Uña intramedular para fractura tibial abierta
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La tibia es particularmente susceptible a fracturas abiertas debido a su ubicación subcutánea. El estado del tejido blando suprayacente se considera el determinante clave de la estrategia de manejo de fracturas. El clavo intramedular es ampliamente reconocido por la comunidad ortopédica como el tratamiento de elección para la mayoría de las fracturas de tibia desplazadas y abiertas debido a la extensión del daño a los tejidos blandos y el riesgo de infección. Tanto las fracturas abiertas como las cerradas son susceptibles de clavar. Ocasionalmente, se requieren placas y fijadores externos para manejar ciertas fracturas tibiales.
Este artículo describe la estabilización de una fractura abierta del eje tibial utilizando una uña intramedular. Después de una irrigación copiosa y el desbridamiento del sitio de la fractura, se utiliza una división del tendón transpatelar para exponer el punto de entrada de la uña. Esto es seguido por la reducción de fracturas, escariado secuencial e inserción y bloqueo de uñas. Finalmente, la técnica para la inserción del pasador de tracción de la tibia proximal se demuestra en la tibia contralateral.
Las fracturas de la diáfisis tibial pueden ocurrir en todo el espectro de edad y pueden presentarse como resultado de una variedad de accidentes. Van desde fracturas conminutas de alta energía a menudo en pacientes más jóvenes hasta fracturas en espiral comúnmente vistas en pacientes mayores por mecanismos de menor energía. Las fracturas del eje tibial se tratan comúnmente con clavos intramedulares (IM), así como con una construcción de tornillo y placa. Ambos métodos han demostrado ser efectivos y tienen un bajo riesgo de infección. 1-4 Muchas veces cuando la fractura está abierta, a menudo en un paciente más joven por un mecanismo de alta energía, se prefiere una uña IM ya que es menos traumática para los tejidos blandos circundantes. 1 Aquí describimos las indicaciones y métodos para el uso de uñas IM en una fractura abierta del eje tibial.
Estas lesiones a menudo son el resultado de mecanismos de alta energía, con colisiones de vehículos motorizados y accidentes deportivos que representan aproximadamente el 60% de los casos y caídas o asaltos que representan otro 20% en un estudio. 5 Se debe obtener una historia completa con detalles que rodean el evento. Ejemplos de detalles relevantes podrían ser si este paciente era el conductor o pasajero, si se usaron restricciones, si se desplegaron bolsas de aire, si hubo una pérdida de conciencia o si el paciente alguna vez había tenido lesiones o cirugías previas en la pierna afectada. Todos estos elementos pueden ayudar a guiar el examen secundario y podrían tener un efecto en la planificación quirúrgica. También es importante evaluar la capacidad mental del paciente y asegurarse de que la lesión o intoxicación no va a afectar su capacidad para dar su consentimiento informado.
Examen de primaria:
Es importante no permitir que una fractura abierta distraiga de un examen físico completo. Una vez que se evalúa el sitio de la fractura, debe limpiarse de escombros gruesos y contaminación y lavarse con solución salina estéril. El intento de reducción debe hacerse para tratar de mantener el hueso expuesto cubierto de tejido blando y presión de la piel en un esfuerzo por evitar la necrosis de la piel. Se debe obtener un examen neurovascular, especialmente distal al sitio de la fractura. Si es necesario, se puede usar un ultrasonido Doppler para determinar si la perfusión está intacta distalmente. Cualquier preocupación de interrupción debe provocar una consulta inmediata de cirugía vascular y una angiografía por TC para garantizar la permeabilidad vascular. Cabe señalar que en algunas ocasiones, la reducción de una fractura gravemente desplazada puede permitir el retorno de la perfusión en los casos en que no hay pulsos palpables distalmente. La evaluación de la sensación y el funcionamiento motor puede ayudar a determinar el alcance del daño a los tejidos blandos antes de ingresar a la sala de operaciones para ayudar a administrar la planificación operativa y las expectativas postoperatorias.
