Subtotale Parotidektomie und einseitige laterale Halsdissektion (Stufen II, III und IV) bei einem rechten parotisen Mukoepidermoidkarzinom, das die tiefen und oberflächlichen Lappen betrifft und sich in den parapharyngealen Raum erstreckt.

Das Mukoepidermoide Karzinom (MEC) ist der häufigste bösartige Tumor der Speicheldrüsen und betrifft überwiegend die Parotiddrüse. Sie zeigt sich häufig als schmerzfreie Halsmasse. Die diagnostische Untersuchung umfasst eine körperliche Untersuchung, Bildgebung und eine Feinnadel-Aspirationsbiopsie. Oberflächliche, subtotale oder totale Parotidektomie, mit oder ohne Halsdissektion und möglicher adjuvanter Strahlentherapie, wird in den meisten Fällen je nach Tumorstadium, Grad und negativen pathologischen Merkmalen empfohlen. Im hier dargestellten Fall wurde eine subtotale Parotidektomie mit Erhaltung des Gesichtsnervs und Halsdissektion gefolgt von adjuvanter Strahlentherapie gewählt. Nachbehandlungsbildgebung im Abstand von drei Monaten zeigte keine Hinweise auf eine anhaltende Erkrankung. Das beigefügte Video zeigt eine subtotale rechte Parotidektomie mittels kombinierter anterograder und retrograder Nervendissektion sowie selektiver Halsdissektion rechts der Stufen IIa, IIb, III und IV.

Speicheldrüsentumor; Parotiddrüse; Halsmasse.

Das Mukoepidermoide Karzinom (MEC) ist der häufigste bösartige Tumor der Speicheldrüsen und betrifft überwiegend die Parotiddrüse. ¹ Es zeigt sich typischerweise als schmerzlose, fortschreitend wachsende Masse, wobei höhergradige Krebserkrankungen meist schneller fortschreiten und lokale Strukturen besetzen. Die diagnostische Untersuchung von Parotismassen umfasst die körperliche Untersuchung, Bildgebung und eine Feinnadel-Aspirationsbiopsie (FNAB) mit Zytologie. Eine chirurgische Resektion (oberflächliche, subtotale oder totale Parotidektomie) mit oder ohne Erhaltung des Gesichtsnervs sowie elektive oder therapeutische Halsdissektion wird in den meisten Fällen empfohlen, wobei adjuvante Bestrahlung bei hochgradigen Krebserkrankungen, fortgeschrittenen Erkrankungen oder positiven Rändern angezeigt wird. ²

Die Patientin ist eine 43-jährige Frau ohne Vorgeschichte von Kopf- und Halskrebs (HNC), die seit einigen Monaten eine fortschreitende und schmerzhafte Schwellung im rechten Gesicht vorlegte. Die medizinische Vorgeschichte umfasste Fettleibigkeit (BMI 31,5), gut kontrolliertes Asthma sowie Angstzustände und Depressionen.

Bei der Überprüfung der Systeme berichtete sie von keinem chronischen Fieber, Krankheit, Schüttelfrost, Nachtschweiß oder Gewichtsverlust. Sie hatte keine Vorgeschichte mit Rauchen, Alkohol- oder Drogenmissbrauch.

FNAB zeigte Schichten atypischer onkozytischer Zellen mit unorganisierter Architektur sowie sowohl intrazytoplasmatischem als auch extrazellulärem Mucin. Die Befunde deuteten auf ein niedergradiges mukoepidermoides Karzinom hin. FNAB aus einem leicht vergrößerten ipsilateralen Lymphknoten war negativ auf Krebs.

Eine Parotidektomie mit elektiver Halsdissektion und anterolateraler Rekonstruktion des freien Lapps wurde als empfohlene Behandlungsoption diskutiert.

Die körperliche Untersuchung zeigte eine wachsame Frau ohne akute Not. Eine große, halbbewegliche Masse von etwa 6 cm mal 5 cm wurde über ihrer gesamten rechten Parotiddrüse gefunden, die bis zum oberen Hals reichte. An der Spitze der Masse, unterhalb des Ohrläppchens, war die Haut verzückt und nicht beweglich. Die Funktion des Gesichtsnervs war intakt. Weitere Halsmassen waren nicht vorhanden. Keine weiteren Massen oder Läsionen wurden in der Mundhöhle oder im Oropharynx gefunden.

