Parotidectomia subtotal e dissecção unilateral lateral do pescoço (níveis II, III e IV) para carcinoma mucoepidermoide da parótida direita, envolvendo os lobos profundo e superficial e estendendo-se para o espaço parafaríngeo

O carcinoma mucoepidermoide (MEC) é o tumor maligno mais comum das glândulas salivares, afetando predominantemente a glândula parótida. Comumente se manifesta como uma massa indolor no pescoço. O exame diagnóstico inclui exame físico, exame de imagem e biópsia por aspiração por agulha fina. A parotidectomia superficial, subtotal ou total, com ou sem dissecção cervical e possível radioterapia adjuvante, é recomendada na maioria dos casos de acordo com o estádio tumoral, grau e características patológicas adversas. No caso apresentado aqui, foi optada a parotidectomia subtotal com preservação do nervo facial e dissecação do pescoço, seguida de radioterapia adjuvante. Imagens pós-tratamento em intervalos de três meses não mostraram evidência de doença persistente. O vídeo anexado demonstra uma parotidectomia subtotal direita por meio de dissecção combinada do nervo anterógrado e retrógrado e dissecação seletiva do pescoço direito dos níveis IIa, IIb, III e IV.

Neoplasia da glândula salivare; glândula parótida; Massa no pescoço.

O carcinoma mucoepidermoide (MEC) é o tumor maligno mais comum das glândulas salivares, afetando predominantemente a glândula parótida. ¹ Normalmente se apresenta como uma massa indolor, em crescimento progressivo, com cânceres de grau mais alto geralmente progredindo mais rapidamente, invadindo estruturas locais. O exame diagnóstico para massas parótidas inclui exame físico, exame de imagem e biópsia por aspiração por agulha fina (FNAB) com citologia. A resseção cirúrgica (superficial, subtotal ou total parotidectomia) com ou sem preservação do nervo facial, juntamente com dissecção eletiva ou terapêutica do pescoço, é recomendada na maioria dos casos, com radiação adjuvante indicada em cânceres de alto grau, doença em estágio avançado ou margens positivas. ²

A paciente é uma mulher de 43 anos sem histórico prévio de câncer de cabeça e pescoço (HNC), que apresentou alguns meses de histórico de inchaço progressivo e doloroso no rosto direito. O histórico médico incluiu obesidade (IMC 31,5), asma bem controlada, além de ansiedade e depressão.

Na revisão dos sistemas, ela não relatou febre crônica, doença, calafrios, suores noturnos ou perda de peso. Ela não tinha histórico de fumar, álcool ou drogas.

A FNAB demonstrou folhas de células oncocíticas atípicas com arquitetura desorganizada e mucina intracitoplasmática e extracelular. Os achados sugeriram um carcinoma mucoepidermoide de baixo grau. O FNAB de um linfonodo ipsilateral levemente aumentado foi negativo para câncer.

A parotidectomia com dissecção eletiva do pescoço e reconstrução com retalho livre anterolateral foram discutidas como a opção de tratamento recomendada.

O exame físico revelou uma mulher alerta sem sofrimento agudo. Uma grande massa semimóvel de cerca de 6 cm por 5 cm foi encontrada sobre toda a glândula parótida direita, estendendo-se até a parte superior do pescoço. No ápice da massa, abaixo do lóbulo da orelha, a pele era induzada e não móvel. A função do nervo facial estava intacta. Não havia outras massas no pescoço. Nenhuma outra massa ou lesão foi encontrada na cavidade oral ou orofaringe.

Tomografia computadorizada (TC) com contraste demonstrou uma massa infiltrante complexa de aproximadamente 4,5 cm dentro da parótida direita, envolvendo os lobos superficial e profundo, com um cisto circunscrito adjacente e poucos linfonodos adjacentes proeminentes (Figuras 1 e 2).

Figura 1. Computorografia pré-operatória do pescoço de tecidos moles com contraste - visão axial. Massa complexa, cística, sólida e heterogeneamente aprimorada de 4,5 cm envolvendo a maior parte da glândula parótida superficial direita e profunda. Na parte posterior do lóbulo da orelha, não há planos fasciais entre a massa e a pele.

Figura 2. Tomografia computadorizada pré-operatória do pescoço de tecidos moles com contraste - visão coronal.

A tomografia computadorizada sem contraste não revelou linfadenopatia nos nódulos do tórax ou pulmonares.

Tumores nas glândulas salivares podem afetar as glândulas parótidas, submandibulares, sublinguais ou menores, sendo as massas parótidas as mais comuns (~70–80%). ³ Adenomas pleomórficos são o tumor benigno da glândula salivar mais comum, enquanto os MECs são o tumor maligno da glândula salivar mais comum. ^1,4 MECs ocorrem predominantemente em mulheres e em idades entre 40 e 50 ^anos.5 Indivíduos normalmente apresentam massa indolor e progressivamente aumentando na região parótida, com alguns pacientes desenvolvendo dor, sensibilidade ou fraqueza no nervo facial, mais evidentes em doença avançada. ⁶ MECs tipicamente apresentam crescimento agressivo, com tumores de baixo grau demonstrando crescimento lento ao longo dos anos e tumores de alto grau crescendo rapidamente e infiltrando estruturas locais (perineurais, linfovasculares ou invasão óssea). ⁵ Sem tratamento, tumores de alto grau podem metastatizar para os pulmões, cérebro ou sistema esquelético. ⁵ Tumores de alto grau resultam em desfechos piores, altas taxas de recidiva e aumento do risco de metástases. ⁷

