Derin ve yüzeysel lobları kapsayan ve parafaringeal boşluğa uzanan sağ parotid mukoepidermoid karsinoma için subtotal parotidektomi ve tek taraflı yan boyun diseksiyası (II, III ve IV. seviyeler)

BÖLÜM 1

Ben Dr. Guy Slonimsky. Hershey Tıp Merkezi Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Bölümü'nde baş ve boyun cerrahlarından biriyim. Ben Yardımcı Doçentim. Yedi yıldan fazla süredir bunu yapıyorum. Bugünkü vaka çok ilginçti. Genç bir kadınımız parotid mucoepidermoid karsinomu vardı; bu karsinom derin ve yüzeysel lobu kapsıyordu ve aslında sağ taraftaki parafaringeal boşluğa gidiyordu. Sadece birkaç ay içinde çok fazla ağrı ve lezyonun ilerlemesi oldu. Bu yüzden parotidektominin yanı sıra o tarafta bir boyun diseksiyonu da olmasını planladık ve keşif ekibimiz de kusuru kapatmak için ALT flep yapacak şekilde hazır. İki bölümden oluşur. İlk aşama, yüz sinirini koruyarak parotis tümörü çıkarmaktır. Bu tümör parotidin derin lobunu içerdiği için, plan sadece yüzeysel parotidektomi değil, aynı zamanda alt toplam veya hatta tam parotidektomi için yapılıyor; çünkü bezin çoğunu çıkaracağız ve yüz siniri dalları korunacak şekilde sinir izleme ekibi var. İkinci bölüm, tümörün aynı tarafında yan boyun boyunca yapılan boyun diseksiyonunu içerir; lenfatik dokunun çıkarılması ve tüm nörovasküler yapıların korunmasını içerir: karotis, iç juguller ven ve lateral boyun boyunca kranial sinirler. Özellikle o tümör için, dediğim gibi, parafaringeal boşluğa uzantı var. Tümör büyük damarlara ulaşıyor ve ayrıca SCM ile digastrik kaslara sızıyor. Bu nedenle, lezyonu yeterli kenarlarla rezeksiyon yapabilmek için bu kasların bir kısmının çıkarılması gerektiğini de öngörüyoruz. Bu tümör, parotis bezinin derin ve yüzeysel lobunu kapsıyor, bu yüzden yüz sinirini takip etmek ve tümörden ayırmak konusunda ciddi zorluklar olacağını düşünüyorum. Sinirin tümör tarafından kaplanması ve parotis bezinin üzerindeki deri çok ince olma ihtimali var, bu yüzden kanserden uzaklaştırmak için cerrahi kenar olarak derinin bir kısmını almamız gerekebilir. Ayrıca dediğim gibi, bu mandibula açısının ötesine parafaringeal boşluğa kadar uzanıyor, bu yüzden onu da boyundan serbest bırakmamız gerekiyor ve genellikle bunu yaptığınızda büyük damarlara ve hipoglossal sinire, omurga aksesuar sinirine oldukça yaklaşıyorsunuz ve standart parotidektomi gibi farklı bir yaklaşım var; özellikle sinirin ana gövdesine giderseniz, parotid dispeksiyonu başlarsınız. Tümörlerin çoğu yüzeysel lobda, yani tümörle birlikte sinirden bezi soyduğunuzda yapmanız gereken çoğu işi bitirmiş olursunuz. Ancak burada bu çok büyük bir tümör ve bezinin çoğunu kapsayan bir durum, bu yüzden bu açıdan zorluklar bekliyorum.

BÖLÜM 2

Burada hastanın taramalarını görüyoruz. Sağ tarafında parotis tümörü olan genç bir hanım. Ekranın sol tarafı hastanın sağ tarafıdır. Bu, parotis bezinin düşük dereceli mucoepidermoid karsinomu ve aşağıya kaydırmaya başlayacağım. Burada eksenel dilimler bunlar. Burada çene, mandibula ve aşağıya kaydırmaya başlıyoruz, burada tümörle ilgili bezin tüm kısmının yer aldığını görebilirsiniz. Derinlere, büyük damarların iç juguler damarı sıkıştırdığı derin boşluğa iner, mandibula açısının altında boynun içine kayar. Ve bu da boyun. Boyunda pozitif düğüm yoktur; Ancak, tümörün büyüklüğü ve yüksek dereceli bileşen olma ihtimali nedeniyle isteğe bağlı bir boyun diseksiyon yapacağız. Yani, bu koronal görünüm, sanki hasta aynaya bakıyormuş gibi. Kulak memesi görünmeye başladığında ve bu mastoid kemiği, tümörün göründüğünü görebilirsiniz. Bu sternokleidomastoid kastır. Tümör, burada boynun büyük damarlarını sıkıştıran kasın yanındadır. Ve burada çene görünür. Burası açılının alanı. Tümör artık görünmüyor. Burada masseter kası bu. Hepsi bu.

BÖLÜM 3

Yani, planlanan kesi bu. Boyun diseksiyası için boynun içine uzanan modifiye Blair kesisi. Kulak kanalının etrafındaki lobulun önüne, kitleyin üzerinden geçip boyuna doğru kaydırarak kozmetik nedenlerle mevcut bir cilt kıvrımına koyuyoruz ve Dr. Bavir bize katıldığında, deriyi kesip flapları yükseltmeye başlayacağız.

BÖLÜM 4

Kesi. Ve o deri kısmını da çekmeye çalışın. Bu yüzden, fasyaları yağa kadar açıyoruz. Sub-Q yağ. Hatırlıyor musun, geçen sefer platizma hakkında konuşmuştuk? Evet. Peki. Tamam, o deriyi çek. Şimdi kesiyi bağlayacağım. Buradan baştan başlamak istiyoruz. Onu çek. O deri parçasını çek. Tamam. Sana geri bıçak ver. Bıçağı geri alacağım. Onu kendi yönüne çek. Açabileceğimiz daha fazla fasya gör. Daha önce parotidektomi izlediniz mi? Ben yapmadım. Yani, sub-Q yağına kesiyi bu kitle ve platizma seviyesine uzatıyoruz ve sanırım burada beyaz fasya görebilirsiniz, burası parotid bezinin kapsülü. Çok ince bir tabakadır ve içinden geçmemek önemlidir çünkü kapağı parotid üzerinden kaldırmak istersiniz, parotis içinde değil.

BÖLÜM 5

Bovie, lütfen. Deriyi biraz ayır. Platysma boyunca kesilerimizi derinleştirmeden önce biraz koagulasyon yapacağım. Platizmanın merkezi boyunda ve platizmanın olmadığı posterolateral boyunda varlığını konuşmuştuk... Sağ. Bu yerlerde. Peki. Çift uçlu. Bana yumuşak bir Geralds ve bir Burlisher ver lütfen. Bu yüzden kulak memesini geri çekiyoruz, böylece alanı alandan çıkarıyoruz ve cerrahi alanı açıyoruz. Rich, çok yavaş ileriyorum. Kulağa hoş geliyor. Bir bıçak lütfen. Bu yüzden, parotis bezinin üzerindeki kesim boyunca parotis kapsülünü bulmaya çalışıyorum ki kapsülü parotis kapsülünden kaldırabilebilsin. Dr. Bavir bize katıldığında görevi devralacak. Tamam, daha yukarı çek, yukarı çek. Sana nerede olduğumuzu göstereceğim. Biraz hissetmeye çalış. Burada henüz platy'ye inmedim. Burada platy'ye inmedim. Genelde önce kapsülü bulmayı sevdiğimi biliyorsun. Yani, bence biraz tümör. Deriyi hemen aşağıdan açtım, yani... Yapmamız gereken, uçağımızı burada bulmamız gerekecek ve en kötü ihtimalle bunu çıkaracağız, bir işaret alabilir miyim? Tümörün üstünü önceden işaretle, gerekirse sonra çıkarmamız gerekir. Yani burada ve sanırım burada. Bu bakış açısından bize yardımcı olacak. Sanırım buraya kadar uzanmayacak. İşte kapsülü bulmaya başladım. Sanırım o beyaz tabaka var, görüyor musun? Evet. Buradaki kısmı. Yani, ne yapacağını biliyorsun, buradan bilinmeyene doğru git. Evet. Bu deriye çok yakın, yani... Sanırım yürürken alacağımız deri. Ben buradan başlardım, burada zaten nerede olduğunu biliyorsun. Görüyorsun, bu tümör arasında bir şey gibi. Hayır, hayır, bir saniye ver. Evet. Üzgünüm. Burada gümüşi fasya nerede olduğunu görüyor musun? Evet, evet. O zaman, buradan devam et. Bu sizi gitmeniz gereken yere daha iyi götürür. Ve ben sadece üstten ve alt bir şekilde uzatacağım. Oradaki pencereyi görüyor musun? O köşe mi? Biraz daha deriye doğru işaret et. Tümöre girmek istemezsin. Güzel. Ve unutma... 15 numarayı alabilir miyim? Evet, tam olarak Blade. Deriye yakın kesin, böylece tümör tarafında daha fazla doku bırakın. Şimdi, herhangi bir enstrümanda yardım etmem istersen, haber ver. Sadece... Güzel, bence iyi bir uçak, değil mi? Sanırım öyle, sanırım biraz... Belki, belki onu buraya taşıyayım... Ve derisine bakacağım. Çok derine inme. O pencereye git. Bu iyi bir pencere. Dikkatli olun. Belki de yapabilirsin, çünkü o fasyanı esnerken ne olur, onu da yırtabilirsin, değil mi? Bu biraz fazla derin olabilir. Bir saniyeliğine buna gel. Bir saniye bakayım. Yani, bunun parotis içinde olabileceğini düşünüyorum çünkü kas olmamalı, değil mi? Yani, bak, burada biraz bezin içine girdin. Evet. Çek - Seni gümüşi fasyaya geri getirdim. Evet. Bu çok pembe, değil mi? Orada olmak istemiyorum. Tamam. Bunu da açın, teşekkürler. Bu yüzden, kapağın yükseltilmesine devam ediyoruz. Gerçekten dikkatli oluyoruz çünkü o bezde bir tümör var ve tümöre girmemeye dikkat ediyoruz. Tümörün bir kısmı zaten açığa açık ve eğer cilde çok yakın olduğunu görürsek muhtemelen biraz deri götürmemiz gerekecek ve tamamen sorun yok çünkü bunu serbest bir flep ile yeniden inşa edeceğiz. Şimdi, iyi bir düzlemde olduğunuzu hissederseniz bıçağı da alabilirsiniz. Evet, bıçak... Peki ya burada? Neredeyse yağlı görünüyor. Bunu tut ve tavana doğru tut, tamam mı? Bana bir Burlish ver lütfen. Bu fasya, görüyor musun? Bu. Burada biraz açık, bu yüzden orada kalmalısın. Buradan geçelim. Evet. Evet, o zaman kendimizi nasıl geri getirebileceğimize bakalım. Belki bunu biraz kendinize doğru eğip eğilmeli. Evet. Şimdi, tümörün üzerindeyken biraz farklı görünme ihtimali var, değil mi? Evet, ve biraz daha fazla... Kütleyi kapatmaya çalışmamız gerektiğini düşünüyorum, ya da belki burada alt seviyeye yükseltmek ve o zaman son şey o iki tüneli birbirine bağlamak olabilir. Burada en çok çaba gösteriyorum. Evet. Burada, işte bak, şu küçük pencereye bak. Evet. Orada bezin fasyasını görüyorum. Evet. Lütfen yukarı çekin. Bunu mı çekiyorsun? Bunu tut, bunu benden al. Enstrümana yakın, evet gibi. Evet. Arada, enstrümanın bacaklarının arasında. Sanırım bir çukurda çalışıyoruz, ister misin... Anladım, derinlerde parotis fasya görüyorum. Tamam. İşte orada. Bipolar olabilir miyim? Ve unutma, bir kapak var. Çok fazla ciltimiz var. Yani, bence burada, bakın, burada bir fasiya var. Evet. Bıçağı geri alabilir miyim lütfen? Üzerine biraz doku bıraktık. Evet. Ve sorun değil. Tümörden uzaklaşmak daha iyi, içine girmemek. Hmm, harika. Güzel, güzel, bıçakla çalışmaya devam et. Mükemmel, onu bu adamla birlikte koyman gerekebilir. Evet. Başka bir gem. Bir 15 tane daha alabilir miyim lütfen? Taze ister misin? Evet. Bak, görüyor musun? Bu fena değil. O yüzden birkaç pencere açın. Bir, iki, üç. Evet, üç, anladım, evet. O fasyadan geçmeye çalış. Biraz paralel gidiyordun. Belli oluyor, değil mi? Yani bu değil... Evet, orada. Burası hâlâ kuyruğuna gidiyoruz, değil mi? Yani, bulanık olacak. Bak, bu fasya. Aslında kapak biraz yükselmiş, anlıyor musun? O yüzden tekrar indiriyorum. Evet. Evet. Tamam, şimdi... Biraz, biraz bu alana girdim. Evet, şimdi fasya içinde giriyor olabiliriz, değil mi? Yani paralel, yani bir noktada üzerinden geçmemiz gerekecek. Evet. Güzel. Bıçakınızı kestiğinizden ona dik hale getirin, eğimeye çalışın. Biliyorum, sanki deniyorum... Evet, gördüğüm gibi... Sadece, zaten pencereyi senin için açtım, nelerden geçmen gerektiğini gösterdim. Yani, sen bir şey düşünüyorsun, ben başka bir şey düşünüyorum. Evet, evet, evet, evet, sadece ikimiz de... SCM, burada görüyor musun? Güzel. Güzel. Yani harika gidiyorsun, bana 'güzel' demen gerekmiyor, sorun sensin. Evet, tamam, tamam. Tamam. Harika bir kulak. Evet, o zaman sesimi biraz azaltalım. Sesinizi alçaltın, çalışmaya çalışıyorum... Tamam, bu şöyle ki, biraz sonra tekrar içeri girebilirsin, burayı aç. Yine de en azından uzun bir kalıntısını tutmanın faydası var, belki de tekrar filizlenir ve... Evet, işte istiyorsun... Burada da küçük bir dal tırmanıyor olabilir. Oraya tırmanıyorum. Evet. O kadar da endişelenmiyorsun, değil mi? Şimdi, EJ'yi işaretledim, tamam mı? Evet, EJ burada, evet. Peki. Şimdi burada güzel bir geniş taşıma yapmak ister miyiz? Çünkü biz... Hmm, evet, evet, evet. Tüm kapağı kaldırın. EJ aşağıda. Evet, belki de Büyük Aurik'in küçük bir kolu vardır. Evet. Zaten kurtarılabilir olduğunu sanmıyorum, bu yüzden kapağın boyuna yükseltilmesine devam edin ve Rich burada bir noktada 'Burada kestiğinde ne bulacak?' Hangi kas? Platysma mı? Platysma, mükemmel. Şimdi, kesisinin orta hattı gibi platylerden geçmek istediğini unutma ve sanırım damarı görmeye başlayabilirsin. Evet, tam orada. Buyur. Ya da yok. Belki de tabaklarda olabilir, değil mi? Evet. Muhtemelen platylerde. Mükemmel. Bıçakla yapılan işi seviyorum. Buyur. İşte burada. Mükemmel. Çok hassas. Mükemmel. Tam bu kas lifinin üzerine ya da küçük damarına girsin. Şimdi, yapabileceğiniz şey, buradaki damarı biraz takip edebilirsiniz, damar ve sinir. Ve hepsini böyle bir şekilde çekmeye çalış. Evet, şimdi ne öneririm, bir şey önerebilirim. Damar boyunca mı yayacaksın? Damar boyunca bir iki yayılım yapmak için. Tabii. Neden olmasın? Kolay, maliyet etkin, ayrıca burada da sinir üzerine bir şey yapabilirsiniz. Şimdi unutma, burada tümörün üstüne geri döndüğünü hatırla. Sadece tümörün üstesinden gelmeye başladığınız yeri hissediyorsunuz, böylece tümöre girmeyiz. Hayır, hayır, aşağıda kal, evet, burada kalmak istiyorsun. Burada, platizma kasını tutuyorum, Dr. Bavir'e yardım etmek için subplatismal flepi kaldırıyorum ve bunlardan birini buraya taşıyabiliriz diye düşünüyorum. Dikkatli, dikkatli. Tamam. O halde bakalım ne açılır, açık tutarsak, nereye gitmek istediğimizi bulmamıza yardımcı olur, değil mi? Burada parotis fasyasını görüyorum, bu küçük pencereyi görüyor musun? Evet. Sonra parotid üzerinden bilinenle bilinmeyene geçiş yapabileceksiniz. Ben yapardım, buradan devam edelim. Evet. Buyur. Evet, tam olarak. Bak, fasiyanın arkası. Bu tamamen normal parotis dokusu gibi görünüyor. Bu konuda yüzeysel bir yön. Evet. Bu da flep yükseltmesi için harika, değil mi? Neden bilinenlerden bilinmeyene geçmiyorsun, evet. Çünkü bence hâlâ burada sıkışıp kaldık ve sonunda çukurda çalışacağız. Ne demek istediğimi anladın, mesela... Tamam. Bu daha yüzeysel şeylerden geçmemiz gerekiyor, yoksa büyük parçalardan geçeceğiz çünkü bence burada yetişmemiz gerekiyor. Tamam. Evet. Ne demek istediğimi anladın mı? Tamam, bakalım. Burada biraz fazla olmaya başladı, yani, bence olmamız lazım, bilmiyorum bu... Biraz açalım, evet ve hala altımızda fasiya var, değil mi? Evet. Güzel, güzel. Renk şimdi daha iyi görünüyor. Çünkü bunun parotisin bir parçası olduğunu sanmıyorum. Hayır, hayır. Al, hadi biraz daha iyi bir geri çekim yapalım. Tamam, bir saniye göreyim. Haklısın. Bence bu bezin sınırı gibi, anlıyor musun? Ve sonra oradaki bir alana düşüyor. Evet. Ve bu yüzden fasya artık orada değil ve unutmayın, siniri yükseltip distal sınırları yaptığımızda sinirin nerede olduğunu bildikten sonra da devam edebiliriz ama bence bu bez, değil mi? Evet. Burada, orada masseter var. Bakalım... Burada yayımlanmak biraz daha... Tamam, deriye bak. Tamam. İşin bitince orada bipolar olalım. Şimdi, bizim için yapabileceğin şeylerden biri, bipolar ya da Bovie ile uçtuğumuzda yüz seğirdiğini görürsen bize haber ver. Bütün bunları bipolar yapalım, bu bizi ölüme kadar sinirlendirecek, değil mi? Bipolar, lütfen. Burada tümör var mı yoksa ... Üstünde küçük bir yağ paketi var. Tamam. Çünkü hissediyorsan, hissettirmiyor... Yani, muhtemelen deriyi aldığımızda işaretlediğimi alacağız. Büyük aurik bu yüzden bu fasya bandı bölünebilir. Bakın, ön tarafta çok yüzeysel dallar gibi, belki onları aşağı atabilirsiniz. Ya da en azından biliyorsunuz, onları olabildiğince yüksek kesin. Buraya çıkacağım. Belki onları sağlam bırakabilirsek diye. Tamam, damara geri gel, deriyi senin için çadırla kapat. Yani, bezin konturunu görüyoruz. Sternocleidomastoid kas, dış juguler ven ve burada arka tarafta uzanan büyük kulak siniridir. Dr. Bavir tüm bu yapıları korumayı başardı, yani burası platysma. Kendinizi bunun altında tutmanızı öneririm. Evet, üst kısımdan geçeceğim çünkü bence orası platylere küçük bir besleyiciydi. Evet. Bence bu sadece platy, birkaç lif gibi püskürtülmüş, içinden geçmeniz gerekecek. Tamam, biraz daha gel...? Burada bezin etrafında biraz daha distal olarak gidebileceğimizi hissediyorum. Burada biraz yapışkan olacak, değil mi? Evet. Yoksa orada bir şeylerin içinde miyiz? Sanmıyorum. Bunu, görünüşünü sevmiyorum. Evet, biraz... Piski. Bez dokusu gibi görünüyor. Ama bu kitlede çok fazla bileşeni var. Hem katı hem de kistik olanlar. Evet, bu, gerçekten evet. Evet, sanırım daha çok endişeliyim, biraz içeri giriyoruz... Evet, bu iyi görünmüyor, o yüzden ondan uzak duracağım. Sadece üzerinden gel, buradaki gibi. Ve biraz aç. Evet. Burada biraz daha ihtiyacın var, dikkatli ol. Burada iki uçak var. Biz buradaydık, evet bu uçak. O yüzden buna geri döneceğim. Ve o şeylerden bazılarını orada bırak. Evet, evet. Evet. Evet. Neredeyse çeneni hissediyorum. Bence burada güzel bir uçağın var, biz de burada... Dikkatli ol çünkü bezden çıkmaya başlıyorsun. Evet. Ve yüzeysel dallar orada olabilir, bu kısmı daha sonra bırakabiliriz. Ama burada, üzerinde sıkışıp kalmış. Burada biraz kopup geliyor. Bu kitleyin küçük parçasını görüyorsunuz, bence geçebiliriz. Bu kısım burada. Bence daha fazla ilerlememize gerek yok. Buyur. Evet, ön tarafta küçük bir düğme olduğunu sanıyordum. Evet, işte bu, şimdi açılıyor. Güzel, ve tekrar kapsül halindeyiz. Evet. Ve burada, parmağım çenenin altında, marg bölgesindesiniz. Tamam, oradan kesmem ama bu seni de tutuyor. Bu daha yüzeysel. Bence burada biraz açılmaya başladığımızda oradaki noktaları birleştirebilecek olacağız. Ayrıca orada stim yapabiliriz ve bir şey alıp almadığımızı görebiliriz. Tamam, sinir stim başladı. 