좌측 하부 사분면 스피겔리안형 탈장의 로봇 보조 수리

챕터 1

제 이름은 Eric Pauli입니다. 저는 펜실베이니아 주립 허쉬 메디컬 센터(Penn State Hershey Medical Center)의 외과 교수로, 최소 침습 및 비만 수술 부서장으로 근무하고 있습니다. 저는 또한 여기에서 복벽 수술 프로그램의 책임자입니다. 오늘의 사례는 좌측 슈피겔 탈장입니다. 이 환자는 이전에 유방 재건술을 위해 직장의 일부를 적출한 환자입니다. 그녀는 이후 복부 성형술을 받았고 왼쪽 아래 사분면에 돌출부가 생겼습니다. 슈피겔 탈장이기 때문에 신체 검사에서는 느낄 수 없습니다. 그래서 그녀는 탈장을 느끼지 못하는 여러 사람들에게 검사를 받았습니다. 그리고 내가 그녀를 검사했을 때 나는 탈장도 느끼지 않았다. 하지만 그녀의 기침이나 발살바를 보면 분명히 부풀어 오른 부분이 있습니다. 그리고 그녀의 CT 스캔을 보면 내부 경사와 횡단 복부에 파괴가 있고 외부 경사가 위쪽에 손상되지 않은 것을 볼 수 있습니다. 그리고 이것들은 스피겔 탈장의 특징적인 소견입니다. 그래서 오늘의 계획은 복막 전 복원술이며, 로봇으로 복막전 주머니를 만드는 것이 복강경보다 훨씬 쉽기 때문에 로봇으로 할 것입니다. 우리는 그 지역에서 멀리 떨어진 복부에 접근할 수 있습니다. 간단한 복막경 검사를 하고 주변을 둘러보겠습니다. 추가 포트를 넣고 로봇을 도킹합니다. 그리고 우리는 이것을 아마도 3포트 구성으로 수행할 것입니다. 우리는 실제 탈장 자체의 위, 아래, 내측, 측면으로 이어지는 매우 큰 복막 전후 공간을 만들고 이 부분 두께의 탈장에서 주머니를 줄일 것입니다. 메쉬를 넣을 수 있을 만큼 큰 주머니가 있다는 확신이 들면 탈장의 결함을 봉합합니다. 우리가 만든 복막 피판에 구멍이 없는지 확인할 것입니다. 우리는 영구적인 합성 메쉬 조각을 측정하고 설치한 다음 우리가 만든 주머니를 닫을 것입니다. 그리고 그녀가 가지고 있는 통증의 양을 줄이기 위한 노력의 일환으로, 우리가 하는 일반적인 복합 통증 경로 외에도 지속성 리포솜 부피바카인을 사용하여 횡단 복부 평면 차단술을 수행할 것입니다.

챕터 2

이것이 오늘 수술할 환자의 CT 스캔입니다. 그리고 그녀의 가장 큰 문제는 여기 왼쪽 하단 사분면에 있는데, 그녀는 스피겔 탈장이 있습니다. 그녀는 이전에 복부 성형술을 받았고 여기 온레이 메쉬가 있는 것을 볼 수 있습니다. 그리고 그녀는 이전에 그물망에 감염된 병력이 있었는데 지금은 완치되었습니다. 하지만 여기가 그녀가 부풀어 오른 부분이고 신체 검사에서 어떤 결함도 느끼기 어려운데, 주로 외부 경사와 아마도 오래된 그물망의 일부가 손상되지 않고 이것의 상단을 덮고 있기 때문입니다. 그러나 내부 경사와 횡단 복부는 분리되어 있습니다. 그리고 바로 여기와 같은 미묘한 방사선 징후가 있습니다. 다음은 내부 경사 앞쪽에 장이 있는 내부 경사입니다. 그리고 그것은 슈피겔 탈장의 특징적인 징후입니다. 인간의 또 다른 좋은 점은 대칭적이라는 것입니다. 그리고 오른쪽 반월선을 비교하면 오른쪽 반월선과 왼쪽 반달 선에 차이가 있습니다. 그래서 우리의 목표는 이 탈장을 치료하는 것이지만 이 모든 그물망과 오래된 그물망 감염이 있는 영역 밖에 머무르는 것입니다. 그래서 우리는 여기 위쪽 중간선에 들어가서 여기에 포트와 도킹하고 측면 포트와 도킹한 다음 왼쪽 아래쪽 사분면을 향해 삼각 측량을 하여 이 모든 것을 커버할 수 있는 복막 포켓을 만들 것입니다. 우리가 살펴볼 다른 영역은, 우리가 내려와서 이 해부의 하단 부분을 할 때, 우리는 서혜부관을 만나게 될 것이기 때문입니다. 우리는 여기에 서혜부 탈장이 없는지 확인하고 싶습니다. 이것은 바로 그녀의 자궁의 둥근 인대입니다. 여기 둥근 인대가 올라오고 있습니다. 그래서 여기에는 둥근 인대와 함께 바깥쪽으로 뻗어 있는 약간의 지방이 있습니다. 그래서 우리는 그 부위에 작은 간접 좌타자니 탈장을 나타낼 수 있는 뚱뚱한 플러그를 찾을 것입니다.

챕터 3

그래서 저는 보통 커튼을 제자리에 고정하기 위해 Ioban을 사용합니다. 요오반이 감염을 예방한다는 증거는 없지만, 요오드가 함유되지 않은 드레싱을 사용하면 피부 아래에 수분을 유지하여 감염을 촉진합니다. 따라서 이러한 것들은 상처 감염의 위험을 증가시키거나 감소시키지 않습니다. 나는 물건이 커튼 아래로 미끄러져 필드 밖으로 나가지 않도록 그렇게하고 있습니다. 그래서 저도 정말 넓게 준비하고 정말 넓게 드레이프합니다. 나는 한 번도 우리가 너무 광범위하게 준비했다고 말하는 사람을 본 적이 없다. 이제 시작할 준비가 되었습니다. 얘들 알겠어, 윌슨? 예. 놀라운.

챕터 4

이러한 수술을 위해 복강에 접근할 수 있는 방법은 매우 다양합니다. 확실히 많은 사람들이 광학 액세스 입력을 할 것입니다. 나는 Hasson을 선호한다. 그리고 로봇 케이스 측면에서 Hasson을 사용하는 것의 몇 가지 장점은 큰 바늘 등을 스키를 타지 않고도 대부분의 물건을 전달할 수 있다는 것입니다. 매번 하겠다고 말할 수 있는 이점이 충분하지 않습니다. 하지만 아시다시피, 저는 일반적으로 Hasson 진입 방법을 선호합니다. 그래서 우리는 오늘 Hasson을 할 것이지만 저는 광학 액세스에 반대하지 않습니다. 우리를 위해 칼을 준비했습니다. 절대로. 언제나처럼 내 감성을 거스르니까 그냥 없애버리자. 그래서 우리의 탈장 결함이 여기에 있습니다. 우리는 우리가 머물 수 있을 만큼 충분히 상당한 시야를 가지고 있는지 확인하고 싶습니다. 이 환자는 또한 췌장 절제술과 배 턱 절제술을 받았습니다. 그래서 우리의 배꼽이 다시 삽입되었습니다. 그래서 우리는 허혈을 예방하기 위해 그 주변에서 수술을 하지 않으려고 노력할 것입니다. 보시다시피, 그녀는 이 지역에 있는 온레이 메쉬가 감염된 결과로 여기에 큰 디봇을 가지고 있습니다. 그래서 우리의 목표는 로봇 포트를 온레이 메시가 있는 영역 위에 유지하는 동시에 여기에서 그녀의 아래쪽 사분면을 향해 일종의 삼각 측량을 할 수 있도록 하는 것입니다. 그러니까 시포이드가 여기 있어, 난 샘을 몰라, 여기 어딘가에. 배꼽 상. 좋은데요. 12? 예, 여기서 12를 할 것입니다. 우리는 그것과 함께 일할 수 있습니다. 칼. 두 번. 치아 픽업 시간 2. 아뇨, 죄송합니다. 치아 픽업 시간 2. 칼로 맞대라고 말하려고 했지만, 샘은 이미 해버렸다. 나를 위해 작은 Ray-Tec이 있습니까? 거기서 근막을 찾아보자. Bovie를 사용하여 수행하십시오. 대. 우리를 위해 작은 견인기가 있습니까? 어쩌면 작은 육군-해군일지도 모른다. 이 바닥을 잡아 주시겠습니까? 우리는 이미 거기에 약간의 근막이 있다고 생각합니다. 그리고 다시 말씀드리지만, 비록 우리가 복부 아래를 알고 있지만, 여러분이 잡기 전에, 저는 그저 느껴질 겁니다, 아시다시피, 여러분은 물어봐야 합니다, 여기에 그물망이 있나요? 그래? 우리는 방사선 촬영학적으로 그물망이 있고 두꺼워지는 것처럼 보이는 곳보다 훨씬 위에 있으며 저는 그것이 바로 거기에 근막이라고 생각합니다. 그러니 그것을 잘 잡아라. 당신이 그것을 얻는다면 다른 코브라를 가져갈게요. 어디 보자, 그건 꽤 나쁘다, 내 그랩은 좀 나쁘다. 또 다른 Kocher를 얻자. 그냥 높이세요. 우리는 그것을 조금만 밀고 나는 그 코너를 다시 잡을 것입니다. 좋아요. 좋아, 알았어. 거기 졸린 박사님께 줄 칼이 있나? 그런 다음 UR-6에 0 Vicryl이 필요합니다. 바로 거기에 복막전지방이 있습니다. 멋지네요. 그런 다음... 우리는 들어갈 것입니다. 그래. 나이프 백. 우리는 UR-6에서 그 0 Vicryl을 가져갈 것이고, 그도 스냅을 찍을 것입니다. 먼저 코너를 돌보십시오. 피부 가장자리를 뒤로 밀어냅니다. 이 물건을 잘 먹으십시오. 그녀의 근막은 비교적 가늘다. 잘 했어요. 좋습니다. 네, 통과하세요. 좋아, 받아. 그래서 우리는 우리가 끝났을 때 Hasson 사이트를 닫는 데 도움이 되도록 여기에 약간의 0 Vicryl을 넣을 것입니다. 그냥 들어가서 근막에 맞물리기만 하면 제가 빠져나갈 수 있습니다. 교전하면 나는 당신의 길을 벗어날 수 있습니다. 잘 했어요. 네. 어허. 잘 했어요. 스냅과 사이 스, 부탁드립니다. 그래도 근막 아래로 들어갑니다. 그 손으로 가장자리를 보여주면 피부 가장자리를 여기로 다시 당길 것입니다. 당신의 물기가 있습니다. 네. 그런 다음 여기에서 일반적인 방법으로 돌아갈 것입니다. 나는 거기에 갈 것이다. 당신은 거기로 간다. 근막에 힘을 불어넣습니다. 내가 비켜줄게. scis를 가져 가십시오. 그는 이미 스냅을 가지고 있습니다. 바늘이 당신에게 돌아옵니다. 스냅 찍어. 그래. 우리를 위해 Hasson이 있습니다. 좋다. 로보 카메라를 받았습니다. 몇 가지 장기가 있습니다. 좋아요, 고유량 가스. 우리는 불을 뿜을 것입니다. 압력 15, 감사합니다. 그래. 카메라를 들고 나오세요. 그래서 그녀의 하복부는 일반적으로 온레이 메쉬를 사용했을 때 약간 더 단단해질 것이고 때로는 사람들이 전체 메쉬를 덮는 큰 복부 성형술을 받았을 때 복강경 수술을 하는 경우에도 담낭 절제술과 같은 것이 도전적입니다. 이것이 오른쪽 하단 사분면입니다. 그리고 거기 있습니다. 이것이 바로 우리가 보고 있는 부분 두께의 탈장입니다. 바로 스피겔 탈장입니다. 그리고 다시 말하지만, 이것은 신체 검사에서 느끼기 어려운데, 왜냐하면 전체에 온전한 외부 경사층이 있기 때문입니다. 직근의 가장자리가 있고 이것은 그냥 측면적인 것들입니다, 일종의 삽입된 것입니다. 따라서 transversus의 가장자리가 거기에 있을 것입니다. 우리는 이 맨 위를 닫을 것인지 아니면 왼쪽에서 오른쪽으로 닫을 것인지 파악해야 합니다. 우리는 우리가 그것을 어떻게 할 것인지에 대한 감각을 얻을 것입니다. 하지만 아시다시피, 우리가 만들어야 할 복막전두부 주머니에 관해서는, 좋은 소식은 그녀가 DIEP 피판을 가지고 있었음에도 불구하고 복막이 끔찍하게 손상되지 않은 것처럼 보인다는 것입니다. 그리고 이 결함에는 분명히 장이 끼어 있지 않습니다. 여기를 간단히 살펴보고 우리가 놓친 것은 없는지 확인합시다... 이것은 반대쪽의 같은 지점입니다. 그것은 완전히 괜찮아 보입니다. 당신이 보고 있던 그 접착력은 어디에 있었습니까? 여기가 끝입니다. 그것은 우리가 일하게 될 어느 곳에서도 방해가 되지 않습니다. 그래야 머물 수 있습니다. 그래. 그래서 제 생각에는 우리의 초기 설명이나 우리가 항구를 어디에 둘 것인지에 대한 초기 이야기는 아마도 우리가 원하는 곳에 꽤 가까울 것이라고 생각합니다, Sam. 여기에서 다음 조작을 수행해 보겠습니다. 조금 고개를 숙이고 버그합시다. 그리고 오른쪽 어깨를 내려 놓읍시다. 그 창자를 잘 치워버리자. 그리고 랜드마크, 거기에는 내측 배꼽 인대가 있습니다. 상복부 그루터기가 있는데, 아마 클립이 있을 겁니다, 그렇죠? 바로 거기에 클립이 있습니다. 그래서 그것은 상복부의 그루터기가 될 것입니다. Mayo 스탠드를 조심하십시오. 여기가 괜찮습니까, 아니면 그 이상입니까? 조금 더 계신가요? 네. 좋습니다. 그런 다음 테이블을 들어 올립니다. 좋다. 그리고 비행기를 타고 가세요. 언제인지 알 수 있습니다. 좋습니다. 그래. 그래서, 음, 아시다시피, 여기 아래에는 흉터의 요소가 있을 것이지만, 다시 말하지만, 그 클립 아래에는, 그것이 그들이 가장 낮게 내려간 것입니다. 우리가 아직 여기에서 분명히 볼 수 없는 둥근 인대와 중요한 장골 구조로 내려가면서, 우리가 작업하는 것이 상대적으로 자유로울 것입니다. 이론적으로 그 클립은 후근 공간에도 있을 수 있습니다. 그리고 만약 우리가 그 수준에서 복막전을 유지한다면, 우리는 그것을 결코 볼 수 없을지도 모른다. 그래? 그렇다면 문제는 플랩을 어디에서 시작하고 싶습니까? 그리고 우리는 단지 복막막만을 하고 싶습니까, 아니면 내내 후근으로 가고 싶습니까? 그러니 아직 그렇게 할 수 있는 능력이 있을 때 주변을 빠르게 둘러봅시다. 그것은 잘못된 방향입니다. 그렇게 합시다. 그렇다면, 그녀는 얼마나 많은 복막 전 지방을 가지고 있습니까? 여기 배꼽이 있습니다. 그 주위에는 약간의 복막전 지방이 있습니다. 그것은 잠재적으로 할 수 있는 복막전절제술입니다. 약간 얇지만 잠재적으로 할 수 있습니다. 또한 시작하기 전에 결함의 가장자리에서 최소 5cm의 메쉬 겹침을 표시해야 합니다. 하지만 우리는 단지 복막전으로 할 수 있다고 생각합니다. 그래? 그래서 당신의 플랩은 거기 정중선을 가로 질러 내려 올 것입니다, 알았죠? 그런 다음 이 팔이 만들고 싶을 수 있는 플랩 외부에 있는지 확인합시다. 그리고 당신은 그렇게 멀리 측면일 필요가 없습니다 '왜냐하면 당신이 그 플랩을 만들 때, 당신은 손을 뻗을 수 있어야 합니다, 그렇죠? 그래서 아마도 직근의 몸 안쪽 어딘가에 조금 더 있을 것입니다. 우리는 반달 선을 통과하고 싶지 않습니다. 손이 넓습니다. 바로 거기 같은 곳에. 나이프와 8 포트. 아름답다. 좋습니다. 여기서 다시 살펴 보겠습니다. 너희들 가지고 있니, 오 신경 쓰지 마, 나중에 할 거야. 이것은 조금 더 뒤로 물러날 수 있고, 조금 더 많은 작업실 시각화를 얻을 수 있습니다. 여러분은 이것을 할 수 있습니다, 이상적인 세계에서처럼, 여러분은 이것을 뒤집을 수 있습니다. 문제는 그들이 항구가 반대에 있도록 설계했다는 것입니다. 그래서 당신은 항구가 당신의 길에서 벗어나기를 원할 것입니다. 그러나 그것은 ... 대부분의 경우 원하는 것과 정반대입니다. 그래서 우리는 그것과 함께 옆으로 갈 것입니다. 그러면 방해가 되지 않을 것입니다. 그러면 앉아서 일할 수 있는 충분한 공간이 생깁니다. 그런 다음 해당 포트로 돌아가서 여기서 어디로 가고 싶은지 파악해 보겠습니다. 그래서 다시 말하지만, 그것은 여러분이 손을 뻗을 수 있게 해줄 것입니다, 그것은 그 메시가 위치해야 할 곳 바깥에 있습니다, 왜냐하면 그것은 배꼽 바로 위에서 멈췄기 때문입니다. 이론적으로는 조금 더 높게 속일 수 있지만, 이것은 바깥쪽에 있을 것이고, 이것은 직근 측면에 있을 것입니다. 그래서 그것은 (불분명한) 외부에 있습니다. 나는 칼을 가져갈 것이고, 그 다음에는 8 포트도 가져갈 것입니다. 나는 아무것도 겪지 않았다. 그곳에는 아무것도 없었다. 그래서 우리는 그저 느끼려고 노력하고 있습니다, 아시다시피, 우리는 그녀가 하복부에 그물망을 가지고 있다는 것을 압니다. 제 목표는 그 그물망 밖에 머무르는 것이었고, 우리는 그것을 적절하게 수행했다고 생각합니다. 좋아, 멋지다. 아마도 로봇을 도킹할 수 있을 것입니다. 당신은 오래 가지고 있습니까 ... 아니요, 반바지가 작동해야 합니다. 우리는 짧은 여덟 가지를 선택할 것입니다. 우리는 그것을 여기에 둥지를 틀고 도킹할 것입니다. 샘, 우리가 필요하다면 결국 할 수 있는 일은 플랩을 시작한 후 카메라에서 더 많은 거리가 필요하면 해당 포트를 밀어 넣은 다음 재봉할 때가 되면 재봉하면서 다시 빼내는 것입니다. 그래?

