CDH1 유전자 돌연변이에 대한 예방적 전체 위절제술

챕터 1

안녕하세요, 제 이름은 존 뮬렌입니다. 저는 매사추세츠 종합 병원의 외과 종양 전문의이며 상부 위장관암 치료를 전문으로 합니다. 그래서 오늘 우리는 유전성 미만성 위암 증후군을 일으키는 CDH1 유전자 돌연변이를 물려받은 젊은 여성에게 시술을 할 것입니다. 이 돌연변이가 있는 환자는 평생 위암 발병 위험이 약 50%입니다. 그래서 이것에 대한 표준 치료법은 실제로 예방적 위 절제술이며 예방적 전체 위 절제술입니다. 이것이 오늘 우리가 할 절차입니다. 흥미롭게도 그녀는 낮은 전방 절제술과 일시적인 우회 회장루가 필요한 이전 직장암의 병력이 있습니다. 그것은 7 년 전이었습니다. 그녀는 재발이 없었고 현재 위 절제술을 위해 선물합니다. 수술 전, 그녀는 완전히 정상적인 내시경 검사를 받았습니다. 모든 무작위 생검은 음성이었고 수술 전 CT 스캔 영상도 정상이었습니다. 절차의 단계는 매우 간단합니다. 우리는 상부 정중선 절개를 한 다음 전이성 질환을 찾고 위의 종양을 느끼기 위해 설문 조사를 할 것입니다. 두 번째 단계는 더 작은 주머니에 들어가는 것입니다. 우리는 그녀가 이전에 수술을 받았기 때문에 그녀의 omentum을 꺼내지 않을 것이고 나는 그것이 그녀의 골반에 붙어있을 것이라고 생각합니다. 일단 우리가 작은 주머니에 들어가면 왼쪽으로 이동하여 짧은 위 혈관과 왼쪽 위 간질 아케이드를 취한 다음 오른쪽으로 이동하여 오른쪽 위 배체 혈관을 취합니다. 그런 다음 더 작은 omentum을 열고 오른쪽 위 혈관을 가져 와서 십이지장을 나눈 다음 위를 머리 쪽으로 반사합니다. 그러면 왼쪽 위 척추가 노출되고 스테이플러로 나눕니다. 마지막으로, 우리는 틈새에서 식도를 해부 할 것입니다. 우리는 분할 할 사이트를 선택할 것입니다. 우리는 소작기로 그렇게 할 것이고, 그런 다음 스테이플 방식으로 재구성하는 것을 좋아합니다. 그래서 우리는 Roux 사지를 개발할 것이고, 우리는 그것을 횡행 결장 뒤에서 역복통으로 가져온 다음 식도 제막루 절개술을 위해 스테이플 처리된 EEA 문합을 할 것입니다. 그런 다음 60cm 크기의 루 사지를 만들고 좌우로 꿰매어 주쥬노제장루 절개술을 시행합니다. 그런 다음 문을 닫고 모든 것이 순조롭게 진행되기를 바랍니다.

챕터 2

칼을 내려. 따라서이 작업을 위해 분명히 이것을 열 수 있고 복강경으로, 로봇으로 할 수 있습니다. 내 손에, 나는 그것을 여는 것이 가장 편안하고, 우리는 복부 내 식도에 접근 할 필요가 있기 때문에 분명히 xiphoid까지 확장되는 상부 정중선 절개를 할 것입니다. 그녀는 과거에 직장암으로 수술을 받았기 때문에 우리는 약간의 유착을 기대하고 있습니다. 당신은 중간 선에서 조금 벗어났습니다. 그게 내 편이야. 디베이키. 네, 그래서 제 편입니다. 괜찮아요, 그냥- 리처드슨. 그 녀석을 잡아라. 여기서 끝내자. 그래서 이제 우리는 여기에서 복막 전 지방을 통과하고 있습니다. 나는 여기에 종종 작은 혈관이 있기 때문에 소작으로 이것을하는 것을 좋아합니다. 잘 했어요. 이제 - 오멘텀이 될 수 있습니다. 오멘텀. 더 높이 올라갑시다. 그녀는 이전 결장 절제술로 인한 유착이있을 수 있습니다. 저 아래에 뭔가가 있습니다. 여기를 통해 나눕니다. 나는 그것이 안전하다고 생각한다. 리처드슨. 대. 물론, 그것은 지혈입니다. 그거에요. 좋아, 넓은 휴대용 복벽 견인기가 있습니까? 그리고 우리는 주변을 둘러 봅니다. . . 먼저 약간의 유착이 있을 수 있습니다. 카우터리. 그리고 드베이키. 거기에 리가슈어가 열려 있습니까? 예, 여기에서 소작하십시오. 네, 여기 내 손가락이 보이나요? 우리는 지금 팔시폼 인대를 제거하고 있습니다. 보비를 연장할 수 있나요? 예. 대.

챕터 3

좋아, 넓은 휴대용 복벽 견인기. 그래서 우리는 여기서 전이성 조사를 할 것입니다. 우리는 알려진 위암이없는 예방 환자에서 전이성 질환을 기대하지 않지만 때때로 침윤성 위암을 우연히 발견 할 수 있으므로 그럼에도 불구하고이 조사를하는 것이 중요합니다 간, 복막 표면. 또한 그녀에게 직장암의 먼 병력을 감안할 때 재발이 없는지 확인하십시오. 모든 것이 좋아 보인다. 여기서 우리가 해결해야 할 몇 가지 접착력. 우리가 통과해야 할 몇 가지 유착. 코처스 예, 당신은 너무 높습니다. 됐어요. 지금, 지금. 아니, 아니, 괜찮아. 거기까지 따라가세요. 복막이 보이시죠, 네. 그래서 나는 당신이 LigaSure를 가지고 여기를 통과 할 수 있다고 생각합니다. 시포이드가 바로 거기에 있습니다. 시포이드, 완벽합니다. xiphoid의 왼쪽으로 약간 티오프 할 수 있는지 확인하십시오. 훌륭해요. 이것은 복벽에서 내려야합니다. 우리는 골반의 omentum에 대해 그렇게 걱정할 필요가 없습니다, 왜냐하면 우리는 omentectomy를하지 않을 것이기 때문에, 그래서 ... 그리고 모든 것이 괜찮아 보입니다. 그리고 비장이 좋고 매끄럽다고 느낍니다. 다이어프램도 괜찮습니다. 이 밴드를 여기로 가져 가라. 대. 리가슈어. 좋아, 우리는 여기서 방광 블레이드를 가져갈 것이다. 우리는 그것이 복벽 아래에 있는지 확인해야합니다. 너트 있어요? 나는 당신이 당신의 것을 망치게 할 것이고, 당신이 끝나면 내 것을 당길 것입니다. 그래. 여기서 도와 드릴 수 있습니다. 편하게 쉬세요. 네. 대. 좋아, 두 개의 직각 막대 사탕은 어때? 이 조직이 조금 더 나뉩니다. 이것을 터치로 밀 수 있습니다. 감사합니다. 그리고 가단성을 가질 수 있습니까? 자, 이걸 내려 봅시다. 이것은 롤리팝에 괜찮을 것입니다. 롤리팝 있어요? 아니요, 이 중 하나입니다. 우리가 지금 거짓말하고있는 간에 대한 일부 유착. 슈퍼, 그리고 촉촉한 랩 패드. 따라서 이 견인기는 간의 왼쪽 측면 부분을 방해하여 궁극적으로 공백을 볼 수 있습니다. 슈퍼.