Examen de Secundaria:
Debido a que estos son a menudo el resultado de traumas de alta energía, con frecuencia hay lesiones concomitantes presentes en estos pacientes. Un examen secundario completo es de vital importancia para ayudar a priorizar la atención. En algunos casos, será necesario utilizar la atención ortopédica de control de daños (DCO). Esto podría implicar la colocación de fijación externa o tracción esquelética temporalmente mientras se abordan otras lesiones. También es importante revisar con frecuencia los compartimentos de estos pacientes, ya que las lesiones de la tibia pueden provocar el síndrome compartimental de la pierna, incluso en fracturas abiertas.
Las películas lisas se utilizan a menudo para caracterizar la ubicación de la fractura y el patrón de fractura. También se deben obtener imágenes de la rodilla y el tobillo para descartar cualquier lesión en las articulaciones adyacentes.
Una fractura se describe como "abierta" cuando hay una violación de la piel suprayacente. Estas lesiones requieren un viaje a la sala de operaciones, ya que existe la necesidad de irrigación intraoperatoria y desbridamiento, en el que se introduce solución salina estéril en la herida para limpiarla de cualquier residuo, y se elimina el tejido muerto o desvitalizado. El uso de una construcción de placa y tornillos es posible y favorecido por algunos, pero las uñas IM generalmente se prefieren en estos casos, ya que permiten soportar peso de inmediato y reducen la violación de los tejidos blandos. 1,2 Se ha demostrado, sin embargo, que existe un mayor riesgo de desalineación con un clavo infrapatelar que con un clavo suprapatelar o una construcción de placa y tornillo. 1
El objetivo de usar una uña tibial IM es lograr una reducción del sitio de la fractura y proporcionar una forma de mantener esa reducción después de la operación. Las uñas IM también permiten a los pacientes poner peso inmediatamente en sus extremidades y permite el retorno más temprano de la función y la disminución del riesgo de complicaciones, como coágulos de sangre. 6 Además, se ha encontrado que las uñas IM de la tibia tienen tiempos quirúrgicos más cortos y son más fáciles de eliminar. 3 Se ha demostrado que la puntuación de discapacidad entre el clavado y el recubrimiento a los seis meses no es diferente. 7
Como se mencionó anteriormente, en algunos casos de politraumatismo, se necesita DCO. Esto puede alterar el curso típico de atención que el paciente habría recibido de otra manera.
Una vez que el paciente está en la sala de operaciones, es necesario abrir aún más la herida y desbridar el sitio de la fractura y los tejidos blandos circundantes. La incisión debe ser lo suficientemente grande como para exponer la zona de la lesión. Una vez expuesto, use una cureta para desbridar el tejido necrótico y riegue con 3-12 L de solución salina normal. Una vez completada la irrigación, pase a obtener la reducción de la fractura.
Se puede usar un triángulo para ayudar a posicionar la pierna de la manera más propicia para obtener y mantener la reducción sin dejar de poder usar la fluoroscopia intraoperatoria. La rodilla se mantiene en una posición flexionada para acceder a la tibia proximal donde se insertará la uña.
Marque la incisión de apertura con una pluma de marcado. La incisión para un abordaje del tendón transpatelar se realiza utilizando los puntos de referencia anatómicos del polo inferior de la rótula y la tuberosidad tibial. La incisión se puede hacer en dos pasadas, con una incisión más superficial a través de la piel seguida de una incisión profunda más agresiva hasta el nivel de la tibia. Se debe tener cuidado de violar solo el tendón en la dirección paralela con sus fibras para facilitar el cierre y minimizar el daño del tendón.
Después de la incisión de apertura, use una mano libre de alambre guía para ingresar al canal IM de la tibia. Esto debe iniciarse lo más posterior posible sin dejar de ser anterior a la porción articular de la meseta. Debe colocarse a lo largo del eje anatómico de la tibia y golpearse en su lugar con un mazo. En este enfoque, el punto de partida deseado es justo anterior a la superficie articular de la meseta tibial y solo medial a la columna tibial lateral. La posición debe verificarse con fluoroscopia para verificar el punto de partida y la trayectoria antes de avanzar el alambre guía. Una vez que se verifique en las vistas anteroposterior y lateral que el punto de partida y la trayectoria son aceptables, use un controlador de cable de alimentación para avanzar el cable. Una vez que el alambre esté en la posición deseada dentro del canal, use el escariador de apertura para limpiar el hueso cortical de la trayectoria de la uña. Tenga cuidado de sentar completamente el protector de tejido contra el hueso cortical para evitar el daño iatrogénico al cartílago articular y los tejidos blandos circundantes.
