Nefrostomi Tüpü Olan Bir Hastada Üreter ve Böbrek Taşlarında Üreteroskopi ve Lazer Litotripsi

BÖLÜM 1

Ben Dr. Joseph Clark, Penn State Health Milton S. Hershey Tıp Merkezi'nin üroloji bölümünde üroloji profesörüyüm. Bugün asistanlarımızla birlikte yapacağım bir ameliyatı göreceğiz. Bu, taşlarla ilgilenmek için yapılan bir üreteroskopi vakasıdır. Biraz farklı çünkü bu hastanın idrarı boşaltan bir nefrostomi tüpü var. Bu nedenle genellikle hastalar tıkaıcı bir böbrek taşıyla başvurduklarında çok acı çekerler. Ve ağrı tıkanmadan kaynaklanır. Ve çoğu ürologun üreteral stent yerleştireceğini düşünüyorum. Yani bu, böbrekten mesaneye inen ve idrarın serbestçe akmasını sağlayan ve bu tıkanıklığı atlayan içi boş bir tüptür. Ve bu yerleştirildikten sonra hastanın ağrısı çok daha iyi olacak ve daha sonra o tıkayıcı taşın bakımı için kesin ameliyat için geri gelecekler. Bu hastanın vakasında, başvurduğunda, nefrostomi tüpü yerleştirilmesine karar verildi, yani arkadaki deriden geçen bir tüp ve bu tüp doğrudan renal pelvise gidiyor. Ve böylece idrarı boşaltacak ve tıkanıklığı atlayacaktır. Yani bir tüpü var, bir torbaya bağlı ve idrarını sol böbreğinden boşaltıyor. Bu yüzden taşını tedavi etmek için üreteroskopi yaptık. Çok büyük taşları olan hastalara bazen kasıtlı olarak bir nefrostomi tüpü verilir, böylece bunu arkadan geçen bir yol olarak kullanarak büyük bir alet, nefroskop yerleştirmek için geniş bir yolu genişletebiliriz ve bu taş parçalarını kırmak ve aspire etmek için ultrason enerjisini kullanabiliriz. Bu hastanın durumunda büyük bir taş yükü yoktu ve bu yüzden ona üreteroskopi yapmaya karar verdim. Her şeyden önce, zaten bir nefrostomi tüpü olduğu için, biz vakayı yaparken nefrostomi tüpünden irrigasyon sıvısı çıkabilsin diye o tüpü açık bıraktığımı göreceksiniz. Taşı kesmede başarılı olacağımızı tahmin edeceğim. Böylece sonunda nefrostomi tüpünü çıkarabilecek. Aslında dikişi kestim ve nefrostomi tüpünün bulunduğu yerden pansumanı aldım, böylece işlemin sonunda nefrostomi tüpünü daha kolay çıkarabildik. Mesaneye bir dürbün geçireceğimizi göreceksiniz. Bir tel geçireceğiz ve distal taşa bir dürbün geçireceğiz. Yani distal üreterinde altı milimetrelik bir taş vardı. Taşı ya lazer enerjisiyle aşındırırız ya da taşı sağlam bir şekilde sepete koyarız. Ayrıca böbreğinde daha küçük, tıkanmayan taşlar var ve bu yüzden dürbünü nefrostomi tüpünün kıvrımını göreceğiniz böbreğe kadar geçirmeyi planlayacağız. Daha küçük, tıkayıcı olmayan taşları keseceğiz ve sonunda nefrostomi tüpünü çıkarmayı planlayacağız. Kalıcı bir üreteral stent ile bırakılacaktır çünkü dürbünü tüpten geçirdikten sonra, kendisi tıkanıklığa neden olabilecek bir miktar şişlik olacaktır.