챕터 5

자 들어와요. 당신은 여기 중앙선, 중앙에 있는 Hasson 항구를 목표로 하고 있습니다. 좋아요, 바로 거기에요. 바로 들어가세요. 우리는 3과 4에서 팔 사이의 중앙을 통해 실행할 것입니다. 30. Zolin 박사에게 창호 양극성. 좋아, 거기 놔둬. 그럼 이 포트를 조금 트림할 것입니다. 한 번 해보자.

챕터 6

좋아, 샘, 그래서 탈장의 바닥이 있습니다. 그것은 위의 7입니다. 바로 위에 다섯 개가 있습니다. 환자가 다시 마비되었는데, 맞습니까? 예. 그래. 시간이 걸리지 않았습니다. 그러니까 여기서 시작한다면, 첫 번째로, 그것은 커버리지에서 충분한 거리입니다. 두 번째로, 내가 뒤로 물러날 때, 거기에 바느질할 수 있는 충분한 공간이 있습니다. 그 지점보다 1cm라도 더 올라가고 싶다면 그렇게 할 수 있습니다. 그럼 위의 여섯 가지로 가자. 결함의 가장자리가 바로 거기에 있습니다. 거기서 일할 수 있습니까? 그래, 그건 너무 가깝지 않아, 얘들아, 통치자는 몇 분 동안 머물 거야. 그래? 나는 그녀가 마비될 때까지 기다릴 것이다. 그래? 그래서 우리는 여기서 복막 전 수리를 시도하려고 합니다. 복막이 너무 얇으면 두 가지 옵션이 있습니다. 우리는 후근육으로 점프할 수 있습니다, 그것은 그녀가 DIEP 플랩을 한 곳에서 조금 더 끈적해질 것입니다. 두 번째 방법은 복강 내 복원술을 하고 실제로 복막전 피판을 여기에서만 나오게 하는 것입니다. 그런 다음 IPOM 메쉬를 넣어 덮습니다. 따라서 현재 계획에 대해 최소 두 가지 백업 계획이 있습니다. 이것을 복막 전 플랩으로 사용할 수 있는지 봅시다. 그래서 우리는 이 플랩을 똑바로 가로질러 만들려고 노력할 것입니다. 여기에 복막 전후 공간이 있고 우리는 바로 건너편으로 가기 위해 노력할 것입니다. 거기에는 후근(retromuscular), 후방직근초(posterior rectus sheath)가 있습니다. 그냥 후근육으로 간다면, 우린 그냥 후근육으로 점프할 수 있어, 샘. 우리는 건너 가기 위해 일종의 반 타르를 수행해야하지만 우리는 볼 것입니다. 따라서 복막이 얇을 수 있으므로 피판을 시작하면서 천천히 진행할 것입니다. 작업을 하면서 긴장감이 생기거나 실수로 구멍을 내고 싶지 않은 부분에 구멍을 뚫는 것에 대해 조심할 것입니다. 그리고 다시 말하지만, 일부 구멍에 대한 가장 쉬운 치료법은 단순히 평면을 전환하고 한 평면을 후근면으로 올라가서 바로 후근육 수리를 수행하는 것입니다. 이러한 복막전 수술에서 가장 어려운 부분은 현재 우리가 일하고 있는 곳으로, 일반적으로 복막전 지방이 많지 않은 복벽 부위입니다. 탈장이 위치하고 탈장 측면이 있는 곳은 복막전 작용이 매우 쉬운 부위입니다. 이것이 우리가 서혜부 탈장 수리를 복막 전후 공간에서 하는 이유입니다. 많은 해체 작업을 수행하는 데 로봇이 필요한 것은 아니지만 로봇 기술이 매우 유용한 부분입니다. 이 해부는 누군가가 복강경으로 할 수 있고 할 것이라고 확신합니다. 그리고 대부분의 사람들은 구멍이 많지 않고 여기에 복막 전립 주머니를 똑바로 만들 수 있는 능력이 없다고 말하고 싶습니다. 하지만 우리가 가장 우려하는 부분은 가장 얇아질 부분과 플랩을 작동시키기 위해 조금 고군분투해야 할 부분입니다. 목표는 분명히 매우 넓은 플랩입니다. 플랩이 넓을수록 메쉬 겹침이 커집니다. 이것이 플랩을 크게 만드는 첫 번째 이유입니다. 그러나 두 번째로, 우리가 작업할 때 플랩 가장자리에 장력이 가해지는 것을 원하지 않습니다. 그리고 작은 플랩이 있고 팔을 안으로 뻗고 있다면, 화면 밖으로 뻗어 있더라도 작업할 때 실제로 보이지 않는 구멍이 생길 수 있습니다. 그래서 나는이 플랩을 똑바로 가로 질러 가게하려고합니다. 그런 다음 우리는 횡단 근막(transversalis fascia)을 살펴보겠습니다. 이 중 일부는 복막전에만 국한되지 않습니다. 이 작은 띠 중 일부는 우리와 함께 내려오는 횡단 근막의 띠입니다. 그래서 우리는 잠시 후에 우리가 복막전인지 전경전인지를 알아낼 것입니다. 결론은 우리가 아직 의도적으로 후미근육화되지는 않았지만 앞으로 보게 될 것이라는 것입니다. 그래서 거기에 작은 구멍이 생기기 시작했습니다. 샘, 봤어? 그래서 우리는 잠시 그것을 남겨두고 여기서 정중선을 조금 건너 갈 것입니다. 정중선으로 갈수록 지방이 조금 더 많고, 복막전 지방이 약간 있습니다. 그래서 우리가 이 방향으로 오면 복막전 절제술을 혼자 하는 것이 조금 더 나은 상태가 될 것입니다. 그리고 다시, 저는 이 팔이 들어오는 것을 보면서 제가 여기 있을 때 그리고 제가 여기 손을 뻗어 해부를 할 때, 아시다시피, 이 코너에서 안전하게 해부를 하기 위해 이것이 얼마나 넓어야 하는지 묻고 있습니다. 나는 여기를 밀고 싶지 않고 플랩이 위로 찢어지는 것을 원하지 않습니다. 그래서 저는 일하는 동안 찢어지는 것보다 처음에 이것을 조금 더 넓게 만드는 것이 좋습니다. 그래서 저는 이것을 조금 더 넓게 복막 전 공간으로 만들 것입니다. 그것은 모두 복막 전 지방입니다. 다시 말하지만, 그것은 해부하기가 더 쉬운 영역이 될 것입니다. 그런 다음 우리가 직근 바로 뒤에 오면 해부하기가 조금 더 어려워질 것입니다. 그리고 우리가 조금 더 낮아지면, 직근이 수확된 지역에서는 훨씬 더 어려워질 수 있습니다. 그래서 우리는 보게 될 것입니다, 만약 그것이 뭉치를 찢기 시작한다면, 우리는 즉시 후근육으로 점프할 것입니다. 글쎄요, 그녀의 피부가 매우 진액이었던 것처럼, 그녀의 복막 전 공간도 멋지게 진액이 납니다. 그녀의 정맥 주사도 흐물흐물했다. 그래서 우리는 오늘 그것을 진행했고, 그것은 좋은 일입니다. 자, 이 정도면 충분히 넓은가요? 제 생각에는 이 팔이 여기에 들어갈 수 있고 이 방향으로 작동할 수 있다고 생각합니다. 그래서 괜찮다고 생각합니다. 이것은 바로 여기 후방 직근초가 여전히 붙어있는 직근입니다. 그래서 다시 말하지만, 이것이 찢어지기 시작하면, 우리의 다음 기동은 단순히 위로 점프하여 우리와 함께 후방직근 덮개를 떨어뜨리는 것입니다. 그래서 우리는 어떤 비행기를 계속 탈 것인지 결정하기 전에 이 일을 좀 더 진행할 것입니다. 플랩의 시작 부분에 측면에 이 작은 구멍이 있는데 우리가 진행하면서 매우 주의 깊게 살펴보고 싶습니다. 직근 측면. 여기서 복막 전 주머니를 만드는 것은 앞서 말했듯이 조금 더 쉽습니다. 가장 쉬운 영역은 모든 지방이 있는 곳입니다. 비교적 쉽게 내려옵니다. 이 작은 진물이 나오는 이 모든 지점을 찾고 있습니다. 저는 사실 색맹이고 들판에 피가 있는 것을 좋아하지 않아요. 왜냐하면 그것은 나를 힘들게 하기 때문에 비행기를 보는 것을 어렵게 만들기 때문입니다. 그래서 저는 할 수만 있다면 이 상대적으로 피를 흘리지 않게 하려고 노력합니다. 항상 가능한 것은 아니지만 우리는 노력합니다. 자, 탈장 경계가 바로 거기에서 시작됩니다. 탈장에 들어가면 약간 까다로워질 수 있습니다. 하지만 이 코너 포켓을 여기에서 계속 확장하여 이것이 조금 더 쉬워지기를 바랍니다. 우리는 Conrad Ballecer 버즈를 할 것입니다. 윙윙, 윙윙, 그 주머니를 움직이기 위해 밀어붙이면 우리는 다시 일할 것입니다. 그들이 말했듯이 비행기를 시작하는 것보다 비행기를 계속하는 것이 더 쉽습니다. 그래서 일단 여러분이 이 차원에 타게 되면, 그리고 그것이 조금은 편안하게 열리게 되면, 여러분은 그것이 어쩌면 조금 더 융합되었던 영역으로 다시 돌아가게 됩니다. 이제 나는 더 이상 이 가장자리를 자르지 않을 거야, 샘. 나는 그것을 내버려 둘 것입니다 왜냐하면 나는 그렇게 생각하기 때문입니다, 내 구멍이 있습니다. 그 지역에서 일하면 괜찮을 것이라고 생각합니다. 우리가 할 수 있는 한 최선을 다해 이 구멍을 해결합시다. 그리고 우리는 어떤 비행기에서 일할 것인지를 결정할 것입니다. 그녀는 어디서 흘러나오는 걸까? 좋아, 그래서 꽤 얇아지고 있어, 알았지? 그리고 우리는 이미 거기에 하나의 구멍을 가지고 있고 여기에 하나의 구멍을 가지고 있습니다. 그래서 저는 우리가 다음 단계를 수행하기 위해 후근육으로 점프할 것을 제안할 것입니다. 좋아요, 이제 후미근으로 가는 것의 문제는 우리가 그렇게 할 때, 이것은 괜찮을 것입니다. 이것은 여기까지의 retrorectus 해부입니다. 우리는 트랜스버서스 릴리스의 일부 요소를 수행해야 할 것이지만, 어느 시점에서는 여기에 Spigelian이 있고 삽입이 있었다는 것을 알고 있기 때문에 잘 작동하지 않을 것입니다. 그래서 여기서 이것은 우리와 함께 이것을 내려 놓기 위해 복막 전으로 다시 뛰어 올라야 할 것입니다, 알겠죠? 하지만 다시 여기로 올라가서 그게 우리가 해야 할 일인지 봅시다. 여기서 한 번 더 기회를 주고 이 작업을 진행할 수 있는지 확인하겠습니다. 우와, 뭔가 아주 밝아요. 됐어요. 얘들아 무슨 일이 있었을까? 그래서 우리가 현재 이 부분의 해부를 하고 있는 곳에 대한 좋은 소식은 이 영역에는 실제로 아무것도 없고 중요한 구조가 없다는 것입니다. 우리는 아래에 있고 상복부가 있을 수 있는 적어도 하나의 층에 있습니다. 그래서 괜찮습니다. 여기 절개의 중간 부분에는 여전히 상당한 양의 복막 전 지방이 있습니다. 그래서 우리도 그렇게 할 수 있습니다. 거기에는 후방직근 덮개가 있습니다. 플랩에 눈에 띄는 구멍을 만들지 않고 아래쪽으로 장력을 제공하기 위해 지금처럼 왼손을 넣을 수 있는 지점에 도달하고 싶습니다. 그리고 저는 아직 제가 그 측면을 할 수 있다고 생각하지 않았습니다. 너무 얇은 것 같습니다. 그래서 저는 여기서 조금 더 내측으로 시도해보려고 하는데, 제가 일하는 지역에서 복막전 지방이 우리와 함께 내려오고 있습니다. 그리고 저는 이 가장자리를 다시 작업할 것입니다. 다시 말하지만, 비행기를 시작하는 것보다 비행기를 계속하는 것이 더 쉽습니다. 그래서 저는 그것을 내측에서 시작하고, 그것을 측면으로 확장하여 후근 공간으로 확장하려고 노력할 것입니다. 우리의 백업은 비행기를 한 단계 위로 점프하고 후근육 공간으로 들어가는 것임을 기억하십시오. 이론적으로 여기에서 비행기 탑승을 할 수 있습니다. 이 모든 것 뒤에는 횡단 근막이라는 추가 층이 있습니다. 그래서 우리는 의도적으로 복벽에서 횡단 근막을 벗겨내려고 시도함으로써 전횡단 근막을 뛰어넘을 수 있습니다. 그리고 그것은 횡단 복부 뒤에서 측면으로 수행하는 것이 더 쉽습니다. 지금 우리는 여전히 복직근 바로 뒤에 있을 가능성이 매우 높습니다. 그녀가 거기서 다시 숨을 쉬고 있는지 확인하려고. 그렇지 않습니다. 당신이 하는 일을 해준 우리 마취 팀에 감사드립니다. 컷 장면에서 제작 크레딧을 받게 됩니다. 마지막에 보너스 장면이 있습니다. 어떻게 생각해, 샘? 복막전을 계속하시겠습니까? 당신에게 그것을 주는 것 같습니다. 노력하고 있잖아요? 노력하고 있습니다. 다시 말씀드리지만, 이걸 만든다는 아이디어는, 여러분과 저 둘 다 플랩을 더 아래로 내려갈수록, TAPP을 할 때처럼 위에 있는 작은 구멍들도, 조금만 당기면 커버할 수 있다는 것을 알고 있습니다. 우리는 단지 조금만 당겨 올립니다. 그래서 우리가 가지고 있는 작은 구멍들은 이론적으로 어느 정도 무너져야 합니다. 나는 직근초의 근육 뒤쪽에만 윙윙 거리고 복막을 직접 태우지 않으려고 노력하고 있습니다. 그리고 다시 말하지만, 저는 손이 조금 더 두꺼워진 곳에서 손과 아래쪽 긴장을 유지하려고 노력하고 있으며, 제가 여기를 만나는 것을 지켜보고 있습니다. 그러니까 그 모든 섬유질 띠들, 저기서 저기서 있는 그 작은 섬유들, 이 모든 것들은 저가 가지고 내려갈 수 있어야 하는 횡단적인 것들입니다. 제 가위 끝을 청소해 줄 수 있을까요? 이제 거의 자유에 가까워진 것 같아요, 샘. 제 생각에는 일단 우리가 어느 정도에 도달하면, 제 말은 여러분이 멀리서 복막전 지방을 볼 수 있다는 것을 의미합니다. 멀리 여기. 이것은 모두 측면입니다. 내 말은, 이것은 지방이 없더라도 반달 선의 측면이며, 그것은 미끄러져 나와야 합니다. 보시다시피 그곳으로 바로 미끄러져 들어가고 싶어합니다. 그래서 저는 우리가 preperitoneal이 갈 길이라고 말할 수 있는 것에 가까워졌다고 생각합니다. 나는 그 지점까지 올라갈 것이고 그 다음에는 탈장에 대한 측면과 내측 작업을 위해 당신을 약간 느슨하게 할 것입니다. 그리고 우리는 지켜봐야 할 것입니다. 다시 말하지만, 탈장낭이 비교적 쉽게 나오기를 바랍니다. 그럴 거라고 생각합니다. 다시 말하지만, 내가 한 그 움켜쥔 것은 당신이 그렇게 될 것이라고 생각하게 만듭니다. 네, 저는 당신이 적과 측면의 원과 같은 생각을 하고 있는지 여쭤보려고 했습니다. 나는 분명히 그렇게 시작할 것입니다. 예. 너희들은 환자를 다시 마비시킬 수 있니? 정말 고마워요. 그래서 이 기술은 다시 Conrad Ballecer 버즈, 버즈, 푸시입니다. Ballecer 박사를 모르시는 분들을 위해 말씀드리자면, 그는 피닉스 지역의 로봇 외과 의사로 로봇 후근 탈장 치료의 선구자입니다. 그는 또한 모든 면에서 좋은 사람입니다. 모두에게 윙윙, 윙윙, 푸시를 가르쳐 주신 Ballecer 박사에게 큰 소리로 외칩니다. 그는 또한 많은 디즈니 뮤지컬 것들을 노래합니다. "알라딘." 나는 오늘 작전의 그 부분을 모두에게 남겨 둘 것입니다. 그래서 저도 결정하려고 합니다, 샘, 제가 충분히 위에 있는지 말이죠. 이 드롭다운을 추가로 사용하려면 더 열어야 합니까? 그래? 한쪽 방향이나 다른 쪽 방향이 너무 좁습니까? 다시 말하지만, 찢어지지 않습니다. 우리는 작업하면서 그것이 찢어지기 시작하지 않도록 염두에 두는 것 같습니다. 그래, 지금 당장은 괜찮은 것 같아. 다시 말하지만, 가장 쉽게 열 수 있는 쪽은 더 측면으로 가는 것입니다. 알다시피, 플랩이 이미 만들어졌기 때문에 플랩을 다시 시작하는 것이 나쁜 각도가 될 것 같지 않기 때문에 이것을 자르십시오. 나도 여기서 내내 흘러 나오고 있던 것을 찾아서 멈추게 하고 싶다. 아까 말씀드렸듯이 여기에 두 개의 층이 있고 두 번째 층은 아래로 내려오는 횡단근막입니다. 탈장의 시작 단계에 접어들고 있지만 아직 완전히 단계는 아닙니다. 또한 어느 시점에서 카메라 보기를 전환해야 할 수도 있습니다. 저는 아직 30살입니다. 나는 보통 우리가 복막전두부에 있고 쉽게 내려오는 것이 분명한 부위에서 조금 더 거칠게 할 것입니다. 저는 아니에요. 대부분, 그녀는 놀랍도록 짜증나는 매우 끈적끈적하기 때문입니다. 이제 샘, 저는 실제로 탈장의 내측 부분에 들어간 것 같아요. 봤어? 이것은 바로 거기 탈장의 내측 가장자리인 것 같습니다. 그래서 저는 그냥 할 거에요, 저는 플랩이 여기 중앙을 가로질러 오도록 하려고 했지만, 만약 제가 앞쪽 끝의 탈장 수준까지 왔다면, 저는 이것을 그 수준까지 작업할 것이고, 그런 다음 아마도 당신과 제가 교환할 수 있을 것입니다. 그래? 네. 그것은 분명히 탈장에서 올라가고 있습니다. 이 수술은 아마도 eTEP 수술로 수행할 수 있었지만, DIEP 플랩 때문에 중앙에서 측면으로 이동하는 후근 절개는 아마도 후근면 내에서 수행하는 것이 약간 어려웠을 것입니다. 불가능하지 않습니다. 분명 누군가는 그렇게 할 수 있을 것입니다. 그 사람이 나라는 게 나인지 모르겠어. 당신의 포트 위치는 아마도 당신을 메시 근처 어딘가에 두었을 것입니다. 예? 예. 더 낮은 것, 더 낮은 것은 분명히 그 오래된 온레이 메쉬와 오래된 메쉬 감염 영역을 통과했을 것입니다. 그래서 어려웠을 수도 있습니다. 다시 말하지만, 불가능하지는 않지만 확실히 조금 더 도전적입니다. 