0.5'teyiz. Evet, bir şey var. Platysma olabilir. Gerçekten marg değil. Platy, görüyor musun... Ama yine de, bu da cesaretimiz olduğu anlamına geliyor. .5 mi? O 0.5 seviyede. Peki, boynundaki tüm seğirmeleri gördün mü? Yani bu muhtemelen sinirin servikal dalı çünkü alt dudağın çekildiğini görmedim, bu yüzden marg değil. Bunu takip etmiyor. İşte bu yüzden bunu görmüyor. Biraz arka tarafa yukarı kalkalalım mı? Sadece biraz. Sadece oraya varalım ki burada açılış olabilsin, çünkü sonunda orada bağlantı kuracağız, değil mi? İşte küçük bir kistik durum... Evet, evet, birçok farklı doku türünden oluşacak. Bıçakla kesmemi ister misin? Sanırım burada güvendeyiz, değil mi? Evet, Blade, lütfen. Evet. Yani, arka kapağı biraz kaldırıyorum. Burada yapamayız... Dişi olan bir şey al. Dişli Gerald, dişli bir Gerald alabilir miyiz? Bak bakalım, şişman mı? Evet. İyi hissediyor musun? Biraz üstün tarafı yap. Al bunu, senin için durduğum yerden kesemem. Bir basamaklık taburesine ihtiyacım var. Al, güzel. Ah, o bir NCIE spread'iydi. Ayine girme. Dikkatli ol, tamam mı? Senin için güzel bir ince şey açıklığı var, o yüzden kullan. Evet, göreceğiz, dürüst olacağım, Bir anda parçalandı, bu yüzden... Evet. Çok sert basmayın, yırtılır. Henüz değil. Bir bistüri alabilir miyim lütfen? Tamam, geri kalanını SCM'den halledelim. Tamam, bunları çıkarabilirim. İstiyorsun... Ben de burada duracağım, sana yardım edeyim. Tamam, şimdi Bovie ile çalışmak istiyorsan, sorun yok. Burada oldukça geniş bir şekilde geliyor. Evet, derinin altında kal, tamam mı? Evet. Deriye daha yakın. Tamam, işte buraya hissettik. Bunun altında mastoid hissediyor musun? Evet. Burada başlıyor ve sonra... Bu bir damar. Damarı görebiliyorum. Açacağım. Sadece bize daha iyi bir görüş sağlamak için oradalar. Bir Burlish alabilir miyim lütfen? Yani, arka kısmı açmak için en iyi önerdiğim şey, buradaki kıkırdak noktasına inip kıkırdak bulup sonra... Tamam, sanırım gerçekten başardık... Tamam, buradan başla ama bezin üzerinden tırmanma. Evet, evet, evet. Çok önden, tamam mı? Evet. Çünkü parmağını buraya koy. Burası kanalın kıkırdak burada, gitmek çok kolay... Evet, evet, evet. Yanlışlıkla içinden geçmek, tamam mı? Tamam, katman katman. Görüyorsunuz çünkü kanal aslında bu yöne gidiyor, değil mi? Düz gitmiyor. Yani, dene... Doğrudan aşağıya. Tam burada. Sadece kıkırdak üzerine inmeye çalışıyorum. Hepsi bu. Endişelenme. Tam burada mı? Hmm. Ve şimdi noktaları birleştirdiğinizde aslında daha iyi bir yerde açılıyorsunuz. Evet. Kulak kanalı açısından bakalım. Bunu tutar mısınız lütfen? Kittner, lütfen. Ve şimdi, bence bunu şimdi yaparsak kıkırdak hissediliyor. Tamam, yani pericon seviyesinin altına biraz daha yaklaşabilirsin. Alanını genişletmek için biraz daha üst seviye açabilirsin. Hmm. Yani, burada gördüğümüz dış kulak kanalının kıkırdak kısmının dış kısmı. Beyaz şey. Bipolar, lütfen. Mastoid ucu burada altımızda. Didastrik bulmak mı istiyoruz? En azından SCM'i arka tarafta belirleyerek başlayalım. Evet. Tamam, sadece bu damarı almaya çalış... Evet, Harmonik ile birlikte al. Bir şey... Bir sorun. Evet. Klips mi istiyorsun yoksa Harmonik mi? Bence Harmonik yeterli olacak. Ama ne istersen ameliyat edersin. Armonik, lütfen. Küçük yüzeysel damar. Dr. Bavir burada Harmonik bistürpel ile bağlantı kuruyor. Sadece şimdi biraz kasın içinde olduğunu hatırlatmak istiyorum. Ve sorun değil. Hemen buraya geleceğim. Biraz kasları zorlayacağım. Bir Bovie alabilir miyim lütfen? Biraz bipolar mı? Kesici bipolar mı? Evet. Yapabilirsin. Sadece saniye. Bu tümör gerçekten jelatinimsi. Bakın, bu tümör dokuya benziyor. Ah, bu damarı yeni almıştık sanmıştım. Armonik. Bu onun bir parçası. Bu adam mı? Evet ama gerisi tümör gibi, o yüzden onun arkasından devam et. Dişli bir Gerald alabilir miyim lütfen? Kesici bipolar sistemini yükleyebilir misiniz? Sulamaya ihtiyacı olacak. Buradaki her mikroskobik tümörü temizlemek çok zor olacak. Sanırım artık sinirlenmeye başladık. Burada biraz uyanıyoruz. Yani, hâlâ onun işaretinde olduğumuzu biliyorsun, bu yüzden açıklığını güvenli bir şekilde derinleştirebilirsin. Tamam, burada muhtemelen bir uçak var. Dişli bir Gerald alabilir miyim? Bakın, sizin yarattığınız bir açıklık var, bu iyi. Aşağıya doğru uzat. Biraz kaslı bir şey götürebilirsin ve sorun olmaz. Güzel, belki dene, evet, onu aç. Eğer sonunda bu ince alana bir küt alet gibi girebilirsek. Evet, bir bakayım. Kas arasında bir düzlem olup olmadığını görmeye çalışın. Emin değilim... Burada daha kötü olanlar var mı? Evet, aslında Lone Star'ı koyabiliriz. Dikkatli olun, iki çift uçlu orada. Ray-Tec, lütfen. Tamam, ve bunu aç. Bir Ray-Tec daha, temiz bir tane lütfen. Tamam, cildimizi biraz koruyoruz ama yine de yüzü görmem gerekiyor, bu yüzden iki şerit koyuyorum. Burada oldukça güzel küçük bir uçağımız var. Sadece cesaretimi toplamaya çalışıyorum. Tamam. Yani evet, orada açmaya devam et. Bovie mi yoksa bipol ile mi çalışmak istiyorsun? Bipolar olabilir miyim? Evet. Yani, SCM'den parotid kuyruğunu soyuyoruz. Bu tümör gerçekten yapışkan. Yanımızda biraz kas almamız gerekebilir. Evet, bence burada gerçekten biraz güzel bir düzlem var. Sadece tümöre girme, tamam mı? Sürekli paralel. Önüne gelmek ister misin? Evet, sadece damarın ötesine geçme. Tamam. Daha büyük aurik aslında oradaki kütleye giriyor. Yani, sonunda bölmemiz gerekecek. Yükselmeye yardımcı olur mu emin değilim ama önce kesmeliyiz, değil mi? Evet. Yani kes, kes, sonra keseceğiz. Bunu kesmeden önce çıkarıyorum, sonra... Biraz daha tutabilirim. Nasılsın Dr. Slonimsky? Ben değilim, Rich. Biraz daha cesaret korumaya çalışın. Tamam, bir... alabilir miyim... Sadece ihtimal için... Yine klips uygulayıcısı mı? Tekrar büyüme şansı daha yüksek. Ve Metz'i Rich'e lütfen. Kolay değil. Burada ne kadar yükseltebileceğimizden emin değilim. Evet, merak ediyorum, SCM'lerin bir kelepçesini almak en güvenli şey mi? Evet, ama unutmayın, sürahinin nerede olduğunu ve sinirinizin nerede olduğunu bilmiyorsunuz, bu yüzden en iyi yaklaşımın mümkün olduğunca çok serbest bırakmak ve sonra cesarete yönelmek mi bilmiyorum... Cesaret göster. Ve oradan devam edeceğiz çünkü kasa kesip sonra Sürahiye vuracağız. Yani, en azından güvenli bir şekilde yapabileceğimiz şey mastoidden kaldırmaktır, değil mi? Jug orada olmayacak, değil mi? Pürüzsüz Geralds ve bipolar olabilir mi? Umarım tümörle ilgili değiliz. Sanırım bu damar... Evet, diğer taraf. Uyumlu oldu. Yani, biraz çekiyorum ve bunun bana biraz açılmaya başladığını görüyorum. Sadece bana verdiği şeyi alıyorum. Çok agresif olmaya çalışmıyorum. O damar bu, değil mi? Diğer tarafı da Harmonice yaptığımız kısım. Seni dinlemeliydim ve oraya bir klip koymalıydım. Cesaret aramaya başlamalı mıyız? Henüz değil, henüz değil. Hâlâ SCM'ye lateral bir yoldayız, değil mi? Şimdi senin noktana gelince, sinir aşağıdan itilmiş olabilir, değil mi? Yani, haklısın. Yani, bu kas için yan tarafta, sorun olmaz. Bize biraz daha açık yer vermeye çalışıyorlar. Burada biraz açın. Bakın, oldukça iyi harekete geçtiler. Ortaya tutunmayın. Fascia gibi tutmaya çalışın. Ve şimdi, belki, belki, belki, belki güzel bir fasyal düzlem bulabiliriz. Evet. Kittner, lütfen. Burlisher. Evet. Burada, tümöre aşağıdan yaklaşıyoruz. Yine de... Biraz kaslı bir şekilde hareket et. Evet, bizimle kas manşeti var, böylece geri dönüp bunu açabiliriz ama eğer bu düşük derecede çıkarsa radyasyona ihtiyacı olacak. Evet. Burada negatif marjlar olsa bile, ya aşırı karotis nedir, değil mi? Ah evet. Bunu garanti edebilir misiniz? Yapamazsın, değil mi? Hayır. Bunu açalım. Tamam, ve bence burada bunu yapabiliriz. Parafaringeal neredeyse uzay tümörüne yaklaşım gibi. Sadece uyarıcı. Tamam, 0.5 hâlâ yanıt görünmüyor. Yüzünde hiçbir şey yok. Hayır. İyi. Sanırım damarda küçük bir dal var. Evet, bunu Harmonik yapalım. Harmonik mi? Armonik, lütfen. Armonikten vazgeçmiyoruz, değil mi? Bakalım. Bu sınav olacak, değil mi? Hazır mısın? Gördüğünüz gibi bu tümör çok kırılgan. Hey Laura? Evet? Bipolarları bizim için temizleyebilir misiniz? Teşekkürler. Bence bir sonraki büyük şey... Yani, aşağıdan bir tümör ve biraz fazla yaklaştım. Bu hâlâ tümör. Parmağımla itiyorum. Acaba burada... Bence aşağı inebiliriz çünkü bunu da yanımızda çekmemiz gerekecek. Yani, eğer bu tümörse, tüm bunları yükseltmenin anlamı yok, eğer bu tümörse, sadece nabız atan bir şey olmadığından emin olayım, değil mi? Bu sadece kas, değil mi? Sanırım burada yayınlamak isteyebiliriz. Evet, evet, evet, kesinlikle ama derinliğimizi öğrenene kadar burada bıraktım. Ve bakın, bu bizi burada tutuyor. En azından benim aklımda... Bu... Kasın nasıl olduğunu görüyor musun? Çünkü burada kas altına girdik, genelde gidip sen buradaki bağlantıyı açarsın, değil mi? Yani, biraz farklı bir açıdan geliyoruz. Bu çok kesin bir karar. Sinir stim, burada bir şey var mı? Hayır. Hayır. Yanıt yok. Şey, biliyor musun? Sanırım yapabileceğim şey, buradan yukarı çıkıp kesim, evet, açabilmem. Hazır mısın? Bu kas tendonunun bir parçası, yani... Güzel, orada seferberlik oldu, değil mi? Burada bir şey var mı? Hayır. Yanıt yok. Emin misin? Evet. Orada herhangi bir yanıt göremiyorum. Tam bir iademiz var. Tamam, hala mastoidin yanındayız, değil mi? Hâlâ uyarıcı mısınız? Çünkü bipolar takılı. Yapmıyoruz. Tamam, bence bu tümör ve hala gelip yükseltmeye çalışabilirsin. Burada aksesuar veya sürahi bulabilirsiniz, dikkatli olun. Ve ayrıca o da, değil mi? Eğer başarabilirsek... Evet, böylece sadece esneme yapabiliriz. Evet. Şimdi, parmağınızla sizi nereye götürdüğünü düşündüğünüz yere dokunun. Bunun sadece... Ve unutma, sonunda mastoidden salınmak için kullanmak istiyorsun, değil mi? Evet, evet. Burada açtığınızda bir tane daha beğenin, bizim için tırmanmaya başlayın. Her iki yönde de hem aşağı hem de üstün çalışıyorlar. İşte tam tendon işte. Evet. Ve eğer bir noktada kası gerektirmeyen bir düzlem bulabileceğinizi hissederseniz... Evet. Bu da sonraki adımlarımızı kolaylaştıracak. Tamam. Allise'leri şimdi buraya taşıyabilir miyiz? Bu kas üzerinde mi bezi döndürmeye çalışabilelim? Evet, evet, eğer yırtılacağını düşünmüyorsan. Bunu aç, evet, tam olarak öyle. Ama git, git, kitleye doğru tırman, tamam mı? Tonlarca kas almak istemiyoruz çünkü o zaman yönelimimiz olmaz, değil mi? Orada uçaklarımızı kaybedeceğiz. Yani, bu biraz cesur mu? Bu kestiğimiz cesaret mi yoksa...? Uh. O da ne? Hayır, cesaret burada. Kanalı düşünüyorum. Bu üstün. Hayır. Bu boyuna gidiyor. Ah, sadece, sanırım bir kas bandı. Didastrik mi? Hayır, kas bandı, yani bir şey daha var ve haklısın, çünkü kas üzerinden geçiyoruz, didastrik bulmak senin için daha zor olacak. Yani, bir noktada, ve burada bulmanın çok faydası olduğunu sanmıyorum... Evet. Çünkü kütle çok büyük ve her şeyi itiyor, peki didastrik düzlüğü size ne söylüyor? Çok bir şey değil, değil mi? Ama bir noktada daha iç diseksiye yapmanız gerekecek ve belki damar ile kas arasında damarı yükseltmek gibi digastrik bir şekilde görebilirsiniz ama damarı kesip alt tarafa yansıtabilirsiniz. Evet, damarı kesmek isteyip istemediğimizi bilmiyorum. Armonik mi? Şey. Sanırım damar bağlanması gerekecek. Evet. Bir noktada kesilmiş. Evet, en azından demek istiyorum... Bu, o, o... Sadece önden, ve eğer bir... Evet, sadece bulmaya çalış. Şimdi yapman gerekiyorsa, şimdi yap ya da sonra yapmak istiyorsan daha sonra yap. Bence şimdi ya da sonra yapmak her iki durumda da bir engel değil çünkü diseksiyon zaten altına giriyor, değil mi? Evet. O yüzden ben... Armonik, lütfen. Burada izole etmek mi? Ve dene, kütle biraz yukarı kıvrıyor mı? Burası zaten alt çene. Aslında yapmak istediğiniz şey mastoid'e doğru bırakmaktır. Bu ön kısım size pek bir şey vermez. Umarım en iyisini bulur ve her şeyi daha iyi yaparız. Biraz daha fazla çünkü o zaman cesareti aramaya başlayacak kadar elin olur. Bir Allis alabilir miyim lütfen? Görüyorsunuz, bu tümör, biraz uzak durun. Buradan yani. Bu da tümör olabilir, görebiliyor musun? Evet. Bu da tümör, o yüzden neden açmaya çalışmıyorsun? Sinir tümörün altında mı yoksa üstünde mi? Henüz bilmiyoruz. Evet, evet, evet. Görüyorsun, sonunda biraz deri mi aldın? Sonunda yapmak zorunda kalacağım. Tümörün nerede olduğunu işaretledim, evet. Sanırım üstesinden gelmemiz gerekecek. Burada sert tendon var çünkü... Evet, ama unutmayın bu tümör. Evet. O yüzden bilmiyorum, belki biraz daha sonra duralım, değil mi? Arka taraf tam burada, yani... Bu lifleri açmayı deneyin ve tendonu üzerinde bırakın. Evet. Tamam, ve tırman. Mastoid ucundan buradan. Bu digastrik tendonun... Hayır, buraya kadar mı geliyorsun? Hayır. O yüzden, bence burada yayınımıza başlamalıyız. Epi ile sinir diseksiyonu plagetleri için ihtiyacım olacak. Hangi boyutta? Üç yarıya kadar. Yarım üç plaget alabilir miyim? Ve epi. Yani, hâlâ açabileceğimiz bazı fırsatlar olduğunu düşünüyorum. Burlisher, lütfen. Oraya bir Deaver mı koymak istiyoruz? Bu arka kısmı çekmek için mi? Henüz değil, Cummings kullanıyoruz. Ama parmağını buraya koy, bu mastoid kemiği. Yani, bu seviyenin hâlâ güvenli olduğunu biliyorsun, değil mi? Peki, McCabe'in var mı? Evet, açıyorum. Sanırım her şeyi koyabiliriz, McCabe'i alt geçirip stim, eğer negatif olursa ben... Bipolar kesin, lütfen. Senin için bipolar mı yapmamı istiyorsun? Evet, tamam, pedala basar mısın? Teşekkürler. Tamam, stimming. Tamam. Lütfen birine çıkın. Cesaretten çok uzakız. Çok iyi, hiçbir şey yok. Küçük bir cebi açabilirsin ve sonra... Stimming. Burada bir şey var mı? Tamam. Hayır, orada yanıt yok. Hâlâ hiçbir şey yok. İyi. Peki. Benim için bipolar. Yani, yapacağım şey, kendimi kıkırdaklara biraz daha yaklaştıracağım. Evet. Bu, kanama riskini en aza indirir ve açılması da güvenlidir. Bence burası da açmak güvenli. Genellikle işaretçiye görene kadar kendimi oldukça rahat hissediyorum ama katılıyorum, yani bildiğiniz gibi en azından ilk durumunuzda çok dikkatli olmalıyız. Dikkatli olun, tümöre fazla kuvvet uygulamayın. Peki, peki, tamam. Orada bir kap olabilir, değil mi? Evet, sadece daha üstün, ahh önden. Sinir stim. Stimming. Tamam, stim başladı. 