A continuación, retire el escariador de abertura, el protector de tejido y el alambre e inserte un alambre guía con punta de bola al nivel de la fractura. Use fluoroscopia para asegurarse de que el cable permanezca dentro del canal IM y no salga a través del sitio de la fractura. Se puede colocar una pequeña curva en el cable debajo de la bola para ayudar a dirigir el cable a la ubicación deseada. Se puede usar un mandril y un mazo de mango en T para ayudar a conducir el cable si es necesario. El cable debe ser conducido distalmente dentro del canal lo más centralmente posible hasta un punto justo proximal a la cicatriz fiseal por encima del plafond.
Luego se usa una regla sobre el cable para determinar la longitud del clavo que se necesita. La regla debe estar sentada hasta el final sobre el hueso cortical. Una vez que se determina la longitud de la uña, se necesita escariar el canal. Esto permite un mejor ajuste de la uña que llena el canal y proporciona un mejor soporte interno. El escariador más pequeño debe colocarse sobre el alambre guía y sentarse en el hueso cortical antes de conectarse al controlador de potencia. Se debe usar un empujador de alambre al respaldar el escariador para mantener la posición del cable dentro del canal IM. Se pueden usar escariadores flexibles si es necesario. Al retirar el escariador, debe detenerse dentro del canal proximalmente y retirarse a mano para proteger los tejidos blandos. El escariado debe aumentarse gradualmente hasta que se observe la charla en el istmo diafisario.
Una vez que se determina el diámetro de la uña, se puede colocar sobre el alambre guía y en el canal IM. Se puede usar una almohadilla de golpeo unida a la uña para permitir la maltratación de la uña en su lugar.
Una vez que se determina que la uña está en la ubicación deseada mediante fluoroscopia, se puede colocar la plantilla de orientación, lo que permitirá la guía en la colocación de los tornillos de enclavamiento. Se puede usar una manga triple en la plantilla para determinar el punto de entrada en la piel, y luego se puede hacer una incisión con un cuchillo de piel. Se puede usar una abrazadera o hemostático Kelly en la incisión para eliminar el tejido blando de la trayectoria del tornillo. Una vez hecho esto, la manga triple se puede colocar de nuevo en la plantilla y sentarse contra el hueso cortical. Luego se retira la pieza central de la manga triple y se utiliza un taladro para perforar ambas cortezas. La profundidad se puede medir fuera de la guía de profundidad del taladro o a mano, y se debe introducir el tornillo de longitud adecuada para bloquear el clavo. Esto debe hacerse para las posiciones de tornillo de enclavamiento disponibles. Luego se debe usar un conductor de bellota para quitar el mango de la uña una vez que se hayan colocado los enclavamientos. Los tornillos de enclavamiento proximal se pueden utilizar para fijar la uña en el hueso proximal, mientras que el fragmento tibial distal se puede manipular para obtener la reducción de fractura deseada. Las herramientas comunes para obtener la reducción son el punto de las abrazaderas de reducción, la tracción axial y la rotación. Una vez hecho esto, se deben colocar los tornillos de enclavamiento distal para mantener la reducción. Los tornillos de enclavamiento distal se colocan utilizando la técnica de círculos perfectos. Una vez que se colocan todos los tornillos entrelazados, se deben verificar las longitudes de las patas para garantizar que la simetría y la rotación sean apropiadas. Se deben obtener radiografías finales para garantizar que la reducción se haya mantenido y que todos los implantes estén en las ubicaciones deseadas.
Después de la confirmación de que todos los implantes están en su lugar y se ha logrado la reducción, las heridas se pueden regar y cerrar. El cierre profundo se puede hacer con Vicryl como se demuestra aquí. Se debe tener cuidado al cerrar el tendón rotuliano. Se pueden usar nylons o grapas para cerrar la piel.
El paciente es capaz de soportar peso inmediatamente después de la colocación de la uña tibial IM. Los nylons o grapas deben retirarse dos semanas después de la operación.