2. BÖLÜM

Yani bu hasta başvurduğunda sol renal kolik vardı. Distal sol üreter taşının yanı sıra sol böbreğinde daha küçük, tıkayıcı olmayan bir taş vardı. Ancak o sırada tıkanıklığını ve ağrısını tedavi etmek için nefrostomi tüpü vardı. Yani bu, idrarı boşaltmak için deriden dokular yoluyla doğrudan renal pelvise giden bir tüptür. Yani ağrıya tıkanıklık neden olur, bu da ağrıyı tedavi etmek için böbreğin tıkanmasını önlemenin bir yoludur. İşte bu nefrostomi tüpü. Bir çantaya bağlı. İdrarı boşaltıyor. Ve bu tüp tam orada doğrudan sırtına gidiyor. Yani bu bir sol perkütan nefrostomi tüpü. Bandajları çoktan çıkardım çünkü taşı tedavi etmeyi bitirir bitirmez bu nefrostomi tüpünü gerçekten çıkaracağımızı tahmin ediyorum. Bu yüzden tüm bandajların çıkarılmasını istiyorum. Dikişi zaten kestim ve işimiz biter bitmez bunu çıkaracağız. Üreteroskopi yaptığımızda bu nefrostomi tüpüne sahip olmanın avantajı, sistem içindeki basıncın düşük olmasıdır. Eğer yüksek tansiyonu varsa ve içinde bakteri varsa, o zaman çok hastalanabilir. Yani irrigasyon sıvısını üreterden böbreğe doğru akıttığımızda bu sıvı dolacaktır. Ve yine, bu baskıyı dağıtmaya yardımcı olacaktır. Bu dolarsa aslında vaka sırasında bunu boşaltmamız gerekebilir, ancak yine de bu bir perkütan nefrostomi tüpüdür. Bazen bunu, çok büyük taşları varsa böbreğe giden yolu kullanırız, ancak onun çok büyük taşları yoktur. Yani taşları almak için standart üreteroskopi yapacağız ve sonunda bunu çıkaracağız.

BÖLÜM 3

Bunlar hastanın eksenel BT görüntüleri ve burada nefrostomi tüpü deriden doğrudan böbreğe gidiyor. Ve bu böbrekteki kıvrılma. Şimdi böbreğinde bu engelleyici olmayan taşlar var, burada. Ve böylece idrar yine sırtından nefrostomi tüpüne akıyor. Yukarı çıkacağım, böbreğinin üst kısmı var, orada hiçbir şey yok. Tamam, ilgilenmeye çalışacağımız küçük, engelleyici olmayan taşlar var. Sonra üreterine ineceğim. Distal taşı var. Bakalım bulabilecek miyim? Evet, bu üreteroskopi yoluyla tedavi edeceğimiz distal taş. Plan, taşla ilgilenmek için yarı sırtlı bir üreteroskoptan geçmektir. Sonra o tüpten böbreğe kadar gideceğiz. Ve burada esnek bir dürbün geçireceğiz ve bu engelleyici olmayan taşlarla ilgileneceğiz. Daha sonra üreteral stent takacağız ve nefrostomi tüpünü çıkaracağız. Yani plan bu. Size eksenel görüntüleri göstereceğim. Bakalım size eksenel veya koronal yeniden biçimlendirilmiş görüntüleri gösterebilecek miyim? Yani bunlar hastanın ön kısmından geçen dilimlerdir. Ve burada engelleyici olmayan taşlarla nefrostomi tüpünü görebiliyoruz. Ve bakalım sol distal üreter taşının olduğu yere ulaşabilecek miyim? Anlaşıldı.