1'deyiz. Yanıt yok. Aşağıda kontrol edebilir miyiz? Hayır. Yanıt yok. Bence burada biraz açmamız gerekiyor. Böylece dönebilelim mi? Evet. Burada sadece bir saniyeliğine stim yap. Stimming. Tamam, stim başladı. Peki. Yanıt yok. Sadece gecikmesi olduğunu unutma, eğer çok hızlı hareket edersen... Evet. Ne yaptığını sana bildirmeyecek... Doğru, evet... Epinene'in de var mı? Var mı? Bana mı soruyorsun? Hayır, Jen'e söylemek. Tamam, hadi katman katman ilerlemeye devam edelim. Evet, yani bunların hepsi bir işaret noktası, değil mi? Evet, biraz daha üstündesin. Evet, demek istediğim, bunların hepsini biraz döndürebilmek için alabiliriz. Kittner, lütfen. Ve bu. Tamam. Tamam, biraz bu küçücüğü çekeyim... Bunu bizim için temizleyebilir misin? Biliyorsun, birlikte çalışabiliriz, biraz aşağıdan açabiliyoruz. Burlisher alabilir miyim? Başparmağını orada tut. Aşağıdan görmüyorsun ama bunu yaptığında onu açtın. Evet, evet, evet. Onu açtın. Bipolar alabilir miyim lütfen? Klips ve alt uzuvuma yakın kes, tamam mı? Şimdi, tümör görünür. Buyur. Görüyor musun? Sanırım bu tümör. Evet. Ama belki bunu yapabiliriz. Evet. Bence hâlâ bir şeyler... Evet, öyle. Bence bu şeylerden bazılarını da çıkardın. Hepsi arkada. Bana yumuşak bir Gerald ver lütfen. Gelmeye çalışacağım, biraz kaslı tutmak istiyorum. Epi ister misin? Carla, eğer bu tarafa gelmek istersen, görebil, bu tamamen sorun değil. 1:10'daki gücü mi istiyorsun? Yoksa 1:1 epi versiyonundan mı istiyorsun? Hayır, bizimle etrafımızda çalışabilirler ama burada olmak için para veriyorsun. Biliyorsun, bunu bipolar ile açmaya çalış. Bu bir tendon, kesmek benim için çok zor. Evet, bu köşede, bunu aç çünkü bizi tutan şey bu. Evet, yukarıdan geliyor. Dr. Slominsky, epizod 1:10 mu yoksa 1:1 mi? 1:1, lütfen. Buradaki zorluk, bu kitlenin SCM'ye yapışması ve altındaki parafaringeal boşluğa derinlemesine girmesidir. Bu da sinirin ana gövdesini bulmak için bezi istediğimiz gibi harekete geçirmemize izin vermiyor. Tamam, ve bence belki buna rastlayabiliriz. Bu zaten geçecek, değil mi? Buradaki kas bandı. Evet, ve bu mastoid. Yani mastoidin periosunu görene kadar burada daha fazla bilgi var. Yani, bunu indirirsek... Burada bir şey var mı? Hayır, orada bir şey yok. Yanıt yok. Yanıt yok. - [Dr. Slonimsky] Tamam. Bir saniyeliğine bipolar olabilir miyim? Tamam. Vay canına. Biliyor musun, sanırım en büyük umudum aslında... Burada cesaret ortaya çıkıyor. Eğer sinir burada gerçekten aşağı doğru yuvarlanmak için çıkarsa, yukarı yuvarlamak için değil çünkü yukarıdan daha fazla çekecek şeyimiz var. Evet. Yani, sinir izini pez'e bulup alt dallardan soyabilirsek. Evet. Belki daha iyi olabilir. Bence 'ne düşünüyorsun?' diye gitmeliyiz. Ana bagaj mı? Evet, sanırım öyle. Burada olduğu gibi, burada yeterince var. Bu işaretçi, burada görüyor musun? Evet. Buraya inmem lazım. Yani, burada sizin için açık bir Ray-Tec koyabiliriz ama burada sinir diseksiyon yaklaşımı üzerinde çalışmaya başlayacağım. Sadece itip duruyorum, bu tragal işaretçi. Fascial sinirin işaretçi ile ilişkisi nedir biliyor musun? Neden önemli bir simge noktası? Ve bu vaahhü buraya koyacağım, yeni bir tane isteyene kadar alma. Bir santimetre aşağı, ön ve derin. Burada zeminde bir Ray-Tec var. Evet, gördüm. İçeride bazı gemileri var. Sinirin yakınında bu kadar çok koterizasyon uygulayabileceğimizden emin değilim. Belki de o kadar büyük değildir. Belki yukarıdan gelirsem çünkü burada güzel bir pencere açtın ama aşağıdan gitmek senin için rahat değil. Hadi stim'i yapalım. Evet, uyarıcıyız. Tamam, stim başladı. Tamam, yanıt yok. Tamam. Peki. Bipolar. Yani, geri geçemem, yukarıdan kesiyorsun. Evet, ben yapacağım... Evet, hazır mısınız? Ben hallederim. Kittner, lütfen. Genellikle birkaç pencere açıyorum ve sonra alt geçiriyorum. Ve sanırım senin gemen orada olabilir. Stim. Stim yapabilir miyim lütfen? Stim başladı. Onu stim et. Yanıt yok. Tamam. İyi olduğunda bize haber ver. Bipolar, lütfen. Stim işini bitirdin mi Rich? Evet. Yavaş pişirirdim çünkü bir kap olabilir. Evet. Belki ilerledikçe biraz daha düşük bir şekilde serbest bırakmaya çalışmalıyız. Bipolar, lütfen. Çünkü mastoidden yeterince itebileceğimizi düşünmüyorum. Mastoid'e gerçekten çok sıkışmış. Ama belki onu açıp mastoidden çıkarabiliriz. Aslında nihayet bu nokta gelmiş... Tamam, şimdi parmağımı biraz altına koyabilirim ama hala mastoid ucuna takıldı, değil mi? Muhtemelen sadece fasya. Stim alabilir miyim? Evet, tam olarak. Burada tuttuğum tek kas. Alt tarafa döndür. Bir yapı var. Stim'i alabilirsin. Evet. Ve arama yapmaya çalış, cesaret için balık gibi. İşaret burada. Evet, yani bir santimetre iç, ön ve derin. Uyarıcı. Tamam, stim başladı. Yanıt yok. Bir tane tutun lütfen. Uyarıcıyız. Stimming, yanıt yok. Orada çok fazla tepki var. Evet, orada çok fazla yanıt görüyorum. Tüm dallar mı? Tüm dallar. Tragal pointer'ın hemen yanında gibi, değil mi? Eh, inferomedial, biliyor musun? Yani öyle, ve bir tane. Bunu tut lütfen. Yani, bir spread yapardım. Bize de ver, bana da bir Burlisher ver. Sadece bir tane. Bu yüzden, işaretçiye yakın kal. Evet. Orada kazmazdım. Sanırım burası orada, orada arama için iyi bir pencereydi. Yani, göremeyebilirsiniz ama mesela bunu bölebiliriz, değil mi? Evet. Ve bir pencereyi daha geniş aç. Sinir stim, lütfen. Burada hiçbir şey yok, değil mi? Orada hiçbir şey yok. Bipolar'dan Rich'e. Bu yüzden, geniş bir pencere açmamız gerekecek çünkü çok sıkışmış. Çok sıkıştı. Ve hatta üstün bir şekilde bize yardımcı olur, değil mi? Bezi soyumak için. Tamam, devam et. Burada fark ettin, cesareti hemen bulmamız gerekiyor, değil mi? Buradan açabilirsiniz, mesela bu bant sizi tutuyor gibi görünüyor. Bir başka küçük Cummings. Carly, ellerin ağrımaya başlarsa bize haber ver. Hayır, iyiyim, teşekkürler. Dinle, yorulmaz. Geçen hafta dokuz saat gibi ne kadar olduğuna ara vermedi? Onu KBB muayenesine getirmemiz lazım. Evet, iyi bir hamleydi. Kullan. Evet, hiçbir yere gitmiyordu. 0.5 seviyesinde stim yapın lütfen. 0.5? Burada hiçbir şey yok, değil mi? Stimming, yanıt yok. Tamam. Bunu böl. Söz al. Bırak ellerinin altına girsin. Evet, gitmiyorum, neredeyse sinirdeyiz. Henüz takip etmiyoruz. Tamam, istersen ben de oraya çıkabilirim. Sinir stim, lütfen. Oradaki tepki tam doğru kulaklıkta. Sanırım gördüm. Küçük bir tepki ne? Ve doğru... EMG sessiz mi? Evet, EMG sessiz. Sinir stim. Stimming. Tamam, stim başladı. Yanıt yok. Yanıt yok. Hayır. Hayır. Hayır. İstediğim yerde gibi. Biliyor musun? Hayır. Hayır. Evet, sadece çok büyük. 1'e kadar çıkabilir misin? Garip çünkü önceden olduğum yer. 1'de. 1. Dikkatli olun. Evet, 1'deyiz. Yanıt yok. Yanıt yok. Tam yanıt orada... Bence daha fazlası, o yüzden bir pencere açmaya çalış, tamam mı? Oradan geçmeye çalışacağız, hayır, hayır, aslında başka bir tane daha yaratmak istiyorsun ve sonra buradan aşağıdan gireceğiz. Sen stim yapacaksın, ben stim yapacağım ve sen kesersin. Evet, stim yaparsan, keserim. Stimming. Tamam, stim başladı. Yanıt yok. 0.5'e kadar inebilirsin. Tamam. Şu adam mı burada? Sanmıyorum çünkü .5'te uyarması gerekiyor. Açmayı dene, bunu görüyor musun? Buradaki doku, belki biraz daha aşağı hareket etmen gerekecek. Bunu görüyor musun? Bir kap olabilir. Stimming. Stim başladı. Hayır, bu... Bu bir kap. 0.5'teyiz, yanıt yok. Hayır. Yanıt yok. Yeni, yeni bir yedi. Küçük bir Frazier uç emiş alabilir miyiz? Ah, bunun bundan mı kaynaklandığını düşünüyorsun? Evet, sanırım bu... Tamam, bunun için küçük bir klip mi? O taraftan ulaşabilir miyim bakalım. Sinir stim, lütfen. Stimming. Tamam. Yanıt yok. Evet. Yanıt yok. Aşağıdan gelip enstrümanımı çıkaracağımı düşünüyorsun? Evet. İyi misin, çıkarabilir misin? Evet, bekle, merak etme. O kabı yırtma. Sinir stim'i 1'e verin, lütfen. Tamam. Sinir stimi 1. Bunu kesmek ister misin? Yanıt yok. Evet, küçük bir klip. Bunun ne olduğunu bilmiyorum... Sence yapacaksın...? Bıçak, lütfen. İşe yarayacağını mı düşünüyorlar? Evet, öyle. Tamam, şimdi oraya bir aday koyalım. Şimdi, bizi tutan şey, belki, şu küçük kısmı alabilir miyiz? Tamam, şimdi sinir stim'i alalım ve nerede saklandığını bulmaya çalışalım. Sinir stimasyonu yapabilir miyiz lütfen? Stimming. 1'deyiz, yanıtlarımız var, tüm şubeler. Tamam, yani sadece... Orada yanıt yok. Orada hiçbir şey yok. İyi yanıt oldu. Tamam, tamam. Yanıt yok. Gözde küçük bir şey. Tamam. Yani, tragal işaretçiden biraz daha üstün. Bu garip. Tutmamaya çalış. Sinir stim'i 0.5 lütfen. Stimming. Yanıt yok. İyi, orada güzel bir hamle yapabilirim. Cummings'ini biraz daha alçak alabilir miyiz diye merak ediyordum. Muhtemelen, çok yaklaştırırsan alanını sıkıştırmak gibidir. Bence o noktada bunu görebilmeliyiz. Yakında. Arada uyarmak... Sinir stim yapabilir miyiz? 0.5, lütfen. Stim'in seviyesi 0.5. Orada küçük bir göz tepkisi. Peki, böyle bir fırsat daha açabilirsen nasıl olur? Evet. Alanı genişletmek için. Belki de başka bir şey yapabilir, mesela daha düşük olabilir. Aşağı. Sadece öyle diye ki... Evet. Sinir stim. Sanırım görmeye başlıyoruz. Burada bir şey var mı? Hayır, orada bir şey yok. Burada mı? Yanıt yok. Yani cesareti bulduğunda üst dalları takip etmeye başla, tamam mı? Evet, evet. Gerçekten çok bastırıldı. Stimming. Tamam, stim başladı, .5. Yanıt yok. Yanıt yok. Hiçbir şey. Bir kedi neri alabilir miyim? Burada bir adaylık park yeri alabilir miyim? Güzel. Sinir stim. Yanıtlar orada. Genlikleri küçük. Sinir sıkıştırılmış ama aynı zamanda yörünge de, sadece alanını geçmiyor, sana doğru geliyor. Yani, çoğu zaman ne olabileceğine dair mastoid foramen'e çok derinlemesine inebilirsiniz. Orada siniri bulabilirsin ama sonra böyle tırmanmaya başlaman gerekiyor ve zordur, çoğu durumda bu tarafa doğru gelir ama burada daha yüzeysel olur ve orada bulabilirsin. Yani aslında sinirle paralel çalışıyorsun, bu yüzden bu kısmı bulup onu izlemeye başlaman gerekiyor, tamam mı? Henüz yükseltmemelisin. O yönde aralıklar yapmalısınız ve belki küçük bir pencere açmaya çalışmalısınız. Bunu uyar. Stimming. Yanıt yok. Yanıt yok. Orada hiçbir şey yok. Tamam, dışarı çıkacağım ve tekrar bulmaya çalışalım. Sanırım, sanırım yaklaştık çünkü 0.5 idi, değil mi? Evet. Yanıt yok. Hâlâ hiçbir şey yok. Hayır. Biraz yukarı tırman. EMG sessiz mi? Evet. EMG sessiz. Bu hamleyi daha aşağı yapmamız gerekiyor çünkü doğru... Ne düşünüyorsun? Sanırım tam burada. Tamam, bu Cummings alanını biraz sıkıştırıyor. Bence alanı bu şekilde genişletirsek, bu Deaver ve bir takım Cummings buraya gelebilir ve ben daha iyi, evet. Stimming. Tamam, stim 0.5'te. Yanıt yok. Çok az yanıt var. Yanıt yok. Yanıtları nereden aldınız? Yanıt yok. Buradaydı. Orada hiçbir şey yok. Sanırım ben, dedi klipin altında. Yanıt yok. Nereye işaret ettiğine bağlı. 1'e kadar çıkabilir misin? Burada bu hamleyi yapmak istiyorum. Evet. Sadece yine de yanıt aldığından emin ol. Tamam, stim 1'de. Yanıt yok. Hâlâ yanıt yok. Küçük bir yanıt var, frontalis. Ama bence burada tüm şubelerimiz bir yerlerde vardı. Yanıt yok. Bence o kadar da düşük değildi. Hiçbir şey. Yanıt yok. Hâlâ hiçbir şey yok. Aşağıda, oculi'de küçük tepkiler. Şimdi yumuşak Geraldlar istiyorum, lütfen. Sinir açılmış olabilir, böylece yollar çok geriye itilebilir. Mastoidin altında gibi, ne demek istediğimi anlıyor musun? Yanıtlar orada. Tüm dallar mı? Oculi, küçük, çok küçük tepki. Evet, hâlâ o oculi'de, küçük bir tepki. Almak istiyorum... Oculi hakkında daha küçük yanıtlar var. Orada hiçbir şey yok. Yanıt yok. Ana kartı bulmak istiyorum. Oculi orada. Peki, hepsi. Tüm dallar mı? Dalları tam orada. Evet, o. Burlisher, lütfen. Harika. Orada bulması çok zor olacak. Sinir stim, lütfen. Stimming. Evet, orada yanıt var. Frontalis. McCabe, lütfen. Bak, bence alanı açmaya başlamalıyız, böylece stim yapıp keseceksin. Evet. Stimming. Tamam, stim 0.5'te başladı. Yanıt yok. Teşekkürler. Biliyor musun, frontalis'in bir dalını izlemek istemiyorum çünkü sadece orada küçük bir dalla başlarsak çok ilerleme kaydedemeyiz, değil mi? Stim. Uyarıcı. Tamam, stim 0.5'te başladı. Yanıt yok. İşte bu mastoid ucu. İşte işaretçi. Ana gövdenin burada saklanacağını hissediyorum ama bunun hepsi tümör olabilir. Bu yüzden istediğimiz kadar nazikçe itmesine izin vermiyor. Bunu stim mi istiyorum yoksa... Hayır, hayır. Ana gövdeyi zaten tespit ettiniz mi? Hayır, yakınız ama hepsi, tümör... Tam üstünde. Evet. Her şeyin üstünde olduğu için bence en çok burada takılıp kalıyor. İt, bizden uzaklaştırmaya çalış. Umarım burada biraz daha serbest bırakmamız gerektiğini düşünüyorsunuz. Bu gerçekten foramen'de sıkışmış. Yanıt yok. Orada hiçbir şey yok. Küçük bir yanıt var, oculi. Oris orada. Yani, belki bunu bile biliyorsun... Bir Ordu-Donanma alabilir miyim? Bunu bipolar edebilirsiniz. Hmm. Kittner, anladım, tamam. Burada aksesuarlara zaten yaklaşmış olabiliriz. Endişelenmemiz gereken bir diğer konu. Evet, Burlisher, lütfen. Sadece mendilin üzerinden kayıyor ve yırtıyor. Her şey açık, bence orada bir ilgi alayamıyoruz. Mastoid'e tutan son bir doku bandı olup olmadığını kontrol et. Belki serbest bırakmamız gerekecek. Buradan böyle bir gruba bakabilirsiniz. Bir McCabe alabilir miyim lütfen? Hissediyor musun? Foramen'e gidiyor. Bu tümörde, bu tümörde. Mastoidde kalalım. Yani burada kasın altındasın, o yüzden üstüne git. Bence açıklık burada olmalı. Sanırım oradaydım ve etrafımız tümörle çevriliydi, değil mi? Sinir stim. Tamam, orada daha iyi olduğumuzu hissediyorum. Bir şey var mı? Tamam, yanıtlar tüm dallarda. Tamam, bana bir Burlisher ver. Sinir stim. Yanıtlar, üst dallar ve alt dallar. Yanıtlar oris'te. Her şey, tüm dallar. Henüz yeterince temiz değil... Evet, sanırım sinir orada ya da neredeyse pes seviyesinde diyecektim. Sinir stim. Orada ne elde ediyorsun? 0.5, küçük bir yanıt var. Sanki kurutmamız gerekiyor çünkü... Evet. Tüm dallar. Orada hiçbir şey yok. Orada hiçbir şey yok. Bence bu bizim altımızda. Burlisher'ı ver. Sinir stim. Yanıtlar, tüm dallardan. Bana yumuşak bir Geralds ver lütfen. Ve temiz bir ifadeye girmek istiyorum, lütfen. Bak, şuna bak. Yani, bence başta fazla şişmandık. Evet. Amacım pes'e ulaşıp tüm bu tümörü yere atmak. Evet, yukarı çık. Evet, yakında sen devralacaksın, tamam mı? Bizi buraya bir ize koy. Pek iyi görünmüyor. Biraz fazla pembe görünüyor, umarım içine giren tümör gibi değildir. Sinir stim. Yanıtlar, tüm dallardan. Orada hiçbir şey yok. Orada bir yanıt yok. Bipolar, lütfen. Bunu tut lütfen. Kitap gibi açık tut, evet. Sinir stim. Burada bir şey var mı? Hayır, orada bir şey yok. Bipole. Şimdi, seni tutan şeyin parotid fasyası, ilk darbelerde fasyayı açmak istiyorsun, değil mi? Burada hissediyorum, şöyle hissediyorum ki, görüyorsunuz, bu altımdaki tümör. Buraya bak, kapsül gibi. Üzerinde benign parotid gibi görünüyor. Yani, şey... Bu tarafa çek. Sinir stim. Burada bir şey var mı? Hayır, yanıt yok. Bipolar. Yanıt yok. Yanıt yok. Bu doğru değil. Bana bir Kittner ver. Sanırım kanserle dolu. Görüyor musun, siniri izliyordum? Çalışmayı bıraktı ve şimdi çok net göremiyorum. Sinir stim. Lütfen 1'e çıkın. Tamam. Sinir stim 1'de. Yanıt yok. Yanıtlar, tüm dallardan. Belki hâlâ başka bir katmanımız var. Evet. Tüm dallardan yanıtlar aldın mı? Evet, tüm dallar. Onlar... Alt genlikte daha düşük genlik. Bu konuda kendimi iyi hissetmiyorum. Sinirin çevresindeki tümörden çok ayrılabilir olmadığını hissediyorum. Ona biraz benden uzaklaşabilir misin? Tüm şubeler orada. Şu adamı görüyor musun? İyi yanıtlar mı? Evet. Yüksek genlik. Sanırım disseksiye etmeye başladım ve biraz benden uzaklaşıyordu, bu sinir değil, sadece bir parça yağ. Buyur. Şimdi daha iyi görüyor musun? Hâlâ çok gerilmiş durumda. Evet. 0.5, lütfen. Tamam, stim 0.5'e gidiyor. Evet, izliyordum. Tüm yanıtlar ya da tüm dallar orada. Bir şey var mı? Hayır, orada bir şey yok. Yanıt orada, frontalis. Orada hiçbir şey yok. Tüm dallardan yanıtlar. Bipolar. Emek. Belki şimdi onu rahatlatır. Oraya gideyim. Burada. Biraz dökülsün. Bunu benim için çekebilir misin? Yanıt yok. Yukarı dalda yanıt tam orada. Burada mı? Orada hiçbir şey yok. Tam orada. Burada. 1 mi yoksa .5 mi kullanıyorsun? 