직장 탈출증에 대한 알테마이어 회음부 직장 절제술

챕터 1

직장 탈출증은 직장이 항문 근육을 넘어 확장 될 때 발생합니다. 우리는 직장 탈출증에 대한 회음부 절제술 또는 Altemeier 절차를 시연하고 있으며 환자는 쇄석술 위치에 있습니다. 직장은 항문 밖으로 탈출합니다. 항문관은 견인기로 노출되고 치아 선은 항문관을 따라 식별됩니다. 탈출 된 직장은 치아 선보다 약 2-4cm 위에 점수가 매겨집니다. 에피네프린은 지혈을 위해 주입됩니다. 해부는 직장 벽의 모든 층을 통해 이루어집니다. 전방 직장 벽은 양쪽에 장간막 혈액 공급으로 시각화됩니다. 직장 가장자리가 절제되고 측면 장간막 부착물이 장벽 가까이로 분할되어 항문에서 더 많은 직장을 전달합니다. 더글라스의 필름 주머니는 복강에 들어가 S 상 결장을 촉지하기 위해 열립니다. S 상 결장의 중복 루프가 더 이상 없으면 절개 위치를 식별 할 수 있습니다. 직장을 횡단하기 전에 골반저 근육을 좁히기 위해 levatorplasty가 수행됩니다. 이것은 수술 후 장 조절 및 절차 내구성에 도움이 되는 것으로 생각됩니다. 더글라스의 주머니가 닫히고 탈출 된 직장이 나뉘어져 있습니다. 봉합사는 근위부에서 원위 직장까지 12시, 3시, 6시 및 9시 위치에 배치됩니다. 개입 봉합사는 문합 내에 틈이 없을 때까지 원주쪽으로 배치됩니다. Marcaine은 수술 후 마취를위한 음부 블록으로 절차가 끝날 때 주입됩니다.

안녕하세요, 저는 Dr. Brooke Gurland이고 대장 및 골반저 전문가이며 직장 탈출증 환자를 많이 봅니다. 이 경우는 직장 탈출증이 큰 환자이며 직장 탈출증으로 회음부 수리를 받게됩니다. 따라서 본질적으로 직장 탈출증을 다룰 때 복부 접근 또는 회음부 접근의 두 가지 주요 접근 방식이 있습니다. 그리고 우리가 선택하는 접근 방식은 환자의 특징, 탈출 기능 및 기타 특성을 기반으로합니다. 이 특정 환자에서 그녀는 허약하고 휠체어로 제한되며 다른 제한이 있습니다. 나는 그녀의 나이를 기억할 수 없지만 70 세 이상이지만 나이 자체는 실제로 회음부 접근법을 선택하는 기준이 아닙니다. 제 생각에는 기준은 연약함에 더 기반을두고 있습니다. 회음부 접근법에서 그것은 회음부 또는 직장 영역에서 직장을 제거 할 것임을 의미하며, 그렇게하는 두 가지 주요 방법이 있습니다. 하나는 직장의 전체 두께를 제거하는 것입니다. 다른 하나는 내부 안감 또는 점막을 제거하는 것입니다. 하나는 Altemeier라고하고 다른 하나는 Delorme이라고합니다. 탈출증의 크기에 따라 둘 중 하나를 선택하겠습니다. 이 특별한 경우에, 탈출증은 상당히 크고, 그녀는 Altemeier를 얻을 것인데, 이는 내가 탈출 된 부분을 가로 질러 자르고, 탈출증을 제거한 다음 직장의 한쪽 끝 또는 때로는 S 상 결장, 직장의 말단부까지. 그리고 그것은 본질적으로 공론 문합이므로 매우 원위 문합입니다. 특히 허약한 환자의 경우 매우 낮은 연결을 수행하는 것이 이상해 보이지만 전반적으로 합병증 발생률은 매우 낮고 환자가 잘 견딜 수 있습니다. 이것은 대변 실금과 직장에서 압박감이나 팽창감을 호소하는 80 세 여성의 경우입니다. 그녀는 그 지역에서 많은 고통을보고합니다. 그녀는 실제로 휠체어에 묶여 있고, 그녀는 실제로 튀어 나온 직장 인 돌출부라고 느끼는 것에 끊임없이 앉아 있습니다. 이것이 실제로 그녀에게 동기를 부여하는 것이며, 그와 관련된 고통입니다. 약 2-3 년 동안 존재했습니다. 그녀는 여러 가지 질병을 앓고 있어 수술의 고위험 범주인 ASA III와 같은 고위험군에 속합니다. 그리고 직장 탈출증과 일치하는 신체 검사 결과에 대한 평가 및 발견 후, 그녀는 수리를 받고 있습니다. 따라서 직장 탈출증이있는 개인을위한 수술 전 정밀 검사는 환자가 사무실에서 검사에서 입증 할 수있는 탈출증을 보더라도 때로는 휴대 전화 사진, 일종의 셀카를 가지고 있다는 의미에서 약간 논란의 여지가 있습니다. 따라서 권장 사항에 따르면 딜러의 선택 또는 외과 의사의 선택이라고 합니다. 그리고 고려할 수 있는 검사는 항문 직장 압력계라고 하는 것으로, 압력 검사, 직장 감각 및 기능을 확인합니다. 그리고 또 다른 검사는 특정 유형의 MRI 또는 형광 투시 결손 검사입니다. 그것들은 이미징 테스트입니다. 검사는 항문 괄약근 기능에 대한 정보를 제공하는 데 도움이 될 수 있습니다. 따라서 대변 실금이있는 사람의 경우 괄약근이 약해질 수 있으며 이는 감각과 기능에 대한 기본 정보를 제공합니다. 그런 다음 영상 연구는 추가 질 탈출증, 막다른 골목 탈장 또는 다른 소견, 골반저 소견이 있는지 보여주는 데 도움이 될 수 있습니다. 특히 매우 허약 한 환자의 경우 추가 영상을받지 못합니다. 이것은 환자에게 매우 어렵습니다. 그들이 돌아 다니기가 어렵습니다. 때때로 그들은 간병인 문제가 있습니다. 따라서이 특정 경우와 같이 허약 한 환자가있는 경우 추가 검사가 필요하지 않습니다. 그러나 더 큰 복부 케이스를 수행하고 다중 구획 탈출증이 있으면 다른 이야기 일 수 있으며 잠재적으로 마음이 바뀔 수 있습니다.

챕터 2

좋아, 그래서 우리가이 포지셔닝을 선택한 이유에 대한 고려에서 : 나는 실제로이 수술을 엎드린 자세 또는 쇄석술 자세로 할 수 있지만,이 특별한 경우에, 그녀는 목에 약간의 문제가 있었고 그녀를 허약하게 만드는 몇 가지 다른 것들이있어서 우리가 엎드린 자세가 아닌 쇄석술 자세에서 그것을하기로 결정했습니다. 알다시피, 우리는 사례별로, 환자별로, 그들에게 가장 좋은 것이 무엇인지에 대해 이야기합니다. 그것은 쇄석술 위치에있을 것이고, 우리는 수술을하기 위해 다리 사이에 앉을 것입니다.

그래서 이것은 절차 전에 그녀의 시험이며, 이제 나는 탈출증을 전달할 것입니다. 그리고 이것은 그녀의 전층 직장 탈출증이며, 그것이 우리가 제거 할 것입니다.

나는 먼저 나 자신에게 노출을 주는 것을 좋아하기 때문에 이 론스타 견인기를 사용할 것입니다. 그리고 론스타 견인기는 치아 라인을 노출시킵니다. 내가 이런 식으로 할 수 있는지 보자. 테이블을 조금 올려도 될까요? 환상적입니다, 감사합니다. 좋아,이 케이스에 트레이를 얻을 수 있습니까? 무릎에 쟁반을 줄 수 있습니까? 좋아, 그리고 나서 나는 에피 또는 약간의 에피, 페닐에 프린으로 마르카인을 준비 할 것입니다. 나는 직장이 매우 혈관이기 때문에 지혈을 돕기 위해 그것을 사용하므로 지혈을 돕기 위해 주사합니다. 좋아, 그럼 디베이키를 드셔도 될까요? 아니면 아무것도. 네, 앨리스는 괜찮습니다. 나는 이것을 원한다.

