虫垂炎のための癒着を伴った腹腔鏡下虫垂切除術

第1章

私の名前はヘレン・ウェイです。私はマサチューセッツ総合病院のAAST急性期外科フェローの一人で、今日は癒着の解解を伴う腹腔鏡下虫垂切除術を行いました。この患者について重要なのは、彼が子供の頃に臍ヘルニアの修復手術を受けていたことです。手術では、左上腹部の腹部にアクセスしました。ヴェレスの針を使いました。その後、腹部に空気を詰め、光学12のトロカーを使って、以前の臍ヘルニア修復切開から離れた腹部に下方にアクセスしました。手術を受けた際、以前のヘルニア修復で正中線にまだいくつかの癒着が残っていることに気づき、手術(虫垂切除術)を進める前にそれらの癒着を溶解しなければなりませんでした。虫垂切除術はかなりシンプルでした。虫垂は炎症を起こしていましたが、すぐに特定できたので、二極性シーリングエネルギー装置で腸間膜を採取し、虫垂の基部をホチキスで留めました。閉じるときはカーター・トーマソン縫合パサーで筋膜を閉じ、皮膚は通常の方法でモノクリルで閉じました。

第2章

切開はとても普通に見えた。なぜなら彼は乳児の頃にこれを経験していたからだ。そっかそっか。もう少しだけ小さなものを教えてください。準備は済ませていると思います。大丈夫です。次に、少し左肩の方を狙ってみてください。それで...少し楽に感じるんだ。いくつかあるよ。少し引いて。はい、完璧です。おそらく大網質が多いので、大網の中にいるのでしょう。ちょっと触らせて。さて、彼は以前に臍の切開があったので、普段より少し高い位置に切ったほうがいいと思います。普段ならここを切るところですが、この傷跡は避けたいんです。本当ですか、ここで?そう、たぶんここみたいな感じ。もし高すぎると虫垂にアクセスするのが難しくなりますが、もしかしたら...これは5ですか、それとも12ですか?これは12点になる。ここだ、降りてきてくれないか?うん、いいよ、試してみよう。壊れたカメラがあると思う。もう少し大きく、少し下に?はい、ほんの少しだけです。はい。カメラが動かないの?ああ、まずは10が必要だな。それに、あまり右寄りにならないようにして、そうしたら...まっすぐ下に行きたいのか?はい、それで構いません。たぶん、えっと...まだ正しくない。そう思います。もしかしたら、何かの大脳膜の中にいるかもしれない。網膜を少し取った、こっちに来てみる。少しだけ引いて。なぜなら、それは前の手術でできた癒着性の網膜のようなものかもしれないからです。別の方向から抜け出せるか見てみましょう。ちょっと待って。こっちを指せばいいかもな。ちょっと待ってください。あそこは筋膜のようだ。だからこっちに行けるかな?そうだね、だって僕たちは...癒着の部分かもしれません。はい、それで大丈夫です。大丈夫です。話を切り替えよう...ちょっと待って、俺はここに潜る。そうだね、彼の乳児期からの臍ヘルニア修復切開を終えたところだと思う。ではこちらに来て、別の港から少し見てみましょう。大丈夫です。それを取り出せ。ああ、交代するの?もう一台のカメラはあるか?まだです。ちょっと見せて。上腹部を探しましょう。患者をトレンデレンブルクに連れて行けるか?そして俺の方に転がってくるのか?いいえ、それならポートを取り付けるのは難しくなりますね。腹内の内容物を少し上がって邪魔にならないようにしたいので、そうしています。うん、ちょっと...はい。その場所は大丈夫?上腹部を見てください。見えない。さて、いいですね。ちょっと待って。ちょっと見せて。ASISが来た。だから、そう思うんだ、ここはいいと思うよ、なぜなら...また、この接着があります。こっちに案内してくれない?ただ、接着部に入ってるからこっちに来なきゃいけないんだ。はい。それはいいですね。大丈夫です。5つのスコープをもらえますか?5はもう手に入った?はい、アンボの接着部分を見たいです。よし、ちょっと見てみよう、何が起きているのか。