Subtotale Parotidektomie und einseitige laterale Halsdissektion (Stufen II, III und IV) bei einem rechten parotisen Mukoepidermoidkarzinom, das die tiefen und oberflächlichen Lappen betrifft und sich in den parapharyngealen Raum erstreckt.

KAPITEL 1

Ich bin Dr. Guy Slonimsky. Ich bin einer der Kopf- und Halschirurgen im Hershey Medical Center, Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde. Ich bin Assistenzprofessor. Ich mache das seit über sieben Jahren. Der heutige Fall war sehr interessant. Wir hatten eine junge Frau mit einem parotisartigen mucoepidermoiden Karzinom, das den tiefen und oberflächlichen Lappen betraf und tatsächlich in den parapharyngealen Bereich auf der rechten Seite überging. Sie hatte innerhalb weniger Monate starke Schmerzen und ein Fortschreiten der Läsion. Deshalb haben wir auch geplant, dass sie neben der Parotidektomie auch eine Halsdissektion auf dieser Seite hat, und wir haben auch unser Aufklärungsteam zur Verfügung, um einen ALT-Lappen durchzuführen, um den Defekt abzudecken. Es gibt zwei Teile. Der erste Schritt besteht darin, den Parotid-Tumor zu entfernen und gleichzeitig den Gesichtsnerv zu erhalten. Da dieser Tumor den tiefen Lappen der Parotid betrifft, ist der Plan nicht nur eine oberflächliche Parotidektomie, sondern eine subtotale oder sogar totale Parotidektomie, da wir den Großteil ihrer Drüse entfernen und dabei den Gesichtsnerv erhalten, und wir haben das Nervenüberwachungsteam mit Elektroden über den Gesichtsnervenzweigen. Der zweite Teil beinhaltet die Halsdissektion auf derselben Seite des Tumors entlang des lateralen Halses bei der Entfernung des lymphatischen Gewebes, wobei alle neurovaskulären Strukturen erhalten bleiben: die Halsschlagader, die Vene der Adjugularvene interna und die Hirnnerven entlang des lateralen Halses. Speziell für diesen Tumor gibt es, wie gesagt, eine Ausdehnung in den parapharyngealen Raum. Der Tumor erreicht die großen Gefäße und dringt außerdem in die SCM und die digastrischen Muskeln ein. Wir gehen also auch davon aus, dass ein Teil dieser Muskeln entfernt werden muss, damit wir die Läsion mit ausreichenden Rändern entfernen können. Dieser Tumor betrifft den tiefen und oberflächlichen Lappen der Parotiddrüse, daher erwarte ich erhebliche Schwierigkeiten, den Gesichtsnerv nachzuverfolgen und ihn vom Tumor frei zu dissektionieren. Es besteht die Möglichkeit, dass der Nerv vom Tumor umschlossen wird und die Haut über ihrer Parotidüse sehr dünn ist, sodass es möglich ist, dass wir einen Teil der Haut als chirurgischen Rand entfernen müssen, um ihn vom Krebs wegzubringen. Wie bereits erwähnt, reicht das über den Winkel des Unterkiefers hinaus in den parapharyngealen Raum, daher müssen wir das auch vom Hals lösen, und normalerweise kommt man dann ziemlich nah an die großen Gefäße und den Hypoglossusnerv, den spinalen Accessorisnerv, heran, und es ist ein anderer Ansatz als eine Standard-Parotidadoktomie, bei der man hauptsächlich den Hauptstamm des Nervs angreift und die Parotid seziert. Die meisten Tumore befinden sich im oberflächlichen Lappen, also ist man mit dem Tumor fertig, wenn man die Drüse mit dem Tumor abzieht. Hier handelt es sich jedoch um einen sehr großen Tumor, der den Großteil ihrer Drüse betrifft, daher erwarte ich aus dieser Perspektive Herausforderungen.

KAPITEL 2

Hier sehen wir die Scans des Patienten. Eine junge Frau mit einem rechten rechten Ohrlaufstumor. Die linke Seite des Bildschirms ist die rechte Seite des Patienten. Das ist ein niedriggradiges mukoepidermoides Karzinom der Parotiddrüse, und ich werde anfangen, nach unten zu scrollen. Das sind hier die axialen Schnitte. Hier sieht man den Kiefer, den Unterkiefer, und wir scrollen nach unten, und man sieht, dass der gesamte Teil der Drüse am Tumor beteiligt ist. Er geht hinab in die Tiefe, den tiefen Raum der großen Gefäße, die die innere Jugularvene zusammendrücken, und gleitet in den Hals unterhalb des Winkels des Unterkiefers. Und das ist der Hals. Im Hals gibt es keine positiven Knoten; Wir machen jedoch eine elektive Halsdissektion aufgrund der Größe des Tumors und der Möglichkeit, dass er eine hochgradige Komponente hat. Das ist also die koronale Ansicht, als würde der Patient in den Spiegel schauen. Man sieht, wie das Ohrläppchen sichtbar wird – das ist der Mastoidknochen – man sieht, wie der Tumor sichtbar wird. Dies ist der Musculus sternocleidomastoideus. Der Tumor grenzt hier an den Muskel, der die großen Gefäße des Halses zusammendrückt. Und hier kommt der Mandibel in Sicht. Das ist der Bereich des Winkels. Der Tumor ist nicht mehr zu sehen. Das ist hier der Massetermuskel. Das war's.

KAPITEL 3

Das ist also der geplante Schnitt. Modifizierter Blair-Schnitt, der in den Hals für die Halsdissektion führt. Wir gehen nach vorne zum Gehörgang um die Lobule, über die Masse, gleiten nach unten zum Hals und legen sie aus kosmetischen Gründen auf eine bestehende Hautfalte, und wenn Dr. Bavir zu uns kommt, beginnen wir mit dem Einschneiden der Haut und dem Anheben der Lappen.

KAPITEL 4

Schnitt. Und versuche, auch diesen Teil der Haut wegzuziehen. Also öffnen wir die Faszie bis zum Fett. Sub-Q Fett. Erinnerst du dich, dass wir letztes Mal über das Platysma gesprochen haben? Ja. Alles klar. Okay, zieh die Haut. Jetzt werde ich den Schnitt verbinden. Wir wollen hier von vorne anfangen. Zieh das. Zieh dieses Stück Haut. Okay. Messer zurück zu dir. Ich nehme das Messer zurück. Zieh das in deine Richtung. Sieh dir noch mehr Faszien an, die wir öffnen können. Haben Sie schon einmal Parotidektomien gesehen? Ich habe es nicht getan. Wenn man den Schnitt ins Sub-Q-Fett bis zur Ebene dieser Masse und des Platysma verlängert, und ich glaube, hier sieht man diese weiße Faszie dort, das ist die Kapsel der Parotisdrüse. Es ist eine sehr dünne Schicht, und es ist wichtig, sie nicht durchzugehen, weil man die Lappe von der Parotid abheben möchte und nicht innerhalb der Parotid.

KAPITEL 5

Bovie, bitte. Halte die Haut ein wenig auseinander. Ich mache nur ein wenig Gerinnung, bevor wir unseren Schnitt durch das Platysma vertiefen. Denken Sie daran, dass wir das Vorhandensein des Platysma im zentralen Hals und im posterolateralen Hals besprochen haben, wo das Platysma nicht vorhanden ist... Rechts. An diesen Orten. Alles klar. Doppelte Zacken. Geben Sie mir bitte einen glatten Geralds und einen Burlisher. Deshalb ziehen wir das Ohrläppchen zurück, um es aus dem Feld zu bekommen und den Operationsraum zu öffnen. Rich, ich gehe wirklich langsam voran. Klingt gut. Ein Messer, bitte. Deshalb versuche ich, die Kapsel der Parotis entlang meiner gesamten Schnittwunde über der Parotiddrüse zu finden, um den Lappen von der Parotid-Kapsel anheben zu können. Sobald Dr. Bavir zu uns stößt, wird er übernehmen. Okay, zieh höher, zieh hoch. Ich zeige dir, wo wir sind. Versuche ein bisschen zu fühlen. Hier bin ich noch nicht auf Platys hinuntergegangen. Ich bin hier nicht zu Platys runtergegangen. Du weißt, dass ich normalerweise zuerst die Kapsel finde. Also, ich denke, es ist ein bisschen ein Tumor. Ich habe gerade die Haut von unten geöffnet, also... Was wir tun müssen, ist, unser Flugzeug hier zu finden, und im schlimmsten Fall entfernen wir das, kann ich einen Marker haben? Markiere vorher nur das, was über dem Tumor war, falls wir es später entfernen müssen. Also hier und ich denke hier. Das wird uns aus dieser Perspektive abdecken. Ich glaube nicht, dass es bis hierher reicht. Also, hier begann ich, die Kapsel zu finden. Ich glaube, es ist diese weiße Schicht da, siehst du? Ja. Dieser Teil hier. Also, du weißt, was zu tun ist, geh von hier bekannt zu Unbekanntem weiter. Ja. Das ist wirklich nah an der Haut, also... Ich denke, die Haut nehmen wir mit, während ich marschiere. Ich würde davon ausgehen, dass du hier schon weißt, wo du bist. Siehst du, das ist wie zwischen Tumoren. Nein, nein, gib es mir mal kurz. Ja. Entschuldigung. Siehst du, wo du hier die silberne Faszie hast? Ja, ja. Also, geh von hier aus weiter. Das führt dich besser dorthin, wo du hinmusst. Und ich werde es einfach überlegen und unterlegen erweitern. Siehst du das offene Fenster da? Diese Ecke? Zeigt etwas mehr auf die Haut. Du willst nicht in den Tumor gehen. Schön. Und denk daran... Kann ich Nummer 15 bekommen? Ja, genau, Blade. Schneide dicht an der Haut, damit mehr Gewebe auf der Tumorseite bleibt. Wenn du jetzt meine Hilfe bei irgendwelchen Instrumenten brauchst, sag Bescheid. Ich versuche nur... Schön, ich finde, das ist ein gutes Flugzeug, oder? Ich denke schon, ich glaube, es könnte nur ein bisschen... Lass mich einfach, vielleicht, vielleicht bringe ich sie hierher für... Und ich kümmere mich um die Haut für dich. Geh nicht zu tief. Geh zu diesem Fenster. Das ist ein gutes Zeitfenster. Vorsicht. Vielleicht, denn was passiert, wenn du die Faszie dehnst, kannst du sie auch reißen, oder? Das ist vielleicht ein bisschen zu tiefgründig. Komm mal kurz dazu. Lass mich das mal kurz sehen. Also vermute ich, dass das in der Parotid sein könnte, weil da eigentlich keine Muskeln da sein sollten, oder? Siehst du, du bist hier ein Stück in die Drüse eingetaucht. Ja. Zieh – ich habe dich zurück zur silbernen Faszie gebracht. Ja. Das ist zu rosa, oder? Ich will nicht dort sein. Okay. Zieh auch das hoch, danke. Wir setzen also mit der Erhöhung der Klappe fort. Wir sind sehr vorsichtig, weil in dieser Drüse ein Tumor ist und wir darauf achten, nicht in einen Tumor zu gelangen. Ein Teil des Tumors ist bereits freigelegt, und wenn wir sehen, dass er zu nah an der Haut ist, müssen wir wahrscheinlich etwas Haut mitnehmen, und das ist völlig in Ordnung, weil wir das mit einer freien Lappe rekonstruieren werden. Wenn du das Gefühl hast, in gutem Flugzeug zu sein, kannst du auch die Klinge nehmen. Ja, die Klinge ist... Und hier? Es sieht fast fettig aus. Halt das hier und versuche, es zur Decke zu richten, okay? Geben Sie mir bitte einen Burlisher. Das ist die Faszie, siehst du? Genau das. Hier ist es etwas offen, also musst du darauf bleiben. Durch das hier. Ja. Ja, also schauen wir mal, wie wir uns selbst zurückholen können. Vielleicht solltest du das Ganze ein wenig zu dir hin kurven. Ja. Es besteht die Möglichkeit, dass der Tumor nach dem Übergang etwas anders aussieht, oder? Ja, und es könnte ein bisschen mehr... Ich habe das Gefühl, wir sollten versuchen, die Masse zu flicken oder vielleicht hier weniger hochzuziehen, und dann kann das Letzte sein, diese beiden Tunnel zu verbinden. Ich bemühe mich hier am meisten. Ja. Hier, also hier siehst du, schau dir dieses kleine Fenster an. Ja. Ich sehe dort hinten eine Faszie der Drüse. Ja. Ziehen Sie bitte an. Ziehen Sie das hier hoch? Halt das, nimm das mir weg. Fast, ja, zum Instrument. Ja. Dazwischen, zwischen den Beinen des Instruments. Ich glaube, wir arbeiten irgendwie in einem Loch, willst du... Ich sehe, ich sehe eine Parotid-Faszie tief an meiner Seite. Okay. Da. Kann ich die Bipolarität haben? Und vergiss nicht, wir haben eine Klappe. Wir haben viel Haut. Also, ich denke, hier sieht man, dass das hier eine Faszie ist. Ja. Kann ich das Messer bitte zurückhaben? Wir haben ein wenig Gewebe darüber gelassen. Ja. Und das ist in Ordnung. Es ist besser, vom Tumor wegzukommen, anstatt hineinzugehen. Mm hm, wunderschön. Schön, schön, arbeite weiter mit der Klinge. Perfekt, du solltest sie vielleicht mit diesem Typen zusammensetzen. Ja. Ein weiteres Gefäß. Kann ich noch 15 bekommen, bitte? Willst du einen frischen? Ja. Hier, siehst du? Das sieht okay aus. Also öffne ein paar Fenster. Eins, zwei, drei. Ja, drei, ich verstehe, ja. Versuche, durch diese Faszie zu gehen. Du bist ein bisschen parallel gelaufen. Das verrät doch, oder? Das ist also nicht... Ja, da. Hier gehen wir immer noch zum Schwanz, oder? Es wird also verschwommen. Siehst du, das ist die Faszie. Eigentlich ist es ein bisschen erhöht in der Klappe, verstehst du? Also bringe ich es wieder runter. Ja. Ja. Okay, jetzt... Ein bisschen, ich bin in einen kleinen Bereich davon gekommen. Ja, jetzt könnten wir in die Faszie hineingehen, oder? Also parallel dazu, also müssen wir irgendwann durchgehen. Ja. Wunderschön. Versuche, deine Klinge senkrecht zu dem, was du schneidest, zu kippen. Ich weiß, du versuchst so... Ja, ich hatte also gesehen... Weil ich dir sowieso das Fenster geöffnet habe, habe ich dir gezeigt, was du durchmachen musst. Ich meine, du denkst an das eine, ich an etwas anderes. Ja, ja, ja, ja, wir versuchen nur beide... SCM, siehst du es hier? Schön. Wunderschön. Also machst du das großartig, du musst mir nicht sagen: Nett, das bist du. Ja, durch, okay. Okay. Das ist großartige Aurische. Ja, also versuchen wir, es leise zu halten. Sei leise, versuche zu... Okay, das ist so, du könntest später wieder reinkommen, mach hier einfach ein bisschen auf. Es ist trotzdem vorteilhaft, zumindest einen langen Rest davon zu behalten, falls es wieder keimt und... Ja, hier, willst du... Vielleicht klettert hier auch ein kleiner Ast. Dort kletternd. Ja. Nicht so besorgt, oder? Ich habe den EJ markiert, okay? Ja, EJ ist hier oben, ja. Alles klar. Wollen wir jetzt versuchen, hier einen schönen, breiten Schritt zu machen? Seit wir... Mm hm, ja, ja, ja. Mach ruhig die ganze Klappe hoch. EJ ist da unten. Ja, du könntest einen kleinen Zweig der Großen Aurik haben. Ja. Ich glaube nicht, dass er noch zu retten ist, also mach mit der Erhöhung der Klappe in den Hals weiter, und Rich wird irgendwann herausfinden, was er finden wird, wenn er hier schneidet? Welcher Muskel? Platysma? Platysma, perfekt. Vergiss nicht, dass du durch Platten gehen willst, zum Beispiel in der Mittellinie deines Schnitts, und ich glaube, bei der Vene kannst du anfangen, die Vene zu sehen. Ja, genau da. Hier. Oder auch nicht. Könnte auf den Platys sein, oder? Ja. Wahrscheinlich auf den Platys. Perfekt. Ich mag die Arbeit mit der Klinge. Hier. Hier ist es. Perfekt. Sehr empfindlich. Perfekt. Direkt auf diese Muskelfaser hier oder es ist eine winzige Vene. Was du tun kannst, ist, der Vene hier ein wenig zu folgen, der Vene und dem Nerv. Und versuche, das alles eher so zu ziehen. Ja, das würde ich jetzt tun, wenn ich etwas vorschlagen darf. Du willst dich entlang der Vene ausbreiten? Nur um ein oder zwei Spreads entlang der Vene zu machen. Klar. Warum nicht? Es ist einfach, kostengünstig, und du kannst hier auch einen über den Nerv machen. Denk daran, dass du hier wieder über den Tumor gehst. Man spürt nur, wo man anfängt, den Tumor zu überwinden, damit wir nicht in den Tumor übergehen. Nein, nein, bleib unten, ja, du willst hier bleiben. Also, hier halte ich den Platysma-Muskel, um Dr. Bavir hier beim Anheben des subplatysmalen Lappens zu helfen, und ich denke, wir können einen von diesen hier bewegen. Vorsicht, vorsichtig. Okay. Also schauen wir mal, was sich öffnet, hält es unverblümt, hilft uns herauszufinden, wohin wir wollen, oder? Also, hier sehe ich die Parotid-Faszie zurück, siehst du dieses kleine Fenster? Ja. Dann kannst du vom Bekannten zum Unbekannten über die Parotid arbeiten. Ich würde es tun, lass uns von hier aus weitermachen. Ja. Hier. Ja, genau. Siehst du, die Faszie zurück. Das sieht aus wie normales Parotidgewebe. Dabei ist der oberflächliche Aspekt. Ja. Das ist doch super für die Klappenerhöhung, oder? Warum gehst du nicht vom Bekannten ins Unbekannte? Ja. Denn ich glaube, wir stecken hier noch fest und werden am Ende im Loch landen. Siehst du, was ich meine, so... Okay. Wir müssen durch einige dieser oberflächlichen Sachen hindurch, sonst müssen wir große Abschnitte durchlaufen, denn ich denke, wir müssen hier einfach aufholen. Okay. Ja. Verstehst du, was ich meine? Okay, mal sehen. Hier wird es langsam ein bisschen, also, weißt du, ich denke, wir sollten, ich weiß nicht, was das... Mal sehen, öffne ein bisschen, ja, und du hast immer noch die Faszie unter uns, oder? Ja. Schön, schön. Die Farbe ist jetzt besser sichtbar. Denn ich glaube nicht, dass das Teil der Parotid ist. Nein, nein. Hier, lass uns, lass uns, lass uns ein bisschen besseren Widerruf bekommen. Okay, lass mich mal kurz sehen. Du hast recht. Ich glaube, das ist so etwas wie die Grenze der Drüse, verstehst du? Und dann in einen Raum zu fallen. Ja. Und deshalb haben wir aufgehört, die Faszie zu sehen, weil sie nicht mehr da ist, und denk daran, wir können auch nachgehen, wenn wir den Nerv anheben und die distalen Ränder machen, sobald wir wissen, wo der Nerv ist, aber ich denke, das ist die Drüse, oder? Ja. Hier, wir haben dort Masseter. Mal sehen, ob wir es können... Hier zu veröffentlichen könnte ihm vielleicht ein bisschen mehr... Okay, du kümmerst dich um die Haut. Okay. Lass uns bipolar sein, wenn du fertig bist. Nun, eines der Dinge: Wenn ihr für uns tun könnt: Wenn wir bipolar fliegen oder Bovie machen, sagt uns Bescheid, wenn ihr das Gesicht zucken seht. Lass uns das alles bipolarisieren, das wird uns doch nur zu Tode nerven, oder? Bipolar, bitte. Glaubst du, hier ist ein Tumor oder... Darüber liegt ein kleines fettes Päckchen. Okay. Denn wenn du es fühlst, fühlt es sich nicht... Also nehmen wir wahrscheinlich, wenn wir die Haut nehmen, die, die ich markiert habe. Ist dein größerer Aurier, also denke ich, dass dieses Faszienband geteilt werden kann. Siehst du, wie sehr oberflächliche Äste vorne, vielleicht wirf sie nach unten. Oder zumindest weißt du, schneide sie so hoch wie möglich. Ich komme jetzt mal hier hoch. Falls wir sie unversehrt lassen können. Okay, komm zurück zur Vene, zieh die Haut für dich aus. Wir sehen also die Kontur der Drüse. Musculus sternocleidomastoideus, die äußere Vena Jugularis und der hier hinter ihr verlaufende Ohrennerv große Ohrmuskel. Dr. Bavir hat es geschafft, all diese Strukturen zu bewahren, also sehen Sie, dass es hier Platysma ist. Ich würde dich darunter halten. Ja, ich werde oben durchkommen, weil ich glaube, das war ein kleines Fütterungsgefäß für Platys. Ja. Ich glaube, das sind einfach Platys, die wie ein paar Fasern besprüht wurden, also musst du sie durchgehen. Okay, komm noch ein bisschen...? Ich habe das Gefühl, dass wir hier etwas distalischer um die Drüse herum gehen können. Es wird hier ein bisschen klebrig, oder? Ja. Oder stecken wir da in etwas? Ich glaube nicht. Das hier gefällt mir