챕터 4

좋아, 첫 번째 단계는 더 작은 주머니에 들어가는 것입니다. 그래서, 우리는 비위 관을 제자리에 있습니까? 어쩌면 55에서 조금 더 가야 할 수도 있습니다. Jeff, NG 튜브를 조금만 발전시킬 수 있습니까? 네. 훌륭해요. 완벽. 거기서 멈출 수 있습니다. 그래서 Zhi, 왼손에있는 배와 omentum을 모두 잡는 것이 가장 좋습니다. 알았어요. 좋아, 나는 그녀의 횡단 결장을 움켜 잡는다. 여기가 더 깨끗한 것 같습니다. 나는 그것이 유망하다고 생각합니다. 직각. 더 작은 직각. 네, 그리고 우리는 거기에서 LigaSure를 가져갈 수 있습니다. 내 횡단 결장을 다시 잡겠습니다. 나는 배를 다시 잡을 것이다. 여기서 핵심은 횡행 결장 장간막에 너무 가깝지 않는 것입니다. 마지막으로하고 싶은 일은 실수로 결장을 파괴하는 것입니다. 이 경우 포괄적인 노드 해부를 하지 않기 때문에 예방적 위 절제술이기 때문에 위장 배체와 함께 제공되지만 여기에서 4개의 림프절에 대해 너무 걱정할 필요는 없습니다. 우리는 적절한 위장에 꽤 가까이 머물 것입니다. 우리는 D2 림프절 해부를하지 않을 것입니다, 왜냐하면 그것에 대한 징후가 없기 때문입니다. 그녀는 이 절차의 일부로 D1 림프절 절제술을 받게 됩니다. 나에게 협곡. 내가 열어볼게, 지. 약간의 여유를 가질 수 있습니까? 감사합니다. 알겠습니다. 좋아, 우리가 할 수 있다고 생각해... 우리는 여기서 할 것입니다. 네, 왜 거기로 행진하지 않습니까? 카우터리. 나는 소작으로 이것의 일부를하는 것을 좋아합니다. 따라서 여기에서 위장통 줄기쪽으로 내려갈 때 너무 많은 장력을 가하거나 혈관을 부수는 것에 대해 매우 조심해야합니다. 올바른 위장 배체 아케이드가 여기에 있을 것이고 중간 배앓이가 여기에 올 것입니다. 그래서 우리는 여기에서 해부할 때 매우 사려 깊기를 원합니다. 이 위치에서 출혈은 정맥이고 해결하기가 다소 어려울 수 있기 때문에 성가신 일입니다. 그래서 전혀 가지고 있지 않는 것이 좋습니다. 이들은 역 6 개의 림프절이 사는 곳입니다. 그것은 D1 림프절 절제술의 일부입니다. 그러나 내가 말했듯이, 이것은 예방 적 경우이기 때문에 우리는 위 경상 척추에서 너무 멀리 내려갈 필요가 없습니다. 따라서 이 경우는 D2 림프절 박리의 좋은 예가 되지는 않겠지만... 그녀는 분명히 일부 환자보다 약간 무겁습니다. 따라서 여기의 해부학은 즉시 보이지 않습니다. 여기에는 상당한 지방 조직이 있습니다. 좋아, 여기까지 올 수 있을 것 같아, 지. 여기 좀 볼게요. 십이지장이 어디에 있는지 봅시다. 좋아, 그럼 계속 여기로 행진해. 여전히 여기에서 오멘텀을 나누고 있습니다. 십이지장의 첫 번째 부분으로 올라갈 것입니다. 그리고 그것은 우리의 하부 해부가 될 것입니다. 보시다시피, 실제로 당신은 위장 배체 아케이드, 올바른 위장 배체학을 잘 살펴보고 있습니다. 그것들은 위 십이지장 동맥에서 나옵니다. 이 경우 철저한 노드 해부가 필요하지 않기 때문에 상당히 높게 다시 나눌 것입니다. 직각. 보비. 그리고 드베이키. 그래, 잡아. 여기를 통해 올 것입니다. 처음부터 얼마나 많은 일을하는지는 외과 의사의 선호입니다. 일이 잘 풀리면 때로는 오른쪽으로 계속 가다가 짧은 위를 잡고 왼쪽에서 작업을합니다. 때로는 나중을 위해 올바른 위장 배체 제를 저장하고 짧은 위를 먼저 할 것입니다. 그것은 중요하지 않습니다, 그것은 모두 조만간 완료되어야합니다. 따라서 한 방향으로 추진력이 있다면 계속 진행하는 것이 합리적이라고 생각합니다. 엔도 GIA 60mm 황갈색 하중이 필요합니다. 예, 짧은 것이 좋습니다. 소작을 가져 가라. 이것을 용해 해 봅시다. 여기에는 십이지장의 첫 번째 부분에 꼬리 엽에 대한 접착이 있는데, 십이지장을 약간 동원하기 위해 그냥 용해시킬 것입니다. Zhi, 가서 거기에 있는 더 작은 오멘텀을 열어보세요. 이제 더 긴 직각을 가질 수 있을까요, 조셋? 나는 더 긴 DeBakeys도 가져갈 것입니다. 나는 여기서 일종의 속임수를 쓰고 유문 상 해부로 가고 있습니다. 그리고 다시, 내가 일을하는 순서는 가변적입니다. 때로는 경우에 따라 다릅니다.

나는 그것을 리가슈어할 수 있습니다. 그것이 올바른 위가 될 수 있기 때문입니다. 오른쪽 위는 적절한 간에서 나옵니다. 분명히, 그것은 전체 위 절제술에서 취해질 필요가 있습니다. 일반적으로 매우 작습니다. 스테이션 5 림프절이 그 척추에 있고 일반적으로 스테이션 5에는 노드가 많지 않습니다. 부검 연구에 따르면 실제로 대부분의 D2 해부에서 약 1 개의 림프절의 중앙값이 나타났습니다. 여기서 다시 주의를 돌려 봅시다.

챕터 5

그래서, 여기서 omentum으로 마무리하십시오. 지금 여기로 돌아가서 하부 해부로 가서 위와 아래에서 작업하고 우리가 같은 비행기에 있는지 확인합니다. 십이지장을 같은 수준, 적절한 수준으로 나누고 싶습니다. 우리는 그것을 조금 얇게 할 수 있습니다. 바로 여기에서 유문을 느낄 수 있습니다. 그리고 십이지장의 첫 번째 부분이 여기에 있습니다. 분명히, 우리는 다시 말하지만, 침윤성 암이 없다는 기대가 있기 때문에 큰 십이지장 마진을 취할 필요가 없습니다. 냉동 구간으로 보내드립니다만... 이제 여기에서 올바른 위배체 척추를 둘러보겠습니다. 그래도 꽤 큰 뭉치라서 어쩌면 ... 그것을 다듬습니다. 왜 우리는 그것을 다듬지 않습니까? 이걸 잡아, 지. 드베이키 있어요? 이것을 조금 얇게 만드십시오. LigaSure와 같은 혈관 밀봉 장치를 사용하여 혈관을 분할하려는 경우 턱에 많은 조직이 있는 것을 좋아하지 않으므로 일종의 대량 결찰을 수행할 수 있지만 혈관과 함께 결절 및 지방 조직, 나는 혈관을 조금 더 잘 보고 턱의 조직을 줄이는 것을 좋아합니다. 물론, 그렇게하면 성가신 출혈의 위험이 있지만...

그래서 여기 당신은 거기에 있는 위장 혈관을 꽤 잘 보고 있습니다. 그리고 우리는 바로 여기에서 각도를 조정할 수 있습니다. 정확하게. 나는 작은 배를 잡았을 수도 있습니다. 어디 한번 봅시다. 좋아, 그래서 나는 우리가 지금 이것을 꽤 쉽게 가져갈 수 있어야 한다고 생각합니다. 멋진 전망을 자랑합니다. 나는 세 번의 순차적 화상을 입을 것입니다 : 맨 아래에 두 개, 맨 위에 마지막 하나. 위대하고 방금 위장을 발표했습니다. 그것은 거기에 있는 조직에 상당한 기여이며 이제 우리는 여기에 해결할 소량의 지방 조직이 있습니다. 여기서 이쪽을 살펴 보겠습니다. 드베이키. 거기서 그 티슈를 잡으세요. 내 팁을 보자. 여기에 작은 정맥이 하나 더 있습니다. 그래서 이것은 십이지장의 하부 해부를 완료하여 올바른 위장 배체를 취합니다.

챕터 6

우리는 지금 suprapyloric 해부로 이동할 수 있습니다. 우리는 이미 더 작은 망막을 열었습니다. 우리는 오른쪽 위를 가져 왔습니다. 스테이플러로 출혈이 없도록 여기에 작은 정맥이 있습니다. 더 작은 직각을 가질 수 있습니까? 예쁘네요 - 거기 벽을 껴안고 있지 않나요? 글쎄, 스테이플러와 함께 가져가는 것이 가장 좋습니다. 거기 벽과 떼려야 뗄 수 없는 것 같지 않나요? 네, 괜찮습니다. 그래. 좋아, 여기에 스테이플러를 통과하기에 충분한 구멍이 있는지 확인합시다. 나는 우리가 그렇게 생각하고, 그러면 우리가 표본을 높일 수 있을 것입니다.

챕터 7

그래서 우리는 endo GIA 60mm 황갈색 하중을 취할 것입니다. 나는 트리플을 좋아한다. 나는 보라색이나 검은색 하중으로 얻는 것보다 스테이플 높이가 작기 때문에 작은 밸브에 황갈색 하중을 사용합니다. 어쩌면 넣어 ... 이 스테이플러는 멋지게 회전하므로 쉽게 사용할 수 있습니다. 제 생각에는... 잘 했어요. 그렇게... 나는 여기 내 엄지와 집게 손가락 사이에 유문을 느끼고, 우리가 원위부라고 확신 할 때 십이지장이 평평하게 놓여 있고 팁을 볼 수있어서 기쁩니다. 그래 좋아. 스테이플러를 닫습니다. 당신은 그것에 만족합니까? 그것에 만족합니다, 예, 그리고 당신은 천천히 발사 할 것입니다. 우리는 발사 할 것입니다. 아름답다. 그래서 지금 십이지장을 나눌 때 원위 위가 완전히 자유로워지고 이제 견인기를 재배치하여 짧은 위와 왼쪽 위 척추 모두를 더 나은 방식으로 노출시킬 수 있으므로 이것을 가단성으로 변경할 것입니다.