これを持っていくから、霧を晴らす必要があるからね、いい?大丈夫です。ちょっとだけ上を見上げてみよう。はい。だって、このポートは、見て、左の脂肪の中にあるから。だから、もしあなたが持っていったら、ただ柱を反対方向に回すだけです。どっちにしたい...そして、こちら側から見たいです。ここにあると思う。この港みたいなもの、見えるか?します。筋膜の欠損を経験したばかりだからだ。わかった、それでいいよ。それから左上の四分円のヴェレスを見てもらえますか?その部分はやっていません。わかりました。ただ下を見て。かなり良さそうです。大丈夫です。大丈夫です。新しい、つまりクリーンに機能するスコープを待つだけです。大丈夫です。たぶんこれなら手に入る。はい、まだこの接着部を取り除く必要があると思います。ホチキスを入れられなくなるので。よし、この下のポートを取り付けよう。少し中央線を見せて。膀胱が見えるか?あれは膀胱だと思うよね?もう少し高いところでズルをします。では、地元のものをいただけますか?ありがとうございます。私はあなたより上だと思います。またここだ。大丈夫です。針を戻して。ナイフをもらうよ。ナイフを返せ。これらの癒着を少し取り除いてみようと思います。アンボポートを見上げられますか?この天井の照明を外して邪魔にならないようにしない?ありがとうございます。だから、臍帯や腹壁からこれらの癒着を取り除きたいのです。ソラ、頭上のライトを掴んで押しのけてくれる?スポットライトを浴びたいんじゃなかったのか?はい。やりすぎだよ。フィールドの光が強すぎる。これを外せたら助かる。ちょっとだけ大腸を見下ろしてくれない?大腸のところに?そうだね、これはただの網膜だと思う。大丈夫です。さあ、見上げて。はい、ちょっと邪魔にならないように確認させてください。よし、癒着の解開をやるよ。新しいポートを入れずにこれを試してみたいと思っています。こんにちは、はじめまして。よし。お元気ですか。ちょっと動かしてみるね。はい。このシステムはそういう設定ではありませんが、問題ありません。大丈夫です。戻ってきます。大丈夫です。あと5人ある?こっちを見て。取り出した方が楽だと思う。もう一つ5ポートをいただけますか?そうですね。ここで、5点をもらえるまでこれを続けるよ。だから、この脚を越えられないからずっと苦労するだろう。よし、いいね。ヘッドアップに行かない?いいえ、頭を上げても効果はないと思います。ただ、私たちはこれらの癒着を取り除くことができないので、取る必要があります。できないっていうか、なんていうか...はい、頭を上げると脚が邪魔にならないので癒着は減ります。いや、いつも、この港はいつもこんな感じだ。よし、ちょっと来させてくれ。大丈夫です。よし、やろう。少し後ろを振り返るけど、大丈夫だよ。大丈夫です。腹壁を見上げて。それで、君は...ここから通ろうか?試してみるのもいいよ。ただ...

第3章

これは。。。向こう側を見せてくれる?それは可能でしょうか?それが私も考えていたことですが、港ではこうしか来られません。それだけだ。大丈夫です。ただ、その恥骨上側のポートは虫垂専用に設計されているからです。はい。実際には、私たちがやっている他の作業には効果がありません。大丈夫です。大丈夫です。大丈夫です。それでは港の周りを回ります。そしてこれを港から降ろした後、私たちがそのまま通り抜けたのは面白いですね。もし彼のアンボかインフラを通っていれば、こんなことは避けられたのに。右。避けようとしていたのに、結局はそのままになってしまった。あのポートを外してほしいのか?全部吹き飛ばして、また戻すんだ?もしかしたら、そうしたほうがいいかも。少し引いて、あまり入りすぎないようにできます。ちょっと待って、このポートに切り替えるね。ここに来ればいいのに。そう、そこに飛行機があるよ。いい考えだ。そうしよう。少し引き上げて。大丈夫です。よし。これで手術ができる。