nicht, wie das aussieht. Ja, es sieht tatsächlich ein bisschen... Ratty. Sieht nach Drüsengewebe aus. Aber sie hat eine große Komponente dieser Masse. Die sowohl fest als auch zystisch sind. Ja, genau das, oh ja. Ja, ich glaube, ich mache mir eher Sorgen, dass wir irgendwie reinkommen... Ja, das sieht nicht gut aus, also halte ich mich davon fern. Komm einfach rüber, wie hier. Und ein bisschen öffnen. Ja. Das brauchst du hier ein bisschen mehr, vorsichtig. Wir haben hier ungefähr zwei Flugzeuge. Wir waren dieses, ja, dieses Flugzeug hier. Also komme ich auf diesen hier zurück. Und lass ein paar von dem Zeug dort unten liegen. Ja, ja. Ja. Ja. Ich spüre fast den Kiefer hinter dir. Ich glaube, du hast hier ein schönes Flugzeug, das wir... Sei nur vorsichtig, denn du kommst gerade aus der Drüse heraus. Ja. Und die oberflächlichen Äste können dort sein, sodass wir diesen Teil für später verschieben können. Aber hier, hänge ich daran fest. Der Knopf fällt hier irgendwie ab. Sehen Sie dieses kleine Stück dieser Masse, ich denke, wir können durchgehen. Dieser Teil hier. Ich glaube nicht, dass wir noch viel weiter gehen müssen. Hier. Ja, ich wollte sagen, ich dachte, es gäbe vorne einen kleinen Knopf. Ja, hier das, jetzt öffnet es sich. Schön, und wir sind wieder in der Kapsel. Ja. Und hier bist du im Margar-Gebiet, weil mein Finger unter dem Unterkiefer liegt. Okay, ich würde da nicht schneiden, aber das hält dich auch fest. Das ist eher oberflächlich. Ich denke, sobald wir hier ein bisschen öffnen, werden wir die Zusammenhänge erkennen können. Wir können dort auch stimmen und sehen, ob wir etwas bekommen. Okay, Nervenstimulation ist aktiviert. Wir sind bei 0,5. Ja, da ist etwas. Könnte Platysma sein. Es ist nicht wirklich Marg. Es sind Platys, sehen Sie das... Aber trotzdem bedeutet es, dass wir Mut haben. Ist es auf 0,5? Das ist auf 0,5. Hast du all die Zuckungen im Hals gesehen? Das ist also wahrscheinlich der Halsarm des Nervs, denn ich habe die Unterlippe nicht ziehen sehen, also ist es nicht der Margarita. Sie überwacht das nicht. Deshalb sieht sie es nicht. Wie wäre es, wenn wir ein bisschen nach hinten anziehen? Nur ein bisschen. Nur damit wir dort ankommen, damit du hier die Öffnung hast, denn wir werden uns dort irgendwann verbinden, oder? Hier ist ein bisschen zystische... Ja, ja, es wird aus vielen verschiedenen Gewebearten bestehen. Soll ich mit der Klinge schneiden? Ich glaube, wir sind hier hinten sicher, oder? Ja, Blade, bitte. Ja. Also ein Stück der hinteren Klappe anheben. Hier können wir nicht... Nimm etwas mit Zähnen. Gerald mit Zähnen, können wir einen Gerald mit Zähnen bekommen? Siehst du hier, ist es fett? Ja. Fühlt sich okay an? Mach ein bisschen vom überlegenen Aspekt. Nimm das, ich kann von meinem Standpunkt aus nicht für dich schneiden. Ich brauche einen Tritthocker. Hier, schön. Oh, das war ein NCIE-Spread. Geh nicht in die Messe. Vorsicht, okay? Du hast eine schöne Wiky-Stuff-Eröffnung für dich, also nutze sie. Ja, wir werden sehen, ich bin ehrlich, es ist einfach irgendwie auseinandergegangen, deshalb... Ja. Drück nicht zu fest darauf, sonst reißt es sonst. Noch nicht. Kann ich bitte ein Skalpell bekommen? Okay, machen wir den Rest vom SCM. Okay, ich kann mit diesen rauskommen. Du willst... Und ich stelle mich hier hin, damit ich dir helfen kann. Okay, wenn du jetzt mit dem Bovie arbeiten willst, ist das in Ordnung. Es kommt hier ziemlich weit. Ja, bleib unter der Haut, okay? Ja. Näher an der Haut. Okay, das ist jetzt Gefühl hier. Spürst du das Mastoid darunter? Ja. Es beginnt hier und dann... Es ist eine Vene. Die Vene, die ich sehe. Ich werde öffnen. Sie sind nur da, um uns eine bessere Sicht zu geben. Kann ich bitte einen Burlisher bekommen? Um das hintere Werk zu öffnen, schlage ich vor, dass es am besten ist, hier zum Knorpel zu gehen, den Knorpel zu finden und dann... Okay, ich glaube, wir haben es wirklich... Okay, also fang hier an, aber klettere nicht über die Drüse. Ja, ja, ja. Zu vorne, okay? Ja. Denn leg deinen Finger hier hin. Das ist der Knorpel des Kanals, also ist es sehr einfach zu gehen... Ja, ja, ja. Um es aus Versehen durchzugehen, okay? Okay, Schicht für Schicht. Siehst du, weil der Kanal tatsächlich in diese Richtung verläuft, oder? Es läuft nicht geradeaus. Also, versuch mal... Gerade nach unten. Genau hier. Ich versuche nur, mich auf den Knorpel zu konzentrieren. Das war's. Keine Sorge. Genau hier? Mm hm. Und jetzt, wenn man die Punkte verbindet, öffnet man tatsächlich an einer besseren Stelle. Ja. Aus Sicht des Gehörgangs. Kannst du das bitte halten? Kittner, bitte. Und jetzt, denke ich, wenn wir das jetzt machen, kann man den Knorpel spüren. Okay, du kannst also noch ein bisschen näher an das Pericon-Niveau herankommen. Du kannst Superior etwas öffnen, um dein Feld zu erweitern. Mm hm. Das ist also der äußere Teil des Knorpels des äußeren Gehörgangs, den wir hier sehen. Das weiße Zeug. Bipolar, bitte. Die Mastoidspitze ist hier unter uns. Wollen wir Digastric finden? Fangen wir damit an, zumindest SCM auf der Rückseite abzugrenzen. Ja. Okay, versuch einfach diese Ader zu nehmen... Ja, nimm es mit dem Harmonic. Bevor es zu einem... Ein Problem. Ja. Willst du Clips oder Harmonic? Ich denke, Harmonic wird ausreichen. Aber was immer du willst, du operierst. Harmonisch, bitte. Kleine oberflächliche Vene. Dr. Bavir ligagt hier mit dem harmonischen Skalpell. Nur eine Erinnerung, dass du jetzt ein bisschen im Muskel bist. Und das ist in Ordnung. Ich komme einfach hierher. Ich werde die Muskeln einfach ein bisschen pushen. Kann ich bitte einen Bovie bekommen? Ein bisschen bipolar? Die schneidende Bipolarität? Ja. Du kannst. Nur einen Moment. Dieser Tumor ist wirklich gelatineartig. Sehen Sie, das sieht nach tumorartigem Gewebe aus. Oh, ich dachte, das wäre eine Ader, die wir gerade genommen haben. Harmonisch. Es gehört dazu. Dieser Typ? Ja, aber es ist, der Rest, das ist wie ein Tumor, also geh hinter ihn. Kann ich bitte einen Gerald mit Zähnen bekommen? Kannst du die schneidenden Bipolaren laden? Sie braucht Bewässerung. Es wird sehr schwer sein, hier jedes mikroskopisch kleine Tumorstück zu entfernen. Ich glaube, wir werden langsam nervös. Wir wachen hier ein bisschen auf. Ich meine, du weißt trotzdem, dass wir an ihrem Punkt sind, also kannst du deine Öffnung sicher vertiefen. Okay, und hier hast du wahrscheinlich ein Flugzeug. Kann ich einen Gerald mit Zähnen haben? Sehen Sie hier, es gibt eine Öffnung, die Sie geschaffen haben, die gut ist. Verlängere sie minderwertig. Vielleicht braucht man ein bisschen Muskelkraft und das ist okay. Schön, vielleicht versuchst du, ja, das zu öffnen. Wenn wir es irgendwann schaffen, ein stumpfes Instrument in diesen dünnen Bereich zu bekommen. Ja, lass mich mal sehen. Versuche zu sehen, ob du eine Ebene zwischen dem Muskel hast oder nicht. Ich bin mir nicht sicher, ob wir... Gibt es hier noch etwas Schwächeres? Ja, tatsächlich können wir Lone Star einbauen. Vorsicht, zwei Doppelzinken da. Ray-Tec, bitte. Okay, und komm da raus. Noch ein Ray-Tec, bitte einen sauberen. Okay, wir schützen unsere Haut ein bisschen, aber ich muss das Gesicht noch sehen, also lege ich zwei Streifen an. Wir haben hier ein ziemlich schönes kleines Flugzeug. Ich versuche nur, den Mut runterzubekommen. Okay. Also ja, öffne dort weiter. Willst du die Arbeit mit dem Bovie oder dem Bipol machen? Kann ich die Bipolarität haben? Ja. Wir ziehen also den Schwanz der Parotid vom SCM ab. Dieser Tumor ist wirklich klebrig. Es besteht die Möglichkeit, dass wir ein paar Muskeln mitnehmen müssen. Ja, ich denke, hier gibt es tatsächlich ein kleines schönes Flugzeug. Geh einfach nicht in den Tumor, okay? Parallel dazu die ganze Zeit. Willst du vorne zu ihm kommen? Ja, geh nur nicht über die Vene hinaus. Okay. Greater Auric geht im Grunde in die Masse hinein. Ich meine, wir müssen es irgendwann aufteilen. Ich bin mir nicht sicher, ob das bei der Erhöhung hilft, aber wir sollten es doch vorher abschneiden, oder? Ja. Also klippen, klippen, und dann schneiden wir es. Ich nehme das nur ab, bevor ich es abschneide, und dann... Ich kann noch ein bisschen mehr behalten. Wie geht's, Dr. Slonimsky? Ich bin es nicht, es ist Rich. Versuche, etwas mehr Mut zu bewahren. Okay, kann ich ein... Nur für den Fall, dass es... Schon wieder Clip-Anwender? Höhere Chancen, dass es nachwächst. Und Metz zu Rich, bitte. Es ist nicht einfach. Ich bin mir nicht sicher, wie sehr wir das hier noch heben können. Ja, ich frage mich, ob es am sichersten ist, einfach eine Handschelle von den SCMs zu nehmen. Das ist es, aber vergiss nicht, du weißt nicht, wo dein Krug ist, und du weißt nicht, wo dein Nerv ist, also weiß ich nicht, ob der beste Ansatz ist, so viel wie möglich loszulassen und dann auf den Nerv zu gehen... Geh auf Nerven. Und dann arbeiten wir weiter, denn wir können in den Muskel schneiden und dann stoßen wir auf den Jug. Also denke ich, was wir zumindest sicher tun können, ist, ihn vom Mastoid abzuheben, richtig? Jug wird nicht da sein, oder? Kann ich glatte Geralds und Bipolare haben? Hoffentlich gehen wir nicht in den Tumor. Ich glaube, das ist die Ader, die wir... Ja, die andere Seite. Harmonisch. Also, du siehst, ich ziehe nur ein bisschen und ich sehe, dass sich das für mich ein bisschen öffnet. Ich nehme einfach, was es mir gibt. Ich will nicht zu aggressiv sein. Das ist doch diese Ader, oder? Das ist die andere Seite, die wir harmonisiert haben. Ich hätte auf dich hören und dort einen Clip einbauen sollen. Sollten wir anfangen, nach Nerven zu suchen? Noch nicht, noch nicht. Wir sind doch immer noch lateral zu SCM, oder? Zu deinem Punkt: Der Nerv könnte von unten gepusht werden, oder? Du hast also recht. Das ist also lateral zum Muskel und sollte in Ordnung sein. Sie versuchen, uns ein bisschen mehr Öffnung zu geben. Öffne hier ein bisschen. Siehst du, ich habe mich ziemlich gut mobilisiert. Greife nicht in die Mitte. Versuche, sie wie die Faszie zu greifen. Und jetzt, vielleicht, vielleicht, vielleicht, vielleicht finden wir eine schöne Faszienebene. Ja. Kittner, bitte. Burlisher. Ja. Hier sehen Sie, dass wir uns dem Tumor von unten nähern. Wir sollten trotzdem... Nimm ein kleines Muskelstück. Ja, Muskelmanschette bei uns, damit wir zurückgehen und das öffnen können, aber wenn das auch nur als niedriggradig ausfällt, braucht sie eine Bestrahlung. Ja. Wir können nicht, weißt du, selbst wenn wir hier negative Margen bekommen, was ist mit unserer Überhalsschlagader, oder? Oh ja. Kannst du das garantieren? Du kannst das nicht, oder? Nein. Lass uns das öffnen. Okay, und ich denke, hier können wir das wahrscheinlich machen. Wie ein Zugang zu einem parapharyngealen fast Weltraumtumor. Nur anregend. Okay, 0,5 immer noch, keine Antwort ist zu sehen. Nichts im Gesicht. Nein. Gut. Ich glaube, da ist ein kleiner Ast in der Ader. Ja, lass uns das harmonisch machen. Harmonisch wirken? Harmonisch, bitte. Wir geben die Harmonic nicht auf, oder? Mal sehen. Das wird der Test sein, oder? Bereit? Wie Sie sehen, ist dieser Tumor sehr zerbrechlich. Hey, Laura? Ja? Könntest du die Bipolaren für uns reinigen? Danke. Ich denke, der nächste große... Du siehst, das ist ein Tumor von unten, und ich bin ein bisschen zu nah herangekommen. Das ist immer noch ein Tumor. Ich drücke mit dem Finger. Ich frage mich, ob das hier... Ich denke, wir können runtergehen, weil wir das mitziehen müssen. Also, weißt du, es bringt nichts, das alles zu erhöhen, wenn wir brauchen, wenn das ein Tumor ist, lass mich nur sicherstellen, dass es nichts Pulsierendes ist, richtig? Das ist doch nur Muskel, oder? Ich denke, wir sollten hier veröffentlichen. Ja, ja, ja, absolut, aber hier habe ich es belassen, bis wir unsere Tiefe kennen. Und siehst du, das hält uns hier fest. Zumindest das, in meinem Kopf... Das... Siehst du, wie der Muskel ist? Weil wir hier unter Muskel gegangen sind, gehen wir normalerweise und du öffnest hier den Aufsatz, oder? Wir kommen also ein wenig aus einer anderen Perspektive. Das ist sehr fest. Nervenstimulation, gibt es hier etwas? Nein. Nein. Keine Antwort. Äh, weißt du was? Ich glaube, was ich tun kann, ist, du weißt schon, von hier aus hochzuheben und, ja, das zu öffnen. Bereit? Das ist ein Teil der Sehne des Muskels, also... Schön, wir bekommen da eine Mobilisierung, oder? Gibt es hier etwas? Äh, nein. Keine Antwort. Bist du sicher? Ja. Ich sehe dort keine Antworten. Wir haben eine vollständige Rückgabe. Okay, wir sind immer noch lateral zum Mastoidus, richtig? Bist du noch stimulierend? Weil ich die Bipolarität anhabe. Sind wir nicht. Okay, ich denke, das ist ein Tumor, den du trotzdem anheben kannst. Vielleicht findest du hier oder im Krug Zubehör, also sei vorsichtig. Und auch das, oder? Wenn es uns gelingt... Ja, damit wir es einfach aufheben können. Ja. Fühle jetzt mit dem Finger, wohin du denkst, dass er dich führt. Glauben wir, das ist einfach... Und denk daran, dass du es verwenden möchtest, um es irgendwann vom Mastoidus zu lösen, richtig? Ja, ja. Also, wenn du hier aufmachst, mach noch ein Like, kletter für uns hoch. Sie arbeiten in beide Richtungen minderwertig und überlegen. Das ist die Sehne da. Ja. Und wenn du irgendwann das Gefühl hast, eine Ebene finden zu können, die den Muskel nicht betrifft... Ja. Das wird unsere nächsten Schritte erleichtern. Okay. Können wir die Allises jetzt hierher verlegen? An diesem Muskel, damit wir versuchen können, die Drüse zu drehen? Ja, ja, wenn du nicht glaubst, dass es reißen wird. Öffne das, ja, genau. Aber los, steig zurück zur Messe, okay? Wir wollen nicht so viel Muskelmasse mitnehmen, weil wir dann keine Orientierung haben, oder? Dort verlieren wir unsere Flugzeuge. Also, das ist eine Frechheit? Das ist der Nerv, den wir durchschneiden oder...? Äh. Was ist das? Nein, Nerven sind hier. Ich denke an einen Lüftungskanal. Das ist der Überlegene. Nein. Das geht bis zum Hals. Oh, es ist nur, es ist ein Muskelband, glaube ich. Ist es Digastric? Nein, es ist ein Muskelband, also noch etwas, und du hast recht, denn wir gehen durch den Muskel, es wird für dich schwieriger, Digastrik zu finden. Also, irgendwann, und ich glaube nicht, dass es hier viel Vorteile bringt... Ja. Weil die Masse so groß ist und alles wegschiebt, was sagt dir also die Ebene des Digastres? Nicht viel, oder? Aber irgendwann musst du mehr innen sezieren und vielleicht, vielleicht die Vene anheben, also die Vene zwischen Vene und Muskel anheben, aber wir können die Vene auch durchtrennen und nach unten reflektieren. Ja, ich wollte sagen, ich weiß nicht, ob wir die Vene durchtrennen wollen. Harmonisch? Ähm. Ich denke, die Vene muss ligiert werden. Ja. Irgendwann geschnitten. Ja, ich meine zumindest... Es ist, es, es... Nur nach vorne, und wenn du ein... Ja, versuch einfach, es zu finden. Wenn du es jetzt machen musst, dann jetzt, oder wenn du es später machen willst, dann später. Ich glaube nicht, dass es jetzt oder später ein Ausschlusskriterium ist, weil deine Sektion sowieso darunter läuft, oder? Ja. Also werde ich... Harmonisch, bitte. Einfach hier isolieren? Und versuch, siehst du, dass die Masse sich ein wenig nach oben krümmt? Das ist hier schon der Unterkiefer. Was du eigentlich machen willst, ist, dich in Richtung Mastoid zu lösen. Dieser vordere Teil wird dir nicht viel bringen. Hoffentlich finden wir es am besten und rollen alles überlegen. Nur noch ein bisschen mehr, denn dann hast du genug, um nach dem Mut zu suchen. Kann ich bitte eine Allis bekommen? Du siehst, das ist ein Tumor, also halte dich ein bisschen davon fern. Hier drüben. Das könnte auch ein Tumor sein, kannst du das sehen? Ja. Das ist auch ein Tumor, also warum versuchst du nicht, es zu öffnen? Liegt der Nerv unter oder auf dem Tumor? Wir wissen es noch nicht. Ja, ja, ja. Man sieht, ob du am Ende etwas Haut genommen hast? Ich werde es irgendwann tun müssen. Ich habe markiert, wo der Tumor war, ja. Ich denke, wir müssen durchkommen. Harte Sehne hier, weil... Ja, aber denk daran, dass es ein Tumor ist. Ja. Also, ich weiß nicht, vielleicht sollten wir es noch ein bisschen später aufschieben, oder? Die Rückseite ist genau hier, also können wir... Versuche, diese Fasern zu öffnen und die Sehne einfach darauf zu lassen. Ja. Okay, und steig hoch. Von der Mastoidspitze hier. Es gibt keine Möglichkeit, dass diese digastrische Sehne... Nein, gehst du bis hierher? Nein. Also, ich denke, wir sollten hier mit unserer Veröffentlichung beginnen. Ich werde die Nervendissektion mit Adrenalin brauchen. Welche Größe? Die Halbzeit von drei. Kann ich ein halbes mal drei Plagets bekommen? Und Epi. Also denke ich, es gibt noch eine Lücke, die wir schaffen können. Burlisher, bitte. Wollen wir einen Deaver reinholen? Um dieses Hinterteil zu ziehen? Noch nicht, wir benutzen die Cummings. Aber legen Sie Ihren Finger hierhin, das ist der Mastoidknochen. Du weißt also, dass diese Ebene noch sicher ist, oder? Also, hast du einen McCabe? Ja, ich öffne es. Ich denke, alles, was wir einfach einsetzen können: den McCabe untergeben, stimmen, und wenn es negativ ist, dann kann ich... Bipolare Störung bitte. Willst du, dass ich für dich bipolar bin? Ja, okay, kannst du mir das Pedal geben? Danke. Alles klar, stimming. Okay. Bitte geh zu einem. Wir sind weit entfernt von der Frechheit. Ganz schön, da ist nichts. Du kannst einfach eine kleine Tasche öffnen und dann... Stimming. Gibt es hier etwas? Okay. Nein, keine Antwort. Immer noch nichts. Gut. Alles klar. Bipolar für mich. Was ich also mache, ist, dass ich mich einfach etwas näher an den Knorpel heranbringe. Ja. Das minimiert das Blutungsrisiko und es ist auch sicher zu öffnen. Ich denke, das ist auch sicher zu öffnen. Normalerweise fühle ich mich ziemlich wohl, bis ich den Hinweis sehe, aber ich stimme zu, ich meine, wir sollten, zumindest für deinen ersten Fall, wie du weißt, sehr vorsichtig sein. Seien Sie vorsichtig, üben Sie nicht zu viel Kraft auf den Tumor aus. Okay, was ist mit, okay. Könnte dort ein Gefäß sein, oder? Ja, es ist einfach überlegen, ahh, vorne. Nervenstimulation. Stimming. Okay, der Stim ist an. Wir sind bei 1. Keine Antwort. Können wir direkt unten nachsehen? Nein. Keine Antwort. Ich denke, wir müssen hier ein bisschen öffnen. Damit wir rotieren können? Ja. Ich stimme hier nur kurz. Stimming. Okay, der Stim ist an. Alles klar. Keine Antwort. Beachte nur, dass sie eine Verzögerung hat, also wenn du zu schnell vorankommst... Ja. Sie wird dir keinen Bericht darüber geben, was du... Ein genaues, ja... Hast du auch Epi? Du hast es? Du fragst mich? Nein, ich erzähle es Jen. Okay, lass uns weitermachen, weißt du, Schicht für Schicht. Ja, ich meine, das hängt doch alles von Pointer ab, oder? Ja, du bist ein bisschen darüber. Ja, mein Punkt ist, dass wir das alles so nutzen können, dass wir ein wenig rotieren können. Kittner, bitte. Und das hier. Okay. Okay, lass mich nur kurz dieses winzige... Kannst du das für uns reinigen? Wir können, weißt du, im Tandem arbeiten, ein bisschen von unten öffnen. Kann ich einen Burlisher haben? Lass deinen Daumen dort. Man sieht es nicht von unten, aber als man das tat, öffnete man das. Ja, ja, ja. Du hast das geöffnet. Kann ich bitte die Bipolarität bekommen? Schneide und schneide dicht an meinem unteren Gliedmaß, okay? Jetzt kommt der Tumor in Sicht. Hier. Siehst du? Ich glaube, das ist ein Tumor. Ja. Aber vielleicht können wir das machen. Ja. Ich glaube, irgendetwas ist immer noch wie... Ja, das tue ich. Ich glaube, du hast einiges von dem Zeug, das weg muss. Es ist alles hinten. Gib mir bitte einen glatten Gerald. Ich werde versuchen mitzukommen, ich möchte noch etwas Muskeln darauf behalten. Willst du das Epi? Carla, wenn du auf diese Seite kommen willst, damit du es sehen kannst, ist das völlig in Ordnung. Willst du die Kraft ab 1:10? Oder möchtest du es von 1:1 Epi? Nein, sie können um uns herum arbeiten, aber du zahlst dafür, hier zu sein. Weißt du, versuch einfach, das mit einer Bipolarität zu eröffnen. Es ist eine Sehne, sie ist für mich sehr schwer, sie durchzuschneiden. Ja, in dieser Ecke, mach das auf, denn das hält uns fest. Ja, komm von oben. Dr. Slominsky, möchten Sie Epi 1:10 oder 1:1? 