Perorale endoskopische Myotomie (POEM) bei Achalasie

KAPITEL 1

So wird das Verfahren POEM genannt, was für Peroral Endoscopic Myotommy steht, was eine Möglichkeit ist, eine ösophageale Myotomie rein im Lumen durch den Mund ohne einen Schnitt in den Bauch durchzuführen, wie es traditionell durchgeführt wurde. In der Vergangenheit gingen diese Operationen von offenen zu laparoskopischen Verfahren mit winzigen kleinen Einschnitten, jetzt wird es rein durch den Mund durchgeführt. Das Verfahren besteht darin, ein Endoskop von High-Definition zu verwenden, das eine Öffnung der Schleimhaut der Speiseröhre etwa 1,5 cm macht, und das befindet sich 10 cm über dem unteren Ösophagussphinkter. Durch diese Mukosotomie entwickeln wir einen submukösen Tunnel. Dieser Tunnel wird dann über den unteren Ösophagussphinkter hinaus und etwa 2-3 cm in den Magen in den Herzbereich vorgeschoben. Dann wird der Bereich entfernt. Der Tunnel wird auf die Unversehrtheit der Schleimhaut untersucht. Wenn es eine Verletzung der Schleimhaut gibt, platzieren wir einfach Clips, um eine durchgehende Perforation zu vermeiden, und das tritt wahrscheinlich in etwa 2-3% der Fälle auf. Sobald der gesamte Tunnel inspiziert wurde und es keine Probleme gab, gehen wir zum Myotomieteil, den wir 5 cm über dem unteren Ösophagussphinkter beginnen und 2-3 cm unter dem unteren Speiseröhrenschließmuskel durch den entstandenen Tunnel vorrücken. Wir führen eine zirkuläre Muskelmyotomie durch, aber oft werden die Längsfasern auch geschnitten, was absolut in Ordnung ist. In Japan und China tun sie das die ganze Zeit, am Ende des Eingriffs platzieren wir Clips, unterbrochen mit etwa 7 Clips, um die Mukosotomie zu schließen und den Fall zu beenden.

KAPITEL 2

Okay, also lass uns in die Speiseröhre gehen. Mm hmm. Beeindruckend. Ja, genau. Ich habe eine andere wie diese, sie bestehen darauf, Achalasie zu haben, die eine Bariumtablette durchgemacht hat. Wirklich? ja.

Echte trendelenburg, ja bitte. Das ist gut dort. Wow, okay. Okay, das ist also richtig, was auch immer diese Marke ist - ich würde sagen, wir haben Recht - das ist es genau dort. Ja, das habe ich. Das sind also 60, 55, 53,5, im Grunde ja. Okay, wenn wir also 10 zurückkommen, ist das 50, 45, 43. Okay? Alles klar.

Okay, Neal, ich bin nur - ich sage dir was, lass uns - gib mir ein bisschen blaues Zeug, genau hier, gib mir einen kleinen Spritzer. Okay, das muss geändert werden. Okay, das ist gut dort. Also legen wir jetzt einfach das Stück Klebeband auf. Sagen Sie es - halten Sie einen zweiten Elon fest, lassen Sie mich einfach sehen. Also, wenn wir es hier platzieren ... Das ist zu weit. Vielleicht lassen Sie uns das einfach wieder in den Blick nehmen. Also sollten wir wahrscheinlich - Wir wollen in der Lage sein, das zu bekommen, also werden Sie das wahrscheinlich hier richtig fühlen. Also wahrscheinlich genau hier sollte es in Ordnung sein. Großartig, okay. Okay, lass uns bitte wieder etwas Blau haben. Okay, gut. Okay, Nadel raus. Setze ein bisschen mehr hinein, Elon. Okay. Okay, Nadel raus. Okay. Injizieren Sie langsam.