Die kontrastverstärkte Computertomographie (CT) zeigte eine komplexe infiltrierende Masse von etwa 4,5 cm innerhalb der rechten Parotid, die die oberflächlichen und tiefen Lappen betrifft, mit einer benachbarten, umschränkten Zyste und einigen markanten angrenzenden Lymphknoten (Abbildung 1 und 2).

Abbildung 1. Präoperatives CT Weichteilhals mit Kontrast – axiale Ansicht. Komplexe, zystische, feste und heterogen-verstärkende 4,5 cm große Masse, die den Großteil der rechten oberflächlichen und tiefen Parotiddrüse umfasst. Hinter dem Ohrläppchen befinden sich keine Faszienebenen zwischen Masse und Haut.

Abbildung 2. Präoperatives CT Weichteilhals mit Kontrast – koronale Ansicht.

CT Thorax ohne Kontrastmittel zeigte keine Lymphadenopathie in den Brust- oder Lungenknoten.

Speicheldrüsentumoren können die Parotid-, Submandibulär-, sublinguale oder kleine Speicheldrüsen betreffen, wobei Parotid-Massen am häufigsten (~70–80 %) auftreten. ³ Pleomorphe Adenome sind der häufigste gutartige Speicheldrüsentumor, während MECs der häufigste bösartige Speicheldrüsentumor sind. 1,4 MECs treten überwiegend bei Frauen und Personen in ihren ^40ern oder 50ern ^auf.5 Personen zeigen typischerweise schmerzlose, zunehmend wachsende Masse im Parotid-Bereich, wobei einige Patienten Schmerzen, Druckempfindlichkeit oder Schwäche des Gesichtsnervs entwickeln, was meist bei fortgeschrittenen Erkrankungen auftritt. ⁶ MECs zeigen typischerweise aggressives Wachstum, wobei niedriggradige Tumore über Jahre langsames Wachstum zeigen und hochgradige Tumore schnell wachsen und lokale Strukturen infiltrieren (perineural, lymphovaskuläre oder Knocheninvasion). ⁵ Ohne Behandlung können hochgradige Tumore in die Lunge, das Gehirn oder das Skelettsystem metastasieren. ⁵ Hochgradige Tumore führen zu schlechteren Ergebnissen, hohen Rückfallraten und einem erhöhten Metastasenrisiko. ⁷

Die chirurgische Resektion ist die Hauptbehandlung für MEC und ist in der Regel ausreichend bei Krebs im niedrigen bis mittleren bis fortgeschrittenen Stadium. Krebserkrankungen in hohem und fortgeschrittenem Stadium werden meist mit einer radikaleren Resektion, einer elektiven oder therapeutischen Halsdissektion und adjuvanter Strahlung behandelt, selten mit Chemotherapie. Bei Parotid-MEC sind verschiedene Arten von Parotidektomie mit oder ohne Erhaltung des Gesichtsnervs am häufigsten, wobei ein radikalerer Ansatz Patienten mit hochgradigen Tumoren vorbehalten ist. Die ⁶ Halsdissektion wird für Patienten mit lokal fortgeschrittener Erkrankung, klinischer oder radiologischer regionaler metastasierter Erkrankung oder hochgradiger Zytologie empfohlen. ² Freie Lappenrekonstruktion ist für Patienten mit erwartetem Gewebe-/Volumenverlust und Gesichtsdeformität notwendig. Adjuvante Strahlentherapie wird bei hochgradigen Tumoren, positiven Rändern, fortgeschrittenem Stadium, unerwünschten pathologischen Merkmalen oder als Erstlinienmodalität für nicht-chirurgische Kandidaten empfohlen. ² : Chemotherapie ist in der Regel von geringem Nutzen und wird nicht routinemäßig angeboten. ⁸

Die Ziele der chirurgischen Behandlung sind es, das MEC vollständig zu entfernen, die Funktion des Gesichtsnervs zu erhalten und ein Rückfall zu verhindern. Bei der Operation ist es sinnvoll, den Tumor mit negativen chirurgischen Rändern zu entfernen und eine gründliche Halsdissektion der Lymphknoten durchzuführen. Die Erhaltung des Gesichtsnervs und die Rekonstruktion des freien Lappens sind wichtig für die Erhaltung der Funktion, des Aussehens von Gesicht und Hals sowie der Lebensqualität. Eine routinemäßige onkologische Nachsorge mit körperlicher Untersuchung und Bildgebenden ist für die frühzeitige Erkennung eines Rückfalls unerlässlich.