챕터 8

나는 그녀의 GI 내용물 중 일부를 골반으로 낮추기 위해 약간의 역 Trendelenburg에 그녀를 가지고 있습니다. 나는 Thompson 견인기를 좋아하는데, 노출이 Bookwalter 또는 Omni로 얻는 것보다 훨씬 낫다고 생각하기 때문입니다. 그것은 물론 당신의 취향입니다. Thompson은 또한 이러한 정말 멋진 첨부 파일을 가지고 있습니다. 거대한 가단성 및... 슈퍼. 나는 여기서 행복하다. 좋아, 직각과 디베이키. 네 제발. 이것은 단지 접착력입니다. 대. 이것은 실제로 우리의 분명히 췌장이고 왼쪽 위 정맥이 바로 거기에서 분명해질 것입니다. 왼쪽 위 정맥이 먼저 발견되고 동맥은 항상 그 뒤에 있습니다. 그래서 우리는 여기서 복막을 열 것입니다. 이것이 우리가 D2 해부를 시작하는 방법입니다. 솔직히, 우리는 췌장의 상부 경계를 따라 복막을 열어 스테이션 11 노드로 시작합니다. 그러나 우리는 오늘 공식적인 D2 해부를 하지 않을 것입니다. 이것은 우리를 폭로하기 위해 필요한 단계 일뿐입니다 ... 노드일 수 있습니다. 왼쪽 위 척추를 노출시킵니다. 다시 말하지만, 항상이 단계를 먼저하지는 않습니다. 나는 종종 가서 짧은 위를 할 것이지만, 다시 말하지만, 조만간 끝내야합니다. 그래서 우리는 여기서 좋은 진전을 이루고 있습니다. 그래서 우리는 이것을 약간 다른 순서로 하고 있습니다. 나는이 혈관들을 왼쪽 위 척추에서 한꺼번에 가져 오는 것을 좋아하지 않는다. 나는 보통 정맥을 동맥과 분리하는 것을 좋아합니다. 그래서 저는 이 혈관들을 해부합니다. 일반적으로 노드 해부를 수행하는 경우 어쨌든 필요하지만 ... 30mm 커브 팁 황갈색이 필요합니다. 여기에서 복막을여십시오. 더 많은 두부. 위대하고 거기에서 실제로 정맥 뒤의 동맥을 볼 수 있습니다. 멋진 전망입니다. 죄송합니다, 당신은 비디오를 봐야 할 것입니다. 나중에 실제보다 비디오를 더 잘 볼 수 있습니다. 축구를 보는 것과 비슷합니다. 실제로 게임에가는 것보다 집에 머물면서 큰 화면 TV로 시청하는 것이 좋습니다. 그럼 당신은 여기에서 아름다운 전망이라는 그의 말을 받아 들일 수 있습니다. 여기서 보여드리겠습니다. 좋아요, 저기 왼쪽 위 정맥이 보이시나요? 예. 대. 그리고 왼쪽 위 동맥이 바로 뒤에 있습니다. 그래? 이 스테이션의 림프절은 바로 여기 스테이션 7이며, D2 해부로 간다면 일반 간장으로 계속 진행할 것입니다. 여기 스테이션 8 노드가 있는데, 일반적으로 볼 수 있는 것은 상당히 큰 분홍색 노드입니다. 그리고 스테이션 11 노드는 비장 동맥을 따라 여기에있을 것입니다. 그리고 다시 말하지만, 우리는 오늘 그것들을 추구하지 않을 것이지만 그것이 우리가 할 일입니다. 우리는 그 노드를 검색하기 위해 여기에서 이 모든 복막을 열 것입니다.

그래서 Zhi, 우리는 위치에 있을 수 있고 사실, 나는 우리가 척추를 하나로 받아들일 수 있다고 생각합니다. 그것은 그들이 서로에게 너무 고착되어 있다는 것입니다. 서로에 대해 회 반죽. 네, 그럴 필요는 없다고 생각합니다... 예. 네, 완벽합니다. 스키 팁. 스키 팁. 스키 팁. 네. 아름답다. 좋아, 지. 나는 이것을 좋아한다 ... 내 ... 됐어요. 나는이 곡선 팁 스테이플러를 좋아한다. 여기 스키 팁이 혈관 척추 아래로 들어갈 수 있기 때문에 정말 좋은 기능입니다. LigaSure로 위장, 짧은 위, 오른쪽 위와 같은 작은 혈관을 복용하는 반면, LigaSure로 왼쪽 위 척추를 복용하는 것에 대해 약간 긴장하므로 일반적으로 해당 척추에 스테이플링 장치를 사용합니다.

분명히 당신은 그것을 묶을 수 있지만, 우리는이 아름다운 선박 밀봉 장치와 스테이플러를 가지고 있기 때문에 주민들이 더 이상 묶지 않는 것은 거의 시대 착오적이되고 있습니다. 스테이플 사이로 바로 들어가야 합니다, 그렇지 않으면 작동하지 않습니다. 대. 이것들은 단지 몇 가지 후 복막 부착물이며, 이제 우리는 아마도 짧은 위와 왼쪽 위장 배체에주의를 돌릴 것이라고 생각합니다. 이제 십이지장이 나뉘어져 있기 때문에 큰 노출이 있습니다. 여기 자유 가장자리에서 시작하십시오, Zhi. 우리는 위장에 꽤 가까이 머물 것입니다. 그리고 우리는 바로 행진할 것입니다. 그녀는 꽤 두꺼운 망막을 가지고 있습니다. 왼쪽 위 배체는 비장 혈관에서 올라올 것입니다. 짧은 위는 비장으로 갈 것입니다. 바로 거기에 짧은 위가 하나 있습니다. 여기 있습니다. 그녀는 여기에 비정상적으로 두꺼운 omentum을 가지고 있습니다. 잘 했어요. LigaSure는 짧은 위 및 왼쪽 위 배체 혈관에 적합하며 이것은 묶기 어려운 영역입니다. 그래서 이것은 큰 발전이었다고 생각합니다. 네, 그래서 왼쪽 위장계체, Zhi가 바로 여기에 올 것입니다. 비장에서 올라옵니다. 예, 그래서 우리는 여기에 머물 것입니다. 완벽. 어쩌면 거기에서 두 번 화상을 입을 수도 있습니다. 거기에 배가 있습니다. 그것을 본다. 어 허. 어쩌면 두 가지일 수도 있습니다. 거기는 엄청나게 두껍지 않습니까? 이제 우리는 짧은 위를 복용하고 있습니다. 여기서 핵심은 턱이 혈관을 완전히 가로 질러 있는지 확인하는 것입니다., 당신은 배를 가로 질러 중간에 오기를 원하지 않습니다, 짧게 멈추거나 전체를 가져 가라. 바로 거기에 한 척의 배가 있습니다. 나는 내가 그것을 가로 질러 있다고 생각한다. 우리가 더 북쪽으로 올라갈수록 짧은 위는 비장까지의 거리 측면에서 더 짧아지므로 하나를 딩하려면 가장 짧은 위가 될 것입니다. 그래서 저는 이제 이것을 해부하기 위해 직각으로 전환합니다. 긴 직각. 또한 원한다면 비장, 후방 위와 후방 혈관에서 나오는 경우가 많으며 때로는 위를 조금 더 동원하기 위해 먼저 복용하는 것이 도움이됩니다. 이것은 단지 접착 일 뿐이지 만 ... 여기서 뒤쪽 혈관 중 하나가 올라오는 예를 볼 수 있습니다. 모든 환자의 해부학은 미묘하게 다릅니다. 됐어요. 이건 될 거야, 여기 두 개가 있어, 지. 한 번에 하나씩 가져 가기를 원하십니까? 글쎄, 내가 당신에게 하나를 얻을 수 있는지 보자 - 당신이 간다. 1위가 있습니다. 여기 또 다른 것이 있습니다, 오, 소작을 가져 가라. 여기서 이 복막을 열어 봅시다. 첫째, 식도 인대를 따라. 이것은 우리에게 조금 더 많은 이동성을 제공합니다. 스테이션 2 림프절이 있습니다. 긴 드베이키. 오, 여기, 아마도 우리는 Bovie와 함께 피상적으로 갈 것이고 그러면 LigaSure를 얻을 수 있을 것입니다. 괜찮을거야. 리가슈어. 다시 말하지만, 나는 여기 반대편으로 넘어졌고 복강 내 식도의 해부로 약간의 머리를 건너 뛰었다는 것을 알고 있지만, 현재로서는 상부 식도에 약간의 이동성을 얻기 위해 옳은 일처럼 보입니다. 큰 환자에게 도움이 될 것입니다. 대. 자, 그럼 마지막 짧은 위를 얻을 수 있는지 봅시다. Zhi, 배를 당기면 ... 흡입. 직각. 대. 내가하지 않은 한 가지, 그러나 당신은 할 수 있습니다, 때로는 비장 뒤에 팩을 두는 것이 도움이됩니다. 그것은 당신에게 짧은 위를 제시하기 위해 비장을 상처로 약간 가져옵니다. 그 과정이나 다른 과정에서 비장이 찢어지지 않도록 주의해야 합니다. 그녀는 예방 적 비장 절제술이 필요하지 않습니다. 거의 다 왔어. 루미셀에 대해 15분 전에 통지할 수 있습니다. 내가 이쪽을 하는지 보자, Zhi. 드베이키, 오랫동안. 테이블을 조금 낮출 수 있습니까? 물론. 그것이 갈 것만 큼 낮습니까? 그래. 짧은 스탠드를 가질 수 있습니까? 좋아요, 감사합니다.

