Parotidectomia subtotal e dissecção unilateral lateral do pescoço (níveis II, III e IV) para carcinoma mucoepidermoide da parótida direita, envolvendo os lobos profundo e superficial e estendendo-se para o espaço parafaríngeo

CAPÍTULO 1

Eu sou o Dr. Guy Slonimsky. Sou um dos cirurgiões de cabeça e pescoço do Departamento de Otorrinolaringologia do Hershey Medical Center. Sou professor assistente. Faço isso há mais de sete anos. O caso de hoje foi muito interessante. Tínhamos uma jovem com carcinoma mucoepidermoide parótido que envolvia o lobo profundo e superficial e na verdade ia para o espaço parafaríngeo do lado direito. Ela teve muita dor e a progressão da lesão em apenas alguns meses. Por isso também planejamos que ela fizesse, além da parotidectomia, uma dissecação do pescoço desse lado e nossa equipe de reconhecimento disponível para realizar um retalho ALT para cobrir o defeito. São duas partes. A primeira parte é remover o tumor parótido enquanto preserva o nervo facial. Como esse tumor envolve o lobo profundo da parótida, o plano não é apenas uma parotidectomia superficial, mas uma parotidectomia subtotal ou até total, pois vamos remover a maior parte da glândula preservando o nervo facial e temos a equipe de monitoramento nervoso com eletrodos sobre os ramos do nervo facial. A segunda parte envolve a dissecação do pescoço do mesmo lado do tumor ao longo do pescoço lateral, com remoção do tecido linfático, preservando todas as estruturas neurovasculares: a carótida, a veia jugular interna e os nervos cranianos ao longo do pescoço lateral. Especificamente para esse tumor, como mencionei, há uma extensão para o espaço parafaríngeo. O tumor está alcançando os grandes vasos e também infiltrando o SCM e os músculos digástricos. Portanto, também prevemos que parte desses músculos terá que ser removida para que possamos ressecar a lesão com margens adequadas. Esse tumor envolve o lobo profundo e superficial da glândula parótida, então prevejo grande dificuldade em traçar o nervo facial e dissecá-lo para se livrar do tumor. Existe a possibilidade de o nervo estar envolto pelo tumor e também a pele que cobre a glândula parótida ser muito fina, então é possível que precisemos levar parte da pele para a margem cirúrgica para afastá-la do câncer. Além disso, como mencionei, isso se estende além do ângulo da mandíbula para o espaço parafaríngeo, então teremos que liberar isso também pelo pescoço e, geralmente, quando você faz isso, chega bem perto dos grandes vasos e do nervo hipoglosso, o nervo acessório da coluna vertebral, e a abordagem é diferente da parotidectomia padrão, quando você vai principalmente para o tronco principal do nervo e começa a dissecar a parótida. A maioria dos tumores está no lobo superficial, então basicamente, quando você retira a glândula do nervo com o tumor, você já faz a maior parte do que precisa. No entanto, aqui este é um tumor muito grande envolvendo a maior parte da glândula dela, então prevejo desafios nesse ponto de vista.

CAPÍTULO 2

Aqui vemos os exames do paciente. Uma jovem com tumor na parótida do lado direito. O lado esquerdo da tela é o lado direito do paciente. Este é um carcinoma mucoepidermoide de baixo grau da glândula parótida e vou começar a rolar a página para baixo. Essas são as fatias axiais aqui. Você pode ver aqui a mandíbula, a mandíbula, e começamos a rolar para baixo e você pode ver que toda a parte da glândula está envolvida com o tumor aqui. Ela desce para o fundo profundo, o espaço profundo dos grandes vasos comprimindo a veia jugular interna, deslizando para o pescoço abaixo do ângulo da mandíbula. E este é o pescoço. Não há linfonodos positivos no pescoço; No entanto, faremos uma dissecação eletiva do pescoço devido ao tamanho do tumor e à possibilidade de ele ter componente de alto grau. Então, essa é a visão coronal, como se o paciente estivesse olhando no espelho. Você pode ver quando o lóbulo da orelha começa a aparecer e esse é o osso mastoide, você pode ver o tumor aparecendo. Este é o músculo esternocleidomastoideo. O tumor faz fronteira com o músculo que comprime os grandes vasos do pescoço, aqui. E aqui a mandíbula aparece à vista. Esta é a área do ângulo. O tumor não é mais visto. Esse é o músculo masseter aqui. É isso.

CAPÍTULO 3

Então, essa é a incisão planejada. Incisão de Blair modificada que se estende para o pescoço para a dissecação do pescoço. Indo à frente do canal auditivo ao redor do lóbulo, passando pela massa, deslizando até o pescoço e colocando sobre uma dobra da pele já existente por motivos estéticos, e quando o Dr. Bavir se juntar a nós, começamos a incisar a pele e elevar as abas.

CAPÍTULO 4

Incisão. E tente puxar essa parte da pele também. Então, abrimos a fáscia até a gordura. Gordura sub-cutanesina. Lembra que falamos sobre o ornitorrisma da última vez? Sim. Certo. Ok, puxa essa pele. Agora vou conectar a incisão. Queremos começar por aqui. Puxe isso. Puxe esse pedaço de pele. Ok. Faca de volta pra você. Vou pegar a faca de volta. Puxe isso na sua direção. Veja mais uma faixa que possamos abrir. Você já viu parotidectomias antes? Eu não fiz. Então, estendendo a incisão para dentro da gordura sub-Q até o nível dessa massa e do ornitorisma, acho que aqui você pode ver essa fáscia branca ali, esta é a cápsula da glândula parótida. É uma camada muito fina, e é importante não passar por ela porque você quer elevar a aba da parótida e não dentro da parótida.

CAPÍTULO 5

Bovie, por favor. Segure essa pele um pouco afastada. Vou fazer um pouco de coagulação antes de aprofundarmos a incisão através do ornitisma. Lembre-se que discutimos a presença do ortisma no pescoço central e o pescoço posterolateral, onde o ornitema não está presente... Certo. Nesses locais. Certo. Duplo pino. Me dê um Geralds suave, por favor, e um Burlisher. Então, estamos puxando o lóbulo da orelha para tirá-lo do campo e abrir o espaço cirúrgico. Rich, estou avançando bem devagar. Parece bom. Uma faca, por favor. Então, estou tentando encontrar a cápsula da parótida ao longo de toda a incisão sobre a glândula parótida para poder elevar o retalho da cápsula parótida. Quando o Dr. Bavir se juntar a nós, ele assumirá. Ok, puxe mais para cima, puxe para cima. Vou te mostrar onde estamos. Tente sentir por um tempo. Aqui eu ainda não desci para a platys. Eu não desci até o platys aqui. Você sabe que eu geralmente gosto de encontrar a cápsula primeiro. Então, acho que é um pouco de tumor. Acabei de abrir a pele por baixo, então... O que precisamos fazer é encontrar nosso avião aqui e, no pior dos casos, vamos retirar isso, posso pegar um marcador? Só marque antes o que estava acima do tumor caso precisemos tirar depois. Então aqui e eu acho que aqui. Isso nos ajudará a cobrir essa perspectiva. Não acho que vá se estender até aqui. Então, aqui comecei eu a encontrar a cápsula. Acho que é aquela camada branca ali, entendeu? Sim. Aquela parte aqui. Então, você sabe o que fazer, vá daqui conhecido para o desconhecido. Sim. Isso é bem perto da pele, então... Acho que a pele é a que vamos pegar enquanto eu marcho. Eu partiria a partir de aqui que você já sabe onde está. Veja, é tipo, isso é como um tumor entre eles. Não, não, me dá um segundo. Sim. Desculpa. Viu onde está a fáscia prateada aqui? Sim, sim. Então, siga daqui. Isso vai te levar melhor para onde você precisa ir. E eu só vou estender para cima e para baixo. Vê a janela aberta ali? Aquela esquina? Aponte um pouco mais para a pele. Você não quer entrar em tumor. Legal. E lembre-se... Posso pegar o número 15? Sim, exatamente, Blade. Corte próximo à pele para deixar mais tecido do lado do tumor. Agora, se precisar que eu ajude com algum instrumento, me avise. Só estou tentando... Legal, acho que é um bom avião, né? Acho que sim, acho que pode ser um pouco... Deixa eu só, talvez, talvez eu a traga pra cá por... E eu cuido da pele para você. Não vá muito fundo. Vá até aquela janela. Essa é uma boa oportunidade. Cuidado aí. Pode ser, porque o que acontece se esticar essa fáscia pode rasgá-la também, certo? Isso pode ser um pouco profundo demais. Venha aqui um segundo. Deixa eu ver isso por um segundo. Então, suspeito que isso pode estar na parótida porque não deveria ter músculo, certo? Então, veja isso, você entrou um pouco na glândula aqui. Sim. Puxe - Eu te trouxe de volta para a fáscia prateada. Sim. Isso está muito rosa, né? Não quero estar lá. Ok. Puxe isso também, obrigado. Então, continuamos com a elevação da aba. Somos muito cuidadosos porque há um tumor nessa glândula e tomamos cuidado para não entrar em tumor. Há uma parte do tumor que já está exposta e, se virmos que está muito perto da pele, provavelmente teremos que levar um pouco de pele conosco, e está tudo bem porque vamos reconstruir isso com um retalho livre. Agora, se você sentir que está em um bom plano, também pode pegar a lâmina. Sim, a lâmina é... E aqui? Parece quase gorduroso. Segure isso e tente apontar para o teto, ok? Me dá um Burlisher, por favor. Essa é a fáscia, viu? Isso. Aqui é um pouco aberto, então você precisa ficar ali. Por isso aqui. Sim. Sim, então vamos ver como podemos nos trazer de volta. Talvez seja melhor curvar isso um pouco para você. Sim. Agora, existe a chance de que, quando superarmos o tumor, ele possa parecer um pouco diferente, certo? Sim, e pode ser um pouco mais... Sinto que deveríamos tentar remendar sobre a massa, ou talvez elevar por baixo aqui e então a última coisa possa ser conectar esses dois túneis. Estou tentando mais aqui. Sim. Aqui, então aqui você veja, olhe para aquela janelinha pequena. Sim. Vejo a fáscia da glândula ali atrás. Sim. Puxe, por favor. Puxar aqui? Segura isso, tira isso de mim. Quase isso, sim, do instrumento. Sim. Entre as pernas do instrumento, entre as pernas do instrumento. Acho que estamos meio que trabalhando num buraco, você quer... Entendi, vejo a fáscia parótida bem profunda do meu lado. Ok. Pronto. Posso ficar com o bipolar? E não esqueça que temos uma aba. Temos muita pele. Então, acho que aqui, você vê que isso é a fáscia aqui. Sim. Posso pegar a faca de volta, por favor? Deixamos um pouco de papel de seda por cima. Sim. E tudo bem. É melhor se afastar do tumor do que entrar nele. Hum, lindo. Legal, legal, continue trabalhando com a lâmina. Perfeito, talvez você precise colocá-la lá com esse cara. Sim. Outro recipiente. Posso pegar mais 15, por favor? Quer um novo? Sim. Aqui, está vendo? Isso parece ok. Então abra algumas janelas. Um, dois, três. Sim, três, entendi, sim. Tente passar por essa fáscia. Você estava indo um pouco paralelo. Ele entrega, né? Então isso não é... Sim, ali. Aqui é onde ainda vamos para a cauda, certo? Então, vai ficar borrado. Veja, essa é a fáscia. Na verdade, está um pouco elevado na aba, entende? Então, vou trazer de volta para baixo. Sim. Sim. Ok, agora... Um pouco, entrou em uma pequena área disso. Sim, agora talvez estejamos entrando dentro da fascia, certo? Tipo, paralelo a ele, então em algum momento teremos que passar por ele. Sim. Lindo. Tente inclinar a lâmina, faça a lâmina perpendicular ao que você cortou. Eu sei que você está tentando... Sim, então eu tinha visto... Eu só, porque abri a janela para você mesmo assim, então mostrei o que você deve passar. Quer dizer, você está pensando uma coisa, eu estou pensando outra. Sim, sim, sim, sim, estamos tentando os dois... SCM, você vê aqui? Legal. Lindo. Então você está indo muito bem, não precisa me dizer 'legal', é você. Sim, atravessado, ok. Ok. Ótimo Auric. Sim, então vamos tentar baixar o volume. Fala baixo, tentando... Ok, isso é tipo, você pode voltar aqui aberto um pouco mais tarde. Ainda há vantagem em manter pelo menos um longo resquício dele caso volte a brotar e... Sim, aqui, você quer... Pode haver um pequeno galho também subindo aqui. Subindo lá. Sim. Não está tão preocupado com isso, né? Agora, marquei o EJ, ok? Sim, o EJ está aqui em cima, sim. Certo. Queremos tentar fazer uma mudança ampla e agradável agora? Já que nós... Hum, sim, sim, sim. Vá em frente e levante toda a aba. O EJ está lá embaixo. Sim, você pode ter um pequeno ramo do Grande Áurico. Sim. Acho que não dá para salvar de qualquer forma, então continue com a elevação da aba para o pescoço, e o Rich aqui em algum momento vai encontrar, o que ele vai encontrar quando cortar aqui? Qual músculo? Platisma? Ornitisma, perfeito. Agora, não esqueça que você quer passar por platys como na linha média da sua incisão e acho que na veia, você pode começar a ver a veia. Sim, bem ali. Aqui. Ou não. Pode ser nos platys, né? Sim. Provavelmente nos platys. Perfeito. Gosto do trabalho com a lâmina. Aqui. Aqui está. Perfeito. Muito delicado. Perfeito. Bem nessa fibra muscular aqui ou na veia minúscula. Agora, o que você pode fazer é seguir um pouco a veia aqui, a veia e o nervo. E tentar puxar tudo mais assim. Sim, agora o que eu diria, se me permite sugerir algo. Você vai espalhar ao longo da veia? Só para fazer uma ou duas extensões ao longo da veia. Claro. Por quê? É fácil, econômico, e você pode fazer um golpe sobre o nervo também, aqui. Lembre-se: lembre-se de que aqui você está voltando acima do tumor. Você só sente onde começa a superar o tumor para não entrarmos no tumor. Não, não, fique embaixo, sim, você quer ficar aqui. Então, aqui estou segurando o músculo do platisma para ajudar o Dr. Bavir a elevar o retalho subplatismal, e acho que podemos mover um desses aqui. Cuidado, cuidado. Ok. Então vamos ver o que abre, segure diretamente, vai nos ajudar a descobrir para onde queremos ir, certo? Então, aqui eu vejo a fáscia parótida atrás, você vê essa janelinha pequena? Sim. Assim, você poderá trabalhar do conhecido para o desconhecido em vez do parótido. Eu diria, vamos trabalhar a partir daqui. Sim. Aqui. Sim, exatamente. Veja, a fáscia de volta. Isso parece todo tecido parótido normal. Nesse aspecto, o aspecto superficial. Sim. O que é ótimo para a elevação das retalhas, certo? Por que você não vai do conhecido para o desconhecido, sim. Porque acho que ainda estamos presos aqui embaixo e vamos acabar trabalhando no buraco. Viu o que eu quero dizer, tipo... Ok. Temos que passar por algumas dessas coisas mais superficiais, senão vamos passar por grandes pedaços porque acho que precisamos alcançar aqui. Ok. Sim. Entende o que quero dizer? Ok, vamos ver. Aqui está começando a ficar um pouco, então, veja, acho que deveríamos estar, não sei o que é isso... Vamos ver, abra um pouco, sim, e você ainda tem a fascia abaixo da gente, certo? Sim. Legal, legal. A cor ficou melhor à vista agora. Porque eu não acho que isso faça parte de parotídia. Não, não. Aqui, vamos, vamos, vamos conseguir uma retração um pouco melhor. Ok, deixa eu ver um segundo. Você está certo. Acho que isso é o limite da glândula, entende? E então caindo em um espaço ali. Sim. E é por isso que paramos de ver a fáscia, porque ela não está mais lá e lembre-se, também podemos acompanhar quando elevamos o nervo e fazemos as bordas distais quando sabemos onde o nervo está, mas acho que essa é a glândula, certo? Sim. Aqui, teremos massagista ali. Ver se conseguimos... Liberar aqui pode dar um pouco mais... Ok, você cuida da pele. Ok. Vamos falar de bipolaridade lá quando terminar. Agora, uma das coisas, se puder fazer por nós, sempre que estivermos com bipolaridade ou Bovie, avise se notar os tiques no rosto. Vamos ficar com tudo isso bipolar, isso só vai nos irritar até a morte, né? Bipolar, por favor. Você acha que tem tumor aqui ou... Tem um pequeno pacote de gordura por cima. Ok. Porque se você sente, não parece... Então, provavelmente, quando pegarmos a pele, vamos pegar a que marquei. É sua áurica maior, então acho que essa faixa de fáscia pode ser dividida. Veja, como ramos muito superficiais anteriores, talvez jogue eles no chão. Ou pelo menos você sabe, corte o máximo que puder. Vou subir aqui. Caso possamos deixá-los intactos. Ok, volte para a veia, estenda a pele para você. Então, estamos vendo o contorno da glândula. Músculo esternocleidomastoideo, veia jugular externa e o nervo auricular maior aqui que corre atrás dele. O Dr. Bavir conseguiu preservar todas essas estruturas, então veja que isso aqui é ornitisma. Eu manteria você abaixo dela. Sim, vou subir pelo topo porque acho que foi um pequeno recipiente para alimentar os platys. Sim. Acho que são só platys, pulverizados como algumas fibras, então você vai ter que passar por elas. Certo, venha um pouco mais...? Sinto que aqui podemos ir um pouco mais distal ao redor da glândula. Vai ficar meio pegajoso aqui, né? Sim. Ou estamos em algo aí? Acho que não. Isso, eu não gosto do jeito que isso parece. Sim, parece um pouco... Ratty. Parece tecido glandular. Mas ela tem muitos componentes nessa massa. Que são sólidos e