1. מבוא

א. סימן חתך

ב. מריחת חוסם עורקים באצבע

2. הכנת המטופל

3. חתך

4. פתיחה וחשיפה של המפרק

5. פגיעה בסחוס המפרקי עד לעצם הסובכונדרלית

6. אישור על יישור ויישור נאותים באמצעות פלואורוסקופיה

7. הכנסת חוט מנחה

8. מדידה לאורך בורג

9. מיקום בורג ודחיסה של המפרק

10. אישור מיקום בורג סופי

a. כריתה של עור מיותר בסמיכות

11. סגירה עם טכניקת Tenodermodesis

12. הערות לאחר הניתוח

מופשט
דלקת מפרקים ניוונית משפיעה בדרך כלל על מפרקי האצבע הדיסטליים הבין-פלנגאליים (DIP). השכיחות של דלקת מפרקים במפרקים DIP היא גבוהה, כאשר יותר מ -60% מהאנשים מעל גיל 60 סובלים מדלקת מפרקים במפרק DIP. טיפול ניתוחי בדלקת פרקים של מפרק מח"ש מצביע על כאב, עיוות, תפקוד לקוי וחוסר יציבות בחולים הסרבנים לאמצעים שמרניים. ארתרודזיס, או האיחוי, של מפרק DIP הוא טיפול כירורגי מקובל לדלקת מפרקים במפרק DIP. מספר טכניקות כירורגיות תוארו לאורך ההיסטוריה, כאשר קיבוע בורג דחיסה ללא ראש (HCS) הוא טכניקה נפוצה במיוחד בגלל יתרונותיה, כולל דחיסה אמינה, קיבוע קשיח, חוסר בולטות וללא צורך בהסרה. סרטון זה מדגים ארתרודזיס באמצעות HCS לדלקת פרקים במפרק DIP של אצבע הקמיצה הימנית.

היסטוריה ממוקדת של המטופל

<h4>פרק 1</h4>

<p>דלקת מפרקים בין-פלנגאלית דיסטלית,
או דלקת מפרקים במפרקים של DIP,
הוא שני רק לדלקת מפרקים במפרק האגודל הבסיסי
במונחים של דלקת מפרקים סימפטומטית ביותר של היד
לעתים קרובות מצריך התערבות כירורגית.
הטכניקה המודגמת כאן
הוא arthrodesis של המפרק interphalangeal דיסטלי.
האינדיקציה לטכניקה זו
הוא כאב, עיוות ותפקוד לקוי.
הטכניקה המודגמת כאן
מבוצע בהרדמה מקומית בלבד
בצורה של ניתוח יד ערה לרווחה.</p>

<h4>פרק 2</h4>

<p>תוכלו להבחין במטופל כאן
בעל שינויים מפרקים מתקדמים במפרק האצבע הקמיצה
ועבר בעבר
האצבע המורה והאצבע האמצעית DIP arthrodesis.
עכשיו האצבע הקמיצה תבוצע היום.
הטכניקה דורשת שימוש בבורג דחיסה ללא ראש.
כאן ייעשה שימוש בבורג דחיסה 2.4 ללא ראש.</p>

<p>כי ההרדמה שמשתמשים בה היא רק בלוק דיגיטלי
עם מינימום לידוקאין ואפינפרין
באתר הניתוח ישירות,
חוסם עורקים אצבע מוחל גם.</p>

<h4>פרק 3</h4>

<p>החשיפה מושגת כולה באופן דורסלי,
אז החתך ממוקם ישירות
על פני מפרק ה-DIP בגב.
החתך ממוקם בעובי מלא
דרך העור, הגיד והקפסולה של המפרק הגבי.</p>

<h4>פרק 4</h4>

<p>לאחר מכן פותחים את המפרק,
וגם את הביטחונות מורידים
כדי לחשוף באופן מלא את המפרק.
יש להקפיד שלא לפגוע בגיד המכופף
עמוק למפרק בצד הוולרי.</p>

<h4>פרק 5</h4>

<p>עם מפרק ה-DIP חשוף במלואו
והמשטח המפרקי של ראש הפלנקס האמצעי
וחלל הפלנקס הדיסטלי שנחשף,
רונגור משמש לכריתת הסחוס המפרקי
עד עצם סובכונדרלית.
אני מוצא את זה קל יותר
לכרות תחילה את ראשו של הפלנקס האמצעי
לפני שמתקדמים לחלל הפלנקס הדיסטלי,
כי פעם אחת הפלנקס האמצעי כבר מרוסק
חלל הפלנקס הדיסטלי חשוף טוב יותר.
באופן כללי, הצד הדיסטלי הזה
קשה יותר להשמיץ סחוס מפרקי.
לעתים קרובות מועיל להרים את הרקמה הרכה
מחוץ לדורסום של מרחב הפלנקס הדיסטלי כפי שמוצג כאן,
אפילו הארכת הדש באופן מרוחק
גם סביב הציפורן עשוי לעזור
כדי לחשוף את הבסיס באופן מלא כדי להוריד את הסחוס המפרקי.</p>

<h4>פרק 6</h4>

<p>לאחר ההברדה, ניתן להכניס את מכונת הפלואורוסקופיה
כדי לאשר הטריה נאותה עד עצם סובכונדרלית
כמו גם כדי לוודא שהיישור הנאות שוחזר
וכל עיוות שתוקן.
יש לבדוק זאת הן ברש"פ והן במבט רוחבי.
אוסטאופיטים נוספים שנותרו מאחור
ניתן גם להעריך עכשיו ולשפוך משם.</p>