챕터 9

좋아, 여기서 재평가하자. 뒤틀린 위. 좋아요, 위, 십이지장, 식도가 있습니다. 그래서 직각. 이제 우리는 복강 내 식도를 해부하고 곧 분열을 위해 우리 사이트를 선택합니다. 우리는 음의 마진이 아니라 음의 마진이 필요하며 100 % 편평 점막이 있는지 확인하면됩니다.

잔류물이 없습니다 - 그래서 여기 전방 미주 신경이 있습니다. 일반적으로 선박이 동반됩니다. 글쎄, 나는 이것을 재배치하고 우리가 여기서 뭔가를 할 수 있는지 확인하고 싶습니다. 조금 아래로 당깁니다. 좋아, 다시 여기서 돌아보자, Zhi. 그래서 이들은 crural 근육 섬유입니다. 이것은 왼쪽 crus이고 여기는 오른쪽 crus입니다. 이것은 분명히 식도 틈새입니다. 긴 보비. 식도를 나눌 때 수축되는 경향이 있기 때문에 식도에 필요하다고 생각하는 것보다 조금 더 길이를 얻는 것이 항상 좋습니다. 따라서 조금 더 많이 노출되는 것이 항상 조금 적은 것보다 가장 좋습니다. 꽤 좋습니다. 이 배를 잡을 수 있는지 확인하고 그냥... 대.

제10장

이제 우리는 식도 분열을위한 장소를 선택해야합니다. 나는 소작기로 이것을 하고 우리가 갈 때 견인 봉합사를 배치하는 것을 좋아합니다. 3-0 실크, 팝오프가 아니라 긴 것, 그리고 라이더에게 그것을 가질 수 있다면. 어쩌면이 밴드를 여기로 데려 갈 수도 있습니다. 그것은 미주 그루터기입니다. 나는 이것에 대해 아주 좋은 길이를 얻고 있습니다. 네, 지금 우리가 시도할 수 있는 것은 이것을 재배치하는 것이라고 생각합니다. 나는 우리가 라이더를 가지고 있다고 생각했다. 하나 있어요. 오, 알았어. 오, 아마도 충분할 것입니다. 바늘 홀더를 너무 어려움없이 사용할 수 있는지 확인하고 싶습니다. 좋아, 나는 소작을 할 것이고, 당신은 바늘을 가져갈 것입니다. 네, 12시에 시작하겠습니다. 당신은 가지고 있습니까 - 괜찮아. 그래서 여기의 선택은, 분명히, 여기에 epiphrenic 지방 패드가 있습니다, 그래서 알다시피, 이것은 당신이 여기에서 나누면 여전히 위장이 될 것입니다. 그래서 당신은 되고 싶어요, 당신은 바느질하기 어려울 것이기 때문에 여기에 있고 싶지 않습니다, 그래서 당신은 일종의 추정을 해야 합니다. 이것은 여전히 Z-line이 바로 여기 근처에 있을 것으로 추정하는 것 같습니다. 여기에 위가 있다는 느낌을 거의 얻을 수 있습니다. 나는 우리가 아마 여기서 괜찮을 것이라고 생각합니다. 그래. 여기서는 NG 튜브를 가이드로 사용합니다. NG 튜브가 있습니다. 이제 모든 레이어를 잡고 싶습니다. 예, 전체 두께 물린. 가위를 잡으십시오. 그리고 스냅. 오, 이것들은 긴 3-0 실크가 필요합니다. 오, 긴 것? 예. 죄송합니다, 나는 당신이 팝 오프라고 말한 줄 알았습니다. 스냅하세요. 죄송합니다, 팝오프라고 했는데, 그건 제 실수입니다. 그러니 거기에 DeBakey를 넣으십시오. 여기서 조금 더 나누고 9시 방향에 스티치를 넣을 수 있습니다. 나는 EEA 스테이플 문합을 좋아합니다. 그래서 이것들은 식도를 조절하기위한 견인 봉합사 일뿐입니다. 분명히 Satinsky 클램프 또는 사용하고 싶은 것을 사용할 수 있습니다. 어떤 사람들은 자동 지갑 끈 장치를 사용합니다. 부피가 크고 절단 표면에서도 상당한 출혈이있을 수 있기 때문에 그다지 좋아하지 않습니다. 좋아, 당신의 DeBakeys와 함께 여기에서 잡아라. 모든 레이어를 가져옵니다. 점막이 보입니다. 좋습니다. 우리가 그것을 잡았습니까? 네, 좋습니다. 그래서 저는 손으로 꿰매고 지갑 끈으로 묶은 봉합사를 사용합니다. 우리는 견인을 위해 일시적으로 이것들을 다시 사용합니다. 우리는 그들을 잘라 내고 지갑 끈을 할 것입니다. 좋아, NG 튜브를 15cm 정도 뒤로 당길 수 있습니까? 네, 55 세인 것 같으니 조금씩 가겠습니다. 네, 계속하세요. 적어도 10 개를 더 갈 수 있습니다. 좋아요, 50 세인 것 같아요. 흡입. 조금만 더, 네, 조금 더. 그래. 흡입이 작동하지 않습니다. 좋아요, 그래서 여러분은 그것이 바로 편평 상피라는 것을 알 수 있습니다, 우리는 우리가 식도에 있고 Z선 위에 있다는 것을 압니다, 그것은 완벽합니다, 그것은 우리가 있어야 할 곳입니다. 그래. 그리고 나서 DeBakey를 가질 수 있습니까? 하지만 이 앞쪽 입술을 아래로 당기면 볼 수 있을 것입니다... 아니, 아닐 수도 있습니다. GE 교차로는... 여기에서 조금 더 아래에 있을 것이므로 생체 외를 봐야 합니다. 좋아, 소작. 고마워. 자, 이제 식도 분할을 완료하고 6시 방향 스티치를 넣을 것입니다. 좋아, 어서. 6시를 넣으십시오. 네. 가위와 스냅. 바늘 뒤로. 좋아, 그러면 우리는 부서를 완료 할 것입니다. 이것은 냉동 절편에 대한 전체 위 절제술입니다. 이제 우리는 여기서 살펴볼 것입니다. 두 쌍의 디베이키를 가질 수 있습니까? 하나는 Zhi를 위해, 하나는 나를 위해.

나는 단지 우리가 Z 라인에서 자유롭다는 것을 확인하고 싶습니다. 그리고 당신은 거기에 있습니다. 원주 형 점막과 편평 점막의 차이점이 보이십니까? 예. 그리고 그 교차점이 있습니다, 그렇죠? 조직의 음영 차이를 볼 수 있습니다. 그래서 우리는 적어도 센티미터의 좋은 것을 가지고 있습니다. 좋아, 그게 우리에게 필요한 전부입니다. 우리는 물론 위암으로 발전할 수 있기 때문에 이 가장자리에 위샘이 남아 있지 않은지 확인하고 싶을 뿐입니다. 그래서 그것이 냉동의 목적입니다. 그리고 다른 쪽 끝에서, 그들은 십이지장 스테이플 라인을 잘라 내고 어떤 샘을 찾을 것입니까? 어떤 샘이 고전적으로 십이지장이라고 말합니까?, 공장이나 회장 또는 무언가와 반대로? 브루너의 샘. 브루너의 샘, 네, 맞습니다. 그래서 그들은 100% 십이지장 점막을 찾을 것입니다. 좋아, 당신은 그것을 필드에서 전달할 수 있습니다. 그들은 또한 암이 있는지 확인하기 위해 볼 수 있습니다., 알다시피, 우리는 그들이 침윤성 암을 찾을 것으로 기대하지 않습니다. 그들은 냉동에서 초기 암을 발견하지 못할 것이지만, 나는 그들이 궤양을 발견한 환자가 있었고 그것은 T3 암이었습니다. 오 와우. 그리고 나서 저는 D2 림프절 절제를 진행했습니다.이 시점에서 T1 암 이상을 앓고있는 유일한 환자입니다.

