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게실염에 대한 복강경 S 자 절제술

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Derek J. Erstad, MD; David Berger, MD
Massachusetts General Hospital

Transcription

챕터 0

안녕하세요, 저는 Dave Berger입니다. 저는 Mass General의 외과 의사 중 한 명입니다. 그리고 오늘의 첫 번째 사례는 여성의 경우입니다 재발한 사람 게실염. 그녀는 약 12개의 에피소드를 가지고 있습니다 지난 1년 반 동안 2년. 그래서, 우리는 그녀를 위해 그 부분을 선택적으로 절제할 것입니다. 절차의 기본: 복강경이 될 것입니다. 그리고 우리는 시작할 것입니다 포트 배치. 일단 우리가 그것을 확립하면, 우리는 들어가서 작은 주머니로 들어갈 것입니다. 우리는 그것을 사용할 것입니다 비장 굴곡을 제거합니다. 그런 다음 내림차순 결장과 S자 결장 끄기 측벽에 붙어있는 곳에서. 결장을 완전히 동원하고 나면, 왼쪽 배앓이 혈관을 다음과 같이 나눕니다. Harmonic Scalpel을 사용한 다음 IMA 척추경을 분리합니다. 우리는 스테이플러 또는 클립으로 IMA 페디클을 가져갈 것입니다. 에 따라 용기의 크기. 이 목표를 달성하고 나면, 우리는 성례전 공간으로 들어가 직장을 위로 움직입니다. 그런 다음 뒤쪽 줄기와 측면 줄기를 나눕니다 우리의 고조파 메스로 우리는 스테이플러를 사용하여 직장 자체를 나눕니다. 내가 그것을 달성하면, 나는 만들 것이다 일반적으로 periumbilically 작은 구멍 그리고 장을 밖으로 내보낸다. 변연동맥을 나누고, 그런 다음 장을 근방으로 나눕니다. 그런 다음 측면 측면을 통해 모루를 배치합니다 항장간막에 창자의 경계. 그런 다음 복강에 다시 떨어뜨립니다. 내가 할게 닫은 다음 다시 주입하고 복강경으로 만듭니다 좌우 베이커형 문합 완료 하행 결장과 직장 사이. 이 작업이 완료되면 절개 부위를 봉합하고 작업이 완료됩니다.

챕터 1

우리는 복강경 낮은 전방을 할 것입니다 게실 질환에 대한 절제술. 좋아, 가스를 켜주세요. 좋습니다.

챕터 2

자, 이제 복부에 들어갔습니다. 이제 수술을 위한 포트를 배치할 것입니다. 따라서 첫 번째 포트는 왼쪽 하단 사분면에 있습니다. 그리고 그것은 5mm 포트입니다.

자, 이제 가장 먼저 할 일은 오멘텀을 올리고 우리는 더 작은 주머니로 들어갈 것입니다. 자, 일부에서 이러한 게실 질환의 경우, 오멘텀은 왼쪽 아래에 붙어 있습니다. 사분면, 그리고 그것이 여기에 해당됩니다. 그래서, 우리가 시작하기도 전에, 나는 이 오멘텀 조각을 풀어줘야 합니다. 그리고 이것들은 게실염으로 인한 유착입니다 또는 현재 게실염을 앓고 있습니다. 하지만 이것을 해제하지 않으면 오멘텀을 뒤집을 수 없습니다. 나는 작은 주머니에 들어갈 수 없으니, 그것이 우리의 첫 번째 임무가 되어야 한다. 우리는 그것으로 끝났습니다. 맞아요. 나는 이것을 얻었다.

