Miotomia endoscópica peroral (POEM) para acalasia

CAPÍTULO 1

Portanto, o procedimento é chamado de POEM, que significa Miotomia Endoscópica Peroral, que é uma forma de realizar miotomia esofágica puramente no lúmen através da boca, sem qualquer incisão no abdômen, como costumava ser tradicionalmente realizada. No passado, essas cirurgias passavam de procedimentos abertos a laparoscópicos com pequenas incisões, agora são feitas puramente pela boca. O procedimento consiste em usar um endoscópio de alta definição fazendo uma abertura da mucosa do esôfago com cerca de 1,5 cm, e que está localizada 10 cm acima do esfíncter esofágico inferior. Através dessa mucosotomia, desenvolvemos um túnel submucoso. Esse túnel é então avançado além do esfíncter esofágico inferior e cerca de 2-3 cm no estômago, na área cárdica. Em seguida, o escopo é removido. O túnel é inspecionado quanto à integridade da mucosa. Se houver alguma lesão na mucosa, basta colocar clipes para evitar uma perfuração total e isso provavelmente ocorre em cerca de 2-3% dos casos. Então, uma vez que todo o túnel foi inspecionado e não houve problemas, vamos para a porção de miotomia, que começamos 5 cm acima do esfíncter esofágico inferior e avançamos 2-3 cm abaixo do esfíncter esofágico inferior através do túnel que foi criado. Realizamos uma miotomia dos músculos circulares, mas muitas vezes as fibras longitudinais também são cortadas, o que é absolutamente bom. No Japão e na China, eles fazem isso o tempo todo, No final do procedimento, colocamos clipes, interrompidamente com cerca de 7 clipes para fechar a mucossotomia e finalizar o caso.

CAPÍTULO 2

Ok, então vamos para o esôfago. Mm hmm. Uau. Sim, exatamente. Eu tenho outro como este, eles insistem que tem acalasia pela qual uma tábua de bário passou. Realmente? Sim.

Verdadeiro trendelenburg, sim, por favor. Isso é bom lá. Uau, tudo bem. Ok, então isso está certo sobre qualquer que seja essa marca - eu diria que estamos certos - é isso aí. Sim, eu fiz. Então isso é 60, 55, 53,5, basicamente sim. Ok, então se voltarmos 10, são 50, 45, 43. Okey? Está bem.

Ok, Neal, eu sou apenas - vou te dizer uma coisa, vamos - me dê um pouco de coisa azul, bem aqui, me dê um pequeno esguicho. Ok, então isso precisa ser mudado para isso. Ok, isso é bom aí. Então, vamos colocar o pedaço de fita agora. Coloque - espere um segundo Elon, deixe-me ver. Então, se colocarmos aqui ... Isso é longe demais. Talvez vamos apenas colocar isso de volta à vista. Então, provavelmente devemos - Queremos ser capazes de conseguir isso, então provavelmente você vai se sentir bem aqui. Então, provavelmente, por aqui, deve estar tudo bem. Ótimo, ok. Ok, vamos tomar um pouco de azul de novo, por favor. Ok, bom. Ok, agulha para fora. Coloque um pouco mais, Elon. Okey. Ok, agulha para fora. Okey. Injete, lentamente.

Você está fora, pare. Parar. Você quer trazer a agulha de volta e apenas perfurá-la. Okey. Quase por completo e então você recua. Pronto, agora recue lentamente. Sim. Injetar. Sim. Puxar para trás. Puxe para trás, puxe para trás, puxe para trás. Okey. Continue recuando. Vamos encontrar a posição certa. Puxe para trás, muito bom. Sim. Continue. Recue um pouco mais. Veja, agora está fora - você pode ver isso. Ok, pare. Agulha.

