Tireoidectomia robótica: uma abordagem axilo-mamária bilateral (BABA)

A abordagem axilo-mamária bilateral (BABA) é uma técnica contemporânea para tireoidectomia de acesso remoto. As primeiras tentativas de tireoidectomia endoscópica (TE) BABA encontraram desafios técnicos e preocupações de segurança, que foram significativamente minimizados com o desenvolvimento da tireoidectomia robótica (RT) BABA. ^1,2

O BABA RT oferece uma série de benefícios em relação a outras técnicas de tireoidectomia de acesso remoto, como o fornecimento de uma visão simétrica tridimensional dos lobos tireoidianos bilaterais e a visualização ideal de marcos anatômicos importantes, incluindo o nervo laríngeo recorrente (RLN), vasos tireoidianos, glândulas paratireoides e traqueia. Essa abordagem é comparável a uma tireoidectomia aberta (TO) tradicional porque usa acesso na linha média, que é bem conhecido pelos cirurgiões. Ao contrário do ET, o BABA RT permite maiores ângulos de posicionamento entre os instrumentos, minimizando assim o risco de duelo de instrumentos. Além disso, ter quatro pequenas feridas distintas em vez de uma cicatriz longa no pescoço resulta em melhor aparência da cicatriz e satisfação do paciente. ^3,4 Devido à necessidade de dissecção de retalho cutâneo como parte do BABA, a parestesia torácica anterior é uma complicação pós-operatória comum; no entanto, esse distúrbio sensorial pode se normalizar totalmente em três meses. ² Além disso, os dados existentes parecem indicar que o BABA RT não aumenta o risco de lesão do NLR em comparação com o OT. ^5,6

O BABA RT não tem contraindicações absolutas, exceto para bócios subesternais grandes. As contraindicações relativas para a cirurgia de RT BABA incluem pacientes com nódulos tireoidianos maiores que 8 cm de diâmetro, malignidade tireoidiana localizada posteriormente ao redor do ligamento de Berry e do NLR e pacientes com malignidade mamária. Cirurgias mamárias prévias não são contraindicação para BABA, uma vez que este não interage com o parênquima mamário. ⁷

Este vídeo educacional é uma demonstração completa do BABA RT realizado em uma jovem paciente diagnosticada com um nódulo tireoidiano do lado esquerdo em seus trinta e poucos anos. A biópsia aspirativa por agulha fina da tireoide do nódulo de 4 cm foi indeterminada. Testes moleculares adicionais da amostra revelaram uma das mutações associadas ao câncer de tireoide. Portanto, uma lobectomia diagnóstica da tireoide foi planejada. O paciente expressou um forte desejo de evitar uma cicatriz cervical óbvia e, portanto, o BABA RT foi oferecido.

O consentimento informado da paciente foi obtido para gravar a cirurgia e usar as imagens gravadas para publicação, com seu rosto desidentificado usando uma máscara de morcego durante todo o procedimento.

O BABA RT é iniciado com o paciente colocado em decúbito dorsal com axilas ligeiramente abertas para incisões axilares. Um travesseiro é colocado sob os ombros do paciente para elevar a cabeça e o pescoço. Um ultrassom é realizado antes da cirurgia para verificar a localização do tumor e delinear marcos anatômicos importantes. Durante a cirurgia, um tubo de monitor de integridade neural (NIM) é empregado para monitorar o NLR. É crucial preservar sua função durante a cirurgia para evitar qualquer paralisia pós-operatória das pregas vocais. O sistema de monitoramento do nervo inclui um monitor que exibe uma leitura de eletromiografia (EMG) do nervo.