1:1, bitte. Die Herausforderung ist also, dass diese Masse am SCM haftet und tief in den darunterliegenden parapharyngealen Raum eindringt. Das ermöglicht es uns nicht, die Drüse so zu mobilisieren, wie wir es gerne hätten, um den Hauptstamm des Nervs zu finden. Okay, und ich denke, du weißt, dass wir vielleicht auf das hier stoßen können. Das wird sowieso verschwinden, oder? Dieses Muskelband hier. Ja, und das ist Mastoid. Also, mehr hier, bis du das Peros des Mastoidus siehst. Also, wenn wir das hier runterziehen... Gibt es hier etwas? Nein, da ist nichts. Keine Antwort. Keine Antwort. - [Dr. Slonimsky] Okay. Kann ich die Bipolarität für eine Sekunde haben? Okay. Wow. Weißt du, ich glaube, meine größte Hoffnung wird tatsächlich sein... Hier kommt der Mut raus. Wenn der Nerv hier rauskommt, um ihn tatsächlich nach unten zu rollen und nicht hochzurollen, weil wir mehr von unten als von oben ziehen können. Ja. Wenn wir also die Nervenspur zum Pez finden und sie tatsächlich von den unteren Ästen abziehen können. Ja. Vielleicht ist es besser. Ich denke, wir sollten das Was denkst du? Der Hauptkoffer? Ja, ich denke schon. Wie hier, wir haben hier genug. Das ist der Zeiger, siehst du ihn hier? Ja. Ich muss hier runter. Also, was wir machen, ist, dass wir hier eine offene Ray-Tec für dich platzieren, aber hier werde ich anfangen, eine Art Nervendissektion anzugehen. Ich schiebe mich einfach weg, das ist der tragische Hinweis. Weißt du, was die Beziehung des Faszialnervs zum Zeiger ist? Warum ist es ein wichtiger Wahrpunkt? Und ich werde diesen Pfandget hier hinlegen, nimm ihn nicht, bevor ich um einen neuen gebeten habe. Ein Zentimeter unter, vorne und tief. Hier liegt ein Ray-Tec auf dem Boden. Ja, ich habe es gesehen. Einige Gefäße dort drin. Ich bin mir nicht sicher, ob wir so viel Kauterisierung nahe am Nerv anwenden können. Vielleicht ist es gar nicht so groß. Vielleicht, wenn ich von oben komme, weil du hier ein schönes Fenster geöffnet hast, aber es ist nicht bequem für dich, von unten hinzugehen. Lass uns stimmen. Ja, wir sind anregend. Okay, der Stim ist dran. Okay, keine Antworten. Okay. Alles klar. Bipolar. Also, zurück, ich kann es nicht durchbringen, aber du schneidest von oben. Ja, ich werde... Probier es aus, ja, bereit? Ich hab's. Kittner, bitte. Normalerweise öffne ich ein paar Fenster und gehe dann durch. Und ich glaube, dein Gefäß könnte dort sein. Stim. Darf ich bitte stimmen? Stim ist an. Stim das. Keine Antwort. Okay. Sag uns Bescheid, wenn es dir gut geht. Bipolar, bitte. Bist du mit dem Stim fertig, Rich? Ja. Ich würde es langsam garen, weil es vielleicht ein Gefäß gibt. Ja. Vielleicht sollten wir im Laufe der Zeit trotzdem versuchen, etwas schwächer zu veröffentlichen. Bipolar, bitte. Weil ich nicht das Gefühl habe, dass wir es genug aus dem Mastoid herauspressen können. Es klemmt wirklich fest am Mastoid. Aber hier können wir das vielleicht öffnen und vom Mastoid entfernen. Das kommt tatsächlich endlich wieder herum, dass... Okay, jetzt kann ich meinen Finger ein bisschen darunter legen, aber er steckt immer noch an der Mastoidspitze, oder? Wahrscheinlich ist es nur die Faszie. Kann ich den Stim bekommen? Ja, genau. Das ist nur Muskel, den ich hier greife. Rotiere ihn nach unten. Es gibt eine Struktur. Du kannst den Stim nehmen. Ja. Und versuche zu suchen, wie ein Fisch nach der Nerv. Der Hinweis ist hier. Ja, also ein Zentimeter innen, vorne und tief. Anregend. Okay, der Stim ist dran. Keine Antwort. Halten Sie es bitte auf einem. Wir sind stimulierend. Stimming, keine Antworten. Da gibt es viel Reaktion. Ja, ich sehe dort viele Antworten. Alle Zweige? Alle Zweige. Das ist wie direkt neben dem tragalen Pointer, oder? Nun, es ist inferomedial, weißt du? Also ist es, und es ist in einem. Halten Sie das bitte. Also würde ich ein Buffet machen. Gib uns, gib mir auch einen Burlisher. Nur eine. Bleib also dicht am Zeiger. Ja. Äh, ich würde dort nicht graben. Ich denke, hier warst du ein gutes Zeitfenster, um danach zu suchen. Ich meine, du kannst es vielleicht nicht sehen, aber zum Beispiel können wir das teilen, oder? Ja. Und öffne ein Fenster weiter. Nervenstimulation, bitte. Hier ist doch nichts, oder? Da ist nichts. Bipolar bis reich. Deshalb denke ich, dass wir ein breites Fenster öffnen müssen, weil es so feststeckt. Es steckt so fest. Und sogar überlegen wird es uns helfen, oder? Um die Drüse abzuziehen. Okay, mach weiter. Also ist dir aufgefallen, dass wir sofort den Mut finden müssen, oder? Du kannst öffnen, hier zum Beispiel öffnen, du siehst, dieses Band hält dich fest. Noch ein kleiner Cummings. Carly, falls dir die Hände weh tun, sag uns einfach Bescheid. Nein, danke, danke. Hör zu, sie wird nicht müde. Sie hat keine Pause gemacht, wie viel es war, etwa neun Stunden letzte Woche? Wir müssen sie dazu bringen, in den HNO-Dienst zu kommen. Ja, es war eine gute Entscheidung. Nutze es. Ja, es ging einfach nicht voran. Stim auf 0,5, bitte. 0.5? Hier ist doch nichts, oder? Stimming, keine Reaktion. Okay. Teile das auf. Nimm den Pledget. Lass es unter deine Hände kommen. Ja, bin ich nicht, wir sind nah an Nerven. Wir verfolgen es noch nicht. Okay, ich kann auch dort hochgehen, wenn du willst. Nervenstimulation, bitte. Antwort dort genau im richtigen Aurik. Ich glaube, ich habe es gesehen. Kleine Antwort auf was? Und genau... Und das EMG ist ruhig? Ja, das EMG ist leise. Nervenstimulation. Stimming. Okay, der Stim ist an. Keine Antwort. Keine Antwort. Nein. Nein. Nein. Es ist so, wo ich will. Oh, weißt du was? Nein. Nein. Ja, es ist einfach zu groß. Kannst du bis 1 hochgehen? Es ist seltsam, weil ich dort war, wo ich vorher war. Am 1. 1. Vorsicht. Ja, wir sind bei 1. Keine Antwort. Keine Antwort. Volle Antwort dort... Ich denke, es ist mehr, also versuch ein Fenster zu öffnen, okay? Wir versuchen, dort durchzugehen, nein, nein, wir gehen tatsächlich, ja, du willst einen weiteren erstellen und dann von hier unten reingehen. Du wirst stimmen, oder ich werde stimmen und du wirst schneiden. Ja, wenn du stimmst, schneide ich. Stimming. Okay, der Stim ist an. Keine Antwort. Du kannst auf 0,5 runtergehen. Okay. Das ist dieser Typ hier? Ich glaube nicht, denn es sollte bei 0,5 stimulieren. Versuch zu öffnen, siehst du das? Dieses Gewebe hier, vielleicht musst du dich etwas weniger bewegen. Siehst du das? Könnte ein Gefäß sein. Stimming. Stimulation ist aktiviert. Nein, es ist... Es ist ein Gefäß. Wir sind bei 0,5, keine Antwort. Nein. Keine Antwort. Ein neues, neues Pledget. Können wir eine kleine Frazier-Spitzen-Saugung haben? Oh, du denkst, das kommt davon? Ja, ich glaube, es kommt von... Okay, ein kleiner Clip dafür? Mal sehen, ob ich es von dieser Seite aus erreichen kann. Nervenstimulation, bitte. Stimming. Okay. Keine Antwort. Ja. Keine Antwort. Was hältst du davon, von unten herauszukommen und ich werde mein Instrument herausholen? Ja. Alles gut, kannst du es rausholen? Ja, warte, keine Sorge. Reiß dieses Gefäß nicht auf. Nervenstimulation auf 1, bitte. Okay. Nervenstimulation liegt bei 1. Willst du das abschneiden? Keine Antwort. Ja, kleiner Clip. Ich bin mir nicht sicher, was das ist... Du glaubst, du wirst...? Messer, bitte. Werden sie denken, dass es funktionieren wird? Ja, das tut es. Also, jetzt legen wir mal einen Pledget hin. Was uns jetzt aufhält, ist, ob wir vielleicht, oh, dieses kleine Stück hier sein können? Okay, jetzt nehmen wir den Nervenstimulator und versuchen herauszufinden, wo er sich versteckt. Können wir bitte einen Nervenstimulator haben? Stimming. Wir sind bei 1, wir haben dort Antworten, alle Zweige. Okay, also ist es nur... Keine Antwort darauf. Da ist nichts. Gute Antwort darauf. Okay, okay. Keine Antwort. Ein bisschen etwas im Okular. Okay. Es ist also etwas besser als der tragale Pointer. Das ist seltsam. Versuch, nicht zu greifen. Nervenstimulation bei 0,5, bitte. Stimming. Keine Antwort. Gut, da kannst du einen schönen Zug machen. Ich wollte fragen, ob wir ihren Cummings etwas tiefer bekommen können. Wahrscheinlich, wenn du zu nah dran bist, ist das wie eine Komprimierung deines Feldes. Ich denke, wir sollten es an diesem Punkt sehen können. Bald. Stimuliere zwischendurch, wo ich... Können wir einen Nervenstimulator bekommen? 0,5, bitte. Stimulation ist bei 0,5. Kleine Reaktion des Okulars dort. Okay, wie wäre es, wenn du noch so eine Öffnung machen könntest. Ja. Nur um das Feld zu erweitern. Es könnte vielleicht noch etwas anderes bewirken, wie inferior. Minderwertig. Nur damit es... Ja. Nervenstimulation. Ich glaube, wir fangen an, es zu sehen. Gibt es hier etwas? Nein, da ist nichts. Hier drin? Keine Antwort. Also, sobald du den Nerv gefunden hast, fang an, den oberen Ästen zu folgen, okay? Ja, ja. Es wird wirklich stark unterdrückt. Stimming. Okay, Stimulation wirkt, 0,5. Keine Antwort. Keine Antwort. Nichts. Kann ich einen Kittner bekommen? Kann ich hier einen Pledget parken lassen? Wunderschön. Nervenstimulation. Antworten dort. Sie sind klein in der Amplitude. Der Nerv ist komprimiert, aber auch die Flugbahn, er überquert nicht nur dein Feld, sondern kommt auf dich zu. Oft kann man also sehr tief in Richtung des Mastoidforamen graben. Man kann dort den Nerv finden, aber dann muss man so klettern, und das ist schwer, und in vielen Fällen passiert es, dass er in diese Richtung kommt, aber hier in der Drüse ist er oberflächlicher und man findet ihn dort. Du arbeitest also tatsächlich parallel zum Nerv, also musst du diesen Bereich finden und anfangen, ihn nachzuzeichnen, okay? Du solltest noch nicht hochheben. Du solltest Spreads in diese Richtung machen und vielleicht versuchen, ein kleines Fenster zu öffnen. Stimuliere das. Stimming. Keine Antwort. Keine Antwort. Da ist nichts. Okay, ich komme raus und lass uns versuchen, es wieder zu finden. Ich glaube, wir sind nah dran, weil es 0,5 waren, oder? Ja. Keine Antwort. Immer noch nichts. Nein. Kletter ein bisschen hoch. Ist das EMG leise? Ja. EMG ist ruhig. Wir müssen diesen Schritt unterlegen, denn er ist richtig... Was denkst du? Ich glaube, es ist genau hier. Okay, dieser Cummings komprimiert dein Feld ein bisschen. Ich denke, wenn wir das Feld so erweitern, können wir diesen Deaver und ein Set Cummings hierher holen, und ich kann ein besseres, ja. Stimming. Okay, Stimulation ist auf 0,5. Keine Antwort. Es gibt nur wenige Antworten. Keine Antwort. Woher hast du die Antworten? Keine Antwort. Es war hier. Da ist nichts. Ich glaube, ich, sie sagte so etwas wie unter dem Clip. Keine Antwort. Kommt darauf an, wohin es zeigt. Kannst du bis 1 hochgehen? Ich habe das Gefühl, diesen Schritt hier zu machen. Ja. Achte nur darauf, dass sie trotzdem Antworten bekommt. Okay, der Stim ist auf 1. Keine Antwort. Immer noch keine Antwort. Kleine Antwort, Frontalis. Aber ich glaube, hier hatten wir hier irgendwo alle Zweige. Keine Antwort. Ich glaube nicht, dass es so niedrig war. Nichts. Keine Antwort. Immer noch nichts. Kleine Reaktionen dort unten, in Oculi. Jetzt will ich glatte Geralds, bitte. Der Nerv könnte gespreizt sein, sodass die Wege sehr weit zurückgedrängt werden könnten. Es ist wie unter dem Mastoid, weißt du, was ich meine? Antworten dort. Alle Zweige? Oculi, klein, sehr kleine Antwort. Ja, immer noch in dieser Oculi, kleiner Antwort. Ich will... Noch kleinere Antworten auf Oculi. Da ist nichts. Keine Antwort. Ich möchte das Hauptprogramm finden. Oculi da. Alles klar, alle. Alle Zweige? Die unteren Äste genau da. Ja, genau das. Burlisher, bitte. Super. Es wird sehr schwer sein, es dort unten zu finden. Nervenstimulation, bitte. Stimming. Ja, Antwort dort. Frontalis. McCabe, bitte. Also, ich denke, wir sollten anfangen, den Raum zu öffnen, damit du stimmst und schneidest. Ja. Stimming. Okay, der Stimulator ist bei 0,5. Keine Antwort. Danke. Weißt du, ich will nicht einfach einen Zweig des Frontalis nachzeichnen, denn wir werden nicht viel Fortschritt machen, wenn wir nur mit so einem kleinen Ast anfangen, oder? Stim. Anregend. Okay, der Stimulator ist bei 0,5. Keine Antwort. Das ist also die Mastoidspitze hier. Das ist der Hinweis. Ich habe das Gefühl, dass der Hauptstamm hier versteckt sein wird, aber das könnte alles ein Tumor sein. Deshalb lässt es sich nicht so sanft wegschieben, wie wir es gerne wollen. Willst du, dass ich das stimme oder... Nein, nein. Habt ihr den Hauptkofferraum schon identifiziert? Nein, wir sind nah dran, aber es ist alles, da ist, der Tumor... Direkt obendrauf. Ja. Es liegt über allem, also denke ich, dass es hier am meisten feststeckt. Schieb es, versuch es von uns wegzuschieben. Sie haben das Gefühl, dass wir uns hier hoffentlich etwas mehr entfalten müssen. Das steckt wirklich im Vordergrund fest. Keine Antwort. Da ist nichts. Kleine Antwort, Oculi. Oris da. Also, ich versuche vielleicht, weißt du, sogar das hier... Kann ich eine Army-Navy bekommen? Du kannst das bipolarisieren. Mm hm. Kittner, verstanden, okay. Hier sind wir vielleicht schon nah an Zubehör. Noch etwas, worüber wir uns Sorgen machen müssen. Ja, Burlisher, bitte. Einfach über das Gewebe gleiten und es reißen. Das ist alles offen, ich glaube, wir bekommen dort unten einfach keinen Tritt. Schau, ob es noch ein letztes Gewebeband gibt, das es am Mastoid hält. Wir müssen vielleicht loslassen. Siehst du wie diese Band hier. Kann ich bitte einen McCabe bekommen? Fühlst du das? Es geht auf das Foramen. Das ist ein Tumor, das ist der Tumor. Bleiben wir beim Mastoid. Also, du bist hier unter Muskel, also geh darüber hinaus. Ich denke, die Öffnung sollte hier unten sein. Ich glaube, ich war dort und wir wurden von einem Tumor umgeben, oder? Nervenstimulation. Okay, ich habe das Gefühl, dass wir dort besser freigelassen sind. Irgendetwas? Okay, Antworten sind in allen Zweigen. Okay, gib mir einen Burlisher. Nervenstimulation. Antworten, obere und untere Äste. Antworten auf Oris. Alles, alle Zweige. Es ist noch nicht sauber genug... Ja, ich wollte sagen, ich glaube, Nervosität ist da drin oder fast bei PE. Nervenstimulation. Was bekommt man da? 0,5, eine kleine Antwort. So wie wir es austrocknen müssen, weil... Ja. Alle Zweige. Da ist nichts. Da ist nichts. Ich finde, das ist unter unserer Würde. Gib mir Burlisher. Nervenstimulation. Antworten, alle Zweige. Gib mir bitte einen glatten Geralds. Und ich will bitte einen sauberen Pledget. Hier, schau dir das an. Also, ich glaube, wir waren am Anfang zu dick. Ja. Mein Ziel ist es, zu den PeS zu gelangen und all diesen Tumor zu beseitigen. Ja, geh nach oben. Ja, du wirst bald übernehmen, okay? Setzt uns hier auf eine Spur. Es sieht nicht besonders gut aus. Es sieht ein bisschen zu rosa aus, was hoffentlich nicht wie ein Tumor ist, der reingeht. Nervenstimulation. Antworten, alle Zweige. Da ist nichts. Keine Antwort darauf. Bipolar, bitte. Halten Sie das bitte. Halte es offen wie ein Buch, ja. Nervenstimulation. Gibt es hier etwas? Nein, da ist nichts. Bipol. Denk daran, was dich festhält, ist die Faszie der Parotis, also willst du bei den ersten Stößen die Faszie öffnen, richtig? Ich habe das Gefühl, hier denke ich, das ist der Tumor unter mir. Sieh hier, wie eine Kapsel. Das sieht darüber aus wie eine gutartige Parotis. Also, äh... Zieh es hierher. Nervenstimulation. Gibt es hier etwas? Nein, keine Antworten. Bipolar. Keine Antwort. Keine Antwort. Das ist nicht richtig. Gib mir einen Kittner. Es ist, ich glaube, es ist von Krebs infiltriert. Siehst du, ich habe über den Nerv gefahren? Es hat quasi aufgehört zu funktionieren und jetzt kann ich es nicht mehr ganz klar sehen. Nervenstimulation. Geht bitte auf 1. Okay. Nervenstimulation liegt bei 1. Keine Antwort. Antworten, alle Zweige. Vielleicht haben wir noch eine weitere Schicht. Ja. Hast du Antworten aus allen Branchen bekommen? Ja, alle Zweige. Waren sie... Niedrigere Amplitude im unteren. Ich fühle mich nicht gut dabei. Ich habe das Gefühl, dass der Nerv vom umliegenden Tumor nicht sehr zerschneidbar ist. Kannst du ihr ein bisschen Chance geben? Alle Zweige dort. Siehst du den Typen hier? Gute Antworten? Ja. Hohe Amplitude. Ich glaube, ich habe angefangen, es zu sezieren, und es ist ein bisschen von mir weggerutscht, und das ist kein Nerv, das ist nur ein Stück Fett. Hier. Siehst du es jetzt besser? Es ist immer noch sehr gedehnt. Ja. 0,5, bitte. Okay, der Stim steigt auf 0,5. Ja, ich habe es mir angesehen. Alle Antworten oder alle Verzweigungen sind dort. Irgendetwas? Nein, da ist nichts. Äh, Antwort dort, Frontalis. Da ist nichts. Antworten an alle Zweige. Bipolar. Absaugung. Vielleicht entlastet es es jetzt. Lass mich dorthin gehen. Hier in der Gegend. Ein bisschen Verschüttung. Kannst du das für mich wegziehen? Keine Antwort. Äh, Antwort im oberen Ast da drüben. Hier? Da ist nichts. Genau da. Hier drin. Nimmst du 1 oder 0,5? 