुछ भी नहीं है। यह सब वहाँ ठीक है। ठीक है, हम मार्केन लेंगे।

तो यह एक चौथाई प्रतिशत मार्केन है। हम दर्द नियंत्रण के लिए फ्लैप स्पेस में ट्रोकार साइटों में से एक के माध्यम से इसे संक्रमित करते हैं। और हम एक कोमल मालिश देने की कोशिश करते हैं - मार्केन का प्रसार करते हैं। ठीक है, 10 और? ठीक है, इसे टपकने दें। यहाँ। फिर से कुछ और है या फिर वही बात है। ठीक है, आप एक नम और सूखा है, कृपया? विक्रिल्स ले लो। ठीक है, रे-टेक।

आप बाधित करते हैं? हाँ, बाधित। 2 या 3, शायद आपकी तरफ 2। क्या आप इस पर भी एक मोनोक्रिल डालते हैं? या सिर्फ डर्माबॉन्ड? नहीं, डर्माबॉन्ड। ठीक। नमूना बैग पर एक था। चूषण? चूषण पक्ष पर भी एक था। डॉ सुह की तरफ। तुम क्या ढूंढ रहे हो? दबाना। मैंने इसे उतार दिया। ठीक है। प्लास्टिक बंद करना, हुह? दो परत? नहीं, मैं बस - मैंने दो किया, लेकिन बीच है ... मैंने तीसरा लगाया। मैं नहीं चाहता कि डर्माबॉन्ड लीक हो। गिनती सही है। हाँ। ठीक है, धन्यवाद। धन्यवाद। बाएं बनाम दाएं पर क्या होता है? तो, बाईं ओर के लिए, आप वेरेस सुई का उपयोग करते हैं। ओह, ठीक है। उम, क्योंकि ... साइट। इसका मतलब है कि आपके पास ऑप्टिव्यू प्रविष्टि करने के लिए एक छोटा दायरा है। मैं मदद करने जा रहा हूं, मैं एक्सिला के लिए वापसी में मदद करूंगा, हाँ। वह घर जाती है? हाँ, वह घर जाती है। और आप दर्द या कुछ कम के लिए Percocet कर रहे हैं? हाँ, पेर्कोसेट। ठीक है, सुई वापस। हम इसे बचा सकते हैं, मामले में। ठीक है, मुझे एक्सपोजर के साथ मदद करने दें। मुख्य बात यह है कि इसे नहीं बनाना है, आप जानते हैं, पककर। तो - यह प्राकृतिक त्वचा की तह में है, है ना? हाँ। हाँ। डॉ पटेल, हमें 5 मिनट में किया जाना चाहिए। यह ठीक है, जेन। आप जाने दे सकते हैं। ठीक है, जाने दो। ठीक है। हाँ, यह सब ठीक है। ठीक है, मैं इसे अब मिल गया। हाँ। एक और? शीर्ष? मुझे लगता है कि यह अच्छा है। हाँ, शीर्ष, हाँ, ज़रूर। मुझे लगता है कि सिर्फ शीर्ष और बाकी ठीक है। हम और नम और सूखा लेंगे, कृपया। ठीक है, अच्छा और सूखा। सूखा। और सूखा। उफ़, क्षमा करें ... मैं डर्माबॉन्ड ले जाऊंगा ... यह अभी भी ओज करना चाहता है। ठीक। आप इन्हें पहले करना चाहते हैं? चलो पहले यह करते हैं, हाँ। रुको। मैं Dermabond पर डाल रहा हूँ. चलो देखते हैं। धन्यवाद। हाँ, तो तुम मेरे लिए डब. हाँ, उस एक को खींचो। आगे बढ़ो। एक पतली परत, हाँ। हाँ अच्छा है। एक और। ठीक है, हाँ। बिलकुल ठीक। यहाँ भी वही बात। बस वहां कुछ दबाव लागू करें। ठीक है, मुझे एक मिल गया। इसे वहां करें। और एक वहीं, बस पतला। ठीक। ठीक। ठीक। ठीक है, वहाँ आराम करो। ठीक है, यह बात है, ठीक है। ठीक है, बस। तो वे आपके 4 चीरे हैं। सही कुल्हाड़ी में छोटा, और फिर रोबोट ट्रोकार के लिए 12 मिमी, और फिर ऊर्जा उपकरणों के लिए एक और 8 मिमी। और यह वह पक्ष है जहां नमूना निकला था, इसलिए एक नमूने के निष्कर्षण के लिए त्वचा चीरा बढ़ाया गया था। ठीक है, यह बात है। और फिर हम कुछ संपीड़न ड्रेसिंग लागू करने जा रहे हैं। यह इस फ्लैप क्षेत्र पर कोमल संपीड़न के लिए यहां सिर्फ एक लोचदार ड्रेसिंग है। अच्छा, धन्यवाद। पैडिंग, या नहीं? ना? पैडिंग, या नहीं? पहले के लिए, और फिर, हाँ, हम देखेंगे। के बाद? बस फुलाना? ठीक। बस एक प्लस, हाँ। ठीक।

अध्याय 8

सर्जरी के बाद, रोगी को ठीक होने में लगभग 3 घंटे तक देखा जाता है और फिर वे उसी दिन घर जाते हैं। और वे लगभग 4 से 5 दिनों के लिए संपीड़ित ब्रा पहनते हैं, और सर्जरी के लगभग एक सप्ताह बाद क्लिनिक में पालन करते हैं।