Miotomia endoscopica perorale (POEM) per l'achalasia

CAPITOLO 1

La procedura si chiama POEM, che sta per Peroral Endoscopic Miotomy, un modo per eseguire la miotomia esofagea completamente nel lumen attraverso la bocca senza alcuna incisione all'addome come veniva tradizionalmente eseguito. In passato quegli interventi passavano da procedure aperte a laparoscopiche con piccole incisioni, ora si fa solo attraverso la bocca. La procedura consiste nell'utilizzare un endoscopio ad alta definizione che crea un'apertura della mucosa dell'esofago di circa 1,5 cm, situata 10 cm sopra lo sfintere esofageo inferiore. Attraverso quella mucosotomia sviluppiamo un tunnel sottomucoso. Quel tunnel viene poi avanzato oltre lo sfintere esofageo inferiore e circa 2-3 cm nell'addome, nell'area cardica. Poi il telescopio viene rimosso. Il tunnel viene ispezionato per verificare l'integrità della mucosa. Se c'è qualche danno alla mucosa, inseriamo semplicemente delle clip per evitare perforazioni attraverso e attraverso la situazione, che probabilmente si verifica in circa il 2-3% dei casi. Poi, una volta ispezionato tutto il tunnel e senza problemi, passiamo alla parte della miotomia, che inizia 5 cm sopra lo sfintere esofageo inferiore e avanza 2-3 cm sotto quello esofageo inferiore attraverso il tunnel creato. Eseguiamo una miotomia muscolare circolare, ma spesso anche le fibre longitudinali vengono tagliate, il che va benissimo. In Giappone e Cina lo fanno continuamente. Alla fine della procedura, inseriamo delle clip, interrottamente con circa 7 clip per chiudere la mucosotomia e concludere il caso.

CAPITOLO 2

Ok, allora entriamo nell'esofago. Mm hmm. Wow. Sì, esatto. Ne ho un altro simile che insistono abbia l'acalasia che è passata una compressa di bario. Davvero? Sì.

Vero Trendelenburg, sì, per favore. Va bene lì. Wow, ok. Ok, quindi è giusto su qualunque cosa sia questo segno - direi che abbiamo ragione - è proprio lì. Sì, l'ho fatto. Quindi sono 60, 55, 53,5, praticamente sì. Ok, quindi se torniamo a 10, sono 50, 45, 43. Ok? Va bene.

Ok, Neal, sto solo - ti dico una cosa, dammi - dammi un po' di roba blu, proprio qui, dammi un po' di spruzzo. Ok, quindi questo deve essere cambiato in quello. Ok, va bene lì. Quindi mettiamo subito il pezzo di nastro. Mettilo - aspetta un attimo Elon, fammi vedere. Quindi se lo mettiamo qui... È troppo. Forse rimettiamo tutto questo in vista. Quindi probabilmente dovremmo - Vogliamo riuscire a ottenere questo, quindi probabilmente ti sentirai proprio qui. Quindi probabilmente qui dovrebbe andare bene. Perfetto, ok. Ok, prendiamoci di nuovo un po' di blu, per favore. Ok, bene. Ok, ago fuori. Mettine un po' di più, Elon. Ok. Ok, ago fuori. Ok. Inietta, lentamente.

Sei partito, fermati. Fermati. Devi riportare l'ago indietro e semplicemente perforare quello. Ok. Quasi in tutto e poi ti tiri indietro. Ecco, ora tira indietro lentamente. Sì. Inietta. Sì. Ritirati. Tira indietro, tira indietro, tira indietro. Ok. Continua a tirare indietro. Troveremo la posizione giusta. Tira indietro, molto bene. Sì. Continua ad andare avanti. Tira un po' indietro. Vedi, ora è uscito - si vede. Ok, basta. Aghi dentro.