제11장

따라서 이 시점에서 우리가 할 수 있는 몇 가지 일이 있습니다. 지갑 끈을 꿰매고 모루를 넣을 수 있습니다. 아니면, 우리가 가서 루 사지를 만들 수 있습니다. 나는 왜 우리가 지갑 끈을 넣지 않느냐고 말하고 싶습니다. 그래서 지금 우리에게 필요한 것은 3-0 PDS 봉합사입니다. 모든 레이어를 가져 오십시오. 꺾다. 우리가 그것을 잡아 당기지 않도록 다른 쪽 끝을 스냅하십시오. 나는 여기서 내 입장에서 벗어날 것이다. 너무 높습니다. 내가 당신을 도울 수 있는지 보자, Zhi. 나는 여기에서 당신을 따라갈 것이고, 그 다음에... 내 편으로 돌아와. 내가 이것을 여기서 붙잡을 수 있는지 보자. 바늘을 너무 많이 조이지 마십시오. 이제 당신은, 네, 바깥 쪽으로, 넵. 견인 봉합사는 식도의 벽을 열어 그가 볼 수 있도록 도와줍니다. 죄송합니다, 식도의 내강을 열어주세요. 다음에 조금 더 큰 물기를 얻으십시오. 그래. 더 낫다. 웬일인지, 우리 식도는 조금 더 짧지 않습니까? 그래서 어쩌면... 나는 공백을 철회 할 것이다. 당신은 공백을 되돌립니다. 이쪽. 여기로 돌아와서 전체 두께의 물기를 얻으십시오. 너무 멀리 여행하지 마십시오. 그래, 더 나은 어쩌면 지금 내가 이것을 잡을 것이다. 도움이 되나요? 훨씬 더 나은 노출. 아마. 나는 이것이 다라고 생각한다. 마지막? 여기로 돌아와서... 나는 휴식을 취할 것이다. 바늘 뒤로. 우리가 거기에 도착했을 때 당신이 묶어도 괜찮을까요?

제12장

좋아, 글쎄, 나는 아직 모루를 묶고 싶지 않다 왜냐하면 오프 기회에 우리는 더 많은 것을 가져가야 하기 때문입니다. 그럴 가능성은 없다고 생각하지만 공장루 절개술을 해봅시다. 우리의 루 사지를 얻으십시오. 이제 이것은 바라건대, 우리는 이것을 하기 위해 그녀의 이전 수술에서 유착을 엉망으로 만들 필요가 없습니다. 복벽 견인기가 있습니까? 아니요, 골반에 붙어있는 것은 없습니다. 오, 골반 깊숙이. 낮은 전방 절제술 문합 바로 옆. 저 아래에서 느낄 수 있습니다. 그것은 단지 여기에 더 큰 omentum을 횡단했을 수도 있습니다. 한 가지 옵션이 있는지 궁금합니다. 잘 했어요. 나는 이것이 바로 여기라고 믿습니다. 네. 네, 트레이츠의 인대입니다. 인대를 멋지게 볼 수 있습니다. 그것은 복부의 오른쪽에있는 혈관 아래로 향하는 십이지장입니다. IMV는 어딘가에 있습니다. 바로 저기. 어쩌면 거기. 좋아, 가서 따라라. 나는 그것을 취할 것이다 ... 그래도 견인기를 원하지만 이번에는 직각을 이룹니다. 이것은 10입니다. 20. 이것은 대략 30이 될 것입니다. 오, 알았어, 그래. 이것은 LOT에서 약 30cm 떨어져 있습니다. 약 30. 나는 지역을 선택하고, 나는 멀리 결혼하지 않는다. 장간막에 충분한 느슨함이 있다고 생각되는 부위를 선택하여 긴장없이 도달 할 수 있습니다. 그래서 여기에 척추가 있는데, 나는 구 심성 사지에 남겨 둘 것입니다. 그래서 우리는 여기서 행진할 것이고 우리는 여기로 내려올 것입니다. 알다시피, 우리는 그 척추를 남겨 둘 것입니다. 우리는 여기 이 아케이드를 통과할 것이고 그런 다음 다른 아케이드를 가로질러 가져가야 하는지 결정해야 할 것입니다. 그냥, 알다시피, - Schnidt - 긴장에 따라, 우리가 이것으로 얼마나 많은 길이를 얻는지. 그렇게... 그리고 스테이플러가 필요합니다. 호치키스. 그래. 가위. 아기 가위. 좋아, 이제 당신은 이 사지를 여기에 잡고 있습니다. 이 팔다리를 잡을게요. 복막에 점수를 매기자. 혈관 아케이드가있는 곳을 느껴 봅시다. 어쩌면 당신은 그것을 취할 수 있습니다. 어떻게 생각하세요? 소작과 함께? 리가슈어, 네. 카우터리. 이것을 LigaSure와 함께 가져 가자. 여전히 진행 중입니다. 리가슈어. 카우터리. 리가슈어. 너무 낮출 수 없습니다. 어쩌면 그것을 가져 가라. 지금 보비? 좋아, 우리가 할 수 있는 한 가지는 횡단 메조콜론에서 임대료를 내고 여기에 어떤 길이가 있는지 확인하는 것입니다. 나는 Roux 팔다리를 레트로콜릭하게 키우는 것을 좋아합니다. 난 우리가 여기서 안전하다고 생각해, 지. 내 손가락이 왔어. 손가락 밑에 점수를 매기시겠습니까? 네. 어쩌면 췌장쪽으로 조금 더 내려갈 수도 있습니다. 꽤 좋아 보인다. 긴장이 없습니다. 예. 예. 그래서 우리는 통치자가 필요할 것입니다. 그리고 두 개의 3-0 PDS SH와 3-0 실크 팝오프가 있습니다.

3-0 PDS? 네. 좋아, 좋아, 좋아 보인다. 그래서 우리는 지금 그것을 회수하고 60cm Roux 사지를 측정할 것입니다. 그리고 이것은 담즙 역류를 예방하기위한 것입니다. 그래서 우리는 통치자가 있습니까? 예. 네. 우리가 올바른 팔다리를 가지고 있는지 확인합시다. 여기에 담도 췌장 사지라고도하는 구 심성이 있습니다. 그것은 약 30cm의 팔다리입니다. 이것은 될 것입니다 ... 정확히 15. 15 개가 있습니다. 30. 30이 있습니다. 45. 60. 그래. 이제 조금 더 오래 갈 수 있습니다. 그녀는 약 32 정도의 BMI를 가지고 있습니다. 그러나 이것은 실제로 위 우회가 아닙니다. 그래서 그녀는 15cm Roux 사지와 마찬가지로 체중의 20 또는 60 %를 잃을 것이므로 담즙 역류를 예방하기에 충분하다고 생각합니다. 좋아하고 그래서 우리는 그것과 결혼 할 것입니다. 이것은 우리의 공장 절개술을 하기 위한 것입니다. 좌우로 합니다. 3-0 실크 팝오프. 그런 식으로 할 수 있습니다. 나는 그것이 이런 식으로 멋지게 놓여 있다고 생각한다. 그리고 그것은 북쪽으로 갈 것입니다. 좋아, 그래서 우리는 동료의 이익을 위해 이것을 손으로 꿰매어 할 것입니다. 코너는 먼저 3-0 실크로 꿰매어집니다. 이것은 또한 병리학자가 자신의 일을 할 시간을 줍니다. 이걸 찍을게요, 조제트. 바늘 아래로. 예. 또 다른 3-0 실크. 충분히 큽니다. 어쩌면 5cm, 6cm를 목표로한다고 말하고 싶습니다. 조금 - 그보다 크지 않습니다. 네, 좋습니다. 분명히 이것을 스테이플 할 수 있지만 모든 것을 스테이플하기 때문에 이것을 꿰맬 것입니다. 창자 겸자도 가질 수 있습니까? 내가 방향을 다르게 잡기를 원하십니까? 내가 ...? 이것은 완벽합니다. 이랬어? 네, 그렇습니다. 보세요, 그것이 소장의 아름다움입니다. 그냥 움직일 수 있습니다. 우리는 마지막에 이것을 묶을 것입니다 아니면 어떻게 하시겠습니까? 마지막에 묶을 수 있습니다. 좋아, 이것에 약간의 긴장을 가해라. 우리는 이것들을 스냅하지 않을 것입니다. 나는 그들을 붙잡을 것입니다. 아직 빡빡하지 않으면 바늘을 던지기가 더 쉽습니다. 그의 집게에는 이빨이 없습니다, Josette. 미안해요. 바늘 아래로. 또 하나. 바늘 아래로. 바늘 아래로. 그럴지도 몰라. 아마 좋을 것입니다. 예, 모서리를 묶지 않겠습니까? 계속해서 이것을 스냅하지만 나머지는 잘라냅니다. 이들은 3-0 실크 렘 버트 봉합사입니다. 그래서 그들은 단지 혈청 근육 바늘입니다. 뒷줄입니다. 모서리 스티치는 문합을 설정하고 우리는 문합을 매달아 유지하기 위해 이것들을 스냅 상태로 유지하고... 나는이 방법을 좋아한다. 좋아, 집게를 가질 수 있니? 파란색 수건 몇 장 주시겠습니까? 이제 우리는 좌우 문합을 위해 장 절제술을 할 것입니다. 이것은 내부 레이어가 될 것입니다. 바로 여기. 조금 더, 허, 점막에. 좋아, 3-0 PDS. 그래서 이것은 전체 두께 봉합사입니다. 이제 모든 레이어를 가져갈 것입니다. 그는 그 벽의 네 겹과 그 벽의 네 겹을 모두 얻기 위해 조심할 것입니다. 그리고 우리는 그것을 묶을 것입니다. PDS는 흡수성 봉합사이지만 흡수하는 데 수개월이 걸립니다. 그것의 장점 중 하나는 모노필라멘트이기 때문에 톱질하거나 찢어지지 않고 조직을 통과한다는 것입니다. 그래서 좋은 봉합사입니다. 나는 크롬이나 비크릴보다 그것을 좋아합니다. 나는 또 다른 3-0 PDS를 취할 것이고 나는 내 옆에서 하나를 꿰맬 것입니다. 이 녀석은 여기에서 7mm 정도자를 수 있습니다. 조금 더 짧습니다. 대. 그리고이 스티치는 그의 스티치에 매우 가까워 야합니다. 나는 끝을 묶지 않습니다. 어떤 사람들은 그렇게하기를 좋아합니다. 우리는 동시에 바느질을 할 수 있거나 연수생이 최대한의 이익을 얻기를 원한다면 물론 할 수 있습니다. 조금 더 짧아요. 손으로 꿰매어 문합에 대한 좋은 점도, 그것은 매우 지혈입니다. 나는 뒷줄에 스티치를 잠그지 않습니다. 일부는 그렇지만, 나는 그것이 상당히 지혈되어 스테이플 라인 출혈에 대해 걱정할 필요가 없거나 손으로 꿰매는 문합이 선호되는 드문 상황에서 레지던트가 연습하는 것이 좋다고 생각합니다. 이 시점에서 우리는 두 가지를 복용하는 것을 중단해야합니다. 네, 동의합니다. 너무 많이 여행하지 않도록 모퉁이에서 조심해야하며 누출이 발생할 경우 여기에있을 것입니다. 따라서 너무 많이 여행하지 않도록 여기에서 매우 사려 깊고 90도 각도로 들어오십시오. 네 개의 레이어를 모두 가져옵니다. 좋은 장막 물린. 아마도 모퉁이에 한 바늘 더 있을 것입니다. 그리고 나는 앞쪽 줄에 운하를 좋아합니다. 아마 거기로 돌아올 수 있을 거야, 지. 그래. 운하를 시작하십시오.