Du bist weg, hör auf. Aufhören. Du willst die Nadel zurückbringen und das einfach durchbohren. Okay. Fast durchgehend und dann zieht man sich zurück. Da gehst du hin, jetzt zieh dich langsam zurück. Ja. Injizieren. Ja. Zurückziehen. Zurückziehen, zurückziehen, zurückziehen. Okay. Ziehen Sie sich immer wieder zurück. Wir werden die richtige Position finden. Ziehen Sie sich zurück, sehr gut. Ja. Mach weiter. Ziehen Sie sich ein wenig mehr zurück. Sehen Sie, jetzt ist es draußen - das können Sie sehen. Okay, hör auf. Nadel rein.

Okay, Messer raus. Ich werde daran saugen, oder? Richtig, gelb. Gelb. Also lass uns gehen - ein bisschen runter da drinnen. Gehen Sie nur ein Haar nach oben, weil - genau dort. Okay. Bewegen Sie mich weiter. Richtig, lass uns runtergehen. Mehr nach unten. Du musst es tun. Ja. Nett. Gut, ja. Mach weiter. Schieben Sie es hinein. Gut, schieben Sie ein wenig zurück. Zurückziehen. Und das war's auch schon. Die eine Sache, die du selbst kontrollieren kannst, ist der Abschnitt zu dir. Sehen Sie, das ist - viel davon ist - passiert von hier. So. Okay. Weil es hier einfach so wenig Freiheitsgrade gibt. Wir müssen hier gegen 6 Uhr runterkommen. Wir müssen dort mehr Platz bekommen, ich denke genau dort. Zurückziehen. Ich werde diesen Bereich hier nur richtig machen. Ja. Soll ich die Schleimhaut genau dort schneiden? Ja, schneiden Sie es genau dort. Und außerdem brauche ich Sie, um hier zu schneiden. Lassen Sie mich einen Rückzieher machen. Ja. Gut, hör genau dort auf. Dort können Sie sprühen. Lass uns mehr Blau injizieren, weil wir irgendwo verloren haben. Ja. Ja. Wir können jetzt überprüfen. Ja, sehen Sie, ich denke, wir sind fast den ganzen Weg durch. Ich werde injizieren. Ca. 3 ccm. Das ist gut dort. Haken Sie das. Ja. Eigentlich denke ich, dass das groß genug ist, oder? Haken Sie das einfach darüber ein. Okay. Lassen Sie mich nur das Wenige darin finden. Weil es den kreisförmigen Muskel gibt, also sind wir gut. Ja. Lassen Sie mich also versuchen, dies zu erreichen. In Ordnung, ich werde das für Sie erledigen. Sie müssen genau hier hingehen. Das ist es, was hier gehen muss. Wenn wir dazu kommen können. Ziehen Sie sich ein wenig zurück.

KAPITEL 3

Bitte schön. Das wird ein großer Schritt nach vorne. Alles klar, Ozanan, ich werde dieses Ding verdrehen, wenn ich kann. Okay, jetzt sollte es drin sein. Nach unten ablenken, einfach nach unten ablenken. Und geh nach oben. Okay, genau. Ich werde nur wie 2 cm machen, ich werde es dir geben. Okay, genau. Okay, großartig. Drücken Sie es ein und ab. Und runter, ja. Okay, also... Alles klar, lass uns hier wechseln. Lasst uns jetzt das Blau haben, bitte. Ja. Okay, Elon. Überprüfen Sie bitte etwa 2 ccm. Okay, gut, hör auf damit.