Las fracturas del eje tibial a menudo ocurren en el contexto de un trauma de alta energía y pueden tener lesiones concomitantes, que a menudo requieren ortopedia de control de daños y procedimientos por etapas. 8,9 Debido a la escasa cantidad de tejido que cubre la tibia anterior, estos a menudo pueden presentarse como fracturas abiertas. El manejo de la fractura de hueso largo es un aspecto crucial para estabilizar a un paciente y la estabilización interna utilizando un clavo IM dentro de la tibia es una excelente opción para la fijación definitiva después de la fractura del eje tibial, ya que permite soportar peso de inmediato y requiere una interrupción mínima de los tejidos blandos. 8
Cada paciente debe ser evaluado caso por caso para priorizar el orden y la forma en que se deben abordar las lesiones. En general, los resultados son favorables para estos procedimientos.
El ensayo SPRINT investigó los factores pronósticos que pueden ayudar a estratificar los resultados para los pacientes antes de la operación. Estos factores son traumatismos de alta energía, una brecha de fractura, soporte de peso completo después de la operación, uso de un implante de acero inoxidable (en comparación con el titanio) y fracturas abiertas con la inserción escariada de un implante. Sin embargo, se encontró que el escariado era beneficioso para las fracturas cerradas. Además, no se encontró que las fracturas abiertas que pudieron cerrarse y no requirieron procedimientos adicionales de tejidos blandos fueran estadísticamente diferentes para los resultados adversos. 9 Este procedimiento es común a la cirugía ortopédica, ya que la tibia es la fractura más frecuente del hueso largo en el cuerpo y generalmente se tolera bien con buenos resultados. Esta ha sido una descripción general de las indicaciones, presentaciones comunes y detalles quirúrgicos para la colocación de una uña IM tibial utilizando un enfoque de división del tendón transveruliano en el contexto de una fractura abierta del eje tibial.
- Alambre guía con punta de bola
- Sistema de fluoroscopia portátil
- Escariadores flexibles
- Uñas tibiales
- Tornillos de enclavamiento
Nada que revelar.
El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
El artículo está escrito por el Dr. Caleb Gottlich y bajo revisión por el Dr. Michael J. Weaver.
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Procedure Outline
Table of Contents
- Incisiones femorales cerradas y fractura tibial desbridada
- Localizar el punto de entrada para la uña tibial
- Insertar alambre guía
- Resma Tibia
- Insertar uña
- Coloque el pasador de tracción
- Cierre
Transcription
CAPÍTULO 1
Estar del otro lado. Recogidas por favor. Tijeras por favor. No quiero usarlos porque han estado en ese. Pruébalo- Quiero usar cosas frescas aquí. De acuerdo, lo que sea. ¿Puedo tener un 2-0? Y yo usaría una grapadora aquí, creo. Grapa. Sí. Vamos a usar nylon para esa herida traumática y para los enclavamientos distales. Rodillera. ¿Puedo conseguir un par de tijeras? ¿Son míos? Sí. Entonces, si alguien pregunta qué tan grande es la incisión que haces, dices que expone la zona de lesión. Algunas personas llamarían a esto: realmente no es tan conminuta; es una cosa pequeña, pero es claramente de alta energía, pero. ¿Qué tan agresivo eres acerca de sacar hueso desvitalizado? Si está realmente desvitalizado, lo sacaré, pero ya sabes, si hay algún apego articular o algo así, lo dejaré. Ya sabes, si es un abierto de bajo grado y es una pieza muy grande ...
Van a estar en la unidad. Están volviendo a la sala de operaciones. Ella va a ser catabólica. Me gustaría sellarlo. ¿Tienes otro 2-0? Nada de esto aquí, simplemente no quiero aguantar más. Va a ser un poco difícil reducir este perfectamente, pero vamos a esforzarnos al máximo. Bien.
¿Podemos tener una toalla azul, por favor? Eso parece que está bastante bien reducido allí. Esta pieza puede estar bloqueándolo un poco, ¿verdad? Allí, así que chupas allí. De acuerdo. Triángulo. Entonces, ¿otros 30 minutos? No - 45 - estamos a medio hacer. 45? Eso fue aproximadamente una hora. Tenemos otra hora. Eso creo. Marcador azul por favor.