4. BÖLÜM

Şu anda sadece sistoskopi mi yapıyoruz? Pekala, bir nokta yap. evet. Neredeyse bitirdim. Bir nokta yapın. Pekala, nefrostomi tüpü yerinde. Biraz boya enjekte edeceğim. Yani buna antegrad nefrostogram denir. Bir nokta yapın. Pekala, tüpü net bir şekilde görebiliyorsunuz ve böbreğin iyi bir taslağını elde ediyorsunuz ve biz de bu görüntüyü kaydettik mi? Pekala, biraz daha boya enjekte edeceğim, böylece taslağı görmelerine yardımcı olacak. Bir kez daha tespit edin. Pekala, o görüntüyü kaydedip aşağı inebilirseniz. Bakalım, deneyin, tamam, duş başlığı yok. Evet, bir yer yap. Pekala, üreter var ve sonra üreter taşı burada olacak. Bacağını indirebilir miyiz çünkü C kolunun gezisinin devam edeceğini sanmıyorum... Evet, evet, bunu yapabilir ve belki biraz aşağı inebilirsin. Taşın nerede olduğundan emin değilim. Muhtemelen burada bir yerdedir, ama biraz daha kontrast enjekte etmeme izin verin ve sonra bir nokta yapayım. Yani aşağı inebilir misin, bunun biraz daha aşağı inmesi gerekiyor. Ve muhtemelen burada bir taş var çünkü tüp genişlemiş ve tam burada duruyor. Şimdi yapacağım şey, bu nefrostomi tüpünün açık kalmasına izin vereceğim, böylece sulama yaparken torbayı dolduracak.

5. BÖLÜM

Bu nedir? Foley, kateterin var mı? Sonunda Foley kateteri. Normal lateks olabilir. O zaman bütün bir kit ister misin? Evet, bütün bir kitimiz olabilir. Ve biraz Siltape alacağız çünkü stentin sarkan ipini Foley kateterine bantlayacağız. Pekala, şu anda mesaneden renal pelvise kadar bir tel geçti ve yarı sert bir üreteroskopumuz var, onu da bu telin yanından geçirmeye çalışacağız. Ve distal üreterde taşı görmeliyiz. Sağlam bir şekilde sepete koyabiliriz veya küçük parçalara ayırmak için lazer kullanmamız gerekebilir. Yani lazerimiz açık ve 200 fiberimiz var, 240, evet. Pekala, henüz mesanedeyiz, değil mi? Evet. Linda, yarı sert üreteroskopi yapıyorsanız karşı bacağınızı kaçırmaktan bahsettik, çünkü yine dürbünü karşı bacağa doğru sıkmanız gerekiyor. Pekala, tel ve üreter deliği var. Yapabileceğiniz diğer şey ise bir tel geçirebilmenizdir. Oh hayır, oradasın, tamam, bir taş var. Lazeri düşünüyorum. Pekala, taşı küçük parçalara ayıracağız gibi görünüyor.