第4章

ヘレン、少しこっちに回ってもいいですか、それとも...?そうそう。できるよ、君のポジションは...よければ、次のやる前にこちらに転がってきてもいいよ。ありがとうございます。そうですね。テーブルの配置は好きなようにしてください。あれですか。はい、その下のどこかにあります。紫色っぽい感じです。たぶんそれだ。掃き掃除をするだけだ。はい、ただ物を掃き落とすだけです。少し炎症を起こしていて、周りに少し濁ったものがあるように見えます。はい。もし露出していなければ、腸の一部を掃除する必要があるかもしれません。おそらく左側上部の四分円あたりまでです。はい。大丈夫です。深刻な虫垂です。そうですね。その裏にはセカムがあります。はい、盲腸はここ、虫垂の基部はあそこにあり、虫垂は上向きに上がって上がっているからです。ですので、基地は実際かなり健康的に見えます。基地はここ?はい。なので、実際かなり良いです。カメラをここに合わせようとしてる。この物を見ようとしてるんだ。はい、それはすぐに剥がれます。それは良いことです。とても紫色で怒っているように見えます。とても怒ってる。大丈夫です。先端を見せてもらえますか?チップを探してくれる?はい、カメラを持って入ってきてください。はい。その先端を見つけて解放してポップアップし、そこから始めます。いいね。大丈夫です。チップはどこだ、ソウラ?虫垂の先端?はい。それだ、まさにそこだ。はい。はい。よし、戻ってきてくれ。今はいい場所を探している。虫垂を掴んで、こんな感じなんだよ...はい、それはまさにあちらの大腸脂肪のようなものです。さて、ここの基地は...もう少し状況を良くできるかな。ただ...フォーカスが好きですか、それとも...?集中するか、あるいは...この場合は、まず虫垂の基部を取ってから残りの腸間膜を結紮するかもしれません。私はここに、ここに向かいました。さあ、私にやらせて。ちょっとこれを取り出して。おそらくここを掴むのがいいかもしれません。そして、この空間が見えるか見てみてください。メリーランドでセカムを掴まない方がいいと思います。だって、そうすると、ただ怪我をするだけだから。左手で少し高く掴んで、嚢胞管のように回り込めるか試してみて。はい。そっちからはやめて。来るはずだ、こっちに来させて。降りたい、ただ見せたいだけなんだ。いや、俺たちがやりたいことを見せたいんだ。だって、ここ股間が見える?右手の方が股間に入れやすいと思うけど...向こう側から来てほしいの?画面の右側から来てほしい。もう少し高くしてから――ここに来てほしいの?それと、もう少し高く出してみて、盲腸に入りたくないから。ここ?そうだね、今はそれをやろう。いつでももっと近づける。さて、それで...大丈夫です。手伝えるか見てみるよ。腸掴み?

第5章

この時点で、実際にその方法で腸間膜を取ることもできると思います。二つ目はどこかにあると思う。そうだ、やろう。LigaSureを選びます。それから、すでに小さなウィンドウを作ったので、実際にメソをLigaureで使えそうです。そして可能ならリギーはもう少し高めにしてください。もっと上、どっちの方向?例えば、虫垂の方に。あそこ?そうですね。いいね。それはいいですね。盲腸中部を2回焼くだけです。これを返させて、ソウラ。受け取っていいよ。こちらが...尾翼から9時方向へ。バンドは一つだけだ。えっと。ただ、腸系膜が少し多いだけです。自分の下に入らなければならず、右手も下に入るべきです。それから...こっちに行ってほしい?もっと近くに持っていった方がいいと思います。虫垂の付け根の隣に広げて、その部分を少しでもきれいにしようとできますか?メリーランド州が必要だ。では、先端を回してください。そう、そんな感じです。はい。ちょうどそこに。はい。はい、それをLigaSureで受け取って、ホチキスで固定できます。少しだけ――実際にそれを取ると、腸間膜に少し出血があります。それも私も受け取りたいだけです。大丈夫です。そして、出血しないように燃やすだけです。そしてもう少し。はい。虫垂動脈はあの塊の中にあると思います。ホチキス持ってる?

