直腸脱のためのアルテマイヤー会陰直腸小腸結腸切除術

全層直腸脱は、直腸が肛門管に内側に入り、肛門括約筋を越えて侵入するときに起こります。人口10万人あたり2.5人に約2.5人で発生し、特に他の骨盤底疾患を持つ高齢女性に最も多く見られます。直腸脱に対する唯一の決定的な治療法は手術です。本例では、全層直腸脱を患い、Altemeier直腸大腸結腸切除術を受けた80歳の女性を紹介します。冗長な直腸は経肛門アプローチで送り出され、近位結腸は直腸の遠位端に縫合されます。

全層直腸脱は主に女性に影響を及ぼす衰弱性の疾患で、直腸が肛門管に入り肛門括約筋を越えて侵入する際に発生します。一般人口における全層直腸脱の有病率は10万人あたり2.5件と推定されていますが、特に他の骨盤底疾患を持つ高齢者では報告よりも一般的である可能性があります。^1、2 高齢患者はしばしば直腸痛、膨隆感、直腸および骨盤の圧迫感、尿失禁に悩まされます。若い患者は排便不規則や排便不全を報告する傾向が強いです。³ 

直腸脱に対する唯一の決定的な管理方法は手術です。会陰部手術は、手術リスクの高い虚弱な患者に提供されており、それに伴う罹患率や死亡率は低いです。本編では、症状のある直腸脱を持つ80歳の女性が、直腸脱のための会陰手術、すなわちアルテマイヤー直腸結腸切除術を受けました。³ 冗長な直腸を経肛門アプローチで切除し、近位結腸を直腸の遠位端に縫合します。全身麻酔や挿管のリスクがある方には、局所麻酔下で行うことができます。

この患者は80歳の車椅子生活女性で、胸腰椎領域の二分脊椎症を原発的に病用し、水頭症、脳動脈瘤、胃食道逆流症(GERD)、橋本病による甲状腺機能低下症、神経性膀胱を有していました。彼女は2〜3年前に排便を伴う直腸脱に初めて気づき、症状が進行したため治療を受けることにしました。彼女は激しい不快感と膨らみの上に座っているような感覚を報告しました。便の排便不完全、便失禁、直腸あたりの粘液分泌物を報告しました。彼女の最も厄介な症状は直腸の痛みと骨盤の圧迫感でした。彼女の手術歴は痔核切除術と全膣子宮摘出術で知られています。レボチロキシン、水酸化マグネシウム、ビタミンサプリメントを摂っていました。彼女には関連する家族歴はありませんでした。彼女は脊椎二分裂症の体系的な性質と胸部領域への関与から、アメリカ麻酔科学会(ASA)クラス3に認定されました。彼女のBMIは21.48 kg/m^²でした。

クリニックでの診察中、脊髄披裂症のために歩行ができないにもかかわらず、彼女は自立しており、自分で診察台に移動できることを確認しました。バイタルサインは正常範囲内で、腹部検査も異常なしだった。

直腸検査では括約筋が閉じていて会陰部は無事で、肛門の周囲に粘液が見えました。指直腸検査では、安静時と圧迫時の直腸張りが弱まっていました。バルサルバの場合、左側の姿勢で3〜4cmの周囲全層直腸脱がありました。膣検査は異常なく、併発性膣脱の兆候はありませんでした。

検査で直腸脱が明確な所見となったため、放射線画像検査や肛門直腸マノメトリー検査は不要でした。

外科的修復がない場合、内科療法や骨盤底理学療法で腸の症状を管理できますが、単独では直腸脱を逆転させることはできません。直腸脱が修復されない場合、患者は排便機能障害が進行性に悪化し、糞便漏れや排便不全を報告することが多いです。手術が遅れるほど手術後の予後が悪くなるという証拠もあります。^4、5

直腸脱に対する唯一の決定的な治療法は手術です。手術介入前に、症状を軽減し、術後の転帰を改善するためにいくつかのステップを踏むことができます。腸の安定性と頻度は、食事、食物繊維の補給、下剤、便軟化剤で最適化されるべきです。文献は、術前ブリストル便タイプ1および2の患者で手術後の再発率が高いことを示唆しています。⁶ 術前における骨盤底理学療法およびバイオフィードバック療法は、直腸脱に関連する相乗不良行動の改善に役立ちます。^7-10 直腸脱に対する骨盤底リハビリテーションの定期的な使用を支持する医学的証拠は不足していますが、骨盤臓器脱ではこれが一般的なエビデンスに基づく実践です。最後に、この患者層は高齢者が多いため、私たちは術前における患者の栄養と運動状況の最適化も提唱しています。

修復は腹部または会陰のいずれかのアプローチで行われます。腹部および会陰の手技には100種類以上の種類がありますが、どの介入が個々の人に最適かについて合意はなく、どのアプローチを取るかの決定は共有された意思決定プロセスを通じて行われます。¹¹ 腹部アプローチは一般的に会陰アプローチよりも耐久性が高いと考えられています(腹部再発率は約8–15%、会陰修復では約20–40%)、^3,1214ですが、手術時間や麻酔下での時間が長くなることと関連しています。^15-18 非常に虚弱な患者や複数回の腹部・骨盤手術の既往がある患者に対して、会陰法は効果的で安全な選択肢であり、術後の機能的転帰が良好です。^14、15、19重要なのは、低侵襲技術であれば高齢患者でも安全に腹部修復を受けられるため、年齢だけで治療を決定づけるべきではないということです。^17、20