0,5. Hier nichts? Da ist nichts. Okay, lass mich das einfach dabei belassen, also besser als die Stimulation. Versuche, hier die Faszie zu öffnen. Okay, jetzt sehe ich es. Siehst du es, wie du hierher gehst? Ja, ich sehe ein bisschen... Ja, all das, also denke ich so. Antworten in den unteren Ästen. Hier? Genau da. Oris. Oh mein Gott. Oh, ich glaube, ich weiß, was los ist. Es ist, als würde man hierher gehen... Und dann runterkommen. Das ist ein gutes Zeichen. Untere Äste hast du gesagt? Wenn du fertig bist, können wir alles runterdrehen. Am Ende waren es Oris und Mentalis. Wie wäre es hier? Nein Antworten dort. Antwort dort. Hier? Oris und Mentalis sind da. Kleine Antwort. Und hier? Da ist nichts. Wir hatten recht. Das ist eine intakte Parotid, aber sie enthält alle Nerven. Diese unteren Äste. Nervenstimulation. Irgendetwas? Da ist nichts. Bipolar. Gibt es hier etwas? Nein. Da ist nichts. Nahe an diesem Arm des Dissektors. Hier. Komm näher. Öffne genau was, es ist zwischen meinen Dissektorgliedmaßen. Kittner, bitte. Okay. Vielleicht können wir diesen Teil jetzt heben. Gibt es hier etwas? Nein, keine Antwort. Allis. Wir haben also wahrscheinlich die oberen oder die unteren Zweige, die sich so ausbreiten. Da lang. Es gab nichts... Und du siehst, das ist sehr... Hier war nichts? Ich würde empfehlen, einfach so weiterzumachen wie bisher und wenigstens zu versuchen, das abzubekommen. Und lass das mit uns losgehen. Nein, nein, um zu gehen, weil es Nerven enthält, und ich denke, sobald das freigesetzt ist, kannst du wieder eher zum Hauptstamm zurückgehen und es von oberer nach unterer abziehen, okay? Ich stimme für dich. Nervenstimulation auf 0,5, bitte. Okay, der Nervenstimulator ist bei 0,5. Gibt es hier etwas? Nein, keine Antwort. Du hast dort einfach etwas gesehen, das sich für dich öffnete wie eine Sektionsebene. Ja. Ich weiß nicht, ob ich so nah dran sein möchte. Vorsicht, das ist so weich, ja. Ich meine, in gewisser Weise hat man keine andere Wahl, als seiner Kapsel zu folgen, oder? Ja. Weil du die Frechheit hast, einfach drüber zu fahren. Ich bin nur sanft. Können wir dort zurückfahren? Ja, ich lege hier meinen Finger hin. Zieh den Typen zurück, ja. Danke. Schön. Ich weiß nicht, ob ich will... Irgendetwas? Nein, keine Antworten. Okay, sei nicht gierig. Kleine Schritte, okay? Ja. Geduld gewinnt das Rennen. Langsam und stetig. Ich glaube, ich habe genug. Gibt es hier etwas? Nein, keine Antworten. Super, Kätzchen, bitte. Sollen wir das ein bisschen für dich trocknen? Denken Sie daran, die Faszie ist eine Finanzierung, wenn Sie nur für die Faszie einen Schritt machen wollen, hilft sie Ihnen beim nächsten Schritt. Gibt es hier etwas? Nein, da ist nichts. Und jetzt gehst du eine Ebene nach unten, richtig? Und verbinden Sie dort Ihre Flugzeuge. Schön, kletter hoch. Sei nicht gierig, kleine Schritte, okay? Ja. Einfach... Du musst nicht unbedingt den Punkt passieren, wenn du es nicht kannst... Ich versuche, sanft zu sein. Gibt es hier etwas? Nein, da ist nichts. Also sezieren wir weiter um die Masse herum und trennen sie von dem, was wie gutartiges verbleibendes Parotidgewebe aussieht, weil wir Signale bekommen haben, dass der Nerv in diesem Parotidgewebe verläuft und unser Ziel ist, ihr Gesicht funktionsfähig zu halten. Abgesehen davon, den Krebs zu entfernen. Gibt es hier etwas? Nein, da ist nichts. Kannst du bis 1 hochgehen? Es ist nur ein dicker Biss, also... Alles klar, der Stim ist auf 1. Keine Antwort. Nichts. Also, wie klingt eine Antwort? Weil ich verschiedene Geräusche höre. Ja, es gibt so zwei verschiedene Geräusche. Es wird schneller, wenn die Reaktion etwas stärker ist. Aber dann gibt es einfach eine niedrigere Reaktion. Okay, warte, warte, warte, warte. Das ist ein Tumor, siehst du das? Ja. Vielleicht versuchst du es mal herumzufahren, okay? Etwas vorne. Ja. Gibt es hier etwas? Nein, ich sehe dort nichts. Schau dir die Erleichterung an, die du daraus bekommen hast. Hör zu, das ist ein Tumor, okay? Ja. Kommt von vorne. Ja. Senn, scharfer Senn, bitte. Versuchen wir, die Zusammenfassung davon durchzugehen und besser zu sehen, wo wir sind. Nervenstimulation. Gibt es hier etwas? Nein, keine Antwort. Ja, Kittner, bitte. Siehst du diese Band? Ich denke, wenn wir das aufteilen... Nun, was interessant ist. Ihr Winkel des Unterkiefers ist also hier, also könnten wir unter den meisten Ästen liegen. Ja, ich wollte sagen, wir könnten hier Glück haben. Gib mir bitte eine Allis. Stimming. Keine Antwort. Gib mir bitte einen Kittner. Schau dir das an. Du bist fast da. Ja, wir sind fast da. Bipolar, bitte. Vorsicht, wir wissen nicht, wo der Nerv ist. Nervenstimulation. Denk daran, wir wissen nicht, wo der Nerv ist. Antworten senken die Äste. Siehst du? Oris, mentalis. Nur du... Keine Antworten in Oris und Mentalis. Zum Glück funktioniert es noch, oder? Also, sei vorsichtig. Oris und mentalis. Okay, wir haben hier etwas. Deshalb denke ich, dass unser bester Ansatz ist, über die Kapsel der Läsion zu gehen und alles, was wie gutartige Parotid aussieht, wegzuschieben, weil alle Nerven da sind. Ja, sie sind alle... Also haben wir... Intrakapsulär. Ich werde... Ja, du siehst also das Flugzeug dort, das für dich geöffnet wurde. Und das ist die Frechheit, siehst du? Bleib da, bleib da. 0,5, bitte. Okay. Verbreiten. Ich sah es für einen kurzen Moment. Keine Antwort. Antworten, untere Äste. Ja, ich habe es hier gesehen. Gibt es hier etwas? Ja, Oris und Mentalis. Hier? Da ist nichts. Da ist nichts. Okay, siehst du es? Warte, warte, warte, stopp, stopp, stopp. Genau das. Ja. Ist das Frechheit? Äh, nein, keine Antwort. Okay, es ist irgendwo da unten. Antwort dort. Das könnte nervig sein. Warte mal. Hier? Nein, da ist nichts. Alles klar. Nervenstimulation. Ja, das ist ein guter Schritt. Stimming. Keine Antwort. Sei vorsichtig mit der Spitze, zum Beispiel beim Schneiden nach oben. Wenn wir hineingehen, werden wir das wahrscheinlich später bei unserer Nackendissektion tatsächlich finden. Es ist ein... Ich glaube, es kommt hierher. Ist das ein Burlisher? Nein, es ist ein... Oh, Allis, okay. Wir können das also aus dieser harmlosen Parotid zurückverfolgen. Oh, das ist die, die ich über den See gelegt habe. Absaugen, bitte. Tatsächlich haben wir es komprimiert, das kann uns ein wenig helfen. Wir können... Schließ es, aber ich habe Angst, vielleicht hier? Ja. Da ist nichts. Okay, 3-0 Vicryl, bitte. Oh, da ist... Siehst du die Frechheit? Nervenzweig, ja. Nervenstimulation. Keine Antwort. Kannst du das halten? Das sieht aber nach einem Nerv aus. Kann ich die... Absaugen, bitte. Steriles Wasser. Gib mir bitte DeBakey. Schieb es einfach hinein. Also, wir schließen uns, es gibt eine kleine Öffnung in der Tumorkapsel. Es dringt immer wieder in unser chirurgisches Feld ein, also versuchen wir, es zu schließen. Möchtest du vielleicht eine horizontale Matratze machen? Wir können eine Achtfigur darüber machen. Zum Glück ist es nicht so flüssig. Noch einen? Ja, du kannst es auf die andere Seite laufen lassen und dann komprimieren wir alles. Ja, vielleicht habe ich noch einen. Ja. Ich werde diesen hier binden, und dann werfe ich noch einen. Eigentlich schneiden wir diesen nicht aus. Lass es einfach nochmal laufen und benutze denselben Schwanz, um... Okay. Ich glaube, du weißt, dass du es gut genug schließt, damit es nicht verschüttet wird, weil es ziemlich dick ist. Ist schon okay, es verschüttet nicht mehr zu viel. Schere. Irgendetwas? Da ist nichts. Es ist hier unten. Oris und mentalis. Ja. Also denke ich, wir werden dort untergehen können. Warte, warte, aber es könnte das sein. Irgendetwas? Da ist nichts. Keine Antwort. Keine Antwort. Ja, es ist tiefer. Da ist nichts. Lass uns hier ein wenig loslassen. Wir werden das ansprechen können. Gibt es hier etwas? Nein, da ist nichts. Warte, warte, ich habe welche gesehen, und wir sind bei 0,5, oder? Ja. Gibt es hier etwas? Nein, keine Antwort. Das ist doch kein Tumor, oder? Oh, wir sind tatsächlich unterhalb des Unterkiefers, also ist es kein Masseter. Ja. Ich weiß nicht, ob wir das maximiert haben... Kommen wir zurück zu dem, was du vorgeschlagen hast. Das ist also der Ohrläppchen, der herausgezogen wurde. Es steckt immer noch sehr fest. Lasst uns das weiter veröffentlichen. Da ist noch ein winziger Ast darin eingeschlossen. Kann ich den Burlisher zurückbekommen? Danke. Wahrscheinlich können wir das hier abwerfen. Sei vorsichtig, darunter ist ein Tumor. Ja, ich werde das durchstehen. Nervenstimulation. Stimulation ist an Punkt 5 aktiviert. Wirklich oberflächliche Sachen. Irgendetwas? Nein, keine Antwort. Kittner, bitte. Schau dir das an. Wir sehen also die Kapsel des Tumors unter uns. Absaugen, bitte. Vielleicht entlastest du es sogar ein wenig. Ich frage mich, ob wir jetzt die... Ja, aber wo bleibt der Nerv, der gelaufen ist? Es könnte genau hier sein. Stim genau hier. Kannst du es im Wasser ausgeben? Ja. Geht es ihm gut? Ja, Nervenstimulation. Stimulation ist bei 0,5. Keine Antwort. Keine Antwort – Antwort da, mentalis. Okay, es ist irgendwo hier drin. Es gibt also einen winzigen Nerv, den wir kaum sehen können. Deshalb verlassen wir uns auf die Stimulation. Gibt es hier etwas? Nein, keine Antwort. Ich glaube, es ist der Typ? Gibt es hier etwas? Das war mein Gedanke: Dieser Typ hier. Nein, keine Antwort. Ich lasse es trotzdem stehen. Keine Antwort. Ja, am besten öffnest du diese Faszie und hoffst, dass der Nerv nach unten bleibt. Gibt es hier etwas? Nein, keine Antworten. Siehst du diese Frechheit? Sei vorsichtig damit. Kittner, bitte. Weißt du, einen Moment, lass es. Warte, warum gehst du nicht... Genau hier? Burlisher. Nein, nein, geh rückwärts, denn du siehst dort, oder? Also, warum gehst du nicht von hier hinten nach hinten zurück. Siehst du, wie es sich dort dreht. Oh, es ist wirklich nah dran, am Tumor. Es gibt die Faszien, die wir wahrscheinlich tun können, nein, nein, aber jetzt bist du darunter. Siehst du, siehst du den Kurs? Du willst hier aufmachen und das hier abwerfen. Ja. Nein, nein, nein. Du übertreibst es. Du solltest darüber anfangen. Ja. Von hier aus gehe ich nach hinten. Hast du dort einen Jake? Ich frage mich, können wir... Es ist wirklich in der Kapsel eingeschlossen. Ja, ich wollte sagen, ich weiß es nicht. Sind wir sicher, dass das Mut ist? Ja. Nervenstimulation. Antwort dort, Mentalus. Muss ich stimmen oder willst du das? Nein, es ist gut. Kittner. Hör zu, wenn das der untere Ast ist, könnte das hier der sein. Ja, wenn wir das alles abbekommen, sind wir wahrscheinlich frei. All das wird sich schnell lösen. Ja. Willst du dem zurückgehen? Ich möchte das öffnen und dann gehen wir zurück zum Hauptstamm, weil wir ihm aus der überlegenen Perspektive näherkommen, richtig? Ja, genau das meine ich. Es war so, folge dem von... Aber ich habe immer noch das Gefühl, dass wir diesen Umzug schaffen können... Ja. Kann ich den Stim bekommen? Stimulation ist auf 0,5. Antworten an alle Zweige. Okay, dann gehen wir zurück zum Hauptkofferraum. Ich glaube, es ist hochgezogen. Lass mich zuerst versuchen, gib mir, ähm, was hatte ich vorher? Der McCabe oder Burlisher? Du hattest den Jake. Jake. Dennoch ist dieser Zweig noch nicht aus dem Feld heraus. Da ist noch eine kleine darunter, siehst du sie? Ich kann es immer noch, ja, genau. Wer bewegt sich? Das Bein. Da ist ein großer Ast, schau mal. Ja, fang an zu simulieren, könnte ein Gefäß sein. Ich bin eigentlich froh, dass es... 0,5. Ja. Antworten senken die Äste. Oris und mentalis. Okay, super. Ich bin glücklich, weil es bedeutet, dass sobald wir es diesem Typen abnehmen... Wir sollten... Wir sollten in Ordnung sein. Also ja, geh dorthin und ich schneide für dich. Bipolar. Hast du das Pedal? Ja. Okay. Okay, du ziehst das. Mach weiter so. Sieht so aus, als bekomme ich richtig Mentalis-EMP. Kittner, bitte. Geht es immer noch so? Ja. Oh, ich bin vielleicht ein bisschen nah dran gekommen. Ich frage mich, ob wir uns erinnern können, den Schritt, den wir vorhin machen wollten, als wir Stim gegeben haben? Ja. Alles klar, EMG ist in Ordnung. Danke. Nervenstimulation. Gibt es hier etwas? Bipolar hier unten. Hier unten. Da ist nichts. Ja. Kann ich den McCabe bekommen? Warum fährst du nicht über die Nerven? Äh, ich versuche nachzudenken. Sieh mal, ob du diese Faszie öffnen kannst? Ja, wie bekommt man... Dort könnte ein Ast sein, Nervenstimulation. Keine Antwort darauf. Antworten dort, untere Äste. Oris, mentalis. Ich werde durchkommen. Komm nur nicht über die Spitze hinaus, okay. Ja. Darauf hinweisen, wenn du weitermachst, wenn du deine Bewegung beendest, sollte es nach oben zeigen. Ja, sehen Sie, das ist der Schritt. Kittner, bitte. Siehst du den Ast dort? Aber machen wir weiter, öffnen wir das, ja. Ja, bitte. Siehst du die Ader hier? Nervenstimulation. Ich komme gleich zur Sache. Keine Antwort. Du hast hier eine winzige Ader, also koche sie. Okay, wenn du diesen Ast lösen kannst, solltest du das tun können, ohne Gewebe zu greifen. Ja. Nervenstimulation. Das ist jetzt riskant. Du kannst den Nerv darunter zerquetschen, also sei vorsichtig, okay? Wenn ich Stimulation sehe, warte, warte, warte. Am Ende bekam ich eine kleine Antwort. Komm raus und sieh, da ist etwas, das wir nicht besonders gut sehen. Lass es uns wegschieben. Hier? Ja, ja. Immer noch stimuliert, siehst du das? Also, dann lass uns hier den Nerv verfolgen. Leg deinen Finger hierhin. Fühlen Sie, wie Sie Ihre Finger dahinter zusammenführen können. Ja, ich frage mich nur, ob... Und schau, ob wir diese Ecke öffnen können. Willst du es einfach aus dem Krug nehmen? Ja. Da ist, hier ist ein Band aus Gewebe. Leg deinen Finger hierhin. Ich weiß nicht, was es ist. Könnte wie die tiefe Parotid-Faszie sein. Fühlst du das? Die Parotisfaszie klebt oder es könnte... Ja. Aber es ist kein Krebs, es ist wie... Wurde irgendwie gedrängt... Der Digastriker hat es gezogen, ja, das ist ein guter Gedanke. Also, sei vorsichtig. Das ist ein Tumor, siehst du? Ja, ich bin nur... Gib mir bitte DeBakey. Okay, Nervenstimulation. Stimulation ist bei 0,5. Keine Antwort. Harmonisch. Es ist eine Harmonie? Äh, lass mich was machen, okay? Klar. Ich habe das Gefühl, heute nichts zu tun. Du hast die... Das ist ein Tumor. Ja, gut, gut, gut, gut, gut, gut, gut, gut. Okay, jetzt fangen wir hier auf. Ja. Warte. Es ist noch etwas da, oh, es ist eine Vene. Es ist eine Vene, aber dort ist noch ein kleiner Tumor vorhanden. Dieser Tumor ist sehr hinterhältig. Nervenstimulation. Ich will nur sehen, dass dieser Zweig nichts ist. Nichts? Keine Antwort. Venenretraktor. Vielleicht ein bisschen zu groß. Ja, wir haben noch nicht genug freigelegt. Oh, schön. Ja, nimm das. Sorry, ich werde dich damit verrückt machen, weißt du? Ja. Ich nehme die Bipolarität. Ich glaube nicht, dass wir dort stimulieren müssen. Okay? Ja, pass einfach auf die... Die Vene? Ja. Nicht um sie seitlich zu vermauern. Kittner, bitte. Deshalb glaube ich, dass es unter diesem Ast keine weiteren Äste gibt. Ja, ich glaube auch nicht. Das Problem ist die Verbindung... Von hier bis hier. Ja, vielleicht wird es leichter, wenn ich das entschätze. Ich sauge einfach den ganzen Inhalt ab. Vielleicht setze ich wieder eine Allis drauf. Ja. Hoffentlich fällt es nicht herunter. Woran erinnert dich das? Welche Operation? Nasennebenhöhlen-OP. Oder einen Schlauch anlegen. Oh ja. Das stimmt auch. Da wir das schon durchstochen haben, werde ich es etwas dekomprimieren, damit es leichter ist, es zu umgehen. Allis, bitte. Okay, jetzt müssen wir hier etwas hinstellen, Rich. Ich weiß nicht genau was, vielleicht die Cummings. Ja. Cummings, bitte. Kleines? Nein, mittler, danke. Wo bleibt denn dieser Nerv? Du musst wieder diesen Mut finden und... Gibt es nichts dazwischen? Nur dieses riesige, gigantische und... Halt das. Okay, siehst du die Frechheit? Ja. Da. Ich glaube, du hast vielleicht einen besseren Ansatz, einfach zu kommen, weißt du, was ich meine? Da lang. Okay, okay. Irgendetwas? Nein, keine Antwort. Es ist schon, es ist sowieso schon zerrissen. Kittner, bitte. Also... Ach so. Nervenstimulation. Warte, warte, ja, stim, stim das. Das ist nervös. Keine Antwort. Nein, nein. Alle Zweige dort. Das ist nervös. Ach so. Es ist gezogen, okay? Warte, warte, warte, warte, warte. Es kommt jetzt in diese Richtung. Ja, das ist... Es kommt gleich. Es kommt von hier und ich glaube, es ist getäuscht. Ja. Aber wir sollten alles mit fast einer Bewegung abschließen können. Ja, es ist, ja, versuch das zu öffnen. Kann ich einen Nervenstimulator bekommen? Irgendetwas? Keine Antwort darauf. Aber ich möchte auch zeigen, was es tut. Sei vorsichtig, denn der Nerv ist unter uns. Kittner, bitte. Hier haben wir also eine kleine Herausforderung. Nervenstimulation. Du hast es? Verstanden. Auf 0,5. Alle Zweige dort. Oh, läuft es hier an der Seite hoch? Ja, das müssen wir, ich bin mir nicht sicher, ob das ein Tumor ist oder nicht. Oder einfach... Ich spüre Mastoid unter mir, also... Ich habe das Gefühl, dass es ein Tumor sein wird, weil es dekomprimiert ist. Weißt du, was ich meine? Ja, aber ich meine den Hauptstamm vor dem PES, also hier unten. Lauf hier entlang und versuche, dieses Ding zu öffnen, das den Nerv nach unten zieht, aber du musst vorsichtig sein, denn der Nerv läuft hier hoch. Ich glaube, die... Nein, nein, nein, nein, nein. Willst du nicht hier entlangkommen? Gib mir den Jake. Nein, ich will, dass du... Willst du das machen? Nein, nein, nein, ich will, dass du versuchst, den Nerv zu entlanglaufen und das zu öffnen. Okay. Weißt du was? Ich bin mir nicht sicher, ob das machbar ist. Vielleicht sollten wir das Fett ein bisschen abschneiden. Versuch, einen Jake zu nehmen. Denn das ist wirklich zu direkt. Absaugen, bitte. Wir haben also ein Teil des Tumors, der einfach über dem Hauptstamm des Nervs steckt. Das ist der kritischste Punkt, denn er kann alle Äste des Gesichtsnervs betreffen. Ja, also