Ok, coltello fuori. Io farò schifo questa cosa, vero? Giusto, giallo. Giallo. Allora andiamo - un po' più in basso lì dentro. Vai su di un po' perché - proprio lì. Ok. Continua a muovermi. Bene, scendiamo. Ancora più giù. Devi farlo. Sì. Bello. Bene, sì. Continua ad andare avanti. Spingilo dentro. Bene, spingi un po' indietro. Ritirati. E questo è tutto. L'unica cosa che puoi controllare da solo è la sezione verso di te. Vedi, questo è - molto di questo succede - da qui in poi. Così. Ok. Perché qui ci sono così pochi gradi di libertà. Dobbiamo scendere verso le 6 qui. Dobbiamo mettere più spazio lì, credo. Proprio lì. Ritirati. Metterò proprio questa zona qui. Sì. Dovrei tagliare la mucosa proprio lì? Sì, taglia lì. E inoltre, ho bisogno che tu tagli qui. Lascia che mi tiri indietro. Sì. Bene, fermati lì. Lì puoi spruzzare. Iniettiamo più blu perché abbiamo perso da qualche parte. Sì. Sì. Possiamo controllare subito. Sì, vedi, penso che siamo quasi finiti. Mi inietterò. Circa 3 cc. Ecco bene. Agganciala. Sì. In realtà, penso che sia abbastanza grande, eh? Basta agganciarlo sopra quello. Ok. Lascia che trovi quel piccolo lì dentro. Perché c'è il muscolo circolare, quindi siamo a posto. Sì. Quindi provo a spiegare questo. Va bene, te lo faccio entrare io. Devi andare proprio qui. Questo è quello che deve andare via, proprio qui. Se riusciamo a raggiungerla. Tira un po' indietro.

CAPITOLO 3

Ecco. Sarà un grande passo avanti. Va bene Ozanan, la torcerò se posso. Ok, ora dovrebbe essere dentro. Devia verso il basso, devia semplicemente verso il basso. E sali. Ok, sì. Farò tipo 2 cm, te lo do. Ok, sì. Ok, perfetto. Spingila dentro e giù. E giù, sì. Ok, quindi... Bene, scambiamo qui. Ora prendiamo il blu, per favore. Sì. Va bene, Elon. Controlla circa 2 cc, per favore. Ok, bene, fermati lì.