Mach weiter - vorweg - lass uns dieses Ding hier unten als nächstes richtig machen. Das hält uns fest. Ja. Es ist jedoch in der Nähe der Schleimhaut. ja. Können Sie es voranbringen? Das ist gut dort. Wird das so bleiben? Lassen Sie mich Ihnen näher kommen. Das sind definitiv Muskeln. Ziehen Sie es einfach zurück und versuchen Sie, dieses Okay zu greifen. Jetzt sind wir fast fertig, denke ich. Na bitte. Zurück in den Tunnel. Das Zeug hier oben, oder nicht? Nein, ich glaube nicht... Palisadierende Gefäße dort, ja. Ich glaube nicht, dass das notwendig ist, um diese zu nehmen. Ja, nun, ich denke, wir müssen nehmen - wir müssen das öffnen, also ... Ja, bis zum Niveau von S1. Das ist ein guter kleiner Inchworm-Move dort. Rechts? Ja, nach rechts. Ich denke, wir werden dieses Gefäß zappen müssen, bevor es in unserem Gesicht blutet. Genau dort, oder? ja. Spray. Ja. Ja, aber berühren Sie es. Sie können wie ein bisschen tiefer sprühen. Etwas niedriger. Bitte schön. Diese sind also bereits myotomisiert. Du willst darunter sein. Vielleicht können wir wieder injizieren. Mal sehen - Lass uns in die Schleimhaut gehen und sehen, wie es - was wir tun. Okay, wie weit sind wir entfernt? Wir sind ungefähr 55? ja. Okay, mal sehen - gibt es hier etwas Leichtes, das wir nehmen können, während wir hier sitzen? Nun, meine einzige Sorge ist, dass Sie dieses Flugzeug hier bekommen müssen. Genau, genau. Und dann bekomme ich es ab, also müssen wir hier Blau injizieren. Ja. Lassen Sie uns jetzt injizieren. Und dann können wir zurückblicken, ja, ich denke schon. Ziehen Sie sich hier nur eine Berührung zurück. Mal sehen. Ich würde. Sieht so aus, als sollten wir hier hingehen. Ich dachte fast genau hier. Sehen Sie dieses Loch genau dort? Ja, aber lass uns dieses Loch noch einmal sehen, mal sehen, ob das Muskeln sind. Sehen Sie, es gibt Muskeln auf der anderen Seite davon. Also komm hier runter ist das, was du willst, oder? Ja, dann muss man sanften Druck ausüben. Ja okay, Elon, injizieren Sie sehr langsam. Kann ich bitte das Tiki-Messer haben. Okay, Messer raus. Ziehen Sie sich ein wenig zurück. Ist dieser Muskel nicht genau hier? Hier sind Muskeln, genau dort. Es gibt Muskeln, und dann gibt es eine sehr dünne Schicht zwischen dem submukösen Raum, da wollen wir hin. ja. Okay, ziehen Sie sich zurück. Ich weiß es nicht, was denkst du? Es gibt etwas Schleimhaut auf der anderen Seite davon, die ich kenne, aber so schließen Sie jetzt Ihre Nadel. Und gehen Sie einfach hin und untersuchen Sie es sehr sanft. Gehen Sie einfach ein bisschen mehr als das. Sehen Sie, das sind Fasern, genau dort. Die Sache ist also, wir sollten hier einen Tunnel errichten. Ich werde das nur irgendwie nach unten kratzen - damit nach unten ablenken, nur weil ich es reibe. Ich denke, wir sollten das hier einfach streichen. Um die Myotomie zu machen? Sicher. Ja, genau dort. Aber dann sind wir - der einzige Nachteil ist, dass es wie der andere Fall sein wird, auch wenn - und in der Lage sein, einen guten Tunnel zu durchqueren, weil dann... Okay. Alles klar, was wollt ihr hier machen? Ich möchte nur injizieren. Alles klar, Nadel rein. Nun, was Sie tun wollen, ist buchstäblich nur - Sie sehen dieses submuköse Gewebe, genau hier? Ja, genau dort. Injizieren Sie darauf, es wird gehen ... Du bist glücklich damit, genau dort? Nur ein bisschen mehr. Okay, ich fange an, etwas mehr zu injizieren. Nun, hör auf. Setzen Sie die Nadel wieder ein. Nadel wieder rein. Nadel rein. Jetzt werden wir hier Druck ausüben, wo Sie das Loch gemacht haben. Okay, injizieren. Injizieren. Du solltest etwas bekommen. Okay, Messer raus. Ja. Ja, vorwärts - schieben Sie es hinein, Ozanan. Bringen Sie mich ein wenig rüber. Drehen Sie mich. Überqueren Sie dafür ein wenig zwischen und zurück. Jetzt können wir Blau genau dort hinstellen. Ja. Ich frage mich, ob wir irgendetwas von diesem Zeug hier bekommen können, während wir dabei sind. Können Sie den Bereich drehen und sehen? Komm zurück, okay. Das ist ja hier oben, oder? Mm hmm, weil es oben Muskeln geben muss, also ist das in Ordnung. Sieht zu ausgeblasen aus. Okay. Kann ich diese kleine Band hier bekommen oder nicht? Oder - nein. Okay, alles klar, lass uns gehen, okay. Ziehen Sie dies ein wenig zurück. Was wir also tun werden, ist, dass wir das zurückziehen, es einfach sehr sanft dehnen werden. Na bitte. Du bist da drin. Okay, injizieren. Nadel raus. Sie müssen das hier nehmen - Sie müssen es nehmen. Es ist direkt am Muskel. Dieser Muskel. Aber das ist okay, lass uns noch einmal darauf zurückkommen. Ziehen Sie sich nun etwas zurück. Mm hmm. Ziehen Sie zurück, ziehen Sie zurück, ziehen Sie zurück, lassen Sie mich zur Seite drehen. Können Sie ein wenig nach links ablenken? Wieder ein bisschen. Nach unten ablenken. Was wir jetzt tun können, ist von hier aus - nimm das. Denn das wäre genau dort genug, um die Myotomie durchzuführen. Ja. Okay. Das ist besser. Mm hmm. Okay. Drücken Sie ein wenig hinein. Lassen Sie uns jetzt einfach unseren Tunnel neu bewerten. Alles klar, Messer rein. Lassen Sie uns das herausnehmen.