좋아, 그럼 그냥 봐, 해부학을 봐, 이것은 치아 라인, 이 차동 바로 여기입니다. 다시 말하지만, 그것은 치아 라인이 노출되어 있습니다. 그리고 이제 나는 너희들이 이미 본 탈출증을 전달할 것이다. 그리고 이제 나는 이것을 사용할 것입니다 - 나는 그것을 가질 수 있다면 Babcock을 선호합니다. 당신이 하나를 가지고 있다면 조금 더 부드럽습니다. 그냥 밥콕을 가져 가서 잡으십시오. 그리고 내 첫 번째 절개, 당신은 Bovie를 무엇을 가지고 있습니까? 30/30. 30/30. 좋아, 그래서 당신은 그것을 45/60에 넣을 수 있습니다. 그래서, 나는 아마 여기 어딘가에 갈 것입니다. 이것은 약 2cm입니다. 나는 나 자신을 조금 난간으로 남겨 두는 것을 좋아합니다. 나는 끝까지 갈 것이고, 나는 그것을 표시 할 것이고, 나는 거기에 로컬을 넣을 것입니다. 그래서, 나는 단지 이것을 득점 할 것이고, 그래서 나는 단지 볼 수 있고, 우리는 로컬을 넣을 것입니다. 그래서 당신은 당신의 손에 현지인을 가지고 갈 수 있습니다. 대. 그런 다음 조금만 테이블을 올려주세요. 테이블을 원하십니까? 네 제발. 그래. 훌륭해요. 그리고 밥콕을 하나 더 가져갈게요.

좋아, 그래서 당신은 그 지역을 그 라인에 줄 것입니다. 그래서, 당신은 내 라인을 따라갈 것이고, 이것은 지혈을위한 것입니다. 그래서, 당신은 이런 식으로 지시 할 것입니다. 죄송합니다 - 알았어. 예, 계속하십시오. 그리고 끝까지 주사하고 바늘 길이만 사용하십시오. 그게 무슨 뜻인지 알아? 그래, 좋아, 좋아. 그런 다음 나와서 이제 다음 장소로 가십시오. 따라서 지혈에 도움이됩니다. 어서, 나는 갈거야 - 네. 몸의 각도를 바꿀 수 있습니다. 저기, 멋지다. 어허. 좋아, 바늘을 전진시키고 바늘을 전진시키십시오. 그 선을 따르도록 바늘을 전진시키십시오. 계속해, 계속해. 좋아, 환상적이야. 이제 이리로 오세요. 사실, 이쪽으로 내려 갑시다. 그래서 당신은 따릅니다 ... 저기 저 줄이 보이시나요? 그래서 저는 2.5-5cm 사이입니다. 그게 내 다른 것이 될거야 - 그리고 나서 여기서 만나자, 이 마지막 비트. 나는 우리가 괜찮다고 생각한다. 나는 당신이 그것을 얻었다고 생각합니다. 나는 이렇게 붙잡을 것이다.

챕터 3

좋아, 그리고 이것이 탈출하고 만성적으로 자극을 받는 곳을 볼 수 있습니다. 우리가 얻지 못하도록 흡입을 할 수 있습니까? 따라서 이것은 모두에게 알리기 위해 꽤 피투성이가 될 수 있습니다. 아니, 아니, 아니, 나는 단지 그들을 위해 그것을 말하고 있습니다. 그것은 당신을위한 것이 아닙니다, 당신은 괜찮습니다. 네, 괜찮아요. 당신은 괜찮아요, 그녀는 괜찮아요, 다 괜찮아요. 그래서, 나는 지방을 볼 때까지 건너갈 것입니다 - 이것을 따라... 나는 이런 종류의 명확한 컷을 만들려고 노력하고 있습니다 - Bovie의이 부분을 움직일 수 있습니까? 그래, 이 코드? 그래서 레이어를 살펴 보겠습니다. 여기는 꽤 두껍습니다. 반대편에 직장이 보일 때까지 직진하십시오. 좋아, 그리고 나는 그것에 도달하려고합니다. 여기 이 지방이 보이시나요? 그것은 될 것입니다 - 그래서 이것들은 모두 직장 벽 층입니다, 그리고 당신이 말할 수 있는지 모르겠습니다, 나는 끝까지 직선 샷처럼 갔다. 그래? 내가 할 일은 직장을 없애는 것이기 때문입니다. 좋아, 그리고 나는 장간막이나 다른 것에 가고 싶지 않습니다 - 이것은 여기에서 장간막이 될 것입니다. 그래. 그래. 그래. 이것을 청소합시다. 이것은 다른 쪽 직장의 장간막입니다 - 내가 다른 쪽을 말할 때, 나는 내부를 의미합니다. 나는 그것이 실제로 더 빠르거나 느리게 가는 것이 도움이 된다는 것을 알았습니다. 마찬가지로, 나는 직장 전체를 볼 수있을 때까지 기다려야합니다. 보자, 방금 출혈을 봤어. 예. 어쩌면 당신은 DeBakey를 잡고 당신이 그것을 잡을 수 있는지 볼 수 있습니다. 꽤 좋아 보인다. 우리는 그것을 얻었다고 생각합니다. 당신은 그것을 잡고 싶어? 당신은 계속합니다. 당신은 그것을 잡을 수 있습니다, 그러면 나는 당신을 잡을 것입니다. 우리는 갈거야, 네. 바로 그거야. 알겠어요? 그래. 좋아, 좋아. 그래. 우리가 볼 수 있도록 조명을 조정할 수 있습니까? 그리고 여기 흡입? 그래. 차라리 직장을 통과하고 싶습니다. 네, 여기까지 오겠습니다. 그래. 나는 궁극적으로 직장의이 전체 부분을 버릴 것이지만, 나는 필요합니다 - 당신은 이것을 조금 이렇게 유지할 수 있습니까? 내가 가져 가자. . . 이것은 항상 힘든 일입니다 - 바로 여기에 점들을 연결해야합니다. 당신이 그것을 볼 수 있는지 모르겠습니다. 그것이 내가 이것을 남긴 곳입니다. 이 부분을 하면 ... 나는 정말로 여기에 빛이 없지만, 나는 ... 그래. 나는 이것을 취할 것이다.

챕터 4

좋아, 좋아, 이제 LigaSure를 가져갈 수 있습니다. 좋아, 이제 이것은-나는 에버트 할 것이므로 전체 직장 가장자리를보고 LigaSure로 장 벽에 맞서는이 장간막을 가져갈 것입니다. 그래서 그런 식으로, 나는 보통 두 배입니다. 네. 어허, 알았어. 그리고 나서 여기에 약간의 출혈이 생겼습니다. 그래, 알았어. 이걸 가져가도록 할게요. 마른 무릎 패드를 가질 수 있습니까? 감사. 대.

좋아, 그럼 정리할게. 좋아, 그래서 당신은 무릎을 꿇을 것입니다 - 당신은 LigaSure를 가져갈 것입니다. 좋아, 그리고 나는 너에게 작은 창문을 만들 것이다. 좋아, 당신은 여기에 리가 슈어를 취할 수 있습니다. 네. 바로 그거야. 저기, 멋지다. 계속해서 두 번 버즈를 한 다음 삭제하겠습니다. 좋아, 어서, 잘라. 아주 잘 했어. 그래 좋아. 좋아, 보자. 좋아, 트렌델렌부르크 좀 먹어도 될까요? 대. 그래. 좋아요, 지금은 좋습니다. LigaSure를 가져 와서 바로 여기에 넣을 수 있습니까? 내 손가락이 어디 있니? 어허. 좋아, 내가 너를 배치 할거야. 좋아, 이제 버즈. 좋아, 잘라, 아주 좋아. 좋아, 보자. 아직 작은 밴드가 있어요. 그리고 조금 더 트렌델렌부르크를 주세요. 여기 밴드가 있어요. 좋아, 좋아, 고마워. 내 빛은 여기서 정말 좋지 않습니다. 그냥, 나는 여기에 묶여있다. 그래. 좋아, 나는 당신이 여기에서 LigaSure를 가져 가게 할 것입니다. 음-흠. 바로 여기? 음-흠. 좋아, 알았어. 그리고 지금, 그래서 직장은 - 그래서 이것은 우리를 더글라스의 주머니에 넣을 지방입니다. 그래서 우리는 여기서 열 것입니다. 그리고 이것은 우리를 복막과 더글라스의 주머니로 데려 갈 것입니다. 바로 여기서 이 밴드를 열 거야, 어-허. 네. 음-흠. 아주 좋아. 좋아, 보자. 그래서 우리는 들어가고 싶기 때문에 여기서 무엇을 보여줄 수 있는지 봅시다. 여기 직장이 있습니다. 나는 이것을 조금 더 떨어 뜨릴 것이다. 그러니 리가슈어를 여기로 가져가세요. 나는 당신에게 일종의 좋은 전망을주고 싶습니다, 왜냐하면 직장은 절제되었고, 이제 우리는 만났고, 이것은 우리의 말단입니다 - 우리의 - 그냥, 계속하십시오, 당신은 여기에서 윙윙 거리고 있습니다. 어서, 보자, 알았어. 그래서 우리가 들어가기 위해 - 우리는 복강에 들어갈 것입니다. 우리는 아직 거기에 있지 않습니다. 내가 다시 할 일은 지금이 후크의 위치를 변경하는 것입니다. 좋아, 그리고 이것이 우리의 원위 문합이 될 것이기 때문에 그렇게 할 것입니다. 그리고, 네. 어디 한번 봅시다. 때로는 말단부에 조금 더 길게 남겨 둡니다. 여기에 하나 있어요. 우리는 이러한 갈고리에 집착하고 싶지 않습니다. 그들은 날카 롭습니다. 좋아, 물건을 조금 말리자. 꽤 건조해 보이는데, 괜찮아? 말리십시오. 빨리 간다는 것이 무엇을 의미하는지 알겠습니까? 피투성이가 될 수 있기 때문에 빨리 가고 싶습니까? 나는 우리가 지금 꽤 좋다고 생각한다.