0.5. Hiçbir şey yok mu? Orada hiçbir şey yok. Tamam, bunu burada bırakayım, uyarıldığı yerden daha üstün. Buradan fasiayı açmayı dene. Tamam, şimdi anladım. Buraya gitmek gibi mi görüyorsun? Evet, biraz görüyorum... Evet, hepsi bunu, yani şunu düşünüyorum. Alt dallarda yanıtlar. Burada mı? Tam orada. Oris. Aman Tanrım. Ah, sanırım ne olduğunu biliyorum. Buraya gitmek gibi... Sonra aşağı iniyor. Bu iyi bir işaret. Alt dallar mı dedin? İşin bittiğinde her şeyi aşağıya döndürebiliriz. En sonunda oris ve mentalis vardı. Burada nasıl olur? Hayır Yanıtlar orada. Oradaki yanıt. Burada mı? Oris ve mentalis orada. Küçük bir yanıt. Ve burada? Orada hiçbir şey yok. Haklıydık. Bu parotis sağlam ama tüm sinirleri içeriyor. Bu alt dallar. Sinir stim. Bir şey var mı? Orada hiçbir şey yok. Bipolar. Burada bir şey var mı? Hayır. Orada hiçbir şey yok. Disektorun o koluna yakın. Buyur. Yaklaş. Aç tam olarak, diseksiyon uzuvlarımın arasında. Kittner, lütfen. Tamam. Şimdi, belki o kısmı kaldırabilirsek. Burada bir şey var mı? Hayır, orada yanıt yok. Allis. Yani, muhtemelen üstün dallar ya da alt dallar var, böyle yayılması gibi. O taraftan. Hiçbir şey yoktu... Ve görüyorsunuz, bu çok... Burada hiçbir şey yok muydu? Yaptığımı yapmaya devam etmeni ve en azından bunu atmaya çalışmanı öneririm. Ve bunu bizimle birlikte patlat. Hayır, hayır, git çünkü içinde sinir var ve sonra bu serbest bırakıldıktan sonra ana gövdeye geri dönüp üstünden aşağıya soyabileceksin, tamam mı? Senin için stim yaparım. Sinir stimini 0.5 ile lütfen. Tamam, sinir stimi 0.5. Burada bir şey var mı? Hayır, orada yanıt yok. Orada bir şey gördün ve senin için bir diseksiyon düzlemi gibi açılmaya başladı. Evet. Bu kadar yaklaşmak istediğimi sanmıyorum. Dikkatli olun, bu çok yumuşak, evet. Yani, bir anlamda kapsülünü takip etmekten başka seçeneğin yok, değil mi? Evet. Çünkü bunun üzerinden geçmeye cesaretin var. Sadece nazik davranıyorum. Oradan geri çekebilir miyiz? Evet, parmağımı buraya koyacağım. O adamı geri çek, evet. Teşekkürler. Güzel. Bilmiyorum, ister miyim... Bir şey var mı? Hayır, yanıt yok. Tamam, açgözlü olma. Küçük adımlar, tamam mı? Evet. Sabır yarışı kazanır. Yavaş ve kararlı. Sanırım yeterince var. Burada bir şey var mı? Hayır, yanıt yok. Harika, kedicik, lütfen. Bunu biraz kurutalım mı? Unutmayın, fasya ödünç vericidir, sadece fasya için bir adım atmak istiyorsanız, bir sonraki adımda size yardımcı olur. Burada bir şey var mı? Hayır, orada bir şey yok. Ve şimdi bir kat daha aşağı iniyorsun, değil mi? Ve uçaklarınızı oraya bağlayın. Güzel, tırman. Açgözlü olma, küçük adımlar, tamam mı? Evet. Sadece... Eğer geçemiyorsan... Nazik olmaya çalışıyorum. Burada bir şey var mı? Hayır, orada bir şey yok. Bu yüzden, kitleyi disseksiye ve kalan parotis dokusunu iyi huylu gibi görünen dokudan ayırmaya devam ediyoruz çünkü sinirin parotis dokusunun içinde işlediğine dair sinyaller aldık ve amacımız yüzünün çalışır durumda kalmasını sağlamak. Kanseri gidermek dışında. Burada bir şey var mı? Hayır, orada bir şey yok. 1'e kadar çıkabilir misin? Sadece, kalın bir lokma yani... Tamam, stim 1'de. Yanıt yok. Hiçbir şey. Peki, bir yanıt nasıl geliyor? Çünkü farklı sesler duyuyorum. Evet, iki farklı ses var. Biraz daha güçlü bir yanıt olduğunda hızlanacak. Ama sonra daha düşük bir tepki var. Tamam, bekle, bekle, bekle. Bu tümör, görüyor musun? Evet. Belki etrafından dolaşmayı dene, tamam mı? Biraz önden. Evet. Burada bir şey var mı? Hayır, orada hiçbir şey görmüyorum. Buradan aldığın kurtulmaya bak. Bak, bu tümör, tamam mı? Evet. Önden geliyor. Evet. Senn, keskin Senn, lütfen. Bunun kapsülünü gözden geçirelim ve nerede olduğumuzu bilmeyelim. Sinir stim. Şimdi, burada bir şey var mı? Hayır, orada yanıt yok. Evet, Kittner, lütfen. Bu grubu görüyor musun? Bence bunu bölürsek... Şimdi, ilginç olan şey. Yani, mandibulanın açısı burada, yani dalların çoğunun altında olabiliriz. Evet, belki burada şansımız yaver gider diye düşünüyordum. Bana bir Allis ver lütfen. Stimming. Yanıt yok. Bana bir Kittner ver lütfen. Şuna bak. Neredeyse geldin. Evet, neredeyse geldik. Bipolar, lütfen. Dikkatli olun, nereğin nerede olduğunu bilmiyoruz. Sinir stim. Unutmayın, nereğin nerede olduğunu bilmiyoruz. Yanıtlar dalları alçaltıyor. Görüyor musun? Oris, mentalis. Sadece sen... Oris ve Mentalis'te yanıt yok. Neyse ki hâlâ çalışıyor, değil mi? O yüzden dikkatli olun. Oris ve mentalis. Tamam, burada bir şey var. Bu yüzden bence en iyi yaklaşımımız lezyonun kapsülünü gözden geçirip iyi huylu parotid gibi görünen şeyi itmek çünkü tüm sinirler orada. Evet, hepsi... O zaman bizde... Kapsül içinde. Ben... Evet, orada sizin için açılan uçağı görüyorsunuz. Ve bu cesur, görüyor musun? Orada kal, orada kal. 0.5, lütfen. Tamam. Yay. Kısa bir an gördüm. Yanıt yok. Yanıtlar, alt dallar. Evet, burada gördüm. Burada bir şey var mı? Evet, Oris ve Mentalis. Burada mı? Orada hiçbir şey yok. Orada hiçbir şey yok. Tamam, görüyor musun? Bekle, bekle, dur, dur, dur. Bu. Evet. Bu cesur mu? Hayır, orada yanıt yok. Tamam, aşağıda bir yerde. Oradaki yanıt. Bu biraz cesurca olabilir. Bir saniye. Burada mı? Hayır, orada bir şey yok. Peki. Sinir stim. Evet, bu iyi bir hamle. Stimming. Yanıt yok. Ipuçlarını dikkatlice göster, keserken yukarı işaret gibi. Başlarken, muhtemelen boyun diseksiyonunu yaptığımızda bunu daha sonra göreceğiz. Bir... Sanırım buraya gidiyor. Bu bir Burlisher mı? Hayır, bu bir... Ah, Allis, tamam. Yani, bunu bu zararsız parotidden izleyebilecekiz. Ah, gölün üzerine koyduğum o. Lütfen emek. Aslında, sıkıştırdık, biraz yardımcı olabilir. Koyabiliriz... Kapat ama korkuyorum, mesela burada olabilir mi? Evet. Orada hiçbir şey yok. Tamam, 3-0 Vicryl, lütfen. Ah, işte... Cesareti görüyor musun? Sinir dalı, evet. Sinir stim. Yanıt yok. Bunu tutabilir misin? Ama bu gerçekten bir sinir gibi görünüyor. Ben alabilir miyim... Lütfen emek. Steril su. DeBakey'i ver lütfen. Sadece içine it. Yani, kapsülde küçük bir açıklık var, kapsül kapsülünde küçük bir açıklık var. Sürekli cerrahi alanımıza sızıyor, o yüzden kapatmaya çalışacağız. Yatay yatak yapmak ister misiniz, belki? Üzerine sekiz şekilli bir şekil yapabiliriz. Neyse ki o kadar sıvı değil. Bir tane daha mı? Evet, diğer tarafa da çalıştırabilirsiniz ve hepsini sıkıştırırız. Evet, belki bir tane daha olur. Evet. Bunu berabere yapacağım, sonra bir tane daha atacağım. Aslında bunu kesmeyeceğiz. Tekrar çalıştır ve aynı kuyruğu kullan... Tamam. Bence yeterince kapatıyorsun ki dökülmemesi için oldukça kalın bir şey. Sorun değil, artık çok fazla dökülmüyor. Makas. Bir şey var mı? Orada hiçbir şey yok. Burada. Oris ve mentalis. Evet. Yani, bence oraya evet, alt üst düzey bir şekilde girebileceğiz. Bekle, bekle, ama belki de bu olabilir. Bir şey var mı? Orada hiçbir şey yok. Yanıt yok. Yanıt yok. Evet, daha derin. Orada hiçbir şey yok. Burada biraz serbest bırakalım. Bunu gündeme getirebiliriz. Burada bir şey var mı? Hayır, orada bir şey yok. Bekle, bekle, ben de gördüm ve 0.5'teyiz, değil mi? Evet. Burada bir şey var mı? Hayır, orada yanıt yok. Bu tümör değil, değil mi? Aslında mandibulanın altındayız, yani masseter değil. Evet. Maksimize mi yaptık bilmiyorum... Tekrar önerdiğine dönelim. Yani, bu parotis lobu çekilmiş. Hâlâ çok sıkışmış. Bunu yayınlamaya devam edelim. Hâlâ içinde küçük bir dal var. Burlisher'ı geri alabilir miyim? Teşekkürler. Muhtemelen bunu yapabiliriz. Dikkatli ol, altında tümör var. Evet, bunu atlatacağım. Sinir stim. Stim 5. noktada var. Gerçekten yüzeysel şeyler. Bir şey var mı? Hayır, orada yanıt yok. Kittner, lütfen. Şuna bak. Yani, altımızda tümörün kapsülünü görüyoruz. Lütfen emek. Belki biraz daha rahatlatabilirsin. Artık bağlayabilir miyiz merak ediyorum... Evet, ama kaçan cesaret nerede? Belki de buradadır. Tam burada stim yap. Suya geçirebilir misin? Evet. İyi mi? Evet, sinir stim. Stim 0.5 seviyede. Yanıt yok. Yanıt yok - yanıt orada, akıl sağlığı. Tamam, burada bir yerde. Yani, zar zor görebildiğimiz küçük bir sinir var. Bu yüzden uyarıma güveniyoruz. Burada bir şey var mı? Hayır, orada yanıt yok. Bence o adam mı? Burada bir şey var mı? Benim düşündüğüm şey şu adamdı. Hayır, orada yanıt yok. Yine de bırakacağım. Yanıt yok. Evet, en iyi seçeneğiniz bu fasyayı açmak ve umarım sinir aşağı kalacaktır. Burada bir şey var mı? Hayır, yanıt yok. Bu cesareti görüyor musun? Dikkatli olun. Kittner, lütfen. Biliyor musun, bir saniye, bırak gitsin. Bekle, neden gitmiyorsun... Tam burada mı? Burlisher. Hayır, hayır, geriye doğru git, çünkü oraya bakıyorsun, değil mi? O zaman neden buradan arkaya geri gitmiyorsun? Orada nasıl döndüğünü görüyorsun. Ah, tümöre çok yakın. Muhtemelen yapabileceğimiz bir fascia var, hayır, hayır, ama şimdi onun altındasın. Görüyor musun, parkuru görüyor musun? Buradan açmak ve bunu atmak istiyorsun. Evet. Hayır, hayır, hayır. Zorluyorsun. Yukarıdan başlamak istersin. Evet. Buradan sonra geriye doğru git. Orada bir Jake var mı? Merak ediyorum, yapabilir miyiz... Gerçekten kapsülün içinde kapsül içinde. Evet, bilmiyorum. Bunun cesurca olduğundan emin değil mi? Evet. Sinir stim. Yanıt orada, zihniz. Stim yapmam mı gerekiyor yoksa sen mi istiyorsun? Hayır, iyi. Kittner. Dinle, eğer burası alt dalsa, belki burası burasıdır. Evet, o zaman bunların hepsini çıkarabilirsek muhtemelen kurtulacağız. Tüm bunlar çabuk soyulacak. Evet. Geri gitmek ister misin? Bunu açmak istiyorum, sonra ana bagaja geri döneceğiz çünkü üstün taraftan ona yaklaşıyoruz, değil mi? Evet, demek istediğim bu. Sanki, takip et... Ama yine de o hamleyi yapabileceğimizi düşünüyorum... Evet. Stim alabilir miyim? Stim başladı, .5. Tüm dallardan yanıtlar. Tamam, ana bagaja geri dönelim. Sanırım yukarı çekildi. Önce deneyeyim, bana şey, önceden ne yediğimi ver. McCabe mi Burlisher mı? Jake senin vardı. Jake. Yine de bu dal hâlâ alandan çıkmadı. Altında başka küçük bir tane var, görüyor musun? Hâlâ yapabiliyorum, evet, tam olarak. Kim yer değiştiriyor? Bacak. Orada büyük bir dal var, şuna bak. Evet, simüle etmeye başla, belki bir kap olabilir. Aslında mutluyum ki... 0.5. Evet. Yanıtlar dalları alçaltıyor. Oris ve mentalis. Tamam, harika. Mutluyum çünkü bu adamdan çıkardığımızda... Olmalıyız... İyi olmalıyız. Evet, oraya git, ben senin için keseceğim. Bipolar. Pedal sende var mı? Evet. Tamam. Tamam, bunu sen çek. O tarafa devam et. Görünüşe göre doğru mental EMP alıyorum. Kittner, lütfen. Hâlâ devam ediyor mu? Evet. Ah, biraz yaklaşmış olabilirim. Acaba daha önce yapmak istediğimiz o hareketi hatırlıyor musun, stim veriyorduk? Evet. Tamam, EMG sorun değil. Teşekkürler. Sinir stim. Burada bir şey var mı? Burada bipolar. Burada. Orada hiçbir şey yok. Evet. McCabe'i alabilir miyim? Neden cesareti zorlamıyorsun? Eh, düşünmeye çalışıyorum. Bu fasyanı açamayacağını mı gör? Evet, nasıl alınır... Orada bir dal olabilir, sinir stim. Orada yanıt yok. Yanıtlar orada, dallar daha altı. Oris, mentalis. Ben geleceğim. Sadece noktayı geçme, tamam mı. Evet. Devam ettiğinde, hareketini bitirdiğinde yukarıya işaret et. Evet, işte bu hamle. Kittner, lütfen. Şubanı görüyor musun? Ama devam edelim, bunu açalım, evet. Evet, lütfen. Buradaki damarı görüyor musun? Sinir stim. Hemen konuya geleceğim. Yanıt yok. Burada küçük bir damarınız var, o yüzden pişirin. Tamam, eğer izin verebilirsen, o dalı serbest bırakabilirsen, bunu doku tutmadan yapabilmelisin. Evet. Sinir stim. Bu artık riskli. Bunun altında siniri ezebilirsin, dikkatli ol, tamam mı? Uyarılma gördüğümde, bekle, bekle, bekle. Sonunda küçük bir yanıt aldım. Çık ve gör, pek iyi göremediğimiz bir şey var. Hadi bunu uzaklaştıralım. Burada mı? Evet, evet. Hâlâ uyarılmış, görüyor musun? Tamam, şimdi biraz daha dikkatli olalım. Parmağını buraya koy. Parmaklarınızı arkasında nasıl birleştirebileceğinizi hissedin. Evet, sadece merak ediyorum... Ve o köşeyi açıp açamayacağımızı göreceğiz. Onu sadece Jug'dan mı almak istiyorsun? Evet. Burada bir doku bandı var. Parmağını buraya koy. Ne olduğunu bilmiyorum. Derin parotis fasya gibi olabilir. Hissediyor musun? Parotis fasya takıldı ya da belki... Evet. Ama kanser değil, sanki... Biraz itildi... Digastrik çekti, evet, iyi bir fikir. O yüzden dikkatli olun. Bu tümör, görüyor musun? Evet, sadece... DeBakey'i ver lütfen. Tamam, sinir stim. Stim 0.5 seviyede. Yanıt yok. Armonik. Bir armonik mi? Bir şey yapmama izin ver, tamam mı? Tabii. Bugün hiçbir şey yapmıyormuşum gibi hissediyorum. Parçaladın... Bu tümör. Evet, iyi, iyi, iyi, iyi, iyi, iyi, iyi, iyi. Tamam, şimdi buradan başlayalım. Evet. Bekle. Hâlâ biraz var, oh damar. Damar ama orada hâlâ biraz tümör uzanıyor. Bu tümör çok sinsi bir şey. Sinir stim. Sadece bu dalın hiçbir şey olduğunu görmek istiyorum. Hiçbir şey mi? Yanıt yok. Damar retraktoru. Belki biraz fazla büyük. Evet, henüz yeterince açığa çıkan yok. Oh, güzel. Evet, bunu al. Üzgünüm, seni deli edeceğim, biliyor musun? Evet. O bipoları ben alacağım. Bence orada uyarıcı olmamız gerekmiyor. Tamam mı? Evet, sadece izle... Damar mı? Evet. Yan duvara çevirmek için değil. Kittner, lütfen. Bu yüzden, bu dalın altında başka dal olmadığını düşünüyorum. Evet, ben de öyle düşünmüyorum. Sorun bağlantı kurmak... Buradan buraya. Evet, belki bunu rahatlatırsam daha kolay olur. Tüm içeriği çekeceğim. Belki tekrar bir Allis koyarım. Evet. Umarım düşmez. Bu sana neyi hatırlatıyor? Hangi ameliyat? Sinüs ameliyatı. Ya da tüp takmak. Ah, evet. Bu da doğru. Yani, bunu zaten deldiğimiz için biraz dekompresyonu azaltacağım, böylece etrafından dolanmak daha kolay olur. Allis, lütfen. Tamam, şimdi buraya bir şey koymamız lazım, Rich. Ne olduğunu bilmiyorum, belki Cummings. Evet. Cummings, lütfen. Küçük olan? Hayır, orta seviye, teşekkürler. Şimdi nerede, o cesaret. O cesareti tekrar bulman gerekiyor ve... Arada bir şey yok mu? Sadece bu devasa olan ve... Bunu tut. Tamam, cesur görüyor musun? Evet. İşte orada. Bence sadece gelmek açısından daha iyi bir bakış açısı olabilir, ne demek istediğimi anlıyor musun? O taraftan. Tamam, tamam. Bir şey var mı? Hayır, orada yanıt yok. Zaten yırtıldı. Kittner, lütfen. Yani... Anladım. Sinir stim. Bekle, evet, stim, stim onu. Bu bir cesaret. Yanıt yok. Hayır, hayır. Tüm şubeler orada. Bu bir cesaret. Anladım. Çekildi, tamam mı? Bekle, bekle, bekle, bekle. Şimdi bu tarafa iniyor. Evet, bu... Yaklaşıyor. Buradan geliyor ve sanırım çadır. Evet. Ama neredeyse tek bir hamleyle her şeyi gerçekten çıkarabiliriz. Evet, evet, bunu açmayı dene. Sinir stim yaptırabilir miyim? Bir şey var mı? Orada yanıt yok. Ama ne yaptığını da göstermek istiyorum. Dikkatli olun çünkü sinir altımızda. Kittner, lütfen. Burada küçük bir meydan okuma var. Sinir stim. Var mı? Anladım. 