císticos. Sim, isso, ah sim. Sim, acho que estou mais preocupado que a gente esteja meio que entrando... Sim, isso não parece bom, então vou evitar isso. Só dá a volta por cima, tipo aqui. E abra um pouco. Sim. Você precisa disso um pouco mais aqui, cuidado. Temos tipo dois aviões aqui. Nós éramos isso, sim, este avião aqui. Então, vou voltar a esse aqui. E deixar algumas dessas coisas lá embaixo. Sim, sim. Sim. Sim. Quase sinto a mandíbula atrás de você. Acho que você tem um avião legal aqui que a gente pode... Só tome cuidado porque você está começando a sair da glândula. Sim. E os galhos superficiais podem estar lá, então podemos deixar essa parte para depois. Mas aqui, preso nele. Está meio que caindo a maçaneta aqui. Veja esse pedacinho dessa massa, acho que podemos passar. Esta parte aqui. Acho que não precisamos ir muito além. Aqui. Sim, eu ia dizer que achei que havia um pequeno botão na frente. Sim, aqui isso, agora ele abre. Legal, e estamos de volta à cápsula. Sim. E aqui, você está em território margaritô porque meu dedo está abaixo da mandíbula. Ok, então eu não cortaria por aí, mas isso também está te segurando. Isso é mais superficial. Acho que, quando começarmos a abrir um pouco aqui, vamos conseguir conectar os pontos ali. Também podemos fazer stim lá e ver se estamos recebendo algo. Ok, estimulação nervosa ativada. Estamos em 0,5. Sim, tem alguma coisa. Pode ser ornitisma. Não é realmente margarita. São platys, veja o... Mas ainda assim, significa que temos coragem nisso. Está em 0,5? Isso está em 0,5. Então, você viu todos os espasmos no pescoço? Então, provavelmente esse é o ramo cervical do nervo porque não vi o lábio inferior puxando, então não é o margarí. Ela não está monitorando isso. É por isso que ela não vê isso. Que tal levantarmos um pouco para trás? Só um pouquinho. Só pra gente chegar lá pra você ter a abertura aqui, porque a gente vai se conectar lá eventualmente, né? Aqui está um pouco cístico... Sim, sim, ele vai ser composto por muitos tipos diferentes de tecidos. Quer que eu corte com a lâmina? Acho que estamos seguros aqui atrás, não estamos? Sim, Blade, por favor. Sim. Então, elevando um pouco o retalho posterior. Aqui não podemos... Pegue algo com dentes. Gerald com dentes, podemos ter um Gerald com dentes? Então, veja aqui, é gordura? Sim. Está bem? Faça um pouco do aspecto superior. Pegue isso, não posso cortar por você do meu ponto de vista. Preciso de um banquinho. Aqui, legal. Ah, isso foi uma reportagem do NCIE. Não entre na missa. Cuidado, tá? Você tem uma abertura etérea e etérea para você, então use. Sim, vamos ver, vou ser honesto, simplesmente se desfez, por isso... Sim. Não pressione muito forte porque pode rasgar. Ainda não. Posso pegar um bisturi, por favor? Ok, vamos fazer o resto do SCM. Ok, pode tirar esses aqui. Você quer... E eu vou ficar aqui para poder te ajudar. Ok, se você quiser trabalhar com o Bovie agora, tudo bem. Está meio que se espalhando bem aqui. Sim, fique abaixo da pele, ok? Sim. Mais perto da pele. Ok, agora sim, sim. Você sente o mastoide por baixo disso? Sim. Começa aqui e então... É uma veia. Veia eu vejo. Vou abrir. Lá só para nos dar uma visão melhor. Posso pegar um Burlisher, por favor? Então, para abrir a parte posterior, o que sugiro que o melhor é descer até a cartilagem aqui, encontrar a cartilagem e então... Ok, acho que a gente conseguiu mesmo... Ok, então comece aqui, mas não suba sobre a glândula. Sim, sim, sim. Muito para frente, ok? Sim. Porque coloque o dedo aqui. Esta é a cartilagem do canal que está aqui, então é muito fácil ir... Sim, sim, sim. Passar por isso sem querer, tá? Ok, camada por camada. Você vê porque o canal está realmente indo para esse lado, certo? Não está indo direito. Então, tente conseguir... Direto para baixo. Bem aqui. Só estou tentando entender a cartilagem aqui. É isso. Não se preocupe. Bem aqui? Hum. E agora, quando você conecta os pontos, está realmente abrindo em um lugar melhor. Sim. Do ponto de vista do canal auditivo. Pode segurar isso, por favor? Kittner, por favor. E agora, acho que se fizermos isso agora, você pode sentir a cartilagem. Ok, então você pode chegar até um pouco mais perto do nível do pericon. Você pode abrir um pouco o superior para ampliar seu campo. Hum. Então, essa é a parte externa da cartilagem do canal auditivo externo que vemos aqui. A coisa branca. Bipolar, por favor. A ponta mastoide está abaixo da gente aqui. Queremos encontrar digástricos? Vamos começar pelo menos delimitando o SCM no verso. Sim. Ok, tente só pegar essa veia... Sim, faça com o Harmonic. Antes que vire um... Um problema. Sim. Você quer que ele faça clipes ou quer Harmonic? Acho que o Harmonic vai funcionar bem. Mas o que você quiser, você opera. Harmônico, por favor. Veia superficial pequena. O Dr. Bavir está ligando aqui com o bisturi harmônico. Só lembre que você está um pouco no músculo agora. E tudo bem. Vou só vir aqui. Vou apenas empurrar um pouco o muslge. Posso pegar um Bovie, por favor? Um pouco bipolar? O corte bipolar? Sim. Você pode. Só um segundo. Esse tumor é realmente gelatinoso. Veja, isso parece tecido tumoral. Ah, achei que era uma veia que acabamos de pegar. Harmônico. Faz parte disso. Esse cara? Sim, mas o resto é como um tumor, então vá atrás dele. Posso pegar um Gerald com dentes, por favor? Você consegue carregar os bipolares de corte? Ela vai precisar de irrigação. Vai ser muito difícil eliminar cada pedaço microscópico do tumor aqui. Acho que estamos começando a ficar nervosos. Estamos acordando um pouco aqui. Quero dizer, você ainda sabe que estamos no ponto dela, então pode aprofundar sua abertura com segurança. Ok, e veja aqui, provavelmente tem um avião aqui. Posso ter um Gerald com dentes? Veja aqui, há uma abertura que você criou e que é boa. Estenda para baixo. Pode ser preciso um pouco de músculo com você e tudo bem. Legal, talvez tente, sim, abrir isso. Se conseguirmos colocar um instrumento contundente até essa área etérea. Sim, deixa eu ver. Tente ver se você tem um plano entre o músculo ou não. Não tenho certeza se temos... Alguém mais inferior aqui? Sim, na verdade podemos colocar Lone Star. Cuidado, dois bicos duplos ali. Ray-Tec, por favor. Ok, e venha cá para isso. Outro Ray-Tec, limpo, por favor. Ok, estamos protegendo um pouco a pele, mas ainda preciso ver o rosto, então vou colocar duas tiras. Temos um aviãozinho bem legal aqui. Só estou tentando acalmar. Ok. Então sim, continue abrindo por aí. Você quer fazer o trabalho com o Bovie ou o bipole? Posso ficar com o bipolar? Sim. Então, estamos descascando a cauda da parótida do SCM. Esse tumor é muito pegajoso. Existe a chance de termos que levar um pouco de músculo conosco. Sim, acho que na verdade tem um plano um pouco interessante aqui. Só não, não entre em tumor, tá? Paralelo a isso o tempo todo. Você quer gozar antes disso? Sim, só não passe da veia. Ok. O áurico maior é essencialmente entrar na massa ali. Quer dizer, vamos ter que dividir eventualmente. Não sei se vai ajudar na elevação, mas deveríamos cortar antes, certo? Sim. Então corte, corte e depois vamos cortar. Só estou tirando isso antes de cortar, e então... Posso ficar com mais um pouco. Como vai, Dr. Slonimsky? Não sou eu, é o Rich. Tente manter um pouco mais de nervosismo. Ok, posso pegar um... Só pela chance de que... Aplicar o corte novamente? Maiores chances de crescer de novo. E Metz para Rich, por favor. Não é fácil. Não sei o quanto conseguimos elevar isso aqui. Sim, fico pensando se simplesmente pegar um punho dos SCMs é a coisa mais segura. É sim, mas não esqueça que você não sabe onde está seu jarro nem onde está seu coragem, então não sei se a melhor abordagem é tentar liberar o máximo possível e depois ir atrás do coragem... Vá para a coragem. E trabalhe a partir daí, porque podemos cortar o músculo e depois vamos chegar ao Jug. Então, acho que o que podemos fazer com segurança é elevá-lo do mastoide, certo? O Jug não vai estar lá, certo? Posso ter Geralds suave e o bipolar? Tomara que não estejamos entrando em tumor. Acho que essa é a veia que nós... Sim, do outro lado. Harmonizado. Então, veja, eu só puxei um pouco e vi que isso começou a se abrir um pouco para mim. Só estou aceitando o que ele me dá. Não estou tentando ser muito agressivo. É essa veia, né? Esse é o outro lado que harmonizamos. Deveria ter te ouvido e colocado um clipe ali. Devemos começar a procurar coragem? Ainda não, ainda não. Ainda estamos lateralmente para SCM, certo? Agora, para o seu ponto, o nervo pode ser empurrado por baixo, certo? Então, você está certo. Então, isso é lateral ao músculo, deve estar ok. Tentando nos dar um pouco mais de espaço aí. Abra aqui um pouco. Veja, mobilizado muito bem. Não agarre o centro. Tente agarrar como a fáscia. E agora, talvez, talvez, talvez, talvez possamos encontrar um bom plano fascial. Sim. Kittner, por favor. Burlisher. Sim. Aqui, você vê que estamos nos aproximando do tumor por baixo. Ainda devemos continuar... Pegue um pouco de músculo. Sim, um punho de músculo com a gente para podermos voltar e abrir isso, mas se isso voltar como um grau leve, ela vai precisar de radiação. Sim. Não podemos, sabe, mesmo que tenhamos margens negativas aqui, e nossa sobrecarótida, certo? Ah, sim. Você pode garantir isso? Você não pode, né? Não. Vamos abrir isso. Ok, e acho que aqui provavelmente podemos fazer isso. Como uma abordagem para um tumor parafaríngeo quase espacial. Só estimulante. Ok, ainda 0,5, nenhuma resposta foi vista. Nada no rosto. Não. Bom. Acho que tem um galho na veia ali. Sim, vamos fazer um Harmonic disso. Harmônico? Harmônico, por favor. Não vamos desistir do Harmônico, né? Vamos ver. Esse vai ser o teste, certo? Pronto? Como você vê, esse tumor é muito friável. Ei, Laura? Sim? Você conseguiria limpar os bipolares para nós? Obrigado. Acho que a próxima grande... Então, veja que isso é um tumor de baixo e eu cheguei um pouco perto demais. Isso ainda é tumor. Estou empurrando com o dedo. Será que isso aqui... Acho que podemos descer porque isso vai ter que puxar conosco. Então, sabe, não adianta aumentar tudo isso se precisarmos, se for tumor, só deixa eu garantir que não é nada pulsante, certo? Isso é só músculo, né? Acho que queremos divulgar aqui mesmo. Sim, sim, sim, absolutamente, mas foi aqui que parei até sabermos nossa profundidade aqui. E veja, isso está nos prendendo aqui. Pelo menos isso, na minha cabeça... Isso... Viu como está o músculo? Porque a gente passou por baixo do músculo aqui, normalmente a gente abre o anexo aqui, certo? Então, estamos vindo um pouco de um ângulo diferente. Isso é muito firme. Estimulação nervosa, alguma coisa aqui? Não. Não. Nenhuma resposta. Ah, sabe de uma coisa? Acho que o que posso fazer é, sabe, elevar daqui e cortar, sim, abrir isso. Pronto? Isso faz parte do tendão do músculo, então... Legal, a gente tem uma mobilização lá, né? Alguma coisa aqui? Ah, não. Nenhuma resposta. Tem certeza? Sim. Não estou vendo nenhuma resposta por lá. Temos um retorno completo. Ok, ainda estamos lateralmente em relação ao mastoide, certo? Você ainda está estimulando? Porque eu estou com o bipolar ligado. Não somos. Ok, acho que esse é um tumor que você ainda pode tentar elevar. Você pode encontrar acessórios aqui ou em um jarro, então tenha cuidado. E também isso, né? Se conseguirmos... Sim, para que possamos só mostrar mais um pouco de força. Sim. Agora, sinta com o dedo para onde acha que está te levando. Será que achamos que isso é só... E lembre-se que você quer usá-lo para, eventualmente, liberá-lo do mastoide, certo? Sim, sim. Então, quando abrir aqui, faça outra coisa tipo, comece a subir para a gente. Funcionando como se fossem inferiores e superiores. Esse é o tendão ali. Sim. E se você sentir que em algum momento pode encontrar um avião que não envolva o músculo... Sim. Isso vai facilitar nossos próximos passos. Ok. Podemos mover os Allis agora para cá? Nesse músculo para tentarmos girar a glândula? Sim, sim, se você acha que não vai rasgar. Abra isso, sim, exatamente. Mas vai, vai, volte para a missa, tá bom? Não queremos tirar muita massa muscular porque aí não teremos orientação, certo? Vamos perder nossos aviões lá. Então, isso é coragem? Esse é o nervo que cortamos ou...? Uh. O que é isso? Não, a coragem está aqui. Estou pensando em dutos. Este é o superior. Não. Isso vai até o pescoço. Ah, é só que é uma faixa muscular, eu acho. É digástrico? Não, é a faixa muscular, ah, mais uma coisa e você está certo, porque estamos passando pelo músculo, será mais difícil para você encontrar digástrico. Então, em algum momento, e não acho que haja muito benefício em encontrar isso aqui... Sim. Como a massa é tão grande e empurra tudo, então o que a planície do digástrico está dizendo? Não muito, né? Mas em algum momento você terá que dissecar mais internamente e talvez, talvez ver digástrico, como elevar a veia, entre a veia e o músculo, mas também podemos cortar a veia e refleti-la para baixo. Sim, eu ia dizer que não sei se queremos cortar a veia. Harmônica? Hum. Acho que a veia vai ter que ser ligada. Sim. Cortou em algum momento. Sim, quero dizer, pelo menos... É, é, é... Só para a frente, e se você estiver fazendo uma... Sim, só tente encontrar. Se precisar fazer agora, faça agora ou se quiser fazer depois, faça depois. Não acho que seja um fator decisivo fazer agora ou depois, porque sua dissecação vai passar por baixo de qualquer jeito, certo? Sim. Então eu vou... Harmônico, por favor. Só isolar aqui? E tente, você vê que a massa está curvando um pouco para cima? Essa já é a mandíbula inferior aqui. O que você realmente quer fazer é liberar em direção ao mastoide. Essa parte anterior não vai te dar muito. Espero que encontremos o melhor e enrole tudo de forma superior. Só um pouco mais, porque aí você terá o suficiente para começar a procurar o coragem. Posso pegar um Allis, por favor? Veja, isso é um tumor, então fique um pouco longe dele. Tipo, aqui. Isso pode ser um tumor também, você consegue ver isso? Sim. Isso também é tumor, então por que você não tenta abrir? O nervo está abaixo ou em cima do tumor? Ainda não sabemos. Sim, sim, sim. Você pode ver, você acabou tirando um pouco de pele? Vou ter que fazer isso eventualmente. Eu marquei onde estava o tumor, sim. Acho que vamos ter que cumprir. Tendão duro aqui porque... Sim, mas lembre-se que isso é um tumor. Sim. Então, não sei, talvez devêssemos deixar para mais tarde, né? A parte de trás é bem aqui para podermos... Tente abrir essas fibras e apenas deixe o tendão sobre elas. Sim. Ok, e suba. Da ponta mastoide aqui. Não tem como esse tendão digástrico... Não, vai até aqui? Não. Então, acho que aqui devemos começar nosso lançamento aqui. Vou precisar para a dissecação nervosa com epinefrina. Qual o tamanho? A meia por três. Posso pegar um 40 por três platets? E adrenalina. Então, acho que ainda há uma vaga que podemos abrir. Burlisher, por favor. Queremos colocar um Deaver lá? Para puxar esse traseiro? Ainda não, usamos o Cummings. Mas, coloque o dedo aqui, este é o osso mastoide. Então, você sabe que esse nível ainda é seguro, certo? Então, você tem um McCabe? Sim, estou abrindo. Acho que tudo isso é só colocar, passar o McCabe por baixo, estimular, e se for negativo, então eu posso... Cortando transtorno bipolar, por favor. Você quer que eu vire bipolar por você? Sim, ok, pode me apertar o pedal? Obrigado. Certo, estimulando. Ok. Por favor, vá até um. Estamos longe de ter coragem. Muito bem, não tem nada lá. Você pode abrir um bolso pequeno e então... Estimulando. Alguma coisa aqui? Ok. Não, nenhuma resposta lá. Ainda nada. Bom. Certo. Bipolar para mim. Então, o que vou fazer é me aproximar um pouco mais da cartilagem. Sim. Isso minimiza o risco de sangramento e também é seguro abrir isso. Acho que isso também é seguro para abrir. Normalmente me sinto bem confortável até ver a indicação, mas concordo, quero dizer, devemos, pelo menos no seu primeiro caso, como você sabe, ter muito cuidado. Tenha cuidado, não aplique muita força no tumor. Ok, e quanto a, ok. Pode haver um receptáculo lá, certo? Sim, é só superior, ahh anterior. Estimulação nervosa. Estimulando. Ok, o estimulante está ligado. Estamos na 1. Nenhuma resposta. Podemos conferir logo abaixo? Não. Nenhuma resposta. Acho que precisamos abrir um pouco aqui. Para que possamos rodar? Sim. Estimule aqui, só por um segundo. Estimulando. Ok, o estimulante está ligado. Certo. Nenhuma resposta. Só lembre que ela tem um atraso, então se você mover rápido demais... Sim. Ela não vai te dar um relatório do que você... Um preciso, sim... Você também tem epi? Você tem? Você está me perguntando? Não, contar para a Jen. Ok, vamos continuar avançando, sabe, camada por camada. Sim, quero dizer, tudo isso está no ponteiro, não é? Sim, você está um pouco acima disso. Sim, meu ponto é que podemos pegar tudo isso para que possamos girar um pouco. Kittner, por favor. E isso. Ok. Ok, deixa eu só tocar esse bip minúsculo... Você pode limpar isso para a gente? Podemos, sabe, trabalhar em conjunto, abrir um pouco por baixo. Posso pegar um Burlisher? Mantenha o polegar aí. Você não vê de baixo, mas quando fez isso, abriu isso. Sim, sim, sim. Você abriu isso. Posso pegar o bipolar, por favor? Corte e corte perto do meu membro inferior, ok? Agora, o tumor aparece à vista. Aqui. Viu? Acho que isso é tumor. Sim. Mas talvez possamos fazer isso. Sim. Acho que algo ainda está tipo... Eu sei. Acho que você tem algumas dessas coisas que precisam sair. É tudo por trás. Me dá um Gerald suave, por favor. Vou tentar ir, quero manter um pouco de músculo nela. Você quer o epinefrina? Carla, se você quiser vir para esse lado, para ver, tudo bem. Você quer a força a partir de 1:10? Ou você prefere fazer epidetrina 1:1? Não, eles podem se adaptar à gente, mas você está pagando para estar aqui. Sabe, tente abrir isso com um bipolar. É um tendão, é muito difícil para mim cortar. Sim, nesse canto, abre isso porque é isso que está nos segurando. Sim, venha de cima. Dr. Slominsky, você quer epidémia 1:10 ou 1:1? 