챕터 5

좋아, 그래서 앞쪽, 뒤쪽, 이것은 우리를 구멍으로 데려 갈 것입니다. 우리는 작은 것을 제거 할 수 있습니까 - 트렌델렌 버그? 그러니 보세요, 저는 모든 사람들이 바로 여기에서 볼 수 있기를 바랍니다. 이것은 여기 - - 죄송합니다, 역-T, 그렇습니다. 이것은 여기에서 우리를 복강으로 데려 갈 것입니다. 그러니 이봐, 내가 보여줄게, 이걸 없앨 수 있니? 나는 바로 여기에 너무 많은 것을 가지고 있습니다. 조금만 옮기세요, 감사합니다. 좋아, 이것은 전방 직장입니다. 여기는 더글라스의 주머니가 될 것입니다. 그럼 그냥 들어가 보겠습니다. 그냥 열어 봅시다. 켈리 또는 그와 비슷한 것을 가질 수 있습니까? 네. 좋아요. 그렇게 참을 수 있습니까? 좋아, 하나 더 가져갈게. 좋아, 그냥 할게. 좋아, 그래서 이것은 당신이 보게 될 것입니다, 이것은 우리를 ... 좋아요, 이것은 전방 복막이고 이제 우리는 복강 안에 있습니다. 그리고 이것은 실제로 어떤 S 자 모양이나 어떤 것이 반복되는 것처럼 우리에게 보여줄 것입니다. 그래서 이것은 복강으로 들어가는 것의 정말 좋은 예입니다. 좋아, 당신은 지금 그것을 풀 수 있습니다, 당신은 그것을 내려 놓을 수 있습니다. 좋아, 그리고 우리는 클리어 할 것입니다 - 당신은 LigaSure를 가져갈 것입니다. 그리고 저는 직장 주위를 천천히 움직일 것이고 이것이 모두 나오기 때문에 직장을 껴안을 것입니다. 그래서 당신은 천천히 여기에서 당신의 길을 갈 것입니다. 더 나은 창을 만들어 드리겠습니다. 그리고 당신은 ... 좋아, 어서. 어-허, 어서, 더블 윙윙 거리다. 좋아, 잘했어. 어디 보자, 알았어.

챕터 6

그래서 우리가 원하는 것은 - 알다시피, 고려 사항 중 일부는 얼마나 가져갈까요? 있잖아요? 그리고 그것은 실제로 개인에 달려 있으므로 이것이 탈출 된 부분입니다. 그러나 이것의 얼마나-우리는 얼마나 높이 가야합니까? 그리고 기술 중 하나 - 우리는 복막에 들어가고 싶다고 말하고 S 자 모양의 플로피 루프가 있는지보고 싶습니다. 꽤 똑바로 쏜 것 같습니다. 나는 기분이 좋지 않다 - 오, 어쩌면, 어쩌면 조금 여기. 나는 원하지 않는다 - 그래서 나는 약간의 게실이 있다고 느낄 수있다. 나는 계속되고 싶지 않다, 나는 게실에 연결을하고 싶지 않다. 그래서 여기까지 갈 수 있을까 생각 중입니다. 그래서 저는 일종의 - 저는 장간막의 작은 조각을 복용하면서 계속 일할 것입니다. 그리고 우리는 여기서 이것으로 그것을 할 것입니다. 좋아, 어서. 네, 네. 어서, 두 번 태우십시오. 대. 나를 위해, 기술은 장 벽을 껴안는 것입니다. 다른 방향으로 올 수 있습니다. 때로는 도움이 될 것입니다. 그리고 나서 나는 천천히 천천히 일하면서 작은 창문을 만들고 창자 벽에서 바로 껴안습니다. 괜찮아요. 그래서 나는 여기 어딘가에 올 것이다. 이것은 파우치의 조금 걸립니다. 어서, 당신은 여기를 인수 할 수 있습니다. 좋아, 좋아, 알았어. 당신이 볼 수 있기 때문에 나는 여기 위에 있어야 합니다, 나는 거기에서 직장을 약간 찢었지만 괜찮습니다. 나는 이것을 바탕으로 바로 여기 어딘가에 있을 것이고 나의 최적 문합이 있을 것이라고 말할 것입니다. 자, 봅시다. 좋아, 여기서 나누게 할게. 어허. 좋습니다. 좋아,이 창자 벽은 여기 괜찮아 보인다. 이것은 여기에서 좋아 보인다. 그리고 다시, 나는 아무것도 느끼지 않습니다 ... 더 이상 그녀에게 빠져 나갈 수 있습니까? 따라서 수술에서 연결이 건강하기 위해서는 긴장이 필요하지 않습니다. 오른쪽? 당신은 좋은 혈액 공급과 기술을 원합니다. 그것들은 우리가 이야기하는 것들입니다. 그래서 나는 이것을 어떤 긴장 상태에서도 원하지 않습니다. 반면에, 나는 그녀가 재발하기를 원하지 않는다. 좋아, 그래서 이것은 나에게 좋아 보인다. 여기에 뭔가가있을 것 같은 느낌이 드는 것처럼 더 이상 얻을 수 있는지 결정하려고 노력하고 있지만 틱에 문합하고 싶지는 않습니다. 그래, 그럼 우리 자리가 거기 있고, 거기서 뭔가를 할 거라고 말하고, 여기서 뒷벽을 치웠다고 말하면 어떨까요? 그것은 나에게 꽤 좋아 보인다. 이 모든 것이 괜찮아 보이고, 이것이 내가 할 최선이라고 생각합니다. 이걸 참아 줄 수 있니? 그냥 가져 가자-이걸 이렇게 가져 가자. 나는 이것을 장 벽에서 조금 제거 할 것입니다. 우리는 이것의 약간을 끝내게 될 것입니다. 그래. 그래서-이런 식으로, 아마도. 나는 이것을 1 초 동안 당신에게서 가져갈 것입니다. 조금만 가져 가라. 알았어, 알았어. 내 생각에, 그리고 내가 할 일은 더글라스의 주머니를 닫고 그것을 다시 밀어 넣어야 한다는 것입니다. 좋아, 그리고 우리가 여기에 무엇을 가지고 있는지 보자. 그래. 그래서 내가하고있는 일은 내가 주변을 둘러 보는 것입니다. 이것은 우리의 말단이 될 것입니다. 이것을 드롭 다운 할 수 있습니다. 좋아, 이것은 여기서 우리의 근위 끝이야, 나는 내가 조금 더 얻을 수 있는지 확인하고 싶은지 결정하려고 노력하고 있습니다. 알다시피, 항상 있습니다 - 나는 그렇게 생각하지 않습니다. 나는 그것이 일종의 있어야한다고 생각합니다, 나는 그것이 가지고 있다고 생각합니다 - 오, 어쩌면 그 틱이되지 않고 조금, 그렇죠? 어쩌면 우리가 이런 식으로 나올 때 조금 얻을 수있을 것입니다. 그래.