그래서 우리는 여기에서 더 어려운 복막 박리를 하는 독을 선택하고 있지만, 동시에 그물망을 피할 수 있습니다. 좋아, 우리가 영화를 만들고 있으니까 거기서 카메라를 청소하자. 자, 우리는 이제 상복부 영역에 접근하고 있습니다. 우리는 지금 그것에 대해 측면에 있지만, 우리가 일부 내측 요소에 대해 작업하면서 그것이 어디에 있는지에 대해 생각하기 시작해야 합니다. 그래서 저는 의도적으로 점프를 하려고 합니다, 아까 말씀드렸듯이, 바로 여기에서 pretransversalis를 놓고 떠나려고 합니다, 이것은 바로 저기서 보시는 transversus abdominis 근육의 뒤쪽입니다. 나는 TAR을하고 있지 않다. 만약 우리가 이러한 동작을 하기 위해 후근육으로 점프했다면, 우리는 후방외피에 삽입된 복부 횡단을 풀어주어 측면으로 이동해야 했을 것입니다. 그래서 우리는 복막전을 유지함으로써 성분 분리를 피하고 있지만, 층이 조금 더 두꺼워지기 때문에 복막전두부를 유지하기 위해 약간 고군분투하고 있습니다. 이것은 그것을 나누려고 노력하고 있습니다. 보세요, 그것은 잘못된 평면에서 거기를 나누려고 시도하고 있습니다. 여기서 무엇이 피를 흘리고 있는지 알아내고 그것을 멈추자. 그것은 단지 모든 것입니다. 멋지네요. 아주, 아주 끈적끈적합니다. 그래서 거기에서 비행기 호핑을 시도하고 나는 그것을 좋아하지 않습니다. 그래서 저는 바로 여기 있는 이 사람 밑으로 돌아가려고 합니다. 가끔씩 축소하는 것이 항상 좋습니다. 당신이 일하는 곳을 보세요, 긴장감이 있는 곳이 어디인지 보세요, 그렇죠? 그래서 제가 여기서 밀고 나갈 때, 여기에 집중하고 있을 때, 약간의 긴장감이 있지만, 나쁘지는 않습니다. 플랩이 늘어나고 반대쪽을 당기지 않습니다. 그래서 저는 우리가 만든 플랩에 충분한 스트레치가 있어서 더 이상 해부를 계속하기 위해 열 필요가 없다고 생각합니다. 나는 이것을 잘 잡을 수 있고 위에 머물려고 노력할 수 있기 때문에 이것을 조금 잡을 것입니다. 실제 탈장 결손의 위쪽 측면 가장자리 근처에 약간 흉터가 있습니다. 그것은 우리가 겪고 있는 흉터의 작은 부분입니다. 횡단 근막은 횡단 복부와 일종의 융합되어 있습니다. 바깥쪽에서 꿰맨 바늘 중 하나가 이 부위를 통과했을 수도 있고, 그들의 노트에 없는 일종의 봉합 수리를 했을 수도 있습니다. 하지만 그 지역을 지나면 괜찮을 것 같습니다. 그것이 샘에게는 자유가 될 것입니다. 탈장의 위쪽 가장자리가 바로 거기에 있습니다. 좋아, 샘, 교환하자. 그래? 이리 오세요. 그래서 그 측면 부분은 다음에 작업하기를 원합니다. 그래? 그래서 Sam, 저는 그 방향에서 작업할 것입니다, 왜냐하면 이것이 탈장의 위쪽 가장자리이기 때문입니다. 그래. 그러니 그런 것들을 부드럽게 움켜쥐고 나서 윙윙거릴 때, 당신은 천장에서 윙윙거릴 것입니다. 그런 것들을 가지고 내려오세요. 횡단근막(transversalis fascia)입니다. 네, 작은 윙윙거림, 작은 스윕, 작은 푸시. 그래? 이것들은 모두 꽤 부드러운 움직임이 될 것입니다. 좋은 소식은 당신이 일하고 있는 부위의 복막이 이제 훨씬 더 신축성이 있다는 것입니다. 그래서 악기가 그것을 누르는 것과 횡단 근막에서 분리되는 정도 측면에서 조금 더 관대해졌습니다. 예. 네. 그리고 나는 그 가장자리를 일할 것이고 나는 cephalad를 일할 것입니다. 네. 네, 머리 쪽으로 계속 올라갑니다. 네. 윙윙, 윙윙, 밀어. 네, 좋습니다. 아주 좋아요. 어허, 좋아. 네. 당신이 할 수 있는 한 최선을 다해 이 방향으로 계속 일하십시오, 왜냐하면, 다시, 잠시 멈춰보세요. 여기 당신의 탈장이 있습니다. 이것은 모두 당신의 우수한 측면 포켓입니다. 따라서 메쉬 오버랩을 위해 확실히 필요합니다. 그래. 그리고 그것이... 왜냐하면... 왜냐하면 그것은 모두 후복막 지방에 있기 때문에 이제 그것은 분리될 것입니다, 아시다시피, 조금 더 쉬울 것입니다. 네. 나는 그 사람들을 약간 윙윙 거리게 할 것입니다. 보시다시피 약간 진흙이 묻어 있습니다. 그녀는 흘러 나올 것입니다. 그래서 나는 근육 근처에서 윙윙 거리곤 했습니다. 네. 그런 다음 그것을 쓸어 버리십시오. 메쉬를 넣기 시작하기 전에 잠시 시간을 내어 천장이 가능한 한 건조한지 확인합니다. 네. 좋다. 어허. 예. 계속 일하세요, 샘. 그 긴장감은 완벽합니다. 네, 천장을 윙윙 거리게하십시오. 윙윙, 윙윙, 스윕. 잘 했어요. 지금 위쪽으로 스윕합니다. 당신은 한 손을 내려놓았습니다. 당신은 한 손을 들었습니다. 마음에 듭니다. 네, 아름답습니다. 어허. 좋다. 계속 운동하세요. 그러니 계속 오세요... 와우. 내 두 손은 모두 잃었다. 네, 훌륭합니다. 어허, 나는 그것을 좋아한다. 어허. 좋다. 네. 집에서 이 비디오를 보시는 분들을 위해 말씀드리자면, 샘, 얼마나 많은 로봇 케이스를 해보셨나요? 25에서 30. 이것은 여기에서 Sam의 첫 번째 30 개의 로봇 케이스 중 하나입니다. 그래서... 네, 좋습니다. 이제 너무 멀리 가기 전에 잠시 멈춰 서서 탈장 결함을 되돌아보고 스스로에게 물어보십시오. 그래? 확실하지 않다면 통치자가 있습니다. 제 말은, 저는 여러분이 5명 이상의 우월함을 가지고 있다고 생각한다는 것을 말씀드리고 싶습니다. 그래? 그러니까 세팔라드를 계속하는 유일한 이유는 그 해부가 다른 방향으로 해부를 계속하는 데 도움이 될 것이라고 느낄 때입니다. 나는 그것이 전혀 사실이라고 생각하지 않는다. 그래. 그래서 저는 이제 좀 더 측면으로 이동하기 시작할 것입니다. 그래서, 그것이 의미하는 바는, 당신에게는, 제가 이 손을 잡게 해달라는 것입니다. 잠깐만 기다려 주세요, 샘. 이것들을 다시 거기에 넣겠습니다. 그래 좋아. 그래서 당신에게 그것은 그 방향으로 가는 것을 의미합니다. 그러니 잠깐 플랩을 들어 올리고 안을 들여다보며 "이봐, 나 어디로 갈까?"라고 말해보세요. 자, 보세요, 여기 내려가실 거죠, 그렇죠? 당신은 그 모든 방향으로 갈 것이고 결함 측면으로 다시 작업을 시작할 수 있습니다. 그래? 언젠가는 30을 낮추고 싶을 수도 있습니다. 예. 나는... 여러분은 그 지점에 꽤 가까워졌지만, 아직 완전히 도달하지는 않았습니다. 그래서 여기 내가 할 일이 있습니다. 계획을 변경합시다. 다시 나와서 외측에서 내측까지 탈장을 가로질러 작업하도록 합시다. 측면 스폿이 열려 있습니다. 따라서 이러한 방식으로 작업을 시작하십시오. 그래? 그것을 잘 잡아라. 여기에서 이 가장자리로 오른쪽으로 이동하여 그런 식으로 거꾸로 작업하십시오. 네. 네. 좋다. 어허. 스윕, 위쪽으로 스윕할 수 있습니다. 긴장감이 있는 곳으로 바로 가세요, 긴장감은 바로 저기 있는 그 작은 구석에 있습니다. 그래? 네. 또한 화면 중앙에 자신을 배치하십시오. 됐어, 좋아. 어허. 네. 자, 그럼 여러분은 그 모든 것들을 가져갈 수 있습니다, 이 모든 것이 바로 여기에 갈 수 있습니다. 예. 그 모든 말도 안되는 것을 받아들이십시오. 모든 것이 가능합니다. 네. 네. 그래. 좋다. 어허. 좋아, 그럼 여기서 다시 일해. 네. 잘 했어요. 네. 조금 쓸어서 무엇을 얻을 수 있는지 확인하십시오. 어허. 좋다. 그래서 긴장감이 다시 고조되고 있습니다, 긴장감이 바로 여기 이 정점에 있습니다. 그러니 바로 그 정점으로 돌아오십시오. 네. 그래서, 샘, 당신이 할 수 있는 일들은, 잠시 바닥에 손을 놓고 그 작은 능선을 잡는 것이 당신에게 도움이 되는지 보세요. 그걸 들어 올릴 수 있겠니? 아니. 아마 아닐 거예요. 그러나 내측을 조금 더 잡거나 아래쪽으로 밀어 넣으십시오. 더 멀리 가십시오. 손을 더 안쪽으로, 이 방향으로 평면 안으로 더 멀리 넣으십시오. 그런 다음 아래로 누릅니다. 그것이 당신이 있고 싶은 곳입니다. 그래? 이제 자를 수 있는 모든 것을 얻었습니다. 네. 이것은 결함의 매우 얇은 상단 가장자리입니다. 그래서 그토록 흉터가 있는 것입니다. 그리고 일단 그 모퉁이를 돌면 조금 더 쉬워질 것입니다. 네, 괜찮습니다. 그래, 그 작은 꿈틀거림을 해봐. 네. 거기서 바로 자르십시오. 완벽. 마음에 듭니다. 다시 해. 네. 좋다. 당신이 측면이기 때문에 그 동작으로 비행기에서 벗어난다고 해도, 최악의 시나리오는 당신이 횡단대 복부 근육을 약간 다치는 것입니다. 당신은 어떤 신경도 자르지 않을 것이고, 당신이 손상시킬 가치있는 구조물은 없습니다. 당신은 반달 선의 아래와 뒤에 있습니다. 예. 그 작은 밴드는 갈 수 있습니다. 네. 좋다. 그러고는 잠시 멈췄다가 다시 돌아가곤 했습니다. 나는 여기로 돌아갈 것이다. 그래? 손을 가로질러 아래로 내립니다. 좋다. 네. 그런 다음 모든 것을 쓸어 버리십시오. 거기에 작은 그릇이 있습니다. 네, 그 그릇이 뭔지 모르겠어요. 볼 수 있습니다. 문제는 어떤 방향으로 가야 하느냐는 것입니다. 그것은 지방으로 내려갑니다. 나는 그것이 중요하다고 생각하지 않는다. 적절하게 관리하기만 하면 괜찮을 거라고 생각해요. 따라서 자르기 전에 윙윙 거리게하십시오. 네. 예. 왼손으로 좀 더 역동적으로 움직여보세요. 각도나 밀기를 조금 바꿀 수 있습니까? 어허. 아래로 밀고, 위로 밀고, 위로 쓸어냅니다. 네. 손목을 위로 튕깁니다. 위쪽으로 튕깁니다. 잘 했어요. 바로 거기서 그 밴드를 자르십시오. 그 밴드를 자릅니다. 어디로 가야 하는지 바로 거기서 볼 수 있습니다. 네. 가져가세요. 좋다. 지금 그것을 위로 쓸어 올리십시오. 바로 저기 당신의 비행기가 있습니다, 친구여. 네. 네. 좋아, 지금 그 우위를 계속 차지하십시오. 그곳이 바로 당신의 긴장이 있는 곳입니다. 어허. 네. 그래, 그걸 가져가. 어허. 네. 그러니 샘, 자꾸 복벽으로 들어가지 마세요. 비행기로 돌아가고 싶습니다. 그래서 당신은 가고 싶어합니다 - 예, 예, 예, 예, 예. 네. 바로 거기에서 알아내십시오. 그것이 당신이 가야 할 곳입니다. 네. 해봐. 좋다. 그래. 네. 거기를 조금 쓸어주세요. 네, 옆으로 가십시오. 공간이 있으면 측면으로 갈 수 있습니다. 측면으로 이동합니다. 네, 거기에 있는 위쪽 물건에 약간의 윙윙거림을 주세요. 팔 위에. 팔 위에서 작업하십시오. 그리고 왼손보다 우월하게 일하십시오. 그러니 여기서 운동하고, 아래로 밀어내고, 복벽에서 모든 것을 윙윙거리세요. 윙윙, 윙윙, 밀어. 그래서 이 지역은 몇 분 전까지만 해도 잘 볼 수 없었기 때문에 카메라를 내려야 한다고 생각했습니다. 그리고 이제 주머니를 더 많이 열었으므로 여전히 시야에 있습니다. 그렇게... 네, 멋지네요. 좋다. 네. 좋다. 손을 내밀어 보세요. 지금 그 주머니에 왼손을 넣으세요. 네. 좋다. 멋지다, 샘. 그 작은 것에서 이 작은 진물을 바로 얻으십시오. 뒤로 끝까지 나갑니다. 당신이 어디로 가고 있는지 재평가해 봅시다. 이제 탈장 얘기로 돌아가서, 우리가 어떻게 지내는지 봅시다. 내측으로 쭉 가십시오. 계속 중앙으로 오십시오. 더 많이, 더 많이. 나는 바로 그 작은 밴드 위로 올라갈 것입니다. 네. 그리고 거기서 일하십시오. 잘 했어요. 가운데를 똑바로 작업하십시오. 그래서 그 시점부터 Sam은 더 많은 medialy를 사용하기 시작합니다. 그래. 그러니 이 모든 것을 내측으로 쓸어버리십시오. 네, 그리고 다시 말하지만, 그녀가 너무 부드러우니까, 저는 그것에 약간의 에너지를 줄 것입니다, 알았죠? 여기에 조금 갇혀 있는 것 같은 느낌이 듭니다. 그러니 그런 다음 - 따라서 기기 팁이 있는 곳에 머물고 악기는 그대로 두고 카메라를 뒤로 빼서 겪고 있는 문제를 보여주십시오. 작업하려는 곳에 악기를 두십시오. 카메라를 뒤로 젖히고 스스로에게 물어보세요, "내가 뭔가 나쁜 일을 하고 있는 건 아닐까?" 그래서 여러분은 그 플랩에 의해 제한되고 있지만, 또한, 만약 여러분이 - 잠시 후에 여러분이 충분히 자유로워질 거라면, 저는 여러분이 하고 있는 일을 하기 위해 플랩을 확장할 필요가 없다고 생각합니다. 그래? 그래서 나는 단지 다음을 계획 할 것이다. 나는 내 손으로 당신의 기구 팁 바로 아래에 있는 지방을 다시 잡고 바닥으로 끌어내린 다음 바로 거기에서 작업했습니다. 그래? 나는 당신이 많은 문제없이 이 플랩을 만들 수 있을 것이라고 생각합니다. 당신이 할 수 있는 또 다른 일은 손을 바꾸는 것입니다, 그렇죠? 왼손잡이 외과 의사로 일하면서 내측 외과 의사로 일할 수 있습니다. 당신이 오른손잡이이고 나도 그렇기 때문에 조금 더 도전적이지만, 아무것도 찢지 않고 주머니를 확장할 필요도 없이 이 작업을 할 수 있다고 생각합니다. 그래. 그러니 거기로 가져가세요. 이것이 바로 여러분이 작업하고 있는 내측 배꼽 인대입니다. 멀리서 볼 수 있습니다. 복강 내 보기를 확인합니다. 저기 보시죠? 바로 앞에 있습니다. 그것이 바로 당신이 일하고 있는 곳입니다. 그래? 네. 네. 아래로 밀고 위로 쓸어냅니다. 네. 그래. 그리고 제가 그 일을 시작할 수 있다고 생각하십니까? 그렇게 생각해요. 네. 복벽 쪽을 높게 유지하십시오. 가능한 한 모든 횡단 섬유를 가져 오십시오. 약간의 근육이 거기로 뛰어 오릅니다. 괜찮아요. 네. 바로 그 자리입니다. 바로 맞아떨어졌어, 샘. 해봐. 네. 스윕, 스윕, 윙윙, 윙윙. 밀어, 밀어. 자르고, 자르고. 모션을 계속 전환하기만 하면 됩니다. 거기는 매우 얇으므로 주의하십시오. 어허. 30초 동안 전환합시다. 그것은 매우 얇아지고 있고, 제 생각에는 아마도 복벽에 대항하는 횡단복부 섬유의 어떤 요소가 있을 것이라고 생각합니다. 부분적으로 중단된 것 같습니다. 그래서 여러분과 제가 내려와야 한다고 생각했던 그 섬유들 중 일부는 내려올 필요가 없을 수도 있습니다. 그들은 머물러야 할 수도 있습니다. 그러니까 이렇죠? 마치 당신이 그걸 놔두고 난 이렇게 말하려던 것처럼, "이봐, 그게 실제로 내가 하고 싶은 일이야? 사실 여기서 비행기를 타고 좀 더 가고 싶은가?" 몰라요. 맞아요, 이 섬유들은 직근 옆에 있었어요. 여기 직근의 가장자리가 있습니다. 거기에는 벌거벗은 직근이 있습니다. 그래서 다시 말하지만, 정말로 필요하다고 느낀다면 비행기 한 대를 타고 올라갈 수 있는 선택권이 항상 있습니다. 카메라 청소를 부탁할게요. 잘했어, 샘. 그것은 당신이 거기에 갈 수있는 진짜 멋진 주머니입니다. 그래서 저는 실제로 여기로 올라갈 겁니다, 샘, 그리고 당신이 겪었던 문제를 해결하려고 노력할 것입니다, 왜냐하면 저는 같은 문제를 겪기 전에 이 주머니를 중앙선에서 조금 더 크게 만들 것입니다. 바로 저기 탯줄 줄기 주변에 약간의 지방이 있습니다. 그러니까 바로 거기에 인대가 있습니다. 내가 당길 때 그것을 보아라. 그래서 저는 결함의 가장자리에서 보고 있습니다, 아시다시피, 우리는 충분한가, 더 가야 하는가? 그리고 저는 우리가 조금 더 나아가야 한다고 생각합니다. 이것은 모두 복막전지방이 복벽을 타고 내려와 떨어져 나오는 것입니다. 나는 여기 어딘가에서 비행기를 탈 것이다. 저기 내 비행기가 있잖아. 그리고 다시 말하지만, 여기 정중선의 복막전 지방은 일반적으로 매우, 매우 신축성이 있고 매우 잘 내려옵니다. 나는 조금 천천히 갈 것입니다 왜냐하면 당신은 그것이 얼마나 얇은지 볼 수 있기 때문입니다. 바로 종이처럼 얇습니다. 그래서 나는 중앙에 큰 구멍을 내고 싶지 않지만 우리는 괜찮아야 합니다. 차이점은 다음과 같습니다. preperitoneal, 여기 pretransversalis가 있습니까? 그래서 우리는 비행기를 타고 여기로 조금 왔습니다. 괜찮아요. 나는 비행기 타기를 쉽게 할 수 있는 곳으로 갈 것이다. 그리고 저는 제가 필요한 곳으로 다시 뛰어들 것입니다.