6. BÖLÜM

Bekle, bekle, evet, evet, o yüzden açın ya da lifi çıkarın. Bunun gibi, ne yapardın. Kement gibi, hayır hayır elbette, bilmenizi beklemiyorum. Kement gibi. Evet, bunları yapmadığınız sürece, bilirsiniz, evet... Eğer sadece uzat ve bana kement at deseydin, ben de şöyle derdim: Sen kimsin? Bakayım. Beş ve beş. Hadi yapalım, en düşük seviye nedir? Gidip noktayı alabilir misin? 0.1. 0.1, 0.2'yi 20 gibi koyun. Sadece tozunu almak istiyorum, evet. Ve yine, bunları her zaman aşağıdakilere göre değiştirebiliriz... Sadece nefrostomi tüpü torbasının dolup dolmadığını görmek istiyorum, eh, evet. Tamam, dolmuyor, o yüzden iyiyiz. Pekala, işte taş bu. Biraz sarımsı görünüyor ama bence vücuttan çıktığında siyah görünecek. Baş asistanımız yarı sert üreteroskoptan bir lazer fiberi geçiriyor. Lazer için hazır. Lazer için hazır. Aslında henüz lifi göremiyorum. Oh orada, sanki bir nevi kapalı... Yapabileceğiniz diğer bir şey de bazen onu biraz daha genişlemiş ve daha fazla alana sahip olacak şekilde daha yükseğe itmeyi deneyebilirsiniz. Evet. Pekala, lazer fiberin saat 5 konumunda çıktığını görebilirsiniz. Ve işte bir lazer, evet, bir delik açıyoruz. Anlaşıldı. Tamam, evet sadece yavaş ve istikrarlı. Sanırım yapabiliriz, durun, neden durmuyorsunuz? Neden enerjiyi 0.4'e çıkarmıyorsunuz? Bekle, 0.4. Pekala, bakalım ne olacak, evet. Evet, bakalım neye benziyor. Tamam, şimdi taşı kazıyoruz. Hareket etmek için fazla yer yok. Pekala, yine de biraz daha yükseğe itebilirsiniz. Evet, umudum şu ki, burada kırılmak, o zaman sevebiliriz... Evet, belki parçaları sepete koyabilirsin. Onları sulayın. Evet. Esnek bir üreteroskopumuz var, değil mi? Bu sizin alanınızda. Ah, öyle mi, tamam. Pekala, yani hâlâ buradayız, değil mi? Bir nokta yapın. Ve sonra, bakalım, taşı lazerle vurdukları yerden daha aşağıya inebilecek misiniz? Tamam, sonra orada bir yer yap, tamam mı? Daha da düşüp o görüntüyü kaydedin ve... Tamam, ve bu, tamam. Üreterde hala üreteroskop var mı? Evet, üreteroskopu göremiyorum, o yüzden git... Biraz daha aşağıya inebilir misin? Pekala, evet ve sonra bir nokta yapın. Pekala, üreteroskop var ve yine taş bunun hemen distalinde, şu anda lazer yapıyor. Ve bunun ne kadar doldurduğunu görmeme izin verin. Tamam, sulama sıvısı üreterden yukarı çıkarken torba da doluyor ve bu doldukça onu boşaltmamız gerekecek. Pekala, taşı biraz yukarı itmişsin gibi görünüyor, sorun değil. Bir nokta yapabilir misin, sadece ne kadar yüksekte olduğunu görmek istiyorum. Pekala, onun daha yüksek olduğunu görebilirsiniz. Taş parçalanırken, sulama sıvısı parçayı yukarı itti ve şu anda olduğu yer burası. Başka bir nokta yapabilir misin? Tamam, o daha da yüksekte. Yukarı çıkıp taşı kovalayabilir ve bir nokta yapabilir misin? Mükemmel, tamam, şu anda orta üreterdeyiz. Tatlı bir nokta olduğunu görüyorsunuz... Taş yeterince uzaktaysa, patlatın. Yapabileceğiniz diğer şey, bu parçayı parçalara ayırmak ve geçecektir. Evet, böbreğin içinde. Pekala, o zaman belki de esnek U-kapsamının zamanı gelmiştir. Yani üreteroskopu böbreğe kadar geçirecek ve aslında o zaman nefrostomi tüpünün kıvrımını içeriden görebiliriz. Ve yine, intrapelvik basınçları azaltmak için nefrostomi tüpünü hala açık tutuyoruz. Sanırım nefrostomi tüpümüz olduğu için nefrostomi tüpünden dekompresyona ihtiyacı yok. Nefrostomi tüpüne sahip olmanın faydalarından biri de budur. Evet, ya da esnek