챕터 7

그래서, 알았어. 이것은 - 그래서 나는 해부의 정도에 꽤 만족합니다. 우리가 지금 할 일은 후방 대상근 성형술이라고 불리는 것인데, 여기서 우리는 조여서 근육을 찾고 뒤쪽으로 약간 조일 것입니다. 그래서 나는 가질 수 있습니다 - 어떤 종류의 견인기가 필요한지 보자. 그것은 가단성이거나 각도입니다, 내가 무슨 말을하는지 아십니까? 좋아하거나 더 깊은, 그게 아니라 직각이 아닙니다. 조금 더 깊은 것이 필요합니다. 예. 저것, 저것, 저것, 나는 그것을 취할 것입니다. 그게 효과가 있을거야. 좋아, 그리고 우리는 그것을 위해 PDS를 사용할 것입니다, 그래서 나는 levatorplasty에 2-0 PDS를 사용할 것입니다. 예. 나는 여기서 조금 비울 것입니다. 그래서, 직장은 내 손가락 아래에 있습니다, 나는 이것을 조금 비울 것입니다. 그래. 좋아, 그리고 나는이 방향으로 이것을 조금 가져 가야한다. 네, 어둠 속에서 조금 일하고 있기 때문입니다. 조금만 가져 가라. 운 좋게도, 나는 당신에게서 그것을 조금 가져갈 것입니다. 그리고이 견인기 중 하나를 더 가질 수 있습니까? 좋아, 좋아. 좋아, 그래서 나는 넣을 것입니다 - 그래서 레베이터는 여기에있을 것입니다, 후방 레베이터, 그리고 나는 그것들을 조금 강화하기 위해 PDS를 넣을 것입니다. 좋아, 좋아. 좋습니다. PDS를 가져갈게요. 대. 좋아, 그리고 나는 위에 올 것이다. 그 빛은 어때? 완벽하지는 않지만 괜찮습니다. 이것은 탈출 된 부분이며, 다시-오, 바늘을 다시 조정합시다. 그래, 내 빛은 끔찍해, 이제 나는 완전히 어둠 속에 있다. 그래, 알았어. 나는 스냅을 찍을 것이고, 그 다음에 나는 이것들 중 하나를 더 할 것이다. 당신은 자르고, 이것을 스냅하고, 좋아, 여기 끝에 다른 스냅을 넣고, 내가 당기지 않도록 저기에 스냅할 수 있습니다. 어허, 고마워. 다시, 나는 만날 것이다. 예. 정말 고마워요. 나는 정말로 당신의 것을 떨어 뜨려야합니다. 내가 평소에 하는 앞이 아니라 뒤에 갔기 때문에 - 이것을 떨어뜨릴 수 있습니까? 이? 좋아, 좋아. 좋아, 이거 잘라. 그래서 그것은 나의 levatorplasty입니다. 그래서 나는 상부 레베이터로 갔다. 나는 넓게 가지 않지만 나는 - 괜찮아. 이것은 밀어 넣습니다. 나는 이것을 제자리에 묶을 것입니다. 좋아, 어서. 당신은 그것을자를 수 있습니다. 좋아, 좋아. 좋아, 그리고 나서 당신은 가위를 가지고 우리가 할 수 있도록 이 약간의 지방을 밀어넣을 수 있습니다. 그런 식으로 우리는 볼 수 있습니다 - 예, 좋습니다. 그래. 좋아, 잘라. 좋아, 좋아. 좋아, 우리는 약간의 관개를 할 것이다.

챕터 8

그냥 청소할 것이므로 지저분하지 않습니다. 좋아, 지금까지 우리는 후방 대상근 성형술을 해봤습니다. 다음으로, 우리는 그 전방 복막을 닫을 것입니다. 그런 다음 표본을 해부 할 준비가됩니다. 알았어, 알았어. 그래서, 나는 갈거야, 알았어. 나는 여기서 이것을 없애자. 이거 좀 내려봐, 어때? 그래서 저는 Allis를 가질 수 있도록 자신을 설정하는 것을 좋아합니다. 나는 전체 두께를 볼 수 있도록 자신을 설정하는 것을 좋아합니다. 그래서 당신은 주로 점막을 볼 수 있지만, 나는 정말로 직장의 전체 두께를 원합니다. 다른 앨리스를 가질 수 있을까요? 그래. 그래서 나는 이것을 잡을 것입니다 - 이것은 나의 말단부가 될 것입니다. 좋아, 그리고 내가 여기서 할 일은 이것의 일부를 떨어 뜨릴 것이므로 나를 귀찮게하지 않고 내 ... 나는 이것을 많이 할 필요는 없지만, 내가 갈 때 내 길에 있지 않도록-알았어. 좋아, 이론적으로, 우리는 또 다른 levatorplasty를 할 수 있지만, 나는 너무 많은 levatorplasty가 필요하지 않습니다. 그래. 여기가 끝입니다. 이것은 우리의 근위가 될 것입니다. 그리고 이것은 더글라스의 주머니입니다. 나는 이것을 조금 더 자유롭게 할 것입니다. 좋아, 그래서 나는 이것을 닫고 이것을 다시 밀어 넣을 것이다. 그리고 이것이 제가 여기서 횡단할 곳이며, 이것은 말단부가 될 것이고, 이것은 근위 끝입니다. 3-0 Vicryl 또는 2-0 Vicryl을 가질 수 있습니까? 상관없다. 그냥 일종의... 감사. 나는 오늘 왼손잡이로 활동할 것이다. 좋아, 그래서 이런 식으로, 나는 이것을 닫고있다. 이것이 당신을 복강으로 데려 간 것입니다. 좋아, 그리고 나는 당신이 닫을 것처럼 일종의 오버 앤 오버 유형의 거래처럼 더 많이합니다 ... 그것은 슈퍼가 아닙니다. . . 나는 단지 일종의 - 잠깐 동안 그렇게 유지합니다. 예, 당신이 그것을 유지할 수 있다면, 그것은 좋을 것입니다. 우리가 무엇을 할 것인지 말해 줄게. 네. 나는 거의 - 오, 그런 것처럼 닫을 것입니다. 나는 그것을 밀어 낸다. 그래서 당신은 일종의 원주쪽으로 가고 있습니까? 예, 저는 이 공간을 닫고 이것을 다시 밀어 넣을 것입니다. 그래. 당신은 그것을자를 수 있습니다. 좋아, 그리고 그것, 우리는 거기로 다시 밀어 넣을 것입니다. 좋아, 그리고 우리는 이것이 우리가 전환하고 있는 곳이라고 말할 것입니다.

챕터 9

좋아, 그래서 다음에-좋아, 그래서 여기에-우리는 해냈습니다-우리는 절제하고 싶은 탈출증의 양을 선택했습니다. 우리는 후방 부상 성형술을 마쳤습니다. 우리는 더글라스의 주머니를 닫았고, 이제 정확히 내가 하고 싶은 곳과 같이 내 자리를 선택할 준비가 되었습니다 - 직장에서 횡단할 부분, 그리고 내가 할 일은 횡단할 것이고, 그런 다음 봉합사를 넣어 12번에 제자리에 고정할 것입니다. 3시, 6시, 9시. 그리고 나는 이것을 가지고 있습니다, 알다시피, 단지 선호. 그것이 내가 이것을 내 취향이라고 부르는 것이고, 나는 그것들을 한 가지 색으로 하는 것입니다. 그리고 나는 다른 색으로 개입합니다. 그래서 여기 전체 직장 벽을 볼 수 있습니다. 마찬가지로, 이것은 점막입니다. 그리고 이것은 일종의 점막하 층이고 근육층을 볼 수 있으며 우리가 횡단할 때 우리는 원할 것입니다 - 또는 우리가 함께 꿰맬 때 우리는 이것을 전체 두께로 물기를 원합니다. 좋아, 그래서... 모두 팔로우하고 계신가요? 전망이 좋았어, 괜찮아? 좋아, 좋아. 좋아, 그래서 나는이 루프를 여기서 꺼내고 그 중 절반을 보게 될 것입니다. 감사합니다. 그래서 약간의 출혈이 보이면 행복하죠? 출혈은 좋은 혈액 공급이기 때문입니다. 좋습니다. 좋아, 그래서 우리는 열 것이다 ... 그래서 이것은 여기 안쪽에 멋지고 분홍색으로 보입니다. 그리고 이것은 우리의 12시 물기가 될 것입니다. 그래서 우리는이 네 가지를 위해 염색하거나 염색하지 않고 있습니까? 우리는 4 명을 가질 것입니다 - 이것들은 2-0이 될 것입니다, 뭐? 나는 둘 다 가지고있다. 그래서 그들은 스웨이지입니까 아니면 팝입니까? 상관없어요, 그냥 알려주세요. 좋아, 내가 모퉁이를 위해 염색하지 않게. 네. 음-흠, 그리고 왼손잡이. 그리고 이것들 중 세 개가 더 필요합니까? 네 제발. 나는 각각에서 두 가지를 얻을 수 있다고 생각합니다. 좋아, 당신은 당신이 가지고 있는 것을 놓을 수 있습니다. 벗을 수 있습니다. 나는 단지 모두에게 보여주고 있습니다. 좋아, 그리고 나는 필요하지 않습니다 - 그래서 나는이 12시 위치로 갈 것입니다. 나는 정말로 많은 양의 점막이 필요하지 않습니다. 나는 단지 내가 그것을 얻는지 확인하고 싶다. 그리고 때때로 말단부가 수축될 수 있기 때문에 길이가 조금 더 걸리는 것을 볼 수 있습니다. 좋아, 그리고 탈출 때문에 약간 부서지기 쉬운 것을 볼 수 있고, 이제 나는 전방 직장에 좋은 물기를 원합니다. 그리고 다시, 나는 많은 양의 점막이 필요하지 않지만, 나는 원한다 - 나는 약간을 원한다. 좋아, 나는 이것들을 스냅 할 것이다. 나는 묶지 않을 것이다. 모든 것을 설정하고 나중에 묶습니다. 그래서 우리는 각각에서 두 가지를 얻을 것입니다. 그래서 당신은 양쪽 끝에 스냅을 넣은 다음 잘라냅니다. 그리고 그것은 여기로 올라갈 것입니다. 좋습니다. 그래서 저는 여기서 거리를 절반으로 줄이기를 원하고, 보시다시피, 우리는 이 장간막을 조금 더 가져가야 할 것입니다. 좋아, 그 바늘을 다시 가져갈게. 끝에 스냅을 넣어주세요. 좋아, 그래서 나는이 방향으로 올 것이다. 다시 말하지만, 나는 많은 점막이 필요하지 않지만 직장 벽을 멋지게 물고 싶습니다. 따라서 전체 두께에서 전체 두께입니다. 좋아, 이제 나는 갈거야 - 그래. 그래서 여기에서도 직장 벽 층을 외부에서 볼 수 있습니다. 안쪽으로 점막의 일부를 얻으십시오. 그리고 다시, 나는 점막의 거대한 물기가 필요하지 않습니다. 좋아, 내가 여기 잠겨 있니? 우리는 원하지 않습니다 - 예, 아니요, 좋습니다. 그래. 좋아, 그래서 이것을 스냅. 그래. 좋아요, 여기 있습니다. 알았어, 알았어. 한 바늘 더 꿰매겠습니다. 왼손잡이로 적재 된 같은 종류의 스티치. 그리고 우리는 이것을 조금 취해야 할 것입니다. 좋아, 그럼 말해 보자 ... 나는 전체 두께를 얻었는지 확인했고... 나는 우리가 벽의 전체 두께를 얻었는지 확인하고 싶습니다. 알았어, 알았어. 스냅하세요. 좋아, 그리고 그것은 이 방향으로 갈 것입니다, 그렇죠? 그것이 줄 지어있는 곳입니다. 좋아, 이제 나머지는 벗을 거야. 괜찮아. 그래서 지금... 그래서 우리는 여전히 장간막을 가지고 있지만 LigaSure로 그것을 벗을 것입니다. 자, 그럼 이런 식으로 해봅시다. 좋아, 리가슈어를 보자. 할 수만 있다면 당신에게서 그것을 가져갈 것입니다, 감사합니다. 네, 흠. 좋아, 그리고 말단부가 표본 쪽이기 때문에 말단부를 껴안을 것입니다. 어쩌면 여기에 조금 더 많은 것이 있기 때문에 어쩌면 조금 더 ... 그래. 좋습니다. 그리고 이것은, 나는 이것을 여기서 벗어야 만합니다. 그래, 그럼 여기 장간막에 어떻게 남아 있는지 알겠어? 좋아, 그리고 내가 원했던 것처럼 괜찮습니다. 이전에는 더 많이 지울 수 있었기 때문에 좋았지 만 이제는 원위 세그먼트 또는 근위 세그먼트에서 많은 것을 얻었습니다. 그것은 조금 얻을 것입니다 - 나는 우리가 여기서 취할 수있는 창자 벽을 조금 더 가지고 있다고 생각합니다. 음. 괜찮아. 좋아요, 여기 표본이 있습니다. 나는 당신에게 그것을 줄 것입니다. 나는 실제로 Maddie도 그것을 필요로한다는 것을 알고 있습니다. 어쩌면, 케이티, 당신은 그녀에게 그것이 나왔다는 것을 알려줄 것입니다. 그래. 이게 끝이야, 알았어. 이것은 좋아 보인다. 좋아, 그리고 그것은 잘 어울린다. 좋아, 나는 그것을 가져갈 것이다, 또 다른 스티치, 그 하얀 스티치 중 하나. 사실, 당신이 나에게 그것을주기 전에, 내가 관개하게하십시오. 좋아, 다 좋아 보인다. 출혈이 보이지 않습니다. 나는 그것에 만족한다. 나는 항상 확인한다. 나에게 드베이키.