1:1, por favor. Então, o desafio aqui é que essa massa fica presa ao SCM e penetra profundamente no espaço parafaríngeo abaixo dela. O que não nos permite mobilizar a glândula como gostaríamos para encontrar o tronco principal do nervo. Ok, e acho que sabe, que podemos encontrar isso talvez. Isso vai passar de qualquer jeito, né? Essa banda aqui de músculo. Sim, e isso é mastoide. Então, mais aqui até você ver o período do mastoide. Então, se a gente puxar isso para baixo... Alguma coisa aqui? Não, nada aí. Nenhuma resposta. Nenhuma resposta. - [Dr. Slonimsky] Ok. Posso ter o bipolar por um segundo? Ok. Uau. Sabe, acho que minha maior esperança vai ser na verdade... A coragem vem aqui. Se o nervo sair aqui, na verdade é para rolar para baixo e não para cima porque temos mais para puxar de baixo do que de cima. Sim. Então, se conseguirmos encontrar o rastro nervoso até o pez e realmente removê-lo dos galhos inferiores. Sim. Talvez seja melhor. Acho que deveríamos ir para o que você acha? O porta-malas principal? Sim, acho que sim. Tipo, aqui, já temos o suficiente aqui. Este é o ponteiro, você vê aqui? Sim. Preciso descer aqui. Então, o que vamos fazer é colocar um Ray-Tec aberto para você, mas aqui vou começar a trabalhar em uma abordagem de dissecação nervosa. Só estou me afastando, esse é o ponto trágico. Sabe qual é a relação do nervo fascial com o indicador? Por que é um marco importante? E vou colocar esse compromisso aqui, não aceite até eu pedir um novo. Um centímetro abaixo, anterior e profundo. Tem um Ray-Tec no chão aqui. Sim, eu vi. Algumas embarcações lá dentro. Não tenho certeza se podemos aplicar tanta cauterização perto do nervo. Talvez não seja tão grande assim. Talvez se eu vier de cima porque você abriu uma janela bonita aqui, mas não é confortável para você ir por baixo. Vamos fazer stim. Sim, somos estimulantes. Ok, estimulação ativada. Ok, sem respostas. Ok. Certo. Bipolaridade. Então, para trás, não posso passar, mas você corta de cima. Sim, eu vou... Experimente de, sim, pronto? Entendi. Kittner, por favor. Normalmente abro umas quantas janelas e depois passo por baixo. E acho que seu recipiente pode estar lá. Estimule. Posso fazer um stim, por favor? O estimulante está ligado. Estimule isso. Nenhuma resposta. Ok. Avise quando estiver bem. Bipolar, por favor. Já terminou o stim, Rich? Sim. Eu cozinharia devagar porque pode ter um recipiente. Sim. Talvez, conforme avançamos, ainda devêssemos tentar liberar um pouco de forma inferior. Bipolar, por favor. Porque não acho que conseguimos forçar isso o suficiente do mastoide. Está realmente grudado no mastoide. Mas aqui talvez possamos abrir isso e tirar do mastoide aqui. Isso finalmente está chegando a isso... Ok, agora posso colocar meu dedo um pouco abaixo, mas ainda está preso na ponta mastoide, certo? Provavelmente é só a fáscia. Posso pegar o estimulante? Sim, exatamente. Esse é o único músculo que estou pegando aqui. Gire para baixo. Existe uma estrutura. Você pode pegar o stim. Sim. E tentar procurar, como peixe pelo coragem. A ponta está aqui. Sim, então um centímetro por dentro, parte anterior e profunda. Estimulante. Ok, estimulação ativada. Nenhuma resposta. Fica em um lugar, por favor. Somos estimulantes. Estimulando, sem respostas. Muita reação ali. Sim, estou vendo muitas respostas por lá. Todas as filiais? Todos os ramos. É tipo bem ao lado do trágico ponteiro, não é? Bem, é inferomedial, sabe? Então está, e está em um. Segure isso, por favor. Então, eu faria uma tiragem. Me dê, me dê um Burlisher também. Só uma. Então, fique perto do ponteiro. Sim. Ah, eu não cavaria ali. Acho que aqui você estava uma boa janela para procurar por lá. Quer dizer, talvez você não consiga ver, mas, por exemplo, podemos dividir isso, certo? Sim. E abra mais uma janela. Estimule o nervosismo, por favor. Nada aqui, certo? Nada ali. Bipolar para rico. Então, acho que vamos precisar abrir uma janela ampla porque está muito presa. Está tão preso. E ainda melhor, isso vai nos ajudar, certo? Para descascar a glândula. Ok, continue. Então você percebeu que precisamos encontrar a coragem imediatamente, certo? Você pode abrir, abrir aqui, por exemplo, ver que essa banda está te segurando. Outro pequeno Cummings. Carly, se começar a doer as mãos, é só avisar. Não, estou bem, obrigado. Escuta, ela não se cansa. Ela não fez pausa por quanto tempo, tipo, nove horas na semana passada? Temos que fazer ela ir para o otorrinolaringologista. Sim, foi uma boa escolha. Use-a. Sim, simplesmente não ia a lugar nenhum. Estimule em 0,5, por favor. 0.5? Nada aqui, certo? Estimulando, sem resposta. Ok. Divida isso. Faça o compromisso. Deixe isso cair nas suas mãos. Sim, não estou, estamos perto do nervosismo. Ainda não estamos rastreando. Ok, eu também posso passar lá se quiser. Estimule o nervosismo, por favor. A resposta ali é exatamente o auric certo. Acho que vi. Resposta pequena de quê? E certo... E o EMG está silencioso? Sim, o EMG é silencioso. Estimulação nervosa. Estimulando. Ok, o estimulante está ligado. Nenhuma resposta. Sem resposta. Não. Não. Não. É como se eu quisesse. Ah, sabe de uma coisa? Não. Não. Sim, é só grande demais. Você pode ir até 1? É estranho porque é onde eu estava antes. No dia 1. 1. Cuidado. Sim, estamos em 1. Nenhuma resposta. Sem resposta. Resposta completa ali... Acho que é mais, então tenta abrir uma janela, tá? Vamos tentar, passar por ali, não, não, na verdade ir, sim, você quer criar outro e depois entrar por baixo. Você vai fazer stimming, ou eu vou estimular e você vai cortar. Sim, se você estimular, eu corto. Estimulando. Ok, o estimulante está ligado. Nenhuma resposta. Você pode descer para 0,5. Ok. É esse cara aqui? Acho que não, porque deveria estimular no 0,5. Tente abrir, está vendo isso? Esse tecido aqui, talvez você precise fazer um movimento um pouco inferior. Você vê isso? Pode ser um recipiente. Estimulando. O estimulante está ativo. Não, é... É um receptáculo. Estamos em 0,5, sem respostas. Não. Sem resposta. Um novo, novo novato. Podemos ter uma sucção de ponta Frazier pequena? Ah, você acha que vem disso? Sim, acho que vem de... Ok, um clipe pequeno para isso? Ver se consigo, se consigo alcançar por aquele lado. Estimule o nervosismo, por favor. Estimulando. Ok. Nenhuma resposta. Sim. Sem resposta. O que você acha de vir de baixo e eu tirar meu instrumento? Sim. Você está bem, pode tirar isso? Sim, espera, não se preocupe. Não rasgue esse recipiente. Estimulação nervosa no 1, por favor. Ok. O estimulante nervoso está em 1. Quer cortar isso? Nenhuma resposta. Sim, clipe pequeno. Não sei o que é isso... Você acha que vai...? Faca, por favor. Será que vão achar que vai funcionar? Sim, significa. Certo, agora vamos colocar uma promessa por um segundo. Agora, o que está nos segurando é: será que podemos talvez, ah, esse pedacinho aqui? Ok, agora vamos pegar o estimulante nervoso e tentar descobrir onde ele está escondido. Podemos fazer um stim nervoso, por favor? Estimulando. Estamos em 1, temos respostas lá, todos os ramos. Ok, então é só que... Nenhuma resposta disso. Nada ali. Boa resposta aí. Ok, ok. Nenhuma resposta. Um pequeno detalhe no ocular. Ok. Então, é um pouco superior ao ponteiro trágico. Isso é estranho. Tente não agarrar. Estimulação nervosa a 0,5, por favor. Estimulando. Sem resposta. Bom, dá pra fazer uma boa mudança ali. Eu estava pensando se podemos colocar o Cummings dela um pouco mais baixo. Provavelmente, se você chegar muito perto, é como comprimir seu campo. Acho que devemos conseguir ver isso nesse momento. Logo. Estimular no meio onde eu... Podemos fazer um estimulante nervoso? 0,5, por favor. O estimulante está em 0,5. Pequena resposta ocular ali. Ok, que tal se você puder abrir outra abertura assim. Sim. Só para ampliar o campo. Talvez faça outra coisa, como inferior. Inferior. Só para que fique... Sim. Estimulação nervosa. Acho que começamos a ver isso. Alguma coisa aqui? Não, nada aí. Aqui dentro? Sem resposta. Então, quando encontrar o nervo, comece a seguir os ramos superiores, ok? Sim, sim. É realmente muito pressionado. Estimulando. Ok, estimulante ativado, 0,5. Nenhuma resposta. Sem resposta. Nada. Posso pegar um gatinho? Posso ter um pledget estacionando aqui? Lindo. Estimulação nervosa. Respostas aí. Eles têm pequena amplitude. O nervo está comprimido, mas também a trajetória, ele não está apenas cruzando seu campo, ele está vindo em sua direção. Então, muitas vezes, o que pode acontecer é que você pode cavar muito fundo em direção ao forame mastoide. Você pode encontrar o nervo ali, mas aí você precisa começar a escalar assim e é difícil e, em muitos casos, o que acontece é que ele vem para cá, mas será mais superficial na glândula aqui e você pode encontrar ali. Então, você está trabalhando paralelamente ao nervo, então precisa encontrar essa parte e começar a traçar a frente, certo? Você não deveria elevar ainda. Você deveria fazer tiragens nessa direção e talvez tentar abrir uma pequena janela. Estimule isso. Estimulando. Nenhuma resposta. Nenhuma resposta. Nada ali. Ok, vou sair e vamos tentar encontrar de novo. Acho que estamos perto porque foi 0,5, né? Sim. Nenhuma resposta. Ainda nada. Não. Suba um pouco. O EMG é silencioso? Sim. EMG é quieto. Precisamos fazer esse movimento de forma inferior porque é certo... O que você acha? Acho que está bem aqui. Ok, esse Cummings está comprimindo um pouco seu campo. Acho que se expandirmos o campo assim, podemos colocar esse Deaver e um conjunto de Cummings aqui e eu consigo um melhor, sim. Estimulando. Certo, o estimulante está em 0,5. Sem resposta. Há poucas respostas. Sem resposta. De onde você tirou as respostas? Sem resposta. Estava aqui. Nada ali. Acho que eu, ela disse tipo abaixo do clipe. Sem resposta. Depende para onde está apontando. Você pode ir até 1? Sinto vontade de fazer essa mudança aqui. Sim. Só garanta que ela ainda receba respostas. Ok, o estimulante está em 1. Nenhuma resposta. Ainda sem resposta. Resposta pequena, frontalis. Mas acho que aqui tínhamos todos os ramos em algum lugar. Nenhuma resposta. Não acho que tenha sido tão baixo. Nada. Sem resposta. Ainda nada. Pequenas respostas lá embaixo, em oculi. Agora quero Geralds suaves, por favor. O nervo pode estar aberto, então os caminhos podem ser empurrados muito para trás. É tipo embaixo da mastoide, sabe o que quero dizer? Respostas aí. Todas as filiais? Oculi, resposta pequena, muito pequena. Sim, ainda naquele óculo, pequena resposta. Eu quero conseguir... Ainda menos respostas com oculi. Nada ali. Nenhuma resposta. Quero encontrar o principal. Oculi ali. Certo, todos eles. Todas as filiais? Galhos inferiores bem ali. Sim, isso. Burlisher, por favor. Ótimo. Vai ser muito difícil encontrar lá embaixo. Estimule o nervosismo, por favor. Estimulando. Sim, resposta aí. Frontalis. McCabe, por favor. Então, olha, acho que deveríamos começar a abrir o espaço, para que você estimule e corte. Sim. Estimulando. Ok, o estimulante está ligado a 0,5. Nenhuma resposta. Obrigado. Sabe, eu não quero só traçar um galho do frontalis porque não vamos avançar muito se começarmos com um galho tão pequeno ali, certo? Estimule. Estimulante. Ok, o estimulante está ligado a 0,5. Sem resposta. Então, essa é a ponta mastoide aqui. Este é o ponteiro. Sinto que o tronco principal vai estar escondido aqui, mas pode ser tudo tumor. É por isso que ela não se permite se afastar tão bem quanto gostaríamos. Quer que eu estimule isso ou... Não, não. Vocês já identificaram o porta-malas principal? Não, estamos perto, mas é tudo, tem, o tumor... Bem em cima disso. Sim. Está por cima de tudo, então acho que aqui é onde está mais travado. Empurre, tente afastar de nós. Você acha que vamos precisar nos libertar um pouco mais aqui, espero. Isso realmente está preso no foramen. Sem resposta. Nada ali. Pequena resposta aí, oculi. Oris ali. Então, estou tentando, talvez você saiba até isso... Posso conseguir um Army-Navy? Você pode fazer isso bipolar. Hum. Kittner, entendi, ok. Aqui talvez já estejamos perto dos acessórios. Outra coisa com que precisamos nos preocupar. Sim, Burlisher, por favor. Só desliza sobre o papel e rasga. Está tudo aberto, acho que não estamos conseguindo tração lá embaixo. Veja se existe uma última faixa de tecido que o prenda ao mastoide. Talvez precisemos liberar. Veja como essa banda aqui. Posso pegar um McCabe, por favor? Sente isso? Vai para o forame de batalha. Isso é no tumor, isso é tumor. Vamos ficar no mastoide. Então, você está abaixo do músculo aqui, então vá acima dele. Acho que a abertura deveria ser aqui embaixo. Acho que eu estava lá e estávamos cercados por um tumor, certo? Estimulação nervosa. Ok, então sinto que estamos mais liberados lá. Alguma coisa? Certo, respostas em todos os ramos. Ok, me dá um Burlisher. Estimulação nervosa. Respostas, galhos superiores e inferiores. Respostas em oris. Tudo, todos os galhos. Ainda não está limpo o suficiente... Sim, eu ia dizer, acho que o nervosismo está lá dentro ou quase no pes. Estimulação nervosa. O que você pega aí? 0,5, uma pequena resposta ali. Tipo que a gente tem que, tem que secar porque... Sim. Todos os ramos. Nada ali. Nada ali. Acho que está abaixo da gente. Me dá Burlisher. Estimulação nervosa. Respostas, todos os ramos. Me dê um Geralds suave, por favor. E eu quero um juramento limpo, por favor. Aqui, dá uma olhada nisso. Então, acho que já estávamos acima do peso no começo. Sim. Meu objetivo é tentar chegar ao PE e jogar todo esse tumor no chão. Sim, suba. Sim, você vai assumir logo, tá bom? Só nos coloque numa trilha aqui. Não está com boa aparência. Parece um pouco rosa demais, o que espero que não seja como um tumor ao entrar. Estimulação nervosa. Respostas, todos os ramos. Nada ali. Nenhuma resposta lá. Bipolar, por favor. Segure isso, por favor. Segure como um livro, sim. Estimulação nervosa. Alguma coisa aqui? Não, nada lá. Bipole. Agora, lembre-se que o que está te segurando é a fáscia da parótida, então nos primeiros movimentos você quer abrir a fáscia, certo? Aqui eu penso, veja, esse é o tumor abaixo de mim. Veja aqui, como uma cápsula. Isso parece uma parótida benigna acima dela. Então, uh... Puxe para cá. Estimulação nervosa. Alguma coisa aqui? Não, nenhuma resposta. Bipolaridade. Nenhuma resposta. Nenhuma resposta. Isso não está certo. Me dá um Kittner. Acho que está infiltrado com câncer. Viu, eu estava passando o dedo no nervo? Ele parou de funcionar e agora não consigo ver direito. Estimulação nervosa. Aumente até 1, por favor. Ok. O estimulante nervoso está em 1. Nenhuma resposta. Respostas, todos os ramos. Talvez ainda tenhamos outra camada. Sim. Você tem respostas em todas as filiais? Sim, todos os ramos. Eles estavam... Menor amplitude na parte baixa. Não me sinto bem com isso. Sinto que o nervo não é muito dissecável do tumor ao redor. Você pode dar um pouco de inclinação para ela se afastar de mim? Todas as filiais lá. Você vê aquele cara aqui? Boas respostas? Sim. Alta amplitude. Acho que comecei a dissecar e ela escorregou um pouco para longe de mim, e isso não é nervosismo, é só um pedaço de gordura. Aqui. Está vendo melhor agora? Ainda está muito esticado. Sim. 0,5, por favor. Ok, o estimulante vai para 0,5. Sim, eu estava assistindo. Todas as respostas, ou todos os ramos ali. Alguma coisa? Não, nada lá. Ah, resposta aí, frontalis. Nada ali. Respostas de todos os ramos. Bipolaridade. Aspiração. Talvez agora isso descomprima o problema. Deixa eu ir lá. Por aqui. Tenha um pouco de derramamento. Você pode puxar isso para mim? Sem resposta. Ah, resposta no galho de cima, bem ali. Aqui? Nada ali. Bem ali. Aqui dentro. Você está no 1 ou no 0,5? 