kleine Schritte, okay? Nervenstimulation, 0,5 bitte. Keine Antwort. Denk daran, der Nerv ist darunter, also bleib hoch. Nicht den Punkt übergehen. Gib mir einen glatten Geralds. Ich frage mich, ob die Sezierung hier... Hier ist es knapp über dem Mastoid. Du glaubst nicht, dass es hier oben läuft? Ich glaube, es läuft dort unter den Nerv. Sobald wir das veröffentlichen, sollten wir in Ordnung sein. Das ist ein Tumor, siehe unten am Nerv? Ja... Also versuch, das... Und dann versuche, zwischen diesem und den unterlegenen Ästen zu wechseln. Siehst du, wie es Zelte schlägt? Ja. Ich denke, wenn du durch dieses Fett hierher kommst... Ja. Ich denke, vielleicht von hier nach da. Ich mache mir nur Sorgen, dass das ein Tumor ist. Nun, wir opfern keinen Nerv für einen niedriggradigen Tumor. Der Nerv funktioniert, also klinisch hat sie keine PNI, oder? Da ist nichts. Gib mir, gib mir ein Messer. Es gibt einen Tumor, der am Nerv haftet. Hier, ich habe dort ein Flugzeug, da offen. Beweg dich nicht. Nervenstimulation. Gibt es hier etwas? Ja, untere Äste. Oris und Mentalis. Habt ihr hier auch etwas? Da ist nichts. Es ist nichts, okay. Teile das auf. Ich dachte, wir machen das und dann sind wir aus dem Gröbsten raus, aber jetzt stecken wir beim wichtigsten Teil fest, also fangen wir jetzt mit einfacher an, okay? Du bist fast da, also fangen wir damit an. Als wären wir rückwärts gegangen... Ja. Auf dem anderen Zweig. Ja. Okay, also sollten wir gehen... Wenn du, wenn du die Notiz schreibst, wenn du darauf bist, dann denke ich, dass du es tust. Ja. Lass es einfach alle Herausforderungen hier widerspiegeln. Also, im Grunde sehen wir das hier die PES, also sehen Sie die oberen Zweige und jetzt sind Sie unter den unterlegenen Ästen. Meine Frage ist: Was ist dieser Teil? Ist hier noch etwas Reales, das hier runtergeht? Oder das ist... Ich denke schon. Erinnerst du dich, ich glaube, wir haben Stim, dass es... Ja, scheinen sich zu lösen. Hier festgefahren... Ja. Und dann kommt es hoch, damit wir, ich hatte genau hier eine Tasche gemacht, in der wir weitermachen können. Glaubst du, es hat einen Sinn, hier weiterzumachen, nur um das zu belassen, verstehst du? Lass es nur hängen... Klar. Wo der PeS ist, und dann haben wir bessere Kontrolle über diesen Teil. Hier denke ich, du kannst einfach nah bei, weit weg von der Nervensäge bleiben. Okay. Okay, halt das mal für mich. Vorsicht, nicht den Nerv absaugen. Gib mir bitte einen Kittner. Was wäre, wenn wir den Nerv einfach nach oben verfolgen würden? Ja, ich versuche einfach, alles loszulassen, was wir können. Ich brauche etwas Wasser durch das. Geh mit dem zurück. Ja, halt mal. Lass uns ein wenig bewässern. Was passiert, wenn wir nur Nerven nachzeichnen? Das war mein Plan. Davon weg. Was ich machen wollte, war, dass man hier einen Ort schafft, an dem man weiß, wohin man geht, also wenn man das, was man besprochen hat, aufteilt, ist das das. Es ist aus. Wie wäre es mit dieser Band? Siehst du, das hält auch die Drüse. Nervenstimulation. Also sagst du nach oben? Nein, nein, ich sage vielleicht... Von hier nach hier? Gibt es hier etwas? Nichts. Da ist nichts. Ich glaube, du bist... Das ist alles. Also, was ich sagen will, gib mir vielleicht einen Jake, Rich... Ja. Hier, beginne hier mit der Veröffentlichung. Fang hier an, öffne dich. Okay, Nervenstimulation. Nichts. Kann einen weiteren Zug machen. Siehst du ein weiteres Gewebeband? Ich überlege, von dort nach dort zu gehen, aber du kannst auch mitkommen... Ich möchte mich von dem Nerv fernhalten, weil ich das Gefühl habe, wenn man zu nah daran seziert, also gehe ich vielleicht von hier aus und versuche, hier rauszukommen. Ja, das kannst du teilen. Mal sehen. Jetzt, wo der Hauptstamm des Nervs da ist. Da ist etwas, das es festhält... Ja. Dort hinten. Liegt es am Styloid? Ist es...? Weißt du, wenn wir aus der Nerven sind, macht es mir nichts aus, es einfach abzuziehen. Ja, ja. Aber solange wir noch den Hauptstamm haben... Auch wie der terminale Zweig der Parotis? Gib mir bitte eine Allis. Jetzt musst du aufpassen, dass du den Nerv mit den Cummings nicht zerquetschst. Der tiefe Lappen hält uns fest. Wo ist unser EJ? Das ist, ist das unser EJ? EJ ist da. Das ist EJ genau da. Ja. Okay, es stört uns im Moment nicht. Nein. Alles klar. Gib mir bitte die Bipolarität. Hoffen wir, dass ich nicht in den Krug stoße. Also, das ist Muskel, oder? Wir sind unter allen Ästen. Wir sind hinter dem Winkel des Unterkiefers, SCM. Man muss auf das Accessoire achten, oder? Ja, ich meine, wir sind immer noch high, und ich denke, du weißt, wir können, das ist Muskel, oder? Du willst nur die Sehne nehmen? Nun, wir müssen. Siehst du, das ist ein Tumor. Nervenstimulator, bitte auf 2 setzen. Ich gehe auf Beihilfe. Stim ist auf 2. Okay, keine Antwort. Keine Antwort. Da ist es. Ja. Gib mir Burlisher. Ist es nicht, du überwachst das nicht, also sollte das okay sein, oder? Ja, Sir. Nervenstimulation. Stim ist auf 1. Keine Antwort. Bipolar. Das ist es, genau da. Ich denke schon, oder? Das kann ich immer noch öffnen. Gib mir Burlisher. Das sind großartige Neuigkeiten. Außerdem ist das Accessoire mit der Masse verknüpft. Nervenstimulation. Ist es das? Stimulation ist um 13 Uhr. Kleine Antwort, tiefer. Burlisher. Es steckt wirklich drin. Hier ist es. Nervenstimulation. Stimulation ist um 13 Uhr. 0,5 bitte. Okay. Wir sind bei 0,5. Sehr kleine Antworten im Oris. Glaubst du, wir können... Burlisher. Ich sehe es. Ich sehe, wie es dort unten passiert. Also denke ich, wir können... Bipolar, bitte. Ja, stimm das zuerst. Nervenstimulation. Irgendetwas? Nein, keine Antworten. Also, hier ist die Frechheit. Das, dieser Typ. Also jetzt... Da steckt immer noch eine tiefe Komponente dahinter. Jetzt können wir diesen Teil öffnen. Stimming. Stimulation bei 0,5, keine Reaktionen. Danke. Das könnte also ein kleiner Lymphknoten der Stufe II sein. Ja. Was steht in dieser Haltung? Okay, das ist das Halten. Okay. Alles klar. Unser Ziel ist es, den Tumor freizusetzen, damit wir ihn leichter vom Gesichtsnerv abschneiden können. Mut ist da. Siehst du die Frechheit? Das ist das Accessoire. Mach eine Pause. Okay, lass uns das stimmen und dann teilen. Wenn ich hier halte, glaubst du, du kannst es stimmen? Ich denke schon. Wir stimmen. Keine Antwort. Bipolar. Jetzt haben wir mehr Mobilität. Du hast gesagt, ein weiterer Burlisher? Nein. Oh, ich erfinde jetzt Sachen. Bipolar, bitte. Wir kommen zurück wegen dieses Lymphknotens, unseres Level II. Ja. Glaubst du, wir können das da reinstecken? Es ist auf Mastoid. Gib mir einen Pfandget. Nein, ich denke, es war gut, das Problem ist, dass es über den Tumor geht. Leg deinen Finger hierhin. Wir müssen ihn noch von hinten am Mandibel herausziehen. Wenn ich also dort schneiden würde, würde ich durch den Tumor schneiden. Ja. Wir müssen ihn immer noch vom Lappen nehmen, und ich denke, vielleicht haben wir jetzt mehr Mobilität, vielleicht zurück zum Hauptstamm? Ja. Wenn wir diese Ecke jetzt öffnen, können wir sie abziehen und damit verbinden. Okay, machen wir etwas Hämostase. Also, dieser Tumor hat wirklich fest an allem um ihn herum geklebt. Steriles Wasser holen? Nein, nicht jetzt. Warte, warte, siehst du diesen winzigen Ast hier? Es ist untergedrückt. Weißt du, warum es schwer ist, das zu analysieren? Weil es einfach eine sehr dünne Wand einer Kapsel ist. Es ist nicht wirklich etwas Festes. Das alles geschieht hinter dem Winkel des Unterkiefers. Vielleicht sollten wir es von dort aus loslassen, hochholen... Ja. Denn ich kann nicht, selbst wenn du hier den Nerv loslässt, was kommt dann als Nächstes, oder? Ja. Wie nehmen wir es ab? Also, willst du vielleicht... Von minderwertig. Siehst du, ich habe hier den Mut, und wir haben hier Digastric, also können wir dort wahrscheinlich sicher öffnen. Darf ich fragen, was wäre, wenn wir ein Flugzeug entwickeln... Also dem Rückschritt folgen? Von hier nach da. Und ziehe die ganze Faszie ab und drücke sie nach oben. Willst du ihm also rückwärts entlang dieses Arms folgen? Äh, ja, wir... Es gibt noch einige, die wir dort trennen können. Oder wir kommen von hier oder dort. Ich meine, ich sage nur, verbinde diese beiden, wie einen Punkt über die Digastrik und dann... Ja. Ja, machen wir das. Einfach... Geben Sie uns bitte einen Damenfinger. Folgen Sie dem Nerv unter Digastrik und dann... Nein, ich will es vom Digastric abziehen. Bipolar. Siehst du, das sollte sicher sein, weil die Nerv hier unten ist. Siehst du die Frechheit? Ja. Und ich denke, ich vielleicht, damit wir wissen, dass wir seitlich zum Jug sind und das hier digastrikisch ist, richtig? Ja. Das können wir wahrscheinlich machen. Und zieh es vom Digastric ab. Wenn wir lateral zur Digastrice sind, sollte es doch in Ordnung sein, oder? Vielleicht bekomme ich den tiefen Teil, was sehen wir hier? Der Krug, okay? Also, ich habe Zubehör, ich habe den Krug, ich bleibe seitlich zu ihnen. Und hier bin ich lateral zu digastrisch. Schon wieder. Und da... Hier ist ein kleiner Nerv. Dieser Zweig hier. Ja, aber all das sollte sich bewegen. Halt das. Und hier bin ich wieder auf dem Mastoid. Das war es, was uns festgehalten hat. Siehst du, wenn ich das hier von unten lösen kann, müssen wir nur ein bisschen von der Nervenseite arbeiten. Fühl das. Endlich ist die Mastoidspitze dort richtig weich. Nicht ganz. Man muss wohl daran denken, dass ich von unten auf den Nerv zusteuere, oder? Aber ich denke, die tiefe Komponente ist fast vollständig weg. Wenn wir so nah wie möglich an den Nerv von unten herankommen, wissen wir, wo, wir sehen den Nerv und verbinden ihn dann. Wenn du das suchst, mach einen weiteren Zug von unten? Wir müssen nur wissen, wo der Hauptstamm des Nervs von oben ist. Okay, weil wir wirklich kurz davor sind. Siehst du, wo mein Finger ist? Wir sind doch noch zwei Zentimeter entfernt, oder? Okay, lass mich sehen. Der Hauptstamm kommt herunter, das ist... Ich sehe nicht besonders gut. Genau hier. Kannst du das für uns halten? Rechts? Und der Nerv war – kann ich einen Gerald mit Zähnen bekommen? Heer-Marine. Ja, wir müssen die Drüse zurückziehen. Also, ich denke, wir können entweder anfangen, Nerven abzuschneiden, wie wir schon immer darüber gesprochen haben... So, bitte. Kann ich bitte einen Gerald ohne Zähne und einen Burlisher bekommen? Nur zur Bestätigung: Das ist die unterlegene Abteilung, aber der Hauptstamm ist... Es ist da, ja. Es ist unter uns, dort. Ja, ich glaube, Hauptkofferraum, also ist er tatsächlich genau hier, Moment mal. Genau da. Ja. Also wenn wir einfach... Und dann werden wir, ja. Ich denke, unser bester Schritt wird sein, von hier aus nach hinten zu arbeiten. Nervenstimulation. Bipolar. Keine Antwort. Gib mir ein Messer, denn ich sage dir, was meine Angst ist, ist, dass ich hätte aufschneiden sollen, dass wir den Nerv da unten drücken, aber wohin gehen wir dann? Weil wir hinter dem Mandibel sind. Wir sind wie über dem Tumor. Ich frage mich, ob wir die Nerv von hier aus nach unten drücken können. Ja. Und dann von dort zu verbinden. Aber ich denke, die Hauptseite muss entweder von hier oder von unten kommen. Ja, ich meine... Zurück zum Nerv. Mein Gedanke war, ja, wir sollten es vom Nerv entfernen und uns etwas Platz geben, und dann von der unteren Seite von der Masse abziehen, sie von der Mastoidspitze abziehen, und dann können wir die gesamte Ebene entwickeln. Das sollte einfach sein. Außer, willst du von dieser Seite ausgehen? Ich glaube, irgendwann, wenn man genug von dem Nerv loslässt, sieht man, dass er über meinem Finger ist? Ja. Wir können dieses Stück Gewebe teilen. Willst du das Fett aufteilen? Nun, es ist parapharyngealt Fett, ich ziehe es von unter dem Unterkiefer heraus. Willst du, dass ich es mache? Gib mir einen Kittner. Ich denke einfach, dass der Tumor das Problem ist. Nun, ich habe dir gesagt, warte, warte, lass mich mal den Mut wagen. Vielleicht lassen wir einen Tumor zurück. Ich habe das Gefühl, ich könnte das einfach schaffen. Ja, offen, es gibt ein bisschen Faszien, ja. Jetzt können wir zurückkommen und Beeren pflücken. Weißt du, kleine Tumorreste, aber lass uns einfach die Hauptmasse entfernen. Warte, warte, sie rutscht, halt das. Danke. Du kannst vielleicht sogar ein Messer nehmen und einfach entlang des Nervs schneiden. Entlang des Nervens. Weißt du, wie Dr. Gornberg es bei Schilddrüsen macht? Schilddrüsen, ja, ja. Stim das, stim das. Kann ich bitte einen Nervenstimulator bekommen? Ja, übertreib dich selbst. Könnte ein bisschen bluten, weil ich glaube, da ist eine kleine Vene. Wenn man jetzt Instrumente einsetzt, sieht man ein Fenster, ich weiß nicht, ob man es sehen kann. Warte, kann ich einen Gerald ohne Zähne bekommen? Da. Da ist ein Fenster. Jetzt durch, richtig. Nervenstimulation. Das sieht nach gutartigem Fett aus, oder? Ja. Irgendetwas? Keine Antwort darauf. Was du jetzt tun kannst, ist, deinen Dissektor zu schließen und ihn von der Masse wegzuschieben – teile das jetzt auf. Kann ich bitte eine bipolare Störung haben? Also schützt du jetzt den Nerv, richtig? Sei nur vorsichtig, denn es könnte aus einer tieferen Perspektive zurückkommen, ja. Aus der Tiefe. Erinnerst du dich an den Film "Deep Blue Sea"? Tiefe Mystik? "Tiefblaues Meer." LL Cool J. Nein. Nein, das kenne ich nicht. Lass mich kurz da stehen. Da meine Hand schon hier ist, okay, jetzt will ich noch eine Bewegung machen und du wirst weiter den Nerv zerlegen, ich möchte hier nur ein bisschen loslassen. Ich möchte einfach das Beste aus dem machen, was du erreicht hast, indem du den Nerv dort loslässt. Bipolar. Und triff mich hier, okay? Also vorsichtig hier. Ich glaube, das ist Stylohyloid, siehst du? Ja, ja. Das ist hier der Krug. Ich glaube, wir können hier noch einen Schritt machen. Und alles hilft irgendwann. Ich gebe dir noch mehr... Hm? Das ist beeindruckend. Oh danke, das ist ziemlich lästig. Jetzt leg deine Finger von beiden Seiten. Ja, wir sind einfach verbunden... Sehr nah, oder? Um es rauszubekommen, oder? Nur der Nerv, der Hauptstamm. Also, wie wäre es, wenn wir das öffnen? Ja. Kann ich einen Burlisher bekommen? Siehst du den Nerv auf der anderen Seite? Nein. Ich habe so hart gearbeitet. Ja, es ist wirklich, es ist hier, oder? Kann ich bitte einen Cummings bekommen? Wie wäre es, wenn du versuchst, das zu öffnen? Ja, gib mir... Lass mich, willst du, dass ich das nehme? Nein, nein. Warte, kann ich die Smooths bekommen? Danke. Die Nackendissektion wird ein Spaziergang im Park, oder? Nein, sag das jetzt nicht. Hast du Lust, Level Ib, II und III zu machen? Oder II, III, IV? Ähm, ich weiß nicht, was denkst du? Ich denke, Level IV ist für mich nicht allzu besorgniserregend. Level Ib ist eher nah dran. Nervenstimulation, sehr vorsichtig, okay? Keine Antwort. Ja, Nerven sind mir überlegen. Gib mir ein Messer. Sei vorsichtig, wenn sie gespalten ist, verliere nicht auf den Nerv. Kittner. Warum musste es beim wichtigsten Teil hängen? Also, aber ich denke, jetzt machen wir diesen Schritt? Und von unten freigelassen. Und von unten freigelassen. Ja. Jetzt, wo wir einen Nerv haben. Ja, also ja, fang an zu öffnen. Ich will nur sicherstellen... Also, weißt du was? Vielleicht können wir dort einfach bipolar werden. Wenn ich es nicht kann... Nein, nein, weil der Nerv ist, der Hauptstamm ist genau hier. Ja, aber du siehst, wohin es führt. Was ich vielleicht ein bisschen öffnen kann. Nur ein bisschen da? Klar. Kittner. Ich sage nicht, dass wir hier schneiden, aber ich meine... Ja, komm überlegen. Fang an, es von diesem Teil freizulassen. Ich kann deine Trinkgelder nicht sehen. Ja, ich möchte nur sicherstellen, dass wir den Krebs nicht hinter uns lassen. Außer du willst es einfach debulken und dann... Es gibt also noch eine andere Möglichkeit. Jetzt, wo es von beiden Seiten freigesetzt wurde, um es hochzuheben. Und komm, komm, schau dir von unten an. Also sehen Sie, wir hängen tatsächlich auch an der Digastrice. Lass es entlang der Digastrik öffnen, okay? Ja. Und es überlegen nehmen? Ja. Nein, nein, fang oben an. Gib mir einen glatten Geralds, okay, verstanden. Denn denk daran, es hat keinen Sinn, lass mich dir zeigen, ich halte das für dich. Komm her. Ja, geh über die Sehne, okay? Ähm, kann ich... Gib mir das mal kurz. Hör zu, ich habe das Gefühl, es ist wie zwischen meinen Fingern. Ja, der Gefäß-Retraktor? Kannst du das Pedal drücken? Nein, tue ich nicht. Was sagst du zu hier? Ich möchte hier so viel wie möglich veröffentlichen. Genau auf fünf Millimetern stecken wir fest, oder? Ja. Ich will, dass du herkommst und es mit beiden Fingern hältst. Du kontrollierst es nicht, wenn du es nicht von beiden Seiten ergreifst. Zieh nicht zu fest, denn der Nerv ist noch daran befestigt, okay? Ja, ja, ja. Es ist also am Foramen stylomastoideus befestigt, aus dem der Nerv herauskommt, was tatsächlich der schlimmste Teil für uns ist, um den Nerv sicher zu lösen. Siehst du ein kleines Band, das sich dort über den Nerv erstreckt. Okay. Oder wir lassen einen kleinen Tumor unten. Nun, es ist stylomastoideus foramen. Ja. Was kannst du tun? Es steht im Foramen. Okay, ich denke, jetzt sind wir ein bisschen besser geöffnet. Siehst du die Digastrik kommen? Ja. Es ist wie zwischen dem Ansatz des Digastricus und des Foramen. Die Kante, ja. Ich nehme jetzt Mastoid, daher entkomme ich ein bisschen vom Tumor. Außerdem willst du nicht in den Halsschlagskanal gehen, oder? Ja. Das Halsschlagader-Foramen. Okay. Ich bin zuversichtlich in die Digastric und benutze sie, um nach unten zu ziehen, damit wir Gegentraktion haben. Ja, kannst du das runterziehen? Genau. Danke, das ist ein großartiger Schritt. Oh, du hast den Tag gerettet. Man muss da unten auf die Halsschlagader achten. Versuch jetzt, mehr von hier zu ziehen. Kittner, bitte. Vielleicht kann ich hier ein wenig Erlösung bekommen. Ja, das ist die Band, von der ich dir erzählt habe, die vielleicht von oben kommt, okay? Nervenstimulation. Stimulation ist bei 0,5. Aber es ist weich. Es ist nicht wie halten... Ja, ich weiß nicht, ob es... Aber es wird zumindest den Nerv freisetzen. Also, gibt es hier etwas? Nein, da ist nichts. Oh, alle Zweige da. Waoah, warte, warte, warte. Hier? Da ist nichts. Kann ich einen rechten Winkel bekommen? Alle Zweige dort. Hier? Da ist nichts. Gib mir bitte einen Kittner. Hör zu, wir müssen, du musst diesen Zweig für