第6章

どのホチキスが欲しい?45パープルをください。紫。もう一度虫垂の根元を見せて。それからソウラ、周りを見て回ってくれる?左側を見せてみてください。左にスピン。はい。大丈夫です。ホチキスができたよ。さあ、手伝うよ。これ、スーラ、これを受け取らせて。これもらっていい?よし、まずはっきりさせてくれ。そうですね。巻いて。開いてるの?それとも...?うん、開いてるよ。もう一度行け。ここでさらにやるつもりだ。股間まで全部入れて、ホチキスのライン全体を作れるようにしてくれない?君のいる場所が好きだよ。そこにいるの?可能ならもう少し下げて。可能なら左手で引き上げてください。はい。虫垂が破裂しそうだ。大丈夫です。大丈夫です。ただ取って、ここで持っていこう。もう少しだけ高く。こうやって降りてくる感じ?はい、そこにいてくれ。少しだけ押してみて。よし。それが全てです。うん、いいね、いいね。完ぺきですね。よし。ここは。それをとって下さい。そうですね。大丈夫です。次はエンドキャッチバッグを使えますか?正す?そうですね。

第7章

これをあげるよ。ありがとうございます。よし、バッグは別の場所に置いてくれ、そうすれば...付録を見てみろ。ここは。それから、切り株を少しだけ見たいと思います。あそこにクリップはありますか?10ミリくらいなら手に入るかもしれません。10ミリクリップ持ってるけど、大丈夫?はい、それで構いません。これは...ああ、まだ必要ないよ。灌漑はついてる?はい。何も出てこない。うまく行きません。袋を握ってくれる?そうする必要はないはずです。ポンプが対応してくれます。はい、知っています。ポンプの音が聞こえるけど、なぜ動かないのか分からない。大丈夫です。もしかしたら...プラグを抜いてみたら?いや、今は大丈夫そうだ。ポンプが袋に近すぎるのかもしれない...はい。大丈夫です。実はここにクリップを入れたいんです。元に戻しましょうか?それとも動いてる?いや、今は動いてる。うまく行っています。ジェイソン、反対側に行って、この脂肪の塊を持ち上げて、ホチキスのラインにクリップを1、2つつけられるようにするよ。大丈夫です。よし、ソウラ、このカメラを戻してくれ。次のは切っておこうか?いや、ジェイソンがこっち側からクリップするけど、脂肪の塊を片付けないといけないんだ。なので、その部分には腸用グラーパーが必要です。でも全部揃ってると思う。大丈夫です。大丈夫です。そしてその隣にもう一つ置く。見た目はいいですね。完璧に見える。大丈夫です。それからもう一度灌漑できる?私たちはそれを少し抑えて、見て、ソウラはカメラを持ってきて、ホチキスのラインを見たいの。だってさっきはちょっと血まみれだったから。大丈夫です。なかなか良さそうだ。ジェイソン吸引、それからもう一度腸間膜を見ます。腸間膜を見せて、潤して出血がないか確認して。そうですね。中に入って、粘液がないか見てみろ。出血しているものは見当たらない。はい、ここが赤く見えるので、何もないか確認したいだけです。下を見られますか?カメラを持って下を見てください。はい、すみません、ちょっと...そのまま水を灌漑してください。大丈夫です。こっち側のことだよ...大丈夫です。骨盤を吸い出してからテーブルを平らにしよう。よし、ここを見てみろ。もう一度あの腸の掴み具を取らせてくれ。このポートから試してみよう。すごい。大丈夫です。テーブルを平らにできる。では、この部分は全部ここに戻します。大丈夫です。そうですね。ポートを抜いて、すぐに虫垂を抜くだけです。本気で引っ張って。さあ、それを引き抜いて。ちょっとリラックスして、このバッグは壊れやすいから...いいね。大丈夫です。標本が出てきたと伝えてくれ。大丈夫です。標本、虫垂。彼の体温はまだ38.4度です。大丈夫です。抗生物質を投与して、怒りの虫垂は取り除かれました。ちょっと傾いてるから、ちょっとだけ正しい状態にしてくれない?