챕터 7

좋아요, 지금은 괜찮습니다. 우리가 시작되면 그 백합에 약간 금박을 입혀야 할 수도 있습니다. 나는 이제 탈장 중 일부를 쫓을 것입니다 왜냐하면 그것이 대부분 우리를 지탱하는 것이라고 생각하기 때문입니다. 제가 이쪽으로 차를 세울 때, 모든 것이 여기 탈장에 있습니다. 그게 문제입니다. 자, 이제 탈장을 쫓아가려고 합니다. 그래서 우리는 이 모든 것을 쓸어버리려고 노력할 것입니다. 당신이 하던 것처럼 작은 스쿱. 중간에 있는 절개 탈장 또는 중간에 있는 모든 종류의 탈장에서 낭을 제거하는 것은 종종 어려울 수 있습니다. 측면으로는, 아주 쉽지는 않지만, 아까 말씀드렸듯이 복막이 굉장히 늘어나기 때문에 조금 더 쉽습니다. 위로 올라가는 근육, 즉 횡단복근(transversus abdominis muscle)이 될 수 있습니다. 또는 외부 경사일 수 있습니다. 천장을 아래로 내리면 모든 스피겔리안 유형의 탈장 위에 외부 경사가 손상되지 않았다는 것을 알 수 있습니다. 복벽의 후방 근육, 복강 횡단근 및 내부 경사에 결함이 있습니다. 외부 경사는 손상되지 않았으며 이 환자에게도 해당됩니다. 그러니까 이것은 제가 탈장에서 꺼내는 것이기 때문에 매우 부풀어 오르지만 온전한 외부 경사일 가능성이 매우 높습니다. 그래서 이 환자는 부풀어 오른 것입니다. 진찰과 기침을 할 때 볼 수 있지만 그 부위를 촉진하려고 하면 탈장 이상이 느껴지지 않습니다. 그녀의 탈장 위쪽에 온전한 근육층이 있기 때문입니다. 따라서 그녀가 그것을 느끼고 당신은 그것을 볼 수 있지만, 당신이 그녀를 검사할 때 탈장이 있다는 것은 쉽게 명백하지 않습니다. 그래서 당신은 그녀가 부풀어 오른다는 사실에 의존해야 합니다. 영상에서 균일하게 보면 다시 한 번 알 수 있듯이 탈장은 영상 보고서에서 흔히 누락됩니다. 그리고 이 여성의 보고서에는 이 위치에서 횡단선과 내부 경사가 없다는 사실을 실제로 언급하지 않습니다. 그러나 당신이 보시면 그것을 볼 수 있고 이미징에 있는 것처럼 보이고, 일부 장이 갇히지 않은 것처럼 보입니다. 왜냐하면 탈장이 갇혀 있지 않기 때문입니다. 하지만 복벽층 사이에는 장이 있습니다. 그러니까 근육 내 탈장이 있거나 영상에서 두정내 탈장이라고 부를 수 있는 것이 있는데 이것이 바로 이 스피겔리안입니다. 나는 당신이 이전에 했던 그 동작을 하고 있어요, 샘, 그건 가까운 가장자리 아래에 일종의 훅을 넣는 것입니다. 그리고 외부 경사를 약간 윙윙 거리면 그 때문에 너무 많은 잠을 않을 것입니다. 그러나 바라건대 그것은 다른 장소보다 조금 더 붙어있는 지역에서 나타납니다. 내 삶을 조금 더 쉽게 만들고 어려운 일에서 휴식을 취하고 여기에서 조금 더 쉬운 것으로 갈 것입니다. 그리고 이제 우리가 측면으로 이동하기 시작하면서 우리는 사타구니를 하기 시작할 것입니다. 이것들은 여기에 있는 서혜부 탈장 절제술의 측면 부분입니다. 위에서는 일종의 측면 해부입니다. 만약 우리가 TAR을 했다면, 그것은 우리가 TAR을 했을 때와 같은 평면에 있을 것이고, 우리가 이 복막막을 했더라도 그것은 마치 우리가 TAR을 한 것처럼 분리됩니다. 불행히도, 그녀는 흐물흐물합니다. 그래서 평소 같으면 그냥 밀어붙이겠지만, 오늘은 좀 더 인내심을 갖고 모든 것을 내려놓으면서 약간의 윙윙거리는 행동을 할 것입니다. 여기 탈장의 가장자리가 있습니다. 그래서 다시 말하지만, 여기, 여기에서 저기로 위쪽이 겹치는 것은 훌륭합니다. 이것은 일종의 측면적인 것들입니다. 조금 더 친근해 보이기 때문에 남겨 두겠습니다. 나는 이 후에도 계속 갈 것이다. 이것은 분명히 여전히 붙어 있습니다. 잠깐 뒤로 물러서서 얼마나 더 가야 하는지 물어보자. 그러니까 아마 50% 정도 진행된 것 같습니다. 우리는 그것을 무너뜨릴 수 있는 반대편에서 우위를 점할 것입니다. 그리고 그 아래에는 나쁜 일을 하기 전에 아무도 거기에 있지 않았습니다. 그래서 우리는 그 지역에 도착했을 때 조금 더 자유로워야 합니다. 또한 아직 카메라 각도를 변경하지 않았으며 언젠가는 변경할 수 있습니다. 주머니에는 또한 많은 중복성이 있습니다. 따라서 크든 작든 구멍이 있으면 꿰맬 수 있어야 합니다. 나는 여기서 조금 비행기를 타고 있습니다. 여기와 저기에 분명히 두 개의 비행기가 있습니다. 내가 어느 쪽에 있는지는 중요하지 않습니다. 왜냐하면 내려오는 이 모든 것들은 말도 안 되는 소리이기 때문입니다. 나는 왔다 갔다 반복할 필요 없이 계속할 수 있는 비행기를 선택하려고 노력할 것입니다. 카메라 청소하러 가자, 제발. 그래서 우리가 필요한 것들. 커플 2-0 Vicryl은 6 인치로 자릅니다. 우리는 그 중 몇 개, 아마도 4-5 개가 필요할 것입니다. 6인치 2-0 V-Loc이 필요하고 CT-1에는 최고의 Stratafix가 필요합니다. 그리고 당신은 Tisseel의 일부를 얻었습니다. 자, 여기 복막전두부와 아마도 횡단 근막 및/또는 후방 시트의 남은 부분 사이를 오가는 비행기가 있습니다. 그래서 난 - 이건 꽤 얇아집니다 - 저는 잠시 동안 이 차원에 머물 겁니다. 그리고 제가 여기서 잠시만이라도 이 횡단 전 비행기에서 일할 수 없는지 확인해 보세요. 저와 함께 작은 층을 더 가져 오십시오. 그런 다음 이 모든 것의 하단 가장자리에 있는 복막전으로 플레인 홉백합니다. 그것은 일종의 거기에서 작동하는 것 같습니다. 그리고 여기 결함의 내측 아래쪽 가장자리가 있습니다. 내측 하부 가장자리. 그래서 만약 제가 여기서 저기로 갈 수 있다면, 탈장 결손 가장자리의 내측 전체가 내려갈 것입니다. 그래서 저는 이제 의도적으로 이것을 저와 함께 떨어뜨릴 것입니다. 거기서 직근의 뒷모습을 볼 수 있습니다. 그래서 나는 비행기를 탔다. 그냥 반대편으로 비행기를 타고 돌아갈게요. 다시 말하지만, 여기에는 상복부과가 없습니다. 왜냐하면 근육은 이 지역에서 채취되었기 때문입니다. 좋아, 이제 우리는 다시 뛰어 올랐다. 이것은 transversalis fascia가 후방 덮개의 요소로 유지되는 것입니다. 그리고 이제 우리는 바로 여기 이 전체 영역에서 복막막 전으로 돌아갑니다. 이것은 지금 단지 복막 전 절제술입니다. 나는 거기에서 너무 멀리 가고 싶지 않다. 아까 보셨던 클립이 있습니다. 클립이 있으니 누군가 이전에 그 지역에 가본 적이 있습니다. 자, 이제 여기에서 나머지 탈장을 추적해 보겠습니다. 이것은 이 결손의 내측 하부 가장자리에서 나오는 탈장낭입니다. 그것은 불룩하고 외부 경사가 올라가고 올라가는 것입니다. 여기 진짜 결손의 맨 아래가 있는데, 바로 저기서 횡복근이 정상적으로 다시 삽입된 곳입니다. 이것은 당신이 직접적인 서혜부 탈장을 하고 있다면, 이것이 바로 가성 낭이 어떻게 생겼을 것인지에 대한 것입니다. 여기 있는 이 층은 직접적인 서혜부 탈장의 간접적인 주머니(미안하지만)의 유사 주머니와 같은 모양을 하고 있습니다. 그래서 우리는 여기에 약간의 화산 표지판을 가지고 있습니다. 우리는 왼쪽을 했고, 오른쪽을 했습니다. 이것이 어디에 묶여 있는지 볼 수 있습니다. 그리고 우리는 이 사람들을 다시 하나로 묶기 위해 위와 아래에서 일할 것입니다. 그 작은 혈관 안에 있는 각각의 적혈구를 볼 수 있습니다. 당신은 그것을 사랑해야합니다. 그것이 내가 가고 싶은 곳입니다. 거기 거기까지. 그래서 우리는 또한 복벽 구조뿐만 아니라 상복부는 어디에 있는지 기억해야 합니다. 신경은 어디에 있습니까? 우리는 서혜부 구조에 대해 생각해야 합니다. 이 환자는 여성 환자이지만, 남성 환자였다면 우리는 정관과 혈관을 측면으로 생각했을 것입니다. 우리는 우연히 발견하여 둥근 인대를 발견하게 될 것이고 그 방향으로 적절한 하부 오버랩을 가질 수 있도록 몇 분 안에 동원하고 잠재적으로 그것을 횡단해야 할 가능성이 매우 높습니다. 하지만 이 방향으로 모퉁이를 돌 때, 당신은 당신이 복고풍이 될 것이라는 것을 깨달아야 합니다. 그리고 일부 환자의 경우 결장이 복벽에 조금 더 높게 삽입되면 결장을 찾을 수 있습니다. 이제 그녀의 결장은 어디에서도 볼 수 없습니다. 그래서 만약 결손이 끝나고, 결손이 여기까지 오게 된다면, 이 모든 것이 후복막 박리이지만, 결장은 위험하지 않습니다. 적어도 스스로에게 물어보거나 말하고 싶을 뿐입니다, 알다시피, 제가 일하고 있는 결장이 어디에 있는지, 그리고 그것을 우회하기 위해 다른 조치를 취해야 할 것이 있습니까? 저는 결장 뒤에서 작업하고 절개 부분을 할 때 에너지를 사용하지 않는다는 점에서 괜찮다고 생각합니다. 우리는 그 방향으로 내려갈 때 이 대부분의 에너지를 사용할 수 있습니다. 외부 경사가 올라갑니다. 탈장낭과 횡단근막의 일부가 계속 내려올 수 있습니다. 결함의 측면 가장자리가 바로 거기에 있습니다. 이것이 바로 여기 엔딩에 있는 횡단복근입니다. 그것은 여기까지 삽입되어야 합니다. 그래서, 그 근육의 가장자리는 여기에서 생명을 시작했고 그 위치에 다시 삽입되어야 합니다. 그래서 우리는 여기서 여기로, 여기서 여기로, 여기서 여기로 우리가 마주칠 때마다 다시 삽입할 것입니다. 너무 크게 늘어나서 다시 삽입할 수 없는 경우, 이것은 위에 온전한 근막이 있기 때문에 괜찮습니다. 외부 경사는 여기 상단에 그대로 있습니다. 따라서 우리는 브리지 메쉬 재구성에 대해 걱정할 필요가 없습니다. 재건축이 있을 것입니다. 우리는 외부 사선이 덮을 것이기 때문에 브리지 메쉬 재구성에 대해 걱정할 필요가 없습니다. 그 상황에서, 우리는 외부 경사를 봉합사로 몇 가지 봉합사로 칠하여 부풀어 오르지 않도록 할 수 있으며, 그 수준 위에는 그녀의 피부와 상감 메쉬 조각이 있다는 점을 염두에 둘 수 있습니다. 그래서 그것은 잘 plicat되지 않을 수도 있지만, 당신은 그렇게 할 수 있습니다. 그런 다음 이 영역을 메쉬로 넓게 덮어야 합니다. 이 환자는 수술 전에 DIEP 피판의 근육 손실로 인해 항상 여기에 부풀어 오른 부분이 있을 것이라는 주의를 받았습니다. 그리고 다른 곳에서 재건을 위해 근육을 활용한 환자들을 보면, 많은 환자들이 r을 가지고 있습니다.이 문제 때문에 자가 조직을 사용하기로 한 결정에 대해 백로. 아시다시피, 우리는 일반적으로 탈장이 아닌 돌출부를 가지고 있지만 불편하고 활동을 방해하거나 실제로 이 경우와 같이 진정한 탈장인 사람들을 만납니다. 아시다시피, 이 경우에는 스피겔 탈장으로 인해 지속적인 증상과 통증 및 장애의 요소가 발생했습니다. 그래서 많은 환자들이 수술을 받기로 한 자신의 선택에 대해 후회하고 있습니다. 나는 여기서 A 지점에서 B 지점으로 이동하려고 노력했고 이것의 측면 가장자리에 구멍이 없었습니다. 그런 다음 Zolin 박사님께 다시 넘기겠습니다, 왜냐하면 우리는 측면으로 진행될 것이고 그 시점에서는 TAR의 측면 요소와 서혜부 탈장 수리의 하위 요소가 더 많을 것이기 때문입니다. 당신이 비행기라면 어디에 있을 건가요? 이건 괜찮아, 이건 그냥 복벽이야. 그것은 모든 것이 붙어있는 transversus의 삽입되지 않은 가장자리와 같습니다. 아, 왜 그렇게 펑키하게 보이는지 알겠어. 그리고 저는 여러분에게 이것을 보여줄 것입니다. 결함의 아래쪽 가장자리가 바로 여기에 있습니다. 이것은 롤아웃된 다음 다시 롤오버됩니다. 그러니 지켜보십시오. 보세요, 그것은 모퉁이를 돌고 있습니다. 그래서 우리는... 우리는 모퉁이를 돌아야 합니다. 그 작은 모퉁이를 돌아서 이 비행기에 올라타야겠어, 알았지? 그래서 그렇게 보입니다. 이 주머니는 실제로 복벽의 층 안쪽에 붙어 있습니다. 그래서 나는 가장자리를 굴려야 합니다. 이제 알겠습니다. 그래. 됐어요. 그러니까 이건 그냥 복막인데, 아주 얇습니다. 이것은 여기서 횡단 근막이며, 이 평면 중 하나를 선택하여 계속 작업할 수 있습니다. 그래? 나는 아마도 여기에서 transversalis fascia를 발견 할 것입니다. 그냥 내가 이 코너로 나갈 때까지, 그리고 나서 나는 이 일을 진행하기 위해 그 수준 이상의 횡단 전에 머물 것입니다. 그리고 그것은 횡단 복부가 유지되는 것이 될 것입니다. 그래서 여기에서, 저는 바로 저기서 횡단 복부 뒤쪽의 횡단 근막을 벗겨내고 있는데, 이 플랩이 있는 곳에 큰 구멍이 생기지 않도록 하기 위해서입니다. 다시 한 번, 아주, 아주 얇습니다. 이것은 그녀가 유난히 마른 또 다른 영역입니다. 그래서 preperitoneal에서 pretransversalis로 비행기 호핑이 바로 여기에 있습니다. 그리고 저는 이것을 이미 해부가 진행된 곳까지 다시 가져갈 것입니다. 그래서 나는 여기서 여기로 가기만 하면 됩니다. 그런 다음 모든 복막이 탈장에서 나오고 우리는 정상적인 측면 절제술을 하고 있습니다. 그리고 우리가 그곳에서 일하는 동안 훨씬 덜 무서워질 수 있기를 바랍니다. 그녀가 오늘날 우리에게 심술궂게 굴고 싶다면, 그녀는 여전히 꼼짝 못 할 것이다. 그것이 바로 트랜스버서스입니다. 이것은 preperitoneal and/또는 pretransversalis plane입니다. 그리고 이것은 우리를 승리로부터 멀어지게 하는 상처와 말도 안 되는 소리입니다. 그래. 이것은 복막전(preperitoneal)입니다. 이것은 pretransversalis입니다, 알겠죠? 우리는 일하면서 비행기를 타고 이 방향으로 올라올 수 있습니다. 이것은 모두 복막전부가 이쪽으로 가고 있고, 이것은 서혜부 쪽으로 내려갈 것입니다, 알겠죠? 그러니 왜 안 그래요 - 먼저 어디로 가야 할까요? 자, 이 출혈을 멈추자. 그래서 그것은 마치 샘, 우리가 해야 할 일처럼 보이지만, 이것은 여전히 횡단의 가장자리에 붙어 있습니다. 보이시나요? 네. 자, 여러분은 이 비행기를 움직이게 되었습니다, 그것은 여러분이 시작한 멋진 비행기입니다. 그리고 여기 아래에서는 조금 더 쉬울 것입니다. 여기 뒷면에 약간의 작업을 해야 할 것 같습니다. 그래? 그런 다음 아래에 구멍을 만들지 않고 이것을 제거하는 방법을 알아낼 것입니다. 그래서 저는 여기서 먼저 일하고 돌아와서 이것을 매우 조심스럽게 나눌 것입니다. 그래? 그래. 이리 오세요. 잠시만요. 네, 괜찮습니다. 네. 네. 당신의 조울증을 사용하고, 그것을 잡으십시오. 네. 그러니 샘, 조금 더 쓸어올릴 수 없는지 봐. 그러니 조금 더 만들어서 먼저 잘 말리십시오. 무엇이 출혈인지 확인하십시오. 네, 바로 저기에요. 바로 거기에 있습니다. 그러니 일을 할 수 없다면 이 주머니를 조금 더 열어 일하십시오. 예. 그러니 아래로 쓸고 위로 쓸어올리십시오. 네. 바로 거기서 쓸어버리세요. 그 모든 것을 내려놓으십시오. 좋다. 그리고 그 모든 것을 들어 올리십시오. 당신은 실제로 transversus의 삽입되지 않은 가장자리에서 작업하고 있을 수 있으며, 이는 당신이 작업하고 있는 이 것들이 결국 올라와야 할 transversus abdominis일 수 있음을 의미합니다. 좋은. 그래. 그러니 잠시 시간을 내어 세팔라드를 작업하십시오. 그 주머니를 더 만드십시오. 여유 공간을 더 확보하세요. 네. 위로 쓸어내세요. 네. 네. 응? 그래 좋아. 그런 다음 백업하십시오. 네, 그러니까 여러분이 손에 들고 있는 이 물건은 아마도, 아마도 삽입된 횡복근의 일부일 것입니다. 그러니까 여러분은, 아시다시피, 결국에는 중간으로 돌아올 것입니다. 보시면 아시겠지만, 그것은 바로 저기 외측 복벽에 붙어 있습니다. 그리고 아마도 바로 거기에서 피가 나는 이유는 아마도 어떤 근육, 어떤 횡근육 복부일 것입니다. 그래? 그래서 당신은 결국 그것을 나누고 싶을 것입니다, 아마도 여기 내측 삽입 지점에서 더 가까운 어딘가에 있을 것입니다. 마비 정도를 확인해 주시겠습니까? 다시 아래로 내려 가자. 그것보다 열등하게 가십시오. 그래. 그리고 여기서 일반적인 오래된 서혜부 절개를 해보는 것은 어떨까요?

