Nazogastrik (NG) Tüp Takılması

BÖLÜM 1

Herkese merhaba. Benim adım Deanna Rothman. Massachusetts General Hospital'da genel cerrahi asistanıyım ve NG tüpleri hakkındaki oturumumuza hoş geldiniz. Öncelikle NG tüpünün ne olduğundan bahsedelim. NG tüpü veya nazogastrik tüp, adından da anlaşılacağı gibi, hastanın burnundan midesine giden esnek bir tüptür. Bir hastanın neden bir NG tüpüne ihtiyaç duyabileceğine dair birden fazla gösterge vardır, bu yüzden bu endikasyonların ne olduğu hakkında biraz konuşalım. Ameliyat memurluğunda görmeniz muhtemel olan en yaygın gösterge GI dekompresyonudur. Bu durumda, bir GI sistemini yukarıdan sıkıştırmak için bir NG tüpü kullanılır. Örneğin, bir hastada ameliyattan sonra ince bağırsak tıkanıklığı veya ileus varsa, bu durumların her ikisinde de hasta GI içeriğini bağırsaklarından doğal olarak ileriye taşıyamaz ve bu nedenle onları yukarıdan sıkıştırmak için bir NG tüpü kullanırız. Bir sonraki en yaygın endikasyon, bir GI kanamasının değerlendirilmesi içindir. Bu nedenle, bir hasta hematemez, hematokezya veya melena ile başvurursa, genellikle GI kanamasının kaynağı olarak mideyi çıkarmak için bir NG tüpü yerleştiririz. Bir sonraki en yaygın endikasyon ameliyat sonrası bakımdır. Bir hasta yemek borusu, mide veya büyük bir GI ameliyatı geçirdiyse, bazen intraoperatif olarak bir NG tüpü yerleştiririz. Çünkü ya bir ileusları olduğunu tahmin ediyoruz ya da şu anda sahip oldukları anastomozlar için koruyucu olabilir. En son en yaygın endikasyon beslenme veya ilaçlardır. Hastaların ağızdan yiyecek alamamasının birkaç nedeni vardır. Örneğin, sakinleştirilmişlerse veya kendi başlarına yutamıyorlarsa. Bu durumların her ikisi de varsa, beslenmelerine ve ilaçlarını almalarına yardımcı olmak için bir NG tüpü tutacağız. Bazen hastalar bu NG tüpüne ve bu ilaca ve gıda desteğine daha uzun süre ihtiyaç duyacaktır, bu nedenle daha büyük bir NG tüpünü biraz daha sonra Dobhoff gibi daha esnek bir tüple değiştirebiliriz. Bunlar bir NG tüpü için en yaygın endikasyonlardır, ancak bir tane yerleştirmenin bazı kontrendikasyonlarından bahsedelim. Birincisi ciddi yüz travması. Ciddi yüz travması veya kırık durumlarında, bir NG tüpü yerleştirirseniz, doğru şekilde gitmeyeceği ve yakındaki diğer yapılara zarar verebileceği endişesi vardır. Dolayısıyla bu durumlarda, NG tüplerini yerleştirmekten kaçınıyoruz. NG tüp yerleştirilmesi için bir başka yaygın kontrendikasyon, son GI cerrahisidir. Endikasyonlardan bahsederken, NG tüplerini yerleştirmemizin yaygın nedenlerinden birinin, bir hastanın yemek borusu, mide veya büyük GI ameliyatı geçirdikten sonra ameliyat sonrası olduğunu belirttim. Bununla birlikte, bu NG tüpü düşecek olsaydı ve bu hasta yakın zamanda özofagus veya mide ameliyatı geçirseydi, şu anda iyileşmekte olan anastomozdan geçmesi durumunda başka bir tane yerleştirmezdik, bu da NG tüpü yerleştirmeye başka bir kontrendikasyon olurdu. NG tüp yerleştirilmesinin bir diğer kontrendikasyonu yemek borusu varisleridir. Yemek borusu varisi olan hastalarda NG tüpü yerleştirmek daha zor ve daha tehlikelidir. Potansiyel olarak NG tüpü bu varislerden birine zarar verebilir ve hastanın ciddi şekilde kanamasına neden olabilir. Bu nedenle, bu durumlarda, NG tüplerini yerleştirmiyoruz. NG tüp yerleştirilmesine en son en sık kontrendikasyon koagülopatidir. Özofagus varisli hastalarda olduğu gibi, şiddetli koagülopatisi olan hastalarda da NG tüpü yerleştirildikten sonra ciddi kanama riski daha yüksektir, bu nedenle bu hastalarda genellikle NG tüpleri yerleştirmeyi erteleriz. Şimdi, NG tüp yerleşiminiz için ihtiyaç duyacağınız tüm malzemeleri gözden geçirelim.