따라서 운하를 시작하려면 방금 들어온 스티치 가까이로 바로 나옵니다. 그래서 이제 그는 장의 장막쪽에 있습니다. 그리고 우리는 여기 반대편, 길 건너편으로 갈 것입니다, 만약 당신이 원한다면, 바 외부에서 바 내부로, 그리고 바 내부에서 바 내부로, 다시 바 외부로, 길 건너편에서 다음 바로 이동합니다. 나는 점막을 멋지게 뒤집는 경향이 있기 때문에이 스티치를 좋아합니다. 너무 많이 여행하지 마세요, Zhi, 나는 여기에 올 것입니다. 좋아, 내 것을 가져 오게. 병리학자가 냉동을 제공하기 전에 이 작업을 완료할 수 있는지 확인하십시오. 봉합사를 꺼내기가 어렵습니다. 하나 더 필요하세요? 하나 더, 네. 아니, 아니, 우리는 바늘에 괜찮습니다. 여기서 던지기에 대해 이야기하는 것뿐입니다. 그리고 나는 돌아올 것이고, 당신은 자신에게 운하를 할 수 있습니다. 이것이 공장노제장루술입니다. 우리는 함께 공장을 꿰매고 있습니다. 길 건너편 술집으로 들어갑니다. 그리고 여기서 핵심은 우리가 양쪽에서 적절하게 여행하는지 확인하는 것입니다. 우리는 다른 쪽에 비해 한쪽에 과도한 공장이 있기를 원하지 않습니다. 이상적으로, 우리는 처음에 그것을 멋지게 계획하고 동일한 길이를 갖습니다. 더 쉽고 좋은 문합을 만듭니다. 어느 정도 여행함으로써 항상 다른쪽의 한쪽을 보충 할 수 있지만 그렇게하지 않아도되는 것이 좋습니다. 우리는 25mm EEA 스테이플러를 사용할 것이고 이를 위해 약간의 윤활이 필요할 것입니다. 완벽. 감사합니다. 꼬리 쪽에 하나 더? 네, 그렇게 생각합니다. 거기에서 장막을 꺼내면 여기에서 보여 드리겠습니다. 예. 당신은 그것을 잡을 수 있습니까? 3-0 실크 팝오프가 많잖아, 에밀리? 우리가 아마 거기에있는 것 같아, 어, Zhi? 그런 다음 여기에서 이 사람들을 차단할 수 있습니다. 네. 두 개의 바늘이 돌아온다, 에밀리. 모노필라멘트 봉합사를 더 길게 자르고 실크 봉합사를 더 짧게 자르라고 요청하는 이유를 아십니까? 정확하게. 임의의 길이로 당신을 고문하는 것이 아닙니다. 실크는 마찰 계수가 높고 꼰 봉합사가 있으므로 세 번만 던지면 유지됩니다. 그것은 풀리지 않을 것입니다. 모노필라멘트 봉합사는 마찰 계수가 낮기 때문에 더 많은 매듭을 던집니다. 미끄 럽습니다. 그래서 우리는 그것을 조금 더 길게 자르려고 노력합니다. 실크. 자, 이제 3-0 실크 Lembert 봉합사의 마지막 층으로 두 겹의 손으로 꿰매어진 문합을 완성하겠습니다. 그래서 우리는 중단했습니다. 그래서 우리는 PDS로 내부 레이어를 수행했습니다. 우리는 실크로 바깥 층을 할 것입니다. Zhi가 효율성을 위해 놓은 후에 묶을 것입니다. 바늘 아래로. 아마 두 개 더. 예. 마지막 하나. 바늘 아래로. 좋아, 이것들은 이제 짧을 것입니다. 좋아, 이제 우리는 함정을 닫을 것이다. 중단 된 3-0 실크로이 작업을 수행합시다. 좋아, 이제 이것이 핵심입니다. 어떤 선박도 치지 마십시오. 이것은 복막에서 복막입니다. 그것을 본다. 이것은 여기 공장 절개술에서 내부 탈장을 예방하기위한 것입니다. 가위를 가져갈게요. 당신을 위해 내 생각을보기가 어렵습니다. 여기 좋은. 바늘 아래로. 네, 묶으십시오. 나는 다음 것을 취할 것이다. 바늘 뒤로. 자, 보자, 우리는 다른 것을 할 수 있습니까? 하나 더. 네, 하나 더요. 정말 큰 장간막입니다. 네, 감사합니다. 좋습니다. 예. 활짝 열려 있습니다. 좋은 특허, 그렇습니다. 좋아, 우리는 이것들을 제거 할 수 있습니다.