챕터 8

그래. 거기는 조금 더 쉽게 들어갑니다, 네. 그래, 그 모든 것을 가지고 가거라. 당신은 그 모든 것을 쓸어 버릴 수 있습니다. 화면 중앙에 자신을 배치할 수도 있습니다. 원하는 경우 여기에서 어느 시점에서 카메라 보기를 변경할 수도 있습니다. 아까 발견한 그 클립은 어디 있지? 그 클립을 식별할 수 있습니까? 그래 좋아. 나는 그 모든 말도 안되는 것을 그냥 받아 들일 것입니다. 여기 있는 이 모든 허술한 플램은 당신과 함께 갈 수 있습니다. 네. 네. 좋다. 클립이 있습니다. 그래. 그래서 그것은 랜드 마크입니다. 그것이 당신의 상복부 그루터기라면, 이제 상복부의 내측과 외측이 어디에 있는지 알 수 있습니다. 그래? 이제 상복부에서 내측 부분을 작업해 보겠습니다. 그리고 다시 한 번 말씀드리지만, 보험에 가입하기 위해 제가 해야 할 일이 얼마나 되는지 자문해 보시기 바랍니다. 자, 보세요, 탈장의 가장자리가 여기 있습니다. 따라서 이 모든 것은 보장을 받기 위해 여전히 필요합니다. 그래? 하지만 그게 당신의 상복부라면, 나는 더 이상 내측으로 가지 않을 것이고, 미안하지만, 그것에 대해 측면으로 가지 않을 것이라고 말하고 싶습니다. 나는이 모든 중간 것들을 일할 것입니다. 카메라를 바꿔서 30도 아래로 내려가서 치골 근처까지 내려갈 수 있는지 확인해보는 건 어떨까요? 좋은. 마음에 듭니다. 그래. 꽤 가까이 있어야 합니다. 네. 그래. 그런 다음 해당 가장자리의 내측 측면을 다시 작업하십시오. 그것은 측면이고 중간으로 작동합니다. 네. 저 위에. 그런 다음 그 구석에서 일하십시오. 그러니 계속 밖으로 나가십시오. 네. 우위를 점하기 위해 노력하십시오. 어허. 잘 했어요. 완벽. 놀라운. 네, 조금 뒤로 물러서세요. 계속 일하세요. 그 모든 우위를 자신에게 되돌려 놓으십시오. 카메라가 약간 회전했습니다. 잘 했어요. 좋아요, 다시 말씀드리지만, 그 코너는 접근하기가 좀 어렵기 때문에 잠시 후에 그것을 만지작거려야 할 수도 있습니다. 다시 거기에서 일시 중지하십시오. 거기에서 뒤를 돌아보십시오. 그 자리에서 탈장을 다시 살펴보십시오. 탈장은 어디에 있습니까? 바로 그 가장자리에서 최소 5개의 겹침이 있습니다. 그래? 네. 따라서 이제 가장 중간적인 측면을 무시하고 여기에서 이 단계를 수행해 보겠습니다. 그래서 당신은 비행기 점프를 해야 할 것입니다. 이것은 복막전(preperitoneal)이고, 이것은 전복막(pretransversalis)이다. 이들은 결국 다시 모일 수 있는 방법을 찾아야 합니다. 이쪽을 보고 저기 무슨 일이 일어나고 있는지 보세요. 예, 그래서 pretransversalis에 머무르면 괜찮습니다. 그래서 당신은 여기서 복막 전으로 갈 것입니다. 여기에서 pretransversalis가 될 것입니다. 그리고 이것은 복벽에서 떨어져 있는 횡복부입니다. 그러니까 여러분은 약간 뒤로 가는 비행기를 찾아야 할 것입니다. 그래? 하지만 여기서 먼저 이 단계를 밟으라고 말하고 싶습니다. 재마비에 대해 어떻게 하고 있습니까? 그녀는 잘 지내고 있습니까? 예. 고마워. 여러분은 그 중 일부를 가지고 가야 할 것입니다. 당신은 preperitoneal에서 pretransversalis로 플레인 홉을 할 것입니다. 네. 바로 여기로 가시겠습니까? 네, 조금 머물면서 조금 더 맑은 곳을 찾아보겠습니다. 네, 괜찮습니다. 거기로 가십시오. 네, 됐습니다. 좋아요. 가져가세요. 더 잘 당기고, 더 높이 유지하십시오. 더 잘 당깁니다. 바로 저기. 네, 바로 저기에요. 좋다. 네. 그런 다음 스윕합니다. 네. 네, 그런 다음 조금 더 낮게 다시 잡으십시오. 네. 네, 윙윙 거리고 스윕합니다. 1초 동안 축소합니다. 어딘가에서 무언가가 피를 흘리고 있습니다. 오. 흥미 진진한 것은 없습니다. 죄송합니다, 더 많은 것을 본 것 같았습니다. 계속 하세요. 그러니 다시 한 번 1초 동안 멈춥니다. 나는 어디에 있는가? 거기에는 상복부의 그루터기가 있습니다. 박동하고 있습니다. 여기가 간접 공간입니다. 여기가 바로 여기의 직통 공간입니다. 그러니까 당신은 지금 사타구니 해부의 바닥에 거의 와 있습니다. 그래? 그러니 바로 그 자리에서 그것을 잡고 작업하면서 둥근 인대가 어디에 있을지 생각하면서 작업할 수 있습니다. 그래도 명확한 것을 자르십시오. 네. 네, 바로 거기에서 얻으십시오. 좋다. 이 물건을 더 잘 잡으십시오. 빼내세요. 청소하다. 좋다. 청소하다. 좋다. 좋다. 네. 그래. 그러니까 그건 대퇴골 공간 너머에 있고, 지금 이런 것들이 있는 곳입니다. 잠깐만요, 여기서 잠시 멈춰요. 한 번 보자. 혈관 구조. 네, 제 말은, 여기에 혈관 구조가 있다는 뜻입니다. 여기 몇 가지 물건이 있습니다. 그러니 잠시 무시하고 돌아와서 지금 여기서 일합시다, 알았죠? 그 뒤에 있는 공간을 찾아보세요. 그 주머니가 어디로 가는지 알아내십시오. 네, 이건 모두 정말, 정말 여기에 갇혀 있습니다. 네. 그게 네가 해야 할 일이야. 그래. 그래. 그건 내려와야 합니다. 네. 공간을 만들고 조금 더 가까이 잡으십시오. 네. 그것을 나눕니다. 네. 공간을 만드십시오. 네. 그래. 네. 청소하다. 분리할 수 있는지 확인하십시오. 그것은 바로 저기 어딘가에 있을 것입니다. 네. 됐어요. 그래. 네, 거기서 잡으세요. 청소하다. 자, 카메라를 잠시 뒤로 미뤄두세요. 플랩을 들어 올립니다. 그래. 그래서 거기 구석구석으로 갈 수 있는 방법. 아직도 움직이고 있는 걸까? 몸이 마비된 거죠? 네, 제 말은 그녀의 복벽 근육이 바깥쪽과 안쪽에서 수축하고 있다는 것입니다. 그래서 아직 조금 숨을 쉬고 있는 것 같아요. 스윕, 스윕, 스윕. 네, 확실히 그녀는 마비되지 않았습니다. 네. 자, 샘, 그 모든 것을 쓸어버려. 잘 했어요. 좋다. 네. 바로 거기에 당신의 비행기가 있습니다. 좋은. 시원하다. 자, 잠시 다시 바꿔 보겠습니다. 이 백합을 아래로 금박을 입혀봅시다. 잘 했어요. 그리고 우리가 여기서 어디로 가고 싶은지 봅시다. 좋아, 그래서... 바로 거기에 방광이 있습니다. 그것은 좋은 커버리지입니다. 그러니 지금 이쪽으로 오세요. 그래서 저는 둥근 인대의 남은 부분을 찾고 있었습니다. 상복부로 추정되는 것에 대한 클립이 있습니다. 이것은 상복부, 다시 말하지만, 이것은 직접 공간이고, 이것은 간접 공간이고, 이것은 대퇴부 공간이며, 아시다시피, 이것은 여기 둥근 인대입니까? 대답은 '모르겠다'입니다. 이 작업을 안전하게 수행하는 방법은 복막을 잡고 복막을 아래로 쓸어 내리는 것입니다. 그래서 그 모든 것들이 넘어가게 될 것입니다. 그리고 우리는 그 선박들이 있을 배경이 아닌 가까운 땅에서 작업할 것입니다. 우리는 또한 뒤로 물러서서 스스로에게 묻고 싶습니다. 다음은 결함의 아래쪽 가장자리입니다. 그래? 그래서 거기서부터 거기까지 현재 우리의 보도가 있습니다. 꽤 상당한 범위입니다. 일반적으로 적용 범위가 많을수록 좋습니다. 우리가 "이봐, 그건 우리가 문제 없이 얻을 수 있는 최대한의 낮음이야"라고 말하는 균형점이 있을 것입니다. 그러니 조심합시다. 하지만 지금 당장은 그렇게 말할 필요가 없습니다. 거의 확실히 바로 거기에 둥근 인대가 있습니다. 바로 거기에 있는 원형 인대가 간접 공간을 통과하여 복벽을 통해 올라갑니다. 약간의 지방이 함께 나갑니다. 그러나 다시 - 우리는 그것을 받아야합니까? 거기에서 거기까지, 겹치기 위해. 겹치는 부분이 많습니다. 그래? 이것은 매우 높습니다. 스피겔리안이 아래쪽에 있고 여기에 있을 때, 또는 기본적으로 서혜부 탈장 공간 위에 있을 때, 당신은 확실히 그것을 확보하기 위해 조금 더 많은 일을 해야 합니다. 여기서는 탯줄 지방종이 될 것입니다. 그것은 계속 계속되는 것 같습니다, 그렇죠? 그래서 그것은 간접적인 서혜부 탈장이 될 것입니다. 저는 스캔을 정말 빠르게 보고 지방종이 얼마나 큰지 감을 잡을 것입니다.