0.5'te başladım. Tüm şubeler orada. Ah, bunun yanından mı yukarı mı gidiyor? Evet, yapmamız lazım, bunun tümör olup olmadığından emin değilim. Ya da sadece... Altımda mastoid gibi hissediyorum, çok... Bunun tümör olacağını düşünüyorum çünkü dekompresyon yapılmış. Ne demek istediğimi anlıyor musun? Evet, ama PES'den önceki ana gövdeyi kastediyorum, mesela burada. Buradan koş, siniri aşağı çeken şeyi açmaya çalış ama dikkatli olmalısın çünkü sinir burada yukarı koşuyor. Sanırım... Hayır, hayır, hayır, hayır, hayır. Bu taraftan gelmek istemiyor musun? Jake'i ver. Hayır, istiyorum ki... Bunu yapmak mı istiyorsun? Hayır, hayır, hayır, cesareti denemeni ve bunu açmanı istiyorum. Tamam. Biliyor musun? Bunun yapılabilir olup olmadığından emin değilim. Belki o yağı biraz azaltmalıyız. Bir Jake almaya çalış. Çünkü bu gerçekten çok açık söz. Lütfen emek. Yani, tümörün bir parçası sinirin ana gövdesinin üzerine yapışmış. Bu en kritik noktadır çünkü yüz sinirinin tüm dallarını etkileyebilir. Evet, küçük adımlar, tamam mı? Sinir stim, .5 lütfen. Yanıt yok. Unutmayın, sinir aşağıda, bu yüzden yukarıda kal. Noktayı geçme. Bana pürüzsüz bir Geralds ver. Burada disseksiya yaparsam... Burada ise mastoid üzerinde. Burada koştuğunu düşünmüyor musun? Bence sinirin altında gidiyor. Bunu serbest bıraktığımızda sorun olmaz. Bu tümör, sinirin altını görüyor musun? Evet... O yüzden onu almaya çalış... Sonra da bu dallarla alt dallar arasında gitmeye çalışın. Görüyor musun nasıl çadırlar? Evet. Bence o yağlı... Evet. Sanırım buradan oraya. Sadece bunun tümör olabileceğinden endişeliyim. Düşük dereceli bir tümör için sinirden feda etmiyoruz. Sinir o kadar klinik çalışıyor ki, PNI yok, değil mi? Orada hiçbir şey yok. Ver, ver bana bir bıçak. Sinirde tümör yapışmış. Burada, orada bir uçak var, oradan açık. Kımıldama. Sinir stim. Burada bir şey var mı? Evet, alt dallar. Oris ve mentalis Ayrıca burada bir şeyiniz var mı? Orada hiçbir şey yok. Hiçbir şey değil, tamam mı. Bunu böl. Bunu yapacağımızı ve zor durumda olacağımızı sanmıştım ama şimdi en kritik noktada takılıp kaldık, şimdi daha kolay bir şeyden başlayalım, tamam mı? Neredeyse geldiniz, o yüzden başlayalım. Sanki geriye doğru gittik... Evet. O diğer dalda. Evet. Tamam, o zaman gitmeliyiz... Eğer notu koyuyorsan eğleniyorsan, eğer üzerinde çalışıyorsan, bence yapıyorsun. Evet. Buradaki tüm zorlukları yansıtacak şekilde olsun. Yani, temelde bu pes dallar, yani üst dalları görüyorsunuz ve şimdi alt dalların altındasınız, sorum şu: O kısım nedir? Burada aşağıya inerken hâlâ gerçek bir şey var mı? Ya da bu... Bence öyle. Unutma, sanırım stim yaptık ki... Evet, serbest bırakıyor gibi. Burada sıkışıp kaldım... Evet. Sonra bu konu ortaya çıktı, böylece burada devam edebileceğimiz bir cep açmıştım. Burada sadece bunu bırakmak gibi devam etmenin bir anlamı olduğunu düşünüyor musun? Sadece asılı bırak... Tabii. Pes nerede ve o kısmı daha iyi kontrol edebiliriz. Burada, bence sinirden uzakta, yakında kalabilirsin. Tamam. Tamam, bunu tut benim için. Dikkatli ol, sinir emme. Bana bir Kittner ver lütfen. Ya siniri izleseydik? Evet, sadece elimden geleni serbest bırakmaya çalışıyorum. Oradan biraz suya ihtiyacım olacak. Onunla buraya geri dön. Evet, bunu tut. Biraz sulayalım. Ya sadece siniri izlersek ne olur? Planım buydu. Ondan sonra. Yapmak istediğim şey, nereye gittiğinizi bildiğiniz bir yer yaratmaktı, böylece konuştuklarınızı böldüğünüzde, işte bu kadar. Kapalı. Peki ya bu grup? Bakın, bu aynı zamanda bezi de tutuyor. Sinir stim. Yani, yukarı mı diyorsun? Hayır, hayır, belki diyorum... Buradan buraya mı? Burada bir şey var mı? Hiçbir şey. Orada hiçbir şey yok. Sanırım sen... Hepsi bu. Yani demek istediğim, bana bir Jake ver, belki Rich... Evet. Bu, buradan başlayacak sürüm. Buradan başlayın. Tamam, sinir stim. Hiçbir şey. Bir hamle daha yapabilirim. Başka bir doku bandı görüyor musun? Oradan oraya gitmeyi düşünüyorum ama sen de gelebilirsin... Sinirden uzak durmak istiyorum çünkü çok yakından disseksiye yaparsan belki buradan devam edip buraya gelmeye çalışırım. Evet, bunu bölebilirsiniz. Şimdi, bakalım. Şimdi sinirin ana gövdesi orada. Onu tutan bir şey varmış gibi... Evet. Orada. Stiloid mu? Öyle mi...? Biliyor musun, eğer sinirsizse, onu soyundurmaktan rahatsız değilim. Evet, evet. Ama ana gövde hâlâ elimizde olduğu sürece... Parotidin terminal dalı gibi mi? Bana bir Allis ver lütfen. Şimdi Cummings'in sinirini kırmamaya dikkat etmelisin. Derin lob bizi tutan şey. EJ'miz nerede? Bu, bu bizim EJ mi? EJ burada. İşte EJ tam orada. Evet. Tamam, şu anda bizi rahatsız etmiyor. Hayır. Peki. Lütfen bipoları ver. Şimdi, umarım sürahiye çarpmam. Yani bu kas mu, değil mi? Hiçbir dalın altındayız. Dış çene açısının arkasındayız, SCM. Aksesuara dikkat etmelisin, değil mi? Evet, yani, hâlâ sarhoşuz ve bence biliyorsun, bu kas, değil mi? Sadece tendonu mı alacaksın? Ama yapmak zorundayız. Bakın, bu tümör. Sinir stim, lütfen 2'ye koyun. Aksesuar için gidiyorum. Stim 2'de. Tamam, cevap yok. Yanıt yok. İşte orada. Evet. Burlisher'ı ver. Değil, bunu izlemiyorsun, o yüzden sorun olmaz, değil mi? Evet, efendim. Sinir stim. Stim 1'de. Yanıt yok. Bipolar. İşte tam bu. Sanırım öyle, değil mi? Bunu hâlâ açabilirim. Burlisher'ı ver. Bu harika haber. Ayrıca aksesuar kütle ile dolanmış. Sinir stim. Öyle mi? Stim saat 1'de sahnede. Küçük bir yanıt, daha alçak. Burlisher. Gerçekten içinde. İşte burada. Sinir stim. Stim saat 1'de sahnede. 0.5 lütfen. Tamam. 0.5'teyiz. Oris'te çok küçük yanıtlar var. Sence yapabilir miyiz... Burlisher. Görüyorum. Oradan aşağıya kadar uzanıyorum. O yüzden bence yapabiliriz... Bipolar, lütfen. Evet, önce onu stim et. Sinir stim. Bir şey var mı? Hayır, yanıt yok. Tamam, işte cesur iş. Bu, bu adam. Şimdi... Orada hâlâ derin bir bileşen var. Şimdi o kısmı açabiliriz. Stimming. 0.5 stim yaptım, yanıt yok. Teşekkürler. Yani, bu küçük bir seviye II lenf düğümü olabilir. Evet. O holdingler ne? Tamam, bu tutuyordu. Tamam. Peki. Amacımız, tümörü serbest bırakıp yüz sinirinden daha kolay disseksiye edebilmek. Cesaret burada. Cesur görüyor musun? Bu aksesuar. Bir ara ver. Tamam, onu stimleyelim, sonra bölünelim. Burada tutarsam, stimleme yapabileceğini mi sanıyorsun? Sanırım öyle. Stimming yapıyoruz. Yanıt yok. Bipolar. Şimdi daha fazla hareket kabiliyetimiz var. Başka bir Burlisher mı dedin? Hayır. Şimdi uyduruyorum. Bipolar, lütfen. Bu lenf düğümü için geri geleceğiz, seviye II. Evet. Bunu oraya koyabilir miyiz sence? Mastoid üzerinde. Bana bir aday ver. Hayır, bence iyiydi ama sorun tümörün üzerinden oluşması. Parmağını buraya koy. Hala çeneğin arkasından çekmemiz gerekiyor. Yani oradan kesersem, tümörü kesmiş olurum. Evet. Yine de lobdan çıkarmamız gerekiyor ve belki artık daha fazla hareket kabiliyetimiz var belki ana gövdeye geri dönebiliriz? Evet. Şimdi o köşeyi açarsak onu soyup ona bağlanabiliriz. Tamam, biraz hemostaz yapalım. Tamam, bu tümör etrafındaki her şeye gerçekten çok yapışmıştı. Steril su mı alacaksın? Hayır, şimdi değil. Bekle, bekle, şu küçük dalı görüyor musun? Altına sıkıştırılmış. Neden ayırmak zor biliyor musun? Çünkü bu çok ince bir kapsül duvarı. Çok sağlam bir şey değil. Tüm bunlar mandibulanın açısının arkasından yapılıyor. Belki oradan serbest bırakabilmeli, yukarı çıkarmalıyız... Evet. Çünkü yapamam, siniri bıraksan bile sırada ne var, değil mi? Evet. Nasıl çıkaracağız? Yani, belki gitmek ister misin... Aşağıdan. Bak, burada cesaretim var, digastrik de var, muhtemelen oradan güvenle açabiliriz. Sorabilir miyim, ya bir uçak geliştirirsek... Mesela onu takip etmek mi? Buradan oraya. Ve tüm o fasyaları soyup yukarı it. Peki, o kol boyunca geriye doğru takip etmek ister misin? Evet, biz... Orada hala ayırabileceğimiz bazıları var. Ya da buradan gelebiliriz. Yani, sadece diyorum ki, bu ikisini birleştir, digastrik üzerine nokta çiz ve sonra... Evet. Evet, hadi yapalım. Sadece... Bize bir kadın parmağı ver lütfen. Digastrik altında cesareti takip et ve sonra... Hayır, digastrikten çıkarmak istiyorum. Bipolar. Bak, burası güvenli olmalı çünkü sinir burada. Cesur görüyor musun? Evet. Ve sanırım belki, yani yanal, Jug'a geçiyoruz ve bu digastrik, değil mi? Evet. Yani, muhtemelen bunu yapabiliriz. Ve digastrikten çıkar. Eğer digastrik ile lateral olursak sorun olmaz, değil mi? Belki derin kısmı alabilirim, burada ne görüyoruz? Sürahi, tamam mı? Yani, aksesuarlarım var, sürahi var, yanlarında kalıyorum. Ve burada yanından digastrik'e geçiyorum. Yine. Ve orada... Burada küçük bir sinir var. Bu dal burada. Evet, ama bunların hepsi hareket etmeli. Bunu tut. Ve işte tekrar mastoiddeyim. Bizi tutan şey buydu. Bakın, bunu aşağıdan serbest bırakabilirsem sadece biraz sinir tarafından çalışmamız yeterli. Bunu hisset. Sonunda mastoid ucu gerçekten yumuşak. Tam olarak değil. Aşağıdan sinire doğru geldiğimi unutmamalısın, değil mi? Ama derin bileşenin neredeyse tamamen dışarıda olduğunu düşünüyorum. Biliyorsunuz, sinire aşağıdan olabildiğince yaklaşırsak, neresi görürüz, sonra onu bağlarız. Eğer öyle düşünüyorsan, aşağıdan bir hamle daha mı yap? Sadece sinirin ana gövdesinin yukarıdan nerede olduğunu bilmemiz gerekiyor. Tamam, çünkü gerçekten, yaklaşıyoruz. Parmağımın nerede olduğunu görüyor musun? Hâlâ iki santimetre uzaktayız, değil mi? Tamam, bakayım. Ana gövde aşağı iniyor, burası... Çok iyi göremiyorum. Tam burada. Bunu bizim için tutar mısınız? Sağ? Ve cesur olan - dişli bir Gerald alabilir miyim? Ordu-Donanma. Evet, bezi geri çekmemiz gerekiyor. Yani, bence ya siniri disseksiye etmeye başlayabiliriz, konuştuğumuz gibi... Lütfen, böyle. Dişsiz bir Gerald ve bir Burliser alabilir miyim lütfen? Yani, doğrulamak için, burası alt bölüm ama ana gövde... Evet, orada. Altımızda, orada. Evet, sanırım ana bagaj, yani aslında burada, bekle. Tam orada. Evet. Yani eğer sadece... Ve sonra, evet. Bence en iyi hamlemiz buradan sonradan çalışmak olacak. Sinir stim. Bipolar. Yanıt yok. Bana bir bıçak ver, çünkü sana anlatacağım korku şu, kesmem gerektiği, oraya cesaret vermemiz ama sonra nereye gideceğiz? Çünkü çenenin arkasındayız. Tümörün üstündeyiz gibi. Buradan cesareti aşağıya bastırabilir miyiz acaba? Evet. Sonra oradan oraya bağlanın. Ama bence ana yükselim ya buradan ya da aşağıdan olmak zorunda. Evet, yani... Tekrar sinire dönelim. Benim düşüncem şuydu: Evet, sinirden çıkarıp biraz alan açmalıyız, sonra kitleyin alt tarafından mastoid ucundan ayırıp tüm düzlemi geliştirebiliriz. Bu kolay olmalı. Yoksa o taraftan gitmek istemiyor musun? Sanırım sonunda siniri yeterince serbest bıraktığında, parmağımın üzerinde olduğunu görüyorsun? Evet. Bu dokuyu bölebiliriz. Yağı bölmek ister misin? Parafaringeal yağ, çeneğin altından çekiyorum. Bunu yapmamı ister misin? Bana bir Kittner ver. Bence sorun tümör bu. Sana söyledim, bekle, bekle, bekle, biraz zorlayayım. Belki biraz tümör bırakabiliriz. Bunu yapabileceğimi hissediyorum. Evet, açık, biraz fasya var, evet. Şimdi geri dönüp meyve toplayabiliriz. Biliyorsun, küçük tümör kalıntıları var ama ana kitleyi çıkaralım. Bekle, bekle, kayıyor, tut bunu. Teşekkürler. Hatta bir bıçak alıp sinirin boyunca kesebilirsiniz. Sinirle hareket ediyorum. Dr. Gornberg'in tiroidler için yaptığı gibi? Tiroidler, evet, evet. Onu stim et, onu stim et. Bir sinir stim alabilir miyim lütfen? Evet, kendinden üstün çık. Biraz kanayabilir çünkü orada küçük bir damar olduğunu düşünüyorum. Şimdi enstrümanları koyarken, bir pencere görüyorsun, görebiliyor musun bilmiyorum. Bekle, dişsiz bir Gerald alabilir miyim? İşte orada. Bir pencere var. Şimdi geç, tamam. Sinir stim. Bu iyi huylu yağ gibi görünüyor, değil mi? Evet. Bir şey var mı? Orada yanıt yok. Şimdi, yapabileceğiniz şey, dissektörünüzü kapatıp onu kütleyden uzaklaştırın, şimdi onu böl. Bipolar alabilir miyim lütfen? Yani şimdi siniri koruyorsun, değil mi? Sadece dikkatli olun, çünkü daha derin bir yönden geri gelebilir, evet. Derinlikten. O filmi hatırlıyor musun, "Deep Blue Sea"? Derin Gizem? "Derin Mavi Deniz." LL Cool J. Hayır. Hayır, buna aşina değilim. Bir saniye orada durayım. Elim zaten burada, tamam şimdi başka bir hareket yapmak istiyorum ve siniri parçalamaya devam edeceksin, sadece biraz gevşetmek istiyorum. Sadece oradaki siniri serbest bırakarak başardıklarından en iyi şekilde yararlanmak istiyorum. Bipolar. Ve burada buluşalım, tamam mı? Burada damar var. Sanırım bu stylohyloid, görüyor musun? Evet, evet. Bu Jug. Sanırım burada bir hamle daha yapabiliriz. Ve her şey sonunda işe yarıyor. Sana biraz daha vereceğim... Ha? Bu etkileyici. Teşekkürler, oldukça zahmetli. Şimdi, parmaklarınızı her iki taraftan da yapın. Evet, sadece bağlıyız... Çok yakın, değil mi? Dışarı atmak için, değil mi? Sadece cesaret, ana gövde. Peki, neden onu açmıyoruz? Evet. Burliser alabilir miyim? Diğer taraftaki cesareti görüyor musun? Hayır. Çok çalıştım. Evet, gerçekten, burada, değil mi? Bir Cummings alabilir miyim lütfen? Onu açmaya çalışalım mı? Evet, ver bana... İzin, onu açmamı ister misin? Hayır, hayır. Bekle, yumuşakları alabilir miyim? Teşekkürler. Boyun diseksiyonu çok kolay olacak, değil mi? Hayır, şimdi böyle deme. Seviye IB, II ve III yapmak istiyor musunuz? Yoksa II, III, IV MI? Şey, bilmiyorum, ne düşünüyorsun? Sanırım, yani seviye IV benim için çok endişe verici değil. Seviye Ib daha yakın. Sinir stim, çok dikkatli olun, tamam mı? Yanıt yok. Evet, sinir benden üstün. Bana bir bıçak ver. Bölündüğünde dikkatli olun, sinirinizi zorlamayın. Kittner. Neden en önemli kısımda takılı kalmıştı? Peki, şimdi bu hamleyi mi atıyoruz? Ve aşağıdan serbest bırak. Ve aşağıdan serbest bırak. Evet. Şimdi cesaretimiz var. Evet, yani evet, açmaya başlayın. Sadece emin olmak istiyorum... Yani, biliyor musun? Belki orada sadece bipolar olabiliriz. Eğer yapamazsam... Hayır, hayır, çünkü sinir şu ki, ana gövde tam burada. Evet, ama nereye varacağını görüyorsun. Belki biraz açabilirim. Sadece biraz mı? Tabii. Kittner. Burada kesim demiyorum ama diyorum... Evet, üstün gel. O kısımdan salgılamaya başla. İpuçlarını göremiyorum. Evet, sadece kanseri geride bırakmadığımızdan emin olmak istiyorum. Yoksa sadece dökmek isterseniz sonra... Yani, başka bir seçenek daha var. Şimdi her iki taraftan da serbest bırakıldıktan sonra yukarı kaldırmak için. Ve gel, aşağıdan bir bak. Yani, aslında didastrikte de asılı duruyoruz. Didastrik boyunca açılmaya başla, tamam mı? Evet. Ve üstün mi alalım? Evet. Hayır, hayır, yukarıdan başla. Bana pürüzsüz bir Geralds ver, tamam anlaşıldı. Çünkü unutma, bunun anlamı yok, sana göstereyim, bunu senin için tutacağım. Buraya gel. Evet, tendonun üstüne çık, tamam mı? Şey, alabilir miyim... Bir saniyeliğine ver bana. Dinle, parmaklarımın arasında gibi hissediyorum. Evet, gemi retraktoru mu? Pedala basabilir misin? Hayır, bilmiyorum. Burada ne diyorsun? Burada mümkün olduğunca çok şey bırakmak istiyorum. Beş milimetre kadar takılıp kaldık, değil mi? Evet. Buraya gelip iki parmağınla tutmanı istiyorum. Her iki taraftan da tutmazsan kontrol edemezsin. Çok sert çekme çünkü sinir hâlâ ona bağlı, tamam mı? Evet, evet, evet. Yani, sinirin dışarı çıktığı stylomastoid foramen'e bağlı, bu da siniri güvenli bir şekilde serbest bırakabilmemiz için en kötü kısım. Oradaki sinirin üstünde uzanan küçük bir bant gibi görün. Tamam. Ya da küçük bir tümörü aşağıda bırakıyoruz. Eh, bu stiloplastoid foramen. Evet. Ne yapabilirsin? Foramen'de. Tamam, şimdi biraz daha açık olduğumuzu düşünüyorum. Digastrik'in geldiğini görüyor musun? Evet. Bu, digastrik ile foramen'in bağlılığı arasında gibi. Kenar, evet. Şu anda mastoid kullanıyorum, bu yüzden tümörden biraz uzaklaşıyorum. Ayrıca, juguler kanala girmek istemezsin, değil mi? Evet. Juguler foramen. Tamam. Digastrikten ve onu aşağı çekmek için kullandığımdan eminim, böylece karşı çekiş sağlıyoruz. Evet, bunu aşağı çekebilir misin? Aynen öyle. Teşekkürler, harika bir hamle. Ah, günü kurtardın. Karotis bölgesine dikkat etmek gerekiyor. Şimdi buradan daha fazlasını almaya çalışın. Kittner, lütfen. Burada biraz rahatlama sağlayabilirim. Evet, sana söylediğim grup bu, belki yukarıdan gelir, tamam mı? Sinir stim. Stim 0.5 seviyede. Ama yumuşak. Tutmak gibi değil... Evet, bilmiyorum... Ama en azından cesareti rahatlatacak. Burada bir şey var mı? Hayır, orada bir şey yok. Ah, tüm dallar orada. Waoah, bekle, bekle, bekle. Burada mı? Orada hiçbir şey yok. Dik açı alabilir miyim? Tüm şubeler orada. Burada mı? Orada hiçbir şey yok. Bana bir Kittner ver lütfen. Dinle, yaptık, bu dalı benim için ayırmalısın. Bir Jake al, bir Jake al ve yukarıdan gel. Evet, sadece... Ama oradaki pencere var. Tamam. Bir Jake alabilir miyim