患者は2〜3年間直腸脱を患い、症状が悪化し生活の質に悪影響を及ぼしました。彼女は骨盤底理学療法を受け、便の安定性を最適化しましたが、それでもなお厄介な症状が続いていました。 虚弱さを考慮して会陰部手術が提案されました。

直腸脱の最も一般的な会陰修復術は、デローム粘膜袖切除術とアルテマイヤー直腸大腸結腸切除術です。デローム修復では、脱出した直腸の粘膜袖だけを切除します。このアプローチは短節直腸脱の患者に好まれます。³ アルテマイヤー修復術では、脱出した直腸を肛門管から引き抜き、結腸を分割して切除し、大腸口/尾腸吻合が行われます。³ 患者さんは脱の長さを考慮してアルテマイヤー手術を受けました。目的は痛みと膨らみの上に座っている感覚を和らげ、排便の詰まり症状を改善することでした。

直腸脱のための会陰手術は、虚弱で高齢の患者に適しています。会陰修復は麻酔期間が非常に短く、脊椎麻酔や局所麻酔の下で行うことができます。腹部手術のトレードオフとして再発率が高くなります。どの患者が会陰手術で最も恩恵を受ける可能性が高いかを明確にする明確なガイドラインは存在しません。4 非常に虚弱で医療的に複雑な患者の場合、決定は明確かもしれません。意思決定が不明確な患者には、共有意思決定モデルを提案します。

最後に考慮すべき点は、患者が以前にS状結腸切除術を受けたか直腸切除術を受けていたかどうかです。この場合、アルテマイヤー直腸状結腸切除術⁴ は腸の虚血性断片を引き起こす可能性があるため、避けるべきです。会陰脱修復後の最も一般的な合併症には尿路感染症や尿路の滞留、吻合出血、骨盤膿瘍、吻合漏れがありますが、全体的な罹患率は低いです。^3、21

これは、全層直腸脱を治療するために会陰切除術を受けた80歳の女性のケースです。

患者は結石術の姿勢で、外科医と助手が脚の間に置かれました。ローン・スター(CooperSurgical®, CT)リトラクターを使って肛門を裏側に出し、デンティアラインを明らかにしました。バブコック鉗子による優しい牽引により、直腸脱の全容が明らかになりました。直腸は、歯列から約2〜4cm近位の遠位切除縁を示すために、円周方向に刻印されました。局所麻酔とエピネフリンを注入し、電気焼灼で直腸の全厚を分割し、腸間膜が特定されました。その後、エネルギー装置で腸間膜を分割しました。ダグラスポーチは腹腔にアクセスし、骨盤に冗長なS状結腸ループがないか確認するために開かれました。これにより、最も近位的な切除切縁がどの程度であるべきかを正確に評価できます。近位縁は理想的には憩室のない区間であり、不必要な冗長なしに緊張のない吻合を可能にします。

切除を完了する前に、骨盤底筋を締め付けるための後方レベータープラスティを行い、2-0 PDS縫合を中断しました。ダグラスの袋は閉じられていた。次に吻合の準備をしました。近位縁を分割し、分割時に4本の吸収性ステイ縫合糸が4つの象限に配置されました。近位結腸と遠位直腸の両方に全層の噛み傷であることを必ず確認することが重要です。次に、中間に二分する縫合糸が挿入されました。縫合糸を段階的に円状に配置することで、近位腸と遠位直腸の腔径の違いを管理するのに役立ちます。腸壁の両端が並置されるように、追加の中間縫合線が挿入されました。粘膜の連続性の欠けは追加の縫合で塞ぎました。最後にすべての縫合糸が結ばれ、直腸が縮小されました。この場合、切除された直腸の長さは約8〜9cmでした。手術の総時間は89分でした。

会陰直腸脱の修復後の搬送調整に苦労し、3日間の入院後に退院しました。術後の合併症は見られませんでした。術後4週間の受診時には、回復は順調でした。痛みや膨らみの感覚は解消したと報告しました。便失禁には変化はありませんでしたが、排便の改善を報告しました。彼女は患者全体の変化印象スコア7(「大幅に改善され、大きな改善が大きな違いを生みました」)と報告しました。

会陰切除術から1か月経過した時点で、持続的な便事故は予想されます。術前には長年の脱出と基礎的な失禁があるため、術後も失禁が続く可能性があると話し合いました。直腸脱手術では患者との期待設定が重要であり、術前での話し合いが、持続的な便失禁にもかかわらずPGICスコアが圧倒的に良好である理由の一部を説明できるかもしれません。

吻合が治ると骨盤底筋運動を再開し、術後の腸機能評価は3か月後に測定するのが最適であるため、経過を引き続き追跡しています。

この場合、特別な機器は使用されませんでした。

直腸脱は厄介な症状を引き起こし、患者の生活の質に悪影響を及ぼすことがあります。腹部直腸脱修復手術はより耐久性が高いと言えますが、会陰手術は高齢で虚弱な患者でも安全に実施でき、症状の緩和と生活の質の測定可能な改善をもたらします。私たちは、患者満足を達成するために、共有意思決定と現実的な期待を提唱しています。

著者側には開示はありません。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。