챕터 9

아시다시피, 우리는 우리가 보고 있는 것을 보고 있습니다. 그것은 진짜입니다. 그리고 다시 말하지만, 그것은 당신에게 둥근 인대 바로 옆의 배경에 있는 장골을 잘 볼 수 있게 해줍니다. 이것이 혈액 공급입니다. 네, 그건 확실히 지방종입니다. 이 다른 작은 부분은, 저는 그것이 진짜 지방종이는지 알아내려고 노력하고 있습니다, 아니면 저는 그냥 복벽 지방을 뽑아내고 있습니다. 잘 모르겠습니다. 여기가 바로 둥근 인대입니다. 허벅지의 신경, 신경 - 외측 대퇴 피부 신경이 있습니다. 장골서혜부, 장골하복부가 바로 그 주머니에 나타나기 시작할 것입니다. 그리고 다시 말하지만, 이것은 Sam이 여기에서 작업하기 시작한 주머니의 가장 넓은 범위의 측면 종류입니다. 그래서 우리는 약간 비행기를 타고 있습니다. 그리고 문제는, 아시다시피, 우리가 필요로 하는 커버리지를 얻기 위해 비행기를 타는 데 얼마나 많은 비용이 필요한가 하는 것입니다. 탈장의 가장자리가 여기입니다. 이것이 우리가 작업하고 있는 것의 측면 열등한 가장자리입니다. 그래서 우리는 우리가 할 수 있는 한 최선을 다해 이 엣지를 계속 선보일 것입니다. 모든 것을 밀어 붙이면 우리는 위아래로 일할 것입니다. 이것은 바로 transversalis fascia입니다. 그래서 저는 이걸 통과하고 비행기를 탈 것입니다. 그리고 이제 주머니는 모든 종류의 최대한으로 채워져 있습니다. 결함의 가장자리가 있습니다. 적어도 여기까지는 왔어. 맞아요, 주머니가 거기로 내려가는 길입니다. 이것이 여기 복막입니다. 거기에는 복막의 가장자리가 있습니다. 이것은 다시 근흉근 구멍에 접근하고 있습니다. 그래서 우리는 복막이 무엇인지를 근흉근 구멍의 구조와 분리하고 싶습니다. 여기서 진정한 복막전면(preperitoneal plane)인 적절한 평면을 찾을 수 있습니다. 나는 그것을 조금 더 다시 작업 할 것입니다. 그렇게 되면 모든 지방, 모든 신경, 우리가 나누거나 압정을 넣거나 복벽에 꿰매고 싶지 않은 모든 구조가 남게 됩니다. 그녀는 여기에 매우 지방이 많은 후복막을 가지고 있는데, 이것은 우리에게 편리합니다. 그러나 여기서 우리는 이것을 완전히 이해하지 못했습니다. 그래서 이것은 내려와야 합니다. 그것은 바로 저기 둥근 인대의 뒷면이 될 것입니다. 이거에요. 그래서 우리는 이 일을 끝내야 합니다. 이것은 둥근 인대를 아래로 그리고 떼어내야 합니다. 그래? 그래서 여기서 둥근 인대를 찾을 수 있다면 그것을 나누어 우리와 함께 떨어뜨릴 수 있습니다. 좋아요, 이것은 우리가 복벽에서 나온 지방이라고 생각한 것입니다. 그래서 저는 바로 거기에 명확한 공간이 있다고 생각하고, 저는 그것을 바로 여기에서 나눌 것입니다. 저기 뒤쪽에 둥근 인대가 보입니다. 둥근 인대. 바로 거기에 둥근 인대가 있습니다. 얘들 아, 우리는 둥근 인대를 나누기 위해 잠시 후에 몇 개의 클립이 필요할 것입니다. 둥근 인대. 이것은 올해 Spigelian의 두 번째 두툼한 원형 인대입니다. 거기에서 클립하면 아래로 뒤집힐 수 있습니다. 이것은 내려올 수 있습니다. 자, 이제 클립을 가져 오겠습니다. 우리는 클립, 클립, 클립을 한 다음 다시 가위로 돌아갈 것입니다. 그리고 그것은 가위 팔에 갈 것입니다. 이제 우리는 측정하고 일부 메시를 구성할 수 있는 능력에 가까워졌습니다.

챕터 10

네, 악기를 전진시켜 주십시오. 원형 인대에 클립 1개. 당신은 운하에서 너무 미친 듯이 올라가고 싶지 않습니다. 그러니까 아시다시피, 원위를 잡고 두 개의 클립을 약간 근접하게 넣고 싶다면 효과가 있을 것입니다. 당신은 운하로 너무 멀리 자르고 싶지 않습니다 왜냐하면 당신은 생식기 신경의 생식기 가지를 잡을 것이기 때문입니다. 그러니 타고, 돌아서고, 아래로 미끄러져 내려갑니다. 거기서 발사하세요. 네. 좋다. 거기에 다른 클립을 가져와서 자를 수 있는 충분한 공간이 있습니다. 네, 나오세요. 플랩에 있는지 확인할 수 있도록 다시 끝까지 가져옵니다. 뒤로 물러나라, 뒤로 물러나라. 더 중앙으로 이동하십시오. 바로 거기에서 훌륭합니다. 좋다. 클립 애플리어를 가져 와서 다음 클립을 가져 오십시오. 다음 클립. 거기 첫 번째 사람 근처에, 샘. 네. 악기를 이리저리 굴립니다. 다른 방법으로 닫습니다. 네, 그렇게요. 위쪽으로 밉니다. 상승. 네. 잘 했어요. 그 사이에 끼어들 수 있는 공간을 남겨 두십시오. 네, 좋습니다. 해봐. 대. 클립 하나만 더 부탁드립니다. 좋아, 샘, 그럼 당신은 그 탯줄 지방종을 복벽에 끼울 거예요. 그러니까 알다시피, 이거 어딘가에 끼워 넣으면, 나도 모르겠어, 그러니까 이걸 잘라낼 수 있어. 그래. 좋아요. 네, 그럴 거예요 - 좋아요, 괜찮습니다. 클립이 하나 더 있나요? 네. 그래서, 샘, 지방종을 클립으로 한 다음 복벽 쪽에 클립하십시오. 그래? 네, 좋습니다. 클립. 좋아, 좋아. 그 악기를 안전한 장소에 두자. 그걸 꺼내고 돌아가서 가위를 넣고 카메라를 청소합시다. 그래? 괜찮아. 그 녀석들을 나눠라. 대. 좋다. 위를 잡고 빼내고 자르십시오. 자, 잠깐 얘기를 바꿔 보겠습니다. 이 주머니를 완성하고 닫기 시작합시다.

챕터 11

좋아요, 여기 지방종입니다. 어디서 오는 거죠? 바로 거기에 있는 그 작은 물건. 그래. 나는 이것에 대해 너무 더 미치고 싶지 않습니다 왜냐하면 우리는 장골을 극복했고 이것은 여기에서 여기까지의 탈장까지 우리의 열등한 적용 범위입니다. 여기가 대퇴골 공간입니다. 코로나 모르티스가 있습니다. 진정한 장골이 있습니다. 여기에 직접 공간. 메쉬는 거기에 앉을 것입니다. 메쉬는 여기에 앉을 것입니다. 좋아요, 그 커버리지는 모두 괜찮습니다. 이제 여기로 돌아가서 중간을 살펴 봅시다. 너희들 나한테 로봇 빨판 좀 가져다 줄래? 이것을 조금 닦을 수 있습니다. 네 제발. 감사합니다. 결함의 내측 가장자리를 여기로. 우리는 확실히 중간선을 지났습니다. 정말 고마워요. 이것은 여기 linea alba입니다. 그래서 우리는 취재를 위해 해부와 함께 중간선을 넘었습니다. 가장자리까지 7개. 괜찮아? 자, 이제 여기서 몇 가지 측정을 해보겠습니다. 너희들 숫자 좀 적어줄래? 15, 17이라고 부르고 싶습니까? 18이라고 합시다. 따라서 내측 가장자리는 18입니다. 이것만 그릴 것입니다. 15. 우리는 아마 거기에서도 18 일을 할 수 있습니다. 자, 그래서 우리는 18 x 18을 얻었고 그것은 직각이고 우리는 이것을 삼각형으로 만들 것입니다. 그래서 우리의 하단 가장자리는 ... 거기까지 15명이었고 거기까지 5명 같았어요. 그러니까 25살이네요. Sam은 30 위로 가서 결함을 측정합니다. 그래? 참고로, 저는 방금 18과 18을 하고 거기에 있는 작은 피타고라스 정리에 넣었고 25.46으로 나왔습니다. 그래서 우리는 ... 나쁘지 않아요. 완벽한 삼각형처럼. 어딘가에서 그리스 남자가 행복합니다. 이 작업을 하려면 30 x 30 막대 소프트 메쉬가 필요합니다. 그러니 여기에서 우위를 점하고 다시 돌아가십시오. 괜찮아요. 당신은 그 가장자리를 거기에 놓습니다. 좋아, 당신은 그것을 거기에서 저기까지 7, 그리고 6이라고 부를 것입니다. 그러니까 여섯씩 일곱. 그래. 먼저 천장의 결함을 닫아야 합니다. 다음으로 바닥에 있는 구멍을 닫고 메쉬를 넣어야 합니다. 가시가 있는 봉합사, 최고의 Stratafix를 넣고, 바늘 드라이버로 천장을 닫자, 알았지? 좋아, 제발 불륜 압력을 내려놓자. 시작해서 여덟 가지로 가자. 포트를 열고 약간의 압력을 빼냅니다.

챕터 12

좋아, 샘, 나는 원위부에서 근위부까지 꿰맬 거야, 알았지? 그래서 찾아봅시다 - 당신은 이것의 맨 아래 정점을 찾고 싶어합니다. 하단 정점은 아마도 그런 곳일 것입니다. 그래? 네. 거기를 통해 좋은 물기를 얻으십시오. 훌륭해요. 나는 여기서 조금 더 멀리 갈 것이다. 나는 거기에 갈 것이다. 잘 했어요. 네, 통과하세요. 네. 우리는 당신의 피부를 지켜 볼 것입니다. 일단 이것을 고정하면 다음 한 입 먹을 때 외부 경사를 아래로 복제하도록 할 것입니다. 그래? 당신은 가고 싶어 - 아니, 다시 나와. 당신은 거기로 가고 싶어합니다. 네, 좋습니다. 가져 가세요. 바늘이 굴러갔습니다. 네. 좋아, 당겨서 탭 위로 다시 꿰매십시오. 따라서 가시 봉합사를 사용할 때 중요하다고 생각하는 것 중 하나는 적절하게 고정하는 방법을 이해해야 한다는 것입니다. 그리고 시중에 나와 있는 가시가 있는 봉합사 중 일부는 끝에 작은 고리가 있고 분명히 고리를 통해 넣습니다. 이것은 끝에 작은 탭이 있습니다. 문제는 탭이 봉합사가 복벽을 통해 당겨지는 것을 방지하도록 설계되지 않았다는 것입니다. 네 부담을 5로 줄일게, 샘. 제자리에 고정할 수 있도록 있지만 그 위에 봉합사를 다시 꿰매야 합니다. 그리고 실제로 상단 위에 백 스티치를 하지 않으면 이론적으로 당겨질 수 있으므로 여기에서 상단 절반을 백 스티치해야 합니다. 네. 왼쪽, 오른쪽, 왼쪽 오른쪽. 당기고, 당기고, 당기고. 더 당겨. 탭이 같은 높이가 될 때까지 당깁니다. 네. 좋다. 알았어 - 탭이 있어, 좋아. 자, 이제 백 스티치. 여기로 들어갔다가 저기로 나와, 절개 부위의 정점을 통해 바로 들어갑니다. 바로 여기? 네, 저는 보통 외출하러 가지만 그것도 괜찮습니다. 다시 바느질만 하면 괜찮습니다. 대. 좋아, 당겨서 꿰매자. 보시다시피 측면 가장자리에서 선반 가장자리를 볼 수 있는데, 그것은 내부 경사와 횡단이며, 그것은 정중선으로 다시 돌아오려고 할 것입니다. 그러니까 이 결함이 크더라도 그 근육들은 꽤 신축성이 있어서 다시 중앙으로 돌아오게 되고, 감소된 인스ufflation 압력은 아마 결함의 크기를 줄이는 것입니다. 당신이 그것을하는 것처럼 인위적으로 늘어났습니다. 방금 CT 촬영에서 측정했는데 그녀가 누워서 누워있는 상태에서는 약 5cm 정도였습니다. 그러니까 왼쪽, 오른쪽 측면으로 측정한 추가 두 개는 아마도 주입식에서 나온 것일 수 있습니다. 그래서 기본적으로 세 입 먹게 됩니다. 내부 경사와 횡단을 할 것이고, 천장의 일부를 플리케이트하기 위해 할 것이고, 그 다음 반대쪽의 횡단과 경사를 할 것입니다. 그래. 모든 봉합사를 제거하십시오. 당신의 삶을 편하게하십시오. 다른 곳에 넣으십시오. 좋습니다. 네, 그렇습니다. 한 입 베어 물세요. 네. 당신은 바로 거기에 머물 수 있습니다. 천장을 덩크슛합니다. 그것이 비스듬한 것입니다. 나는 당신이 피부를 얻지 않는지 확인하고 있습니다. 좋아 보인다. 한 입 베어 무세요. 좋다. 이제 바늘을 다시 잡으십시오. 롤스루. 중간 가장자리를 취하십시오. 이 한 입 먹은 후에는 카메라 청소를 하고 Sam, 우리는 바꿔갈 것입니다. 나머지 부분은 마무리하겠습니다. 그래. 마지막 한 입이 여기 어딘가에 들어갔어. 당기고, 당기고. 마치 여기까지 뛰어온 것처럼요. 그건 너무나도 많은 진전입니다. 그래? 당신은 원을 선으로 만들고 있습니다. 바로 거기에 당신이 있고 싶은 곳이 있습니다. 네. 그런 것들, 그걸 가져가세요. 네. 롤스루. 쉬운. 잠시 기다리다. 잠시 기다리다. 당신은 단점에 대해 정말 쉽게 생각해야 합니다 왜냐하면 당신의 장골이 여기 있기 때문입니다, 알았죠? 그렇게... 어허, 바늘의 곡선을 따라 통과하십시오. 좋다. 괜찮아. 그것을 통해 끌어 내십시오. 아시다시피, 봉합사의 일부를 적절하게 장력을 가하십시오. 분명히 끝까지 당기지 마세요, 당신은 약간의 루프를 원하고, 그런 다음 - 조금 더 당기자, 네, - 카메라 청소합시다. 좋아, 그냥 놔둬. 우리는 아마도 2-0 Vicryl이 필요할 것입니다 - 주머니의 오른쪽 모서리에 우리가 반드시 닫아야 할 작은 구멍이 하나 있습니다. 나는 우리가 닫지 않는다고 말할 것입니다 - 우리가 가진 유일한 다른 구멍, Sam, 주머니의 맨 꼭대기 근처에 있고 우리가 플랩을 닫을 때 그들이 단지 닫힐 수 있기 때문에 우리가 그것들을 가지고 아무것도하지 않아도된다고 생각합니다. 네. 놀라운. 네, 감사합니다. 자, 이제 첫 번째 입맛을 먹습니다. 거기에 탭이 있습니다. 그래. 벌금. 여기에 첫 번째 루프가 있습니다. 이것은 우리가 원하지 않는 것들에 달라붙는 가시 봉합사의 단점입니다. 그래서 우리는 그것을 우리를 위해 일했습니다. 그래. 이것은 여기에서 첫 번째 물기입니다. 그것은 상단을 통한 백 스티치입니다. 벌금. 나는 여기서 두 번째 물기에서 많은 진전을 이루지 않을 것입니다. 나는 그 첫 번째 입 바로 옆으로 갈 것입니다. 자, 여기 이 루프가 있습니다. 그게 저기입니다. 두 번째 한입. 이것은 첫 번째 씹기입니다. 그래서 첫 번째 물은 통과하고, 두 번째 물은 통과하고, 세 번째 물은 통과합니다. 그래서 우리는 이것의 길이를 관리하기 위해 루프에 약간의 봉합사를 유지하려고 노력하고 있습니다. 다시 말하지만, 우리는 더 작은 봉합사를 사용할 수 있었습니다. 우리는 그렇지 않았습니다. 여기 직근의 가장자리. 1번, 2번, 3번, 4번. 이 물린 부위에 피부가 없습니다. 아니요. 감사합니다. 이것은 위쪽의 불룩한 비스듬한 것입니다. 탈장낭이 있던 곳입니다. 이것은 결함의 측면 가장자리입니다. 1번 루프, 2번 루프, 3번 루프, 4번 루프. 근육에서 약간의 출혈이 있는데, 이는 우리가 근막이 아닌 실제 근육을 한 입 베어 물었기 때문입니다. 왜냐하면 우리는 근육을 물어야 하는 결함을 봉합하고 있기 때문입니다. 일반적으로 이것들을 잡아당겨 꼬집기 시작하면 사라지고 걱정이 덜하지만 때로는 계속 흘러 나옵니다. 그 안팎에 8자 모양을 추가로 넣어야 합니다. 우리는 그것이 1분 안에 천천히 흘러나오기 시작할 것이라는 가정 하에 작업할 것입니다. 하나, 둘, 셋, 넷, 다섯 입. 그리고 거의 다 왔습니다. 그래서 복벽의 후방 요소를 닫음으로써, 그것이 횡단면과 내부 사선입니다. 그리고 여기 위쪽의 외부 비스듬한 벌껐 근막의 작은 물기를 취함으로써 우리는 몇 가지 일을 하고 있습니다. 우리는 데드 스페이스를 줄이고 있습니다. 우리는 근육을 정중선 위치에 실제로 속한 위치로 되돌려 놓은 다음 그 비스듬한 부분을 약간 연결하여 그녀가 더 이상 부풀어 오르는 것을 방지하기를 바랍니다. 여기서 한 입 더 먹으면 아마 끝날 것입니다. 그리고 우리는 우리의 작은 등 바느질을 할 것입니다. 자, 다시 본래의 복벽으로 돌아가 보겠습니다. 결함 위에. 여기 어딘가에 림프액이 새고 있잖아요, 그렇죠? 잠시 후에 살펴보겠습니다. 1. 둘, 셋, 넷. 5. 너희들, 우리는 사용할 수 있는 빨판을 가지고 있습니다. 맞죠? 예. 좋아, 멋지다. 좋아, 우리는 한 번 다시 바느질을거야. 우리는 이것을 자를 것입니다. 우리는 이것을 꺼내고, 잠시 시간을 보내서 림프 누출이 있는지 여부를 확인해야 할 것입니다. 아시겠죠? 사건이 발생한 시점의 다른 시점에 발생했을 수도 있고, 늦은 시점이 아니었을 수도 있지만, 우리가 압수수색 압력을 줄였기 때문에 지금 바로 인지하고 있습니다. 그래서 우리는 잠시 시간을 내어 그것을 알아내야 할 것입니다. 겉으로 보이는 피부는 어때요? 입질이 없나요? 더 낫다. 꽤 좋아 보인다. 괜찮아? 예. 이것은 복막 전 공간에 있기 때문에 더 오래 둘 수 있습니다. 좋아, 팀, 우리 봉합사를 꺼내자, 남은 꼬리를 여기에. 우리가 뭔가를 하기 전에, 제발 불륜 압력에 올라갑시다. 15로 돌아갑니다. 우리는 봉합사를 꺼낼 것이고 그런 다음 당신에게 빨판을 달라고 요청할 것입니다. 그리고 나서 샘, 우리가 할 일은 림프 누출을 발견하거나 발견하지 못했을 때 아무것도 할 필요가 없다고 스스로에게 확신시키는 것입니다. 빨판을 안으로 가져옵니다. 마치 바로 거기에 있는 것 같습니다. 바로 저기 있는 그 구멍. Vicryl로 그 녀석을 닫을 것입니다. 그런 다음 당신이 그렇게하는 동안 나는 가서 메쉬를거야. 자, 다시 말씀드리지만, 여기에 있는 물건의 양은 이제 상당히 덜 걱정됩니다. 그러니까 주요 림프관이 여기에 있을 거라는 거죠. 이게 뭐가 됐든, 우리는 양쪽을 잘라서 그대로 두었습니다. 그러니까 그게 아니야. 여기 미드라인에서 진행되는 것은 흥미진진한 것이 없습니다. 괜찮아요. 요약도 없고, 여기서는 아무것도 없습니다. 괜찮은 것 같아, 샘. 주머니가 크고 물건이 쌓여 있었기 때문에 보기가 안 좋았던 것 같아요. 자, 이제 그 구멍 하나를 닫아야 한다는 것을 알았습니다. 이제 우리는 또 무엇을 가지고 있습니까? 다른 구멍은 어디에 있습니까? 아시다시피, 그들은 바로 여기 위에 있었고, 우리가 이 플랩을 닫을 때, 제 생각에는 그들이 그렇게 될 것이라고 생각합니다, 제 생각에는 그것이 하나의 큰 플랩처럼 닫힐 것이라고 생각합니다. 다른 구멍에 대해서는 걱정할 필요가 없다고 생각합니다. 그래? 그러니 그럼 왜 안 돼, Vicryl로 그 구멍을 바로 닫으면 내가 너에게 메쉬를 만들어 줄게. 좋아, 빨판을 꺼내자. 6인치 Vicryl 2-0을 넣을 것입니다. Sam은 바늘 드라이버를 가져갈 것이고 나는 메쉬를 자르기 위해 문질러 갈 것입니다.

