Derin ve yüzeysel lobları kapsayan ve parafaringeal boşluğa uzanan sağ parotid mukoepidermoid karsinoma için subtotal parotidektomi ve tek taraflı yan boyun diseksiyası (II, III ve IV. seviyeler)

Mukoepidermoid karsinom (MEC), tükürük bezlerinin en yaygın kötü huylu tümörüdür ve ağırlıklı olarak parotis bezini etkiler. Genellikle ağrısız bir boyun kütlesi olarak görülür. Tanı çalışmaları fizik muayene, görüntüleme ve ince iğne aspirasyon biyopsisini içerir. Boyun diseksiyon ve olası adjuvan radyasyon tedavisi ile veya olmadan, çoğu durumda tümör evresi, derecesi ve yan patolojik özelliklere göre yüzeysel, alt toplam veya tam parotidektomi önerilir. Burada sunulan vakada, subtotal parotidektomi ile yüz siniri koruma ve boyun diseksiyonu ile ardından adjuvan radyasyon tedavisi seçildi. Tedavi sonrası görüntülemede üç aylık aralıklarla yapılan görüntülemelerde kalıcı hastalık belirtisi bulunmadı. Ekli video, anterograd ve retrograd sinir diseksiyası ile IIa, IIb, III ve IV seviyelerde sağ boyun seçici diseksiyonu ile subtotal sağ parotidektomi göstermektedir.

Tükürük bezi neoplazması; parotis bez; Boyun kütlesi.

Mukoepidermoid karsinom (MEC), tükürük bezlerinin en yaygın kötü huylu tümörüdür ve ağırlıklı olarak parotis bezini etkiler. ¹ Genellikle ağrısız, giderek büyüyen bir kütle olarak ortaya çıkar; yüksek dereceli kanserler genellikle daha hızlı ilerler ve yerel yapılara girer. Parotid kitleleri için tanı çalışmaları fizik muayene, görüntüleme ve sitoloji ile ince iğne aspirasyon biyopsisi (FNAB) içerir. Cerrahi rezeksiyon (yüzeysel, subtotal veya total parotidektomi) füz siniri koruması ile veya olmadan, seçmeli veya terapötik boyun diseksiyon çoğu durumda önerilir; yüksek dereceli kanserlerde, ileri evre hastalıklarda veya pozitif kenarlarda adjuvan radyasyon belirtilir. ²

Hasta, daha önce baş ve boyun kanseri (HNC) öyküsü olmayan 43 yaşında bir kadın olup, birkaç aydır ilerleyici ve ağrılı sağ yüz şişliği öyküsüyle başvurmuştur. Tıbbi öykü arasında obezite (BMI 31.5), iyi kontrol edilen astım ve anksiyete ile depresyon vardı.

Sistemlerin incelenmesinde, kronik ateş, hastalık, titreme, gece terlemesi veya kilo kaybı olmadığını belirtti. Sigara, alkol veya uyuşturucu kullanımı geçmişi yoktu.

FNAB, düzensiz yapıya sahip atipik onkositik hücre tabakaları ve hem intrasitoplazmik hem de ekstrahücresel müsin göstermiştir. Bulgular, düşük dereceli mukoepidermoid karsinom olduğunu düşündürüyordu. Hafif büyümüş bir ipsilateral lenf düğümünden alınan FNAB kanser için negatif çıktı.

Önerilen tedavi seçeneği olarak seçici boyun diseksiyası ve anterolateral serbest flep rekonstrüksiyonu ile parotidektomi tartışılmıştır.

Fiziksel muayenede, akut sıkıntı olmayan bir kadın tespit edildi. Sağ parotis bezinin tamamında yaklaşık 6 cm x 5 cm boyutlarında büyük bir yarı hareketli kütle bulundu ve üst boynuna kadar uzandı. Kitlenin zirvesinde, kulak memesinin altında, deri sertleşmiş ve hareketli değildi. Yüz siniri fonksiyonu sağlamdı. Başka boyun kitlesi yoktu. Ağız boşluğunda veya orofarenkste başka kitle veya lezyon bulunmamıştır.