Entonces, oye, ¿qué opinas sobre la revisión del síndrome compartimental agudo de las extremidades? Entonces, acabo de escribir una propuesta con el Dr. Varas. Oh, genial. Entonces, eso es básicamente incluir a todos, a todos, a los chicos del trauma. No sé si va a pasar, pero sería increíble. Venga, sí. Es por eso que no quiero comprometerme demasiado con nada más en este momento porque quiero ver, sí, querrás hacer un buen trabajo en eso si lo haces. Sí, más o menos.
Solo quieres mover eso, ¿no? Solo un poco. Quieres ser realmente el centro, realmente ser el centro. Muy bien, 10. Y soy bastante audaz aquí. Vas a bajar al - estás bajando, ¿verdad? Aquí, al revés. Ahí vas - cuz quieres ir - cuz quieres bajar directamente a la tibia. Puedes hacerlo en dos pasadas. Así que haz la piel primero, sí, ahí lo tienes. Y ahora, porque no quieres ver la piel. Quieres bajar. Así que es así.
¿Qué piensas de lo diferente - solo voy a hacer un - suprapatelar o - voy a hacer un ... Me gusta el clavado suprapatelar. I - Lo hago para las fracturas proximales y distales. Bien. Lo que quiero que hagas es simplemente tomar esto y ponerlo allí así. Veamos. Tal vez pueda, simplemente empujarlo así. Quieres que la rodilla se flexione. Quieres llevarlo lo más adelante posible y luego en línea para que estés bien, justo entre mis dedos allí. Sí. Toque, toque, toque. Así que básicamente sientes esto en el medio, ¿verdad? Sí. Sigue. Bien. Está bien. ¿Y apuntas un poco hacia atrás o solo? Solo un poco más posterior. Eso se ve bastante bien, creo. Tal vez un poco lateral si acaso, pero obtendremos una radiografía y veremos.
¿Cuánto hemos hecho? 2. Sí, queremos 3 para el final - 3 para el final. ¿Tiene alguna preferencia frente a la transpatelar, lateral? No hay una diferencia real en el dolor de rodilla, así que simplemente lo reviso directamente. Es más fácil. Puede hacer una incisión más pequeña y es un poco más rápida. Entonces, ¿por qué te irías lateral? O medial. Algunas personas hacen un parapatelar medial. Sólo – creo – el theor – teóricamente, para evitar la interrupción del tendón rotuliano. Hay - los datos no muestran ninguna diferencia.
Si estás en el mismo agujero y no te lo va a dar, está bien. Radiografía. Sí. Está bien. Así que solo asegúrate de apuntar más medial, mucho más medial. Aquí tienes. Radiografía. Bien. Un poco demasiado. Solo ten mucho cuidado. Tienes una cámara en la cabeza, así que tienes que tener mucho cuidado. Sí. Está bien. Sí. Bien. Radiografía. Bueno, así que rayos X allí. Guarda eso. Así que ese es tu punto de partida ideal. Eso se ve muy bien. Muy bien, pasemos a un lateral. Radiografía allí. Así que eso es ideal. Guarda eso. Así que ese es tu punto de partida ideal. Eso es muy bonito. Buen trabajo. Así que estás justo en la esquina, justo en frente de la superficie articular, y estás justo en el lado medial de la columna tibial lateral, ¿de acuerdo? Así que eso es perfecto. Muy bien, así que abramos esto. Radiografía allí. Me parece que es bueno si conduces eso un poco hacia abajo porque es realmente rígido. Y así encuentra el canal, y te hará estar un poco más en línea con donde quieres ir. De acuerdo, lo haremos, lo pondremos tan pronto como vayamos a una vista diferente.