mich sezieren. Nimm einen Jake, nimm einen Jake und komm von oben. Ja, ich bin nur... Aber du hast das Fenster dort. Okay. Kann ich bitte einen Jake bekommen? Ich glaube, das Problem ist, dass dieses Fenster kein gutes Flugzeug zu sein scheint. Ich glaube tatsächlich, dass wir dort in großer Masse sind. Also möchtest du vielleicht versuchen, zumindest den Nerv aus dem weiter entfernten Teil zu lösen? Ja, ich meine, es ist einfach schwer, weil... Aber das wird es tun, ja, ja, ganz offen. Mach das ganz offen. Es wird uns zumindest helfen, den Nerv wegzuschieben und zu versuchen, die Grenzen der Masse herauszufinden. Ich reiße, okay? Absichtlich, weil ich den Tumor nicht durchschneiden will. Siehst du, da ist so etwas wie die Muskelsehne. Wenn es in das Stylomastoideus-Foramen gelangt, handelt es sich um eine Sehne. Wir hängen hier vielleicht an einer Sehne herum. Siehst du den Typen? Gib mir bitte einen Jake. Weißt du was? Egal, er hat es geschafft. Ja, dieser Typ. Dieser Typ ist was... Das ist steinhart, Dr. Slonimsky, nur damit Sie es wissen. Nun, wir sind auf dem Stylomastoide-Foramen. Ja, ich weiß nicht... Es gibt, und du, verliere nicht aus Versehen die Nerven... Ja. Stelle sicher, dass du darüber kommst. Ich versuche, keinen überlegenen Druck auszuüben... Ja, geh näher an die Masse, okay? Ja. Nervenstimulation. Ich glaube, das war der Schritt. Bipol. Das war der Schritt. Also ist der Nerv jetzt abgekoppelt. Ich verstehe, was du meinst, da ist ein bisschen Tumor, aber jetzt, wenn ich den Nerv sehe, kann ich vielleicht ein bisschen drumherum kommen. Ja, ich meine, jetzt ist das alles... Ja, also öffne das für mich. Solange du keinen Tumor durchmachst. Glaubst du, du kannst...? Können wir dort auch stimmen? Kittner, bitte. Weißt du was? Gib mir Pledget und glatte Geralds. Willst du einen neuen? Nein, es ist in Ordnung. Also schau mal, hier. Ich überstrapaziere den Nerv. Das solltest du teilen, und dann bleibt nur minimaler Resttumor zurück. Das ist die Frechheit, siehst du es hier? Ja. Ich gehe darauf zu, aber ich werde nicht dorthin gehen. Ja. Siehst du, du hast diese Band? Jetzt müssen wir das auseinandernehmen, oder? Ja. Ich weiß nicht, ob wir dort etwas tun können. Von hier aus kannst du wahrscheinlich den Dissektor passieren. Von hier bis da, ja. Ich werde nach hinten zur Masse gehen. Ja. Okay, und du kannst es, verstehst du? Du hast noch mehr... Ja. Das kannst du dort mitnehmen. Ich glaube nicht, ich glaube, wenn ich es tue, siehst du die Frechheit, oder? Der Mut ist hier. Ja. Vorsicht, nein, nein, nein, nein. Ja. Geh näher an die Masse. Näher an der Masse. Was ist mit dem hier? Ich nehme das schlechter, damit ich Nerven sehen kann. Okay, jetzt... Und davon wegzuschneiden. Ich denke, wir können... Das ist also die unterlegene Abteilung, die dort oben läuft. Ja. Nerv ist es nicht, okay, ich verstehe. Stim zuerst. Kann ich einen Nervenstimulator bekommen? Und schneide es mit einer Klinge. Alle Zweige. Keine Antwort darauf. Schnitt, Schnitt... Kann ich bitte die 15er-Klinge bekommen? Also jetzt schließe es, drücke den Nerv weg und schneide, ja, schneide dort. Kittner, bitte. Okay, die Nerven sind ganz oben, verstehst du? Ja, jetzt ist alles los. Alles ist draußen. Kannst du hier stimmen? Nervenstimulation. Keine Antwort. Keine Antwort. Alle Zweige. Danke. Gern geschehen. Ein bisschen nachzeichnen. Ich glaube, es ist der Muskel, den ich fühle, aber ich versuche, so überlegen wie möglich zu sein. Okay, ich will, dass du stimmst statt mir, und ich will, dass du es abschneidest. Jetzt sollten wir sicherstellen, dass wir wissen, wo der Nerv ist. Gib mir bitte einen Kittner. Du hast das Gefühl, dich zum Foramen zu bringen. Ja. Also lass mich, wie wäre es, wenn ich den Mut ausreize... Ja, und ich... Sei einfach vorsichtig. Geh nicht zu nah an das Foramen heran, denn der Nerv, du wirst den Nerv zurückziehen, okay? Ja, ich werde... Stimmst du dem zu? Ja, das tue ich. Mit dem Plan? Ich nehme es hier... Ja. Und mal sehen, ob ich ihn drehen und wegziehen kann... Du wirst sehen, sobald du sie öffnest, wird sie kommen. Ja, ich wollte nur... Du hast gesehen, er hat es abgenommen, nicht ich, oder? Ja. Hör zu, ich fühle mich nicht... Willst du markieren wie der tiefe Aspekt oder ist... Ich denke, der tiefgründige Aspekt wird ihnen sehr klar sein. Du wärst überrascht. Zum Beispiel, wenn man ihnen eine Zunge gibt, oder? Weißt du, okay, leg deinen Finger ganz vorsichtig hierher. Du auch. Das wird gut sein. Kann ich bitte eine Seide bekommen? Seidenstich. Spürst du eine knochige Struktur? Ja. Weißt du, was das ist? Weißt du was, fühl es hier, es ist hier. Genau das. Oh, der Styloid-Prozess? Ja, es ist der Styloid-Prozess. Was denkst du darüber, hier ist ein kleines Taschentuch. Kann versuchen, noch ein bisschen mehr zu putzen, aber... Ja. Ich weiß nicht, ob es sich lohnt. Denken Sie also darüber nach: Mastoid, Styloid, Stylomastoideus Foramen, Gesichtsnerv. HNO-Ärzte sind nicht sehr intelligent, deshalb machen wir Kopf- und Halsoperationen, alle anatomischen Strukturen, sehr einfach. Nervenstimulation, bitte. Stimulation ist bei 0,5. Gute Antworten? Ja. Wunderschön. Gute Antworten. Gib mir, weißt du, willst du das zum Einfrieren schicken? Nur um zu sehen, ob es sich lohnt, dem nachzugehen. Was, dieser kleine Kerl hier? Ja, ich nehme ein Stück davon. Gib mir glatte Geralds und einige davon, und scharfe Scheren, bitte. Ja. Ich werde ein eingefrorenes Gewebe aus dem rechten Stylomastoideus-Foramen schicken. Frage des Tumors. Ich gehe einfach hier durch. Wenn das nur Muskeln sind, dann... Das ist unser tiefster Rand vom Foramen. Hier, okay, also ist es hier. Chad, können wir bitte mehr Telfa bekommen? Diese beiden Stücke, danke. Das sollte für Frozen gelten. Nervenstimulation, 0,5. Alle Zweige. Alle Zweige? Ja. Okay. Wieder Gewebe vom rechten Stylomastoideus... Foramen. Frage nach Tumor / Karzinom. Schau dir den Winkel des Unterkiefers hier an. Es ist komplett rückwärts. Rechts? Es war alles wie hinter dem Winkel. Ja. Ich denke, der schwierige Teil wird jetzt sein, unsere Grenzen ohne die SCM zu bestimmen. Warum, du hast die Klappen angehoben, oder? Weil du sie nicht vollständig erhoben hast. Du hast den Krug, du hast die Accessoires, du hast Digastric, stell es auf. Nein, nein, ich sage nur, du sollst das hier abziehen. Als ob das nicht Teil der... Oh, also gehst du zurück zum Muskel. Siehst du die Accessoires? Du gehst hier wieder zum Muskel zurück. Ja. Ja. Du hast im Grunde den Großteil deines Level II gemacht. Ja. Wie du siehst, erfüllst du das einfach. Ja. Ich muss mit Goyal sprechen.

KAPITEL 6

Ich werde versuchen, dass er hier anruft. Okay, ja. Wo ist die Vene? Die Vene ist genau hier. Interessant. Der Ast des Great Auric wurde abgeschnitten, ich weiß nicht, ob es ein direkter Stim war. Also machen wir etwa Level IV unter dem Omo, ohne zu teilen? Ja, also wird es richtig sein, totale Parotidektomie, Stichspuren... Ja, mach eine Zwischensumme. Oder lange Stichspuren, die tief verlaufen. Subtotale Parotidektomie. Ist das die Vene? Oh nein, es ist wohl AJ oder so etwas wie ein kleiner vorderer Zweig. Ich fühle mich nicht stark für Level Ib. Wenn er will, dass wir Gefäße finden, ist das in Ordnung, aber es ist trotzdem ein Unterschied zu einer vollständigen Ib-Dissektion, oder? Leg dich nicht mehr mit EJ an, okay? Nein, EJ ist gut. Wo ist der Winkel des Unterkiefers? Denk daran, dass deine Größe nicht das ist, was du denkst, weil du die Parotid geöffnet hast, also ist das der Winkel. Ich möchte die Untermandibulardrüse sehen können. Was wir tun können, bis er antwortet, ist, dass du Level II, III machen kannst, oder? Ja. Du kannst mit deinem seitlichen Hals beginnen. Sollte ich dafür das Messer verwenden? Denk dran, ihr Kinn ist hier. Die Drüse wird also nur irgendwo hier sein. Das, okay, ihr Zungenbein ist hier. Ich würde sagen, sie erhöhen nur ein kleines bisschen. Mach dir keine Sorgen und geh nicht zu tief ins Fett, sonst gehst du in die Drüse. Also, wo ist das Platysma? Hier, das? Platysma... Ja, also musst du so wie hier gehen, oder? Lass mich nur sicherstellen. Ich glaube, hier bist du ein bisschen in Platys, also gibt es ein bisschen Platys, die runtergehen... Also, du willst, dass ich hierher komme. Ich denke schon. Und dazwischen. Zuerst stimm. Warte, warte, warte, was ist mit, ich habe mehr über hier nachgedacht. Siehst du? Platys steht hier über dir. Das habe ich gesagt, und dann hast du mir gesagt, ich... Vergiss nicht, dass ich in einem sehr ungünstigen Winkel stehe. Ja, nein, das ist meine Schuld. Ich hätte einfach auf mein Bauchgefühl bleiben sollen. Mein Punkt ist, du hast so hart gearbeitet, um den Mut zu bewahren, mach da drüben nicht die Marg kaputt, oder? Vielleicht siehst du also Faszien der Drüse. Hier vielleicht. Ich glaube, das ist hier meine Drüse. Das ist Drüse, das ist Drüse. Aber du musst es nicht tun. Nein. Zumindest nicht jetzt. Erst später. Weil du doch digastrisch bist, oder? Das ist für später. Wir können das für später aufteilen. Warte mal. Lass uns das stimmen. Siehst du hier etwas, das läuft. Ist der Stim an? Stimming. Nichts? Irgendetwas? Gut. Ich glaube, wir sind hier ein bisschen supraplaties. Siehst du, ich sehe Platys und dann ist es weg. Ja. Also war das vielleicht... Warum machen wir nicht einfach... Ich habe dir gesagt, tu einfach... Ja... Wir müssen das nicht mehr ansprechen, oder? Ja, mach es einfach, du hast alles geöffnet, mach Level II, III und IV und wenn wir dann nach Schiffen suchen müssen, können wir direkt zu ihnen gehen, richtig? Wir müssen nicht... Ja. Die Drüse so gut abgrenzen. Also, das ist der vordere Rand von Digastric, richtig? Das brauchst du für Level, für Level II. Mach das also für Level II. Ja. Wie wäre es, wenn du denkst, du könntest deinen Hautschnitt ein wenig verlängern? Ja, vielleicht, sie hat einfach ein... Ja, also... Kann ich bitte ein Messer bekommen? Bring es da hoch. Achte einfach darauf, dass es eine gerade Linie ist. Danke. Okay. Ich habe das Gefühl, dass Level II, III und IV hier angemessener sind. Was denkst du? Ja, ich denke schon. Ich meine, du hattest recht, aber ich denke, er ist trotzdem... Ist das schon Omo? Oder immer noch SCM? Ich denke, es ist immer noch SCM. Ich glaube, sie hat einfach ein großes SCM. Das liegt daran, dass wir es hier geöffnet haben. Ja. Rechts? Also wollte ich Carly das holen... Ja, fang an, den vorderen Rand zu finden. Hey, könnten wir einen DeBakey bekommen? Dann greife ich hierher und wir machen ein kleines Fettpad. Das erlaubt uns, direkt auf den Muskel zu gehen. Sollten wir das Hauptexemplar auch als Stufe II bezeichnen? Oder fügen wir von hier aus Level II hinzu? Nein, ich glaube, wir machen das bei IIb, weil das ein Spinalaccessoire ist, also wenn du es hier spürst, ist da ein bisschen... Das ist also IIb und das wird IIa sein. Okay. Kannst du dich bewegen und hier oben greifen? Ja, folgen Sie Rich. Ja. Wunderschön. Wo ist jetzt der Krug? Es ist hier, hier unten, ja. Ja, wir sind noch weit entfernt. Ja, halten Sie das bitte. Eine weitere Allis. Lass die Vene fallen, ja. Also hat das Fenster jetzt keine Muskeln mehr, auf dem es sich ausruhen kann, okay? Ja. Nein, nein, warum dort? Nun, ich wollte hier anfangen und es ganz nach oben bringen. Nein, warum, mach hier weiter auf. Du hast Muskeln bis hier, also lass sie einfach von dort los. Was ist das? Ist das... Ich war besorgt, dass einige Schiffe unterwegs sind. Okay. Warte mal. Dass da ein paar Nerven sind, die wir könnten... Ja, gib mir einen Nervenstimulator. Warte, warte, warte, warte, warte, warte mal. Stimming. Ja. Ja. Ich bekomme ein paar Mentalis und Oris. Ja, ja. Also, schau, siehst du die Frechheit hier? Ja, das ist... Hier drin. Also, ich möchte dir etwas zeigen. Du bist viel höher, als du denkst, weil der Winkel des Unterkiefers hier ist. Alles ist geöffnet. Die Parotid wird geöffnet. Ja. Also, du siehst, der Marg ist tatsächlich hier. Irgendwo ist es wahrscheinlich dieses Ding hier. Ja. Also behalte es im Hinterkopf. Du hast so großartige Arbeit geleistet, um die Nerven zu bewahren... Ja, lass es uns bewahren. Ja, bewahre es auf. Ich glaube, ich möchte hier einfach mitmachen. Und du kannst es vielleicht hier anklicken und von dort nach unten werfen. Ja, denn diese... Oder, weißt du, alternativ kannst du deine Nackensektion von unten machen, und wenn du hier öffnest, siehst du, wie es sich teilt? Du kannst deine Halsdissektion komplett machen, ohne ihn überhaupt zu teilen, weil du von hier aus vorgehen kannst, du siehst Digastric, oder? Wir öffnen das hier, oder? Ja. Ja, ja. Halte es einfach davon ab, dass sie laufen, damit sie keine Beschwerden haben. Okay. Und einfach hier aufteilen. Komm hier rüber. So teilen? So kannst du dein SCM ziehen und beschäftigst dich dann nicht mit dem Nerv. Wir müssen ihnen nur sagen, dass der Nerv hier über dem Gefäß ist. Nervenstimulation. Ich möchte nur sicherstellen, dass es keinen Zweig gibt. Stimming. Nichts? Keine Antwort. Okay. Okay, jetzt kannst du den Rest sezieren. Ich mache es für dich als Übung, okay? Nur um dich ein bisschen herauszufordern. Hier hast du auch ein Fenster. Ja, ich dachte nur, ich habe dieses schöne Flugzeug gesehen und wollte darin fahren und dann ein kleines Boop machen. Kann ich Sie auf Lautsprecher setzen? Ja. Hey, wir sind mit der Parotid fertig. Okay. Es war hart. Der Nerv ist intakt und stimuliert gut. Schön. Wir gehen auf den, der Hals ist schon offen, also sollte es schnell gehen. Jetzt war es so, das meiste davon war sehr hinter dem Winkel des Unterkiefers, daher habe ich eher Lust auf II, III und IV. Ja, das war mein Ding, Emily und ich haben auch kürzlich darüber gesprochen und wir waren uns einig, dass II, III, IV am meisten Sinn ergaben. Okay, für die Schiffe ist es für dich einfacher, von hinten zu kommen. Alles ist ziemlich offen, und finde die Gesichtsarterie. Ja, das ist kein Problem. Ich weiß nicht, was du damit meinst, ich meine, ich kann runterkommen, wenn du willst, aber normalerweise hebe ich einfach die Submandibulardrüse ein bisschen an, dann finden wir die Gesichtsbehandlung... Wunderschön. Okay, weil ich kein Level Ib mache, das ist mein Punkt. Ja, ja, ja, das musst du nicht tun. Ja, das ist kein Problem. Okay, alles klar. Cool, super, vielen Dank. Danke. Willst du, willst du, dass wir das tun? Wir können wahrscheinlich runterkommen und dann anfangen, den Defekt anzusehen und wahrscheinlich den Rest der Klappe anheben. Hast du am Ende viel Haut mitgenommen? Nein. Sie wird einfach mehr für die Lautstärke haben. Okay, perfekt. Das klingt großartig. Ja, okay. Also ja, ich komme gleich runter, dann machen wir die Klappe fertig und machen uns dann bereit für dich. Okay. Okay, super, danke. Tschüss. Oh, wir müssen etwas Haut mitnehmen. Wolltest du? Ja. Egal was passiert? Ja, ja, die, die ich markiert habe. Die Stücke, die ich markiert habe. Ja. Kann ich den Permanent weitergeben? Brauchtest du das für... Äh nein, du kannst es abgeben. Richtig, Dr. Slonimsky? Was? Der Haupt? Das Dauerhafte. Sie kann es abgeben. Ja, ja, das große Stück, ja. Jan, ich kann es dir geben. Okay, und jetzt kannst du von hier aus weiterarbeiten. Nein, ich verstehe. Ich wollte nur sicherstellen, dass diese EJ-Knoten folgen... Okay, jetzt geh von – ich will nicht vergessen, die Haut zu nehmen. Das ist mein Punkt. Siehst du, dass meine Markierung schon gelöscht wurde, aber diese Haut, wo sie sehr dünn ist, ja. Lass mich mal sehen, lass mal kurz los. Kann ich bitte einen Gerald mit Zähnen haben. Und geben Sie mir bitte einen Marker. Ja, das ist das Epizentrum, ich stimme zu, wo die Haut ein bisschen violett ist. Deshalb würde ich mich dafür entscheiden. Was hast du gesagt, wie einen Penny oder... Ja. Ich würde sagen... Ein Pennickel, ein Pennickel. Das ist ein Vierteldollar, ein Vierteldollar, oder? Ich weiß es nicht. Vielleicht einen Nickel. Okay. Willst du bitte einen Gerald mit Zähnen. Du musst diese beiden Stücke einfach unterschiedlich benennen. Hinterteil... Ja. Und vorne. Dieses Exemplar wird also dauerhaft sein. Das ist Haut-über-Tumor. Haut über Tumor. Hinten. Hintern, hast du gesagt? Ja. Okay. Das ist der hintere Bereich. Gleicher Name, vorne. Haut über Tumor, vorder. Vorne ist oben auf dem Tisch. Weil es nicht über meiner Stirn liegt. Okay. Dr. Slonimsky, Sie wollten diese... Das fühlt sich großartig an. Können wir hier mit IIb anfangen, da wir den Krug freigelegt haben, wir haben Zubehör freigelegt... Ja, ja, ja. Nimm einfach IIb... Ja, mach dein Leben einfacher. Ja. Allis, bitte. Was du mit dem Muskel machen kannst, kannst du das machen, ziehen... Ja, ja. Das ist der einfachste IIb, den du je gemacht hast, oder? Ja. Okay. Danke. Wie zieht man hier zurück... Ein Venen-Retraktor. Ich habe einen Babcock gemacht, kann ich einen Venenretraktor bekommen? Ich mochte den Babcock. Es war schön. Ja, aber es fixiert den Nerv. Wenn etwas passiert und es fällt. Äh, kann ich bitte den Bovie haben? Also nehme ich normalerweise die Bipolarität und arbeite mit der Bipolaren, ja. Was du zuerst tun kannst, Burlisher, ist, einfach die Lymphatik vom Krug zu sezieren. Ab IJ. Okay, und dann musst du den Boden erreichen, okay? Also folge dem Muskel. So sehr sanft, weil der Nerv ebenfalls gedehnt werden kann und obwohl er physisch noch intakt bleibt... Kann ich einen Allis bekommen? Schön. Wunderschön. Okay, ignorier mich. Denk dran, geh nicht auf Level V. Nein, sobald wir auf der Etage sind... Okay. Fang irgendwann an, nach vorne zu krümmen. Ja. Ja, genau. Geh zurück zum Muskel. Das ist verwirrend, weil wir den Muskel geschnitten haben, also ist es... Ja, also das... Normalerweise zieht man den Muskel zurück, oder? Du weißt also, wo deine Grenzen sind, aber im Moment nicht, weil der Muskel schon durchtrennt ist, oder? Okay, nimm einen guten Bissen. Ja. Denk daran, wo dein Krug ist, wenn du zurückkommst. Ja, Jug ist genau hier. Wir müssen es nicht unbedingt herausschneiden. Du kannst es dort unten werfen und dann zurückkommen, wenn du Level III machst, okay? Denk daran, dass es jetzt ein bisschen anders ist. Du hast deine Wurzeln nicht wie sonst gefunden, okay? Nein, nein. Ja, deshalb... Also sei aufmerksam, ja. Dass dein Flugzeug vielleicht nicht das ist, in dem du früher gearbeitet