챕터 13

그런 다음 복벽에 메쉬를 꿰매고 싶을 것입니다. 아마 3 6 인치와 같을 것입니다. 글쎄, 우리는 총 세 입이 필요합니다. 그래서 우리는 아마도 두 개의 6인치 Vicryls가 필요할 것입니다. 그래. 이것은 30cm 메쉬입니다. 나는 25가 되길 원하기 때문에 5를 벗을 것입니다. 그러니까 저기 다섯 개가 있는 거죠. 붐. 그리고 우리는 이것을 할 것이고, 나는 또 다른 스냅을 찍을 것입니다. 그리고 우리는 바로 거기에 스냅 할 것입니다. 붐. 그런 다음 다듬습니다. 그래. 이것이 25cm 길이의 축입니다. 25 그런 식으로. 다른 통치자가 있습니까? 예, 하나 원하십니까? 모든 것이 흐물흐물합니다. 그 안에 있던 그놈? 네, 받으셨다면 하나 더 가져갈게요. 흐물흐물한 녀석을 볼 수 있을까? 그래서 나는 삼각형을 만들기 위해 속임수를 쓰고 있습니다. 이들이 만나 18세가 될 수 있는 방법은 단 한 가지입니다. 그래. 그런 다음 그것을 벗을 수 있습니다. 괜찮습니다. 그래. 25 로 18 로 18. 우리는 이것을 설치할 것이고 그것은 복벽에 앉을 것입니다. 천장을 펼칠 수 있을 것입니다. 그래서 이걸 이렇게 굴려서 설치할 때 긴 끝이 바닥을 따라 들어가고 천장을 따라 펼칠 것입니다. 스냅을 자릅니다. 사실 잠깐 Vicryl을 보여드리겠습니다. 그래서 우리는 이것이 풀리지 않도록 약간의 바늘을 넣을 것입니다. 다른 손을 바로 거기에 놓으십시오. 그런 다음 우리는 작은 마법 양탄자 트릭을 하고 우리가 안으로 들어가면 그것을 펼칠 것입니다. 이것이 바로 홀드 잇 모으기 스티치입니다. 괜찮아, 샘? 둘, 셋. 당신은 Sam이 그것을 보고 자를 수 있을 만큼 충분히 오래 두게 될 것입니다. 솔직히 그것은 정말로 중요하지 않지만, 나는 거기에 오리엔테이션 목적으로 하나를 넣을 것입니다. 그래서 이걸 이쪽에 덩크슛을 넣으면 그쪽을 잡을 겁니다. 그것이 안쪽 모서리입니다. 준비됐어, 샘?

챕터 14

자, 샘, 제가 한 방법은 메쉬를 굴린 것입니다. 맨 아래 끝을 먼저 넣을 것입니다. 중간에 스티치가 있습니다. 가운데를 자른 다음 천장을 따라 펼칩니다. 그래? 바늘 좀 가져와? 나를 위해 6 인치가 더 있습니까? 보세요, 제가 6인치를 더 드릴게요. 안전한 곳에 주차할 수 있습니다. 나는 그것을 플랩에 넣지 않을 것입니다 왜냐하면 당신은 거기에 메쉬를 넣으려고하기 때문입니다. 나는 그것을 아마도 당신이 다른 것을 가지고 있던 복벽에 넣을 것입니다. 저 아래 어딘가에 두십시오. 메쉬를 줄 때 레트로 음모 코너를 줄 거에요, 알았죠? 당신에게 다가오고 있습니다. 그래. 그 코너는 치골로 갑니다. 좋아, 아직 받아들이지 마, 왜냐면 내가 들어올 때 나는 여기서 다른 쪽 끝을 잡을 거니까 내가 도울 수 있을 거야. 좋아, 같이 가자. 당신은 들어갑니다. 네, 받아들이세요. 받아들이세요, 받아들이세요. 저기 구석에 떨어뜨립니다. 좋다. 좋아, 거기 놔둬. 여기서 놔줄게. 여기서 이 끝을 잡으십시오. 봉합사가 끌리지 않는지 확인하십시오. 네. 그런 다음 먼 구석에 집어넣으십시오. 그리고 다시 말하지만, 이 봉합사를 방해하지 않도록 합시다. 좋아, 좋아. 다시 바늘 드라이버. 이제 다른 팔이 돌아왔어요, 샘. 메시를 배치해 보겠습니다. 그러니 안쪽 구석을 들어가십시오. 우리가 만든 주머니의 전체 하단 가장자리에 대해 메쉬를 평평하게 놓습니다. 저기 복벽에 피가 나는 걸 윙윙거리세요. 여기서 너무 멀리 가기 전에 어디서 오는지 파악하세요, 왜냐면 그건 메쉬로 덮으려고 하기 때문이죠. 네, 손을 조금 펄럭이세요. 아름답다. 자, 이것은 마법의 양탄자 트릭의 반대입니다. 그냥 그 구석으로 끝까지 가십시오. 저기 먼 모퉁이 가장자리가 있습니다. 이것이 여기까지 그리고 여기까지 완전히 평평하게 앉기를 원합니다. 이제 완벽하지 않고 다시 현재로서는 약간 오버사이즈입니다. 우리가 할 일은 여기로 내려와서 '이 주머니의 크기를 여기서 조금만 조정해야 해'라고 말하는 것입니다. 아주 조금만. 많지 않음. 그래. 윙윙거리기 전에 나는 내가 어디에 있는지 확실히 알고 있습니다. 바로 저기 사타구니 공간이 있잖아요? 그래서 나는 서혜부와 관련된 것들에 대해 걱정할 만한 어떤 것에도 안팎이나 근처에 있지 않으며, 그렇지 않으면 우리는 그것이 저절로 응고될 만큼 충분히 오랫동안 주변을 돌아다닐 것입니다. 거기에 아래쪽 가장자리가 있습니다. 아래쪽 가장자리가 있고 아래쪽 중간 모서리가 있습니다. 하단 가장자리 플랫, 하단 가장자리 플랫, 하단 가장자리 플랫. 플랫. 아직도 피가 흐르고 있습니다. 아마 그 정도일 것입니다. 이것은 아마도 우리가 봉합한 근육 가장자리에서 여전히 나온 것일 것입니다. 자, 여기 이걸 닫기 위해 넣은 봉합사가 있습니다. 이제 봉합사가 절단되었습니다. 우리는 여기서 버틸 것이고 우리는 펼칠 것입니다. 어떻게 생각해, 샘? 제 생각에 우리는 꽤 좋은 오버랩을 가지고 있고, 우리는 좋은 커버리지를 가지고 있고, 아시다시피, 서혜부에 대한 커버리지를 가지고 있습니다. 꽤 좋아 보인다고 생각합니다. 너무 짧게 자르면 어떨까 고민 중입니다. 여기에서 여기로 겹치는 것은 훨씬 더 많이 올 수 있기 때문에 좋아하지 않습니다. 예? 예. 예. 그리고 만약 제가 그것을 바꾼다면, 우리는 우리의 열등한 커버리지를 잃게 될 것입니다. 얘들 아, 너희들은 나에게 25cm 또는 30 x 30 Bard Soft Mesh를 더 가져다 줄 수 있습니까? 그래서 나는 그것에 만족하지 않습니다. 그래? 이것은 모두 완벽합니다. 이것은 모두 훌륭합니다. 그래? 그래서 괜찮습니다. 그리고 이것조차도 괜찮습니다. 이것은 완벽합니다. 여기서는 18로 괜찮습니다. 여기서는 25로 괜찮습니다. 거기에서 여기까지의 범위가 충분하지 않다고 생각합니다. 이것을 제거하고 메쉬를 다시 자르기 전에 내가 할 수 있는 한 가지는 우리의 열등한 커버리지가 너무 많기 때문에 위로 이동하는 것입니다. 데드 센터 정중선과 같이 열등합니다. 그래? 따라서 이 열등한 가장자리를 손상시키지 않고 플랩에서 전체를 약간 당겨 낼 수 있다면 효과가 있을 것입니다. 둘, 넷, 다섯. 괜찮아? 메쉬가 부드러워지고 있습니다. 위쪽으로 이동하면 조금 더 좋습니다. 아시다시피, 우리는 조금 전까지만 해도 그랬던 것처럼 직접적으로 복고풍이 아닙니다. 나는 그것이 훨씬 낫다고 생각한다. 이것은 한 땀 과거입니다. 그래서 결함은 거기서 끝납니다. 둘, 넷, 여섯. 괜찮은 것 같아요. 그리고 그것은 잘 자리 잡고 있습니다. 그래. 남자들은 다른 메시를 열지 않습니다. 그래? 감사합니다. 그래서 우리는 여기에 봉합사를 넣을 것입니다, 여러분, 메쉬가 심하게 움직이지 않도록 합니다. 이것은 실제로 그 이상은 아닙니다. 복막 플랩을 닫자마자 빨판 세척기를 사용할 수 있기 때문에 아마도 우리가 할 일은 빨판을 플랩에 붙이고 복부를 제거하면서 휴대용 빨판으로 복강경으로 메쉬의 아래쪽 가장자리를 붙인 다음 상단 플랩을 닫을 것입니다. 그녀는 다시 복벽 근육을 수축시키기 시작한다. 어떤 팔을 통해 접착제를 넣는 것이 더 쉽습니까? 그럼 바늘 드라이버를 들고 나오자. 열고, 닫고, 가져가세요. 니들 드라이버 백. 자, 이제 접착제를 넣자. 네. 네, 거기에서 조금 앞당깁니다. 이것은 딱딱한 것입니까? 예. 나는 단지 팔을 도킹을 해제 할 것입니다. 그래. 나를 위해 거기에 그것을 전진시키십시오. 자, 시작하세요. 이런, 계속해서 스프레이를 시작하십시오. 그래서 우리는 약간 움직이지 않도록 아래쪽 가장자리에 접착제를 넣을 것입니다. 네, 위아래로. 위아래로. 네, 위아래로. 좋다. 이쪽으로 돌아 오자. 내게로 돌아오너라. 네. 그것으로 조금 더 나아가십시오. 네. 좋아. 그래, 그래, 그래, 그래. 좋은. 그래서 이것은 Tisseel 피브린 실란트입니다. 좋다. 한 층 더 올립니다. 이 방향으로 돌아가십시오. 네, 그런 식입니다. 바로 여기로 내려갑시다. 아름답다. 얼마 남았을까? 계속 하세요. 어허, 바로 거기에 뿌려. 네. 잘 했어요. 아름답다. 네. 좋다. 네, 좋습니다. 이쪽으로 돌아 오자. 어허. 그래 좋아. 그것을 뺀 다음 2-0 V-Loc을 가져 갑시다.