Simplemente no lastimes la piel. ¿Tratando de ir hacia ti? Bien. Ahí lo tienes, y luego justo en el hueso. Braaah. Braaah. Sólo hazlo. Solo vete. Justo en el hueso. Ir. Empujar. Ahora salgan. Entonces, ahí vas como un cirujano de trauma. De acuerdo. Alambre guía de punta de bola. ¿Te importa simplemente agarrar la luz? Bájalo, así que simplemente baja un poco. Aquí tienes. Perfecto. Así que mira - mira tu parte superior - mira tu parte superior. 10 85 otra vez? Sí. Bien. Muy bien, vaya. Bajen a la fractura, por favor. Bien. Radiografía allí. Baja un poco más. Sí, esto está bastante roto, pero en realidad no está despojado. No sé. 2, 3 A. Rayos X. Muy bien, avanza eso. Radiografía allí. Sigue. Cuidado. Radiografía allí. Tiro. Pruébalo ahora. Bien. Radiografía. Ven distal por favor. Radiografía allí. Radiografía. Bien. Radiografía allí. Radiografía allí. Así que estás apuntando, tenemos que sacar esto y ponerle una pequeña curva porque estás apuntando un poco medial allí. Sí, así que saca esto. Ese soy yo girando el pie 90 grados. ¿Tienes un – tienes el doblador? Eso lo hará.
Ahora bien, estoy bien. Sí, no le doy mucha curva, solo una curva sutil, lo suficiente como para que vaya a donde quieras. ¿Qué pasaría si se volviera demasiado medial? Terminas teniendo una desalineación cuando pones la uña hacia abajo. Tiende a ir en el varo. Radiografía. Radiografía. O valgo. Eso se ve bien. Radiografía. Eso es, eso está fuera, eso está fuera, así que retíralo. Radiografía. Vamos a intentarlo de nuevo. Radiografía. Eso se ve mejor. Sigue. Radiografía. Así que obtén un mango en T para que puedas alimentarlo allí. Sin embargo, eso está muy bien centrado. Me gusta. Radiografía allí. Bien. Bien. Mazo. Toca tocar tocar. Bien. Radiografía. Así que ahora dale la vuelta para que vaya un poco más anterior. Radiografía allí. Así que tienes que convertirlo en 180. Así que tienes que – no, no. Ahora llegaste a - 90. Radiografía. Ahora es - Rayos X. Aquí tienes. Radiografía. Aquí tienes. Toca tocar tocar. Radiografía. Radiografía allí. Toque, toque, toque. Radiografía. Radiografía allí. Bien. Toque, toque, toque. Solo un poco. Bien. Radiografía allí. Así que eso se ve bien allí. Eso es apuntar justo donde quiero. Radiografía allí. Y ahora tienes que conseguirlo al revés, así que 180. Aquí tienes. Radiografía. Bien, así que ahora toca, toca, toca. Sí, como lo dices en serio. Bien. Radiografía. ¿Ves que está empezando a ir por el camino correcto?
Y luego vamos a comprobar de esta manera. Radiografía. Eso se ve bien allí. Radiografía allí. De acuerdo. Toque, toque, toque. Radiografía. Un poco más. Radiografía. Y ahora dale como lo dices en serio. ¿Realmente lo quieres bajar? Sí. Muy bien, creo que probablemente esté bien. Podríamos llegar más lejos, pero creo que está bien. De acuerdo. Radiografía allí. Radiografía. Muy bien, así que estamos un poco atrasados, pero creo que está bien. Radiografía. Ven hasta la rodilla, por favor. ¿Qué necesitas ahora? Manos más grandes. Muy bien, pero ¿qué equipo quieres a continuación? Quiero al gobernante. El gobernante, por favor, sí. Gobernante. ¿Podemos recuperar el mazo? Así que tiene un canal bastante pequeño, así que esperamos un clavo bastante pequeño, probablemente alrededor de un 9. Así que comenzamos midiendo para que sepamos la longitud, y luego, a medida que resmas, eso determina tu s – tu diámetro. Radiografía allí. Por ahí. Sí, rayos X allí. Tienes que meterlo un poco allí. Radiografía. Bueno, puedes medirlo. Así que esto dice, entonces, ¿qué quieres? 320? Así que no vienen en 320. No, no lo hacen. Así que 300s más 15 para una tibia, por lo que esto será un 315. Sí. Bien. Así que 315. Muy bien, y luego tomaremos un 8-5 y veremos qué sucede. Ahora, si podemos llegar a 10, sería genial, pero como pusimos un 9 en el fémur, es difícil creer que vamos a llegar a él. Lo sentimos – 5.