hast. Ja, fang an, die Ecke zu öffnen. Ja. Wo sind die Accessoires? Ja. Genau da. Ja, okay. Ich mag, dass wir zur gleichen Zeit denselben Gedanken hatten. Oh mein Gott. Zum Beispiel ein Gehirn teilen oder so? Das ist nicht gut. Ich würde gerne ein Gehirn mit Ihnen teilen, Dr. Slonimsky. Es ist ein bisschen Muskelkraft, die hier hochkommt. Also, schau, ich versuche, vielleicht ein paar Wurzeln zu finden. Das sieht aus wie ein Wurzelstück. Ja, ja, ja. Bleib darüber. Weißt du was, ich werde... Ja, bleib am Muskel. Das Problem ist, der Krug ist immer noch, ja, ja, aber... Der Krug ist noch befestigt. Ist der Krug wieder da? Wo ist es? Ich glaube nicht. Ich glaube, warte, es ist genau hier. Zieh nochmal. Ja, also lass uns Jug besser sehen, okay? Ja, ich würde kommen, glatte Geralds, bitte. Da ist der Krug. Ja, aber im Grunde musst du von hier kommen, oder? Also, öffne das entlang des Nervs. Ja. Das wird die Lymphknoten für dich freisetzen. Wo ist die Bipolarität? Da? Ja. Okay. Warte. Oh, ich kümmere mich darum. Ich hab's. Ich habe es. Kannst du die Spitzen reinigen? Danke. Verstanden? Ja. Okay, ich habe das Gefühl, du läufst ein bisschen im Paket, ja. Im Paket. Ja. Bring dich einfach irgendwann zurück zum Krug, also... Ja, der Krug ist hier. Also, ich werde... Ich werde diese Ecke hier grundieren. Ja. Wo ist die Halsschlagader? Es ist nur... Halsschlagader. Es ist eher medial. Ja. Viel medialer. Okay. Da alles schon offen ist... Ich glaube, wir haben einfach... Ich spüre nicht, wissen Sie, Hypoglossus. Ja, das ist es nicht... Wird hier irgendwo sein. Wenn wir das Paket abnehmen, sollten Sie sich bewusst sein, dass Sie es auf der anderen Seite treffen werden. -Hier, ich werde das alles vom Krug sezieren, also müssen wir das mediale si herausfindenVon diesem hier. Und dann schneidest du das. Das wird ein Level II sein. Ich muss durchhalten, falls es etwas gibt. Da haben wir's. Ja, arbeite einfach daran. Ist das eine Wurzel? Vielleicht versteckt sich dort eine Wurzel. Bleib einfach darüber. Ich will nur sicherstellen, dass ich das auch bekomme. Gerade bekommen. Nur nein, zieh die Halsschlagaderscheiden nicht zu dir herüber, okay? Ja, werde ich nicht. Fliegen wir immer noch? Ja. Nein, nein, so ist alles gut. Wir haben immer noch alles, siehst du, vielleicht gibt es dort eine kleine Wurzel. Es hat keinen Sinn zu nehmen, das sind doch die Muskeln, oder? Also hat es keinen Sinn, sie zu nehmen. Vorsicht mit der Frechheit. Gefäß oder... Es ist ein Gefäß. Ja, nein, ich wollte sagen, ich frage mich, ob es... Oder ein Knoten. Ein Lymphknoten. Es ist ein winziger Knoten, also behalten Sie ihn bitte bei Ihnen, der DeBakey. DeBakey. Nimm einfach diesen Knoten mit. Denk daran, irgendwann meine ich, dass der Nerv auf den Muskel trifft. Ja. Du musst deinen Level IIb abkürzen, oder? Ja, nein, ich glaube, wir kommen darauf zu. Wir werden dir eine rechte Halssektion auf Stufe IIb geben. Nackendissektion rechts... Warte, warte. Siehst du diesen Knoten? Nimm es. Nimm es, ja? Dieser Knoten, ja. Perfekt. Siehst du den Boden? Also, was willst du als Nächstes tun? Von hier aus arbeiten? Vielleicht komme ich hierher und arbeite in dieser Gegend. Ja, genau, zurück zum Normalen. Ja, das Normale. Annähern, okay. Siehst du, wie hoch du bist? Das war nur dein Level IIb. Also hast du immer noch IIa, III und IV unter dir. Ja, ja. Einfach weil du jedes Mal, wenn du eine Parotid machst, viel höher bist, als du denkst. Ich will, dass du diesen Typen hier schnappst. Denk an deine Ader hier, okay? Bovie, bitte. Kann ich einen DeBakey bekommen? Allis. Eine weitere Allis. Heer-Marine. Könntest du beide mit der rechten Hand halten und die Army-Navy für Rich halten? So. In dieser Hand. Du musst ein bisschen unter dem Omo schummeln, okay? Ja. Da kommt ein großes Schiff runter. Ich glaube, der Stent hier, den du vorher getroffen hast. Ja. Harmonisch. Halt das. Könntest du aufhören, mir mit dem Kopf zu stoßen? Ich mache GoPro-Butt. Ich verstehe, dass du wütend bist, aber... Ich bin sehr stolz. Du siehst, wie ich zerreiße. Ja, ich auch, aber meine sind Tränen vor Schmerz, wenn ich einen Schlag auf den Hinterkopf bekomme. Okay, geh einfach über dieses Schiff. Weißt du was, gib mir, Harmonic, ich arbeite für dich, solange... Ich wollte... Was war das für ein Zucken? Weißt du? Er fragt dich. Könnten Muskelfasern sein? Welcher Muskel? Das Omo? Richtig. Siehst du, ich hab dir gesagt, sie weiß es. Das ist beeindruckend. Warum zuckte die Ulnar aber? Entschuldigung. Heb diesen kleinen Kerl für mich hoch. Weißt du warum? Oh, was war die Frage? Wahrscheinlich wird das nicht funktionieren. Okay, jetzt benutze die Dissektion, benutze, leg etwas hierhin. Ja, könnte ich ein... Das hält dich hier fest. Dehne deinen externen Krug nicht zu sehr. Sei nur vorsichtig, denn du siehst, der Muskel ist immer noch wie... Ja, ja, ja. Du bist im Muskel. Ich halte hier nur etwas Spannung. Das ist dein Krug. Ich glaube, du siehst es hier schon. Okay? Vorsicht, du bist sehr nah dran. Schön. Warte, warte, warte mal. Weißt du, ist es besser, wenn wir einfach die Vene teilen? Dehn es nicht zu Tode. Oder willst du, dass ich es hier weiter freilasse, damit es... Aber denk daran, wir haben dieses... Branch. Hey Dr. Goyal, ich möchte Ihnen etwas zeigen. Okay, ja. Für den Fall, dass du die Vene entnimmst. Ja, ja. Nervenstimulation, bitte. Das ist also der externe Krug. Ja. Und hier, kannst du den Stim einschalten? Das ist der Mentalis, der Marg, kannst du ihn einschalten? Ja. Siehst du? Ja. Stim ist an. Antworten. Also, wenn du es teilst, sei vorsichtig, denn... Ja, kannst du es einfach für mich abnehmen? Der Mut ist zu fahren, ja, wo willst du uns haben, hier, hier ist okay... Der Aussichtspunkt an der Ader. Das hier? Ja, direkt darunter. Unten, also... Mach dir keine Sorgen, das spielt keine Rolle. Du willst nicht zwei Zweige? Also hast du zwei Kaliber, direkt darunter? Ja, genau da ist alles in Ordnung. Okay. Oder einfach nur, ich ändere mich, wenn du es genau am Ast auf der anderen Seite des Ast machen willst... Okay. Denn dann können wir es zusammenfügen, wenn wir ein größeres Lumen wollen. Also, Clip und Clip. Zwei Clips. Okay. Oder ich schätze, vier Clips, aber ja. Cool, danke. Und du bist jetzt fertig? Er macht den Hals, er hat schon Level II gemacht. Ja, schön. Nur III und IV. Das ist Nerven? Oh mein Gott, hör zu, ich musste sezieren, wir mussten bis zum Stylomastoide-Foramen sezieren. Oh, schön. Das ist also die Frechheit. Ja. Wir haben es von unten gezogen. Ich habe etwas genommen, ich habe etwas Digastrik auf das Hyloid genommen... Klar. Ja, immer noch das Hyloid und SCM, das alles ist Cookiebite, das haben wir damit genommen... Oh, deshalb, ja, ja, ja. Also war es auch im SCM? Es klebte am Stylomastoide-Foramen. Wir mussten es komplett dort draußen analysieren. Also ja, ich denke, das ist für mich nur ein weiteres Indiz dafür, dass wir einen Hals machen sollten. Ja. Weil es sich so aggressiv verhält. Also, wo kannst du auf Accessoire zeigen, Rich? Als ich es abgenommen habe, habe ich hier das Zubehör und den Krug gefunden. Ja, ja. Als ich es abgezogen habe. Stimmt das? Ja. Okay, cool. Bitte haben Sie uns mittelgroße Clips zur Verfügung. Okay, kann ich einen Medium-Clip-Applier bekommen? Und du bist unter den Nerven, oder? Kann ich bitte den mittleren Clip bekommen? Und halte ein wenig Abstand zur Teilung, damit sie... Wollten sie eine Klemme an der Unterseite? Was, okay, der Nerv ist über dir? Ja. Ja, okay. Wollen sie eine Klemme unten? Nein, sie wollen beide Zweige haben, um sich anschließen zu können. Okay. Also schneiden Sie diesen, dann schneiden Sie den vorderen. Geh von dort, du hast dort ein Fenster. Ja, das ist einfach... Ich rücke mal rüber. Soll ich den werfen, dann schneidest du dazwischen? Klar. Er wollte doch keine Bulldoggenklemme, oder? Er hat Clips gesagt, oder? Ich denke schon. Er sagte vier Clips. Kann ich den Metzenbaum bekommen? Das wird es dir leichter machen, wenn es irgendwie aus dem Weg ist. Darüber musst du dir keine Sorgen machen. Nicht mehr. Ich hänge immer noch an etwas. Ja, da ist ein bisschen Faszien. Okay. Kann abschneiden. Schere. Okay. Okay. Siehst du diesen Knoten hier? Vorderseite verschieben? Was kann ich tun? Gewöhn dich dran, okay? Zieh es aus. Vielleicht ist dein Kopf nicht am richtigen Fleck. Keine Gehirnerschütterung? Okay, schau dir das an. Geh von der Nerv weg. Seziere einfach dieses Gewebe ab. Geh vom Nerv von oben aus. Richtig, und dann kannst du diesen Teil sezieren. Ja. Ich meine, das ist hier Muskelkraft. Ja, also du kannst, du kannst, du kannst einfach darüber hinweggehen, wenn du vom Nerv aus gehst. Warum bist du, bist du hinter dem Nerv? Ja, ich bin vor dem Nerv. Also, was für eine Frechheit... Oh, was ist das? Ist das ein Gefäß? Ich denke, das ist ein kleines Gefäß oder es könnte einen zweiten Ast geben. Ist der Stim an? Ja. 0,5 bitte. Stimulation ist bei 0,5, keine Reaktion. Das ist wie die Ader des Bavir. Warte, warte, warte, warte. Wofür? Ja, Stim ist an, keine Antworten. Keine Antwort. Willst du Harmonic? Mm hm. Harmonisch, bitte. Harmonisch. Vielleicht ist es ein Teil der Sehne, vielleicht so. Ja. Denn ich glaube, das ist einfach ein Teil des Muskels. Wir können... Gut, denn du kannst das teilen. Gib mir bitte die Harmonic. Das ist... Ja, ich helfe dir dabei. Ich kann dir dabei helfen. Wir lassen also keinen Knoten zurück. Sobald du, ich will das nicht machen, weil es heiß ist, aber sobald du die Ecke öffnest, ist es vorbei. Das kannst du mit deinem Paket mitnehmen. Das ist eine Parotidektomie auf nächster Stufe, Mann. Parapharyngealer Raum. Kannst es dem Zettel hinzufügen, weißt du? Ja, jetzt denke ich, jetzt, wo ich ganz weg bin, größtenteils weg von Nerven. Also, wenn du in Zukunft deine Fälle durchführst... Ja. Wenn du einen parapharyngealen Raumtumor hast, ist das dein Ansatz. Ja, ja, absolut. Du musst nicht unbedingt den, den Gesichtsnerv finden... Ja. Aber das ist der Ansatz. Es reicht durch den Hals. Und der Winkel des Unterkiefers. Manchmal muss man das Stylohyloid teilen. Ja, ja, ja. Ich glaube, wir arbeiten einfach zu hart und können einfach... Wir können das einfach abkürzen. Ja, schneiden Sie das, ja. Vergiss nicht, wir machen es nicht auf die klassische Weise, aber vergiss nicht, dass du jetzt zum Trakt zurückgehen kannst, okay? Ja. Du hast deinen Krug. Du hast das Paket freigegeben, komm hinterher... Ich denke nur, wir sind hier vielleicht nicht ganz auf die Bühne gegangen. Finde zuerst Omo. Moment, das Accessoire wird ziemlich stark gezogen. Ja, aber du willst von hier nach hier kommen. Ja, aber du willst doch von hier kommen, oder? Ja. Also geh jetzt zurück zum Level, oh, du machst Level II? Ja. Ich dachte nur, dass die meisten Level II schon hier oben sind. Das dachte ich auch ungefähr, und dann habe ich hingeschaut und dachte, nein, wir sind eigentlich nicht auf der Station. Okay, ich verstehe, was du meinst. Okay. Hintere Äste könnten dort sein, oder? Heer-Marine, bitte. Bitte die Hand wechseln. Maggie. Okay. Hab ich gemacht. Omo ist hier. Ja. Ja, das sieht gut aus. Ich will keine Chyle-Lecks, okay? Keine Chyle-Lecks. Mach also etwa anderthalb Jahre. Perfekt. Ich sehe hier eine Kurve. Okay. Bewegte sich der Bauch? Die Falle. Die Falle, ich glaube, das ist ein Accessoire-Zurückziehen. Okay. Das war wahrscheinlich Beihilfe zu V. Ich glaube, hier fangen wir an, einige von... Oder um den Boden der Faszie zu lösen. Aber das ist, du musst diese Ecke hier öffnen. Auf Level II hast du nicht mehr viel übrig. Ja, du hast recht. Das können wir erreichen. Gib mir bitte einen DeBakey. Ich helfe dir, das aufzuheben. Ich weiß, was du willst. Du willst das, oder? Ja. Ja. Okay, hinterer Ast, also oberflächlicher klettern. Kann ich die Harmonic haben? Es ist dieses harmlose Gewebe nicht wert... Oh, tatsächlich, ja. Um die hinteren Äste von ihr zu bekommen... Nein, nein. Bitte fügen Sie dies Stufe IIa hinzu, die wir Ihnen geben werden. Willst du das als ein Exemplar schicken oder trennen? Wir trennen uns. Weil du das IIb hast, oder? Ja. Außerdem ist vieles von deinem Level... Das könnte sein... Ein Teil deiner Stufe II ist mit der Parotis. Ich glaube, das ist V-Stockwerk? Das ist V, ja. Okay, das ist gut. Okay, nehmen wir diesen Knoten. Siehst du diesen Knoten unter mir? Ja. Okay, jetzt will ich nicht, dass du noch anfängst zu klettern, weil du noch nicht alles geöffnet hast... Minderwertig, ja. Minderwertig, oder? Rechts. Wir sind heute nur auf der rechten Seite, außer Dr. Goyal, der auf der linken Seite ist. Vorsicht, ist das ein Gefäß? Ja. Ja, ich denke, das ist alles der Boden. Ja. Jetzt gib mir, gib mir einen Schnidt. Du schlägst mir auf den Kopf. Entschuldigung, oder? Wer ist es, ja. Jetzt will ich dir nur noch meinen Zug zeigen. Wenn ich nicht teile, weil du dich nicht bewegt hast. Was ich jetzt mache, ist, dass es keinen Sinn macht, diese Haut und das auch noch zurückzuziehen. Beides, oder? Also dachte ich, es wird lange genug sein, okay? Also, denkt daran, das Schlüsselbein ist hier. Die Spitze dieses Instruments befindet sich unterhalb des Schlüsselbeins. Okay? Deshalb möchte ich nicht, dass du deine Sektion weiter unten als hier gehst. Ja. Okay? Ich meine, da wir jetzt dreieinhalb machen, willst du einfach hierher kommen? Hier wirst du sehen, und keine Sorge, es wird eine Infusion sein. Du wirst sehen, dass du, wenn du damit fertig bist, sagen wirst: Hey, alles ist bis zum Schlüsselbein offen. Nein, ich sage nur, weil wir, wir wollten es nicht machen, durch eine Infusion. Du wirst es schaffen, weil du das Omo zurückziehst. Aber aus meiner Erfahrung habe ich, wenn ich euch III,5 sage, am Ende IV. Wenn ich dir den IV sage, habe ich am Ende anderthalb IV. Kittner, bitte. Also, es ist mein... Da sind wir auf dem Boden runter. Kann ich einen Burlisher bekommen? Also, ich möchte dir zeigen, wie ich den unteren Hals mache. Ja. Geben Sie mir bitte einen rechten Winkel. Ein Blunt. Oh, okay. Das fühlt sich an, als hätte ich dort keine schlechten Lymphknoten. Ja, ich wollte sagen, dass ich nichts fühle. Ja, also noch ein Grund... Das ist die Faszie da. Um konservativ zu sein und nicht ganz verrückt nach dieser Sache zu denken. Also, was ich tue, erkläre ich: Jetzt bist du es. Das warst du. Jetzt wirst du irgendwo das transversale Gefäß sehen. Ja. Okay, was ich mache, ist, dass ich den Dissektor seitlich vom Jug weiterleite. Ja. Okay? Und jede Bewegung, die ich mache, mache ich mit dem Harmonic am unteren Hals, okay? Ja, um ein Chyle-Leck zu verhindern. Ja. Entschuldigung, es ist, als würde ich dich bitten, dich zurückzuziehen, aber eigentlich stecke ich dir meinen Ellbogen ins Gesicht. Okay, hier möchte ich, dass du es machst, und ich hole dir den Harmonic unter deinen Händen. Fühlst du dich wohl dabei, dort zu stehen, oder möchtest du über dem Kopf stehen? Nein, ich denke, ich sollte mich umsehen können. Okay, lass uns stattdessen einen Blinddarm machen. Erkennend, dass es eine ganze Menge... Okay. Ich möchte auch klarstellen, dass wir... Du gehst nicht darunter. Ja. Nicht hier unten. Vielleicht kannst du das ziehen. Du hast immer noch die Faszie. Ich meine, wenn du die Faszie selbst mit einem Bovie öffnest... Ja, das wird... Dann ja, öffne die Faszie dort. Kann ich bitte den Bovie bekommen? Aber es ist schwer, die Faszie zu durchtrennen, oder? Um durchzubrechen. Du hast einen eingefrorenen Bericht. Ja? Ja, das ist Pathologie, Dr. Wong ruft zurück, um Ihren Patienten einzufroren. Wir haben das Gewebe vom rechten Stylomastoideus-Foramen. Ja. Das zeigte eine deutlich akute Infektion bei chronischer Entzündung, negativ auf Karzinom. Vielen Dank. Danke. Hey, das ist gar nicht schlecht. Nun, es ist nur das Gefrorene, Mann. Du weißt, wie das läuft. Ja, und bleib trotzdem oberflächlich, okay? Öffne Schicht für Schicht. Siehst du, weil dort Gefäße versteckt sind. Weißt du, welche Gefäße, äh... Kannst du... Willst du, dass ich durchstöbere? Ja. Oh ja, weißt du, welche Gefäße im Level IV des Halses sind, Carly? Die Gefäße, um die wir uns normalerweise Sorgen machen? Ist das wie der thyrozervikale Stamm? Wie diese da. Äh, das ist nah dran. Vielleicht kannst du vielleicht ein schärferes nehmen, sobald du das öffnest, um hindurchzuschauen. Wenn nicht, lass mich es versuchen, ja, lass mich versuchen... Um mich noch ein paar Mal mit dem Kopf zu stoßen. Okay. Das ist einfach nicht... Ja, es war ein bisschen schwer. Ja. Es tut nichts Wesentliches. Schön. Jetzt schau mal. Jetzt kannst du die Muskeln des Bodens sehen. Kittner. Siehst du? Ja. Hier, jetzt, warte, gib mir einen Nervenstimulator. Auf 1, bitte. Auf 1, bitte. Findest du? Nimm deine Hand weg und fühle den Bauch des Patienten. Keine Antwort. Nein, danke. Alles klar. Oh, weißt du was? Das ist der Branchialplexus. Schau dir diese Schulter an. Ja, ja, das ist absolut, ja. Deshalb ist es so wichtig, dass es auch phrenisch ist, um den Boden nicht zu verletzen. Und erinnerst du dich, ich habe dir gesagt, du bist niedrig genug mit sogenannter 3,5, okay? Denn das ist die Brachialise, und du bist hinten genug, weil du denkst: Halt das, okay, also geh nicht zu sehr nach hinten, okay? Denn das ist bereits der Plexus brachialis. Noch eine Armee-Marine. Also, das hier, du siehst, es ist ausgerutscht. Das sollte das... Ja, beides. Okay, ich kann von hier kommen. Ich bin offen für diesen Umzug. Ich werde einfach... Entschuldigung, ich habe da unten gedrückt. Okay, jetzt geh zurück zu... Warte. Siehst du diesen kleinen Kerl? Ja, die Farbe? Ja, das war das... Weißt du was? Bring das hoch. Gib mir bitte bipolar. Wo ist das Gaspedal? Du ziehst es für mich mit einem DeBakey, und ich werde es mit einem Skelett rausmachen. Hast du das Pedal? Ja, das tue ich. Okay, zieh daran. Ich glaube, ich... Weißt du was, gib mir DeBakey. Nein, eigentlich hast du das Pedal? Nein, nein, komm raus damit. Komm raus mit dem. An. Nur weil der Plexus brachialis... Ja, ja, ja. An. Du willst nicht, dass es mit einem Zelt aufgebaut ist. Ja. Ich glaube, der Boden ist immer noch ganz unten. Okay, an. An. Wow, schau dir das an. Ja, ja, ja. An. Das ist doch ein Knoten, oder? Das ist nicht TCV? Das ist nur geweitet. Nein, das ist... Das ist ein Knoten. Nein, nein, das ist ein Gefäß. Es pumpt. Nein, ich dachte, du