제10장

환상적. 좋아, 이제 나는 여기에 직사각형의 전체 두께를 원합니다. 좋습니다. 좋습니다. 그래. 그리고 이것은 - 여기는 약간 지저분하고 여기에 약간의 점막이 있습니다. 좋아, 그것을 만나기 위해 거기에 올 것입니다. 그래. 그래서 당신은 할 수 있습니다, 우리는 절반을 할 것입니다. 절반 이상 걸릴 수 있으므로 쉽습니다. 좋아, 잘라. 좋아, 그럼 내가 다음에 할 일 - 이제 모든 사분면에 설정됩니다. 마찬가지로, 그리고 다시, 나는 그것이 내가 너무 많은 긴장을 가지고 있다는 것을 암시하기 때문에 그것이 철회 될까봐 걱정하지 않았지만, 나는 그것을 설정하고 그것이 어디에 있는지 정확히 보는 것을 좋아합니다. 그리고 나서, 내가 다음에 하는 일은 루미널 불일치가 있을 것이기 때문에 주변의 다른 모든 곳에서 절반, 절반을 할 것입니다. 여기에 피가 나지 않도록합시다. 뭐가 보이니? 그렇게 생각하지 않아요. 아니, 괜찮다고 생각해. 나는 그것이 단지 가장자리에서 온 것이라고 생각합니다. 좋아, 그럼 나는 반쯤 가고, 나는 반쯤 돌아다닌다. 그런 다음 모든 것을 이등분하는 것처럼. 좋아, 이제 팝과 다른 색을 가져갈게. 그래서 저는 그 사분면의 각각에서 절반으로 가서 바느질을 시작할 것입니다. 따라서 다음 세트도 스냅할 것입니다. 그래서 당신은 그들이 나를 위해 속사포를 설치하도록 할 것입니다. 좋습니다. 좋아, 그럼 조명을 조정할 수 있습니다. 그래서 저는 이 둘의 중간에 있다고 말할 것입니다. 좋습니다. 그리고 나는 전체 두께를 가지고 있는지 확인하고 싶습니다. 그것이 나에게 중요한 것이고, 꽤 좋아 보입니다. 저거 봐, 어쩌면 내가 조금 가져갈거야. 네, 거기에 근육층이 보이기 때문에? 그것은 나에게 전체 두께를 제공합니다. 그래서 다시, 나는 다시 이등분하고 있습니다. 알았어, 알았어. 그리고 나서 당신은 끝날 것입니다 - 그러면 나는 이 끝을 맺을 것입니다. 좋아, 그리고 나는 창자 벽 쪽에서 조금 더 넓어지고 싶다. 나는 사랑스러운 문합을 위해 점막하 물기를 원하기 때문에 점막이 조금 덜 필요합니다. 좋아, 그리고 당신은 그들을 스냅 할 것입니다. 다음 스티치를 가져갈게요. 좋아, 그리고 나서 당신은 그것을 방향으로 넣을 것입니다, 그것이 이 둘 사이에서 어떻게 진행되는지 보십시오? 좋아, 그래. 그리고 나서, 나는 내가 내 창자 벽에 완전히 정렬되어 있다는 것을 압니다. 그래. 좋아, 그리고 내가 할 일은 내가 여기서 어떻게 했는지 약간 덜컹거리는 각도를 맞추는 것입니다. 그래서 이것은 여기 중간에 있습니다. 나는 내가 좋은 물기를 가지고 있는지 확인하고 싶다. 왜 그런 일이 일어 났는지 모르겠습니다. 나는 그것을 모든 사람에게 설명 할 수는 없지만 일어난다. 그래. 이제 이것을 해봅시다. 우리는 이런 식으로 그것을 유지할 수 있고, 나는 볼 수 있기를 원합니다. 그래, 봐, 나는 창자 벽을 잘 물었다. 저건 창자 벽이지만, 저도 약간의 점막을 원합니다. 좋아, 좋아. 좋아, 스냅. 둘 사이에 넣으십시오. 다음 스티치를 가져갈게요. 네, 완벽합니다. 그래. 좋아, 나는 우리가 약간의 루미날을 가질 것이라는 것을 알지만 꽤 좋을 것입니다. 좋아, 이런 식으로 조금 잡아. 다시 반쯤 가자. 오, 절반은 어디 있니? 어쩌면 여기처럼? 좋아, 내가 좋은 물기를 얻었는지 확인하십시오. 솔직히 말해서 창자를 들락날락하는 것을 좋아하지 않지만 여기에서는 괜찮다고 생각합니다. 그래 좋아. 좋습니다. 스냅, 다음 스티치. 그 각도에 놓으십시오. 그래. 네. 좋아,이 방향으로 가자. 좋아, 그래서 절반은 아마도 여기 어딘가에 있어야하지만, 나는 정말로 좋은 물기를 얻고 싶다. 네, 간다. 나는 그것에 만족한다. 나는보고 싶다 ... 이제 여기에 속합니다. 그래서 창자 벽. . . 예. 여기가 끝날거야, 알았어. 이것을 스냅합시다. 그래. 자, 이제 제가 할 일은 12시, 3시, 6시, 9시를 묶는 것입니다. 나는 묶을거야 ... 그래서 나는 묶을 것입니다-좋아요, 그래서 이것은이 방향으로 갈 것입니다. 나는 이것들을 묶을 것이다. 맞아요, 그리고 당신은 하나를 자르고 하나를 길게 남겨 둘 것입니다. 그래서 그것이 내가 가지고있는 나 자신에게 나의 작은 메시지라는 것을 아는 방법입니다 ... 좋아, 그래서 하나를 스냅하고 하나를 자르십시오. 그래서, 아마도 이것을 스냅하고 이것을 잘라낼 수 있습니다. 나는 내가 하나를 가질 때 그것을 알고 있습니다 - 예, 그것을 스냅하십시오. 네. 좋아, 좋아. 그리고 이제 이것을 잘라? 좋아, 환상적이야. 우리는 그렇게 할 것입니다. 나는 그 모든 것을 할 것이고, 그 다음에는 내 길을 갈 것입니다. 좋아, 그리고 우리는 그것을 밀어 넣고 싶을 것입니다. 자, 그럼 우리가 그 중 일부를 어떻게 구성해야 하는지 아시겠습니까? 좋아, 스냅. 좋아, 잘라. 좋습니다. 좋아, 우리는 할 수 있습니다 ... 좋아, 잘했어. 좋아, 그럼 내가 할게. 이제 모든 것을 정렬하는 것입니다. 꺾다. 좋아, 잘라. 그래서 아마도 내가 할 일은 이 작업을 시작하는 것입니다 - 이것은 나에게 가장 큰 루미널 불일치이기 때문에 이것으로 시작할 것입니다. 나는 바늘을 꿰맬 것이고, 나는 단지 스냅 할 것이고, 나는 지금 묶지 않을 것이다. 좋아, 그래서 내가 볼 수 있기를 원하기 때문에 당신은 그들을 스냅 할 것입니다 - 내가 어떻게 여기에 있는지 알겠습니까? 좋습니다. 좋아, 나는 거기에 좋은 물기를 가지고 있고, 나는 여기서 좋은 물기를 먹고 싶어, 그래서 당신은 이것을 스냅 할 것입니다. 정말로, 또 다른 옵션은 그것을 반반으로 다시 하는 것이었을 것입니다. 좋아, 그걸 찍어. 이쪽만 아니면 둘 다? 둘 다 스냅하세요, 죄송합니다. 좋아, 좋아. 그렇게 하면 어떨까? 그래. 좋아, 여기가 내가 정말로하고 싶은 곳이야 -이 끝에서 약간 덜컹 거리지만... 그래서 저에게는 풀린 물건이 많고 클램프가 많을 때와 같이 모든 것이 뒤틀리고 짜증날 가능성이 있지만 양쪽 끝을 볼 수 있기를 원합니다. 