¿Puedes averiguar qué uñas tenemos? Esto es, es, ¿qué dijimos? 315 por 8 y 315 por 9 son nuestras opciones que vamos a utilizar. Así que quiero que te involucres en eso primero, sí. Basta con comprobar y ver si tenemos el tibial – el conjunto en el engranaje – 315 por 8 y 315 por 9. Sí, si puedes traer a ambos, sí, gracias. La izquierda - izquierda, sí. Sí. Gracias. ¡No hay izquierda ni derecha! No, ven al sur. Ahora aquí, quiero que lo traigas de esta manera para que no estés lastimando la piel, ¿de acuerdo? Bien. Radiografía allí. Bien. Sigue. Sigue. Deténgase por un segundo. Radiografía. Sube proximal. Radiografía allí. Muy bien, así que vamos a sacar eso, y vamos a tener que usar los escariadores flexibles. No pierdas el cable. Así que ojalá tengamos un 8, y luego solo nos quede llegar a 9. ¿Qué tienes para nosotros? 7. 7. Muy bien, ese será un buen comienzo.
Por lo tanto, es bastante raro, pero a veces su escariador estándar se establece en 8-5 como el corte, pero de vez en cuando, tiene un canal apretado, debe comenzar con uno de los escariadores flexibles. Bien. Bien. ¿Tenemos un 8? Tengo un 8 por 315 y un 9 por 315. Hagamos un 8. ¿No es eso lo que pediste? Sí, haremos un 8. Entonces, pensé que dijiste: "una izquierda". No importa. ¿No importa? No lo es, sí, solo me estaba metiendo contigo. Arrepentido. Me equivoqué. Pensé que estaba tratando de encontrar una derecha o una izquierda. Sí, lo siento. No quise hacerlo. Sí, quiero decir, vamos ahora. Radiografía. Súper frío. ¿Es eso un 8? Bien. Radiografía allí. Radiografía: ¿cuál es la más distal que puedes arreglar con la uña tibial? Hay como una medida como 1.5 algo del tamaño de la cicatriz. 2? 3? Depende mucho de la fractura y la calidad ósea. Fueron 8. ¿Quieres ir a 9? Sí, tenemos que hacer 8-5 y luego 9. Así que aquí está tu 8-5. ¿Cuánto riego necesitas? Un bazillón – seis litros. Hemos perdido muy poca sangre. ¿Está abriendo el clavo o huyendo? Woah – woah – woah. Ven al sur. Tenemos que resmenar hasta el fondo ahora. Solo ven al sur. Radiografía allí. Bien. Bien. Radiografía. Muy bien. Sigue. Empuja con fuerza. Empuja con fuerza. ¿Qué es eso? Empuja con fuerza. Parar. Radiografía allí. Bien.
Tu cable está saliendo, creo. Radiografía. No, tu cable está saliendo. Mazo. Aquí tienes. Bien. ¿Realmente lo tienes? Sí, realmente lo entendí. Spinning - no, es spinning. Mazo. Puedo sentirlo girar. Solo tienes que tocarlo, volver a bajar esa cosa. Intente retroceder. Radiografía allí. Así que parte del problema es que primero tienes que respaldar esto. ¿Hacer una copia de seguridad un poco primero? Sí. Haga una copia de seguridad un poco primero. Respalde, por favor. Deténgase allí. Ahora tócalo hacia abajo. Aquí tienes. Está bien. Radiografía. Aquí tienes. 9 por favor. Bien.
Bien. Bien. Muy bien, vamos a tomar el clavo. Me gusta. Azul. Toque, toque, toque. Radiografía allí. Bien. Radiografía allí. Bien. Radiografía allí. Radiografía. Sube proximal solo un poquito. Radiografía allí. Muy bien. Muy bien, bien. Vamos a ponernos de rodillas. Hazte proximal un poco, en realidad, haz radiografías allí. Sí, ven proximal un poco más. Levante su máquina. Radiografía allí. Radiografía allí. Bien, así que manejaste tu uña a una buena profundidad. Vuelve a bajar al tobillo. Asegurémonos de que estamos contentos con nuestra profundidad allí. Radiografía allí. Radiografía. Radiografía allí. Bien, creo que somos bastante buenos. Démosle un toque, solo un poco más de un toque. Está bien. Radiografía allí. Qué bueno. Radiografía allí. Radiografía. Radiografía. ¿Puedes sostener la rodilla ligera por mí? Es un poco difícil. Radiografía. Ahora tira hacia atrás. ¿Tirar de él hacia atrás? Radiografía. Aquí tienes. Radiografía. Muy bien, así que eso se reduce, así que tenemos que ir un poco más allá. Sube hasta la rodilla. Bien. Radiografía allí. Radiografía. En realidad, eso es probablemente bastante bueno. Radiografía. Sí, eso me gusta. Somos buenos.