wärst es, ich habe von diesem Typen gesprochen. An. An. An. Wenn wir das richtige Flugzeug finden, Carly... Hier ist die Arterie. Siehst du die Arterie? Ja. Hier ist das TCV, oder TCA. Oh, weißt du was? Er pumpt. Nervenstimulation. Ich glaube, es pumpt. Nervenstimulation um 1 Uhr eingeschaltet. Keine Antwort. Ja, es ist die Arterie. Keine Antwort. Okay, wo willst du stehen? Wo du bist. Okay. Kann ich einen Burlisher bekommen? Sie hat also nicht viel, vieles davon ist schon erhöht. Ja, ja, ich denke ehrlich gesagt, dass... Allis. Hier ist Jug, hier. Ja. Ich mag... Du hast hier ein bisschen Versteck, also lass mich das vielleicht auch ziehen. Kann ich bitte den Bovie bekommen? Jetzt ist dein Krug hier oben. Warte mal, du bist da unten. Sei vorsichtig damit. Was ich möchte, dass du tust, ja, ich werde es für dich zurückziehen. Du musst den DeBakey halten, damit du... Zelt aufbauen? Ja, okay. Außerdem, falls du dich hier entlässt, ups, sorry. Weißt du was, ich lasse dich auch – ich lasse dich vielleicht ein bisschen loslassen, bevor ich es mit einer Allis packe. Das. Du hast tatsächlich ein schönes Flugzeug unten. Siehst du das zarte Zeug da offen. Einfach so? Nein, nein, hier, das ist dein rechtes Flugzeug, siehst du? Oh, Entschuldigung. Ja, und du kannst dem folgen und hochklettern. Warum gibt es dort eine seltsame Farbe? Es ist doch nicht Chyle, oder? Dieses gelbe Zeug kommt. Nein, ich glaube nicht. Nur Fettsaft? Ja. Okay. Das ist eine Wurzel, siehst du unten hier? Ja. Ja, bleib drüber. Das ist dein Beweis, siehst du die Riemen? Ja. Du weißt also, dass du über Rootlets hinweg bist, oder? Und du bist wieder auf dem Krug hier. So fast fertig. Ja, ich bin fast völlig daneben. Allis. Du kannst das einfach für dich zurückziehen. Das wirst du hinzufügen. Also kommt deine Sektion bis hierher, okay? Ja, ja. Jetzt lass mich einfach, das wird reißen. Brauchst du eine Rücknahme des SCM oder denkst du, du bist in Ordnung? Ich denke, das ist in Ordnung. Ich versuche nur zu sehen, weil ich denke, ob du letztlich willst, dass ich...? Burlisher. Willst du, dass ich den Krug mit einem Messer durchbohre? Nein. Oder willst du, dass ich hier von minderwertig zu überlegen komme? Nein. Burlisher. Ich wollte es hier einfach so definieren. Und außerdem, okay, das ist nur meine Bitte: Bitte überschreitet es nicht. Wenn du die silberne Faszie siehst, lass sie drüber. Also hier offen. Okay. Halte die Faszie über dem Krug. Du kannst die... Dafür kannst du den Bovie verwenden. Ja. Hallo Dr. Funk. Hallo, wie läuft's? Oh, einfach wunderbar. Ihr habt alles raus, was? Ich zeig's dir. Um es herauszuholen, mussten wir ein Stück des SCM abschneiden. Okay. Also zeichneten wir bereits Zubehör von unten nach, nur um es hinter dem Krug hervorholen zu können. Der Winkel ist hier. Okay. Das ist, ich habe auch einen Teil der, ich glaube, das ist Stylohyoid und das ist tatsächlich der Digastrismus und der Nerv... Und die Nerv ist genau hier. Oh. Ist hier, es war wie... Hat sie irgendwelche unteren Äste verloren oder... Nein, nein, es funktioniert alles. Wow. Alles wurde von unten herausgedrückt und wir mussten es von hier aus dem Stylomastoide-Foramen sezieren. Kann ich den Nervenstimulator bekommen? Das ist also wie der Hauptstamm. An. Stimulation ist um 13 Uhr. Alle Zweige dort. Wow, das sieht großartig aus. Okay, ja. Ja. Und ich habe Dr. Goyal auch gerade gesagt: Wenn du die Gefäße findest, gibt es einen Ast, siehst du diesen Typen hier laufen? Das ist die Marg, also ist es wie hier zu laufen. Sei dir nur bewusst, dass es über den Clips ist. Ist es über diesem Clip oder unter dem Clip? Ja, es ist oben. Oh, ich sehe es. Ja. Jetzt sehe ich es. Ja, aber die Drüse sollte unterhalb der Digastrice liegen. Die Vene wird durchtrennen. Die Vene ist durchtrennt, okay. Aber es gibt eine andere Ader. Nein, nein, ich habe sie nur gebeten, es abzubauen. Gut, ich werde hier das überlegene Ausmaß definieren und dann denke ich, dass wir ganz nach unten gehen können. Okay. Klingt das gut? Ja, danke. Okay. Bist du fertig? Fast. Dr. Volenberg hier hat... Was hat er gemacht? Dr. Volenberg neulich, wir haben einen Hals gemacht, wir waren an diesem Punkt, vielleicht kurz davor, kam und sagte, zehn Minuten, hol ihn raus, und setzte sich irgendwie in die Ecke und er drang in die Halsschlagader ein. Und dann? Sie hatte die Halsschlagader befallen. Nicht Halsschlagader? Der Krug, oder? Er hat den Krug genommen, oder? Nein, es wurde in den Krug eingedrungen, wir haben den Krug genommen, und dann wurde auch die Halsschlagader besetzt. Also, was hast du gemacht? Wir haben es gelassen und... Okay, Burlisher, bitte. Warte mal. Warum ziehst du das Omo nicht immer noch zurück, Army-Navy? Du brauchst es, du kannst den unteren Teil nicht kontrollieren. Ich war gerade auf dem Weg dorthin. Siehst du, und du hast immer noch ein paar Lymphatika. All das. All das. Ich habe versucht, nicht die blaue Linie zu vermeiden. Siehst du, du hast es immer noch gemacht, naja, du hast es getan. Du hast hier eine blaue Linie gemacht. Ich habe die blaue Linie vorrangig gemacht, ich wollte mehr Faszie nach unten lassen. Also, buzz hier. Bovie, bitte. Unter seiner Hand, danke. Also Rich, siehst du den Unterschied? Schau, blau gestrichen, nicht blau gestrichen. Ja. Okay, nur ein bisschen Faszie, das ist alles. Hier, jetzt... Was? Kann ich bitte den DeBakey haben. Nur für einen Moment möchte ich etwas überprüfen. Kann ich etwas für dich überprüfen? Schön, okay, das will ich, dass du tust. Eines kannst du tun: Du kannst entweder hier ziehen oder das hier überlegen. Siehst du, nicht blau gestrichen, sondern blau gestrichen? Siehst du den kleinen Unterschied? Ja. Ja, ja. Vor allem, wenn sie Strahlung hat, solltest du etwas Schutz lassen. Okay, häng dich da an. Vorsicht. Das ist kein Lymphgewebe mehr, also kannst du es teilen. Es hat keinen Sinn, dem nachzujagen. Können wir es drehen und dann einfach, ja, ja, so und dann können wir... Ist das Omo? Also, lauf nicht in Omo. Nein. Wo ist das Omo? Ich glaube, Omo wird zurückgezogen, oder? Ja, aber ich glaube, hier sind ein paar Fasern, die... Ja, ich dachte, wir wollten das erreichen. Ja, sehen Sie. Ja, ja, ja. Da ist so ein bisschen. Kannst du hier greifen? Da hast du es. Fang einfach hier an, es wird für dich einfacher. Oder Harmonic oder so etwas verwenden, das nicht... Kann ich eine bipolare Störung bekommen? Unterbrechungen. Kann ich bitte die grüne Bipolarität bekommen? Jetzt sei vorsichtig, du bist hier auf Jug. Siehst du, wie dieser Ast abfällt? Ja. Ähm, warte mal, gib mir bitte einen Jake. Willst du es zerlegen? Vielleicht schneiden wir es ab. Ein Jake? Ja. Ich möchte keine Venotomie am Krug verursachen. Okay, zieh das, ja genau. Kleiner Clip. Kann ich bitte einen kleinen Clip bekommen? Du bist ziemlich nah dran. Ein bisschen, nein, komm nicht zu nah, denn wenn es reißt, ist es eine Venotomie, also geh dorthin. Sind wir sicher, dass unser Magazin auf der richtigen Seite ist? Das ist das Einzige. Ja. Messer. Messer oder vielleicht ein Metzenbaum. Lass uns hier noch einen machen. Kommt das vom Krug? Ist das auch ein Gefäß? Ja. Nein, ich glaube, das ist der abgeschnittene. Die, die wir gerade abgeschnitten haben. Oh, wir haben genommen. Ja, ja, ja. Allis, bitte. Hier ist noch ein weiterer Zweig. Okay. Wenn du von der anderen Seite kommst, ist das Halsschlagader? Ja, achte einfach auf das Hypoglossal, okay? Ja. Ist das einfach, ist das eine gewöhnliche Gesichtsbehandlung? Ja, das könnte sein. Das ist wahrscheinlich so. Kann ich einen Burlisher bekommen? Versuche, es zu zerschneiden, schneiden zu lassen. Ja. Teile das auf, überlegen es dir. Harmonisch. Ja, das ist eine gängige Gesichtsbehandlung. Das Accessoire ist unten, das ist digastrisch, Hypoglossal wird in der Gegend sein, aber... Ich denke, dass... Ich finde, das Päckchen blättert ziemlich oberflächlich ab. Okay, ist es für dich in Ordnung, dass das hier durchkommt? Ja. Und wir sind immer noch lateral zu digastrisch, richtig? Richtig, Digastric ist da? Ja. Zieh es hoch und... Da ist es. Spürst du dort die Zweispaltung? Siehst du es? Ja. Wo? Schön. Okay, lasst uns stimmen und überprüfen. Kann ich bitte den Nervenstimulator bekommen? Du siehst also, warum ich es immer gerne finde, es ist da, es ist einfach da. Auf 1, bitte. Stimming. Okay, der Stim ist um 1 Uhr dran. Zunge. Hypo... Antworten dort. Oris, mentalis. Danke. Hypoglossus. Genau. Halt das bitte für uns. Du hast die Common Facial, denk daran, dass du sie hier seziert hast, aber du hast noch einen weiteren Zweig davon. Du siehst es nicht... Ja, es wird schlechter. Kommt auf dich zu. Okay, ja. Warte mal, wo bleibt unser Mut? Wo ist unser... Nein, es ist irgendwo hier, was für eine Frechheit, oder? Die Marg. Marg, nein, es ist hier oben. Es ist hier oben. Über den Clips? Über den Clips. Ja, aber trotzdem kommen wir zurück zu... Ich meine, wir sollten kommen... Ja, genau. Also, kommen wir direkt runter. Es hat keinen Sinn, auf die Wand zuzuklettern. Wenn sie Marg-Schwäche hat, können wir Dr. Goyal die Schuld geben. Hier gehst du zurück zu den Gurten, okay? Vergiss nicht, dass die Halsdissektion nicht nur entlang des Krugs stattfindet. Es geht um die Gurte, okay? Hundertprozentig. Halt das. Haben wir ihr schon IIa gegeben? Nein, Ila ist hier. Okay. Warum kommst du von der Seitenseite? Von medial zu lateral? Zieh es hoch. Ja, ich glaube, du hast ein bisschen, siehst du, vielleicht ein paar Wurzeln. Ja, ja. Der Typ hat recht, er wird gleich runterkommen. Nimm kleine Bissen, damit du das Gefäß siehst, falls es auf dich zukommt. Kannst du mir eine glatte Geralds und eine kleine Klemme reichen? Ich habe Angst, dass dieser Typ sich vielleicht öffnet. Du bewahrst Ansa dort auf? Ja. Schön. Schön, schön, so schön. Ich schneide es einfach, gebe ihm eine 2:0. Wenn du fertig bist, überprüfe den Hals. Stelle sicher, dass es keine übel aussehenden Knoten gibt. Accessoire ist da. Willst du alles als eine Person schicken? Ja, aufteilen, damit wir wissen, ob sie Bestrahlung braucht? Halten Sie das bitte. Hier sieht man also, Zubehörläufe und es ist oberflächlich im Vergleich zum Krug. Lass uns Valsalvas laufen, keine Blutung, kein Chyle. Können wir bitte eine Valsalva bekommen? Bist du glücklich? Ich bin es. Das solltest du auch. Heer-Marine. Siehst du das quere Halsgefäß? Ich sehe keine dieser Blutungen, die ich im Moment unbedingt verfolgen würde. Schön, da stimme ich zu. Das könnte die Schilddrüse sein, das könnte die gewöhnliche Gesichtsbehandlung sein, verstehst du? Ja. Das wäre eine überlegene Schilddrüse. Also, hier sind wir mit der Halsdissektion fertig, also gehen wir die Anatomie durch. Vena jugularis interna, Spinalis-Accessornerv. Unter meinem Finger ist das die Halsschlagader, okay? Dies ist der hintere Bauch des Digastricus und der Stylohyoideum, die teilweise zusammen mit einem Cookiebite aus dem SCM abgeschnitten wurden, um den Haupttumor zu entfernen. Kann ich noch eine Army-Navy haben? Danke. Hier haben wir das Parotisbett mit dem Gesichtsnerv. Kann ich den Nervenstimulator bekommen? Mal sehen. Jetzt wird Dr. Bavir stimulieren. Und man sieht, wie das Gesicht zuckt. Okay, ich möchte, dass du deinen Finger hier hinlegst. Fühl das spitz, was ist das, weißt du? Oh, ich weiß, wovon du redest. Oh, du denkst, der Styloid? Nein, der Styloid ist hier höher. Es ist höher. Leg deinen Finger hier unten... Das ist ein weiterer... Das ist der Styloid. Okay. Hier gibt es einen weiteren knöchernen Vorsprung. Ein weiterer Knochen im Nacken, über den man normalerweise nicht nachdenkt. Es ist ein Meilenstein, den zusätzlichen Nerv zu finden, der darüber verläuft. Dies ist der transversale Prozess von C1. Langweiliger Senn, bitte. Waschbecken, bitte. Am Ende habe ich den vollen Liter. Okay. Super, ja. Fokussiere mich hier auch in dieser Ecke. Ja. Wir haben den Tumor nicht gemessen, aber ich schätze, er liegt bei etwa fünf über vier Zentimetern. Vielleicht sogar eher sechs statt vier. Ja, sechs zu vier. Oder noch mehr, denn denkt daran, es kam von dort unten. Ja. Das ist ein kleiner Randzweig. Mal sehen, wie das wieder zusammenkommt. Ja, aber sie hat einen erheblichen Volumendefekt. Ja. Und sobald sie Strahlung bekommt, wird alles in ihrem Kiefer versenkt, ohne Schutz über den Schiffen, weil du hier SCM genommen hast, richtig? Sie braucht also eine Weichteilrekonstruktion. Okay. Nichts? Okay, also Emily, hier läuft der Marg, okay? Und ich glaube, das ist die Rückseite der Drüse. Okay. Wie Goyal sagte: Man hebt und findet die Gesichtsarterie. Ich stelle nur sicher, dass hier keine anderen ähnlichen Äste laufen.

KAPITEL 7

Der Fall lief insgesamt gut. Wir haben alle Meilensteine und Ziele erreicht, die wir erreichen wollten. Es ist uns gelungen, den Tumor vollständig zu entfernen und dabei den Gesichtsnerv zu erhalten, und nachdem wir den Tumor entfernt haben, haben wir den Nerv stimuliert und er war intakt. Alle Zweige arbeiteten mit 0,5 Milliampere Stimulationsniveau. Es war ziemlich herausfordernd. Wie ich bereits erwähnt habe, hat sich diese Läsion um den Winkel des Unterkiefers gewickelt und in den tiefen Lappen der Parotisdrüse gelangt, also auch darunter, also tief und oberflächlich zum Gesichtsnerv, und sie war tatsächlich ziemlich anhaftend am Foramen stylomastoideus. Deshalb mussten wir den Tumor aus mehreren Bereichen freisetzen, um ihn vom Gesichtsnerv abschneiden und gleichzeitig den Gesichtsnerv erhalten zu können. Deshalb mussten wir einen etwas anderen Ansatz als den Standardansatz anwenden, den Nerv zu finden und entlang zu dissektionieren, weil der Tumor irgendwann so fest an der Mastoidspitze fixiert war, dass wir nicht einfach entlang des Nervs sezieren können, ohne den Nerv tatsächlich zu verletzen oder zu zerquetschen. Also, nachdem wir den Hauptstamm des Nervs identifiziert hatten, begannen wir, um die Drüse herum zu bearbeiten, um ihn vom Massetermuskel zu lösen, vom SCM nahmen wir auch ein Stück des SCM und aus dem Digastrismus, um ihn von der Mandibel zu ziehen und zu mobilisieren. Nachdem wir genug Mobilisation hatten, kehrten wir zum Hauptstamm des Nervs zurück und begannen von proximal nach distal zu arbeiten, um den Nerv vom Tumor zu lösen, und dann gingen wir zurück zur unteren Seite, um etwas mehr von der Mastoidspitze zum Foramen stylomastoideus zu lösen, sodass wir den Tumor vollständig lösen konnten, und wie bereits erwähnt, funktionierte der Nerv nach der Entfernung einwandfrei. Nachdem wir den Parotid-Tumor entfernt hatten, gab es einen großen Defekt am oberen SCM. Bei der Digastrice konnten wir nach der Parotidektomie die Halsschlagader und die Vene jugularis interna, den Nervus spinala accessory und den Nervus hypoglossus im OP-Bett sehen, was bei einer Parotidektomie ziemlich ungewöhnlich ist, weil man diese Strukturen normalerweise nicht mit oberflächlicher, standardmäßiger oberflächlicher Parotidektomie erreicht. Danach gingen wir zu einer ziemlich geradlinigen Halsdissektion Level II, III und IV des seitlichen Halses über, die alle gut verliefen. Wir haben Gefäße für die Freiklappen-Rekonstruktion erhalten. Die Vene des Gesichts, die Arterie Gesichtsgesichtsarterie und die äußere Vene der Halsschlagader. Von da an übernahm Dr. Goyal, um den Defekt mit dem ALT-Lappen zu schließen. Erstens: Verliert niemals die Hoffnung. Es gibt immer noch etwas, das du tun und ausprobieren kannst. Zum Beispiel war dieser Fall, wie ich erwähnte, schwierig, weil der Tumor am Stylomastoideusforamen feststeckte. Deshalb war es für uns sehr schwierig, Zugang zum Hauptstamm des Nervs zu bekommen, weil genau hier der Punkt ist, an dem er aus der Schädelbasis heraustritt. Dann solltest du also über den Tellerrand hinausdenken. Wie mache ich das, was derzeit unmöglich ist, möglich? Und ich denke, der erste Schlüsselaspekt einer erfolgreichen Parotidektomie ist, die Masse innerhalb der Parotid mobilisieren zu können, sie so weit zu mobilisieren, dass man entlang des Nervs sezieren kann. Wenn du das nicht kannst, kannst du auch eine retrograde Dissektion versuchen, das heißt, du findest einen distalen Ast, der aus der Parotidüse austritt, und beginnt, von distal nach proximal zu arbeiten, um den Tumor und die Drüse umgekehrt abzuziehen. Und manchmal kann man kombinieren. Zum Beispiel finden wir in diesem Fall auch einige distale kleine Äste, sind ihnen von distal nach proximal gefolgt, sind dann zum Hauptstamm zurückgekehrt, haben von proximal nach distal dissektioniert und dann ein wenig von unten freigegeben, damit wir den Tumor mit den Händen weiter anheben und einen Dissektor in den neuen Raum setzen können, der dort geöffnet wurde, und dann weitermachen Sichere Dissektion. Einige der distalen Äste des Gesichtsnervs sind extrem dünn, vielleicht einen halben Millimeter. Es ist sehr schwer, sie ohne die Vergrößerung zu sehen, und man muss sehr vorsichtig sein, sie zu erhalten. Es geht also um Flugzeuge, chirurgische Flugzeuge, um den besten Weg zu finden, um entlang der Nerven zu sezieren, denn all die Kopf- und Halsoperationen, bei denen man einen Tumor entfernt, während die Gefäße erhalten bleiben, die Nerven erhalten und alles drumherum erhalten werden. Das ist die Herausforderung, in einem dichten Raum des Halses zu arbeiten. Der letzte Aspekt ist auch, sich auf Ihre Assistenten zu verlassen. Zum Beispiel arbeitete ich mit Dr. Bavir zusammen, unserem leitenden Assistenzarzt, und ich als behandelnder Arzt halte immer inne und frage: Hey, was denken Sie? Was können wir anders machen? Haben Sie hier eine gute Idee, wie wir weitermachen können? Es scheint, als wären wir ein bisschen festgefahren. Und oft haben die Bewohner ausgezeichnete Ideen. Man setzt sie um, macht weiter, es trägt auch zur Teamarbeit, zur Atmosphäre und zum Verständnis bei, dass wir gemeinsam hier sind. Das ist ein Fall, den wir gemeinsam bearbeiten. Das ist eine gemeinsame Aufgabe, die wir erfüllen müssen. Und Teamarbeit, das ist der Schlüssel. Es ist die Teamarbeit. Wir haben auch einen Medizinstudenten, der bei den Rücknahmen geholfen hat, was sehr hilfreich war. Wie ich schon erwähnt habe, ist das Teamarbeit, und das Brainstorming im Rahmen des Falls – immer versuchen Sie, außerhalb der Norm zu denken. Warum stecke ich fest? Was kann ich anders machen?