<h4>פרק 7</h4>

<p>לאחר שביעות רצון מההטריה המשותפת
ויישור אתר הארתרודזיס,
חוט ההנחיה לבורג הדחיסה ללא ראש
מוכן להכנסת.
אני ממליץ להשתמש בטכניקת Inside-out
היכן החוט המנחה ממוקם לראשונה לרוחב
הפלנקס הדיסטלי במרכז הרצוי, במיקום מרכזי
ואז התהפך לתוך הפלנקס האמצעי.
טכניקת ה-inside-out מוצגת כאן.
ברגע שהיה מרוצה מהיישור של חוט ההנחיה,
חוט מנחה זה מוסר לאחר מכן, מתהפך,
כך שהסוף הקהה מכוון
לתוך הפלנקס הדיסטלי
עד שרק מעט מהסוף החד נראה
בתוך אתר ארתרודזיס.
זה יאפשר אז את הסוף החד
לאחר מכן להיות ממוקם נסיגה לתוך הפלנקס האמצעי
תחת תצוגה חזותית ישירה.
כאן, היפוך הסיכה ויישור
של אתר arthrodesis מודגם על fluoroscopy.
ברגע שאתה מרוצה מהיישור,
לאחר מכן ניתן לקדם את הסיכה לתוך הפלנקס האמצעי.
כאן ניתן לראות את הסיכה מתקדמת לאחור
חזרה לפלנקס התיכון
ולאחר מכן אישר על פלואורוסקופיה.</p>

<h4>פרק 8</h4>

<p>לאחר מכן, אורך הבורג נמדד.
בדרך כלל אני מוצא את מדי העומק הזמינים
כדי להיות לא מועיל,
כי אורך הברגים צריך להיות כזה
שהוא שקוע נגדית מתחת לראש הפלנקס הדיסטלי
וצריך להסתיים בתוך המצר של הפלנקס האמצעי.
לעתים קרובות כל כך, מה מועיל יותר
הוא פשוט מדידת בורג על פלואורוסקופיה
כדי להתאים לאורך הרצוי.</p>

<h4>פרק 9</h4>

<p>לאחר מכן, מקדח משומר ממוקם על פני חוט ההנחיה
כדי ליצור את הנתיב עבור בורג הדחיסה חסר הראש,
ולבסוף, הבורג ממוקם על פני חוט ההנחיה
ולהתקדם לתוך הפלנקס הדיסטלי בצורה נסיגה.
כדי להשיג דחיסה מקסימלית על פני אתר arthrodesis,
אני ממליץ לדחוס את אתר הארתרודזיס חיצונית
כדי להשיג את מה שאני מכנה דחיסת מאקרו
ואז לאפשר את בורג דחיסה ללא ראש
כדי להשיג מיקרו-דחיסה.</p>

<h4>פרק 10</h4>

<p>כאן, המיקום הסופי של הבורג מאושר
לוודא שראש הבורג שקוע כראוי
בתוך הפלנקס הדיסטלי,
ושיש מגע טוב ודחיסה
בלי לחצות את אתר ארתרודזיס.
כמו כן, לפני שטיפת הפצע והסגירה,
שחזור סיבוב תקין של האצבע
צריך גם להיות מאושר
עם כיפוף פעיל של האצבע על ידי המטופל
כדי לוודא שהיישור מתאים.</p>

<h4>פרק 11</h4>

<p>אם יש יתירות מוגזמת של העור,
ניתן לכרות את ההיבט הפרוקסימלי של העור
כדי לשפר את הסגר.
כמו כן, אני מוצא את זה מועיל לתקן את העור
בטכניקת טנודרמודזיס.
זה כרוך בתיקון העור
וגיד המרחיב הבסיסי בזריקה אחת.
זה עוזר להגדיל את הסגר באופן דורסלי
ולכסות את אתר arthrodesis.
אני משתמש בתפרי ניילון פשוטים 4-0 כפי שהודגם כאן.
לאחר הסגירה, רוטב רך מוחל.
המטופל רשאי להזיז את האצבע מיד.
ברור שמפרק ה-DIP לא יזוז,
אבל תנועה מוקדמת בסך הכל מעודדת.
ניתן להסיר את החבישה תוך יומיים,
ואת התפרים ניתן להסיר בתוך שבועיים.</p>

<h4>פרק 12</h4>

<p>בדרך כלל אני בודק שוב צילומי רנטגן
שבועיים ו-12 שבועות לאחר הניתוח
כדי לאשר ריפוי של אתר arthrodesis.
המטופל רשאי לחזור לפעילות
כפי שנסבל מיד.
הדבר האחרון שצריך לדון בו הוא מילת אזהרה.
לפעמים האצבעות יכולות להיות גדולות יותר,
וניתן להשתמש בבורג גדול יותר.
במקרה זה, בורג 2.4 שימש.
נפוץ יותר ומטריד יותר
היא שחלק מהאצבעות קטנות יותר
ומתקשים לקבל בורג ללא ראש.
הייתי מפנה אותך למחקר שפורסם
על ידי אחד מעמיתינו לשעבר
שהסתכל על קוטר הברגים
ומצא כי חלק מהאצבעות דורשות ברגים קטנים יותר
כגון קרוב יותר ל- 2.0 כדי לפגוש את הקוטר
של תעלת הפלנקס הדיסטלי והפלנקס האמצעי.</p>


צפו בסרטון כירורגי מסופר זה של ארתרודזיס של מפרק מח"ש של אצבע הקמיצה הימנית לדלקת פרקים המבוצע על ידי ד"ר אסיף איליאס ממכון רוטמן.

Rothman Institute