그래서, 그것은 단지 이런 식으로, 나는 당신이 있다는 것을 알 수 있습니다 - 당신이 이것을 느슨하게한다면, 그래서 그렇게 빡빡하지 않습니다 ... 그래. 당신은 필요합니다 - 예, 절대적으로. 당신을 위해 끝까지 당겨주세요. 꽤 좋아야합니다. 좋습니다. 좋아,이 모든 것이 나에게 꽤 좋아 보인다. 이것은 광속 불일치에서 꽤 좋아 보입니다. 좋아, 그럼 이걸 가져 가라. 좋아, 바느질을해줄게. 그래서, 어느 시점에서, 그것은 좋은 ... 어디 한번 봅시다. 그래서 이것은 모두 줄 지어 있습니다. 나는... 네, 그렇습니다 - 그래서 우리는 그들 모두를 스냅 할 것입니다. 다음 것 부탁드립니다. 그래. 좋아, 우리는 얻을 수 있습니까-나는 그것을 아주 빡빡하게 원하지 않으므로 내부를 볼 수 있습니다. 조금 느슨하게 합시다. 그냥 참아, 그냥, 아니면 당신은 정말로 할 수 없다고 생각합니다. 그래, 그냥 내가 거기에 들어갈 수 있도록 그렇게 잡아. 네, 바로 그거죠. 무엇? 나는 잠시 동안 그것을 악화시키기 시작했다. 그래, 그랬어, 괜찮아. 그러나 당신은 잘 의미하므로 중요합니다. 그래. 좋아, 괜찮아 보인다. 괜찮아 보인다. 이제 우리는 이쪽을 가지고 있습니다. 좋습니다. 좋아 보인다. 그래. 이것은 단지 알다시피-내가 정말로 줄 지어있는 것처럼,하지만 좋은 일입니다-할 수 있는지 봅시다-예, 조금 느슨하게하십시오. 여기에 한쪽 끝이 있고 이제 다른 쪽 끝이 그런 것처럼 보입니다. 당신은 할 수 있습니다 - 무엇? 오. 나는이 바늘이 내 길을 방해하는 것을 원하지 않는다. 그럼 이걸 조금 풀어주실 수 있나요? 긴장감을 좀 풀어주세요. . . 네, 바로 그거죠. 왜냐하면 우리는 할 수 있기 때문입니다. 어서, 스냅. 좋아, 그리고 그냥, 우리는 그것을 왜곡하고 싶지 않습니다. 따라서 긴장감없이 순서대로 되돌려 놓으십시오. 네, 그래서 저는 그것을 여기에 넣고 여기에 넣을 것입니다. 그리고 어느 시점에서, 나는 우리가 이것을 여기에 원한다고 생각합니다. 그래. 좋아, 다음 스티치. 네, 확실히 더 필요합니다. 적어도 두 개의 팩이 더 필요할 것입니다. 그래. 괜찮아. 자, 여기에서 전체 두께를 볼 수 있습니다. 좋습니다. 나는 들어오고 싶어 할 것이다. 나는 조금 더 잘할 수 있고 내 손의 곡선을 사용할 수 있다고 느낍니다. 그것에 대해 조금 더 나은 물기, 네. 좋아, 스냅. 좋아, 다른 스티치, 제발. 그리고 나서 나는 원합니다 - 오, 하지만 당신은 내가 이 마지막 것에 멋지게 줄을 섰기 때문에 이것을 이렇게 원하고, 나는 할 수 있어야 합니다 - 오, 보세요, 보세요, 이것은 틱일 수 있습니다. 저기 보이시죠? 정말로, 내가 할 수있는 일이별로 없습니다. 이것을보세요, 나처럼... 그러나 게실에 문합을 만들지 않으려 고 노력하고 싶습니다. 약해서? 네 네. 우리는 이미 약속했습니다. 우리는 확실히 의도적으로 그렇게하지 않았지만, 그것이 바로 그 작은 디봇입니다. 내가 무엇을 할 수 있는지 볼게요 ... 어디 한번 봅시다. 좋습니다. 다른 스티치 부탁드립니다. 좋아, 내려와. 진실은, 일단 거기에 있다면, 우리가 확실히 의도하지 않은 것처럼, 그러나 나는 지금 당장 그것에 대해 더 많은 것을 할 수 있을지 확신하지 못합니다. 그래. 나는 이것을 묶을 것이다. 한 바늘 더 꿰매겠습니다. 당신은 이것을 자를 수 있지만, 나는 이미 여기 사이에 스티치를 원한다는 것을 알 수 있습니다. 저거 보여? 스티치 주세요. 좋아, 좋아, 그래서 우리는 묶기 시작하고 다시 돌아올 것입니다. 당신은 단지 일종의 할 수 있습니다, 나는 다시 다른 방법으로 일할 것입니다. 그래서 나는 아마도 개입을 원할 것입니다. 방법을보십시오-좋아, 다른 바늘을 꿰맬 게요. 잠깐만요, 자르기 전에 바로 여기에 하나 더 넣겠습니다. 좋아,이 두 가지를자를 수 있습니다. 조금 더 길게 얻을 수 있습니다. 네. 어허. 안녕하세요, 조금 덜컹 거렸습니다. 그래. 이제 당신이 그렇게하기 전에 내가 그 사이에 뭔가를 넣고 싶다면 보자 ... 한 바늘 더 꿰매겠습니다. 이걸 묶고 싶어? 물론. 어서, 당신은 이것을 묶습니다. 좋아, 좋아, 나는 이 두 가지를 모두 잘라낼 것이다. 좋아, 당신은 그것을 가져갑니다. 잠깐 후에 잘라 줄게, 잠깐만. DeBakey를 가져 가서이 조직을 조금 밀어 넣을 수 있습니까? 예. 좋습니다. 좋아, 꺼낼 수 있어. 우리는 거기에서 또 다른 물기를 할 것입니다. 거기에 또 다른 스티치. 좋아, 한 바늘 더 꿰맬게. 잠시 기다리다. 우리가 여기서 할 일 - 당신이 이것을 아래로 밀 수 있는지 확인하십시오. 나는 이것들을 잘라낼 것이고, 우리가 원한다면 나중에 결정할 것입니다 ... 좋아, 가서 잘라. 관개 좀 해도 될까요? 좋아, 그렇게 잡아. 그래서 우리가 그 조직을 조금 밀어 넣을 수 있다면 좋을 것입니다. 아직 이것을 자르지 마십시오. 이것을 사용하여 잠시 철회합시다. 내가 그걸 갖게. 좋아, 그럼 둘 다 잘라낼 수 있습니다. 여기에 약간의 것이 필요하다고 생각하게 만듭니다. 한 바늘 더 꿰매주세요. 좋아, 당신은 이것을 묶을 수 있습니다. 음-흠. 가위 있어요? 좋아, 당신은 가위를 가지고있다. 좋아, 좋아. 좋아, 우리가 여기에 무엇을 가지고 있는지 보자. 아,이 틱은 나를 약간 괴롭 히게하지만, 그들은 "당신은 당신이 얻는 것을 얻고 화를 내지 않는다"는 말을 가지고 있습니다. 내 말은, 나는 의도적으로 그것을 바로 거기에 두지 않았을 것입니다. 그래서 그것을 조금 밀어 넣는 것이 좋겠지만 다른 스티치로 그렇게 해야 할 수도 있습니다. 그러니 당신이 밀어 넣을 수 있는지, 우리가 이것을 이렇게 밀어 넣을 수 있다면 어떻게 될지, 얼마나 좋을지 또는 당신이 그것을 묶으면 내가 밀어 넣을 것입니다. 어떠세요? 나는 그것을 밀어 넣었고 당신은 이것을 묶습니다. 그리고 잠시 후에 또 다른 스티치를 가져갈 것입니다. 그래. 좋아, 좋아. 좋아, 한 바늘 더 꿰맬게. 어허. 조금 멀리. 좋아, 그래서 그렇게 될 것입니다 - 그것은 내 의견과는 조금 거리가 멀지 만 끝난 거래입니다. 그래서 좋은 것은, 나는 이것을 여기에서 원하지 않는다는 것입니다. 