0,5. Aqui nada? Nada ali. Ok, então deixa eu deixar isso aqui, tipo superior ao que ela recebe a estimulação. Tente abrir a fáscia aqui. Ok, agora eu entendi. Você vê como se fosse ir aqui? Sim, vejo um pouco... Sim, tudo isso, então eu acho isso. Respostas nos galhos inferiores. Aqui? Bem ali. Oris. Meu Deus. Ah, acho que sei o que está acontecendo. É como ir aqui... E depois descendo. Isso é um bom sinal. Galhos mais baixos, você disse? Quando terminar, podemos revezar tudo. No final, era oris e mentalis. Que tal aqui? Não Respostas ali. Resposta aí. Aqui? Oris e Mentalis ali. Resposta pequena. E aqui? Nada ali. Estávamos certos. É uma parótida intacta, mas tem todos os nervos. Esses galhos inferiores. Estimulação nervosa. Alguma coisa? Nada ali. Bipolaridade. Alguma coisa aqui? Não. Nada ali. Perto daquele ramo do dissector. Aqui. Chegue mais perto. Abrir o quê? Está entre meus membros dissecadores. Kittner, por favor. Ok. Então agora, talvez se conseguirmos levantar essa parte. Alguma coisa aqui? Não, nenhuma resposta lá. Allis. Então, provavelmente temos os ramos superiores ou os inferiores como se estenderem desse jeito. Por ali. Não havia nada... E veja, isso é muito... Não tinha nada aqui? Eu recomendaria continuar fazendo o que fiz e tentar pelo menos tirar isso. E faça isso ir embora com a gente. Não, não vou usar porque tem nervo e acho que, quando isso for liberado, você poderá voltar para o tronco principal e descolá-lo do superior para o inferior, ok? Eu vou fazer stim para você. Estimulante nervoso em 0,5, por favor. Ok, o estimulante nervoso está em 0,5. Alguma coisa aqui? Não, nenhuma resposta lá. Simplesmente, você viu algo ali que começou a se abrir para você como um plano de dissecação. Sim. Não sei se quero chegar tão perto disso. Cuidado, isso é tão macio, sim. Quero dizer, de certa forma você não tem escolha a não ser seguir a cápsula dele, certo? Sim. Porque você tem a cara de pau de passar por cima disso. Só estou sendo gentil. Podemos recuar por aí? Sim, vou colocar o dedo aqui. Retrai esse cara, sim. Obrigado. Legal. Não sei se quero... Alguma coisa? Não, nenhuma resposta. Ok, não seja ganancioso. Passos pequenos, ok? Sim. A paciência vence a corrida. Devagar e constante. Acho que já tenho o suficiente. Alguma coisa aqui? Não, nenhuma resposta. Ótimo, kittner, por favor. Vamos secar um pouco para você? Lembre-se, a fáscia é emprestar, se você quiser fazer um movimento só para a fáscia, isso vai te ajudar no próximo passo. Alguma coisa aqui? Não, nada aí. E agora você vai um nível abaixo, certo? E conecte seus aviões lá. Legal, sobe. Não seja ganancioso, passos pequenos, tá? Sim. Só... Você não precisa necessariamente passar o ponto se não puder... Tentando ser gentil. Alguma coisa aqui? Não, nada aí. Então, continuamos a dissecar ao redor da massa e separá-la do que parece ser tecido parótido benigno restante porque recebemos sinais de que o nervo está funcionando dentro desse tecido e nosso objetivo é manter o rosto funcionando. Além de remover o câncer. Alguma coisa aqui? Não, nada aí. Você pode ir até 1? É só que é uma mordida grossa, então... Certo, o estimulante está na 1h. Nenhuma resposta. Nada. Então, qual é o som de uma resposta? Porque eu ouço sons diferentes. Sim, tem tipo dois sons diferentes. Vai ficar mais rápido quando a resposta for um pouco mais forte. Mas aí vem uma resposta mais baixa. Ok, espera, espera, espera, espera. Isso é tumor, você vê isso? Sim. Talvez tente dar a volta, tá? Um pouco para a frente. Sim. Alguma coisa aqui? Não, não vi nada ali. Olha o alívio que você teve com isso. Olha, isso é tumor, ok? Sim. Chegando para frente. Sim. Senn, atento, Senn, por favor. Vamos tentar analisar a cápsula disso e melhor não estar onde estamos. Estimulação nervosa. Agora, alguma coisa aqui? Não, nenhuma resposta lá. Sim, Kittner, por favor. Vê essa banda? Acho que se dividirmos isso... Agora, o que é interessante. Então, o ângulo da mandíbula dela está aqui, então podemos estar abaixo da maioria dos galhos. Sim, eu ia dizer que talvez tenhamos sorte aqui. Me dá um Allis, por favor. Estimulando. Nenhuma resposta. Me dá um Kittner, por favor. Olha só. Você está quase aqui. Sim, estamos quase chegando. Bipolar, por favor. Cuidado, não sabemos onde está o nervo. Estimulação nervosa. Lembre-se, não sabemos onde está o nervo. Respostas nos galhos inferiores. Viu? Oris, mentalis. Só você... Sem respostas em oris e mentalis. Ainda bem que funciona, né? Então, tome cuidado. Oris e mentalis. Ok, então temos algo aqui. Então, acho que nossa melhor abordagem é passar pela cápsula da lesão e empurrar para longe o que parecer parótida benigna porque todos os nervos estão lá. Sim, todos são... Então vamos ter... Intracapsular. Eu vou... Sim, então você vê o avião ali que abriu para você. E essa é a ousadia, viu? Fique aí, fique aí. 0,5, por favor. Ok. Espalhe. Eu vi por um breve segundo. Nenhuma resposta. Respostas, galhos inferiores. Sim, eu vi aqui. Alguma coisa aqui? Sim, Oris e Mentalis. Aqui? Nada ali. Nada ali. Ok, você vê? Espera, espera, espera, para, para, para. Isso. Sim. Isso é despacho? Ah, não, sem respostas aí. Certo, está em algum lugar lá embaixo. Resposta aí. Isso pode ser coragem. Espera aí. Aqui? Não, nada aí. Certo. Estimulação nervosa. Sim, essa é uma boa escolha. Estimulando. Nenhuma resposta. Cuidado com a ponta da ponta, como a ponta para cima quando cortar. Antes de ir, provavelmente vamos descobrir isso depois, quando fizermos a dissecação do pescoço. É um... Acho que vai para aqui. Isso é um Burlisher? Não, é um... Ah, Allis, tá bom. Então, vamos conseguir rastrear isso a partir desse benigno parótido. Ah, é aquele que eu coloquei sobre o lago. Aspiração, por favor. Na verdade, nós comprimimos, pode ajudar um pouco. Podemos colocar... Feche, mas receio, tipo aqui, talvez? Sim. Nada ali. Ok, 3-0 Vicryl, por favor. Ah, tem... Percebe a desculpa? Ramo nervoso, sim. Estimulação nervosa. Nenhuma resposta. Você pode segurar isso? Mas isso parece um ponto nervoso. Posso pegar o... Aspiração, por favor. Água estéril. Me dá DeBakey, por favor. É só empurrá-lo para dentro. Então, estamos fechando, há uma pequena abertura na cápsula do tumor. Ele continua vazando para o nosso campo cirúrgico, então vamos tentar fechar. Quer fazer um colchão horizontal, talvez? Podemos fazer uma figura de oito sobre ele. Felizmente não é tão líquido assim. Mais uma? Sim, você pode passar para o outro lado e então vamos comprimir tudo. Sim, talvez tenha outro. Sim. Vou empatar essa, e depois vou lançar outra. Na verdade, não vamos cortar esse caso. Só roda de novo e usa a mesma cauda para... Ok. Acho que você sabe que fecha o suficiente para não derramar porque é bem grosso. Tudo bem, não derrama mais muito. Tesoura. Alguma coisa? Nada ali. Está aqui embaixo. Oris e mentalis. Sim. Então, acho que vamos conseguir, sim, ir por baixo. Espera, espera, mas pode ser isso. Alguma coisa? Nada ali. Sem resposta. Sem resposta. Sim, é mais profundo. Nada ali. Vamos liberar um pouco aqui. Vamos poder falar sobre isso. Alguma coisa aqui? Não, nada lá. Espera, espera, eu vi alguns, e estamos em 0,5, certo? Sim. Alguma coisa aqui? Não, nenhuma resposta lá. Isso não é tumor, né? Ah, na verdade estamos abaixo da mandíbula, então não é masseter. Sim. Não sei se maximizamos... Vamos voltar ao que você sugeriu. Então, este é o lobo da parótida puxado. Ainda está muito preso. Vamos continuar lançando isso. Ainda há um galho minúsculo envolto ali. Posso pegar o Burlisher de volta? Obrigado. Provavelmente podemos jogar isso no chão. Cuidado, tem tumor embaixo. Sim, vou superar isso. Estimulação nervosa. O estimulante está no ponto 5. Coisas muito superficiais. Alguma coisa? Não, nenhuma resposta lá. Kittner, por favor. Olha só. Então, estamos vendo a cápsula do tumor abaixo de nós. Aspiração, por favor. Talvez até descomprimir um pouco. Será que agora podemos conectar o... Sim, mas onde está o nervo que estava correndo? Pode estar bem aqui. Estimule aqui. Você consegue passar na água? Sim. Ele está bem? Sim, estimulação nervosa. O estimulante está ativo em 0,5. Nenhuma resposta. Nenhuma resposta - resposta aí, mentalis. Ok, está aqui em algum lugar. Então, há um pequeno nervo que mal conseguimos ver. É por isso que estamos confiando na estimulação. Alguma coisa aqui? Não, nenhuma resposta lá. Acho que é, é aquele cara? Alguma coisa aqui? Esse era o meu pensamento, esse cara aqui. Não, nenhuma resposta lá. Vou deixar ela no chão de qualquer jeito. Sem resposta. Sim, o melhor é abrir essa fáscia e, com sorte, o nervo ficará no chão. Alguma coisa aqui? Não, nenhuma resposta. Você vê esse descarafego? Tenha cuidado com isso. Kittner, por favor. Olha, só um segundo, deixa pra lá. Espera, por que você não vai... Bem aqui? Burlisher. Não, não, vá retrógrado, porque você vê ali, certo? Então, por que você não vai daqui para trás para trás. Você vê como está girando ali. Ah, está bem perto disso, do tumor. Existe a fáscia que provavelmente podemos, não, não, mas agora você está abaixo dela. Você vê, você vê o percurso? Você quer abrir aqui e jogar isso no chão. Sim. Não, não, não. Você está esticando o ritmo. Você deve começar acima dele. Sim. Tipo, daqui para trás. Você tem um Jake aí? Wonder, será que podemos fazer... Está realmente envolvida na cápsula. Sim, eu ia dizer, não sei. Temos certeza de que isso é coragem? Sim. Estimulação nervosa. Resposta aí, mentallus. Eu preciso fazer stimming ou você quer? Não, está bom. Kittner. Escuta, se esse é o galho inferior, pode ser esse. Sim, então se conseguirmos tirar tudo isso, provavelmente estaremos livres. Tudo isso vai descascar rápido. Sim. Você quer regredir e seguir de volta? Quero abrir isso e depois voltamos para o porta-malas principal porque estamos chegando mais perto dele pelo lado superior, certo? Sim, é isso que quero dizer. Era tipo, siga de... Mas ainda sinto que podemos fazer essa mudança... Sim. Posso pegar o estimulante? Estimulante ativado, 0,5. Respostas de todos os ramos. Ok, então vamos voltar ao porta-malas principal. Acho que já foi puxado. Deixa eu tentar primeiro, me diz, hum, o que eu tinha antes? O McCabe ou o Burlisher? Você tinha o Jake. Jake. Ainda assim, essa filial ainda não saiu do campo. Tem outro pequeno embaixo, você vê? Ainda posso, sim, exatamente. Quem está se transformando? A perna. Tem um galho grande bem ali, olha só. Sim, comece a simular, pode ser um recipiente. Na verdade, fico feliz que exista... 0,5. Sim. Respostas nos galhos inferiores. Oris e mentalis. Ok, ótimo. Estou feliz porque significa que, quando tirarmos esse cara... Deveríamos estar... Devemos ficar bem. Então, sim, vá lá que eu corto para você. Bipolaridade. Você tem o pedal? Sim. Ok. Ok, puxa isso. Continue por ali. Parece que estou tendo um EMP mental certo. Kittner, por favor. Ainda está acontecendo? Sim. Ah, talvez eu tenha chegado perto demais. Será que podemos fazer, lembra daquele movimento que queríamos fazer antes, quando estávamos dando stim? Sim. Beleza, EMG está bom. Obrigado. Estimulação nervosa. Alguma coisa aqui? Bipolar aqui embaixo. Aqui embaixo. Nada ali. Sim. Posso pegar o McCabe? Por que você não passa a coragem? Ah, estou tentando pensar. Veja se consegue abrir essa fascia? Sim, como conseguir... Pode ter um galho ali, estimulação nervosa. Nenhuma resposta disso. Respostas ali, galhos inferiores. Oris, mentalis. Eu vou conseguir. Só não passe o ponto, ok. Sim. Aponte, quando você continuar, quando terminar o movimento, ela deve apontar para cima. Sim, veja, esse é o movimento. Kittner, por favor. Vê a agência ali? Mas vamos continuar, abre isso, sim. Sim, por favor. Você vê a veia aqui? Estimulação nervosa. Vou direto ao ponto. Nenhuma resposta. Você tem uma veia minúscula aqui, então cozinhe. Ok, se você puder soltar, se conseguir soltar esse galho, deve conseguir fazer isso sem pegar o papel. Sim. Estimulação nervosa. Isso agora é arriscado. Você pode esmagar o nervo por baixo disso, então tome cuidado, tá? Quando vejo estímulo, espere, espere, espere. Recebi uma resposta pequena no final. Venha ver, tem algo que não vemos muito bem. Vamos afastar isso. Aqui? Sim, sim. Ainda estimulado, viu isso? Certo, então vamos seguir o nervo aqui. Coloque seu dedo aqui. Sinta como você pode juntar os dedos atrás dele. Sim, só estou me perguntando se... E ver se conseguimos abrir essa esquina. Quer simplesmente tirar do Jug? Sim. Tem, tem uma faixa de papel aqui. Coloque seu dedo aqui. Não tenho certeza do que é. Pode ser como a fáscia parótida profunda. Sente isso? Fáscia parótida presa ou pode ser... Sim. Mas não é câncer, é tipo... Meio que fui empurrado... O digástrico puxou, sim, boa ideia. Então, tome cuidado. Isso é um tumor, está vendo ali? Sim, eu só... Me dá DeBakey, por favor. Ok, estimulação nervosa. O estimulante está ativo em 0,5. Nenhuma resposta. Harmônico. É harmônico? Deixa eu fazer uma coisa, tá? Claro. Sinto que hoje não estou fazendo nada. Você dissecou o... Isso é tumor. Sim, ótimo, ótimo, ótimo, ótimo, ótimo, ótimo, ótimo. Ok, agora vamos abrir aqui. Sim. Espera aí. Ainda tem alguma, ah, é veia. É veia, mas ainda tem um pouco de tumor se estendendo ali. Esse tumor é muito ardiloso. Estimulação nervosa. Só quero ver que essa filial não é nada. Nada? Nenhuma resposta. Retrator de veias. Talvez um pouco grande demais. Sim, ainda não temos exposto o suficiente. Ah, legal. Sim, pegue isso. Desculpa, vou te deixar louco com isso, sabe? Sim. Eu aceito que é bipolar. Acho que não precisamos estimular aí. Ok? Sim, só cuidado o... A veia? Sim. Não para fazer uma parede lateral. Kittner, por favor. Então, acredito que não há mais galhos abaixo desse ramo. Sim, eu também não acho. O problema é conectar... De aqui a aqui. Sim, talvez se eu descomprimir isso fique mais fácil. Vou simplesmente sugar todo o conteúdo. Talvez eu coloque um Allis nele de novo. Sim. Tomara que não caia. O que isso te lembra? Que cirurgia? Cirurgia de seio nasal. Ou colocar um tubo. Ah, sim. Também é verdade. Então, já que já perfuramos isso, vou descomprimir um pouco para facilitar para contornarmos. Allis, por favor. Certo, agora precisamos colocar algo aqui, Rich. Não sei o quê, talvez os Cummings. Sim. Cummings, por favor. Pequena? Não, médio, obrigado. Agora, onde está essa coragem. Você tem que encontrar essa coragem de novo e... Não tem nada no meio? Só esse gigante gigante e... Segura isso. Certo, você vê a desfachada? Sim. Pronto. Acho que você pode ter um ângulo melhor para simplesmente vir, sabe o que quero dizer? Por ali. Ok, ok. Alguma coisa? Não, nenhuma resposta lá. Já está, já está rasgado mesmo. Kittner, por favor. Então... Ah, entendi. Estimulação nervosa. Espera, espera, sim, estimula, estimula isso. Que coragem. Nenhuma resposta. Não, não. Todas as filiais lá. Que coragem. Ah, entendi. Está puxado, ok? Espera, espera, espera, espera, espera. Está vindo para cá agora. Sim, isso é... Está chegando. Está vindo daqui e acho que está com tenda. Sim. Mas devemos conseguir realmente tirar tudo com quase um único movimento. Sim, é, sim, tente abrir isso. Posso receber um estimulante para o nervos? Alguma coisa? Nenhuma resposta disso. Mas quero mostrar também o que ela faz. Cuidado porque o nervo está abaixo de nós. Kittner, por favor. Então aqui temos um pequeno desafio. Estimulação nervosa. Você tem? Entendi. Ligado a 0,5. Todas as filiais lá. Ah, ela sobe pela lateral daqui? Sim, precisamos, não sei se isso é tumor ou não. Ou só... Me sinto mastoide embaixo de mim, tão... Sinto que isso vai ser um tumor porque está descomprimido. Sabe o que quero dizer? Sim, mas quero dizer o tronco principal antes do PES, tipo aqui embaixo. Corra por aqui, tente abrir essa coisa que puxa o nervo para baixo, mas tem que tomar cuidado porque o nervo está passando por aqui. Acho que o... Não, não, não, não, não. Você não quer vir por aqui? Me dá o Jake. Não, eu quero que você... Você quer fazer isso? Não, não, não, quero que você tente correr no nervoso e abrir isso. Ok. Sabe de uma coisa? Não tenho certeza se é possível. Talvez devêssemos cortar um pouco essa gordura. Tente pegar um Jake. Porque isso é muito direto. Aspiração, por favor. Então, temos um pedaço do tumor apenas preso sobre o tronco principal do nervo. Esse é o ponto mais crítico, porque pode afetar todos os ramos do nervo facial. Sim, então passos pequenos, ok? Estimulação nervosa, 0,5, por favor. Nenhuma resposta. Lembre-se, o nervo está abaixo, então fique alto. Não passe o ponto. Me dê um Geralds suave. Será que dissecar aqui... Aqui, está