제13장

자, 이제 식도 절개술로 넘어갑니다. 우리가 원하는 곳에 Roux 사지를 가져 갑시다. 그래서 우리는 먼저 꼬임이 없는지 확인합니다. 그래서 당신은 항상 방향을 잡고 싶습니다. 환자의 왼쪽에 있는 스테이플 라인입니다. 그냥 이걸 윙윙 거리세요, Zhi, 여기 약간의 블리더, 아마도. 이것은 어쨌든 벗겨지고 있습니다. 다시 말하지만, Roux 사지를 비틀지 않는 것이 매우 중요합니다. 도대체 우리의 오프닝은 어디에 있습니까? 저기, 알았어. 그래서, 다시, 장간막. 꼬이지 않았습니다. 레트로 콜릭을 가져 오십시오. 아름답다. 좋아, 촉촉한 무릎. 이 모든 것을 다시 꺼내야 합니다. 가단성으로 전환하십시오. 트렌델렌부르크를 조금 더 역전할 수 있을까요? 네, 좋습니다. 이것은 당신이 원했던 이전에 사용했던 것입니까? 네 네. 나는 카놀리처럼 가질 수 있습니까? 무슨 말인지 알잖아, 말려서... 말아 올린 것처럼, 넵. 적시다? 젖은, 네. 무릎이나 스펀지? 무릎. 직각을 이룰 수 있을까요, 에밀리? 나는 긴 것을 열 것이다. 예. Zhi, 여기서 횡격막 틈새를 조금 열어 봅시다. 드베이키. 종격동에 더 많은 노출이 필요한 경우 횡격막을 분할 할 수 있습니다. 닫는 것을 잊지 마십시오. 나중에 닫아야하는지 물어 보려고했습니다. 그래서 그들은 탈장에 걸리지 않습니다. 그리고 횡격막 정맥을 조심하십시오. 또 다른 긴 앨리스. 이것은 긴장에 있습니까 아니면 괜찮습니까? 이 녀석도 잡아줘, 지. 약간의 윤활유로 모루를 가질 수 있습니까? 그 이상이 필요합니까? 좋습니다. 긴 슈니트를 가질 수 있습니까? 종종 나는 그것을 자유로운 손으로 터뜨릴 수 있지만 조금 깊습니다. 그래. 이 녀석들을 벗으십시오. 이제 묶기 전에 이 녀석들을 여기서 내보내자, Zhi. 메츠, 롱 메츠를 가질 수 있습니까? 그리고 가단성, 좁은 리본 가단성을 가질 수 있습니까? 네. 스냅을 받을 수 있나요? 그래. 준비된? 빡빡하고, 빡빡하고, 빡빡합니다 이것이 올 수있는 순간, 그것을 아래로 밀어 넣으십시오. 그래. 빡빡합니다. 그래. 완료되면 이 작업을 완료하겠습니다. 문제는 두 번째 지갑 끈이 필요합니까? 모르겠어요, 넣으시겠습니까? 어떻게 생겼는지 봅시다. 어서 그 사람을 찍어. 나에게 괜찮아 보인다. 롱 드베이키. 그렇게 긴 슈니트를 가질 수 있습니까? 이 티슈 중 일부를 여기에 가져오고 싶습니다. 지갑 끈을 놓으십시오. 그러나 뒤로 물러서서 비틀지 마십시오. 직각을 가질 수 있습니까? 보비. 나는 식도를 비우기 위해 여기에서 연조직을 조금 더 얻고 있습니다. 선의 적이 나쁘기 때문에 백합을 너무 많이 도금하는 것에 주의해야 합니다. 나쁘지 않아. 이것은 아마도 미주이며 터치를 동원 할 수 있습니다. 그래. 네, 잠깐만요. 드베이키. 카우터리. 우리가 지혈 상태인지 확인하십시오. 3-0 PDS를 실행하는 것이 아프지 않을지 궁금합니다. Zhi, 당신이 다른 사람처럼 달리면 어떨까요? 길처럼, 저기 내려가는 길, 그렇지? 네, 라이더, 라이더에게. 예, 그래서 당신이 할 일은 실제 벽을 얻을 필요가 없습니다, 그냥 포스트 주위에 그것을 조이기 위해이 물건을 가져옵니다. 롱 드베이키. 그리고 바로 여기 이 티슈들. 정확하게. 우리는 그것을 바로 실행할 것입니다. 꺾다. 대. 예, 더 좋습니다. 당신이 알 수 있도록 조금 껴안으십시오, 당신이 원하는 마지막 것은 식도의 벽이 원형 스테이플 문합을 탈출하도록하는 것입니다, 그러면 누출이 있습니다, 그래서 좋은 두 층 지갑 끈을 갖는 것입니다. 오, 얼어 붙었다. 놀랍습니다. 우리는 그들을 이겼습니다. 우리는 그들을 이겼습니다.

감사합니다. 좋아, 양쪽에 위 점막이 보이지 않습니까? 다시 말씀해 주시겠어요, 들리지 않아서 죄송합니다. 위 점막 없음... 좋아요, 정말 고맙습니다. 네, 감사합니다. 내가 이것을 자르시겠습니까? 아니, 나는 그것을 저장하는 것을 좋아합니다. 우리가 문합을 할 때, 그것은 깨질 것입니다. 알았어요. 자, 이제 루 사지를 회수해야 합니다. 다시 말하지만, 나는 항상 이것에 대해 인내하지만 왜곡은 없습니다. 아름다운, 좋아요, 그래서 일어날 일은 우리가 여기에 아케이드 몇 개를 직각으로 가져갈 것입니다, 왜냐하면 이것이 우리가 끝낼 것이기 때문입니다. 나중에보다 지금이 작업을 수행하는 것이 더 쉽습니다. 60 황갈색 부하가 하나 더 필요합니다. 그래서 우리는 EEA를 마친 후 절차가 끝날 때 이것을 절제할 것이기 때문에 여기에서 장간막을 원위 루 사지로 가져갑니다. 우리는 이 개방형 엔드를 사용할 것입니다. 좋아, 치아 집게. 오래? 아니, 괜찮아, 반바지가 좋다. 그래서 우리는 Roux 사지에서 스테이플 라인을 제거했습니다. 60 황갈색? 60 황갈색, 그렇습니다. 좋아, 윤활유가 있는 EEA 스테이플러가 필요합니다. 그래서 열쇠는 여기에 있다고 생각합니다, 당신은 그것을 원합니다, 왜냐하면 당신은 녹색 선을 볼 수 있기를 원하기 때문입니다, 당신은 그것을 이 방향으로 넣고 싶습니다. 그래서 당신은 당신이 그것을 비틀면 그것이 보일 때 여기에서 녹색을 볼 수 있습니다. 그래서 집게를 하나 더 가질 수 있습니까? 대. 자, 이제 나는 장을 통제할 것이고, 당신은 스테이플러를 통제할 것입니다. 그래서 우리는 이것이 어디에서 나오기를 원하는지 여기에서 결정할 것입니다. 우리는 이 끝을 끊을 충분한 공간이 필요합니다. 우리는 분명히 무균을 원합니다. 그래. 스파이크 아웃. 스파이크. 좋습니다. 끝까지. 이거 벗을게요. 괜찮아. 어서 가면 잠겨 있습니다. 우리가 무엇이든하기 전에, 우리의 큰 가단성을 가져 갑시다. 그래서 나는 가질 수 있습니다, 오, 여기 있습니다, 나는 그런 이유로 그것을 거기에 두었습니다. 예, 당신은 모든 것을 얻어야합니다 ... 우리를 도와주는 실험실 패드가 있습니다. 알다시피, 우리는 그것을 사용할 수 있습니다. 그것은 우리의 카놀리였습니다. 우리는이 조직 중 어느 것도 우리의 mosis에 갇히는 것을 원하지 않습니다. 좋아요, 좁은 리본을 가단성으로 만들 수 있습니까? 흡입. 좋습니다. 아니요. 그래. 준비된? 네. 닫기를 시작합니다. 나는 녹색에있다. 대. 자, 이제 간단히 살펴 보겠습니다. 우리는 여기서 아무 것도 포함하지 않아도 괜찮습니다. 좋아, 좋아. 좋아, 그래서 당신은 안전을 벗고, 위기에 처하고, 좋은 15 초 또는 20 초 동안 그것을 유지하고... 안전이 꺼져 있습니다. 나는 위기에 처해있다. 유지. 고장 났어, 그게 좋다. 이제 긴 Allis 클램프가 필요합니다. 따라서 이 스테이플러는 루 사지와 식도 사이에 전달되는 두 개의 동심원 티타늄 스테이플 행을 만든 다음 조직을 절단합니다. 좋아, 지. 됐어요. 진실의 순간. 창. 창. 이것은 두 번의 완전한 회전입니다. 저것은... 반, 하나. 그것은 절반입니다. 대. 됐어요. 좋아, 이제 당신은 그것을 흔들 것입니다. 나는이 사람들을 데려 갈 것이고, 우리는 두 개의 완전한 도넛을 가지고 있는지 확인한 다음 식도 도넛 만 보낼 것입니다. 어쩌면 그것을 최종 식도 마진이라고 부를 수도 있습니다. 이것은 공장 도넛입니다. 좋아요. 그리고 식도 도넛에 완벽한 원이 있는 것을 볼 수 있습니다. 그것은 중요합니다. 표본 항아리에 모든 것을 떨어 뜨릴 것입니다. 이것들은 항상 내릴 수 없습니다. 나는 그것을 최종적으로 보냅니다 - 그것은 더럽고 쓰레기입니다. 나는 그것을 마지막 여백으로 보냅니다 왜냐하면 오프 기회에 그들은 얼어 붙었을 때 틀렸고, 내 식도 가장자리에 위 세포가 몇 개 있고, 거기에 또 다른 센티미터 정도가 있기 때문에...

제14장

엔도 GIA를 가져갈게요. 이제 우리는 선형 스테이플러로 Roux 사지의 이 끝을 절제하고 완료됩니다. 내가 그 마지막 식도 마진을 부르기를 원하십니까? 네. 최종 식도 마진. 영구적인. 그래서 우리가 여기서 할 일, Zhi. 틈새에 대해 속임수를 쓰십시오. 조금 속임수를 쓰십시오. 뭔가... 글쎄요. 더 들어갈 수 있습니까? 나는 공백기에 그렇게 가까워지고 싶지 않습니다. 나도 싫어. 들뜨다. 어때요... 건너는. 발에서 들어오세요, 네. 가질 수 있습니까? 네. 당신은 이것을 가지고 있습니다. 그쪽으로 뽑아 주셨으면합니다. 바로 거기에 스테이플 라인이 보이나요? 그러나 좋은 것을 평평하게하십시오-그렇습니다. 부트 무너진. 그래.