Eines ist sicher, das untere Ende dieser Myotomie ist im Fett. ja. Mm hmm. ja. Mm hmm. Und wir sind an den palisadierenden Gefäßen vorbeigegangen, also gibt es dort etwas Hoffnung. Hier, da gehen wir hin. Okay. Also hast du dich einfach weiter verdreht. Ich drehte mich einfach weiter und verlor die Krümmung. Okay. Und dann werde ich jetzt diese Richtungsflexion nehmen. Mm hmm. Ich werde es herausholen. Weil das zu scharf ist - unser Winkel ist zu scharf. Okay. Die andere Sache ist auch, dass, wenn Sie in Retroflex zu weit gehen, dann gehen Sie zum... Alles klar. In Ordnung, also sind wir da unten. Das können wir auf jeden Fall sehen. Und jetzt ziehen wir uns hierher zurück. Da gehen wir genau dorthin. Mm hmm. Und die Entfernung dieses Tunnels ist - hier durch, von der Kappe in Zentimetern, also... Also... Also, was ist das - kommen Sie immer wieder zurück - was ist das jetzt? Das sind also 50. Es sind also jeweils 4 cm. Es sind also 4 cm vor Squamocolumnar, also sollte das reichen. Ja, mm hmm. Alles klar. Denn dann gehst du dorthin zurück und beendest die Myotomie. Alles klar. Lassen Sie mich das einfach dort platzieren. Ja.

KAPITEL 4

Okay, also fangen Sie gleich hier an. Messer raus. Stellen Sie sicher, dass wir uns mit der anderen Myotomie verbinden. Da ist eine große Ader. Also lasst uns einfach hier bleiben, auf dieser Seite.