A resseção cirúrgica é o tratamento principal para MEC e geralmente é suficiente para cânceres de baixo a intermediário grau e estágio inicial. Cânceres de alto grau e estágio avançado geralmente são tratados com ressecção mais radical, dissecação eletiva ou terapêutica do pescoço e radioterapia adjuvante, raramente com quimioterapia. Nos casos de MEC parotídea, vários tipos de parotidectomia com ou sem preservação do nervo facial são os mais comuns, com uma abordagem mais radical reservada para pacientes com tumores de alto grau. ⁶ A dissecção do pescoço é recomendada para pacientes com doença localmente avançada, doença metastática regional clínica ou radiológica, ou citologia de alto grau. ² Reconstrução com retalho livre é necessária para pacientes com perda prevista de tecido/volume e deformidade facial. A radioterapia adjuvante é recomendada para tumores de alto grau, margens positivas, estágio avançado, características patológicas adversas ou como modalidade de primeira linha para candidatos não cirúrgicos. ² Quimioterapia geralmente tem pouco benefício e não é oferecida rotineiramente. ⁸

Os objetivos do tratamento cirúrgico são remover completamente a MEC, preservar a função do nervo facial e prevenir a recorrência. Na cirurgia, é importante remover o tumor com margens cirúrgicas negativas e realizar uma dissecação completa do pescoço dos linfonodos. A preservação do nervo facial e a reconstrução do retalho livre são importantes para manter o funcionamento, a aparência do rosto e do pescoço, e a qualidade de vida. O acompanhamento oncológico rotineiro com exame físico e imagem é essencial para a detecção de recidiva precoce.

A avaliação pré-operatória é fundamental para o planejamento cirúrgico adequado. No caso de cânceres grandes envolvendo o lobo parótido profundo, déficits funcionais pré-operatórios do nervo facial, tumores grandes e fixos ou envolvimento cutâneo, o cirurgião deve se preparar para uma resseção radical, perda de tecido e possível sacrifício do nervo facial que exigirá uma abordagem colaborativa com o cirurgião ablativo e a equipe reconstrutiva para possível transferência livre de tecido, enxerto de nervo facial, tarsorrafia, etc..

Frequentemente, para MEC de alto grau e estágio avançado da glândula parótida, a parotidectomia quase total/total com preservação do nervo facial, quando possível, é o tratamento padrão ouro para minimizar a recidiva e preservar a função. Em nossa paciente de 43 anos, foi realizada parotidectomia subtotal, dissecção seletiva do pescoço com preservação do nervo facial, reconstrução com retalho livre anterolateral e seguida de radioterapia adjuvante. 

Após a paciente ser levada para a sala de cirurgia, ela foi colocada sob anestesia geral e submetida a intubação orotraqueal. Uma incisão Blair modificada à direita, estendendo-se até a parte inferior direita do pescoço, em forma de meio avental, foi projetada para incluir uma ilha de pele de 3 por 2 cm inferior ao lóbulo da orelha, onde a massa aderia à pele. Retalhos de pele eram então elevados sobre a parótida direita e o pescoço. A massa deslocou o tronco principal e a divisão inferior do nervo facial para a frente. Aderia ao tronco principal do nervo facial, ponta mastoide e forame estilomastoide, infiltrando-se no SCM superior, no ventre posterior do digástrico e nos músculos estilohioideos, todos parcialmente ressecados. Ele se estendia para o espaço parafaríngeo direito, ao lado dos grandes vasos e do nervo acessório da coluna. Por fim, foi realizada uma parotidectomia subtotal à direita por meio de dissecção combinada anterógrada/retrógrada do nervo facial para permitir a resseção en bloco da massa, juntamente com dissecação e preservação segura do nervo facial. Todos os ramos do facial foram mantidos intactos com retorno rápido da estimulação a 0,5 mA ao final do procedimento. A dissecação seletiva do pescoço direito dos níveis IIa, IIb, III e IV foi realizada da maneira usual. O tempo operatório foi de 336 minutos, com perda de sangue estimada de 20 mL. No terceiro dia pós-operatório, foi observado que o paciente apresentava alteração do estado mental com uma tomografia cerebral sem destaques. A avaliação psiquiátrica confirmou um ataque de ansiedade, que foi resolvido após a administração de lorazepam. A duração pós-operatória foi de 6 dias, e o paciente recebeu alta sem complicações cirúrgicas. Na consulta de acompanhamento, a paciente apresentava uma pequena deiscência posterior à aurícula direita, que foi resolvida com manejo conservador. A função do nervo facial estava intacta. 

A patologia final foi MEC de grau intermediário pT3 N0 M0, negativa para invasão perineural ou linfovascular. Devido a margens profundas positivas, foi administrada radiação pós-operatória. Imagens pós-tratamento de três meses não mostraram evidências de doença persistente.

Nada a revelar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.