Kontrastlı bilgisayar tomografisi (BT), sağ parotid içinde yaklaşık 4,5 cm genişliğinde, yüzeysel ve derin lobları içeren karmaşık bir infiltrasyon kütlesi, bitişik çevrelenmiş kist ve birkaç belirgin bitişik lenf düğümü olduğunu gösterdi (Şekil 1 ve 2).

Şekil 1. Ameliyat öncesi BT yumuşak doku boyununda kontrastlı - eksenel görünüm. Sağ yüzeysel ve derin parotis bezinin çoğunu kapsayan, karmaşık, kistik ve katı ve heterojen olarak büyüyen 4,5 cm kütle. Kulak memesinin arkasında, kitle ile deri arasında fasyal düzlemler yoktur.

Şekil 2. Ameliyat öncesi BT yumuşak doku boyun, kontrastlı - koronal görünüm.

Kontrastsız BT toraks, göğüs veya akciğer nodüllerinde lenfadenopati göstermedi.

Tükürük bezi tümörleri parotis, submandibular, sublingual veya küçük tükürük bezlerini etkileyebilir; en yaygın olarak parotis kitleleri (~%70–80) görülür. ³ Pleomorfik adenomlar en yaygın iyi huylu tükürük bezi tümörüdür, MEC'ler ise en yaygın kötü huylu tükürük bezi tümörüdür. ^1,4 MEC'ler ağırlıklı olarak kadınlarda ve 40'lı veya 50'li yaşlarındakilerde ^görülür.5 Bireyler genellikle parotid bölgesinde ağrısız, giderek büyüyen bir kitle ile ortaya çıkar; bazı hastalarda ağrı, hassasiyet veya yüz siniri zayıflığı gelişir; bu durum çoğunlukla ileri hastalıkta görülür. ⁶ MEC'ler genellikle agresif büyüme gösterir; düşük dereceli tümörler yıllar içinde yavaş büyürken, yüksek dereceli tümörler hızla büyüyüp yerel yapılara (perineural, limfovasküler veya kemik invazyonu) sızır. ⁵ Tedavi edilmezse, yüksek dereceli tümörler akciğerlere, beyne veya iskelet sistemine metastaz yapabilir. ⁵ Yüksek dereceli tümörler daha kötü sonuçlara, yüksek nükleme oranlarına ve metastaz riskinin artmasına yol açar. ⁷

Cerrahi rezeksiyon, MEC'nin temel tedavisidir ve genellikle düşük ve orta derece ile erken evre kanserler için yeterlidir. Yüksek dereceli ve ileri evre kanserler genellikle daha radikal bir rezeksiyon, seçmeli veya terapötik boyun diseksiyonu ve adjuvan radyasyon ile tedavi edilir, nadiren kemoterapi ile. Parotid MEC vakalarında, yüz siniri koruması olan veya olmayan çeşitli parotidektomi türleri en yaygın olanıdır; daha radikal bir yaklaşım ise yüksek dereceli tümörlü hastalara ayrılmıştır. ⁶ Boyun diseksiyonu, lokal olarak ilerlemiş hastalık, klinik veya radyolojik bölgesel metastatik hastalık veya yüksek dereceli sitoloji hastaları için önerilir. ² Serbest flep rekonstrüksiyonu, beklenen doku/hacim kaybı ve yüz deformitesi olan hastalar için gereklidir. Adjuvan radyasyon tedavisi, yüksek dereceli tümörler, pozitif kenarlar, ileri evre, olumsuz patolojik özellikler için veya cerrahi olmayan adaylar için birinci basamak yöntemi olarak önerilir. ² Kemoterapi genellikle düşük faydalıdır ve rutin olarak sunulmaz. ⁸

Cerrahi tedavinin amaçları, MEC'i tamamen çıkarmak, yüz siniri fonksiyonunu korumak ve tekrarı önlemektir. Ameliyatta, tümörün cerrahi kenarları negatif olan çıkarılması ve lenf düğümlerinin boyun diseksiyonunun kapsamlı bir şekilde yapılması önemlidir. Yüz sinirinin korunması ve serbest flep rekonstrüksiyonu, işlevselliğin, yüz ve boynun görünümünün ve yaşam kalitesinin sağlanması için önemlidir. Erken nüklenmenin tespiti için rutin onkolojik takibi ve fizik muayene ve görüntüleme gereklidir.