이제 무료가 되었으니 ... 아, 정말 안타깝습니다. 불행히도, 우리는 이제 피를 제대로 흘렸습니다. 그래서 이제 나는 오멘텀을 말아 올리고 있습니다. 그리고 우리는 찾을 것입니다 여기 결장의 위쪽 측면. 저는 바로 그 차원에서 계속 나아가고 싶습니다. 네. 환기 할 수 있습니까? 카메라를 청소하고 간에 닦으십시오. 우린 더 작은 주머니에서 일하고 있어, 바로 여기, 그렇지? 네. 자, 이리로 오세요. 카메라를 조금 챙기세요. 네. 물론 그녀는 매우 매우 고착된 결장을 가지고 있습니다. 가서 가져와, 저기. 그래. 너무 많은 빛입니다. 바로 여기. 바로 한 입 드세요. 바로 저기. 그래서 우리는 이제 옆으로 올라가고 있습니다 내림차순 콜론을 따라. 부착 된 위치에서 해제하십시오. 저기 측벽에. 그러니까 데본, 저건 접착 관계잖아요, 그렇죠? 게실 질환으로부터. 굴곡을 내리기 위해, 우리는 이 모든 것을 내려놓아야 합니다. 저기 비장이 보이는 게 보이시죠? 그래서 이제 우리가 이곳으로 돌아와 우리는 이제 이 차원을 계속 걸어 올라갈 것입니다. 외측 인대 맞죠? 글쎄, 측면 인대는 없잖아요? 글쎄, 그것은 결장이 있는 영역입니다. 옆에, 바로 거기에 붙어 있습니다. 계속 걸어 올라갑니다. 너무 측면이 맞아요. 이제 우리는 볼 수 있을 것입니다. 비장(脾臟)에 애착이 있고, 그걸 무너뜨려라. 그런 직접적인 애착을 보는 것은 조금 드문 일입니다. 어서, 그것들을 가져 가라. 밴드가 바로 거기에 있습니다. 자, 이제 여기로 가야겠네요. 바로 저기. 이것들은 정말 어렵죠? 그들은 훨씬 더 어렵습니다. 자, 그럼 어디가 막혔는지 알 수 있겠죠? 지금 비행기가 보이시나요? 장에 더 가까울수록, 네. 네, 비행기 보이시나요? 더 높은 곳으로. 네, 바로 저기에요. 비행기가 보이시나요? 네, 바로 거기에 있습니다. 그러지 마. 카메라로 안팎으로. 열다. 뭐하세요? 그래서 우리는 거기서 잘하고 있고 이제 여기까지 와야 합니다. 여기 보여주세요. 넌 나한테 아무것도 보여주지 않아. 자, 그럼 여기 바로 밑으로 가겠습니다. 그래서 우리는 바로 여기로 갈 것입니다, 그렇죠? 그리고 우리가 할 일 후복막에서 벗어나야 하는 건가요? 당신은 이것들에 대해 정말 조심해야합니다 그녀는 매우 마른 체형이기 때문입니다. 우리는 바로 여기로 올 것입니다. 네. 카메라를 비틀지 마, 첼시. 그리고 바로 여기, 창자에 더 가깝습니다. 그녀는 너무 말랐기 때문에 당신이 너무 많은 어려움을 겪고 있습니다 카메라와 모든 것을 깨끗하게 유지합니다. 아, 그게 뭔가요? 글쎄요, 공간이 없죠? 도메인 문제입니다. 내가 어떻게 후복막에서 그것을 굴리고 있는지 보이십니까? 그래. 좋아, 이제 우리는 꽤 자유로워졌습니다. 우리는 우리가 얼마나 갇혀 있는지 봐야 할 것입니다. 그래서 우리가 여기에 갇혀 있다는 것을 알 수 있습니다. 자, 지금까지 이것에 대해 볼 수있는 좋은 점은 우리는 확실히 차원을 벗어났고, 그 안에서 우리는 깊고 여기가 바로 게실 부위죠? 그래도 그 한 자리에서? 그래, 아뇨, 우린 그냥, 그래... 요관이 바로 저기 있잖아요? 바로 거기에 있습니다. 움직이는 것이 보이시나요? 그러나 우리가 원하는 만큼 깨끗하지는 않습니다. 좋습니다. 이거 가지세요. 여기 좀 보세요. 보세요 - 손을 들어 주세요. 그래서, 그녀는 너무 말랐기 때문에, 이 아래에서는 두 배로 조심해야 하잖아요? 비행기가 매우 얇기 때문입니다. 오른쪽? 보시다시피... 아, 거기... 맞아요, 그래서 - 우리가 어떻게 더 많은 것을 올렸는지 볼 수 있습니다 우리가 원하는 것보다, 그렇지? 그리고 그것은, 저기 요관입니까, 아니면 아닙니다? 글쎄, 당신은 나를 여기에 보여줘야 합니다. 왜냐면 이 비행기들은 그냥 종이일 뿐이잖아요, 그렇죠? 예. 그래서 당신은 그것을 거기에서 가져갈 수 있습니다. 맞아요, 그리고 당신은 얼마나 말도 안되게 중복되는지 알 수 있습니다 창자는, 그렇지? 예. 그것은 훨씬 더 어렵게 만듭니다. 자, 이제 왼쪽 배앓이 혈관을 좀 가져와야 합니다 이것을 해방시키기 위해. 그래서 우리는 여기로 들어가서 왼쪽 배앓이 혈관을 가져갈 것입니다. 사진에 많은 안개가 끼고 있습니다 풍선이 작기 때문입니다. 따라서 복강경 수술은 병 속의 배를 수술하는 것과 같습니다. 물론. 그래서 병은 매우 작습니다. 무슨 일이 일어나는가 하면, 그것은 단지 훨씬 더 어려워진다는 것입니다. 의 관점에서 - 아시다시피, 모든 것이죠. 그렇게 그것을 어렵게 만드는 것은 매우 마른 사람입니다. 어떤 것이 누군가에게 특이한 일입니까? 대부분의 수술 부위에서는 마른 체형이 좋죠? 아래. 복강경 검사에서는 마른 체형이 들어가 있습니다. 자, 이제 굴곡의 마지막입니다. 이제 보자 여기에서, 우리가해야 할 일 이것을 완전히 무료로 만들기 위해, 우리가 그것을 무너뜨릴 수 있도록. 그래서 그 밴드 - 저기 저 작은 밴드가 보이시나요? 좋아, 저기 밴드가 보이시나요? 네. 보세요, 그렇게하는 모든 것은 그것이 내려 오도록 허용하는 것입니다, 그렇죠? 당신은 그것을 해방시키고 있습니다 췌장 가장자리에서.