üreteroskopu serbest bırakmayı deneyebilirsiniz. Pekala, o esnek üreteroskopu tek telin yanında serbest bırakacağız. Ve böbreğe girdiğimizde nefrostomi tüpünü içeriden göreceğiz. Buradayken tedavi edeceğimiz bazı engelleyici olmayan taşları var. Peki, nasılız? Lazer olmak üzere. Pekala, bakalım ne kadar dolu. Doldurmaya başlıyor. Hey, derlenme odasına getirdiğinizde o son hasta mıydı, idrar oldukça temiz miydi yoksa kırmızı mıydı? Evet, çok açık pembe gibi berraktı, bu yüzden Mike'a kontrol etmesini söyledim ve o da kontrol edeceğini söyledi. Anlaşıldı. Kasılmaları yavaşladı. Pekala, bakalım. Şimdi böbreğimizde miyiz? evet. Pekala, gelip böbreğin olduğu bir nokta yapabilir misin? Pekala, burada nefrostomi tüpünü, teli ve esnek üreteroskopun ucunu görebiliriz. Ve yine etrafına baktığında nefrostomi tüpünün kıvrıldığını göreceğiz. Bakalım bulabilecek miyim? Tamam, birkaç taşı var. Lazer için hazır. Karşılaştırma için teli veya lazer fiberi kullanarak bu taşların nispeten küçük olduğunu, lazer fiberinin yaklaşık çeyrek milimetre olduğunu görebilirsiniz. Evet, aslında sıkıştırabilirim ama çok sert sulamayın. Evet, her dakika geri alabiliriz. Evet, yani... Bakalım oraya girebilecek miyim ve... Tamam, nefrostomi tüpünü klempleyeceğim, bu yüzden şimdi dolması gerekiyor. Yani üreteroskopide zorluk yaşıyor çünkü renal pelvis üzerine çöküyor ve bunun nedeni de irrigasyon sıvısının nefrostomi tüpünden geçmesi. Bu yüzden onu geçici olarak klempledim, böylece renal pelvisi şişirebilir ve o da taşı lazerle vurabilirdi. Beklemek. Affedersiniz. Teşekkürler. Pekala, nasıl çalışıyoruz? Tamam, bunların hepsi çok, çok küçük bir taş. Bunları stentin etrafından geçirecek. Veya stent çıkarıldıktan sonra bu son derece küçük parçaları geçecektir. Engellemeyen taşlardan herhangi birini gördünüz mü? Evet, bunlar buydu. Tamam, yani sen, lazerle yaptığın şey bu, tamam. Evet, büyük bir olaydı... Yine, sadece yeterince görmesi için sulayın, çünkü yine nefrostomi tüpünü klempledim, bu yüzden basınçlar nispeten yüksek olacak. 26 santimetrelik bir stent açalım, 6-26. Tamam, o hâlâ böbreğin içinde, yani biz de hâlâ böbreğin içindeyiz. Neden bir spot yapmıyorsun? Pekala, yine onda, güvenlik telimiz var, nefrostomi tüpümüz var, üreteroskopumuz var, esnek üreteroskopumuz var ve üreteroskoptan geçen bir lazer fiberi var, fiberi göremiyoruz çünkü çok küçük. Ve o sadece o küçük, engelleyici olmayan taşlara lazer uyguluyor. Ve orada toza dönüştüğünü görebilirsiniz. Yine, bu lazer fiber çapı yaklaşık bir milimetrenin dörtte biri kadardır. Ve eğer başarılı olursak, plan nefrostomi tüpünü çıkarmak olacak çünkü kimse sırtında tüp olmasını istemiyor. Ve dahili üreteral stent takacağız. Bu engelleyici olmayan taşlardan biridir. Kalikslerde tipik olarak taşların oluştuğu yer burasıdır. Ve o sadece taşın tozunu alıyor. Özellikle büyük bir oda istedim ama tüm ekipmanlarla küçük bir oda gibi görünüyor. Pekala, Foley kateterimiz var, 6-26'mız var. Bakalım, hayır, kontur iyi. İkisine de sahibiz. Evet. Bu gerçekten çok standart üreteroskopi, lazer litotripsi ve biraz nadir olan tek şey, nefrostomi tüpünün olması ve yine, eğer bir santimetre, iki santimetre gibi büyük bir taşı olsaydı, onu karnına koyup nefrostolitotomi yapabilirdik, nefrostomi tüpü yolundan bir tel geçirebilirdik. Bir yolu genişletin, büyük bir kılıf koyun, bir nefroskop koyun ve renal pelvise