Ok, faca para fora. Eu vou chupar isso, certo? Certo, amarelo. Amarelo. Então vamos - descer um pouco lá. Suba apenas um fio de cabelo porque - bem ali. Okey. Continue me movendo. Certo, vamos descer. Mais para baixo. Você tem que fazer isso. Sim. Simpático. Bom, sim. Continue. Empurre-o para dentro. Bom, recue um pouco. Puxar para trás. E é isso. A única coisa que você pode controlar é a seção voltada para você. Veja, isso é - muito disso é - acontece a partir daqui. Como aquele. Okey. Porque há tão poucos graus de liberdade aqui. Precisamos descer por volta das 6 horas aqui. Precisamos ter mais espaço lá, acho que bem ali. Puxar para trás. Eu só vou colocar essa área aqui. Sim. Devo cortar a mucosa ali mesmo? Sim, corte ali mesmo. E também, eu preciso que você corte aqui. Deixe-me recuar. Sim. Bom, pare aí. Lá você pode pulverizar. Vamos injetar mais azul porque perdemos em algum lugar. Sim. Sim. Podemos verificar agora. Sim, veja, acho que estamos quase no fim. Vou injetar. Cerca de 3 cc. Isso é bom ali. Gancho isso. Sim. Na verdade, acho que é grande o suficiente, hein? Basta ligar isso sobre isso. Okey. Deixe-me encontrar esse pouco lá. Porque há o músculo circular, então estamos bem. Sim. Então, deixe-me tentar colocar isso. Tudo bem, vou colocar isso para você. Você precisa ir direto aqui. Isso é o que tem que ir, bem aqui. Se conseguirmos chegar lá. Recue um pouco.

CAPÍTULO 3

Aí está. Isso vai ser um grande passo à frente. Tudo bem, Ozanan, vou torcer essa coisa se puder. Ok, então agora deve estar dentro. Desvie para baixo, apenas desvie para baixo. E suba. Ok, sim. Eu só vou fazer uns 2 cm, vou dar a você. Ok, sim. Ok, ótimo. Empurre-o para dentro e para baixo. E para baixo, sim. Ok, então ... Tudo bem, vamos mudar aqui. Vamos ter o azul agora, por favor. Sim. Ok, Elon. Verifique cerca de 2 cc, por favor. Ok, bom, pare por aí.