Die präoperative Untersuchung ist entscheidend für eine richtige chirurgische Planung. Im Falle großer Krebsarten mit dem tiefen Parotidlappen, präoperativen funktionellen Defiziten des Gesichtsnervs, großen und fixierten Tumore oder Hautbeteiligung sollte der Chirurg sich auf eine radikale Resektion, Gewebeverlust und mögliche Opfer des Gesichtsnervs vorbereiten, was einen kollaborativen Teamansatz mit dem ablativen Chirurgen und dem Rekonstruktionsteam für einen möglichen freien Gewebetransfer erforderlich macht. Gesichtsnervtransplantation, Tarsorrhaphy usw.

Häufig ist bei hochgradigen und fortgeschrittenen MEC der Parotiddrüse eine nahezu vollständige/vollständige Parotidektomie mit Gesichtsnerverhalt, wenn möglich, der Goldstandard, um Rückfall zu minimieren und die Funktion zu erhalten. Bei unserem 43-jährigen Patienten wurde eine subtotale Parotidektomie, selektive Halsdissektion mit Erhaltung des Gesichtsnervs, Rekonstruktion mit anterolateraler freier Lappe und anschließend adjuvanter Bestrahlung durchgeführt. 

Nachdem die Patientin in den Operationssaal gebracht worden war, wurde sie unter Vollnarkose genommen und einer orotrachealen Intubation unterzogen. Ein rechts modifizierter Blair-Schnitt, der in halber Schürzenform in den rechten unteren Hals reicht, wurde so gestaltet, dass er eine 3 mal 2 cm große Hautinsel unterhalb des Ohrläppchens enthält, wo die Masse an der Haut haftet. Hautlappen wurden dann über der rechten Parotid und dem Hals erhöht. Die Masse verdrängte den Hauptstamm und die untere Teilung des Gesichtsnervs oberhalb. Es haftete am Hauptstamm des Gesichtsnervs, der Mastoidspitze und dem Stylomastoideus Foramen, infiltrierte das obere SCM, den hinteren Bauch des Digastricus und die Stylohyoideusmuskeln, die alle teilweise entfernt wurden. Er reichte in den rechten parapharyngealen Raum und grenzte an die großen Gefäße und den spinalen Accessornerv. Letztlich wurde eine subtotale rechte Parotidektomie mittels kombinierter anterograder/retrograder Gesichtsnervdissektion durchgeführt, um eine en-bloc-Resektion der Masse sowie eine sichere Dissektion und Erhaltung des Gesichtsnervs zu ermöglichen. Alle Zweige der Gesichtsfasslinie wurden intakt gehalten, mit einer zügigen Stimulation bei 0,5 mA am Ende des Eingriffs. Die rechte selektive Halsdissektion der Stufen IIa, IIb, III und IV wurde wie üblich durchgeführt. Die Operationszeit betrug 336 Minuten bei geschätztem Blutverlust von 20 ml. Am dritten postoperativen Tag wurde bei der Patientin ein veränderter Geisteszustand mit einer unauffälligen Hirn-CT festgestellt. Die psychiatrische Untersuchung bestätigte eine Panikattacke, die nach der Verabreichung von Lorazepam behoben wurde. Die postoperative Aufenthaltsdauer betrug 6 Tage, und der Patient wurde ohne chirurgische Komplikationen entlassen. Bei ihrem Nachsorgetermin hatte die Patientin eine kleine Dehiszenz hinter der rechten Ohrhöhle, die sich mit konservativer Behandlung auflöste. Die Funktion des Gesichtsnervs war intakt. 

Die endgültige Pathologie zeigte eine mittelgradige MEC pT3 N0 M0, negativ auf perineurale oder lymphovaskuläre Invasion. Aufgrund positiver tiefer Ränder wurde postoperative Bestrahlung verabreicht. Eine Bildgebung im Dreimonatsintervall nach der Behandlung zeigte keine Hinweise auf eine persistierende Erkrankung.

Nichts zu verraten.

Der in diesem Videoartikel erwähnte Patient hat seine informierte Zustimmung zur Aufnahme gegeben und weiß, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.