챕터 15

알았어요. 이것은 6 인치입니까? 9 인치. 완벽. 샘, 그럼 이걸 닫으시면 됩니다. 그래? 좋아, 샘, 어느 쪽으로 가고 싶니? 그쪽이냐 이쪽이냐? 실제로 환자의 왼쪽에서 시작하는 것이 더 쉬울 수 있습니다. 그래. 저기, 저기. 자신을 위해 일하십시오. 그래. 모두 당신의 것, 그것을 위해 가십시오. 그래서 우리는 이 플랩을 닫을 것입니다. 마지막으로 복강경으로 살펴보겠습니다. 피부의 경우 4-0 모노크릴과 더마본드만 있으면 됩니다. 나는 여기서 당신의 불충분 압력을 떨어 뜨릴 것입니다. 여덟 명으로 줄입니다. 우리는 무릎을 꿇을 때 Exparel을 할 것입니다. 그래서 우리는 무릎을 꿇고, 흡입하고, 그 클립을 간단히 살펴볼 것입니다. 우리가 그것을 찾을 수 있다면 좋습니다. 그렇지 않다면 크게 걱정하지 않습니다. 그들은 내부에 머물러야 합니다. 그런 다음 TAP 블록을 제거하고 포트를 꺼냅니다. 자, 그럼 이렇게 해볼까요? 총 60개를 줄 수 있습니까? 그래서 Exparel 20개, 식염수 40개, 그리고 우리는 20개를 주사할 것입니다. 20개씩 3회 주입. 왼쪽에 두 개. 오른쪽에 있습니다. 네, 보통은 그 한 입 베어 물게 됩니다. 보통 두 입 베어 물고 꽉 잡아 당깁니다. 그래? 이것은 당신이 하지 않습니다 - 꼬리가 특별히 길지 않고 근막과 같은 방식으로 이것을 긴장시키지 않습니다. 자, 그러니 거기서 두 번째 한 입 베어 물고 나서 잡아당기세요 - 끝까지 잡아당기세요. 네, 좋습니다. 네. 그런 다음 도르래, 도르래, 도르래. 그리고 물건을 끝까지 당기면 가면서 닫힙니다. 여러분은 스스로를 통해 루프를 이루고 있습니다. 그 루프는 다시 거쳐야 합니다. 잘 했어요. 거기에 집어넣으세요. 그래. 계속 하세요. 두 입, 당겨, 두 입, 당겨. 그래? 그래서 우리는 여기서 이 복막 피판을 닫아 메쉬를 추가 복막 위치에 놓을 것입니다. 그래서 코팅되지 않은 메쉬 조각을 사용할 수 있었습니다. 그냥 굴리기만 하면 됩니다. 둘 다 먹어도 돼, 샘. 그냥, 아시다시피, 두 입 다 먹을 준비를 하세요, 그렇죠? 아시다시피, 거기에 바늘을 다시 장전하는 것은 필요하지 않습니다. 네. 그러니 다른 손으로 잡으십시오. 한 입 베어 물 수 있도록 바늘을 준비하십시오. 바닥, 천장. 롤스루. 스스로에게 약간의 여유를 가지세요. 좋다. 네. 바닥, 천장, 롤스루. 바늘의 절반을 잡고 계시죠? 나는 더 뒤로 물러설 것이다. 더 뒤로 잡으십시오. 네, 좋습니다. 바닥을 떠 다니는 한 입 먹으십시오. 롤스루. 좋다. 천장을 씹습니다. 롤스루. 천장을 아래로 당깁니다. 한 입 베어 물고, 바늘을 잡으세요. 롤스루. 대. 네. 이제 그것을 통해 끌어 내십시오. 두 번째 것을 당깁니다. 네. 당기고, 당기고, 당기고. 당기고, 당기고, 당기고. 이를 통해 코팅되지 않은 메쉬 조각을 사용할 수 있으며, 이는 무게가 줄어든 거대 다공성 메쉬입니다. 이것들은 저렴합니다. 우리는 싸구려라는 단어를 사용하는 것을 좋아하지 않습니다. 저렴하다는 것은 품질을 의미합니다. 우리는 메시의 실제 비용에 대해 이야기하고 있습니다. 따라서 바닥이 찢어지지 않도록 단단히 당기면서 바닥을 들어 올리십시오. 네. 당기고, 당기고, 당기고. 당기고, 당기고, 당기고. 네. 찢어지기 시작하면 코넬 스티치로 가져갈 수도 있습니다. 당신은 그것을 약간 통해 다시 꿰매어야합니다. 그래? 압력이 5로 줄었습니다. 네. 롤스루. 찢어질 거면 둘로 나눠서 가져갑니다. 좋다. 한 입 베어 물세요. 예. 그것은 단지 당신의 견해를 차단하는 것이별로 도움이되지 않습니다. 네. 맛있게 드세요. 네. 롤스루. 좋다. 네. 위로 당겨 올리십시오. 그러면 구멍이 닫힙니다. 당기고, 당기고, 당기고. 좋아, 몇 개 바느질할게. 현재 복부 압력 수치는 얼마입니까? 나는 5까지 말했다. 벌써 다섯 시인가요? 그래. 좋아, 우리가 끝내기 전에 거기에 있는 작은 구멍들을 살펴볼 거야, 샘. 그들이 단일 Vicryl과 같이 필요하다면, 우리는 그것을 넣을 것입니다. 그래? 그래서 그것을 지나쳐 구멍을 무시하기 위해 제가 한 가장 중요한 일은 더 건강한 복막을 더 많이 한 입 베어 무는 것이었습니다. 당신은 매우 얇은 지역에 있었습니다. 그래서 저는 이 더 건강한 것을 한 입 더 크게 베어 물고, 그 가장자리를 다시 안으로 굴리기 위해 모든 것을 공격적으로 꽉 잡아당겼습니다. 그래. 그래서 압력을 줄였기 때문에 메쉬 - 복벽이 덜 늘어나고 메쉬가 이제 플랩을 완전히 채웁니다. 그래? 그래서 문제의 일부는 감소된 압력에서 측정하면 조금 더 작아진다는 것입니다. 그래서 메쉬는 이제 주머니를 적당히 채우고 있다고 생각합니다. 그리고 우리가 이것을 닫기 시작할 때, 그것은 평평해질 것입니다 - 우리가 흡입할 때, 우리는 거기에 약간의 빨판을 꽂을 것이고 우리는 이 플랩을 흡입할 것이고 그것은 정말로 처리되어야 합니다 - 그 모든 중복성은 사라질 것이고 우리는 실제로 플랩이 튀어나오는 것을 지켜봐야 합니다. 이제 거기에 구멍이 있습니다. 그것은 매우 가능성이 높은 개별 스티치가 필요할 것입니다. 왜냐하면 나는 생각하지 않기 때문에 - 나는 여기에 내려갈 수 없다. 따라서 잠시 후에 또 다른 Vicryl 봉합사가 필요합니다. 이것은 약간 Vicryl이 튀어 나와 있습니다. 나는 그것에 대해 걱정하지 않습니다. 그것이 가시가 있는 봉합사라면, 우리는 그 가시가 장에 달라붙는 것을 좋아하기 때문에 거기에 약간의 장 폐색이 생기기 때문에 걱정할 것입니다. 그래서 우리가 이것을 꽉 당기면서, 우리가 근막을 닫는 데 사용하는 가시가 있는 봉합사인 복강에 튀어나와 남아 있는 미늘이 없는지 확인하려고 노력할 때, 저는 그 봉합사가 복강에 노출될 경우 그 봉합사를 사용하지 않을 것입니다, 왜냐하면 그 첫 번째 Stratafix 봉합사에 있는 미늘은 매우 크고 그들이 좋아하기 때문입니다 - Zolin 박사가 그것을 봉합할 때 초기에 보셨을 것입니다 정말로 근처에 있는 모든 것들에 붙어있고 싶었습니다. 그것은 지방에 달라붙었고, 복벽에 붙었다. 글쎄요, 그렇게 장에 달라붙으면 장폐색이 생기고 그게 문제입니다. 그런 식으로. 그게 내가 말하고 있는 거에요. 그래. 그래서 이 미늘조차도 물질에 노출되면 달라붙는 것처럼 보이고 이것이 바로 장 폐색이 되는 방법입니다. 그래서 우리가 이것을 맨 마지막에 다시 꿰맬 때, 제가 하려고 할 때, 우리는 복벽에서 실제로 그것을 변화시키고 싶습니다. 그것은 내가 거기에서 가져 가려고하는 끔찍한 물기입니다. 더 낫다. 우리는 여기서 몇 가지 잘못된 봉합을 할 것입니다. 그래. 내가 보기에는 꽤 닫혀 있는 것 같지만, 거기에 있는 작은 구멍 하나를 제외하고는 잠시 후에 처리할 것입니다. 좋아, 우리는 이것을 한 번 다시 꿰맬 것입니다. 그런 다음 우리가 할 일은 2-0 V-Loc out을 2-0 Vicryl in으로 교체하지 않는 이유입니다. V-Loc 출력. 무언가를 꺼내기 전에 주입 압력을 다시 올려 놓자. 좋아요, 악기를 가지고 나올 수 있습니다. 그리고 악기 교환을 한 후에 빨판을 주셨으면 합니다. 닫다. 가져 가세요. 그래. 빨판을 가져 가라. 메쉬가 평평하게 보입니다. 예? 그래. 구멍이 어디 있지? 저것 보세요. 나는 그것을 멀리 가게 했다. 어떠세요? 나는 천재다. 좋아, 바늘 드라이버를 다시 가져갈게. 이런, 작동하지 않습니다. 다른 지점에서 새고 있어야 합니다. 약간 새는 소리가 있을 수 있습니다. 예, 거기를 통해 다시 누출될 수 있습니다. 괜찮아요. 우린 그걸 빨아들일 거야 - 좋아, 나한테 바늘 드라이버를 줘. 우리는 조금 붙일 것입니다. 케이스의 끝을 위해 혈관 절개술을 할 수 있습니까? 데일 언하르트 주니어(Dale Earnhardt Jr.) 스티치로도 알려진 88세의 오래된 인물은 축하하는 사람들을 위한 것입니다. 다시 말하지만, 우리는 메쉬가 접착력을 형성하기 위해 복부 내용물에 노출되는 지점이 없는지 확인하기 위해 이 작은 구멍을 막고 있습니다. 그러나 아마도 더 중요한 것은 우리가 이 주머니에 들어가기 위해 창자를 고리로 돌리고 싶지 않다는 것입니다. 그건 그냥 얇아요, 임마. 당신이 다르게 할 수 있었던 것은 아무것도 없다고 생각합니다, 외에는, 알다시피, 그것이 매우 얇다면 우리는 거기에서 코넬 스티치를 고려하고 그런 식으로 실행할 수 있었을 것이라고 생각할 수 있었습니다. 하지만... 이것은 트릭을 수행해야합니다. 그리고 그 후에는 아마도 도킹을 해제할 준비가 되었을 것입니다. 그렇게해야합니다. 우리는 TAP을 한 바퀴 돌 것입니다. 우리는 그것을 무릎으로 흡입 할 것입니다. 우리는 항구가 괜찮은지 확인하고 닷지에서 벗어날 것입니다. 좋아 얘들아, 이 바늘을 빼고 도킹을 해제할 수 있습니다. 그 밖에 나와야 할 것이 있습니까?

챕터 16

자, 이제 다음에는 몇 가지 TAP 블록을 수행해 보겠습니다. 우리는 리포솜 부피바카인(liposomal bupivacaine)의 혼합물을 사용할 것이고, 그것을 경근(transversus)과 내부 경사근(internal oblique muscle) 사이의 평면에 주입할 것입니다. 근육 내 평면은 중앙 복부에 공급되는 모든 신경이 흐르는 곳입니다. 우리가 사용할 약물은 부피바카인의 지속성 리포솜 형성입니다. 카메라 좀 청소해 주세요.

챕터 17

자, 그럼 클립을 찾을 수 있는지 간단히 둘러 보겠습니다. 이거에요. 졸린 박사에게 총알을 주세요. 클립이 나왔습니다. 이제 살펴 보겠습니다. 그러니까 전체 케이스에서 피를 흘리지는 않았죠, 그렇죠? 이를 완료할 수 있도록 TAP 블록을 수행해 보겠습니다. 샘에게 Exparel을 주세요. 나는 두 가지 포인트 TAP을 할 것입니다. 나는 거기에서 하나를 할 것이다. 가게 해줘 30.

오. 한 면당 60개가 있습니다. 그래서 이것은 30입니다. 우리는 두 개의 30을 가지고 있습니다. 두 개의 30대가 있습니다. 그래서 당신은 그쪽에서 40을 할 것입니다. 그러니까 30개, 20개, 20개, 그리고 저는 20개를 할 겁니다. 그래? 잘 했어요. 그래서 횡단복부 근육이 있습니다. 조금 더 뒤로 물러난 다음 거기에 주입하십시오. 그거에요. 횡단복부 평면에 널리 퍼져 있고, 그가 주사를 놓는 동안, 아마도 주사를 놓을 때 많은 긴장감이 없을 것입니다. 거기에 20개를 넣을 수 있습니다. 미안해요. 괜찮아요. 20 마크에 갔다. 10 표시로 이동합니다. 오늘은 피타고라스가 등장합니다. 우리는 오늘 모든 수학을 진행했습니다. 좋아, 좋아. 그러고는 쏜살같이 내려가곤 했습니다. 아마... 바로 거기에 대해 당신을 위해 일할 것입니다. 그 가장자리에 머물러보세요. 네. 그것은 플랩 위에 있습니다. 우리가 봉합을 한 곳은 외부입니다. 네. 자신을 볼 때까지 들어가십시오. 네. 그런 다음 조금 뒤로 물러납니다. 네. 바로 거기서 주사하십시오. 좋다. 당신은 바로 이곳에 있습니다. 그는 다음 Exparel을 가져갈 것입니다. 이제 10개를 할 것입니다. 네. 당신은 거기에 있습니다. 잘 했어요. 조금 백업하십시오. 좋다. 주입. 좋다. 완벽. 자, 당신 차례입니다. 거기에 내 포트가 있으므로 포트 위에서 10, 포트 아래에서 10을 할 것입니다. 그래. 항구 위에 있습니다. 앞으로 나아가 바늘로 비행기에 다시 넣습니다. 그것은 쉽습니다. 이리로 내려오세요. 다시 말하지만, 나는 머물기 위해 노력할 것입니다. 나는 조금 옆으로 갈 것입니다. 나는 그 메쉬가 있는 곳 밖에 머물고 싶다. 오래된 메쉬를 다루고 싶지 않습니다. 저기 제가 있습니다. 10. 좋아, 멋지다. 이제 이 항구 사이트를 다음으로 살펴 보겠습니다.'왜냐하면 그것이 흘러 나오고 싶어하는 것은 매우 짜증나기 때문입니다. 지금이 더 좋아 보이죠? 좋아요, 혈관 주사를 가져 가십시오. 지금은 무시하십시오. 플랩은 거기, 거기, 거기서부터 시작됩니다. 그것은 플랩 안에 있습니다. 그럼 혈관 주사를 안으로 전진시켜 봅시다. 예. 그에게 모든 것을 주십시오. 네. 복벽을 통과할 때까지 가십시오. 당신은 거기 플랩 안에 있을 것입니다. 좋다. 당신은 아마 그 안에 있을 것입니다. 당신은 당신이 안에 있다고 생각하십니까? 아니요, 아마 그렇지 않을 것입니다. 낡은 메쉬? 그것은? 예, 오래된 메쉬일 수 있습니다. 예. 당신은 피부 바로 아래에 있습니다. 가질 수 있을까, 가질 수 있을까, 가질 수 있을까... 무릎 빨판으로 가자. 이 포트를 꺼내 봅시다. 출혈이 없는지 확인하십시오. 손가락을 찔러 줄 것입니다. 로봇은 괜찮습니다. 네, 괜찮습니다. 그래. 우리는 그것을 한 번 시도 할 것입니다. 그렇지 않다면 그대로 유지될 것입니다. 아니. 플랩을 잘 이해하지 못하죠? 소르타, 소르타. 약간. 그게 우리가 원하는 거야, 친구. 가스 좀 꺼주세요. 좋아, 이 포트가 나오는 것을 보자. 그래서 우리는 그 플랩을 빨아 올렸습니다. 그것도 괜찮아 보입니다. 가스 끄기, 카메라 끄기. 당신은 머물 수 있습니다. 안에 머물러라, 안에 머물러라. 그냥 지켜보면서, 우리가 그걸 끝까지 꺼내는 동안 여기서 피가 나지 않는지 확인해봐. 이쪽을 돌아보고 싶은데, 너의 플랩을 좀 봐. 당신은 건조합니다. 네, 대부분의 공기가 그 플랩을 빠져나가는 거죠. 바로 거기를 통해 새어 나오고 있습니다. 서둘러. 그래. 커밍아웃. 방에 불이 들어옵니다. 복강경이 꺼져 있습니다. 우리는 이것들을 함께 묶어 약간의 U-스티치를 만들고 Hasson 포트의 정중선 근막을 닫습니다. 우리 각자에게 모노크릴을 부탁합니다. 그래서 우리는 8mm 포트가 충분한 근육을 거쳤기 때문에 닫을 필요가 없기 때문에 닫을 필요가 없습니다. Hasson 포트는 12mm 포트입니다. 우리는 그것이 복벽을 통해 어디로 가는지에 관계없이 항상 그것을 닫을 것입니다. 그것은 우연히 중앙선을 통과했습니다. 그래서 우리는 정중선을 통해 12mm 포트를 닫아 중간에 있는 포트 부위에서 탈장이 발생할 위험을 예방하거나 줄이기를 원합니다. 이러한 측면 포트는 로봇 팔이 복벽을 통해 토크를 가할 때 탈장을 유발할 수 있습니다. 그들은 때때로 당신이 알지 못하는 방식으로 약간의 추가 토크를 넣습니다. 우리는 여기에서 절차가 끝날 때 그녀에게 바인더를 넣을 것입니다. 좋아, 지금 우리를 위해 접착제가 있습니다. 말릴 수 있습니까? 그래.

챕터 18

보시다시피, 큰 복막 전후 주머니를 만드는 것은 다소 어려웠는데, 왜냐하면 우리는 단지 복막 전두엽 상태를 유지하려고 했기 때문입니다. 그것은 얇았고 우리가 고쳐야 할 몇 개의 구멍이있었습니다. 그리고 그 중 일부는 느리게 진행되었습니다. 여러 번 언급했듯이 단순히 비행기를 점프 할 수 있습니다. 만약 당신이 힘든 시간을 보내고 있다면, 그 비행기들이 오지 않는다면, 당신은 위로 뛰어올라 복벽의 한 층을 차지하고 순전히 후근육을 유지하면서 후방직근초를 아래로 내린 다음 공식적인 복근 이완을 할 수 있습니다. 제가 그렇게 하지 않기로 결정한 이유는 우리가 느리고 꾸준한 진전을 보이고 있었고 그 복막전두부에 있는 구멍 중 어느 것도 크지 않았기 때문입니다. 한두 바늘을 꿰매면 모두 봉합할 수 있었습니다. 당신이 본 또 다른 것은 우리가 간접 서혜부 공간에서 약간의 뚱뚱한 플러그를 발견했다는 것입니다. 그래서 공식적으로 우리는 그 뚱뚱한 플러그를 제거하고, 둥근 인대를 나누고, 메쉬가 왼쪽 근흉근 구멍 전체를 덮고 있습니다. 그래서 우리는 왼쪽 사타구니 수리도 했습니다. 수술 전 스캔에서는 우리가 그렇게 할 것인지 100% 확신하지 못했지만, 수술 후 스캔에서는 그렇게 했습니다. 그 부위에서 지방을 발견하지 못했더라도, 탈장이 있는 곳과 가깝다는 이유만으로 근흉 구멍을 덮었을 것입니다. 하지만 이제 탈장도 고쳐졌기 때문에 일종의 2 대 1 거래였습니다. 오늘 우리의 주요 목표는 탈장 수리를 하고 그녀의 오래된 온레이 메쉬를 방해하지 않도록 그녀의 복강의 약 50%인 아래쪽 전체, 즉 배를 집어넣은 곳, 메쉬가 놓인 곳, 이전에 메쉬 감염이 있었던 곳을 피하는 것이었습니다. 따라서 최소 침습적 접근 방식, 즉 복강경으로 수행되거나, 순수 무릎 또는 이 경우 로봇 보조를 통해 기존 메시를 나누거나 처리할 필요 없이 실제로 이를 수행할 수 있었습니다. 그것은 우리가 만든 기술의 선택 측면에서 매우 도움이 되었습니다.