2. BÖLÜM

NG tüp yerleşiminiz için ihtiyaç duyacağınız tüm malzemeleri gözden geçirelim. Birincisi bir kova. Çoğu zaman, bu hastalar zaten mide bulantılıdır ve NG tüpünü yerleştirmek onları daha da mide bulantısına neden olabilir, bu nedenle her ihtimale karşı bir kova bulundurmak iyidir. Kova, her şeyi gideceğiniz odaya taşımanıza yardımcı olmak için de yardımcı olur. Sıradaki bir ayna. Benzer şekilde, bazen GI içeriğinde dökülme olabilir ve bu nedenle hastayı ve yatağı temiz tutmak için bir aynaya sahip olmak iyidir. Sıradaki emme borumuz. NG tüpünü hastane odasındaki emme kabına bağlamak için kullanacağımız şey budur. Sırada eldivenler var. Eldivenler, kendimizi temiz tuttuğumuzdan emin olmak için kendi güvenliğimiz ve korumamız için önemlidir. Sıradaki gerçek NG tüpümüz var. Farklı türde NG tüpleri vardır ve hepsi farklı boyutlarda gelir. İnce bağırsak tıkanıklığı olan bir hastamız olduğu bu durum için, GI dekompresyonu için NG tüpünü kullanacağız ve bu nedenle büyük bir Fransız ile bir NG tüpü kullanmanızı öneririm. Bu bir 18 Fransız NG tüpü. Bazen 12 veya 14 Fransız'ın da mevcut olduğunu görürsünüz, ancak bu daha küçük Fransızlar, borunun daha küçük bir çapına sahip oldukları için aslında daha kolay tıkanabilir. Yani 18 Fransız daha büyük bir çaptır, tıkanma olasılığı daha düşüktür, GI dekompresyonu için daha iyidir. Sıradaki pipetli bir bardak su. NG tüpünü yerleştirirken hastadan içmesini isteyeceğimiz şey budur. Bir pipete sahip olmak faydalıdır. Suyu içmelerini biraz daha kolaylaştırıyor. Sırada kayganlaştırıcı jölümüz var. Bu, burundan aşağı inmesine yardımcı olmak için NG tüpüne yerleştireceğimiz şeydir. NG tüpü yerleştirildikten sonra, NG tüpünü hastaya yapıştırmanın birkaç yolu vardır. Birincisi bu özel bandajla. Bu bandaj burnun üzerinden geçer ve daha sonra düşmesini önlemek için NG tüpüne yapışır. Daha sonra, NG tüpünün etrafına sarmak ve NG tüpünü hastanın johnny'sine yapıştırmak için kullandığımız bant ve bir çengelli iğnemiz de var, böylece dışarı çıkmasını önlemek ve aynı zamanda hasta için biraz daha rahat hale getirmek için. Artık tüm malzemelerimize sahip olduğumuza göre, hastamızı görmeye gidelim.