좋아, 당신은 실제로 이것을 잘라낼 수 있으므로 우리의 방식이 아닙니다. 네. 좋아, 그리고 당신이 그 조직을 밀어 넣을 수 있다면 - 예, 우리가 할 수 있다면 좋을 것입니다 - 좋아요. 나는 그것이 정확히 무엇을, 어디서, 당신이 그것을 밀어 넣는 것이라고 생각하지 않지만 그것이 아이디어입니다. 내가 너무 많이 밀었어? 아, 어떻게 설명해야할지 모르겠지만 어쩌면 당신이 아니었을 수도 있습니다. 이것들을 풀자. 좋아, 한 바늘 더 꿰맬게. 좋아, 그래서 그들이 어떻게보십시오 - 좋아, 이걸 묶어주세요. 좋아, 좋아. 좋습니다. 다음 바늘을 준비합시다. 준비하세요, 알았어. 저도 같은 방향으로 계속 일하고 싶습니다. 그래서, 살펴보십시오. 내가 이것으로 일어나기를 바라는 것은 이것을 묶을 때 가능하다면 이 조직을 약간 밀어 넣는 것입니다. 좋아, 좋아, 그런 것이 효과가 있을 것이다. 그래. 가치있는 아이디어. 좋아, 나에게 넘겨줄 다음 것을 설정하십시오. 그게 무슨 뜻인지 이해합니까? 다음 것. 좋아, 완벽해. 그것을 조금 밀어 넣으십시오. 다음 설정을 모두 수행하십시오. 좋아, 한 바늘 더 꿰맬게. 보세요, 저는 그들 사이에 들어갈 것입니다. 다음 스티치로. 환상적. 내 일부는 내가 그 전체 틱에 들어가야한다고 생각합니다. 어쩌면 그래야 할 수도 있고, 그런 다음 그것을 지워야 할 수도 있습니다. 나에게 매우 짜증나, 틱. 잘 했어요. 계속 하세요. 여기도 잘라. 다른 스티치를 가질 수 있습니까? 그래. 나는 일종의 넘어갈 것입니다 -이 틱과 일종의 닫힙니다. 나는 이것을 당신에게 돌려 줄 것입니다, 감사합니다. 좋아, 안녕. 나는 이것을 묶을 것이다. 좋아, 다른 스티치, 제발. 아니에요. 나는 팀 플레이어가되는 것을 좋아합니다. 돌려 드리겠습니다. 그렇게 생각하지 않아요. 나는 지금 하나를 더 가져갈 것이고, 그 다음에는 우리가 이 모든 것을 잘라낸 다음 끝까지 둘러볼 것입니다. 좋아, 그럼 이것들을 자르자. 그리고 제가 남긴 것은 염색되지 않은 4 개의 사분면에 남겨 두었습니다. 좋아, 그럼 약간의 관개를 해보자, 그리고 이제 당신은 일종의 좋은 감각을 얻었습니다, 나는 근위부와 원위 모두에서 그것을 everted했습니다. 내가 거의 메모하지 않는 것처럼 몇 가지 사항은 활성 출혈이 없었던 것처럼 항상 지혈을 확인한다는 것입니다. 그래서 우리는 나중에 피가 나는 것을 원하지 않습니다. 그리고 그것은 당신이 조심해야 할 것입니다. 일반적으로 발생하는 것은 아니지만 확실히 발생합니다. 그리고 저는 확실히 이 멋진 숙녀들, 일부 서브크 헤파린 또는 일종의 DVT 예방, 특히 혈전 위험이 있기 때문에 그렇게 움직이지 않는 것들을 제공합니다. 자, 이제 저는 "틈이 있습니까?"라고 말할 것입니다. 좋아, 그래서 나는 바로 여기가 마음에 들지 않아서 다른 바늘을 꿰맬 것입니다. 그래. 그래서 당신은 다른 팩이 필요할 수도 있습니다, 얼마나 많이 남았는지 모르겠지만, 당신은, 예, 아마도 다른 팩이 필요할 것입니다. 미안해요. 여기 있어. 이것은 일종의 마지막 점검이며, 다시 돌아 다니며 틈이 없는지 확인합니다. 그리고 그 격차는 당신이 그 큰 확장 사이에 루미 날 불일치가 있기 때문일 것입니다 - 보고 봅시다. 그래, 봐, 나는 이런 일을한다 - 여기서 약간의 것을해라. 이 모든 것이 좋아 보입니다. 알았어, 알았어. 나는 또 다른 스티치를 취할 것이다. 좋아, 잘라. 괜찮아. 다른 것을 보자? 괜찮다고 생각합니다. 괜찮습니다. 여기는 약간 덜컹 거리지만 우리는 그것을 얻었다고 생각합니다. 어떻게 여기까지 왔는지 봅시다. 괜찮아 보인다. 나는 얻으려고 노력한다, 좋아, 나는 그것에 꽤 만족한다. 그래서 우리가 다음에 할 일은 모든 갈고리를 제거하는 것입니다. 좋아, 우리는 마지막에 그녀에게 마르케인을 줄 것이므로 우리 자신을 다치게하지 않도록 정말 조심하고 싶습니다. 그리고 나서 우리는 일을 다시 밀어 넣을 것이고, 내가 그것을 자르기 전에, 그래서 나는 접근 할 수 있습니다 - 당신이 나를 여기에서 강하게 보이게하는 데 도움을 줄 수 있다면, 나는 그것을 고맙게 생각합니다. 좋아, 일종의 - 네. 그래, 알았어, 기분이 나아졌어. 당신에게도 쉽지 않습니다. 좋아, 그게 다야. 저? 앗, 너무 강해. 좋아, 그것들을 통과 시키자. 좋아, 그리고 실제로 나는 그 색깔을 취할 수도 있습니다. 나는 우리가 훅하는 것을 원하지 않습니다. 내가 이 갈고리를 돌려줄 때 조심해야 하는데, 왜냐하면 그것들은 실제로 날카롭기 때문입니다. 그래. 그리고 이제 우리는 그것을 다시 밀어 넣을 것입니다, 그래서 당신은 그것이 다시 어떻게 생겼는지 감을 잡을 것입니다. 좋습니다? 그리고 어떤 이유로 든 다시 꺼내고 싶다면 작은 고리가 있습니다. 좋아, 그리고 당신은 일종의 볼 수 있고, 때로는 내부도 볼 것입니다. 그러나 나는 그녀를 위해,이 실제로 연결이 약 2cm 위로 올라간다는 것을 알 수 있다고 생각합니다. 좋아, 그리고 그 모든 것이 좋아 보인다. 출혈이 있습니까? 그 관개를 다시 보자. 좋아,이 네 가지를자를 수 있습니다. 나는 이것에 꽤 만족한다. 네, 들어갑니다. 그래. 그리고 네. 그리고 문합은 약 2cm입니다. 모든 것이 멋지게 자리 잡고 있습니다. 그리고 나서 저는 할 수 있다면 그 작고 정말 좁은 항문 내시경을 가져갈 것이고, 만약 제가 뭔가를 가지고 있다면 - 정말 좁은 것, 그리고 나서 우리는 또한 - 나는 또한 로컬을 취할 것입니다. 네, 그럼 여기를 잠깐 살펴보십시오. 좋아, 다시, 나는 원하지 않기 때문에 이것을 너무 많이 엉망으로 만드는 것을 좋아하지 않습니다 - 오, 나는 빛이 없습니다. 좋아, 알았어. 그럼 여기서 직접 들어올 수 있는 작은 빛을 가질 수 있을까요? 나는 피가 나는 것을 못한다. 나는 그것에 만족한다. 그리고 당신은 일종의 감각을 얻을 수 있습니다. 당신이 단지 빛을 넣을 수 있다면 - 그렇습니다. 나는 불이 붙은 anoscope를 가지고 있지만,이 경우에는 그것이 필요하다고 생각하지 않습니다. 나는 그것들을 연결하지 않을 것입니다.