第8章

そしてジェイソンがカーター・トマソンの白いインサートを取る。そして今、柱を置いて腹壁を見上げてください。彼がその穴を塞ぐからです。カーター・トーマソン。メリーランドをもらうよ。そうですね。先端を見たい?はい。だって見たいんだろ?―さあ、引っ込め。はい。だから、その先端を見たいんだ。そうすれば...大丈夫です。カメラはトングの中心に合わせたいんだ。よし、いいね。これで十分ですか、それともフィギュアエイトをやるのですか?いや、その後にフィギュア・オブ・エイトをするんだ。私は、まず一度だけ腹膜を閉じるのが簡単だと感じました。はい。それから。。。はい、もう一針必要です。ハサミをいただけますか?二つ目のカーター・トマソンをもらうよ。前筋膜を必ず取ってくれ。着陸したら出血は止まるはずだ。でも、もしダメなら、もう一度縫い直そう。ただ引き上げて。はい。血が出ないようにしっかり締めてください。これで大丈夫?はい。ありがとうございます。大丈夫です。このポートが出るのを見るのが好きです。こっちから来させて。ガスを止めて。いいね。ガスは止まってる。それは良かった。了解致しました。すごい。部屋の明かりがついてる。そうですね。そしてガスを止めてライトが点く。よし、これでいい。地元の人もいる。それが地元の全てですか?はい。大丈夫です。テーブルを少し上げてくれ。さあ、やろう。彼を上げてくれ。ありがとうございます。それはいいですね。ありがとうございます。まだだよ、電話があって、たぶん...ハサミ持ってる?大丈夫です。ここにいくつかボタンホールがあるのが見えるだけだ。はい、通りかかっていいですよ。よし、いいね。ヘレン、器具を外しても大丈夫?はい。大丈夫です。了解致しました。そして今、右手でそれを握り、左手で離すことができます。だから、右手で針を持っているなら持てるんだ...そうですね。すみません、お願いできますか...手首を回して針を通す方法を知っていて、その時に左手を離し、右手で針を握ったまま針を掴むことができます。ああ、わかりました。右。そうすれば、少しコントロールができます。大丈夫です。そして、二人とも同じ側にいることを確認してください。だって、一針は...はい。ダーマボンドをお願いします。はい、ただし同じ側にいることを確認してください。それだけです。らしいよ。ほら、真皮に近づきすぎると、あの小さなえくぼができるんだよ。大丈夫です。Dermabondの部分用に乾いたスポンジを1つもらえますか?よし、すごいことになるよ。大丈夫です。よし、やってみろ。ほら、彼のために乾かしてあげて。彼にとっては乾いた?はい。それに、あの男とあの男。それと、濡れてるからこれを乾かして。乾燥していることを忘れないでください。

第9章

術後のケアに関して最も重要なのは、約6週間は10ポンド以上の荷物を持ち上げないことです。また、患者には約1か月間は浴槽入浴や泳ぎ、水中に潜らないように伝えています。そして最後に非常に重要なのは、病理の経緯を追跡調査することです。ですので、通常は術後の診察でそのことについて話します。通常、虫垂は通常炎症を起こした虫垂ですが、非常に稀なケースでは悪性腫瘍を隠すこともあります。だからこそ、患者さんに自分の病理が何かを知ってほしいのです。