lütfen? Bence sorun şu ki, bu pencere iyi bir uçak gibi görünmüyor. Aslında orada ayin olduğunu düşünüyorum. Yani belki, en azından daha distal kısımdaki siniri serbest bırakmayı denemek mi istiyorsunuz? Evet, yani zor çünkü... Ama evet, evet, bunu açıkça yapacak. Bunu açıkça yap. En azından siniri itmemize ve kitlenin sınırlarını bulmaya çalışmamıza yardımcı olur. Yaşıyorum tamam mı? Tümörü kesmek istemediğim için bilerek yapıyorum. Bak, kas tendonu gibi bir şey var. Stilomast foramenine girdiğinde bir tendon olur. Burada tendona sıkışıyor olabiliriz. O adamı görüyor musun? Bana bir Jake ver lütfen. Biliyor musun? Boşver, o aldı. Evet, bu adam. Bu adam ne... Bu çok sert, Dr. Slonimsky, bilmeni isterim. Şey, stylomastoid foramen'deyiz. Evet, bilmiyorum... Var, ve sen de, sadece sinirlenme için yanlışlıkla gitme... Evet. Bunun üstünde olduğundan emin ol. Baskı yapmamaya çalışıyorum... Evet, Mass'a daha yakın ol, tamam mı? Evet. Sinir stim. Sanırım bu hamleydi. Bipole. İşte bu hamleydi. Yani, artık sinirim koptu. Ne demek istediğini anlıyorum, orada biraz tümör var ama şimdi siniri gördüğümde belki biraz etrafından dönebiliyorum. Evet, yani şimdi tüm bunlar... Evet, o yüzden bana aç. Tümör yaşamıyorsanız yeter. Sence yapabilir misin...? Orada da stim yapabilir miyiz? Kittner, lütfen. Biliyor musun? Bana söz ver ve Gerald'ları düzelt. Yeni bir tane ister misin? Hayır, sorun yok. Bak, buraya. Aşırı siniri zorlayorum. Bunu bölmelisiniz ve orada minimal bir tümör kalmış olur. İşte bu cesur, burada görüyor musun? Evet. Ben ona doğru ilerliyorum ama gitmeyeceğim. Evet. Bu grup sende var mı? Şimdi bunu disseksiye etmemiz gerekecek, değil mi? Evet. Orada yapabileceğimiz bir şey var mı emin değilim. Muhtemelen buradan dissektör geçebilirsin. Buradan oraya, evet. Kitleyin arkasına geçeceğim. Evet. Tamam, ve sen de yapabilirsin, anlıyor musun? Hâlâ daha fazlası var... Evet. Oraya götürebileceğin bir şey. Bence değil, sanırım yaparsam, cesur olduğunu görüyorsun, değil mi? Cesaret burada. Evet. Dikkatli ol, hayır, hayır, hayır, hayır. Evet. Kütle yakınına yaklaş. Kitleye daha yakın. Peki ya bu? Bunu daha düşük bir şekilde alacağım ki cesareti göreyim. Tamam, şimdi... Ve ondan uzaklaşmak için. Sanırım yapabiliriz... Yani, yukarıda koşan alt lig bu. Evet. Cesaret değil, tamam anladım. Önce stim yap. Sinir stim yaptırabilir miyim? Ve bıçakla kes. Tüm dallar. Orada yanıt yok. Kes, kes... 15 bıçağı alabilir miyim lütfen? Şimdi kapat, siniri itip kes, evet, oradan kes. Kittner, lütfen. Tamam, cesaret tamamen arttı, anladın mı? Evet, şimdi hepsi bitti. Her şey bitti. Burada stim yapabilir misin? Sinir stim. Yanıt yok. Yanıt yok. Tüm dallar. Teşekkürler. Rica ederim. Biraz iz sürüyorum. Yani, sanırım bu kas gibi hissediyorum ama elimden geldiğince üstün olmaya çalışıyorum. Tamam, benim yerime stim yapmanı ve kesmeni istiyorum. Şimdi, nereğin nerede olduğunu bildiğimizden emin olalım. Bana bir Kittner ver lütfen. Kendini foramen'e doğru götürmek istiyorsun. Evet. O zaman biraz zorlayayım... Evet, ve ben... Sadece dikkatli ol. Foramen'e çok yakın gitme çünkü sinir, siniri geri çekeceksin, tamam mı? Evet, ben yapacağım... Buna katılıyor musunuz? Evet, öyle. Planla mı? Burada alacağım... Evet. Ve bakalım döndürüp çekip çekebiliyor muydum... Açmaya başladığınızda göreceksiniz. Evet, sadece... Gördün, o çıkardı, ben değil, değil mi? Evet. Dinle, kendimi hissetmiyorum... Derin aspekti gibi işaretlemek mi istiyorsun yoksa... Bence derin yönü onlar için çok net olacak. Şaşıracağınızı biliyorsun. Mesela, onlara dil verdiğinde, değil mi? Tamam, parmağını buraya çok nazikçe koy. Sen de. Bu iyi olacak. Bir ipek alabilir miyim lütfen? İpek dikiş. Kemikli bir yapı hissediyor musun? Evet. Biliyor musun ne olduğunu? Biliyor musun, burada hisset, burada. Bu. Ah, styloid süreci mi? Evet, bu styloid işlemi. Ne düşünüyorsun, burada küçük bir doku var. Biraz daha temizlemeye çalışabilirim ama... Evet. Buna değip değmeyeceğini bilmiyorum. Düşünün, mastoid, stiloid, stiloid, stiloplastoid foramen, yüz siniri. KBB uzmanları çok akıllı değil, bu yüzden baş ve boyun cerrahisi, tüm anatomik yapıları çok basit hale getiriyoruz. Sinir stim, lütfen. Stim 0.5 seviyede. İyi yanıtlar mı? Evet. Güzel. İyi yanıtlar. Bana bir şey ver, biliyorsun, bunu dondurmaya göndermek ister misin? Sadece bunun peşinden gitmeye değer mi diye bakmak için. Ne, şu küçük adam mı? Evet, bir parça alacağım. Bana pürüzsüz Geralds ve biraz daha ver, ve keskin makas ver lütfen. Evet. Sağ stiloplastoid foramen'den donmuş bir doku göndereceğim. Tümör meselesi. Buradan geçeceğim. Eğer bu sadece kassa, o zaman... Bu, foramen'den en derin kenarımız. Al, tamam, işte burada. Chad, daha fazla Telfa alabilir miyiz lütfen? Bu iki parça, teşekkürler. Bu dondurulmuş için de geçerli. Sinir stim, 0.5. Tüm dallar. Tüm dallar mı? Evet. Tamam. Yine, sağ stiloplastoidden alınan doku... Foramen. Tümör / karsinom sorusu. Bak, çene açısı burada. Tamamen arkada. Sağ? Her şey açıdan geçmişti. Evet. Bence şimdi zor olan kısım, SCM olmadan sınırlarımızı belirlemek olacak. Neden, kapakları kaldırıyorsun, değil mi? Çünkü onları tamamen yükseltmediniz. Sürahi var, aksesuarlar var, digastrik var, kaldır. Hayır, hayır, sadece buradan soymamı söylüyorum. Sanki bu bir parça değilmiş gibi... Ah, yani tekrar kasa döneceksin. Aksesuarları görüyor musun? Burada tekrar kasa döneceksin. Evet. Evet. Seviye II'nin çoğunu yaptın. Evet. Gördüğünüz gibi, bunu tamamlayışın. Evet. Goyal ile konuşmam lazım.

BÖLÜM 6

Onu buraya aramaya çalışacağım. Tamam, evet. Damar nerede? Damar tam burada. İlginç. Büyük aurikin kesilmiş dalını kesdim, doğrudan stim mi olduğunu bilmiyorum. Yani, bölüm vermeden OMO'nun altında seviye IV gibi yapacağız? Evet, yani tam bir parotidektomi, dikiş izleri... Evet, alt toplamı yapın. Ya da uzun dikiş izleri derinliğinde. Subtotal parotidektomi. Bu damar mı? Ah hayır, sanırım AJ ya da küçük bir ön dal gibi. Seviye Ib konusunda güçlü hissetmiyorum. Eğer damar bulmamızı istiyorsa sorun değil ama tam bir Ib diseksiyası yapmaktan farkı yok mu? Artık EJ ile uğraşma, tamam mı? Hayır, EJ iyi. Peki, çene açısı nerede? Unutmayın, boyunun düşündüğünüz gibi değil çünkü parotid kısmını açtınız, bu yüzden açı bu. submandibular bezi görebilmek istiyorum. Şimdi o cevap verene kadar yapabileceğimiz şey, seviye II, III yapabilirsin, değil mi? Evet. Yan boynunuzu başlatabilirsiniz. Bunun için bıçağı mı kullanmalıyım? Unutma, çenesi burada. Yani, bez sadece burada bir yerde olacak. Bu, tamam, onun hyoid'i burada. Bence biraz da artırın. Endişelenme ve yağın içine çok fazla girme, çünkü bezin içine girersin. Peki, platizma nerede? Burada, bu mu? Platysma... Evet, yani buradan gitmen gerekiyor, değil mi? Sadece emin olayım. Sanırım burada biraz platalar var, bu yüzden biraz plaka var... Yani, buraya gelmemi istiyorsun. Sanırım öyle. Ve arada. İlk stim. Bekle, bekle, ne yap, ben daha çok burayı düşündüm. Görüyor musun? Platys burada senin üstünde. Ben de öyle dedim, sonra bana... Şey, unutma, ben çok garip bir açıda duruyorum. Evet hayır, bu benim hatam. Sadece içimden gelenlere bağlı kalmalıydım. Demek istediğim, cesareti korumak için çok çalıştın, oradaki margı berbat etme, değil mi? Belki de bezin fasyasını görmeye başlıyorsunuzdur. Belki burada. Sanırım burası benim bezim. Bu bez, bu bez. Ama bunu yapmanıza gerek yok. Hayır. En azından şimdi değil. Daha sonra olacak. Çünkü didastrik var, değil mi? Bu daha sonra için. Bunu sonra paylaşabiliriz. Bir saniye. Bunu stim' edelim. Burada bir şeyin koştuğunu görüyorum. Stim açık mı? Stimming. Hiçbir şey mi? Bir şey var mı? İyi. Sanırım burada biraz supraplaty'ler olabiliriz. Görüyorsun, plakalar görüyorum ve sonra yok oluyor. Evet. Belki bu... Neden sadece... Sana söyledim, sadece... Evet... Artık bunu gündeme getirmemize gerek yok, değil mi? Evet, sadece yapın, her şeyi açmışsınız, seviye II, III ve IV yapın ve eğer gemileri keşfetmemiz gerekirse doğrudan oraya gidebiliriz, değil mi? Gerek yok... Evet. Bezi bu kadar iyi ayır. Şimdi, tamam, bu digastrik kelimesinin ön sınırı, değil mi? Seviye II'de buna ihtiyacınız olacak. Yani, seviye II için bunu yap. Evet. Cilt kesisini biraz uzatabileceğini düşünüyor musun? Evet, belki, sadece... Evet, yani... Bir bıçak alabilir miyim lütfen? Oraya kadar götür. Sadece düz bir çizgi olduğundan emin ol. Teşekkürler. Tamam. Bence seviye II, III ve IV burada daha yeterli. Ne düşünüyorsun? Evet, sanırım öyle. Yani, haklıydın ama bence o hâlâ... O zaten omo mu? Yoksa hâlâ SCM mi? Bence hâlâ SCM. Sanırım büyük bir SCM var. Çünkü burayı açtık. Evet. Sağ? O yüzden Carly'nin şunu... almasını sağlayacaktım. Evet, ön sınırı bulmaya başlayın. Hey, bir DeBakey alabilir miyiz? Sonra burayı alıp küçük bir yağ pedi yapacağız. Bu, kasa doğrudan inmemizi sağlıyor. Ana örneği de seviye II gibi mi adlandıralım? Yoksa buradan biraz seviye II mi ekleyeceğiz? Hayır, sanırım IIb'de yapacağız çünkü bu omurga aksesuarı, burada hissedersen biraz... Yani burası IIb ve bu IIa olacak. Tamam. Buradan yukarı çıkabilir misin? Evet, Rich'i takip et. Evet. Güzel. Şimdi sürahi nerede? Evet, burada, aşağıda. Evet, hâlâ epey uzaktayız. Evet, lütfen bunu tutun. Bir Allis daha. Damarı bırak, evet. Şimdi pencerenin dayanacak kası yok, tamam mı? Evet. Hayır, hayır, neden orada? Ben buradan başlayıp sonuna kadar anlatacaktım. Hayır, neden, burada açmaya devam et. Burada kadar kasın var, o yüzden oradan bırak. O da ne? O... Bazı gemilerle birlikte olduğundan endişeliydim. Tamam. Bir saniye. Orada, biraz gerginlik var ki biz... Evet, bana bir sinir stim yap. Bekle, bekle, bekle, bir saniye. Stimming. Evet. Evet. Biraz mentalis ve oris alıyorum. Evet, evet. Bak, bak, cesur olduğunu görüyor musun? Evet, bu... Burada. O yüzden sana bir şey göstermek istiyorum. Düşündüğünüzden çok daha yükseksiniz çünkü mandibulanın açısı burada. Her şey açıldı. Parotis açılır. Evet. Yani, marg aslında burada. Yani bir yerlerde, muhtemelen buradaki şey var. Evet. Yani aklınızda bulundurun. Siniri korumakta harika bir iş çıkardın... Evet, korunmasını koruyalım. Evet, korunmuş tutun. Sanırım burada devam etmek istiyorum. Belki buraya kesip oradan atabilirsin. Evet, çünkü bunlar... Ya da alternatif olarak, boyun diseksiyonunu alttan yapabilirsin, burayı açtığında nasıl ikiye ayrıldığını görürsün? Boyun diseksiyonunu bölmeden bile tamamlayabilirsin çünkü buradan devam edebilirsin, digastrik görüyorsun, değil mi? Bunu burada açarız, değil mi? Evet. Evet, evet. Sadece onların çalıştırmasını engelleyin ki şikayet etmesinler. Tamam. Ve burada böl. Buraya gel. Böyle mi böleceğiz? Böylece SCM'i çekebilir ve sinirle de uğraşmazsın. Sadece geminin üzerinde sinirin burada olduğunu onlara bildirmemiz gerekecek. Sinir stim. Sadece bir dal olmadığından emin olmak istiyorum. Stimming. Hiçbir şey mi? Yanıt yok. Tamam. Tamam, şimdi geri kalanını disseksiye edebilirsin. Bunu senin için egzersiz olarak yapıyorum, tamam mı? Sadece seni biraz zorlamak için. Burada da bir penceren var. Evet, sadece düşündüm, o güzel uçağı gördüm ve içine girip sonra küçük bir harekete geçmek istedim. Seni hoparlöre alabilir miyim? Evet. Hey, parotid bitti. Tamam. Zordu. Sinir sağlam, iyi uyarıcı. Güzel. Boyun zaten açık, bu yüzden hızlı olmalı. Şimdi, çoğunlukla çene açısının arkasında çok arka kısımdaydı, bu yüzden II, III ve IV yapmak istiyorum. Evet, bu benim de benim de Emily ile yakın zamanda konuştuk ve II, III, IV en mantıklı olanı olduğu konusunda hemfikirdik. Tamam, yani kaplar için arkadan gelmek senin için daha kolay olacak. Her şey oldukça açık ve yüz arterini bul. Evet, sorun değil. Ne demek istediğini bilmiyorum, istersen aşağı inebilirim ama genelde submandibular bezi biraz yukarı kaldırırım ve yüz bakımı buluruz... Güzel. Tamam, çünkü ben seviye Ib yapmıyorum, demek istediğim bu. Evet, evet, evet, bunu yapmanıza gerek yok. Evet, sorun değil. Tamam, tamam. Harika, harika, çok teşekkür ederim. Teşekkürler. İsterseniz mi, isterseniz mi, muhtemelen aşağı inip kusura bakmaya başlarız ve muhtemelen kapağın geri kalanını kaldırabiliriz. Sonunda çok fazla deri mi aldın? Hayır. Sadece hacim için daha fazla şey alacak. Tamam, mükemmel. Kulağa harika geliyor. Evet, tamam. Evet, birazdan aşağıya ineceğim, sonra bir nevi kapağı bitireceğiz ve sonra senin için hazırlanacağız. Tamam. Tamam, harika, teşekkürler. Hoşça kal. Ah, biraz deri almamız lazım. İsterdin mi? Evet. Ne olursa olsun? Evet, evet, işaretlediğim şey. İşaretlediğim parçalar. Evet. Kalıcı kalınlığı devredebilir miyim? Buna ihtiyacın var mıydı... Hayır, devredebilirsin. Değil mi, Dr. Slonimsky? Ne? Ana mı? Kalıcı. Devredebilir. Evet, evet, büyük bir parça, evet. Jan, sana verebilirim. Tamam, şimdi buradan devam edebilirsiniz. Hayır, anlıyorum. Sadece bu EJ düğümlerinin takip ettiğinden emin olmak istedim... Tamam şimdi, git - Deriyi almayı unutmak istemiyorum. Demek istediğim bu. İzim zaten silinmişti ama bu deri çok ince, evet. Bir bakayım, bir saniye bırak. Dişli bir Gerald alabilir miyim lütfen? Ve bana bir kalem ver lütfen. Evet, burası merkez, deri biraz mor gibi olduğu konusunda katılıyorum. O yüzden ben bunu seçerim. Ne dedin, bir kuruş ya da... Evet. Şöyle derdim... Bir pennikel, bir pennikel. Bu çeyrek değil mi? Bilmiyorum. Belki, bir nikel. Tamam. Dişli bir Gerald ister misin, lütfen. Bu iki parçayı farklı isimlendirmek gerekecek. Arka... Evet. Ve önden. Yani, bu örnek kalıcı olacak. Bu tümör yerine deri. Deri tümörün üstüne girer. Arka. Arka mı, dedin? Evet. Tamam. Bu arka kısım. Aynı isim, ön taraf. Ön deri tümör üzerinde. Ön kısım masada. Çünkü alnımın üzerinde değil. Tamam. Dr. Slonimsky, onları... Bu harika hissettiriyor. Burada IIb ile başlayabilir miyiz, çünkü sürahi açıkta, aksesuar açık... Evet, evet, evet. Sadece IIb... Evet, hayatını kolaylaştır. Evet. Allis, lütfen. Şimdi kasla ne yapabilirsin, onu koyabilirsin, çekebilirsin... Evet, evet. Yaptığın en kolay IIb bu, değil mi? Evet. Tamam. Teşekkürler. Burada nasıl geri çekiliyorsun... Bir damar retraktoru. Babcock yaptım, damar retraktoru alabilir miyim? Babcock'u sevdim. Güzeldi. Evet, ama bu siniri kilitliyor. Bir şey olursa ve düşerse. Şey, Bovie'yi alabilir miyim lütfen? Yani genellikle bipolar alıyorum ve bipolar ile çalışıyorum, evet. Şimdi, Burlisher, önce yapabileceğin şey, sürahideki lenfatikleri disseksiye etmek. Off IJ. Tamam, sonra da yere ulaşman lazım, tamam mı? O yüzden kasları takip et. Böyle, çok nazikçe çünkü sinir de gerilebilir ve fiziksel olarak sağlam kalsa da... Bir Allis alabilir miyim? Güzel. Güzel. Tamam, bana aldırma. Şimdi unutma, V seviyeye çıkma. Hayır, zemine vardığımızda... Tamam. Bir noktada öne doğru kıvrılmaya başlayın. Evet. Evet, tam olarak. Kasa geri dön. Bu kafa karıştırıcı çünkü kası kestik ki... Evet, yani bu... Genellikle kası geri çekiyorsunuz, değil mi? Yani sınırlarını biliyorsun ama şu anda bilmiyorsun çünkü kas zaten kesilmiş gibi, değil mi? Tamam, iyi bir ısırık al. Evet. Geri döndüğünüzde sürahinin nerede olduğunu hatırla. Evet, Jug tam burada. Şimdi, bunu kesmemiz gerekmiyor. Onu oraya atabilirsin ve seviye III'ü yaparken tekrar tekrar dönebilirsin, tamam mı? Şimdi biraz farklı olduğunu unutma. Kök tutuklarını her zamanki gibi bulmadın, tamam mı? Hayır, hayır. Evet, bu yüzden... O yüzden dikkat edin, evet. Uçağın, eskiden çalıştığın uçak olmayabilir. Evet, köşeyi açmaya başla. Evet. Aksesuarlar nerede, evet. Tam orada. Evet, tamam. Aynı anda aynı düşünceyi düşünmemizi seviyorum. Aman Tanrım. Bir beyin paylaşmak gibi mi? Bu iyi değil. Sizinle bir beyin paylaşmak isterim, Dr. Slonimsky. Burada