só sobre o mastoide. Você não acha que está correndo aqui? Acho que está passando abaixo do nervo ali. Quando liberarmos isso, então devemos ficar bem. Isso é tumor, veja abaixo do nervo? sim... Então tente conseguir isso... E então tente alternar entre esse e os ramos inferiores. Viu como ela se encaixa? Sim. Acho que se você conseguir vir aqui por essa gordura... Sim. Acho que talvez daqui até lá. Só estou preocupado que isso seja um tumor. Bem, não estamos sacrificando nervos por um tumor de baixo grau. O nervo está funcionando tão clinicamente que ela não tem PNI, certo? Nada ali. Me dá, me dá uma faca. Há um tumor grudado no nervo. Aqui, tenho um avião ali, abre ali. Não se mexa. Estimulação nervosa. Alguma coisa aqui? Sim, galhos inferiores. Oris e Mentalis. E vocês têm algo aqui? Nada ali. Não é nada, ok. Divida isso. Achei que faríamos isso e estaríamos fora de perigo, mas agora estamos presos na parte mais crítica, então vamos começar pelo mais fácil, ok? Você está quase lá, então vamos começar a fazer isso. Como se tivéssemos ido retrógrado... Sim. Naquele outro ramo. Sim. Ok, então devemos ir... Se você, se você está colocando a nota, se está nela, eu acho que está. Sim. Só faça refletir todos os desafios aqui. Basicamente, veja isso nos ramos superiores, e agora você está abaixo dos ramos inferiores, minha pergunta é: qual é essa parte? Isso ainda é real aqui, acontecendo aqui? Ou isso é... Acho que é. Lembra, acho que temos estimulação que é... Sim, parece que liberam. Preso aqui... Sim. E então surge para que pudéssemos, eu tinha feito um bolso bem aqui para continuar. Você acha que faz sentido continuar lançando aqui só para deixar isso, entende? Deixe só pendurado... Claro. Onde está o PES, e assim teremos melhor controle dessa parte. Aqui, acho que você pode ficar perto, bem longe do coragem. Ok. Ok, segura isso pra mim. Cuidado, não succione o nervo. Me dá um Kittner, por favor. E se a gente rastreasse o nervosismo? Sim, só estou tentando liberar o que pudermos. Vou precisar de um pouco de água por lá. Volte aqui com isso. Sim, segure isso. Vamos irrigar um pouco. O que acontece se apenas traçarmos o nervo? Esse era meu plano. Com isso. O que eu queria fazer era criar esse ponto aqui onde você sabe para onde está indo, então quando você divide o que falou, é isso. Está desligado. E essa banda? Veja, isso também está segurando a glândula. Estimulação nervosa. Então, você está dizendo para cima? Não, não, estou dizendo talvez... Daqui até aqui? Alguma coisa aqui? Nada. Nada ali. Acho que você está... É tudo. Então o que eu estou dizendo, me dá um Jake, talvez, Rich... Sim. Isso, comece a liberação aqui. Comece a abrir aqui. Ok, estimulação nervosa. Nada. Posso fazer outra mudança. Você viu outra faixa de lenço? Estou pensando em tentar ir de lá para lá, mas você também pode vir... Quero evitar o nervosismo porque sinto que se você analisar muito de perto, talvez eu vá daqui e tente sair daqui. Sim, você pode dividir isso. Agora, vamos ver. Agora que o tronco principal do nervo está lá. Tem como se algo segurasse... Sim. Atrás dali. É o styloid? É...? Sabe, se estamos fora de coragem, não me importo de simplesmente arrancar. Sim, sim. Mas enquanto ainda tivermos o tronco principal... Também é como o terminal branch do parotid? Me dá um Allis, por favor. Agora você tem que tomar cuidado para não esmagar a coragem com o Cummings ali. O lobo profundo é o que nos segura. Onde está nosso EJ? Esse é, esse é o nosso EJ? O EJ chegou. Esse é o EJ ali. Sim. Ok, então isso não está nos incomodando no momento. Não. Certo. Me dê o bipolar, por favor. Agora, vamos torcer para eu não bater no jarro. Então, isso é músculo, certo? Estamos abaixo de qualquer galho. Estamos atrás do ângulo da mandíbula, SCM. Você tem que tomar cuidado com o acessório, certo? Sim, quero dizer, ainda estamos chapados, e acho que podemos, isso é músculo, né? Você vai simplesmente pegar o tendão? Bem, temos que ir. Veja, isso é tumor. Estimulação nervosa, coloque no 2, por favor. Vou ser cúmplice. O estimulante está no 2. Certo, sem respostas. Nenhuma resposta. Aí está. Sim. Me dá Burlisher. Não é, você não está monitorando isso, então deve estar tudo bem, certo? Sim, senhor. Estimulação nervosa. O estimulante está no 1. Nenhuma resposta. Bipolaridade. É isso mesmo. Acho que sim, né? Ainda posso abrir isso. Me dá Burlisher. Que ótima notícia. Além disso, o acessório está entrelaçado com a massa. Estimulação nervosa. É mesmo? O estimulante está ligado às 13h. Resposta pequena, mais baixa. Burlisher. Está realmente nela. Aqui está. Estimulação nervosa. O estimulante está ligado às 13h. 0,5, por favor. Ok. Estamos em 0,5. Respostas muito pequenas em oris. Você acha que podemos... Burlisher. Eu vejo. Vejo até lá embaixo. Então acho que podemos... Bipolar, por favor. Sim, estimule isso primeiro. Estimulação nervosa. Alguma coisa? Não, nenhuma resposta. Certo, aqui está a coragem. Esse, esse cara. Então agora... Ainda há um componente profundo acontecendo ali. Agora podemos abrir essa parte. Estimulação. Estimulação em 0,5, sem respostas. Obrigado. Então, isso pode ser um pequeno linfonodo nível II. Sim. O que é essa sensação? Ok, isso é segurar isso. Ok. Certo. Nosso objetivo é liberar o tumor para que possamos dissecá-lo do nervo facial com mais facilidade. A coragem está aqui. Viu a cara de pau? Este é o acessório. Faça uma pausa. Ok, vamos estimular isso e depois dividir. Se eu segurar aqui, acha que consegue estimular? Acho que sim. Estamos fazendo stimming. Nenhuma resposta. Bipolaridade. Agora temos mais mobilidade. Você disse outro Burlisher? Não. Ah, agora estou inventando coisas. Bipolar, por favor. Voltaremos para esse linfonodo, nosso nível II. Sim. Você acha que podemos colocar isso aí? Está no mastoide. Me dê uma garantia. Não, acho que foi bom, o problema é que ele está sobre o tumor. Coloque seu dedo aqui. Ainda precisamos puxar por trás da mandíbula. Então, se eu cortasse ali, cortaria o tumor. Sim. Ainda precisamos tirar o lóbulo, e acho que agora que temos mais mobilidade, talvez voltar para o tronco principal? Sim. Se abrirmos esse canto agora, podemos soltá-lo e conectar ali. Ok, vamos fazer uma hemostase. Certo, esse tumor grudou forte em tudo ao redor. Quer água estéril? Não, não agora. Espera, espera, vê esse galho minúsculo aqui? Está comprimido por baixo. Sabe por que é difícil dissecar isso? Porque é uma parede muito fina de cápsula. Não é algo muito sólido. Tudo isso vai por trás do ângulo da mandíbula. Talvez devêssemos liberar daí, trazer à tona... Sim. Porque eu não posso, mesmo que você solte o coragem aqui, o que vem a seguir, certo? Sim. Como tiramos isso? Então, você quer ir talvez... De inferior. Veja, eu tenho coragem aqui, e temos digastric aqui, então provavelmente podemos abrir com segurança ali. Posso perguntar, e se a gente desenvolvesse um avião... Tipo, seguir o retrógrado? Daqui até lá. E descolhe toda essa fáscia para baixo e empurre para cima. Então, você quer seguir isso retrógradamente por esse ramo? Ah, sim, nós... Ainda tem alguns que podemos separar ali. Ou podemos vir daqui ou de lá. Quero dizer, só estou dizendo para conectar esses dois, tipo um ponto sobre o digástrico e então... Sim. Sim, vamos fazer isso. Só... Dá um dedo de ladyna pra gente, por favor. Siga o nervo sob o digástrico e então... Não, quero tirar do digástrico. Bipolaridade. Veja, isso deve ser seguro porque o nervo está aqui embaixo. Viu a cara de pau? Sim. E acho que talvez, para sabermos que somos laterais para o jarro e isso é digástrico, certo? Sim. Então, provavelmente podemos fazer isso. E descasque do digástrico. Se formos lateral para o digástrico, então deve estar tudo bem, certo? Bem, talvez eu consiga a parte mais profunda, o que vemos aqui? A jarra, ok? Então, tenho acessórios, tenho o jarro, estou ficando lateral para eles. E aqui estou de lateral para digástrico. De novo. E ali... Agora, tem um pequeno nervo aqui. Essa filial aqui. Sim, mas tudo isso deveria ser mudado. Segura isso. E aqui estou eu de volta ao mastoide. Era isso que nos segurava. Veja, se eu conseguir liberar isso aqui de baixo, só precisamos trabalhar um pouco do lado nervoso. Sinta isso. Finalmente, bem suave na ponta mastoide ali. Não completamente. Preciso lembrar que estou vindo em direção ao nervo por baixo, certo? Mas acho que o componente profundo está quase totalmente fora de questão. Sabe, se chegarmos o mais perto possível do nervo por baixo, sabemos onde, vemos o nervo, então conectamos isso. Se você está de acordo, faça outro movimento de baixo? Só precisamos saber onde fica o tronco principal do nervo de cima. Ok, porque estamos realmente chegando perto. Viu onde está meu dedo? Ainda estamos a dois centímetros de distância, certo? Ok, deixa eu ver. O porta-malas principal está descendo, isso é... Não vejo muito bem. Bem aqui. Pode segurar isso para nós? Certo? E a cara de cara foi – será que posso ter um Gerald com dentes? Exército-Marinha. Sim, precisamos retrair a glândula. Então, acho que podemos começar a dissecar os nervos como já falamos... Assim, por favor. Posso pegar um Gerald sem dentes e um Burlisher, por favor? Só para confirmar, essa é a divisão inferior, mas o tronco principal é... Está lá, sim. Está debaixo da gente, ali. Sim, acho que é o porta-malas principal, então está bem aqui, espera aí. Bem ali. Sim. Então, se a gente conseguir só... E então vamos, sim. Acho que nosso melhor passo será trabalhar daqui para trás. Estimulação nervosa. Bipolaridade. Nenhuma resposta. Me dê uma faca porque vou te dizer qual é meu medo, que eu devesse ter cortado, é que vamos pressionar o nervo lá embaixo, mas aí, para onde vamos a partir daí? Porque estamos atrás da mandíbula. Estamos acima do tumor. Será que podemos controlar a coragem daqui. Sim. E então conecte-se lá para lá. Mas acho que a elevação principal terá que ser daqui ou de baixo. Sim, quero dizer... Voltando à ousadia. Pensei que, sim, deveríamos tirar o nervo do nervo e dar um pouco de espaço e então partir desse lado inferior da massa, descolar da ponta mastoide ali e então podemos desenvolver todo esse plano. Isso deve ser fácil. A não ser que você queira ir por esse lado? Acho que, eventualmente, quando você libera o suficiente do nervo, vê que ele está sobre meu dedo? Sim. Podemos dividir esse pedaço de tecido. Quer dividir a gordura? Bem, é gordura parafaríngea, estou puxando ela de embaixo da mandíbula. Quer que eu faça isso? Me dá um Kittner. Só acho que esse é o tumor o problema. Bem, eu te disse, espera, espera, espera, deixa eu forçar a coragem. Podemos deixar algum tumor para trás. Sinto que talvez eu consiga fazer isso. Sim, aberto, tem um pouco de fáscia, sim. Agora, podemos voltar e colher frutas vermelhas. Sabe, pequenos restos de tumor, mas vamos só tirar a massa principal. Espera, espera, ela está deslizando, segura isso. Obrigado. Você pode até pegar uma faca e cortar ao longo do nervo. Pelo nervoso. Sabe, como o Dr. Gornberg faz para tireoides? Tireoides, sim, sim. Estimule isso, estimule isso. Posso pedir um estimulante nervoso, por favor. Sim, se supere a si mesmo. Pode sangrar um pouco porque acho que tem uma veia pequena ali. Então, agora, colocando instrumentos, você vê que há uma janela, não sei se dá para ver. Espera, posso ter um Gerald sem dentes? Pronto. Tem uma janela. Agora passe, certo. Estimulação nervosa. Isso parece gordura benigna, né? Sim. Alguma coisa? Nenhuma resposta disso. Agora, o que você pode fazer é fechar seu dissecador e empurrá-lo para longe da massa, agora dividir isso. Posso ter um bipolar, por favor? Então agora você está protegendo o nervo, certo? Só tome cuidado, porque pode voltar para você de um lado mais profundo, sim. Do fundo do mundo. Lembra daquele filme "Deep Blue Sea"? Mística Profunda? "Mar Azul Profundo." LL Cool J. Não. Não, não estou familiarizado com isso. Deixa eu só ficar aí um segundo. Como minha mão já está aqui, ok, agora quero fazer outro movimento e você vai continuar dissecando o nervo, só quero relaxar um pouco aqui. Só quero aproveitar ao máximo o que você conseguiu liberando o nervo ali. Bipolaridade. E me encontra aqui, tá? Então, veia aqui. Acho que isso é estilo-hiloide, está vendo? Sim, sim. Aqui é o Jug. Acho que podemos fazer outra jogada aqui. E tudo ajuda eventualmente. Vou te dar mais... Hã? Isso é impressionante. Ah, obrigado, é bem chato. Agora, coloque os dedos dos dois lados. Sim, só estamos amarrados... Muito perto, né? Para tirar, certo? Só a ousadia, o tronco principal. Então, que tal, por que não abrirmos isso? Sim. Posso pegar um Burlisher? Você vê a coragem do outro lado? Não. Trabalhei tanto. Sim, é mesmo, está aqui, né? Posso pegar um Cummings, por favor? Que tal você tentar abrir isso? Sim, me dá... Deixa eu, quer que eu atenda isso? Não, não. Espera, posso pegar os lisos? Obrigado. A dissecação do pescoço vai ser moleza, né? Não, não diga isso agora. Você está a fim de fazer os níveis Ib, II e III? Ou II, III, IV? Hum, não sei, o que você acha? Acho que, quero dizer, o nível IV não é muito preocupante para mim. O nível Ib é mais próximo. Estimulação nervosa, muito cuidadoso, ok? Sem resposta. Sim, o nervo é superior a mim. Me dá uma faca. Cuidado quando está dividido, não se irrite. Kittner. Por que precisava ficar preso na parte mais importante? Então, mas acho que agora vamos fazer essa mudança? E libere de baixo. E libere de baixo. Sim. Agora que temos coragem. Sim, então sim, comece a abrir. Só quero ter certeza... Então, sabe de uma coisa? Talvez a gente possa ser bipolar ali. Se eu não conseguir... Não, não, porque a cara de pau é que o tronco principal está bem aqui. Sim, mas você já entende para onde isso está indo. O que eu posso talvez abrir um pouco. Só um pouco ali? Claro. Kittner. Não estou dizendo para cortar aqui, mas estou dizendo... Sim, venha com superioridade. Comece a liberar a partir dessa parte. Não consigo ver suas gorjetas. Sim, deixa eu só, só quero ter certeza de que não estamos deixando o câncer para trás. A menos que você queira só reduzir o volume e aí... Então, há outra opção. Agora que ele foi liberado dos dois lados para levantá-lo. E venha, venha dar uma olhada lá de baixo. Então, veja, na verdade estamos pendurados no digástrico também. Comece a abrir ao longo do digástrico, ok? Sim. E levar isso por cima disso? Sim. Não, não, comece acima. Me dá um Geralds suave, beleza, entendi. Porque lembre-se, não adianta de, deixe-me te mostrar, eu seguro isso para você. Venha aqui. Sim, vá acima do tendão, ok? Hum, posso pegar... Me dá isso um segundo. Escuta, eu só sinto que está entre meus dedos. Sim, o separador de vasos? Você consegue apertar o pedal? Não, não tenho. O que você acha sobre aqui? Quero liberar aqui o máximo que pudermos. Só cinco milímetros que estamos presos, né? Sim. Quero que você venha aqui e segure com os dois dedos. Você não controla se não pegar pelos dois lados. Não puxe com muita força porque o nervo ainda está preso, ok? Sim, sim, sim. Então, ele está preso ao forame estilomastoide de onde o nervo está saindo, que na verdade é a pior parte para conseguirmos liberar o nervo com segurança. Veja como uma pequena faixa se estendendo acima do nervo ali. Ok. Ou estamos deixando um pequeno tumor no chão. Bem, é forame estilomastoide. Sim. O que você pode fazer? Está no forame. Ok, acho que agora estamos um pouco mais abertos. Você viu o digástrico chegando? Sim. É como se estivesse entre a fixação do digástrico e do forame. A borda, sim. Agora estou usando mastoide, então estou me afastando um pouco do tumor. Além disso, você não quer entrar no canal jugular, certo? Sim. O forame jugular. Ok. Tenho confiança no digástrico e em usá-lo para puxar para baixo e termos contratração. Sim, você pode puxar isso para baixo? Exatamente. Obrigado, essa foi uma ótima mudança. Ah, você salvou o dia. Tem que tomar cuidado com a carótida em algum lugar lá embaixo. Tente puxar mais daqui agora. Kittner, por favor. Talvez consiga um pouco de alívio aqui. Sim, essa é a banda que eu te falei, que talvez vá de cima, ok? Estimulação nervosa. O estimulante está ativo em 0,5. Mas é macio. Não é como segurar... Sim, não sei se é... Mas pelo menos vai liberar o nervosismo. Então, alguma coisa aqui? Não, nada aí. Ah, todos os galhos ali. Waoah, espera, espera, espera. Aqui? Nada ali. Posso ter um ângulo reto? Todas as filiais lá. Aqui? Nada ali. Me dá um Kittner, por favor. Escute, temos, você tem que dissecar esse ramo para mim. Pegue um Jake, pegue um Jake e venha de cima. Sim, eu só... Mas você tem a janela ali. Ok. Posso pegar um Jake, por favor? Acho que o problema é que essa janela não parece ser um bom avião. Tipo, eu realmente acho que estamos em massa ali. Então