Continue - avance - vamos colocar essa coisa aqui embaixo. Isso está nos segurando. Sim. Está perto da mucosa. Sim. Você pode avançar? Isso é bom lá. Isso vai ficar? Deixe-me chegar mais perto. Isso é definitivamente músculo lá. Basta puxá-lo para trás e tentar pegar este Ok. Agora estamos quase terminando, eu acho. Lá vamos nós. De volta ao túnel. As coisas aqui em cima, ou não? Não, eu não acho... Vasos em paliçada lá, sim. Eu não acho que seja necessário fazer isso. Sim, bem, acho que precisamos pegar - precisamos abrir isso, então ... sim, até o nível de S1. Esse é um bom movimento de minhoca lá. Para a direita? Sim, à direita. Acho que vamos ter que zapear esse vaso antes que ele sangre em nosso rosto. Bem ali, certo? Sim. Borrifo. Sim. Sim, mas toque-o. Você pode pulverizar um pouco mais baixo. Um pouco mais baixo. Aí está. Então, esses já estão miotomizados. Você quer estar abaixo disso. Talvez possamos injetar novamente. Vamos ver - Vamos entrar na mucosa e ver como - o que estamos fazendo. Ok, a que distância estamos? Temos cerca de 55 anos? Sim. Ok, vamos ver - há algo aqui fácil que possamos aguentar enquanto estamos sentados aqui? Bem, minha única preocupação é que você precisa colocar esse avião aqui. Certo, exatamente, exatamente. E então tirá-lo, então precisamos injetar azul aqui. Sim. Vamos injetar agora mesmo. E então podemos voltar a olhar, sim, acho que sim. Recue apenas um toque aqui. Vamos ver aqui. Eu faria. Parece que devemos ir direto aqui. Eu estava pensando quase aqui. Vê este buraco bem ali? Sim, mas vamos ver esse buraco de novo, vamos ver se isso é músculo. Veja, há músculos do outro lado disso. Então desça aqui é o que você quer, certo? Sim, então você tem que aplicar uma leve pressão. Sim, tudo bem, Elon, injete bem devagar. Posso ficar com a faca tiki, por favor. Ok, faca para fora. Recue um pouco. Esse músculo não está bem aqui? Aqui está o músculo, bem ali. Há músculos, e depois há uma camada muito fina entre o espaço submucoso, é para onde queremos ir. Sim. Ok, recue. Eu não sei sobre isso, o que você acha? Há alguma mucosa do outro lado disso, eu sei, mas tão perto de sua agulha agora. E apenas vá e sonde muito suavemente. Basta ir um pouco mais do que isso. Veja, essas são fibras, bem ali. Então, a questão é que deveríamos estar levantando um túnel aqui. Vou apenas arranhar isso para baixo - desviar para baixo com isso, só por causa de esfregá-lo. Acho que devemos cortar isso aqui. Para fazer a miotomia? Certo. Sim, bem ali. Mas então nós somos - a única desvantagem é que vai ser como o outro caso, mesmo que - e ser capaz de atravessar um bom túnel porque então ... Okey. Tudo bem, então o que você quer fazer aqui? Eu quero apenas injetar. Tudo bem, agulha. Agora, o que você quer fazer é literalmente apenas - você vê esse tecido submucoso, bem aqui? Sim, bem ali. Injete nele, ele vai ... Você está feliz com isso, bem aí? Só um pouco mais. Ok, começando a injetar um pouco mais. Agora, pare. Volte a agulha. Agulha de volta. Agulha. Agora vamos aplicar pressão aqui onde você fez o buraco. Ok, injete. Injetar. Você deve conseguir alguma coisa. Ok, faca para fora. Sim. Sim, avance - empurre-o, Ozanan. Traga-me um pouco. Gire me. Cruze no meio e volte um pouco para isso. Agora podemos colocar azul ali. Sim. Eu me pergunto se podemos conseguir alguma dessas coisas aqui enquanto estamos nisso. Você pode girar o escopo e ver? Volte, ok. Isso é sim aqui em cima, certo? Mm hmm, porque deve haver músculos no topo, então está tudo bem ali. Parece muito estourado. Okey. Posso pegar essa pequena banda aqui ou não? Ou - não. Ok, tudo bem, vamos lá, ok. Puxe isso um pouco para trás. Então, o que vamos fazer é puxar isso para trás, apenas esticá-lo com muito cuidado. Lá vamos nós. Você está lá. Ok, injete. Agulha para fora. Você tem que pegar isso aqui - você tem que pegar. Está bem no músculo. Esse músculo. Mas tudo bem, vamos voltar a isso novamente. Agora puxe um pouco para trás. Mm hmm. Puxe para trás, puxe para trás, puxe para trás, deixe-me girar para o lado. Você pode desviar um pouco para a esquerda? De volta um pouco. Desvie para baixo. Então, agora o que podemos fazer é a partir daqui - pegue isso. Porque isso seria suficiente ali mesmo para fazer a miotomia. Sim. Okey. Isso é melhor. Mm hmm. Okey. Empurre um pouco. Vamos apenas reavaliar nosso túnel agora. Tudo bem, faca. Vamos tirar isso.

Uma coisa é certa: a extremidade inferior dessa miotomia está na gordura. Sim. Mm hmm. Sim. Mm hmm. E passamos pelos vasos em paliçada, então há alguma esperança lá. Aqui, lá vamos nós. Okey. Então você continuou torcendo. Eu continuei torcendo e perdi a curvatura. Okey. Além disso, vou fazer essa flexão direcional agora. Mm hmm. Vou colocá-lo para fora. Porque isso é muito nítido - nosso ângulo é muito nítido. Okey. A outra coisa também é que se você for longe demais no retroflexo, então você vai para o... Está bem. Tudo bem, então estamos lá embaixo. Podemos ver isso, definitivamente. E agora voltamos aqui. Lá vamos nós bem ali. Mm hmm. E a distância deste túnel é - por aqui, da tampa em centímetros, então... Então... Então, o que é isso - continue voltando - o que é isso agora? Então são 50. Portanto, são 4 cm cada. Portanto, é 4 cm antes do escamocolunar, então isso deve ser suficiente. Sim, mm hmm. Está bem. Porque aí você volta lá e termina a miotomia. Está bem. Deixe-me colocar isso lá. Sim.