제11장

좋아, 나는 이것을 음부 블록으로 가져갈 것이다. 나는 그녀에게 줄 것이다. 나는 그녀에게 0.25 % 마르카인을 줄 것이다. 그래서 나는 그녀의 좌골 척추를 찾을 것입니다. 나는 내측으로 갈거야. 나는 흡인하고 나서 부채질을 할 것입니다. 나는 그녀에게 줄 수 있습니다-에피가 있든 없든? 와. 에피와 함께. 좋아, 그리고 나는 그녀에게 0을 줄 수 있다 나는 그녀에게 이미 10을 주었다. 나는 그녀에게 총 30을 줄 것이다. 나는 그녀에게 약간의 에피가 들어있는 마르카인을주고 있습니다. 나는 또 다른 10cc를 가지고있다. 좋아, 좋아. 그래서 우리는 우리가 마무리하고 있다는 것을 당신이 알기를 바랍니다. 우리는 그녀에게 블록을 주고 있습니다. 그래서 당신은 다른 쪽에서도 같은 일을 할 것입니다. 좋아, 당신은 좌골 척추를 찾을 것이고 당신은 내측으로 갈 것입니다. 그런 다음 세탁을 좋아합니다. 좌골 척추, 내측으로 가십시오. 그리고 지금, 어-허. 어서, 잘했어. 좋아, 내측 - 신경이 어디에 있는지 상상해보십시오 - 좋아, 내려와 - 네, 흡인하십시오. 좋아, 알았어. 그런 다음 전진한 다음 부채질하여 전체 10개를 제공합니다. 좋아, 그래서 당신은 Alcock의 운하에서 나오는 음부 신경을 상상합니다. 좋아, 그리고 직장을 향해, 그렇지? 좋아, 올 수 있어, 조심해, 그래, 바늘을 다치게 하고 싶지 않아. 좋아, 당신은 올 수 있습니다-당신은 조금 전진 할 수 있습니다. 나도 몰라, 너와 나는 그 바늘로 조금 거칠다, 그것은 보인다, 그러나 - 알았어. 그래. 작은 바늘이라 조금 힘들 것입니다. 좋습니다. 좋아, 수술 후까지, 그녀는 카테터를 밤새 보관할 것이고, 내일 나올 것입니다. 때때로, 내 멋진 숙녀 중 일부는 스스로 cath해야하지만, 때로는 힘들지만, 다른 때는 아무런 문제가 없으며 스스로 소변을 봅니다. 그녀는 나중에 다이어트를 할 것이고, 퇴원은 그녀가 언제 준비가되었는지에 달려 있습니다. 그녀는 몇 가지 다른 건강 상태를 가지고 있지만 괜찮다고 느끼면 내일 보낼 수 있습니다. 그거에요.

제12장

그래서 이것은 밖으로 나온 직장이기 때문에 원위입니다. 그리고 이것은 근위, 정상과 더 비슷하게 내부 부분입니다. 좋아, 여기. 그래서 사진을 찍으면 이것은 매우 가변적 인 것처럼 보입니다. 그래서 이것은 약 8cm입니다. 예, 이것은 탈출 된 양이며 이것은 더 근위입니다.

제13장

나는 내 마음에 가지고있는 두 가지 측면 또는 두 가지 생각이 하나는 내가 꺼내는 탈출의 양이 완전히 가변적이라는 것입니다. 나는 거기에 들어갈 때까지 나에게 얼마가 전달 될지 또는 환자가 나에게 얼마를 배달 할 것인지 전혀 모른다. 그래서 이 특정한 경우에 그녀는 약 4cm의 탈출을 안구했습니다. 그리고 세그먼트 자체는 약 8 또는 9cm입니다. 그리고 본질적으로 나는 위를 올라가고 있습니다, 나는 복강에 손을 넣고 있습니다. 그래서 저는 제가 여러분에게 보여드린 복막을 통과할 것입니다, 그 더글라스 주머니를 통해. 그리고 나는 그것이 골반 아래쪽 영역 내에서 반복되는 것을 느끼는지 느끼는지 찾고 있습니다. 그리고 나서 나는 내가 할 수 있는 한 많이 전달했고, 내가 안전하게 느낀 것을 다시 말하지만, 나는 긴장으로 아무것도 할 수 없기 때문입니다. 긴장이 있으면 치유되는 문합을 만들 수 없습니다. 그래서 우리 표본은 약 8.5-9cm였습니다. 나오면 조금 수축됩니다. 수술 단계의 고장과 마찬가지로 하나는 노출입니다. 그것이 내가 론스타를 사용하는 이유입니다. 철회가 있습니다. 나는 탈출구를 꺼낸다. 그런 다음 다른 쪽의 장간막의 지방이 보일 때까지 직장의 전체 두께 수준을 통해 점막층을 통과 할 초기 해부를 만들 위치를 표시하거나 점수를 매깁니다. 그리고 나는 그것이 피투성이이기 때문에 꽤 빨리 하고 그것을 통과하여 통제할 수 있고 직장을 완전히 풀고 풀어서 그 뒷면에 있습니다. 그리고 나는 그것을 모든 방법으로 수행하고, 다시, 그것은 1, 2, 3 이었을지 모르지만, 그것이 내가하는 방법입니다. 그리고 나서 장간막이 직장 측면의 혈액 공급이라는 것을 발견하고 작은 창문을 만들고 LigaSure를 사용하여 그것을 가로 질러 더 많은 직장을 전달합니다. 이 경우, 당신은 분명히 더글라스와 복막의 주머니를 보았습니다. 우리는 정말 멋진 시연을 할 수있었습니다. 나는 자르고 열었고 그것은 나를 복강으로 데려갔습니다. 나는 또한 공중 성형술이라는 것을했다. 그것은 내가 직장 뒤로 가서 그 근육을 조였다는 것을 의미했습니다. 그것은 어떤 경우에는 통제에 도움이되고 나중에 장 조절에 도움이되는 것으로 생각됩니다. 그래서 그것이 나에게 가능할 때, 나는 그것을한다. 그렇지 않을 때, 나는하지 않습니다. 나는 더글라스의 주머니를 닫고 그것을 다시 밀어 넣었다. 그런 다음 12시, 3시, 6시 위치의 염색되지 않은 봉합사 4개를 만드는 기술로 문합을 만들었습니다. 그런 다음 매번 중간에 들어가서 완전히 바느질했고, 보시다시피 Vicryl을 많이 사용하고 틈새를 제거하려고 노력하여 일종의 봉인 문합 또는 장의 근위부와 말단 사이의 연결이 되도록 했습니다. 수술 후 관리에 관한 한, 그녀는 바닥에 갈 것입니다. 그녀는 카테터가 제자리에 있습니다. 그 카테터는 아침에 나올 것입니다. 특히 직장 탈출증이있는 노인 여성의 경우 약간의 유지가 드문 일이 아닙니다. 나는 그것을 주시 할 것이다. 그러나 카테터가 나올 가능성이 큽니다. 그녀는 다이어트를 할 것입니다. 그녀가 내일 괜찮다고 느끼고 모든 숫자가 좋고 그녀가 갈 수 있다면, 나는 그녀가 집에 갈 것으로 예상하고 수술을하기 전에 집에 가기위한 대화를 나눕니다. 집에서 누가 당신을 돕고 있습니까? 어떤 모습일까요? 지원이 있습니까? 그녀가 기분이 좋으면 집에 갈 것입니다. 이 특정 사례에 대한 또 다른 사실은 당신이 볼 수 있다는 것입니다 - 나는 게실을 찾았습니다. 나는 게실을 보았고, 더 높고, 더 근위이지만, 나는 거기에서 문합하지 않기로 결정했습니다. 그러나 내가 장 벽을 자르면 실제로 내부에 게실이 보입니다. 그것은 그 작은 종류의 오프닝이었습니다. 그리고 그것은 실제로 나를 괴롭혔습니다. 그리고 제가 궁극적으로 그것을 다루는 방식은 일종의 봉합입니다 - 나는 그것을 미래의 물기에서 내 문합에 통합했습니다. 나는 그냥, 나는 거기에 필요하지 않았다.