você quer tentar, pelo menos, liberar o nervo da parte mais distal? Sim, quero dizer, é difícil porque... Mas isso vai, sim, sim, de forma direta. Faça isso de forma direta. Pelo menos vai nos ajudar a afastar o nervo e tentar descobrir os limites da massa. Estou rasgando, ok? De propósito porque não quero cortar o tumor. Veja, tem tipo o tendão muscular. Quando chega ao forame estilomastoide, é um tendão. Talvez estejamos segurando o tendão aqui. Você viu aquele cara? Me dá um Jake, por favor. Sabe de uma coisa? Deixa pra lá, ele conseguiu. Sim, esse cara. Esse cara é o que... Isso é duro como pedra, Dr. Slonimsky, só para você saber. Bem, estamos no forame estilomastoide. Sim, eu não... Tem, e você, só não entre nervoso por acaso... Sim. Certifique-se de que você está acima disso. Estou tentando não aplicar pressão superior... Sim, chegue mais perto da missa, ok? Sim. Estimulação nervosa. Acho que essa foi a decisão. Bipole. Esse foi o movimento. Então, o nervo está desligado agora. Entendo o que você quer dizer, tem um pouco de tumor ali, mas agora, quando vejo o nervo, talvez consiga contorná-lo. Sim, quero dizer, agora tudo isso... Sim, então abra isso para mim. Desde que você não esteja passando por tumor. Você acha que pode...? Podemos fazer estimulação lá também? Kittner, por favor. Sabe de uma coisa? Me dê garantia e Geralds suaves. Quer um novo? Não, tudo bem. Então olha aqui. Estou forçando o nervo para o alto. É isso que você deve dividir e então vai deixar um tumor residual mínimo ali. Essa é a cara de pau, você vê aqui? Sim. Estou indo para isso, mas não vou para isso. Sim. Viu que você tem essa banda? Agora vamos ter que dissecar isso, certo? Sim. Não sei se há algo que possamos fazer lá. Você provavelmente consegue passar o dissecador daqui. De um lado para o outro, sim. Vou ficar atrás da massa. Sim. Ok, e você pode, entendeu? Você ainda tem mais... Sim. Isso você pode levar para lá. Eu não acho, acho que se eu conseguir, você vê a cara de pau, né? A coragem está aqui. Sim. Cuidado, não, não, não, não. Sim. Chegue mais perto da missa. Mais perto da missa. E isso aqui? Vou levar isso como um pouco para ver a coragem. Ok, agora... E analisar para longe disso. Acho que podemos... Então, essa é a divisão inferior que corre lá em cima. Sim. A coragem não é, entendi. Faça stim primeiro. Posso receber um estimulante para o nervos? E cortar com uma lâmina. Todos os ramos. Nenhuma resposta disso. Corta, corta... Posso pegar a lâmina 15, por favor? Agora feche, empurre o nervo para longe e corte, sim, corte ali. Kittner, por favor. Ok, coragem está no máximo, entendeu? Sim, já está tudo no ar. Está tudo fora. Você pode fazer stim aqui? Estimulação nervosa. Nenhuma resposta. Nenhuma resposta. Todos os ramos. Obrigado. De nada. Traçando um pouco. Então, acho que é o músculo que sinto que é esse, mas tento ir o mais alto possível. Ok, quero que você faça stimming no meu lugar e que corte isso. Agora, vamos garantir que sabemos onde está o nervo. Me dá um Kittner, por favor. Você sente vontade de se levar em direção ao forame. Sim. Então deixa eu, que tal eu forçar a coragem... Sim, e eu... Só tome cuidado. Não chegue muito perto do forame porque o nervo vai mover o nervo para trás, ok? Sim, eu vou... Você concorda com isso? Eu sei. Com o plano? Vou pegar aqui... Sim. E ver se consigo girar e puxar para longe de... Você vai ver, quando começar a abrir, vai aparecer. Sim, eu só queria... Você viu, ele tirou, não eu, certo? Sim. Escuta, eu não me sinto... Você quer marcar como o aspecto profundo ou é... Acho que o aspecto profundo vai ficar muito claro para eles. Você sabe que ficaria surpreso. Tipo, quando você dá uma língua para eles, né? Olha, ok, coloque o dedo aqui bem com cuidado. Você também. Isso vai ser bom. Posso pegar uma seda, por favor? Ponto seda. Você sente uma estrutura óssea? Sim. Sabe o que é? Sabe de uma coisa, sinta aqui, está aqui. Isso. Ah, o processo styloid? Sim, é o processo styloid. E o que você pensa, tem um lenço aqui. Posso tentar limpar um pouco mais, mas... Sim. Não sei se vale a pena. Então pense nisso: mastoide, estiloide, forame estilomastoide, nervo facial. Otorrinolaringologistas não são muito inteligentes, então tornamos a cirurgia de cabeça e pescoço, todas as estruturas anatômicas, muito simples. Estimule o nervosismo, por favor. O estimulante está ativo em 0,5. Boas respostas? Sim. Lindo. Boas respostas. Me dá um, sabe, quer mandar isso para congelado? Só para ver se vale a pena correr atrás disso. O quê, esse carinha aqui? Sim, vou pegar um pedaço. Me dê Geralds lisos e alguns, e tesouras afiadas, por favor. Sim. Vou enviar um papel congelado do forame estilomastoide direito. Questão de tumor. Vou passar por aqui. Se isso for só músculo, então... Esta é nossa margem mais profunda do forame como uma espécie. Aqui, ok, então é aqui. Chad, podemos pegar mais Telfa, por favor? Essas duas peças, obrigado. Esse deve ser congelado. Estimulação nervosa, 0,5. Todos os ramos. Todas as filiais? Sim. Ok. Novamente, tecido do estilomastoide direito... Foramém. Pergunta sobre tumor / carcinoma. Olha o ângulo da mandíbula aqui. É completamente posterior. Certo? Era tudo atrás do ângulo. Sim. Acho que a parte difícil agora será identificar nossas fronteiras sem o Mecanismo de Proteção Social. Por quê, você eleva os flaps, né? Porque você não os elevou completamente. Você tem a jarra, tem os acessórios, tem digástrico, coloque no ar. Não, não, só estou dizendo para descascar isso aqui. Como se isso não fizesse parte do... Ah, então você vai voltar para o músculo. Você vê os acessórios? Você vai voltar para o músculo aqui. Sim. Sim. Você basicamente fez a maior parte do seu nível II. Sim. Como você pode ver, é só completar isso. Sim. Preciso falar com o Goyal.

CAPÍTULO 6

Vou tentar fazer ele ligar aqui. Ok, sim. Cadê a veia? A veia está bem aqui. Interessante. Corte do ramo do grande áurico, não sei se foi estimulação direta. Então, vamos fazer tipo nível IV abaixo do omo sem dividir? Sim, então vai ser paratidectomia total, marcas de pontos... Sim, faça um subtotal. Ou marcas longas de ponto. Parotidectomia subtotal. É essa a veia? Ah não, acho que é AJ ou tipo um pequeno galho anterior. Não tenho muita opinião sobre o nível Ib. Se ele quiser que encontremos vasos, tudo bem, mas ainda assim é diferente de fazer uma dissecação completa de IB, certo? Não mexa mais com o EJ, tá? Não, EJ é bom. Agora, onde está o ângulo da mandíbula? Lembre-se que sua altura não é o que você pensa porque você abriu a parótida, então esse é o ângulo. Quero conseguir ver a glândula submandibular. Agora, o que podemos fazer até ele responder é que você pode fazer nível II, III, certo? Sim. Você pode começar a usar o pescoço lateral. Devo fazer a faca para isso? Bem, lembre-se, o queixo dela está aqui. Então, a glândula vai ficar só por aqui. Isso, ok, o hióide dela está aqui. Eu pensaria aumentar só um pouquinho. Não se preocupe com isso e não vá muito fundo na gordura, porque você vai para a glândula. Então, onde está o ornistora? Aqui, isso? Platysma... Sim, então você precisa ir como aqui, certo? Deixe-me só confirmar. Acho que aqui você está um pouco em platys, então tem um pouco de platys descendo... Então, você quer que eu venha aqui. Acho que sim. E entre eles. Primeira estimulação. Espera, espera, espera, e quanto a, pensei mais em algo aqui. Viu? Platys está acima de você aqui. Foi isso que eu disse, e então você me mandou a... Bem, você, não esqueça que estou em um ângulo muito estranho. Sim, não, a culpa é minha. Eu deveria ter ficado preso ao meu instinto. Meu ponto é que você trabalhou tanto para preservar a coragem, não estrague a margarínoma ali, certo? Então talvez você comece a ver a fáscia da glândula. Talvez aqui. Acho que essa é minha glândula aqui. Isso é glândula, isso é glândula. Mas você não precisa fazer isso. Não. Pelo menos não agora. Só mais tarde. Porque você tem digástrico, certo? Isso fica para depois. Podemos dividir isso para depois. Espera aí. Vamos estimular isso. Vejo algo correndo aqui. O estimulante está ligado? Estimulando. Nada? Alguma coisa? Bom. Acho que estamos um pouco supraplatys aqui. Veja, eu vejo platys e depois sume. Sim. Então, talvez isso fosse... Por que a gente não simplesmente... Eu te disse, só faça... sim... Não precisamos mais levantar isso, né? Sim, só faça, você já tem tudo aberto, faça um nível II, III e IV e se tivermos que explorar naves, podemos ir direto para elas, certo? Não precisamos... Sim. Delinee bem a glândula. Agora, ok, então essa é a borda anterior do digástrico, certo? Você vai precisar disso para o nível, para o nível II. Então, faça isso para o nível II. Sim. Que tal, você acha que pode estender um pouco a incisão da pele? Sim, talvez, ela só tem um... Sim, então... Posso pegar uma faca, por favor? Leve até lá. Só certifique-se de que seja uma linha reta. Obrigado. Ok. Sinto que os níveis II, III e IV são mais adequados aqui. O que você acha? Sim, acho que sim. Quer dizer, você estava certo, mas acho que ele ainda está... Isso já é omo? Ou ainda é SCM? Acho que ainda é SCM. Acho que ela só tem um grande SCM. É porque abrimos aqui. Sim. Certo? Então, eu ia pedir para a Carly pegar o... Sim, comece a encontrar a borda anterior. Ei, podemos pegar um DeBakey? Depois eu pego aqui e vamos fazer um pequeno almofada de gordura. Isso nos permite descer direto no músculo. Devemos chamar o espécime principal também de nível II? Ou vamos adicionar algum nível II a partir daqui? Não, acho que vamos fazer isso no IIb porque isso é um acessório da coluna, então se você sentir aqui tem um pequeno... Então, este é IIb e este será IIa. Ok. Você pode se mover e segurar aqui? Sim, siga o Rich. Sim. Lindo. Agora, cadê a jarra? É aqui, aqui embaixo, sim. Sim, ainda estamos a uma boa oportunidade. Sim, segure isso, por favor. Outro Allis. Deixe a veia cair, sim. Então agora a janela não tem mais músculo para apoiar, ok? Sim. Não, não, por que ali? Bem, eu ia começar aqui e trazer tudo até o final. Não, por que, continue abrindo aqui. Você tem músculo até aqui, então é só soltar a partir daí. O que é isso? Isso é... Eu estava preocupado que houvesse algumas embarcações por perto. Ok. Espera aí. Que há um nervosismo ao longo de que poderíamos... Sim, me dê um stim de coragem. Espera, espera, espera, espera, espera, espera um segundo. Estimulando. Sim. Sim. Pegando alguns mentalis e oris. Sim, sim. Então olha, olha, você vê a cara de pau aqui? Sim, isso é... Aqui dentro. Então, quero te mostrar uma coisa. Você está muito mais alto do que imagina porque o ângulo da mandíbula está aqui. Tudo está aberto. A parótida é aberta. Sim. Então, veja que a margarita está realmente aqui. Então, em algum lugar, provavelmente é aquela coisa aqui. Sim. Então, só tenha em mente. Você fez um trabalho incrível preservando a coragem... Sim, vamos mantê-lo preservado. Sim, mantenha preservado. Acho que quero simplesmente seguir o fluxo aqui. E talvez você possa prender aqui e jogar de lá. Sim, porque esses... Ou, sabe, alternativamente, você pode fazer a dissecação do pescoço por baixo, assim que abrir aqui, você vê como ele se bifurca? Você pode completar a dissecação do pescoço sem nem dividi-lo, porque pode partir daqui, você vê digástrico, certo? Vamos abrir isso aqui, certo? Sim. Sim, sim. Apenas mantenha o carro longe deles para que não reclamem. Ok. E apenas divida aqui. Venha aqui. Dividir assim? Assim, você pode puxar seu SCM e não mexer tanto no nervo. Só precisamos avisar que o nervo está aqui, acima do vaso. Estimulação nervosa. Só quero ter certeza de que não existe nenhum ramo. Estimulando. Nada? Nenhuma resposta. Ok. Ok, agora você pode dissecar o resto. Estou fazendo isso para você como exercício, ok? Só para te desafiar um pouco. Você também tem uma janela aqui. Sim, só pensei, vi aquele avião legal e quis entrar nele e depois fazer um pequeno boop. Posso colocar você no viva-voz? Sim. Ei, então terminamos com o parótido. Ok. Foi difícil. O nervo está intacto, estimulando bem. Legal. Vamos para o pescoço já aberto, então deve ser rápido. Agora, a maior parte era bem atrás do ângulo da mandíbula, então sinto mais vontade de fazer II, III e IV. Sim, essa foi a minha, a Emily e eu conversamos sobre isso recentemente também e concordamos que II, III, IV fazia mais sentido. Ok, então para os navios, quero dizer, será mais fácil para você vir por trás. Tudo está bem aberto e encontre a artéria facial. Sim, isso não é problema. Não sei o que você quer dizer com isso, quero dizer, posso descer se quiser, mas normalmente só levanto um pouco a glândula submandibular e encontramos o tratamento facial... Lindo. Ok, porque não estou fazendo nível I, esse é o meu ponto. Sim, sim, sim, você não precisa fazer isso. Sim, isso não é problema. Ok, tudo bem. Legal, ótimo, muito obrigado. Obrigado. Você quer que a gente, quer que a gente faça isso, provavelmente podemos descer e começar a olhar o defeito e provavelmente levantar o resto da aba. Você acabou tirando muita pele? Não. Ela só vai ter mais para aumentar o volume. Ok, perfeito. Isso parece ótimo. Sim, ok. Então sim, eu desço daqui a pouco e depois vamos terminar a aba e depois nos preparar para você. Ok. Ok, ótimo, obrigado. Tchau. Ah, precisamos tirar um pouco de pele. Você queria? Sim. Não importa o que aconteça? Sim, sim, aquele que marquei. As peças que marquei. Sim. Posso passar o permanente? Você precisava disso para... Ah, não, pode passar. Certo, Dr. Slonimsky? O quê? O principal? O permanente. Ela pode passar. Sim, sim, a grande parte, sim. Jan, posso te dar isso. Ok, agora você pode continuar trabalhando a partir daqui. Não, eu entendo. Só queria ter certeza de que esses nós EJ seguem... Ok, agora, vai de - não quero esquecer de pegar a pele. Esse é o meu ponto. Veja que minha marca já foi apagada, mas essa pele está muito fina, sim. Deixa eu ver, solta um segundo. Posso ter um Gerald com dentes, por favor. E me dê um marcador, por favor. Sim, esse é o epicentro, concordo que a pele fica um pouco roxa. Então eu seguiria com isso. O que você disse, tipo um centavo ou... Sim. Eu diria... Um pennickel, um pennnickel. Isso é um quarto, um quarto não é? Não sei. Talvez, um níquel. Ok. Quer um Gerald com dentes, por favor. Você vai ter que nomear essas duas peças de forma diferente. Posterior... Sim. E anterior. Então, esse espécime será permanente. Isso é pele sobre tumor. Pele sobre tumor. Posterior. Posterior, você disse? Sim. Ok. Este é o traseiro. Mesmo nome, anterior. Pele sobre tumor, anterior. A anterior está na mesa. Porque não é sobre minha testa. Ok. Dr. Slonimsky, você não queria aqueles... Isso é ótimo. Podemos começar com IIB aqui, já que temos o jarro exposto, acessório exposto... Sim, sim, sim. Apenas leve IIb... Sim, facilite sua vida. Sim. Allis, por favor. Agora, o que você pode fazer com o músculo é colocar isso, puxar... Sim, sim. Foi o IIB mais fácil que você já fez, né? Sim. Ok. Obrigado. Como se retrata aqui... Um retrator de veias. Eu fiz um Babcock, posso comprar um afastador de veias? Eu gostava do Babcock. Foi bom. Sim, mas está travando o nervo. Se algo acontecer e ele cair. Ah, posso pegar o Bovie, por favor? Então, geralmente eu pego o bipolar e trabalho com o bipolar, sim. Agora, o que você pode fazer primeiro, Burlisher, é simplesmente dissecar os linfáticos do jarro. Fora do IJ. Ok, e depois você precisa chegar ao andar, ok? Então siga o músculo. Assim, muito suavemente porque o nervo também pode ser esticado e, embora ainda fique fisicamente intacto... Posso pegar um Allis? Legal. Lindo. Tudo bem, não ligue para mim. Agora lembrem-se, não vão para o nível V. Não, quando chegarmos ao andar... Ok. Comece a curvar para frente em algum momento. Sim. Sim, exatamente. Volte para o músculo. Isso é confuso porque cortamos o músculo e então... Sim, então isso... Normalmente você retrai o músculo, certo? Então você sabe onde estão seus limites, mas agora não sabe porque o músculo já está cortado, certo? Ok, dê uma boa mordida. Sim. Lembre-se onde está sua jarra quando voltar. Sim, Jug está bem aqui. Agora, não precisamos necessariamente cortar isso. Você pode jogar lá e voltar quando estiver no nível III, ok? Lembre-se que agora é um pouco diferente. Você não encontrou suas raízes como de costume, tá? Não, não. Sim, é por isso... Então, fique atento, sim. Que seu avião pode não ser o mesmo em que você costumava trabalhar. Sim, comece a abrir a curva. Sim. Onde estão os acessórios, sim. Bem ali. Sim, ok. Gosto que tivemos o mesmo pensamento ao mesmo tempo. Meu Deus. Como se compartilhasse um cérebro ou algo assim? Isso não é bom. Adoraria compartilhar um cérebro com você, Dr. Slonimsky. Tem um pouco de músculo subindo