Continua - avanti - mettiamola proprio qui sotto. Questo ci trattiene. Sì. Però è vicino alla mucosa. Sì. Puoi avanzare la cosa? Va bene lì. Durerà così? Lascia che ti avvicini. Quella è sicuramente muscolosità. Tiralo indietro e cerca di afferrare questo. Ok. Ora siamo quasi finiti, credo. Ecco fatto. Di nuovo giù per il tunnel. La roba proprio qui sopra, o no? No, non credo... Vascelli di palissata lì, sì. Non credo sia necessario per prenderle. Sì, beh, penso che dobbiamo aprire questa situazione, quindi... Sì, fino al livello della S1. È una bella mossa da inchworm. A destra? Sì, a destra. Penso che dovremo spargere quel recipiente prima che sanguini in faccia. Proprio lì, giusto? Sì. Spray. Sì. Sì, ma toccalo. Puoi spruzzare un po' più in basso. Un po' più in basso. Ecco. Quindi sono già miotomi. Vuoi stare sotto questo. Forse possiamo iniettare di nuovo. Vediamo - Entriamo nella mucosa e vediamo come - cosa stiamo facendo. Ok, quanto siamo lontani? Siamo circa 55? Sì. Ok, vediamo - c'è qualcosa di facile che possiamo prendere mentre siamo seduti qui? Beh, la mia unica preoccupazione è che tu debba portare questo aereo proprio qui. Giusto, esatto, esatto. E poi lo togliamo, quindi dobbiamo iniettare il blu qui. Sì. Iniettiamoci subito. E poi possiamo tornare indietro, sì, credo di sì. Tira indietro solo un po' qui. Vediamo un po'. Io lo farei. Sembra che dovremmo andare proprio qui. Stavo pensando quasi qui. Vedi questo buco proprio lì? Sì, ma vediamo di nuovo quel buco, vediamo se è muscolo. Vedi, c'è muscolo dall'altra parte. Quindi scendi subito qui, è quello che vuoi, giusto? Sì, allora devi applicare una pressione delicata. Sì, ok, Elon, iniettati molto lentamente. Posso avere il coltello tiki, per favore. Ok, coltello fuori. Tira un po' indietro. Non è forse questo muscolo qui? Ecco muscolo, proprio lì. C'è muscolo, e poi c'è uno strato molto sottile tra lo spazio sottomucoso, è lì che vogliamo andare. Sì. Ok, tira indietro. Non so se ci penso tu, cosa ne pensi? So che dall'altra parte c'è un po' di mucosa, ma chiudi così bene adesso. E vai e prova a sondarla molto delicatamente. Vai un po' oltre così. Vedi, quelle sono fibre, proprio lì. Quindi la cosa è che dovremmo costruire un tunnel qui. Sto solo per grattarlo verso il basso - deviare verso il basso con quello, solo per strofinarsi. Penso che dovremmo tagliare qui stesso. Per fare la miotomia? Certo. Sì, proprio lì. Ma poi noi - l'unico lato negativo è che sarà come nell'altro caso, anche se - e si potrà guadare un buon tunnel perché allora... Ok. Va bene, allora cosa vuoi fare qui? Voglio solo iniettare. Va bene, inserisci. Quello che vuoi fare è letteralmente - vedi questo tessuto sottomucoso, proprio qui? Sì, proprio lì. Iniettaci, farà... Sei soddisfatto, proprio lì? Solo un po' di più. Ok, sto iniziando a iniettare ancora. Ora, basta. Fai retromarcia l'ago. Rimetti l'ago dentro. Aghi dentro. Ora applicheremo pressione qui dove hai fatto il buco. Ok, inietta. Inietta. Dovresti prendere qualcosa. Ok, coltello fuori. Sì. Sì, avanza - spingilo dentro, Ozanan. Portami un po' dall'altra parte. Ruotami. Incrocia un po' tra e indietro per questo. Ora possiamo mettere il blu proprio lì. Sì. Mi chiedo se riusciremo a trovare qualcosa di tutto questo proprio qui, già che ci siamo. Puoi ruotare il mirino e vedere? Torna indietro, ok. Sì, qui sopra, giusto? Mm hmm, perché devono esserci muscoli sopra, quindi va bene così. Sembra troppo svuotato. Ok. Posso avere questa fascietta qui o no? O - no. Ok, va bene, andiamo, ok. Tira un po' indietro questo. Quindi quello che faremo è tirare indietro questa cosa, semplicemente stirarla molto delicatamente. Ecco fatto. Sei lì dentro. Ok, inietta. Ago fuori. Devi prendere questo qui - devi prenderlo. È proprio sul muscolo. Quel muscolo. Ma va bene, riprendiamoci. Ora tira indietro leggermente. Mm hmm. Tira indietro, tira indietro, tira indietro, fammi ruotare di lato. Puoi deviare un po' a sinistra? Torno tra poco. Devia verso il basso. Quindi ora quello che possiamo fare è da qui - prendi questo. Perché sarebbe sufficiente proprio lì per fare la miotomia. Sì. Ok. Così va meglio. Mm hmm. Ok. Spingi un po' più avanti. Rivalutiamo subito il nostro tunnel. Va bene, coltello dentro. Tiriamo fuori questo.

Una cosa è certa: la parte bassa di quella miotomia è nel grasso. Sì. Mm hmm. Sì. Mm hmm. E siamo passati oltre le imbocci di palizzata, quindi c'è un po' di speranza. Ecco qua. Ok. Quindi continuavi a torcere. Continuavo a ruotare e ho perso la curvatura. Ok. E poi, inoltre, ora prenderò quella flessione direzionale. Mm hmm. Lo tirerò fuori. Perché questo è troppo acuto - il nostro angolo è troppo acuto. Ok. Un'altra cosa è che se esageri con il retroflessio, allora vai a... Va bene. Bene, siamo laggiù. Lo vediamo sicuramente. E ora ci ritiriamo qui. Ecco proprio lì. Mm hmm. E la distanza di questo tunnel è - da qui, dal tappo in centimetri, quindi... Così... Quindi cos'è - continua a tornare - cos'è adesso? Quindi sono 50. Quindi sono 4 cm ciascuno. Quindi è 4 cm prima della squamocolonna, quindi dovrebbe bastare. Sì, mh. Va bene. Perché poi torni lì e finisci la miotomia. Va bene. Lascia che lo metta lì. Sì.