Ameliyat öncesi değerlendirme, doğru cerrahi planlama için çok önemlidir. Derin parotid lob, ameliyat öncesi yüz siniri fonksiyonel eksiklikleri, büyük ve sabit tümörler veya cilt tutulumu içeren büyük kanserlerde, cerrah radikal bir rezeksiyon, doku kaybı ve olası yüz siniri fedakarlığına hazırlıklı olmalıdır; bu da ablatif cerrah ve rekonstrüksiyon ekibiyle iş birliği içinde bir ekip yaklaşımı gerektirecek ve mümkün serbest doku transferi için gereklidir. yüz sinir nakliti, tarsorrafi vb.

Sıklıkla, parotis bezinin yüksek dereceli ve ileri evre MEC'si için, mümkün olduğunda neredeyse tamam/tam parotidektomi ve yüz siniri koruma, tekrarı en aza indirmek ve fonksiyonu korumak için altın standart tedavi olarak görülür. 43 yaşındaki hastamızda subtotal parotidektomi, seçici boyun diseksiyon ve yüz siniri koruma, anterolateral serbest flep rekonstrüksiyonu ve ardından adjuvan radyasyon gerçekleştirildi. 

Hasta ameliyathaneye getirildikten sonra genel anestezi altına alındı ve orotasoyla entübasyon yapıldı. Sağ alt boynun yarısına doğru uzanan sağa modifiye edilmiş bir Blair kesisi, kulak memesinin altında 3 x 2 cm boyutunda bir deri adası olacak şekilde tasarlandı; kitle cilde tutuklandı. Deri flapları sağ parotis ve boynun üzerine yükseltildi. Kitle, ana gövde ve füz sinirinin alt bölümünü yukarıya doğru yerinden taşıdı. Yüz sinirinin ana gövdesine, mastoid ucuna ve stylomastoid foramen'e tutunmuş, superior SCM'ye, digastrik kasların arka karnına ve stylohyoid kaslara sızmıştı; hepsi kısmen rezeksiyon edilmişti. Sağ parafaringeal boşluğa, büyük damarlara ve omurga aksesuar sinirine bitişik olarak uzanıyordu. Sonuç olarak, kitlenin en blok rezeksiyonu ile güvenli yüz siniri diseksiyonu ve korunmasına olanak sağlamak için anterograd/retrograd yüz siniri diseksiyonu yöntemiyle subtotal sağ parotidektomi gerçekleştirildi. Yüz dallarının tamamı sağlam tutuldu ve işlemin sonunda 0.5 mA'da hızlı uyarı dönüşü sağlandı. IIa, IIb, III ve IV seviyelerin sağ boyun seçici diseksiyonu olağan şekilde gerçekleştirildi. Ameliyat süresi 336 dakika olup, tahmini kan kaybı 20 mL idi. Ameliyat sonrası üçüncü günde, hastanın değişmiş bir ruhsal durumu ve dikkat çekici olmayan bir beyin BT'si olduğu belirtildi. Psikiyatrik değerlendirme, lorazepam uygulamasının ardından düzelen bir anksiyete atağı doğruladı. Ameliyat sonrası kalıcılık süresi 6 gün olmuş ve hasta cerrahi komplikasyonlar olmadan taburcu edilmiştir. Takip randevusunda, hastanın sağ kulak kulak kısmında küçük bir dehiscens oluştu ve bu durum konservatif tedaviyle düzeldi. Yüz siniri fonksiyonu sağlamdı. 

Son patoloji orta dereceli MEC pT3 N0 M0 olarak çıktı, perineural veya limfovasküler invaziya için negatif çıktı. Pozitif derin marjlar nedeniyle, ameliyat sonrası radyasyon uygulandı. Tedavi sonrası üç aylık aralık görüntüleme görüntülemede kalıcı hastalık belirtisi bulunmamıştır.

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde bahsedilen hasta, çekimlere bilinçli onay vermiş ve bilgi ile görüntülerin çevrimiçi yayınlanacağının farkındadır.