aqui. Então, olha, estou tentando achar talvez algumas raízes ali. Isso parece uma raiz. Sim, sim, sim. Fique acima disso. Sabe de uma coisa, eu vou... Sim, mantenha a força forte. Agora o problema é que a jarra ainda está, sim, sim, mas... A jarra ainda está presa. Aquele jarro é de novo? Onde está? Acho que não. Acho que espera aí, está bem aqui. Puxe de novo. Sim, então vamos ver melhor o Jug, ok? Sim, eu viria, Geralds suave, por favor. Tem o Jarro. Sim, mas basicamente você precisa vir daqui, certo? Então, abra isso ao longo do nervo. Sim. Isso vai liberar os gânglios linfáticos para você. Cadê o bipolar? Ali? Sim. Ok. Espera aí. Ah, eu cuido disso. Entendi. Eu tenho. Você pode limpar as pontas? Obrigado. Entendeu? Sim. Ok, parece que você está correndo um pouco no pacote, sim. No pacote. Sim. Apenas volte para a jarra em algum momento para... Sim, a jarra está aqui. Então, eu vou... Vou preparar esse canto aqui. Sim. Cadê a carótida? É só que... Carótida. É mais medial. Sim. Muito mais medial. Ok. Já que tudo está aberto... Acho que a gente só... Eu não sinto, sabe, hipoglosso. Sim, não é... Vai estar em algum lugar por aqui. Quando tirarmos o pacote, você apenas tenha em mente que vai encontrá-lo, pode ser que o encontre do outro lado. -Aqui, vou dissecar tudo isso do jarro, então temos que descobrir o si medialde isso. E então você vai cortar isso. Esse será um nível II. Tenho que aguentar caso aconteça algo. Pronto. Sim, só trabalhe nisso. Isso é um rootlet? Pode ser uma raiz-de-raiz escondida ali. Apenas fique acima disso. Só quero ter certeza de que estou recebendo isso também. Acabei de conseguir. Só, não, não puxe as bainhas carótidas para você, tá? Sim, não vou. Ainda estamos voando? Sim. Não, não, estamos bem assim. Ainda temos toda a, talvez tenha alguma raizinho pequenina ali. Não adianta pegar, esses são os músculos, certo? Então, não adianta tomá-los. Cuidado com a coragem. Vessel ou... É um receptáculo. Sim, não, eu ia dizer que será que é... Ou um nó. Um linfonodo. É um nó minúsculo, então, fique com você, o DeBakey, por favor. DeBakey. Só leve esse nó com você. Agora lembre-se, em algum momento quero dizer que o nervo encontra o músculo. Sim. Você tem que truncar seu nível IIb, certo? Sim, não, acho que estamos chegando perto disso. Vamos fazer uma dissecação do pescoço direito, nível IIb. Dissecação do pescoço direito... Espera, espera. Vê esse nó? Pegue. Pega, por favor? Este nó, sim. Perfeito. Vê o chão? Certo, o que você quer fazer agora? Tipo trabalhar daqui? Talvez eu venha aqui e trabalhe nessa área. Sim, exatamente, volte ao normal. Sim, o normal. Aproxime-se, ok. Viu como você está chapado? Isso era só seu nível IIb. Então ainda tenha IIa, III e IV abaixo de você. Sim, sim. Porque toda vez que você faz uma parótida, você fica muito mais alto do que imagina. Quero que você pegue esse cara aqui. Lembre-se da sua veia aqui, tá? Bovie, por favor. Posso pegar um DeBakey? Allis. Outro Allis. Exército-Marinha. Você conseguiria segurar ambos com a mão direita e segurar o Exército-Marinha para Rich? Assim. Naquela mão. Você vai precisar trapacear um pouco abaixo do omo, tá? Sim. Tem um grande navio descendo lá. Acho que o stent aqui que você conheceu antes. Sim. Harmônico. Segura isso. Você pode parar de me dar cabeçadas? Estou te dando uma goPro. Eu entendo que você está bravo, mas... Estou muito orgulhoso. Você pode ver que eu choro. Sim, eu também, mas as minhas são lágrimas de dor quando levo um soco na parte de trás da cabeça. Ok, só, atravessar essa embarcação. Sabe de uma coisa, me dê, Harmonic, eu vou trabalhar para você enquanto que... Eu ia... Que movimento foi esse? Sabe? Ele está te perguntando. Pode ser uma fibra muscular? Qual músculo? O omo? Correto. Viu, eu disse que ela sabe. Isso é impressionante. Mas por que o ulnar se contraía? Desculpa. Levanta esse cara pequeno pra mim. Você sabe por quê? Ah, qual era a pergunta? Provavelmente não vai funcionar. Ok, agora use a dissecação, use, coloque algo aqui. Sim, será que eu poderia pegar um... Agora, isso está te prendendo aqui. Não estique demais o jarro externo. Agora, só tome cuidado porque você vê que o músculo ainda está tipo... Sim, sim, sim. Você está no músculo. Só estou segurando um pouco de tensão aqui. Esse é o seu jarro. Acho que você já está começando a ver isso aqui. Ok? Cuidado, você está muito perto. Legal. Espera, espera, espera um segundo. Sabe, é melhor dividirmos a veia? Não estique-a até a exaustão. Ou quer que eu libere daqui mais para que possa... Mas lembre-se que temos isso... Branch. Ei, Dr. Goyal, quero te mostrar uma coisa. Ok, sim. Para quando você tomar a veia. Sim, sim. Estimule o nervosismo, por favor. Então, este é o jarro externo. Sim. E aqui, você pode ligar o estimulante? Esse é o mentalis, a marg, você pode ligar? Sim. Viu? Sim. O estimulante está ligado. Respostas. Então, sabe, se você dividir, só tome cuidado porque... Sim, pode anotar para mim? A coragem é que está no limite, sim, então onde você quer que a gente seja, aqui, aqui está tudo bem... O ponto de vista para a veia. Isso? Sim, logo abaixo disso. Lá embaixo, então... Não se preocupe, não importa. Você não quer tipo dois galhos? Então você tem dois calibres, logo abaixo dele? Sim, aí está tudo bem. Ok. Ou simplesmente, na verdade, eu troco se quiser fazer bem no, bem no galho do outro lado do galho... Ok. Porque aí podemos unir se quisermos um lumen maior. Então, corte e corte. Dois clipes. Ok. Ou acho que quatro clipes, mas sim. Legal, obrigado. E você terminou agora? Ele está fazendo o pescoço, já fez o nível II. Sim, legal. Só III e IV. Que coragem? Meu Deus, escuta, eu tive que dissecar, tivemos que dissecar até o forame estilomastoide. Ah, legal. Então essa é a cara de cara. Sim. Puxamos de baixo. Tomei alguns, levei alguns digástricos para o hiloide... Claro. Sim, ainda o Hyloide e o SCM, tudo isso é cookiebite que tomamos com isso... Ah, é por isso, sim, sim, sim. Então também estava no SCM? Estava grudado no forame estilomastoide. Tivemos que dissecar tudo até lá fora. Então, sim, acho que para mim isso é só mais uma evidência de que deveríamos fazer um pescoço. Sim. Porque está agindo de forma tão agressiva assim. Então aqui é, onde você pode apontar para o acessório, Rich? Então, quando tirei, encontrei o acessório e o jarro aqui. Sim, sim. Quando eu estava conseguindo isso. É mesmo? Sim. Ok, legal. Por favor, tenha clipes médios disponíveis para nós. Ok, posso pegar um aplicador de grampo médio? E você está abaixo do nervosismo, né? Posso pegar o clipe médio, por favor? E manter um pouco de distância da bifurcação para que eles tenham... Eles queriam uma gramposa na parte de baixo? O quê, ok, o coragem está acima de você? Sim. Sim, ok. Eles querem um grampo na parte de baixo? Não, eles querem ter os dois ramos para poder se conectar. Ok. Então você corta este, depois corta o anterior. Vá lá, você tem uma janela ali. Sim, isso é só... Vou me mover. Devo jogar esse ali, você vai cortar no meio? Claro. Ele não queria uma grampa de buldogue, certo? Ele disse clipes, certo? Acho que sim. Ele disse quatro clipes. Posso pegar o Metzenbaum? Isso vai facilitar para você quando estiver fora do caminho. Não precisa se preocupar com nada disso. Não mais. Ainda estou me agarrando a algo. Sim, é que tem um pouco de fáscia ali. Ok. Pode dar certo. Tesoura. Ok. Ok. Vê esse nó aqui? Mover a frente? O que eu posso fazer? Acostume-se, tá? Tira isso. Talvez sua cabeça não esteja no lugar certo. Não me causar concussão? Ok, então olha isso. Vá pela coragem. É só dissecar esse tecido. Vá pela coragem de cima. Certo, e depois você pode dissecar essa parte. Sim. Quero dizer, isso aqui é músculo. Sim, então você pode, você pode, você pode simplesmente atravessar isso se for pelo coragem. Por que você, você está atrás do nervoso? Sim, estou à frente do coragem. Então, a ousadia... Ah, então o que é isso? Isso é um recipiente? Acho que é um pequeno recipiente ou pode haver um segundo ramo. O estimulante está ligado? Sim. 0,5, por favor. O estimulante está ativo a 0,5, sem respostas. Isso é como a veia do Bavir. Espera, espera, espera, espera. Em quê? Sim, o estimulante está ligado, sem respostas. Nenhuma resposta. Quer Harmonic? Hum. Harmônico, por favor. Harmônico. Pode ser como parte do tendão, talvez assim. Sim. Porque acho que isso faz parte do músculo. Podemos... Ótimo, porque você pode dividir isso. Me dá o Harmonic, por favor. Isso é... Sim, vou te ajudar com isso. Vou te ajudar com isso. Então não estamos deixando um - nenhum nó deixado para trás. Quando você está quente, não quero fazer isso porque está quente, mas quando você abre aquele canto, acabou. Isso, você pode levar com seu pacote. Isso é uma parotidectomia de outro nível, cara. Espaço parafaríngeo. Pode colocar na nota, sabe? Sim, agora eu acho, agora que estou completamente longe de, em grande parte longe do nervosismo. Então, no futuro, quando você rodar seus casos... Sim. Se você tem tumor espacial parafaríngeo, essa é a sua abordagem. Sim, sim, com certeza. Você não precisa necessariamente encontrar o, o nervo facial... Sim. Mas essa é a abordagem. É pelo pescoço. E o ângulo da mandíbula. Às vezes é preciso dividir o estilo-hiloide. Sim, sim, sim. Acho que estamos trabalhando demais e podemos simplesmente... Podemos simplesmente encurtar isso. Sim, corta isso, sim. Não esqueça, não fazemos do jeito clássico, mas não esqueça, agora você pode voltar para o terreno, ok? Sim. Você tem sua jarra. Você liberou o pacote, venha atrás... Só acho que talvez não tenhamos ido até o chão aqui. Encontre o omo primeiro. Espera aí, o acessório está sendo puxado feio. Sim, mas você quer vir daqui até aqui. Sim, mas você quer vir daqui ali, certo? Sim. Agora volte para a trajetória de fazer o nível, ah, você está fazendo tipo o nível II? Sim. É só que eu achava que a maioria dos níveis II já era aqui em cima. Foi mais ou menos isso que eu também pensei e então olhei e pensei: não, na verdade não estamos no andar. Ok, entendi o que você quer dizer. Ok. Podem estar galhos posteriores, certo? Exército-Marinha, por favor. Troquem de mão, por favor. Maggie. Ok. Fiz isso. Omo está aqui. Sim. Sim, isso parece bom. Agora eu não quero vazamentos de quilô, tá? Sem vazamentos de quília. Então faça tipo III e meio. Perfeito. Vejo uma curva aqui. Ok. A barriga estava se mexendo? A armadilha. A armadilha, acho que é um acessório se movendo para trás. Ok. Provavelmente foi acessório em V. Acho que aqui estamos começando a ver um pouco de... Ou para liberar o assoalho da fáscia. Mas isso é, você tem que abrir essa esquina aqui. Você não tem muito mais no nível II. Sim, você está certo. Podemos igualar isso. Me dá um DeBakey, por favor. Eu te ajudo a pegar isso. Eu sei o que você quer. Você quer isso, né? Sim. Sim. Ok, ramo posterior, então suba mais superficialmente. Posso ficar com a Harmonic? Não vale a pena por esse tecido que parece benigno... Ah, na verdade, sim. Para pegar os ramos posteriores dela... Não, não. Por favor, adicione isso ao nível IIa que vamos te dar. Você quer enviar isso como um único espécime ou separá-los? Vamos nos separar. Porque você tem o IIb, né? Sim. Além disso, muitos dos seus níveis... Isso pode ser... Parte do seu nível II é com o parótido. Acho que é o V Floor? Aqui é o V, sim. Ok, isso é bom. Ok, então vamos pegar esse nó. Você vê esse nó embaixo de mim? Sim. Ok, agora não quero que você comece a escalar ainda porque você ainda não abriu tudo... Inferiormente, sim. Inferiormente, certo? Certo. Hoje estamos apenas do lado direito, exceto o Dr. Goyal, que está do lado esquerdo. Cuidado, isso é um recipiente? Sim. Sim, acho que isso é tudo chão ali. Sim. Agora me dá, me dá um Schnidt. Você está batendo na minha cabeça. Desculpa, né? Que é, sim. Agora só quero te mostrar meu movimento. Se eu não dividir, porque você não se moveu. Agora, o que estou fazendo é que não adianta retrair essa pele e aquilo também. Os dois, certo? Então, achei que seria tempo suficiente, tá? Certo, agora lembre-se que a clavícula está aqui. A ponta deste instrumento fica abaixo da clavícula. Ok? Então, não quero que você fique com sua dissecação mais baixa do que aqui. Sim. Ok? Quer dizer, com a gente fazendo III e meio, você quer vir aqui? Aqui, você vai ver e não se preocupe, será IV. Você vai ver que, quando terminar isso, vai dizer: ei, tudo está aberto até a clavícula. Não, só estou dizendo porque não estávamos fazendo isso, por soro. Você vai fazer isso porque está retraindo o omo. Mas pela minha experiência, se eu contar para vocês o III e meio, acabo com IV. Se eu disser que o IV, acabo com IV e meio. Kittner, por favor. Então, é meu... Estamos no chão bem ali. Posso pegar um Burlisher? Então, quero mostrar como estou fazendo a parte inferior do pescoço. Sim. Me dê um ângulo reto, por favor. Um direto. Ah, ok. Parece que não tenho nenhum linfonodo ruim ali. Sim, eu ia dizer que não estou sentindo nada. Sim, então outro motivo... Essa é a fáscia ali. Ser conservador e não ser totalmente fã disso. Então, o que eu faço, eu delineo, é você agora. Era você. Agora, você vai ver a nave transversal em algum lugar. Sim. Ok, o que eu faço é passar o dissecador do jarro lateralmente. Sim. Ok? E todo movimento que faço eu faço com o Harmonic no braço inferior, ok? Sim, para evitar vazamento do quíle. Sim. Desculpa, parece que estou pedindo para você recuar, mas na verdade, estou enfiando meu cotovelo na sua cara. Ok, aqui quero que você faça e eu pego o Harmônico debaixo das suas mãos. Você se sente confortável em ficar aí ou prefere ficar em pé acima da cabeça? Não, acho que devo conseguir dar uma olhada ao redor. Ok, vamos fazer uma apendicite em vez disso. Reconhecendo que há uma boa dose de... Ok. Só quero deixar claro também que nós estamos... Você não vai ficar abaixo disso. Sim. Não aqui embaixo. Você pode talvez conseguir isso. Você ainda tem a fáscia. Quero dizer, se você abrir a faixa mesmo com um Bovie... Sim, vai fazer... Então sim, então, abra a fáscia ali. Posso pegar o Bovie, por favor? Mas é difícil rasgar a fáscia, certo? Para perfurar. Você tem um relatório congelado. Sim? Sim, aqui é patologia, Dr. Wong ligando de volta para congelado para seu paciente. Pegamos o tecido do forame estilomastoide direito. Sim. Que mostrou inflamação aguda ou crônica marcada, negativo para carcinoma. Muito obrigado. Obrigado. Ei, não é ruim. Bem, é só o congelado, cara. Você sabe como funciona. Sim, e ainda assim ficar superficial, ok? Abra camada por camada. Você vê porque há recipientes escondidos ali. Você sabe quais embarcações, uh... Você pode... Quer que eu dê uma olhada? Sim. Ah sim, você sabe quais vasos estão no nível IV do pescoço, Carly? Quais os recipientes que normalmente nos preocupam? Isso é como o tronco tireocervical? Como aqueles. Eh, isso é por pouco. Talvez, você possa pegar um mais afiado depois de abrir para poder espiar. Se não, deixa eu tentar, sim, deixa eu tentar... Me dar mais algumas cabeçadas. Ok. Isso simplesmente não é... Sim, foi um pouco difícil. Sim. Não está fazendo nada essencial. Legal. Agora dá uma olhada. Agora você pode ver os músculos do chão. Kittner. Viu? Sim. Aqui, espera, espera, me dá um stim de nervos. No 1, por favor. No 1, por favor. Você acha? Tire a mão e sinta o abdômen do paciente. Nenhuma resposta. Não, obrigado. Certo. Ah, sabe de uma coisa? Isso é plexo branquial. Olha esse ombro. Sim, sim, isso é absolutamente, sim. É por isso que é tão importante que isso seja phrênico também, para não violar o chão. E lembre-se que eu te disse, você já está baixo o suficiente com o chamado III e meio, tá? Porque isso é braquial e você é posterior o suficiente porque pensa, segura isso, ok, então não vai muito para trás, ok? Porque isso já é o plexo braquial. Outro Exército-Marinha. Então isso, você vê que escorregou. Isso deve segurar... Sim, ambos. Ok, posso vir daqui. Aberto a essa mudança. Eu só vou... Desculpa, eu estava empurrando lá embaixo. Ok, agora volte para... Espera aí. Vê esse carinha? Sim, a cor? Sim, esse foi o... Então sabe de uma coisa? Traga isso para cima. Me dê o bipolar, por favor. Cadê o pedal? Você vai puxar para mim com um tipo DeBakey, e eu vou esqueletar. Você tem o pedal? Eu sei. Ok, puxa isso. Acho que eu... Quer saber, me dá o DeBakey. Não, na verdade, você tem o pedal? Não, não, fala logo. Diga logo. Liga. Só porque o plexo braquial... Sim, sim, sim. Liga. Você não quer que ele fique com uma barraca. Sim. Acho que o chão ainda está todo abaixado. Ok, vamos lá. Liga. Uau, olha isso. Sim, sim, sim. Liga. Isso é um nó, certo? Isso não é TCV? Isso é só dilatado. Não, isso é... Isso é um nó. Não, não, isso é um recipiente. Está bombeando. Não, eu pensei que você estava, eu