Okay. Mm hmm. Können Sie ein wenig nach links ablenken? Das glaube ich auch. Da sind wir, das ist die Linie, zu der wir gehen wollen. Genau hier, oder? Mm hmm, mach weiter. So? Mm hmm. Genau da... Okay, das sehe ich. Ja. Das ist der Längsmuskel. Okay. Ein bisschen mehr - wir haben ein paar mehr Fasern hier, die gehen müssen. Das ist das Ende des... Ja. Nun, das ist - lassen Sie mich zurückziehen. Okay, bereit? Mm hmm. Holen Sie sich diesen an die Spitze. Sollten wir die Schiffe dahinter machen? Okay. Ich drücke nur. Oh, das ist leerer Raum dort, oder? Ja, das ist... Perineum, ja. ja. Okay, wir sind also gut dort. Okay, alles klar, gut. Zurückziehen.

Zurückziehen - zurückziehen - zurückziehen - zurückziehen - das ist Myotomie - das ist Myotomie - das ist Myotomie - gehen Sie ein bisschen mehr hier oben. Okay. Ja, lassen Sie uns sicherstellen, dass wir viel haben. Ich denke, Elon hat Recht - ich denke, unsere Messungen sind falsch. Ich denke, Sie sollten von hier nach dort schneiden. Messer raus. Du willst, dass ich es reindrücke? Mm hmm. Das ist der ganze Weg. ja. Vielleicht nur... Vielleicht einfach aufhören. Lass uns die - Nun, das ist kreisförmige Muskulatur genau dort, oder? Es sieht irgendwie so aus - lass uns das einfach schneiden und... Ja. Messer raus. Gehen Sie nur ein wenig zurück. Okay, gut. Da gehst du hin, und das war's. Dann schieben Sie es einfach. Gut, okay gut. Das finde ich ziemlich gut. Ich denke, wir sind gut. Okay.

KAPITEL 5

Um 2 Uhr. Ich muss es drehen. Gut, okay. Es ist nicht so schlimm von einem Tunnel - ich meine, es ist... Nein, nein. Bringen Sie dies voran. Ich werde den Umfang für Sie halten. In Ordnung, es liegt an Ihnen. ja... Alles klar. Ziehen Sie dies ein wenig zurück. Sie möchten dies zuerst in Ihrer Kappe geöffnet haben. Nimm deine Spitze und lenke dich mit der Spitze des Zielfernrohrs nach oben. Ja. Weißt du was? Mal sehen. Verschieben Sie also den Bereich jetzt wieder nach unten. Und halten Sie einfach dort fest. Es ist in Ordnung für eine... Das ist okay für einen Ausgangspunkt, denke ich, ja. Alles klar. Alles klar. Mm hmm. Clip ist geöffnet. Und was ich dann mache, ist, dass ich mich ablenken werde. Schieben Sie es hinein und schließen Sie es dann. Schließen. Okay. Also jetzt, wenn ich nur nachschaue. Test. Es ist in Ordnung.

KAPITEL 6

Alles fertig. Das war eine perorale endoskopische Myotomie. Der Fall verlief ziemlich reibungslos. Ein wenig Mühe am Anfang, den Tunnel zu etablieren, aber sobald wir reinkamen, denke ich, dass alles ziemlich reibungslos verlief. Ich hoffe, dass Sie auf diesem Video sehen konnten, wie sich die Dinge strafften, als wir auf den unteren Schließmuskel der Speiseröhre und die palisadierenden Gefäße stießen, aber sobald wir das durchstanden, ging alles sehr einfach. Es ist in Ordnung, durch die Speiseröhre in voller Dicke zu gehen, solange der Tunnel selbst ausreichend geschlossen ist, was Sie sehen könnten. Wir werden morgen früh einen Gastrografin-Schluck bekommen, sicherstellen, dass es kein Endoleck oder Problem mit dem Tunnel gibt, und wenn ja, wird der Patient für eine Woche mit einer flüssigen Diät nach Hause gehen, und seine Achalasie sollte behoben werden.