ve büyük nefroskopa daha büyük erişim kılıfı ile parçaları kırıp emebiliriz. Ancak nispeten küçük taşları olduğundan, Dr. Bramwell bu işlemi yaparken nefrostomi tüpünü basınçları azaltmak için açılır valf olarak kullanıyoruz. Neredeyse orada. Bir saniyeliğine bundan biraz daha fazlasını sulayabilirsiniz. Anlaşıldı. Yani sağdaki tüpün, yani nefrostomi tüpünün olduğunu görüyoruz. Şu anda kelepçeli olduğundan sulama sıvısı bundan geçmiyor. Aşağı inebilir misin... Pekala, bunların hepsi tozdan ibaret. Hala daha büyük bir yığın var. Pekala, sadece kovala ve tozunu al. Yani bu hastanın hiçbir şeye ihtiyacı olmayacak. Daha önce oksikodon için yazmıştım ve o Bactrim profilaksisi kullanıyor. Foley kateterini belki altı gün içinde çıkaracak. Foley kateterinizi nasıl çıkaracağınıza dair talimatlar koydum. Ve neden onun için Foley? Çünkü nefrostomi tüpünü çıkaracağız. Tamam. Ah evet, stent, nefrostomi tüpü, anladım. Anlaşıldı. Ve stentin sarkan ipini Foley kateterine sabitleyeceğiz. Tamam. Her şeyi hissederek yapmak. Tamam, açık. Bu yüzden basıncı azaltıp azaltmayacağını bilmiyorum. Hatta belki de taş parçalarının bir kısmı nefrostomi tüpünden dışarı çıkabilir. Şimdi sert sulama yapabilirsiniz çünkü yine nefrostomi tüpü açıktır. lazer bekleme. lazer beklemede. Ya üreteroskoptan boya çekebilirsiniz, ben nefrostomi tüpünden boya çekip stenti takabilirim. Ve sonra tekrar, üreteral stenti takmamak için floro üzerindeki nefrostomi tüpünü çıkaracağımızı düşünüyorum. Ah, biraz gördüm, evet, orada bir şey var. Evet, tamam, bununla ilgileneceğiz. Şuna bakın, bir nokta yapın, sadece tam olarak nerede olduğunu görmek istiyorum. Pekala, bu daha düşük bir kutup taşı. Şimdi görebiliyoruz, burada işaret edeceğim. Bu yüzden üreteroskopu aşağı doğru büker ve taşa bakar. Ve bu lazerle yapacağı alt kutuplu bir kaliks taşı. Nefrostomi tüpünü klemplememi mi istiyorsun? Bence iyi görünüyor. İyi misin? Lazer için hazır. Hazır. Bakalım nefrostomi tüpünü klemplersem ne olacak, biraz daha iyi dolacak. Pekala, tüp kelepçelendi. Aslında bu oldukça dolu. Peki, aslında ışıkların yarısını açabilir miyiz ve bana bir kap verebilir miyiz, steril olması gerekmiyor. Evet, nefrostomi torbası dolduğu için boşaltacağım. Anlaşıldı. Tamam, nefrostomi torbası boşaltıldı. Bunu çöpe atacağım. Böylece nefrostomi tüpünün klemplenmesi biraz görselleştirmeye yardımcı oldu. Kaliksi itin. Stent için hazır olduğunuzda antegrad nefrostogram yapabilirim çünkü kontrastı nefrostomi tüpüne bağlı tuttum. Böylece boyayı fışkırtabilirim. Taş nerede? Tamam. Tamam, anlıyorum. İşte burada. Bir nokta yapabilir misin, sadece nerede olduğunu görmek istiyorsun. Tamam, yani bu hala böbreğin alt kutbu. Taş sanki yola girmek gibi. Evet, evet, sorun değil. Sanırım bırakabiliriz. Oldukça küçük. Yani endoskopik görüntülerde böbreğe giren nefrostomi tüpünün tam karşısında olduğunu görebilirsiniz. Sanırım bu aslında 0.2 ve her neyse, 0.2 ve 50. evet. Bu resimde, bu video klipte de görebilirsiniz, papillasında beyaz plaklar var. Bunlara Randall'ın plaketleri deniyor. Bunlar taşların oluşmaya başladığı ve bazen kireçlendiği yerlerdir ve taş kaliksten fırlayarak üreterin tıkanmasına ve renal koliklere neden olur. Bazen kaliks kireçlenir ve kaliks düşer, bu da tıkanmaya ve renal koliklere neden olur. Pekala, bence bunlar milimetrenin altındaki taşlar gibi. Evet, beş ya da altı gibi görünüyor.