biraz kas var. Bak, bak, belki orada bazı kök parçaları bulmaya çalışıyorum. Bu kök cusuğuna benziyor. Evet, evet, evet. Üzerinde kal. Biliyor musun, ben... Evet, kas üzerinde kal. Şimdi sorun şu ki sürahi hâlâ, evet, evet, ama... Sürahi hâlâ takılı. O sürahi yine orada mı? Nerede? Sanmıyorum. Sanırım bekle, tam burada. Tekrar çek. Evet, o zaman Jug'u daha iyi görelim, tamam mı? Evet, gelirim, yumuşak Geraldlar, lütfen. Bir sürahi var. Evet, ama temelde buradan gelmen gerekiyor, değil mi? Yani, bunu sinirden aç. Evet. Bu, lenf düğümlerini sizin için serbest bırakacaktır. Bipolar nerede? Orada mı? Evet. Tamam. Bekle. Ah, ben hallederim. Ben hallederim. Ben buldum. Uçları temizleyebilir misin? Teşekkürler. Anladın mı? Evet. Tamam, biraz paketin içinde koşuyor gibi hissediyorum, evet. Pakette. Evet. Bir noktada kendini tekrar sürahiye getir, yani... Evet, sürahi burada. Yani, ben... Bu köşeyi astarlayacağım. Evet. Karotis nerede? Sadece... Karotis. Daha ortam içinde. Evet. Çok daha orta. Tamam. Her şey zaten açık... Sanırım sadece... Ben hipoglossus hissetmiyorum. Evet, değil... Burada bir yerde olacak. Paketi çıkardığımızda, bunu yapacağını unutma, diğer tarafta karşılaşabilirsin. -Burada, ben tüm bunları sürahiden parçalara ayıracağım, o yüzden medial si öğrenmemiz gerekiyorBunun de. Sonra bunu keseceksin. Bu seviye II olacak. Bir şey olursa diye devam etmem lazım. İşte bu. Evet, sadece üzerinde çalış. Bu kök cusuşu mu? Orada saklanan bir kök olabilir. Sadece bunun üstünde kal. Sadece bunu da aldığımdan emin olmak istiyorum. Yeni anladım. Sadece, hayır, karotis kılıflarını kendine doğru çekme, tamam mı? Evet, yapmayacağım. Hâlâ hava planı yapıyor muyuz? Evet. Hayır, hayır, böyle iyiyiz. Hâlâ orada küçük kök kökleri var gibi görünüyor. Almanın anlamı yok, bunlar kaslar, değil mi? Yani almanın anlamı yok. Cesarete dikkat et. Gemi yoksa... Bu bir kap. Evet, hayır, acaba acaba... Ya da bir düğüm. Bir lenf nozu. Küçük bir düğüm, o yüzden yanında tut, DeBakey, lütfen. DeBakey. Sadece bu düğümü yanına al. Şimdi unutma, bir noktada sinir kasla buluşuyor. Evet. IIb seviyenizi kısaltmanız gerekiyor, değil mi? Evet, hayır, sanırım bu noktaya doğru ilerliyoruz. Size sağ boyun diseksiyonu yapacağız, seviye IIb. Sağ boyun diseksiyonu... Bekle, bekle. Bu düğümü görüyor musun? Al. Al onu, olur mu? Bu düğüm, evet. Mükemmel. Zemini görüyor musun? Peki, sırada ne yapmak istiyorsun? Buradan çalışmak gibi? Buraya gelip bu alanda çalışabilirim. Evet, kesinlikle, normale geri dön. Evet, normal. Yaklaş, tamam. Ne kadar yüksekte olduğunu görüyor musun? Bu sadece seviye IIb'ndi. Yani hâlâ altınızda IIa, III ve IV var. Evet, evet. Çünkü her seferinde parotis yaptığınızda düşündüğünüzden çok daha yüksek oluyorsunuz. Bu adamı tam burada yakalamanı istiyorum. Buradaki damarını hatırla, tamam mı? Bovie, lütfen. Bir DeBakey alabilir miyim? Allis. Bir Allis daha. Ordu-Donanma. Sağ elinle ikisini de tutabilir ve Ordu-Donanmayı Rich için tutabilir misin? Böyle. O elde. Biraz hile yapman gerekecek, tamam mı? Evet. Oradan büyük bir gemi geliyor. Sanırım daha önce tanıştığın stent. Evet. Armonik. Bunu tut. Kafa vurmayı bırakır mısın? GoPro-ile sana çarpıyorum. Sinirli olduğunu anlıyorum ama... Çok gurur duyuyorum. Yırtıldığımı görebiliyorsun. Evet, ben de ama benimki başımın arkasına yumruk yediğimde acı dolu gözyaşları. Tamam, sadece bu gemiden geç. Biliyor musun, bana ver, Harmonic, senin için çalışacağım, yeter ki... Ben yapacaktım... O kıpırtı neydi? Anlıyor musun? Sana soruyor. Kas lifleri olabilir mi? Hangi kas? Omo? Doğru. Bak, sana onun bildiğini söyledim. Bu etkileyici. Peki ulnar neden seğirdi? Üzgünüm. Bu küçük adamı kaldır benim için. Nedenini biliyor musun? Ah, soru neydi? Muhtemelen işe yaramayacak. Tamam şimdi diseksiyonu kullan, kullan, buraya bir şey koy. Evet, bir şey alabilir miyim... Şimdi, bu seni burada tutuyor. Dış sürahini fazla esnemeyin. Şimdi, dikkatli ol çünkü kas hâlâ... Evet, evet, evet. Kasın içindesin. Sadece biraz gerilim tutuyorum. Bu senin sürahi. Sanırım burada zaten görmeye başladın. Tamam mı? Dikkatli ol, ona çok yakınsın. Güzel. Bekle, bekle, bir saniye. Biliyor musun, damarı bölmek daha mı iyi? Onu zorlamayın. Yoksa buradan daha mı bırakayım ki ... Ama unutma, bizde şu... Branch. Hey Dr. Goyal, sana bir şey göstermek istiyorum. Tamam, evet. Damarı aldığınızda için. Evet, evet. Sinir stim, lütfen. Yani, bu dış sürahi. Evet. Ve burada, stimi açabilir misin? Bu mentalis, marg, açabilir misin? Evet. Görüyor musun? Evet. Stim başladı. Yanıtlar. Yani, eğer bölerseniz, dikkatli olun çünkü... Evet, benim için kaldırabilir misin? Cesaret var, evet o zaman nereye gidelim, burada, buraya, tamam... Damarın bakış açısını. Bu mu? Evet, tam onun altında. Aşağıda, yani... Endişelenme, önemli değil. İki dal istemiyor musun? Yani hemen altında iki kalibre mi var? Evet, tam orada sorun yok. Tamam. Ya da aslında, aslında eğer şubanın diğer tarafındaki dalda yapmak istersen değiştiririm... Tamam. Çünkü o zaman daha büyük bir lümen istersek birleştirebiliriz. Yani, kramp ve kramp. İki klip. Tamam. Ya da sanırım dört klip, ama evet. Harika, teşekkürler. Ve şimdi işin bitti mi? Boyun yapıyor, seviye II'yi zaten yaptı. Evet, güzel. Sadece III ve IV. Bu cesur mu? Aman Tanrım, dinle, stimyost foramen'e kadar tamamen parçalamamız gerekiyordu. Ne güzel. İşte bu cesaret. Evet. Aşağıdan çektik. Biraz aldım, hiloid için didastrikler götürdüm... Tabii. Evet, hâlâ hyloid ve SCM, bunların hepsi kurabiye ısırıklığı, onunla birlikte almıştık... Ah, bu yüzden, evet, evet, evet. Yani SCM'de de vardı? Stilomastoid foramen'e yapışmıştı. Oraya kadar tamamen parçalamak zorunda kaldık. Yani evet, bence bu boyun yapmamız gerektiğine dair bir başka kanıt. Evet. Çünkü bu kadar agresif davranıyor. Peki, burası aksesuarı nereye gösterebilir misin, Rich? Yani çıkardığımda aksesuarı ve sürahiyi burada buldum. Evet, evet. Ben bunu yaparken Doğru mu? Evet. Tamam, harika. Lütfen bizim için orta seviye klipler bulundurun. Tamam, orta klipsli bir apliser alabilir miyim? Ve sinirin altındasın, değil mi? Orta seviye klipsi alabilir miyim lütfen? Ve ikiye ayrılmadan biraz mesafe tutun ki onlar... Altına kelepçe mi istiyorlardı? Ne, tamam, sinir senin üstünde mi? Evet. Evet, tamam. Altına kelepçe mi istiyorlar? Hayır, her iki dalı da biriktirmek istiyorlar. Tamam. Yani bunu keseceksin, sonra önündeki olanı keseceksin. Oradan bir penceren var. Evet, sadece... Biraz kenara çekileyim. Onu atayım mı, arada keseceksin? Tabii. Bulldog kelepçesi istemedi, değil mi? Klips dedi, değil mi? Sanırım öyle. Dört klip dedi. Metzenbaum alabilir miyim? Bu, yol bittiğinde işinizi kolaylaştırır. Bunların hiçbiri için endişelenmene gerek yok. Artık değil. Hâlâ bir şeye tutunuyor. Evet, biraz fasya var. Tamam. Kesebilirim. Makas. Tamam. Tamam. Buradaki düğümü görüyor musunuz? Önü hareket ettirmek mi? Ne yapabilirim? Alış, tamam mı? Çıkar. Belki kafan doğru yerde değildir. Bana beyin sarsıntısı vermeyecek misiniz? Tamam, şuna bak. Cesaretten git. Bu dokuyu disseksiye et. Yukarıdan gelen sinirden git. Tamam, sonra o kısmı parçalayabilirsin. Evet. Yani bu burada kaslarda var. Evet, yani cesaretten çıkarsan bunu geçebilirsin. Neden, sinirin arkasında mısın? Evet, tam anlamıyla öne çıkıyorum. Yani, ne cesaret... Ah, o da ne? Bu bir gemi mi? Sanırım bu küçük bir kap ya da ikinci bir dal olabilir. Stim açık mı? Evet. 0.5 lütfen. Stim 0.5'te, yanıt yok. Bu Bavir damarı gibi. Bekle, bekle, bekle, bekle. On? Evet, Stim açık, yanıt yok. Yanıt yok. Armonik mi istiyorsun? Hmm. Armonik, lütfen. Armonik. Belki tendonun bir parçası gibidir, belki de öyle. Evet. Çünkü bence bu sadece kasın bir parçası. Biz... İyi, çünkü bunu bölebilirsin. Lütfen Armonik'i ver. Bu... Evet, sana yardımcı olacağım. Bu konuda sana yardımcı olacağım. Yani geride bir düğüm bırakmıyoruz. Bir kez sen gittiğinde, bunu yapmak istemiyorum çünkü sıcak ama o köşeyi açtığında iş bitiyor. Bunu paketinle birlikte getirebilirsin. Bu bir üst düzey parotidektomi dostum. Parafaringeal alan. Nota ekleyebilirim, biliyor musun? Evet, şimdi düşünüyorum, artık tamamen sinirden uzaklaştım, büyük ölçüde sinirden uzaklaştım. Yani gelecekte davalarınızı yürüttüğünde... Evet. Parafaringeal uzay tümörü varsa bu sizin yaklaşımınız. Evet, evet, kesinlikle. Mutlaka yüz sinirini bulmana gerek yok... Evet. Ama yaklaşım bu. Boynun içinden yukarı. Ve çene açısını. Bazen stylohyloid'i bölmek gerekir. Evet, evet, evet. Bence sadece, biliyorsun, çok çalışıyoruz ve sadece... Bunu sadece kısaltabiliriz. Evet, bunu kes, evet. Unutmayın, klasik şekilde yapmıyoruz ama unutmayın, şimdi trakta geri dönebilirsiniz, tamam mı? Evet. Sürahinin var. Paketi serbest bıraktın, arkadan gel... Bence burada tam derinlere inmemiş olabiliriz. Önce omo'yu bul. Bekle, aksesuar bayağı şekilde çekiliyor. Evet, ama buradan buraya gelmek istiyorsun. Evet, ama buradan gelmek istiyorsun, değil mi? Evet. Şimdi seviyeyi yapma konusuna geri dön, yani seviye II'yi mi yapıyorsun? Evet. Sadece, çoğu seviye II'nin zaten burada olduğunu sanıyordum. Ben de öyle düşündüm, sonra baktım ve hayır, aslında kata çıkmadık dedim. Tamam, ne demek istediğini anladım. Tamam. Arka dallar orada olabilir, değil mi? Ordu-Donanma, lütfen. Lütfen el değiştirin. Maggie. Tamam. Bunu yaptım. Omo burada. Evet. Evet, bu iyi görünüyor. Şimdi chyle akıntısı istemiyorum, tamam mı? Chyle sızıntısı yok. O zaman III buçuk gibi yapın. Mükemmel. Burada bir eğri görüyorum. Tamam. Karın hareket ediyor muydu? Tuzak. Tuzak, bence geri çekilen aksesuar. Tamam. Bu muhtemelen V'deki aksesuardı. Sanırım burada biraz... Ya da fasyanın tabanını serbest bırakmak için. Ama bu, buradaki köşeyi açman gerekiyor. Seviye II'de çok fazla bir şeyin kalmadı. Evet, haklısın. Buna eşit olabiliriz. Bana bir DeBakey ver lütfen. Bunu almana yardım edeceğim. Ne istediğini biliyorum. Bunu istiyorsun, değil mi? Evet. Evet. Tamam, arka dal, yani daha yüzeysel tırman. Armonik'i alabilir miyim? Bu zararsız görünen dokuya değmez... Ah aslında, evet. Onun arka dallarını almak için... Hayır, hayır. Lütfen bunu size vereceğimiz seviye IIa'ya ekleyin. Bunu tek bir örnek olarak mı göndermek ister misin, yoksa ayrı mı göndermek istersiniz? Ayrılacağız. Çünkü IIb senin var, değil mi? Evet. Ayrıca, seviyenin çoğu... Bu belki... Seviye II'nin bir kısmı parotid ile ilgili. Sanırım o V Kat mı? Evet, bu V. Tamam, bu iyi. Tamam, o zaman bu düğümü alalım. Altımdaki düğümü görüyor musun? Evet. Tamam, şimdi tırmanmaya başlamanı istemiyorum çünkü hâlâ her şeyi açmamışsın... Alt olarak, evet. Aşağı, değil mi? Sağ. Bugün sadece sağ taraftayız, Dr. Goyal sol tarafta. Dikkat et, bu bir kap mı? Evet. Evet, sanırım hepsi tam bir zemin. Evet. Şimdi ver, ver bana bir Schnidt. Kafama vuruyorsun. Üzgünüm, değil mi? Kim var, evet. Şimdi sadece hareketimi göstermek istiyorum. Eğer bölmezsem, çünkü sen hareket etmedin. Şimdi, yaptığım şey, bu deriyi ve onu da geri çekmenin bir anlamı yok. İkisi de, değil mi? Bu yüzden yeterince uzun olacağını düşündüm, tamam mı? Tamam, şimdi aklınızda bulundurun, köprücük kemiği burada. Bu enstrümanın ucu köprücük kulunun altındadır. Tamam mı? Bu yüzden, diseksiyonunu buradan daha aşağıya götürmeni istemiyorum. Evet. Tamam mı? Yani, biz III buçuk yapıyoruz, sen de buraya gelmek ister misin? Burada göreceksiniz ve endişelenmeyin, IV olacak. Bunu bitirdiğinde her şeyin köprücük kemiğine açık olduğunu söyleyeceksin. Hayır, sadece diyorum çünkü biz, biz, bunu damar yoluyla yapmayı düşünmüyorduk. Yapacaksın çünkü omo'yu geri çekiyorsun. Ama benim deneyimime göre, size III buçuk söylersem sonunda IV ile sonuçlanırım. Sana IV söylersem sonunda bir buçuk damar yolu kalıyorum. Kittner, lütfen. Yani, benim... Tam orada kata iniyoruz. Burliser alabilir miyim? Bu yüzden size alt boynumu nasıl yaptığımı göstermek istiyorum. Evet. Bana dik açı ver lütfen. Bir küt. Ah, tamam. Orada kötü bir lenf düğümü gibi hissetmiyorum. Evet, hissettiğim hiçbir şey olmadığını söyleyecektim. Evet, başka bir sebep... İşte tam da fasya. Muhafazakar olmak ve bu işe çok fazla bağlı olmamak. Yani, benim yaptığımı belirtiyorum, şimdi sensin. O sendin. Şimdi, bir yerde enine gemiyi göreceksin. Evet. Tamam, benim yaptığım şey, dissektör parçasını yandan geçiriyorum. Evet. Tamam mı? Ve yaptığım her hareketi alt boynumdaki Harmonik ile yapıyorum, tamam mı? Evet, chyle sızıntısını önlemek için. Evet. Üzgünüm, sanki geri çekilmeni istiyorum ama aslında dirseğimi yüzüne sokuyordum. Tamam, işte yapmanı istiyorum, ben de ellerinin altındaki Harmonik'i yakalayım. Orada rahat mı duruyorsun yoksa başının üstünde mi durmak istiyorsun? Hayır, sanırım etrafa bakabilmeliyim. Tamam, hadi onun yerine apandisye alalım. Oldukça fazla şey... Tamam. Sadece şunu da net etmek istiyorum, biz... Bunun altına inmezsin. Evet. Burada aşağıda değil. Belki bunu çekebilirsin. Hala fasiyan var. Yani, eğer bir Bovie ile bile fascia'yı açarsan... Evet, bu bir şey yapacak... O zaman evet, oradaki fasyanı açın. Bovie'yi alabilir miyim lütfen? Ama fasyanı parçalamak zor, değil mi? Delmek için. Raporun donduruldu. Evet? Evet, bu patoloji, Dr. Wong hastanız için dondurulmuş olarak geri arıyor. Dokuyu sağ stiloplastoid foramen'den aldık. Evet. Kronik iltihapta belirgin akut, karsinom için negatif gösterildi. Çok teşekkür ederim. Teşekkürler. Hey, fena değil. Sadece donmuş var, dostum. Nasıl işlediğini biliyorsun. Evet, ve yine de yüzeysel kal, tamam mı? Katman katman aç. Orada saklanan kaplar olduğu için görüyorsunuz. Hangi gemileri biliyor musun, şey... Yapabilir misin... Karıştırmamı ister misin? Evet. Ah evet, boynun IV seviyesinde hangi damarların olduğunu biliyor musun Carly? Genellikle endişelendiğimiz gemileri neler var? Bu tiroservikal gövde gibi mi? Tıpkı o olanlar gibi. Eh, bu yakın. Belki, açtığında daha keskin bir tane alıp içinden sertçe bakabilirsin. Eğer denemezse, deneyeyim, evet, deneyeyim... Birkaç kez daha kafa ile vurmak için. Tamam. Bu bir şey... Evet, biraz zordu. Evet. Önemli bir şey yapmıyor. Güzel. Şimdi bir bakın. Şimdi zeminin kaslarını görebiliyorsun. Kittner. Görüyor musun? Evet. Al şimdi, bekle, bekle, bana sinir stim yap. Lütfen, 1'de. Lütfen, 1'de. Öyle mi düşünüyorsun? Elinizi çekin ve hastanın karnını hissedin. Yanıt yok. Hayır, teşekkürler. Peki. Biliyor musun? Bu dalsal pleksustur. Şu omzuna bak. Evet, evet, kesinlikle, evet. Bu yüzden bu da çok önemli, zemini ihlal etmemek. Ve hatırlıyor musun, sana söylenen III buçuk ile yeterince düşüksün, tamam mı? Çünkü bu brakiyal ve sen yeterince arkasındasın, çünkü şunu tut, tamam o yüzden çok arkaya gitme, tamam mı? Çünkü bu zaten brakial pleksus. Bir başka Ordu-Donanma. Yani bu, kaçtı. Bu şu... Evet, ikisi de. Tamam, buradan gelebilirim. Bu harekete açığım. Sadece... Üzgünüm, aşağıya itiyordum. Tamam, şimdi geri dön... Bekle. Şu küçük adamı görüyor musun? Evet, rengi? Evet, o... Yani biliyor musun? Bunu aç. Lütfen bipolar ver. Pedal nerede? Bana DeBakey gibi çekeceksin, ben de iskelet haline getireceğim. Pedal sende var mı? Evet, öyle. Tamam, çek şunu. Sanırım... Biliyor musun, bana DeBakey'i ver. Hayır aslında, pedal sende mi? Hayır, hayır, bunu söyle. Bunu söyle. Açık. Sadece brachial pleksus... Evet, evet, evet. Açık. Çadırda olmasını istemezsin. Evet. Sanırım zemin hâlâ aşağı. Tamam, devam et. Açık. Vay, şuna bak. Evet, evet, evet. Açık. Bu bir düğüm, değil mi? Bu TCV değil mi? Bu sadece genişlemiş. Hayır, bu... Bu bir düğüm. Hayır, hayır bu bir kap. Pompalıyor. Hayır, ben öyle sanıyordum, bu adamdan bahsediyordum. Açık. Açık. Açık. Doğru