BÖLÜM 3

Gerçek NG tüpü prosedürünün yanı sıra bir NG tüpü yerleştirmenin birkaç adımı vardır. Bu adımlar, hastanızla muvafakat etmek ve tartışmak, tüm malzemelerinizin hazır olduğundan emin olmak, hastanın uygun şekilde konumlandırılması, ardından gerçek NG tüpünün yerleştirilmesi ve ardından işlem sonrası adımlardır. Bu adımların her birini birlikte inceleyelim. Birincisi, hastanızla bir tartışma yapmaktır. Bu durumda, bu hastada ince bağırsak tıkanıklığı var ve bu nedenle GI dekompresyonu için bir NG tüpü yerleştireceğiz. Bu noktada, hastamla zaten bir tartışma yaptım ve prosedür için onlara onay verdim. Prosedürü neden yaptığımızı ve neden en uygun olduğunu düşündüğümüzü anlıyorlar ve sonraki adımlara geçmeye istekliler. Sonraki, tüm malzemelerinizin hazır olduğundan emin olmaktır. Gördüğünüz gibi, her ihtimale karşı bir kovam, bir aynam var. NG tüpüm var ve NG tüpünün zaten yağlandığını görebilirsiniz. Ayrıca emme kabımı emmeye hazırım. Çoğu hastane odasında buna benzer bir emme kabı vardır. Her şeyin emişe hazır olduğundan ve emme borunuzun kullanıma hazır olduğundan emin olmanız önemlidir. Ayrıca hastalarımızın içmesi için pipetli bir bardak suyum olduğundan emin olmayı seviyorum. Genellikle ya hastanın onu tutmasını sağlarım ya da bir hemşire ya da başka biri bardağı bizim için tutmama yardım eder. Artık tüm malzemelerim hazır olduğuna göre, hastayı uygun şekilde konumlandıracağım. Burada gördüğünüz gibi hasta dik pozisyonda ve genellikle başını da dikleştirmesini tavsiye ederim. Bu, NG tüpünün doğru yöne gittiğinden emin olmak için hava yolunu kapatmaya ve yemek borusunu açmaya yardımcı olur. Bazen bu pozisyonu korumaları için onları cesaretlendirmek için elimi hastanın başının arkasında da bulunduracağım. Her şeyi yerleştirdikten ve tüm malzemelerimi hazır hale getirdikten sonra NG tüpünüzü yerleştirebilirsiniz. Yerleştirmeyi genellikle iki adımda yaparım. İlk olarak, NG tüpünü posterior nazofarenks'e kadar ilerletiyorum. Bu noktada, biraz direnç hissedeceksiniz. Bu direnci aştığınızda, bu doğru yerde olduğunuz anlamına gelir ve bu genellikle NG tüpünün yaklaşık 12 santimetresidir. Bu noktada, bu rahatlamayı hissettiğimde, hastadan su içmeye başlamasını isteyeceğim. Su içerken, NG tüpünü yutmaya ve yemek borusuna inmeye yardımcı olurlar. Bu noktada, NG tüpünde yaklaşık 60 ila 65 santimetreye kadar itmeye devam edersiniz ve sonra muhtemelen doğru yerde olduğunuzu bilirsiniz. NG tüpünüzü yerleştirirken karşılaşabileceğiniz bazı yaygın NG tüpü tuzakları vardır. Öyleyse, üç yaygın olanı ve bunlarla nasıl başa çıkabileceğinizi inceleyelim. Yani ilk önce sapmış bir septum. Çoğu zaman, hastalarda septum deviasyonu olabilir ve bu da burundan geçmeyi daha zor hale getirir. Bunun ne kadar sıklıkla ortaya çıkacağı, NG tüpünüzü posterior nazofarenkse götürmeye çalışacağınız ve çok fazla dirençle karşılaşacağınızdır. Bu durumda, daha kolay bir geçiş sağlayıp sağlayamayacağınızı görmek için diğer burun deliğini denemeye değer. Genellikle çoğu hastada diğerinden biraz daha kolay olan bir burun deliği vardır. İkincisi NG tüp sarmadır. Bazen NG tüpünün hastanın ağzına sarıldığını göreceksiniz. Bu durumda, NG tüpünü hemen geri çekmek, hastanın biraz nefes almasına izin vermek ve ardından başlarını dik tutmaları için bir kez daha teşvik etmek en iyisidir. Bu sıkışmış pozisyon, NG tüpünün ağızda kıvrılmak yerine yemek borusuna girmesine yardımcı olacaktır. Bir NG tüpünün yerleştirilmesiyle meydana gelebilecek üçüncü bir yaygın tuzak, NG tüpünün yemek borusu yerine hava yolundan aşağı inmesidir. Bunun bazı belirtileri, hastanızın öksürmeye başlaması veya NG tüpünün yaklaşık 20 santimetre civarında direncinin artmış olmasıdır. Böyle bir durumda, NG tüpünüzü oldukça hızlı bir şekilde geri çekmeniz önemlidir. Hava yolunda mı yoksa yemek borusunda mı olduğunuzdan emin değilseniz, hastanızdan yapmasını isteyebileceğiniz bir şey bir şey söylemektir. Sözlü olarak ifade edemiyorlarsa, bu genellikle ses tellerinin karşı koyamadığının ve hava yolunda olduğunuzun bir işaretidir. Bu nedenle, NG tüpünüzü oldukça hızlı bir şekilde geri çekmek, hastanızın nefesini geri kazanmasına izin vermek ve sonra tekrar denemek önemlidir. Şimdi NG tüpünü bir araya getirelim.