이제 포지션을 이동하겠습니다 그래서 우리는 골반까지 수술할 수 있습니다. 좋아, 그 밴드를 거기로 데려가. 그것은 소장에 대한 유착입니다.

자, 바로 거기에 요관이 보입니다. 우리가 그것을 잡을 수 있는지 봅시다. 그것이 움직인다는 것을 보여주세요. 요관이 보이시나요? 바로 요관입니다. 외과 의사는 그것을 좋아할 것입니다. 그렇지 않으면 큰 차이가 없습니다. 여기에서 다시 실행되는 것을 볼 수 있습니다. 여기로 다시 보여주세요. 그래서 같은 요관이 여기에 있습니다. 바로 저기. 이제 이것을 다시 뒤집어야 합니다. 지금 여기 나타나세요. 우리가 어디가 막혔는지 보여주세요. 이것이 바로 IMA 페디클입니다. 어디 보자 - 15 대신 12 슬리브를 열 수 있다고 생각합니다. 그래. 잠깐 드려도 될까요? 소매는 이쪽- 칼집. 우리가 복강경을 할 때 사용하는 것입니다. 제가 지금 하고 있는 것은, 걸릴 수 있을 것 같아요 클립이 있는 IMA. 그래서 나는 꽃받침을 벗겨내고 있습니다. 칼. 이제 5 포트를 10-12로 업사이징하겠습니다. 이제 클립을 사용하여 선박을 가져 가겠습니다. 바로 저기서 배를 볼 수 있습니다. 또 다른 클립. 그리고 그것이 IMA입니까? 네, IMA입니다. 무거운 사람에게는 클립으로 하는 것이 꽤 어렵습니다 림프관과 주변 조직이 너무 두껍습니다. 그러나 상대적으로 마른 사람, 평소에는 클립으로 할 수 있습니다. 클립. 그래서 내가하고있는 일은 하단을 클리핑하는 것입니다 및 상단부, 그리고 나는 사용하고있다. 단순히 그것을 나누는 고조파. 바로 거기서 동맥이 맥박치는 것을 볼 수 있습니다.

챕터 3

이제 우리의 창자는 자유롭습니다. 자, 이제 우리가 할 다음 일은 우리가 알아낼 것입니다 우리가 장을 가져와야 하는 곳. 나쁜 게실 질환은 여기 S상 결장에 있습니다. 얼마나 두꺼운지 알 수 있습니다. 자, 이제 우리는 직장 쪽으로 내려갈 것입니다. 그리고 우리는 직장을 위로하고, 우리는 찾을 것입니다 타에니아가 합쳐지는 곳. 그리고 - 직장을 보여주세요. 안 돼, 안 돼, 안 돼, 뒤로 물러서서 손을 들어. 그리고 타에니아가 이곳에 모이는 것을 볼 수 있습니다. 그래서 우리는 실제로 바로 여기로 가십시오. 다음으로 할 일은 나누는 것입니다 측면 및 후방 줄기, 그리고 나는 고조파 메스로 그렇게합니다 또. 여기에서도 구부릴 수 있는지 봅시다. 그리고 이제 다시 한 번, 나는 측면으로 뛰어 내리고 있습니다. 후방 및 측면 줄기. 그래야 정상 대장에 도착할 수 있습니다. 저는 63.5를 사용하겠습니다. 좋아, 이제 나는 멋지고 자유로워졌습니다. 호치키스?