CAPITOLO 4

Ok, allora inizia proprio qui. Coltello fuori. Assicuratevi di connetterci con l'altra miotomia. C'è una grande vena proprio lì. Quindi restiamo qui, da questo lato.

Ok. Mm hmm. Puoi deviare un po' a sinistra? Lo penso anch'io. Ecco fatto, questa è la linea che vogliamo raggiungere. Proprio qui, giusto? Mm hmm, continua. Così? Mm hmm. Proprio lì... Ok, capisco. Sì. Quello è muscolo longitudinale. Ok. Ancora un po' - abbiamo qualche fibra in più qui che dovranno andare via. È la fine del... Sì. Bene, lascia che mi ritiri indietro. Ok, pronti? Mm hmm. Metti questo in cima. Dovremmo occuparci delle navi dietro? Ok. Sto solo spingendo. Oh, quello è spazio vuoto, vero? Sì, è... Perineo, sì. Sì. Ok, quindi va bene lì. Ok, va bene, va bene. Ritirati.

Tira indietro - tira indietro - tira indietro - tira indietro - quella è miotomia - quella è miotomia - questa è miotomia - vai un po' più su qui. Ok. Sì, assicuriamoci di averne in abbondanza. Penso che Elon abbia ragione - penso che le nostre misure siano sbagliate. Penso che dovresti tagliare da qui a là. Coltello fuori. Vuoi che lo infili dentro? Mm hmm. È tutto il tempo. Sì. Forse solo... Forse smettila. Facciamo il - Beh, quello è muscolo circolare lì, giusto? Sembra proprio così - tagliamo questo e... Sì. Coltello fuori. Torna un po' indietro. Ok, bene. Ecco fatto, e basta. Poi spingi pure. Bene, ok, bene. Penso che sia piuttosto buono. Penso che siamo a posto. Ok.

CAPITOLO 5

Alle tue due. Devo ruotarla. Bene, ok. Non è poi così male il tunnel - cioè, è... No, no. Avanza questo. Ti tengo io il mirino. Va bene, dipende da te. Sì... Va bene. Tira un po' indietro questo. Devi prima avere questo aperto dentro il cappuccio. Prendi la tua punta e devia verso l'alto con la punta del mirino. Sì. Sai una cosa? Vediamo. Quindi sposta subito il mirino verso il basso. E resta lì. Va bene per un... Penso che sia un punto di partenza accettabile, sì. Va bene. Va bene. Mm hmm. Il caricatore è aperto. E poi quello che faccio è deviare verso l'alto. Spingerlo dentro, poi chiudere. Quasi. Ok. Quindi ora, ogni volta che controllo. Test. Va bene.

CAPITOLO 6

Tutto finito. Quella era una miotomia endoscopica perorale. Il caso è andato abbastanza liscio. Un po' di difficoltà all'inizio a costruire il tunnel, ma una volta entrati, penso che tutto sia andato abbastanza liscio. Spero che in quel video abbiate apprezzato come le cose si sono restringite quando abbiamo incontrato lo sfintere esofageo inferiore e i vasi di palizzata, ma una volta superati quelli, tutto è andato molto facilmente. Va bene passare a tutto lo spessore attraverso l'esofago purché il tunnel stesso sia chiuso adeguatamente, come si può vedere. Domani mattina faremo una deglutizione da gastrografina, assicurandoci che non ci siano endoleak o problemi al tunnel e, in tal caso, la paziente tornerà a casa con una dieta liquida per una settimana, e la sua acalasia dovrebbe essere risolta.