CAPÍTULO 4

Ok, então comece aqui. Faca para fora. Certifique-se de nos conectarmos com a outra miotomia. Há uma grande veia bem ali. Então, vamos ficar aqui, deste lado.

Okey. Mm hmm. Você pode desviar um pouco para a esquerda? Eu também acho. Lá vamos nós, essa é a linha para a qual queremos ir. Bem aqui, certo? Mm hmm, continue. Como aquele? Mm hmm. Bem ali... Ok, eu vejo isso. Sim. Isso é músculo longitudinal. Okey. Um pouco mais - temos mais algumas fibras aqui que terão que ir. Esse é o fim do... Sim. Bem, isso é - deixe-me recuar. Ok, pronto? Mm hmm. Coloque este no topo. Devemos fazer os navios atrás dele? Okey. Estou apenas empurrando. Oh, isso é espaço vazio lá, certo? Sim, isso é... Períneo, sim. Sim. Ok, então estamos bem lá. Ok, tudo bem, tudo bem. Puxar para trás.

Puxe para trás - puxe para trás - puxe para trás - isso é miotomia - isso é miotomia - isso é miotomia - vá um pouco mais para cima. Okey. Sim, vamos garantir que tenhamos muito. Acho que Elon está certo - acho que nossas medidas estão erradas. Acho que você deveria cortar daqui para lá. Faca para fora. Você quer que eu empurre? Mm hmm. Isso é todo o caminho. Sim. Talvez apenas... Talvez apenas pare. Vamos pegar o - Bem, isso é músculo circular ali, certo? Parece que sim - vamos cortar isso e... Sim. Faca para fora. Volte um pouco. Ok, bom. Aí está, e é isso. Então é só empurrá-lo. Bom, ok bom. Eu acho isso muito bom. Acho que estamos bem. Okey.

CAPÍTULO 5

Às suas 2 horas. Tem que girá-lo. Bom, ok. Não é tão ruim do túnel - quero dizer, é ... Não, não. Avance isso. Vou segurar o escopo para você. Tudo bem, depende de você. Sim... Está bem. Puxe isso um pouco para trás. Você meio que quer ter isso aberto dentro do seu boné primeiro. Pegue sua ponta e desvie para cima com a ponta da mira. Sim. Você sabe o que? Vamos ver. Então, mova o escopo de volta para baixo agora. E apenas espere aí. Está tudo bem para um... Tudo bem para um ponto de partida, eu acho, sim. Está bem. Está bem. Mm hmm. O clipe está aberto. E então o que estou fazendo é desviar para cima. Empurrando-o para dentro e depois fechando. Fechar. Okey. Então, agora, sempre que eu apenas verifico. Teste. Está tudo bem.

CAPÍTULO 6

Tudo terminado. Essa foi uma miotomia endoscópica peroral. O caso correu muito bem. Um pouco de dificuldade no início para estabelecer o túnel, mas assim que entramos, acho que tudo correu muito bem. Espero que você possa apreciar nesse vídeo como as coisas se apertaram quando nos deparamos com o esfíncter esofágico inferior e os vasos em paliçada, mas uma vez que passamos por isso, tudo correu muito facilmente. Não há problema em percorrer a espessura total do esôfago, desde que o próprio túnel esteja fechado adequadamente, o que você pode ver. Vamos engolir gastrografina amanhã de manhã, certifique-se de que não há vazamento ou problema com o túnel e, em caso afirmativo, a paciente irá para casa com uma dieta líquida por uma semana e sua acalasia deve ser corrigida.