uçağı bulursak, Carly... İşte arter. Atardamarı görüyor musun? Evet. İşte TCV, yani TCA. Biliyor musun? Pompalıyor. Sinir stim. Sanırım çok hareketli. Sinir stim 1'de başladı. Yanıt yok. Evet, arter. Yanıt yok. Peki, nerede durmak istiyorsun? Nerede olduğun yerde. Tamam. Burliser alabilir miyim? Yani, çok fazla yok, çoğu zaten yükselmiş. Evet, evet gerçekten düşünüyorum ki... Allis. İşte sürahi, işte. Evet. Hoşuma gidiyor... Burada saklanan bir şeyler var, belki bunu da çekeyim. Bovie'yi alabilir miyim lütfen? Şimdi, sürahinin burada. Bekle, aşağıdasın. Bununla nazik ol. Şimdi, aslında senin için geri çekeceğim, evet, geri çekeceğim. DeBakey'i tutman gerekiyor ki ... Çadırı mı kuralım? Evet, tamam. Ayrıca, burada kendini serbest bırakırsan, hop, kusura bakma. Biliyor musun, sana da izin vereceğim - belki biraz serbest bırakmana izin veririm, sonra Allis ile alırım. O. Aslında aşağıda güzel bir uçak var. Orada açık ince şeyleri görüyorsun. Böyle mi? Hayır, hayır, işte, bu senin doğru düzlemin, görüyor musun? Ah, özür dilerim. Evet, ve bunu takip edip tırmanabilirsiniz. Neden orada garip bir renk var? Yani, bu chyle değil, değil mi? Bu sarı şey geliyor. Hayır, sanmıyorum. Sadece yağ suyu mu? Evet. Tamam. Bu bir kök cusu, aşağıda görüyor musun? Evet. Evet, bunun üstünde durun. Bu senin kanıtın, kayışları görüyor musun? Evet. Yani kök ceketlerini unuttuğunu biliyorsun, değil mi? Ve tekrar sürahinin üstündesin. Neredeyse bitecek. Evet, neredeyse tamamen yanılıyorum. Allis. Sadece bunu geri çekebilmek için. Bunu da dahil edeceksin. Yani diseksiyonun buraya kadar gelecek, tamam mı? Evet, evet. Şimdi izin ver, bu parçalanacak. SCM'nin geri çekilmesine mi ihtiyacınız var yoksa kendinizi iyi mi sanıyorsunuz? Bence bu sorun değil. Sadece görmek istiyorum, çünkü sonunda düşünüyorum, benim yapmamı ister misin...? Burlisher. Sürahiyi bıçaklamamı ister misin? Hayır. Yoksa burada aşağıdan üstün mi olmamı istiyorsun? Hayır. Burlisher. Burada bunu daha düşük tanımlayabileceğimi düşünüyordum. Ayrıca, tamam, sadece benim isteğim lütfen mavi çizgiye koymayın. Gümüş fasyasını görüyorsan, üzerinde tut. Burada açık olduğu gibi. Tamam. Fascia'yı sürahinin üzerinde tut. Kullanabilirsiniz... Bunun için Bovie'yi kullanabilirsiniz. Evet. Merhaba Dr. Funk. Merhaba, nasılsın? Ah, harika. Her şeyi çıkardınız mı? Sana göstereceğim. Yani, onu çıkarmak için SCM'den bir parça kesmemiz gerekiyordu. Tamam. Bu yüzden aşağıdan zaten izlediğimiz aksesuarları izledik ki, sürahinin arkasından çıkarabilebilsin. Açı burada. Tamam. Bu da bir kısmını aldım, sanırım bu stylohyoid ve aslında digastrik ve sinir... Ve cesaret tam burada. Ah. Burada, sanki... Alt dalları mı kaybetti yoksa... Hayır, hayır, her şey yolunda. Vay canına. Her şey aşağıdan itildi ve buradan stilomast forameninden ayırmak zorunda kaldık. Sinir stim yaptırabilir miyim? Yani, bu ana gövde gibi. Açık. Stim saat 1'de sahnede. Tüm şubeler orada. Vay canına, harika görünüyor. Tamam, evet. Evet. Ve az önce Dr. Goyal'a da damarları bulurken bir dal olduğunu söyledim, bu adamı burada görüyor musun? Burası marg, yani burada koşmak gibi. Sadece kliplerin üstünde olduğunu unutmayın. O klipin üstünde mi yoksa klipin altında mı? Evet, yukarıda. Ah, görüyorum. Evet. Şimdi anlıyorum. Evet, ama bez digastrik'in altında olmalı. Damar kesilecek. Damar kesildi, tamam mı. Ama başka bir damar daha var. Hayır, hayır, sadece kaldırmalarını istedim. Tamam, burada üstün sınırı tanımlayacağım, sonra bence tamamen aşağıya inmeye başlayabiliriz. Tamam. Kulağa hoş geliyor mu? Evet, teşekkürler. Tamam. Bitirdin mi? Neredeyse. Dr. Volenberg burada... Ne yaptı? Geçen gün Dr. Volenberg, bir boyun yapıyorduk, biraz daha önce, geldi ve dedi ki, on dakika sonra çıkar ve köşeye oturdu ve şah taşı istilas etti. Sonra ne olacak? O, karotis hastalığına girmişti. Karotis değil mi? Sürahi, değil mi? Sürahiyi aldı, değil mi? Hayır, sürahiyi işgal etti, biz sürahiyi aldık ve sonra şah taşı da istila edildi. Peki, ne yaptın? Bıraktık ve... Tamam, Burlisher, lütfen. Bir dakika. Neden yine de geri çekilmiyorsun, Ordu-Donanma, omo? İhtiyacın var, alt kısmı kontrol edemezsin. Ben sadece oraya doğru ilerliyordum. Görüyorsunuz, ve orada hâlâ bazı lenfatikler var. Tüm bunlar. Hepsi bu. Mavi çizgiye girmemeye çalışıyordum. Yani görüyorsun, hâlâ var, aslında yaptın. Burada mavi çizgi yaptın. Mavi çizgiyi üstün yaptım, daha fazla fasya bırakmaya çalışıyordum. O halde, buraya geldin. Bovie, lütfen. Elinin altında, teşekkürler. So Rich, farkı görüyor musun? Bak, mavi çizgili, mavi çizgili değil. Evet. Tamam, sadece biraz fasya, hepsi bu. Şimdi burada... Ne? DeBakey'i alabilir miyim lütfen? Bir saniyeliğine, bir şeyi kontrol etmek istiyorum. Bir şey kontrol edebilir miyim? Güzel, tamam, bunu yapmanı istiyorum. Yapabileceğiniz bir şey var, ya buradan çekebilirsiniz ya da bunu daha üstün çekebilirsiniz. Bak, mavi çizgili değil, mavi çizgili mi? Küçük farkı görüyor musun? Evet. Evet, evet. Özellikle radyasyon varsa, biraz koruma bırakmak istersiniz. Tamam, oraya bağlan. Dikkatli olun. Bu artık lenfatik doku değil, yani bölünebilirsin. Bunu kovalamanın anlamı yok. Döndürebilir miyiz ve sonra, evet, evet, o tarafa ve sonra... Bu omo mu? O yüzden koşma. Hayır. Omo nerede? Sanırım omo geri çekiliyor, değil mi? Evet, ama sanırım burada birkaç lif var ki... Evet, onu yakalamaya çalıştığımızı sanıyordum. Evet, görüyorsun. Evet, evet, evet. Biraz var. Buradan tutabilir misin? İşte bu. Buradan başla, senin için daha kolay olur. Ya da Harmonik ya da başka bir şey kullanmak, neden olmadan... Bipolar olabilir miyim? Kesintiler. Yeşil bipolar alabilir miyim lütfen? Şimdi dikkatli ol, burada sürahidesin. Bu dalın koptuğunu görüyor musun? Evet. Bir dakika, bana bir Jake ver lütfen. Onu parçalamak ister misin? Belki kırpır. Bir Jake mi? Evet. Sürahiye venotomi yapmak istemem. Tamam, bunu çek, evet, tam olarak. Küçük bir klip. Küçük bir klips alabilir miyim lütfen? Oldukça yakınsın. Biraz, hayır çok yaklaşma çünkü yırtılırsa bu bir venotomidir, o yüzden oraya git. Klipsimizin sağ tarafta olduğundan emin miyiz? Tek sorun bu. Evet. Bıçak. Bıçak ya da belki bir Metzenbaum. Burada bir tane daha yapalım. Bu sürahiden mi geliyor? Bu da bir gemi mi? Evet. Hayır, bence o kesilmiş olan. Az önce kestiğimiz o olan. Ah, aldık. Evet, evet, evet. Allis, lütfen. Burada başka bir dal daha var. Tamam. Şimdi diğer taraftan geldiğinde, bu şah taşı mı? Evet, sadece hipoglossal'a dikkat et, tamam mı? Evet. Bu sadece, yaygın yüz bakımı mı? Evet, olabilir. Muhtemelen öyle. Burliser alabilir miyim? Kesip kesmeyi sağlamaya çalış. Evet. Onu paylaş, ondan üstün. Armonik. Evet, bu yaygın yüz bakımı. Aksesuar düştü, bu didastrik, hipoglossal bölgede olacak ama... Bence ki... Bence oldukça iyi, paket yüzeysel olarak soyulmaya başladı. Tamam, bunun buradan geçmesine razısınız mı? Evet. Ve hâlâ digastrik taraftayız, değil mi? Doğru, digastrik burada mı? Evet. Yukarı çek ve... İşte orada. Orada ayrışmayı hissediyor musun? Görüyor musun? Evet. Nerede? Güzel. Tamam, stim yapalım ve doğrulayalım. Nerve stim alabilir miyim lütfen? Yani neden hep onu bulmayı sevdiğimi anlıyorsun, orada, sadece orada. Lütfen, 1'de. Stimming. Tamam, stim saat 1'de başladı. Dil. Hipo... Yanıtlar orada. Oris, mentalis. Teşekkürler. Hypoglossus. Doğru. Bunu bizim için tutun lütfen. Ortak yüz bakımınız var, burada disseksiye yaptığınızı unutmayın ama yine de başka bir dalı var. Görmüyorsun... Evet, daha düşük geliyor. Üzerinize geliyor. Tamam, evet. Şimdi bekle, neredemiz nerede? Nerede bizim... Hayır, burada bir yerde, ne cesaret var, değil mi? Marg. Marg, hayır, burada. Burada. Kliplerin üstünde mi? Kliplerin üstünde. Evet, ama yine de geri dönüyoruz... Yani, gelmemiz gerekiyor... Evet, tam olarak öyle. O halde doğrudan aşağı inelim. Yüzüne tırmanmanın anlamı yok. Şimdi, eğer marg zayıflığı varsa, suçu Dr. Goyal'a atabiliriz. Burada tekrar kayışlara dön, tamam mı? Unutmayın, boyun diseksiyası sadece sürahi boyunca değil. Kayışlara bağlı, tamam mı? Yüzde yüz. Bunu tut. Ona IIa verdik mi? Hayır, IIa burada. Tamam. Neden yandan geliyorsun? Medialden laterale mi? Yukarı çek. Evet, sanırım biraz kök cürüğün var. Evet, evet. Bu adam haklı, aşağı inecek. Küçük ısırıklar al, eğer gemiyi görürsen, eğer sana doğru geliyorsa. Bana pürüzsüz bir Gerald ve küçük bir şarjör verebilir misin? Bu adamın açılmaya karar vereceğinden korkuyorum. Orada ansa'yı mı koruyorsun? Evet. Güzel. Güzel, güzel, çok güzel. Ben keseceğim, 2-0 vereceğim. İşin bittiğinde boynu inceleyin. Kötü görünen düğümler olmadığından emin olun. Aksesuar burada. Hepsini tek bir şey olarak mı göndermek istiyorsun? Evet, radyasyona ihtiyacı olup olmadığını bilmek için bölelim? Lütfen onu tutun. Burada görüyorsunuz, aksesuar koşuyor ve sürahiye yüzeysel bir şekilde bakıyor. Biraz Valsalva çalıştıralım, kanama yok, ki yok. Bir Valsalva alabilir miyiz lütfen? Mutlu musun? Ben öyleyim. Olmalısın. Ordu-Donanma. Şu enine servikal damarı görüyor musun? Şu anda takip edeceğim kanama gibi bir şey görmüyorum. Güzel, katılıyorum. Bu tiroid, belki de yaygın yüz tedavisi, anlıyor musun? Evet. Bu üstün tiroiddir. İşte boyun diseksiyonu bitti, anatomiye bakalım. İç juguler ven, omurga aksesuar sinir. Parmağımın altında bu şah taşı var, tamam mı? Bu, digastrik gövdenin arka karnı ve kısmen kesilen stylohyoid kaslar, ayrıca SCM'den alınan bir kurabiye ısırığı ana tümörü çıkarmaktır. Başka bir Ordu-Donanma alabilir miyim? Teşekkürler. Burada parotis yatağı ve yüz siniri var. Nerve stim yaptırabilir miyim? Bakalım. Şimdi, Dr. Bavir uyaracak. Ve yüzünün seğirdiğini görebiliyorsunuz. Tamam, parmağını buraya koymanı istiyorum. O sivri hisset, o da ne, biliyor musun? Ne demek istediğini biliyorum. Ah, stiloidi mi düşünüyorsun? Hayır, burada styloid daha yüksek. Daha yüksek. Parmağını buraya koy... Bu başka bir şey... Bu stiloid. Tamam. Burada başka bir kemik çıkıntısı var. Genellikle düşünmediğiniz bir başka kemik daha var. Üzerinde dolaşan aksesuar sinirini bulmak için bir dönüm noktası. Bu, C1'in enine sürecidir. Sıkıcı Senn, lütfen. Leğen, lütfen. Sonunda tam litre kalıyorum. Tamam. Harika, evet. Burada da o köşede odaklanıyoruz. Evet. Tümörü ölçmedik ama sanırım beş ile dört santimetre civarında. Belki altı üzerinden dört gibi daha çok olabilir. Evet, altı üzerinden dört. Ya da daha fazla, çünkü hatırlayın oradan çıktı. Evet. Bu biraz marjinal bir dal. Bakalım bu nasıl bir araya geliyor. Evet, ama ciddi bir hacim kusuru var. Evet. Ve radyasyon aldığında, SCM'yi buraya aldın için her şey çenesine gömülecek ve damarlar üzerinde koruma yok, değil mi? Yani, biraz yumuşak doku rekonstrüksiyonu gerekiyor. Tamam. Hiçbir şey mi? Tamam, Emily, marg burada çalışıyor, tamam mı? Ve bence bu bezin arkası. Tamam. Goyal'ın dediği gibi, kaldırırsan ve yüz arterini bulursun. Sadece burada başka şubelerin çalışmadığından emin oluyorum.

BÖLÜM 7

Genel olarak dava iyi geçti. Ulaşmak istediğimiz tüm kilometre taşlarına ve hedeflere ulaştık. Yüz sinirini koruyarak tümörü tamamen çıkarmayı başardık ve tümörü çıkardıktan sonra siniri uyardık ve sinir sağlam kaldı. Tüm dallar 0.5 miliamper uyarım seviyesinde çalışıyordu. Oldukça zorluydu. Daha önce de belirttiğim gibi, bu lezyon mandibula açısını sarıyor ve parotid bezinin derin lobuna gidiyordu, yani yüz sinirinin derin ve yüzeysel bir kısmında da vardı ve aslında stylomastoid foramen'e oldukça yapışmıştı. Bu yüzden tümörü yüz sinirinden ayrıştırarak yüz sinirini koruyabilmek için birden fazla açıdan serbest bırakmamız gerekiyordu. Bu yüzden, siniri bulup disseksiya yapma yönteminden biraz farklı bir yaklaşım kullanmak zorunda kaldık çünkü bir noktada tümör mastoid ucuna o kadar sabitlenmişti ki, sinir boyunca diseksiye yaparak siniri gerçekten yaralamadan veya ezmeden yapıyoruz. Bu noktada, sinirin ana gövdesini tespit ettikten sonra, masseter kasından salınmak için bezin etrafında çalışmaya başladık, SCM'den ayrıca SCM'den bir parça ve didastrikten çeneğin etrafından çekip harekete geçirdik. Yeterince mobilizasyon sağlandıktan sonra sinirin ana gövdesine geri döndük ve proksimalden distal'e doğru çalışmaya başladık, sonra mastoid ucundan stylomastoid foramen'e doğru biraz daha serbest bırakmak için alt tarafa döndük, böylece tümörü tamamen serbest bırakabildik ve daha önce de belirttiğim gibi, sinir çıkarıldıktan sonra mükemmel çalışıyordu. Parotis tümörü çıkardıktan sonra üst SCM'de büyük bir kusur vardı. Digastrik, parotidektomi sonrası cerrahi yatakta karotis ve iç juguller ven, omurga aksesuar siniri ve hipoglossal siniri görebildik; bu parotidektomi için oldukça alışılmadık bir durumdur çünkü genellikle bu yapılara yüzeysel, standart yüzeysel parotidektomi ile ulaşılmaz. Bundan sonra lateral boynun oldukça düz bir boyun diseksiyonu olan II, III ve IV seviyelere geçtik ve hepsi iyi geçti. Serbest flep rekonstrüksiyonu için kapları koruduk. Ortak yüz damarı, yüz arteri ve dış juguler ven. O andan itibaren, Dr. Goyal ALT kapağı ile kusuru kapatmak için görevi devraldı. İlk iş, asla umudu kaybetme. Her zaman yapabileceğiniz ve deneyebileceğiniz başka bir şey vardır. Örneğin, bahsettiğim gibi bu vaka zordu çünkü tümör stylomastoid foramen'e yapışmıştı. Bu yüzden sinirin ana gövdesine erişmek bizim için çok zordu, çünkü tam da kafatası tabanından çıktığı yer burası. O zaman kutunun dışında düşünmelisiniz. Şu anda imkansız olan şeyi mümkün kılmak için nasıl bir şey yapabilirim? Ve bence başarılı bir parotidektomi için ilk temel unsur, parotid içindeki kütlesi harekete geçirebilmek, sinir boyunca disseksiya yapabilmek için yeterince harekete geçmek. Bunu yapamazsanız, retrograd diseksiyon da deneyebilirsiniz; yani parotis bezinden çıkan distal bir dal bulup distaldan proksimal'e doğru çalışmaya başlayabilir ve tümörü ve bezi tersi şekilde soymaya başlayabilirsiniz. Ve bazen birleştirebilirsiniz. Örneğin, bu durumda birkaç distal küçük dal bulduk ve onları distaldan proksimal'e takip etmeye başladık, sonra ana gövdeye geri döndük ve proksimalden distal'e bir diseksiyon yaptık, sonra aşağıdan biraz serbest bıraktık ki tümörü ellerimizle daha fazla kaldırabilelim ve orada açılan yeni boşluğa bir dissektör koyabilelim ve devam ederiz. Güvenli şekilde diseksiye. Yüz sinirinin distal dallarının bazıları son derece ince, belki yarım milimetre. Büyüteciler olmadan onları görmek çok zor ve korumak için çok dikkatli olmanız gerekiyor. Yani, konu uçaklar, cerrahi düzlemler, sinirler boyunca en iyi disseksiya yolunu bulmak çünkü tüm baş ve boyun ameliyatları tümörü kesip çıkarırken damarları, sinirleri ve çevresindeki her şeyi korumakla ilgili. Bu, boynun dolu bir alanında çalışmanın zorluğudur. Son olarak da asistanlarınıza güvenmelisiniz. Örneğin, baş asistanımız olan Dr. Bavir ile çalışıyordum ve bir uzman olarak her zaman durup, 'Ne düşünüyorsun? Farklı olarak neler yapabiliriz? Burada nasıl ilerleyebileceğimiz konusunda iyi bir fikrin var mı? Görünüşe göre biraz sıkıştık. Ve çoğu zaman sakinlerin mükemmel fikirleri vardır. Bunları uygularsınız, devam edersiniz, bu aynı zamanda ekip çalışmasına, atmosfere, burada birlikte olduğumuzu anlamaya katkıda bulunur. Bu, birlikte yürüttüğümüz bir dava. Bu, başarmamız gereken karşılıklı bir görevdir. Ve takım çalışması, işte anahtar bu. Takım çalışması. Ayrıca geri çekilmelerde yardımcı olan bir tıp öğrencimiz de çok yardımcı oldu. Yani, daha önce de belirttiğim gibi, bu bir ekip çalışması ve dava boyunca beyin fırtınası yapmak, her zaman kutunun dışında düşünmeye çalışın. Neden sıkışıp kaldım? Farklı olarak neyi yapabilirim?