7. BÖLÜM

Tamam, çekilecek misin yoksa...? Anlaşıldı. Pekala, üreter dürbününü aşağı çekiyoruz ve sen stenti hazırlayabilirsin çünkü ben sadece boyayı aşağı çekeceğim. Yani bu üreter. Yan taraftaki güvenlik telini görüyoruz. Pekala, üreterden çıktık. Ve stenti takmak mı istiyorsun? Kadın tarzı. Kadın, tamam, sen bana haber ver, ben de boyayı çekeceğim. Işıkları açabilir miyiz? Bakın hâlâ böbreğin içindeyiz, o yüzden hemen bir yer yapın. Pekala, şu anda sadece nefrostomi tüpünü ve güvenlik telini görüyoruz. Ona renal pelvisin bir taslağını vermek için, bu nefrostomi tüpünden kontrast madde enjekte edeceğim. Böylece bir taslak elde ediyoruz ve o da dahili üreteral stenti yerleştirecek. Yani kadın tarzı, gerçekten... Bütün bunlar, parmaklarımı alıyorum... Oraya kadar. Başka bir yer yapabilir miyim? Leke. Pekala, boyayı tekrar vurayım. Oh, sanırım boya yoktu, o kadar boyam yoktu, izin ver sadece... Bir saniyeliğine canlı yayına geçin. Sadece, oh, al... Durmak. Ve nokta. Sanırım orada. Yani nefrostomi tüpüne bakarak doğru pozisyonda olduğunu anlayabilirsiniz. evet. Biraz boya fışkırtayım. Kıvrılmasını sağlamaya çalışıyorum. Tamam, nokta. Pekala, işte, ah, şimdi hiçbir şey göremiyorsun. Yani tel, telin olduğu yer orası mı? Teli çektim, evet. Bu kontrastın bir kısmını geri çekebilirim. İşte neredeyse... Orada. Leke. Orada, bir kıvrıma dönüşüyor. Pekala, sadece bir kıvrılma olduğundan emin olmak istiyorsun çünkü ben de bunu kaldırmak istiyorum, böylece bunu çekmeyelim. Bunu floronun altına çekmek ister misin? Neden devam edip bunu yapmıyorsun? Evet, bunu yapabilirim. Neyse ki aslında alabileceğim bir hemostat var mı? Pekala, yapacağım, bir yer yap derim. Leke. Tamam, nokta, tamam, nefrostomi tüpü çıktı. Proksimal kıvrılmadan memnun musunuz? Evet. Tamam, bir tane daha. Harika, ve sonra mesaneye inebilirsen. Bu, renal pelvisindeki nefrostomi tüpü. Bunu floroskopik rehberlik altında çıkardık.

8. BÖLÜM

Pekala, hadi bunu bırakalım. Pekala, bunu buraya koyacağım, kirlenmiş. O köşeye dokunmayın. Tamam. Nefrostomi tüpünü çıkardığım sırtı için pansuman olarak biraz gazlı beze ihtiyacımız var ve biraz Siltape'e ihtiyacımız var. Tamam. Üç inçim var. Evet, evet, bence bu iyi. Ve sonra bir tekne dolusu safra. Evet, sanırım... Tamam, harika. Pekala, kateteri kurutun ve sarkan ipi sabitleyelim. Bu yüzden tekrar kateteri oturtun ve ipin dışarı çıkmadığından emin olun. O sette bir istatistik kilidi var, değil mi? Yani altı gün içinde kendi Foley kateterini çıkaracak. Sarkan ipin ya da bu sarkan ip, yerleştirilen stente bağlanır ve Foley kateterini çıkardığında stent de çıkar. Ancak balon mesane boynuna karşıdır. Sonra size bunu vereceğim ve yine bir çeşit mezenter yapabilirim. Sadece, etrafa sarabilir miyiz yoksa sadece bekar mı diyebiliriz? Bunu yapabilirim, yapabiliriz, sadece kasetin etini tahriş etmemesi için yeterince yapmak istiyorum. Yine, başka bir bant parçası koyabilirim. Pekala, yapabileceğim başka bir yer var mı...? O noktayı yeniden yapın. Pekala, bence bu yeterince uzakta olmalı ve sonra bacaklarımızı indireceğiz ve sonra muhtemelen onu yukarı kaldırmamız gerekecek ve sonra bundan kurtulacağız. Nefrostomi tüpünü çıkardığımız yere sırtına bir pansuman koymam gerekiyor.