제15장

NG 튜브를 진행시켜 주실 수 있습니까? 먼저 그를 느껴 보자. 계속해서 천천히 전진하십시오. 우리는 아마 당신이 약 55 정도에 가게 할 것입니다. 뒤로 당깁니다. 뒤로 당깁니다. 좋아, 전진. 대. 훌륭해요. 거기 뭐야? 우리는 52 세입니다. 그래. Jeff에 그대로 두고 고정할 수 있습니다. 보안. 먼저 물총. 네. 약 10분 또는 15분 후에 문을 닫습니다. 드베이키. 거기에 뭔가가 있습니까, 아니면 ...? 새어 나오고 있습니다. 잘... 우리는 단지 행복하기 위해 약간의 렘버트를 원할 수도 있습니다. 라이더에게 3-0 실크. 예, 라이더에게 긴 3-0 실크. 1시 방향에 약간의 3-0 실크 렘버트를 넣으십시오. 저기 그 구석에? 그 작은 피가 어디에 있는지. 내가 문합을 가로 질러 가기를 원하십니까? 예, 예, Roux 사지를 한 입 물린 다음 식도를 약간 물으십시오. 오, 나는 4-0을 요구했어야 했다. 바늘은 거대합니다. 그래, 괜찮아. 매우 늦은. 좋아, 우리는 더 긴 3-0 실크가 필요하므로 이제 이것을 근사화할 것입니다...

제16장

사실 당신은 무엇을 알고 있습니다, 먼저 우리에게 긴 2-0 실크를 줘. 횡격막의 결함을 닫아서 식도 주위 탈장이 발생하지 않도록해야합니다. 8의 그림이 할 수 있습니다. 나는 그냥, 나는하지 않을 것입니다, 왜냐하면 여기에 긴장이 없기 때문에, 나는 단지 ... 우리가 그 문제를 해결했는지 모르겠습니다. 네, 그랬던 것 같아요. 그래. 그리고 당신도 근육을 얻게 될 것입니다. 하나 더 필요할 수도 있습니다. 바늘 아래로. 하나 더 필요할 것 같아요. 네, 한 번 더 2-0입니다. 비단. 흡입. 흡입을 원하십니까? 네. 나는 단순한 것이 그것을 할 것인지 궁금합니다. 어떻게 생각하세요? 네, 묶을 수 있습니다. 그래, 너무 빡빡하고 싶지 않아, 알지? 가위. 그러니 그것이 너무 좋지 않은지 확인하고 거기에 손가락을 넣을 수 있습니다. 그래서 괜찮을 것입니다. 좋아, 이제 3-0 실크 몇 개, 긴 3-0 실크를 넣고 싶고, 이건 그냥 루의 사지를 여기로 가져와. 긴장을 풀기 위해 그것을 고정하십시오. 그것을 고정하십시오. 네 감사해요. 바늘 아래로. 또 다른 스티치. 3-0 중 몇 명이 더 필요합니까? 이것이 마지막입니다. 여기 하나만 있습니다. 바늘 아래로. 그래서 다음으로, 우리는 따뜻한 관개가 필요하고 장갑을 바꿀 것입니다.

그런 다음 루프 PDS가 필요하고 피부용 3-0 Vicryls, 4-0 Monocryl이 필요합니다. 여기에 넣을 수 있습니다. 장갑을 갈아 끼고 싶습니까? 예. 네. 거기에 내 장갑이 있니? 땀. 좋아, 3-0 실크 팝.

그래서,이 함정을 닫는 것이 중요합니다, 협심증, 그렇지 않으면 내부 탈장에 걸릴 수 있기 때문입니다. 따라서 횡단 메조 콜론을 Roux 사지로 다시 근사화하면됩니다. 바늘 아래로. 스티치. 당신은 그 사람을자를 수 있습니다. 어쩌면 하나 더. 그 바늘 홀더의 한계. 하나 더. 왜 안 돼요?

좋아, 우리 십이지장 그루터기를 보자. 좋아 보인다. 때때로 나는 그것에 약간의 지방을 붙일 것입니다. 3-0 실크. 나는 보통 스테이플 라인을 꿰매지 않는데, 당신이 때때로 가치보다 더 많은 문제를 일으키기 때문에, 그러나 나는 생각합니다 ... 또 다른 스티치. 드베이키. 사랑 스러운. 좋아, 떠날 준비가 된 것 같아. 좋습니다. 간은 견인기에 의해 약간 두들겨 맞았지만 일단 마시면 괜찮을 것입니다. 수평을 맞추어도 괜찮습니까? 네, 감사합니다, 제프. 우리는 루프 PDS와 리처드슨을 취할 것입니다. 오, 그는 바느질을 할 것이고, 나는 부자를 데려 갈 것입니다. 그래. 여기 있는 것 같은데, 응? 네. 여기있어. 나는 NG 튜브를 남기지 않고 이것을했습니다. 있잖아요? 정말로? 네, 몇 번. 솔직히 NG 튜브가 도움이 되기보다는 해로울 수 있다는 좋은 데이터가 있지만... 이걸로 남겨 두시겠습니까? 알다시피, 때때로 - 오래된 관행은 더 신중한 접근 방식처럼 느껴지기 때문에 바꾸기가 어렵지만... 나는 우리가 그것을 5 일 동안 남겨 둘 것이라고 생각했고, ... 네, 그렇게 오래 하지 않습니다. 내가 남길 수있는 가장 큰 것은 3 개, 솔직히 오늘 금요일입니다. 내 말은, 그들이 일요일에 제비를 했다면 그때도 할 수 있었잖아요? 그래. 이들은 일반적으로 영양이 풍부하고 화학 요법이나 방사선을받지 않았으며 암이 없기 때문에 위험이 매우 낮은 경우입니다. 그래서, 당신은 더 높은 위험에 처한 다른 환자들과 마찬가지로 조심할 필요가 없다고 생각합니다. 뒤쪽 칼집도 얻고 싶습니까, 아니면 앞쪽 만 원하십니까? 둘 다 그렇습니다. 질문에 답하세요? 예, 그것은 단지 선호입니다. 나는 그것이 큰 지방 omentum과 횡행 결장을 가져 오는 대신 조금 더 잘 낳는다고 생각합니다. 그러나 기능적 결과 측면에서 산전 산통은 복통만큼 좋으며 실제로 위 우회술을 할 때 일반적으로 복통을 유발합니다. 그래서, 그러나 때때로 그들은 omentum을 나누어야 만하고,이 경우에는 당신은-나는 그녀의 골반에서 그녀의 omentum을 파내고 싶지 않습니다. 그들은 그것을 그녀의 proctectomy를위한 척추 덮개로 사용했을 수도 있고, 알다시피, 당신은 때때로 당신이 다루고 싶은 것보다 더 많은 것을 얻고 있습니다. 모든 것 - 오 좋아, 고마워. 다 괜찮아, 제프? 네. 대. 경막 외가 효과가 있다고 들었습니까? 네. 대. 그녀는 두꺼운 근막을 가지고 있습니다. 예. 당신은 원합니다, 괜찮습니다. 필요한 경우 가단성을 넣을 수 있습니다. 근막에 잘 노출됩니다. 어쩌면 하나 더, 그리고 나는 바닥에서 하나를 실행할 것입니다. 다른 스티치와 넓은 가단성을 가질 수 있습니까? 여기까지 내려 왔습니다. 좀 더 피상적으로 오십시오. 그녀의 배꼽에 있어야합니다, 응? 그녀의 이전 상처 ... 오. 거기에는 아무것도 없습니다. 대. 근막은 여기에서 더 쉬워 보입니다. 그렇게해야합니다, 응? 예. 우리가 어디에 있는지 봅시다. 바늘이 뒤로. 감사합니다. 우리는 여기서 세고 있습니다. 그래. 이것은 당신이 좋은 센티미터를 자르고 싶습니다. 그리고 우리는 약간의 관개를 할 것입니다. 그냥 물총은 괜찮습니다. 그래. 스테이플을하고 있습니까, 아니면 ...? 아니요, 피하. 좋아, 고마워 Zhi. 뮬렌 박사님 감사합니다. 잘 했어요. 그것은 갔다 아주 좋아요.

제17장

작업이 끝났습니다. 우리가 계획한대로 모든 것이 잘 진행되었습니다. 처음에 설명한 순서대로 정확하게 수행하지 않았으며 이는 일반적입니다. 때로는 이러한 작업을 수행 할 때 한 방향으로 진행하는 경우 반드시 매우 엄격한주기를 준수하지 않습니다. 그래서 여기서 우리는 오른쪽에서 해부를 조금 더 하는 경향이 있었고 위장 아케이드를 일찍 가져갔고 십이지장을 일찍 나누었습니다. 그것은 실제로 내가 짧은 위 혈관을 취하려고 할 때 실제로 볼 수 있는 조금 더 많은 공간을 주었습니다. 그녀는 조금 더 큰 여성이므로 노출이 조금 더 어렵습니다. 그곳에서 좋은 진전을 이루면서 나는 계속 나아갔습니다. 아시다시피, 나머지 사건은 예상대로 진행되었습니다. 그녀는 특이한 해부학이 없었습니다. 우리는 실제로 너무 많은 문제를 겪지 않았습니다. 그녀의 Roux 사지는 쉽게 식도에 도달했습니다. 우리는 스테이플 방식으로 예상대로 모든 것을 할 수있었습니다. 그래서 나는 그것이 어떻게 진행되었는지에 대해 매우 기뻤습니다.