estava falando desse cara. Liga. Liga. Liga. Se encontrarmos o avião certo, Carly... Aqui está a artéria. Você vê a artéria? Sim. Aqui está o TCV, ou TCA. Ah, sabe de uma coisa? Está bombeando. Estimulação nervosa. Acho que está bombeando. Estimulação nervosa ligada a 1 ano. Nenhuma resposta. Sim, é a artéria. Nenhuma resposta. Certo, onde você quer ficar? Onde você está. Ok. Posso pegar um Burlisher? Então, ela não tem muito, muito disso já está elevado. Sim, sim, eu honestamente acho que... Allis. Aqui está o jarro, aqui. Sim. Eu gosto de... Você tem alguns esconderijos aqui, então deixa eu talvez puxar isso também. Posso pegar o Bovie, por favor? Agora, seu jarro está aqui em cima. Espera só, você está lá embaixo. Seja gentil com isso. Agora, o que eu quero que você faça, na verdade eu vou, sim, vou me retratar por você. Você precisa segurar o DeBakey para poder... Fazer uma tenda? Sim, ok. Além disso, se você se libertar aqui, ops, desculpa. Sabe de uma coisa, vou deixar você soltar um pouco antes de pegar com um Allis. Isso. Você tem um avião legal embaixo, na verdade. Você vê aquela coisa leve aberta ali. Assim, do nada? Não, não, aqui, esse é o seu avião direito, entendeu? Ah, desculpa. Sim, e você pode seguir e escalar isso. Por que tem uma cor estranha ali? Tipo, não é quyle, né? Essa coisa amarela chegando. Não, acho que não. Só suco de gordura? Sim. Ok. Isso é uma raiz-de-raiz, você vê aqui embaixo? Sim. Sim, mantenha-se acima disso. Essa é sua prova, viu as tiras? Sim. Então você sabe que já não tem mais de raiz de raízes, né? E você está de volta ao jarão aqui. Quase terminando aqui. Sim, estou quase totalmente errado. Allis. Só posso retratar isso para você. Você vai incluir isso. Então sua dissecação vai vir até aqui, ok? Sim, sim. Agora deixa eu só, isso vai rasgar. Você precisa de retratação do SCM ou acha que está bem? Acho que tudo bem. Só estou tentando entender, porque acho que, no fim das contas, você quer que eu...? Burlisher. Quer que eu esfaqueie a jarra? Não. Ou você quer que eu passe de inferior para superior aqui? Não. Burlisher. Eu ia simplesmente, posso definir isso de forma inferior aqui. E também, ok, é só meu pedido, por favor, não fique com a linha azul. Você vê a fáscia prateada, mantenha por cima. Tipo, abre aqui. Ok. Mantenha a fascia sobre a jarra. Você pode usar o... Você pode usar o Bovie para isso. Sim. Oi, Dr. Funk. Oi, tudo bem? Ah, simplesmente maravilhoso. Vocês já colocaram tudo para fora, né? Eu vou te mostrar. Então, para tirá-la, tivemos que cortar um pedaço do SCM. Ok. Então traçamos, já traçamos acessórios por baixo só para conseguir puxar de trás do jarro. O ângulo é aqui. Ok. Esse é o, eu também peguei uma parte do, acho que isso é estilohióide e este é o digástrico, na verdade, e o nervo... E a coragem está bem aqui. Ah. Está aqui, foi tipo... Ela perdeu algum galho inferior ou... Não, não, está tudo funcionando. Uau. Tudo foi empurrado de baixo e tivemos que dissecar a partir do forame estilomastoide daqui. Posso fazer o estimulante para o nervo? Então, isso é como o porta-malas principal. Liga. O estimulante está ligado às 13h. Todas as filiais lá. Uau, isso ficou ótimo. Ok, sim. Sim. E acabei de dizer ao Dr. Goyal também: quando você estiver encontrando os vasos, tem um ramo, você vê esse cara correndo aqui? Essa é a margarota, então é como correr aqui. Só fique atento que está acima dos clipes. É acima desse clipe ou abaixo dele? Sim, está acima. Ah, eu vi. Sim. Agora eu vejo. Sim, mas a glândula deve ficar abaixo do digástrico. A veia vai, cortar. A veia está cortada, ok. Mas há outra veia. Não, não, eu pedi para eles simplesmente tirarem do ar. Certo, vou definir a extensão superior aqui e depois acho que podemos começar a descer completamente. Ok. Parece bom? Sim, obrigado. Ok. Terminou? Quase. O Dr. Volenberg aqui fez... O que ele fez? O Dr. Volenberg, outro dia, estávamos fazendo um pescoço, estávamos meio que nesse ponto, talvez um pouco antes dele vir e dizer, dez minutos, tira e meio que foi sentar no canto e invadiu a carótida. E depois? Ele havia invadido a carótida. Não é carótida? A jarra, não? Ele pegou a jarra, não? Não, foi invadido a jarra, pegamos a jarra, e depois também invadiu a carótida. Então, o que você fez? Deixamos ela e... Ok, Burlisher, por favor. Então, espera um pouco. Por que você não recua ainda assim, Army-Navy, o omo? Você precisa dela, não pode controlar a parte de baixo. Eu só estava indo para lá. Veja, e você ainda tem alguns linfáticos ali. Tudo isso. Tudo isso. Eu estava tentando não ficar na linha azul. Então, veja, você ainda tem, bem, você fez. Você fez a linha azul aqui. Fiz a linha azul superiormente, tentei deixar mais a fáscia no chão. Então, aqui está o buzz. Bovie, por favor. Abaixo da mão dele, obrigado. Então, Rich, você vê a diferença? Olha, com linhas azuis, não com linhas azuis. Sim. Ok, só um pouco de fáscia, só isso. Aqui, agora... O quê? Posso pegar o DeBakey, por favor. Só por um segundo, quero checar uma coisa. Posso conferir uma coisa para você? Legal, ok, é isso que quero que você faça. Uma coisa que você pode fazer é puxar aqui ou puxar isso para cima. Olha, não é azul com linhas azuis, mas com linhas azuis? Você vê essa pequena diferença? Sim. Sim, sim. Especialmente se ela tiver radiação, você quer deixar alguma proteção. Ok, se prenda aí. Cuidado aí. Isso não é mais tecido linfático, então você pode dividi-lo. Não adianta correr atrás disso. Podemos girar e então, sim, sim, desse jeito e então podemos... Isso é omo? Então, não corra no omo. Não. Onde está o omo? Acho que omo está sendo retirado, certo? Sim, mas acho que tem umas fibras bem aqui que... Sim, achei que estávamos tentando conseguir isso. Sim, veja. Sim, sim, sim. Tem um pouco. Você pode pegar aqui? Aí está. Comece por aqui, vai ser mais fácil para você. Ou usar Harmonic ou algo que não cause... Posso ter um bipolar? Interrupções. Posso pegar o bipolar verde, por favor? Agora cuidado, você está no jarro aqui. Você viu esse galho caindo? Sim. Hum, espera um segundo, me dá um Jake, por favor. Quer dissecar isso? Talvez cortar o cabelo. Um Jake? Sim. Não quero causar venenotomia no jarro. Ok, puxe isso, sim, exatamente. Clipe pequeno. Posso pegar um clipe pequeno, por favor? Você está bem perto. Um pouco, não, não chegue muito perto porque se rasgar é venenotomia, então vá lá. Temos certeza de que nosso clipe está do lado direito? É só isso. Sim. Faca. Faca, ou um Metzenbaum, talvez. Vamos fazer outro aqui. Isso está saindo do jarro? Isso também é um recipiente? Sim. Não, acho que esse é o que está cortado. Aquele que acabamos de cortar. Ah, nós pegamos. Sim, sim, sim. Allis, por favor. Tem outra filial bem aqui. Ok. Agora, quando você vem do outro lado, isso é carótida? Sim, só fique atento ao hipoglosso, ok? Sim. Isso é só, é um tratamento facial comum? Sim, pode ser. Provavelmente é. Posso pegar um Burlisher? Tente manter isso, tipo dissecar, cortar. Sim. Divida isso, superior a isso. Harmônico. Sim, isso é um tratamento facial comum. Acessório caiu, isso é digástrico, hipoglosso vai estar na área, mas... Acho que... Acho que sim, o pacote está se soltando de forma superficial. Ok, você está bem com isso passar por aqui? Sim. E ainda somos laterais para digástricos, certo? Certo, digastric está aqui? Sim. Puxa e... Aí está. Você sente a bifurcação ali? Você está vendo? Sim. Onde? Legal. Ok, vamos fazer stimming e verificar. Posso pegar o estimulante de coragem, por favor? Então você entende por que eu sempre gosto de encontrar, está lá, simplesmente está lá. No 1, por favor. Estimulando. Ok, o estimulante está ligado às 1h. Língua. Hipo... Respostas aí. Oris, mentalis. Obrigado. Hipoglossus. Isso mesmo. Segure isso para nós, por favor. Você tem o tratamento facial comum, lembre-se que dissecou aqui, mas ainda tem outro ramo dele. Você não vê... Sim, está vindo de forma inferior. Descendo para cima de você. Ok, sim. Agora espera, cadê nossa coragem? Onde está nosso... Não, é por aqui, a ousadia, né? A margaríta. Marg, não, é aqui em cima. É aqui em cima. Acima dos clipes? Acima dos clipes. Sim, mas ainda assim estamos voltando a... Quer dizer, a gente devia estar indo... Sim, exatamente. Então, vamos direto para baixo. Não adianta escalar em direção à face. Agora, se ela tem fraqueza Marg, podemos culpar o Dr. Goyal. Aqui volta para as alças, tá bom? Agora, não esqueça, a dissecação do pescoço não é só ao longo do jarro. É até as alças, tá? Cem por cento. Segura isso. Já demos IIA para ela? Não, IIa está aqui. Ok. Por que você está vindo do lateral? Do medial para o lateral? Puxa para cima. Sim, acho que você tem um pouco, sabe, talvez algumas raízes. Sim, sim. Esse cara está certo, vai descer. Dê pequenas mordidas para que, se você vir o recipiente, ele esteja vindo em sua direção. Pode me passar um Geralds liso e um clipe pequeno? Tenho medo que esse cara decida se abrir. Você está preservando a Ansa aí? Sim. Legal. Legal, legal, muito legal. Vou cortar, dar 2-0. Quando terminar, inspecione o pescoço. Certifique-se de que não existam nós que parecem desagradáveis. Acessório chegou. Quer enviar tudo junto? Sim, dividir para sabermos se ela precisa de radiação? Segura isso, por favor. Então, você vê aqui, passos acessórios e isso é superficial para o jarro. Vamos usar uns Valsalvas, sem sangramento, sem chyle. Podemos pedir um Valsalva, por favor? Você está feliz? Estou. Você deveria estar. Exército-Marinha. Você vê aquele vaso cervical transverso? Não vejo nada disso como sangramento que eu necessariamente buscaria no momento. Legal, concordo. Isso pode ser a tireoide, pode ser o tratamento facial comum, entende? Sim. Isso seria uma tireoide superior. Então, aqui terminamos a dissecação do pescoço, vamos revisar a anatomia. Veia jugular interna, nervo acessório da coluna espinhal. Abaixo do meu dedo essa é a carótida, ok? Esse é o ventre posterior do digástrico e os músculos estilohióides que foram parcialmente cortados junto com uma mordida de biscoito do SCM para remover o tumor principal. Posso ter outro Exército-Marinha? Obrigado. Aqui temos a cama parótida com o nervo facial. Posso pegar o estimulante para o nervo? Vamos ver. Agora, o Dr. Bavir vai estimular. E dá para ver o rosto se contraindo. Ok, quero que você coloque o dedo aqui. Sinta essa ponta, o que é isso, sabe? Ah, eu sei do que você está falando. Ah, você acha que o styloid? Não, o estiloide está mais alto aqui. É mais alto. Coloque o dedo aqui embaixo... Esse é outro... Este é o styloid. Ok. Há outra protuberância óssea aqui. Outro osso no pescoço que normalmente não se pensa. É um marco para encontrar o nervo acessório que passa por cima dele. Esse é esse processo transversal do C1. Sem graça, Senn, por favor. Bacia, por favor. Acabo com o litro inteiro. Ok. Ótimo, sim. Focando aqui também naquele canto. Sim. Não medimos o tumor, mas acho que tem cerca de cinco sobre quatro centímetros. Talvez até mais como seis sobre quatro. Sim, seis sobre quatro. Ou até mais, porque lembre-se que saiu de lá embaixo. Sim. Esse é um ramo um pouco marginal aí. Vamos ver como isso volta a se encaixar. Sim, mas ela tem um defeito significativo de volume. Sim. E quando ela receber radiação, tudo vai ser afundado na mandíbula dela sem proteção sobre as embarcações porque você levou o SCM aqui, certo? Então, ela precisa de uma reconstrução de tecidos moles. Ok. Nada? Ok, então Emily, a marg está correndo aqui, ok? E acho que isso é a parte de trás da glândula. Ok. Como Goyal disse, você levanta e encontra a artéria facial. Só estou garantindo que não existam outras filiais funcionando aqui.

CAPÍTULO 7

No geral, o caso foi bem. Alcançamos todos os marcos e metas que queríamos alcançar. Conseguimos remover o tumor completamente preservando o nervo facial e, depois de removê-lo, estimulamos o nervo e ele ficou intacto. Todos os ramos estavam trabalhando com 0,5 miliamperes de nível de estimulação. Foi bastante desafiador. Como mencionei antes, essa lesão envolvia o ângulo da mandíbula e ia para o lobo profundo da glândula parótida, então também ficava abaixo, como profunda e superficial do nervo facial, e na verdade aderia bastante ao forame estilomastoide. Então tivemos que liberar o tumor de vários ângulos para poder dissecá-lo do nervo facial preservando o nervo facial. Então, tivemos que utilizar uma abordagem um pouco diferente da abordagem padrão de encontrar o nervo e dissecar junto com o tumor, porque em algum momento o tumor estava tão fixo à ponta mastoide que não podemos simplesmente dissecar ao longo do nervo sem realmente ferir ou esmagar o nervo. Então, nesse momento, depois de identificarmos o tronco principal do nervo, começamos a trabalhar ao redor da glândula para liberá-la do músculo masseter, do MSC, também pegamos um pedaço do MCE e do digástrico para tentar puxá-lo ao redor da mandíbula e mobilizá-lo. Quando tivemos mobilização suficiente, voltamos ao tronco principal do nervo e começamos a trabalhar do proximal para o distal e liberamos o nervo do tumor, e depois voltamos para o lado inferior para liberar um pouco mais da ponta mastoide em direção ao forame estilomastoide, assim pudemos liberar o tumor completamente e, como mencionei antes, o nervo funcionou perfeitamente após a remoção. Depois que removemos o tumor parotídeo, havia um grande defeito na MEC superior. O digástrico, podemos ver a carotídea e a veia jugular interna, o nervo acessório espinhal e o nervo hipoglosso na cama cirúrgica após a parotidectomia, o que é bastante incomum para uma parotidectomia porque normalmente você não alcança essas estruturas com a parotidectomia superficial padrão e superficial. Depois disso, passamos para uma dissecação cervical bastante direta dos níveis II, III e IV do pescoço lateral, que tudo correu bem. Preservamos vasos para a reconstrução de retalhos livres. A veia facial comum, a artéria facial e a veia jugular externa. A partir daí, o Dr. Goyal assumiu o fechamento do defeito com o retalho ALT. Primeiro de tudo, nunca perca a esperança. Sempre há algo mais que você pode fazer e tentar. Por exemplo, esse caso, como mencionei, foi desafiador porque o tumor ficou preso no forame estilomastoide. Então, foi muito difícil para nós acessar o tronco principal do nervo porque é exatamente por onde ele sai da base do crânio. Então você deve pensar fora da caixa. Como faço para tornar possível aquilo que atualmente é impossível? E acho que o primeiro aspecto chave de uma parotidectomia bem-sucedida é conseguir mobilizar a massa dentro da parótida, mobilizá-la o suficiente para permitir dissecar ao longo do nervo. Se não puder fazer isso, também pode tentar dissecação retrógrada, ou seja, encontrar um ramo distal saindo da glândula parótida e começar a trabalhar do distal para o proximal e começar a descascar o tumor e a glândula, mas de forma inversa. E às vezes você pode combinar. Por exemplo, neste caso também encontramos alguns pequenos ramos distais e começamos a segui-los de distal a proximal, depois voltamos ao tronco principal e fizemos uma dissecação do proximal para o distal e depois liberamos um pouco de baixo para que possamos levantar mais o tumor com as mãos e permitir colocar um dissecador no novo espaço que foi aberto ali e então continuar Dissecação com segurança. Alguns dos ramos distais do nervo facial são extremamente finos, talvez meio milímetro. É muito difícil vê-los sem as lupas e você precisa ter muito cuidado para preservá-los. Então, trata-se de planos, planos cirúrgicos, encontrar a melhor rota para dissecar ao longo dos nervos, porque todas as cirurgias de cabeça e pescoço envolvem remover um tumor enquanto preservam os vasos, preservam os nervos, preservam tudo ao redor. Esse é o desafio de trabalhar em um espaço lotado do pescoço. O último aspecto também é confiar nos seus assistentes. Por exemplo, eu trabalhava com o Dr. Bavir, que é nosso residente-chefe, e eu sempre, como médico assistente, sempre paro e pergunto: ei, o que você acha? O que podemos fazer de diferente? Você tem alguma boa ideia de como podemos prosseguir? Parece que estamos um pouco travados. E muitas vezes os moradores têm ótimas ideias. Você implementa, segue em frente, isso também contribui para o trabalho em equipe, para o clima, para o entendimento de que estamos aqui juntos. Este é um caso que estamos resolvendo juntos. Essa é uma tarefa mútua que precisamos alcançar. E trabalho em equipe, essa é a chave. É o trabalho em equipe. Também temos um estudante de medicina que ajudou com retratações, que foram extremamente úteis. Então, como mencionei antes, isso é um trabalho em equipe, e o brainstorming ao longo do caso, sempre tente pensar fora da caixa. Por que estou preso? O que posso fazer diferente?