A glândula tireoide é cuidadosamente palpada e os pontos de referência cirúrgicos são marcados, incluindo a clavícula, a linha média, os músculos esternocleidomastóideos (ECMs) e o nervo supraclavicular. Este último é marcado para evitar lesões e minimizar a dormência e o formigamento pós-operatórios da parede torácica anterior. A área do espaço do retalho subplatismal é marcada, o que é semelhante ao espaço do retalho criado durante um OT. Segue-se a marcação de linhas para quatro pequenas incisões para RT: duas na axila e duas na região periareolar. As dobras cutâneas naturais nas áreas axilares e a pigmentação do complexo areolopapilar ajudam a ocultar a cicatrização e a descoloração do local da porta, garantindo resultados cosméticos favoráveis.

O próximo passo compreende o uso da hidrodissecção, criando uma bolsa preenchida com soro fisiológico dentro da camada subplatismal, reduzindo assim o risco de sangramento no retalho e auxiliando no processo de dissecção. A injeção de solução salina mista com epinefrina (1:200.000) inicia-se no local da incisão do trocarte da aréola direita e progride para o tecido subcutâneo da mama, evitando a penetração do tecido glandular. O mesmo processo é repetido na outra mama e em direção a ambas as marcações axilares. Após a hidrodissecção, as incisões são feitas com bisturi ao longo da margem superomedial de ambas as regiões areolares. A parte inicial da tunelização da pele é obtida usando uma pinça de mosquito reta, separando suavemente as camadas de tecido. Em seguida, é criado um espaço de retalho por meio de um tunelizador vascular, garantindo sua capacidade de acomodar trocartes e fornecer acesso ao local cirúrgico. As portas são então inseridas através das incisões periareolares para se encontrarem no meio. O espaço de trabalho é insuflado com gás CO₂ a uma pressão de 6 mmHg através da porta periareolar direita. Duas incisões adicionais são feitas nas marcações das regiões axilares. Após a criação de um espaço adequado para o retalho sob orientação visual, um trocarte é inserido através da incisão axilar direita. Sob orientação, uma pinça de mosquito linear é inserida no mesmo local. Um dreno torácico pediátrico é enfiado através do trocarte e conectado a uma torneira de 3 vias para sucção e irrigação pressurizada. O último trocarte é inserido usando um caminho semelhante através da incisão axilar contralateral. O espaço de retalho criado serve como um espaço de trabalho unificado para todos os quatro trocartes, fornecendo acesso a todo o local cirúrgico e permitindo que o cirurgião realize o procedimento com precisão e eficiência.

Posteriormente, segue-se o acoplamento dos braços robóticos. Uma vez que o sistema robótico esteja posicionado corretamente, os braços robóticos são conectados a cada porta. A câmera é inserida através do local da porta areolar direita, a porta areolar esquerda é usada para eletrocautério monopolar e bisturi harmônico, e as pinças são inseridas através de ambas as portas axilares. A dissecção do retalho é concluída utilizando braços robóticos.

O próximo passo no BABA RT envolve a divisão entre o infra-hióideo na linha média. Se a linha média não estiver visível, o assistente deve palpar a proeminência da cartilagem tireóide externamente. Um corte na linha média deve ser feito da incisura supraesternal até a cartilagem tireoide para revelar a glândula tireoide e a traqueia. A traqueia e o istmo tireoidiano são expostos por meio de eletrocautério monopolar com gancho após a divisão da linha média. O istmo é dividido por bisturi harmônico. A istmectomia auxilia na retração da glândula tireoide. As pinças serrilhadas são usadas para retrair a glândula tireoide na direção medial, e as pinças de dissecação são usadas para retrair lateralmente o lado direito dos músculos da cinta. Cuidadosamente, os músculos infra-hióideos são separados da cápsula da glândula tireóide e a dissecção lateral é então realizada para revelar a artéria carótida comum, atingindo o aspecto profundo da glândula. A glândula paratireoide inferior e a artéria tireoide inferior são visualizadas após a conclusão da dissecção lateral. O sulco traqueoesofágico, identificado entre a artéria carótida comum e a traqueia, é onde se pode localizar facilmente o NLR. Usando o monitor de nervos, pode-se verificar a localização do RLN e testar sua função. Ao redor do pólo inferior da glândula tireoide, acima do NLR, está a glândula paratireoide inferior. A glândula paratireoide e sua vasculatura devem ser cuidadosamente preservadas.

