输尿管镜检查和激光碎石术治疗肾造口管患者的输尿管结石和肾结石

输尿管镜检查是一种微创外科手术，用于诊断和治疗输尿管和肾脏病变，最常见的是尿石症。经皮肾造口管的存在，通常用于梗阻肾的紧急减压，通常用于梗阻性结石疾病，这引入了独特的围手术期考虑因素。在这种情况下，输尿管镜检查的指征包括持续性梗阻，当不需要经皮肾镜取石术时，结石自发性通过失败。手术治疗旨在清除阻塞性结石，恢复顺行性尿引流，并预防肾功能下降等长期并发症。输尿管镜检查包括膀胱镜通路、输尿管镜结石破碎和拔除。当与肾造口道提供的顺行通路相结合时，它可以实现顺行和逆行（“会合”）相结合的方法。在本视频中，我们介绍了一名左侧输尿管远端结石、非梗阻性肾结石和留置肾造口管的患者，该患者接受了输尿管镜检查和激光碎石术的根治性治疗。

输尿管镜检查;肾造口管;输尿管结石;腔内泌尿外科。

尿石症是世界范围内的常见疾病，终生患病率估计约为 11%。¹ 输尿管镜检查是有症状或阻塞性结石的主要治疗方法之一，根据结石大小和位置，结石清除率通常超过 85%。² 对于梗阻性结石并发感染或脓毒症的患者，通常需要放置经皮肾造瘘管作为紧急临时措施。³ 稳定后，这些患者经常需要对梗阻结石进行根治性治疗。肾造口管的存在并不禁忌输尿管镜检查，在某些情况下，顺行和逆行相结合的技术可以促进结石的去除。⁴、

患者为一名 28 岁女性，有尿路感染和复发性肾结石病史。 她在就诊前两个月曾因结石病接受过右侧输尿管镜检查，并且已知对留置输尿管支架的耐受性很差。她出现了一个新的阻塞性 6 毫米左侧输尿管结石，伴有中度肾积水。没有急性肾损伤，没有白细胞增多，她的尿液分析也没有感染问题。肾减压的适应症是顽固性疼痛，即使使用大量麻醉剂也是如此。由于无法长时间耐受留置输尿管支架，她选择放置左肾造口管。在她的左侧阻塞输尿管结石和非阻塞性结石通过失败后，她被安排进行门诊输尿管镜检查以进行根治性结石治疗。

门诊评估时，患者无发热，血流动力学稳定，无急性窘迫。腹部柔软无压痛。左肾造口管在原位，排出清黄色尿液。无肋趾角压痛或耻骨上疼痛。

腹盆非对比CT显示6毫米远端梗阻结石，左侧中度上游肾积水和脂肪搁浅。此外，左侧还有许多长达 6 毫米的非阻塞性肾结石。

在保守治疗的患者中，小于 6 毫米的输尿管结石有大约 50-68% 的自发通过率。通过的可能性取决于输尿管内的位置以及允许通过的时间，最多四个星期。对于大小大于 10 毫米的输尿管结石，不太可能自发通过，尤其是在输尿管近端。⁵ 输尿管结石阻塞可导致进行性肾积水、复发性尿路感染、败血症，并最终导致肾功能永久性丧失。⁶ 虽然减压可以缓解梗阻并降低感染风险，但必须明确治疗下面的结石，以允许自然顺行尿流。

该患者的管理方案包括：

• 输尿管镜检查钬激光碎石术：微创，成功率高，适用于2厘米<近端结石。
• 经皮肾镜取石术 （PCNL）：通常用于较大的结石负荷（> 2 厘米）或复杂的肾结石。⁷、
• 考虑到结石的大小和位置，输尿管镜检查提供了侵入性最小、最有效的方法。

患者的 6 毫米输尿管远端结石不太可能自发排出，因为患者已经被观察了数周并且之前保守治疗失败。最终删除至关重要。选择输尿管镜激光碎石术是因为它提供了一种微创门诊方法，并且很有可能完全清除结石。没有使用输尿管通路鞘，因为她有一个已知的远端输尿管结石，并且使用半刚性输尿管镜对该结石进行激光碎石术。此后，决定通过输尿管软镜来解决非阻塞性肾结石，因为她已经存在肾造口管。

输尿管镜检查已成为输尿管结石最常进行的腔内泌尿外科手术，具有很高的疗效和安全性。^2,7 对于留置肾造口管的患者，输尿管镜检查仍然是可行和有效的。一些泌尿科医生使用顺行和逆行（“交会”）相结合的技术，特别是对于阻生的近端结石或复杂的解剖结构。⁴ 在我们的病例中，标准逆行输尿管镜检查就足够了。

患者接受膀胱镜检查、左输尿管逆行通路、输尿管软镜检查和钬：YAG 激光碎石术。石头被碎成尘埃大小的小碎片。全输尿管镜检查和顺行和逆行输尿管造影显示输尿管没有损伤。放置双J输尿管支架，以确保输尿管通畅，防止残留碎片或水肿阻塞。用绳子将其连接到 18-Fr Foley 导管上，术后一周由患者在家中取出。由于病例期间有完全结石治疗的证据，肾造口管在手术时能够被移除。

输尿管镜检查的术中并发症可能包括输尿管壁损伤、假通道或穿孔。术后并发症包括血尿、感染/败血症、支架相关症状和狭窄。⁸ 在这种情况下，没有发生并发症。由于之前疼痛控制困难，患者于第二天出院回家。患者没有随访，并且在历史上对预定随访的依从性有问题，尽管她在长达 7 个月后没有在我们的医院系统中代表与肾绞痛或肾结石相关的症状。

• 硬性膀胱镜。
• 半硬性和柔性输尿管镜。
• 钬：YAG激光系统。
• 带亲水尖端的传感器镍钛诺导丝（波士顿科学公司）。
• 单动泵送系统（波士顿科学公司）。
• 6-Fr x 26 厘米双 J 输尿管支架。

没什么可透露的。

本视频文章中提到的患者已知情同意拍摄，并知道信息和图像将在网上发布。