이제 제가 할 일은 장을 나누는 것입니다. 카메라를 뒤로 당깁니다. 그녀는 정말 몸집이 작죠? 그래, 그거 정말이야 - 훨씬 더 어렵게 만듭니다. 불행히도 복강경을 할 수 있습니다. 이제 스테이플러로 장을 나누겠습니다. 그리고 저는 장을 스테이플러 중앙에 위치시키고 있습니다. 안타깝지만, 그렇다고 해서 모든 것이 나뉘지는 않을 것 같습니다. 보다? 그래 좋아, 그래서 그건 그냥 뚱뚱해. 보이시나요? 자, 이제 장을 나눠 보겠습니다. 치아 집게?

그리고 이제 내가 할 일은 그것을 잡고 그런 다음 복벽을 통해 밖으로 꺼낼 것입니다. 아니요, 없습니다. 그래. 불을 켜주세요. 좋아, 나는 가지고 있을 수 있다 잠깐 칼을 휘두르세요. 그래. 그래. 이제 우리가 할 일은 절개 부위를 확장하는 것입니다 배꼽 주위. 자, 이제 소작을 해보자. 이빨이 있는 픽업. 슈니트. 자, 그럼 열어봐요. 그래. 리처드슨을 받을 수 있을까요? 조금 더 길게 만들어야 할 수도 있습니다. 이 방법으로 더 길어집니다. 그리고 그 물건을 중간에 가져 가십시오. 쪽으로 - 아니 아니, 이쪽으로. 피하 조직, 당신은 뿔 주위를 취합니다. 그리고 우리가 다르게 취하는 것은 근막입니다, 그렇죠? 똑바로 위로. 자, 준비되셨나요? 그래서 우리는 장을 위로 올릴 것입니다 복벽에. 잡아 바로 밥콕과 함께. 좋아, 빼내. 그래. 좋아, 놔줘. 그것은 항상 승자입니다. 좋아, 바로 거기에 조화로운 물기가 필요합니다. 그리고 거기서 한 입 더 먹습니다. 자, 이제 결장만 남았습니다 우리의 가장자리 동맥에. 그래서 우리가 할 일은 문합을 할 장소를 선택하는 것입니다. 나는 정말로 가지고 가고 싶다 ... 버거 박사님, 게실 질환을 보실 수 있습니까? 밖에서 보거나...? 네, 그래서 그녀가 문제가 있었던 두꺼워진 부위 이게 바로 여기에. 보이시나요? 얼마나 두꺼운지 보이시나요? 자, 그럼 여기로 가자. 소작. 조금 가까웠습니다. 픽업. 이제 우리는 가장자리 동맥을 분리할 것입니다. 그걸 내려 놓을 수 있습니까? 그리고 이것이 바로 여기 가장자리 동맥입니다. 슈니트. 3-0.

ILA 100 다음. 이제 우리가 할 다음 일은 장 분할 후 우리는 뒤쪽을 청소합니다. 소작기를 사용하십시오. 호치키스. 그리고 그것은 우리의 표본을 떠납니다.

이제 우리가 할 다음 일은 우리는 문합을 하기 위해 모루를 놓습니다. 소작. 아주 조금. 윙윙 거리다. 아뇨, 3-0 더블 엔드 3-0 프롤렌이 필요합니다. 스티치. 그래서 우리는 지갑 끈을 넣을 것입니다 3-0 더블 엔드 프롤렌. 그리고 야구 방식으로 넣었습니다. 꺾다. 장이 너무 많습니다. 점막이 있는지 확인하고 싶습니다. 그리고 여기 세로사. 백핸드. 바로 포핸드 샷입니다. 미안해요. 알았어, 모루? 이제 우리는 봉합사에서 야구를 했습니다. 우리는 모루를 넣을 것입니다. 그리고 여기에 모루가 들어갑니다. 좋다. 이제 모루를 제자리에 묶을 것입니다. 삭감. 내 픽업에서 움직이도록 당기면 너무 세게 당기고 있잖아요? 좋아, 우리는 그것을 antimesenteric 경계에 설정했습니다. 이제 그것이 연결되면, 우리는 떨어질 것입니다 이것은 복강으로 돌아갑니다. 그리고 우리는 우리의 구멍을 닫을 것입니다 그리고 우리는 복강경으로 돌아갈 것입니다. 그러니 #1 프롤렌, 제발. CT 6 바늘입니다. 힘들 것입니다. 이제 근막을 다시 꿰맬 것입니다. 직장 시그모이드는 우리의 표본입니다. 그래. 좋아, 린, 가스를 켜고 불을 켜야겠어. 윤활유 튜브가 필요합니다. 멸균되지 않습니다. 좋아요. 좋아요. 그래.