4. BÖLÜM

Bu yüzden NG tüpünü buruna tanıtarak başlıyorum ve göreceğiniz şey, aslında burnun yukarısından ziyade doğrudan başın arkasına doğru ittiğimdir, ki bu çoğu insanın yaptığı yaygın bir hatadır. Başın arkasına doğru iterken, yaklaşık 10 ila 12 santimetre arasında bir dirence ulaşacağım ve işte o zaman arka burun farenksine çarpıyorum. Hastaya bunun muhtemelen biraz rahatsız edici olacağını bildirdim. Bir kez dışarı çıktığımda ve bu rahatlamayı hissettiğimde, işte o zaman hastadan su içmeye başlamasını istemeye başlayacağım. Onlar su içerken, ben de NG tüpünü ilerletmeye devam edeceğim. Yaklaşık 60 ila 65 santimetreye ulaşana kadar ilerlemeye devam edeceğim. Daha önce de belirttiğim gibi, burada herhangi bir noktada herhangi bir dirençle karşılaşırsanız, durup geri çekilmeniz önemlidir. Artık nare'de 65 santimetrede olduğumuza göre, NG tüpümü tutacağım ve hiçbir yere gitmeyeceğinden emin olmak için yerine yapıştırmaya çalışacağım. Bunun için kullanacağım şey, özellikle NG tüpleri için tasarlanmış bu tür bir bandaj. Gördüğünüz gibi, burnun etrafından dolaşır ve hareket etmesini önlemek için tüpün etrafını da sarar. Artık NG tüpümün hiçbir yere gitmeyeceğini bildiğime göre, onu emmeye koyacağım. Bu noktada, mide içeriğinin çıktığını görmeliyim. Eğer yapmazsam veya başka bir şey görürsem, onu emişten çıkaracağım. Artık mide içeriğini gördüğüme göre, NG tüpünü hasta için rahat olacak şekilde konumlandırmaya çalışıyorum. Bunu yapmak için, bantla küçük bir döngü yapacağım. Ve sonra bir çengelli iğne ile hastanın johnny'sine yapıştırın. Genelde burunlarını aşağı çekmemek için bu şekilde ilmek atmayı severim. Ve NG tüpü yerleştirildikten sonra, her şey hazır. Son adım, NG tüpünüzün doğru konumda olduğundan emin olmak için göğüs röntgeni çekmek olacaktır. Öyleyse şimdi birlikte bir göğüs röntgenine bakalım.

5. BÖLÜM

Bu, bir NG tüpü yerleştirilen ve daha sonra yerleştirildiğini doğrulamak için göğüs röntgeni çekilen bir hastaya bir örnektir. Öncelikle göğüs röntgenini gözden geçirelim. Gördüğünüz gibi, her iki akciğer alanımız da var, burada sağ akciğer ve sol akciğer. Burada ayrıca sağ ana gövde bronşuna ve sol ana gövde bronşuna giden orta hatta trakeayı da görebilirsiniz. Burada ayrıca kalp ve kalp sınırının yanı sıra her iki diyaframı da görüyorsunuz. İşte sağ diyafram ve sol diyafram. Buradaki sol diyafram biraz yarı saydam görünüyor ve bunun nedeni altındaki büyük bir mide baloncuğu, bu yüzden NG tüpünü yerleştirdik. Şimdi NG tüpüne bakabiliriz, radyoopak şeritten gördüğünüz gibi yemek borusundan aşağıya doğru gidiyor, GE bağlantısından takip ediyor, ki bu tüpün tam burada diyaframların olduğu yerde olduğunu varsayıyoruz, ve sonra mideye gidiyor. Burada aslında NG tüpünün ucunu göremiyoruz. Göğüs röntgeninin ötesine geçer. Ancak görebildiğimiz şey, radyoopak çizgide küçük bir boşluk. Tüm NG tüplerinde bu boşluk vardır ve son bağlantı noktası burasıdır. Yani ideal olarak bu boşluğun GE kavşağının altında da olduğunu görmek istersiniz. Yani bu iyi yerleştirilmiş bir NG tüpüdür. Öte yandan, bu uygun şekilde yerleştirilmemiş bir NG tüpüdür. Bir kez daha, NG tüpünün yemek borusuna kadar inen radyoopak şeridini takip ediyoruz, ama burada radyoopak şeridin, son portu gösteren küçük boşluğun aslında GE bağlantısının üzerinde olduğunu görüyoruz ve bunu görebiliyorduk çünkü diyaframlarımız tam burada, ve bu nedenle GE bağlantımızın tam buralarda olmasını bekliyoruz. Yani bu port burada olduğuna göre, burada görebileceğiniz NG'nin ucu mideye yeterince ilerlememiş ve bu yüzden daha fazla, muhtemelen birkaç santimetre ilerletilmesi gerekiyor. Yani bu yanlış yerleştirilmiş bir NG tüpüdür. Bu hastada geriye gider ve daha da ilerletirdik, muhtemelen en az birkaç santimetre. Ardından, şimdi doğru pozisyonda olduğunu doğrulamak için bir göğüs röntgeni tekrarlayın.