A dissecção é continuada para a parte superior da glândula tireóide perto do ponto do NLR que entra na laringe sob os músculos cricofaríngeos. A localização mais comum das lesões nervosas é ao redor do ligamento de Berry, que conecta firmemente a glândula tireoide à traqueia. É importante tomar precauções para evitar ferir o RLN. Ao dissecar o polo inferior, grandes vasos, como a veia tireoidiana inferior e a artéria tireoideia ima (AIT), podem ser encontrados. Deve-se tomar cuidado para ligar esses vasos com eletrocautério bipolar ou cisalhamento ultrassônico após identificar a localização exata do NLR. Uma vez identificado o ponto de inserção do nervo, o músculo cricotireóideo, inervado pelo ramo externo do nervo laríngeo superior, é dissecado. Danos a esse nervo podem levar a alterações na voz ao longo do tempo. Também é tomado cuidado para evitar qualquer lesão nos pequenos vasos, mantendo o foco na liberação da glândula tireoide e ficando longe do local de inserção do RLN. ⁵

Os vasos do pólo superior e o pólo superior da glândula tireóide são isolados e divididos. O lobo tireoidiano esquerdo é completamente mobilizado e ressecado. Após a conclusão da lobectomia da tireoide, a amostra é envolvida com uma bolsa plástica e puxada pela porta axilar esquerda. Se a incisão axilar esquerda não for grande o suficiente para permitir a extração da amostra, a incisão pode ser estendida posteriormente ao longo da prega axilar com uma faca. A hemostasia é verificada e os músculos da cinta são reaproximados.

Após a remoção da amostra, os trocartes axilar e periareolar direito são retirados, o espaço subplatismal é desuflado e o robô é desencaixado. Para facilitar o controle da dor pós-operatória, a bupivacaína é infundida através do local da porta periareolar esquerda no espaço do retalho. A área é massageada suavemente para disseminar uniformemente a solução por todo o espaço da aba. O último trocarte é então removido. Suturas interrompidas são usadas para fechar a pele, com 2 a 3 suturas em cada local. Adesivos tópicos para a pele são aplicados nos locais da incisão para proteção adicional e para facilitar a cicatrização. O curativo de compressão é aplicado na área do retalho.

Após a cirurgia, o paciente é monitorado por aproximadamente 3 horas na sala de recuperação antes de receber alta no mesmo dia. O paciente é aconselhado a usar um sutiã compressivo por 4 a 5 dias e ter uma consulta de acompanhamento agendada na clínica uma semana após a cirurgia.

Geralmente evitamos o uso de drenos durante o BABA para manter a aparência cosmética das feridas. Aconselhamos os pacientes a usar um curativo compressivo por 4 a 5 dias no pós-operatório. Em caso de formação de seroma, aspiramos o seroma através dos locais de incisão ou por via percutânea sob orientação de ultrassom.

O BABA RT é um procedimento seguro e eficaz que oferece excelentes resultados cosméticos e resultados de segurança comparáveis à cirurgia aberta convencional. Como o BABA RT não é tecnicamente viável para todos os pacientes, a patologia da tireoide e os fatores do paciente devem ser cuidadosamente considerados na seleção do paciente. Embora possa estar associado a custos mais altos, tem o potencial de melhorar a qualidade de vida dos pacientes submetidos à tireoidectomia. ¹ À medida que os sistemas e procedimentos robóticos continuam a evoluir, alternativas mais econômicas podem ser desenvolvidas para executar os mesmos objetivos cirúrgicos, levando a uma maior satisfação do paciente e melhores resultados. A tireoidectomia minimamente invasiva, incluindo a abordagem robótica, tem o potencial de reduzir a dor pós-operatória, a internação hospitalar e o tempo de recuperação, além de melhorar a satisfação do paciente e a qualidade de vida geral. ⁸

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.