9. BÖLÜM

Yani vakanın başında nefrostomi tüpü bölgesinin etrafındaki pansumanları çıkardığımızı görebilirsiniz. Aslında dikişi kestim, böylece işlem tamamlandıktan sonra çıkarılması çok daha kolay olacaktı. Bize bir taslak vermek için nefrostomi tüpünden bir miktar kontrast madde enjekte ettiğimi gördünüz ve bu, C kolu kullanılarak elde edilen floroskopik görüntülerde görülüyor. Bu, nefrostomi tüpünün kıvrımının tam olarak nerede olduğu hakkında bir fikir edinmemize yardımcı oldu. Ve üreterin bir taslağını aldık. Altı milimetrelik taşın yerleştirildiği distal üretere erişmek için aslında yarı sert bir üreteroskop kullandığımızı göreceksiniz. Daha sonra o taşı çok küçük parçalara ayırmak için bir lazer kullandık. Sonra başka taş olmadığından emin olmak için tüpten yukarı çıktık, sanırım üreterin ortasına kadar. Artık daha küçük, tıkayıcı olmayan taşlar biliyordu ve bu yüzden esnek üreteroskopu böbreğe kadar geçirdik ve taşı küçük parçalara lazerle uyguladık. Şimdi vaka sırasında nefrostomi tüpünü açtım, böylece kullandığımız tüm irrigasyon sıvısı nefrostomi tüpünden dışarı çıkacaktı. Şimdi bu önemlidir çünkü sistemde bakteri varsa, tüm bu sulama sıvısı bakterileri kan dolaşımına itebilir. Böylece nefrostomi tüpü, renal pelvis içindeki basınçları düşük tutmak için bir tür açılır valf görevi görür ve aynı zamanda biraz daha iyi görebilmemiz için irrigasyona da yardımcı olur. Vaka sırasında nefrostomi tüpünün bir nevi dolduğunu göreceksiniz ve aslında bir noktada onu boşaltmak zorunda kaldık. Nefrostomi tüpünü de klempledik çünkü tüm irrigasyon sıvısı nefrostomi tüpünden dışarı çıktığında sistem bir nevi çöküyor ve taşı görmek ve hedeflemek biraz daha zorlaşıyor. Yani yine nefrostomi tüpü yardımcı oldu. Böbreğin içindeki basıncı azaltmak için açtık ve bazen taşı biraz daha iyi görebilmek için sistemi şişirmek için kapattık. Yine sonunda taşlarda lazer litotripsi yapmayı başardık, temelde taşları toz haline getirdik. O çok küçük parçaları geçecek. Üreterde bir aşağı bir yukarı gittiğimiz için dahili bir double-J stent geçirdik. Daha sonra floroskopik kontrol altında nefrostomi tüpünü çıkardık. Bu önemlidir çünkü bazen nefrostomi tüpü ile stentin kıvrımları üst üste gelir ve bazen nefrostomi tüpü ile üreter stentini çekebiliriz. Ama yine bu olmadı ve işlem başarıyla yapıldı. Nefrostomi tüpünün bulunduğu drenaj yeri sadece bir miktar gazlı bez ve bantla kaplanmıştı ve ayrıca mesaneyi tamamen boşaltmak için bir Foley kateteri taktık çünkü eğer Foley kateterini bırakmazsak, idrar yaptığında idrar üreterden böbreğe geri akabilir ve nefrostomi tüpünün bulunduğu yerden arkadan idrar sızıntısını sürdürebilir.