챕터 4

이것이 바로 장골입니다. 요관, 여기. 톱니가 있는 집게를 가질 수 있습니까? 좋아, 어서, 흔들어. 잘 했어요. 더 높이 핸들링하고 계속 흔들어주세요. 계속 흔들어주세요. 여기 있습니다. 나온다. 잘 했어요. 이제 스파이크를 꺼내십시오. 이제 손잡이를 내게서 멀리 밀어라. 저기요, 저기요, 좋습니다. 거기서 멈추세요. 자, 이제 가운데로 들어가세요. 잠시 기다리다. 자신을 조금 더 가운데로 가져오십시오. 잘 했어요. 자, 이제 그냥 만들어 보겠습니다. 이것이 제대로 회전했는지 확인하십시오. 어느 쪽입니까? 이제 핸들을 약간 아래로 밉니다. 자, 가져와. 예, 우리는 꼬집지 않기를 원합니다 아무것도. 계속 하세요. 거기에는 꼬임이 없습니다. 그래 좋아. 좋다. 가져 가세요. 꽉 쥐십시오. 딸깍 소리를 듣고 싶어요. 좋아, 다시 짜봐. 자, 이제 흔들어 보세요. 흔들림이 많습니다. 진동하는 흔들림. 그것을 통해 잡아 당깁니다. 좋다. 트렌델렌부르크를 조금 덜 주세요. 도움이 될 수 있습니다.

이제 우리가 할 다음 일은 수중 문합을 확인하는 것입니다. 어쩌면 트렌델렌부르크가 조금 덜할 수도 있습니다. 좋아, 고마워. 자, 대장 쥐어넣기를 해도 될까요? 나는 단지 상부 창자를 가릴 것입니다. 계속 하세요. 중심을 잡으세요. 잘 했어요. 공기를 넣으십시오. 잘 했어요. 문합이 있습니다. 보이시나요? 모든 사람에게 문합을 보여주세요. 잘 했어요. 그리고 우리는 거품이 없습니다. 그래서 우리의 문합은 기밀합니다. 좋아, 빨아. 장 집게를 좀 가져도 될까요? 좋아, 그래서, 내가 다음에 할 일, 아니면 내가 할 마지막 일 할 일은 장이 고착되지 않았는지 확인하는 것입니다. 결장 아래에 함정. 그리고 그것이 바로 그것입니다. 그리고 우리는 그 창자를 뒤집어 이제 대장 장간막이 누워 있는 것을 볼 수 있습니다. 직선, 끝까지 우리의 문합. 그래. 좋아, 모노크릴을 가져 가라. 그 구멍을 꿰매십시오. 모노크릴을 가질 수 있습니까? 좋아, 이제 난 네가 - 그래, 거기 잠깐만.

챕터 5

좋아 첼시, 넌 놓아줘도 돼. 그래. 아직도 바늘이 있습니까? 네, 그렇습니다. 그렇다. 그렇다. 둘 다 그렇습니다. 그래서 저는 그것이 사실이라고 생각했습니다 - 저는 그것이 꽤 어렵다고 생각했습니다. 풍선은 작았다. 나는 당신이 평균적인 경우에 훨씬 더 잘 볼 수 있다고 생각합니다. 그랬다. 그녀가 너무 작았기 때문에 어려운 것의 좋은 예입니다. 좋아, 고마워 얘들아. 두 팔을 쭉 뻗은 채 몸을 웅크리고 있었다. 네, 감사합니다. 나는 케이스가 작은 크기 때문에 상당히 어렵다는 것을 알았습니다. 환자. 우리는 매우 제한된 방을 가지고 있습니다 복부에서 움직이고, 환자의 배가 아주 작았기 때문입니다. 그렇지 않으면 사건은 매우 순조롭게 진행되었습니다. 어떤 문제가 있더라도 잘할 수 있기를 바랍니다.