Bien. ¿Tienes un marcador azul? Marcador azul. No, lo vamos a cerrar, pero vamos a volver a poner una incisión. Bien. 15 por favor. Muy bien, una pequeña guía. Mazo. Toque, toque. Bien. Buen reflejo que tenía allí. Sí. 32. Comprobar - gracias. De acuerdo, taladra. Vaya, solo mantén eso allí. Perforar. 34. Sí. Tal vez incluso 36 en realidad. Bellota. Bellota. Así que, una vez que lo sacas, en realidad se reduce bastante bien allí. Y es una especie de hueso injertado allí, así que vamos a mantenerlo allí. Esa es la belleza de las fracturas abiertas, es que se puede ver. Sí, eso es correcto. Es como hacer trampa.
La próxima vez, nunca sabrás esto, pero me gustaría uno largo. Bien. Oh, espera, no, lo intenté, pero se quedó como atascado en la cabeza, como, creo, el largo, ¿funciona el largo en ese clavo? Sí, oh, en realidad no lo sé para uno pequeño. Sí. No sé. Sí. Radiografía allí. Guarda eso. Así que ahora tenemos el clavo clavado. Se puede ver que está completamente debajo de la superficie del hueso, que es lo que estamos buscando, pero no muy lejos de que si tiene una infección o algún problema, no podemos sacarlo. Venga distal. Y luego la razón por la cual - Rayos X allí. Sigue viniendo distal. Radiografía allí. Guarda eso. Ven un poco más distal. Radiografía allí. Radiografía allí. Radiografía allí. Radiografía allí. Guarda eso. Así que eso no está mal. Estamos en un pequeño fondo recurvo, pero realmente no está nada mal. Y luego lleguemos a un A-P. Radiografía allí. Así que me gusta nuestra reducción. Vuelve un poco hacia ti. Radiografía. Así que la pregunta ahora es solo una cuestión de rotación, por lo que nuestra alineación es realmente agradable en ese plano. Radiografía allí. Eso se ve muy bien. Es solo cuestión de conseguir que la reducción sea perfecta. ¿Tienes uno más de estos? ¿Puedes retroceder un segundo? No, no, necesito la habitación. ¿Tienes un wheat-y? Así que una de las cosas desafiantes es hacer bien la rotación. Y así, a veces puedes usar algunos de los fragmentos que tienes a pesar de que no es una reducción perfecta para acercarte. Bien. Radiografía allí. Retrocede un segundo. Así que nos quedamos cortos. Sí, ahí vamos. Ahora vuelve a entrar. Radiografía allí. Eso está bastante cerca. Vuelve a salir. ¿Tienes un cuchillo? ¿Puedes chupar aquí? Clínicamente, estoy de acuerdo. Nos gusta un poco más.
¿Puedes girar el pie por mí? Sí, ahí vamos. Ni más, ni más, menos, menos. Simplemente realmente sutil. Y lo perdí. Simplemente realmente sutil. Está bien, apesta. Ahora tira con fuerza. Está bien, vamos. Suéltame. Veamos cómo se ve eso, clínicamente. Así que clínicamente, se ve bastante bien, así que si tenemos la rótula hacia arriba, se ve bastante simétrica. Bien. Radiografía allí. Vamos a deshacernos de nuestra pinza. Sí, o lo nuestro. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Muy bien, vamos a conseguir un - dame una rana. Así que a mitad de camino hacia ti. Bien. Radiografía allí. Bien. Ahora ve lateral. Oh, ¿a dónde iría lo nuestro? Allí. Gírelo hacia adentro. Radiografía allí. Eso se ve bastante bien. Guarda eso. Muy bien, así que me gusta esa rotación. Clínicamente, se ve bien. Solo una inspección directa: ya sabes, es difícil improvisar todo a la perfección, pero todo parece encajar bastante bien allí. Una vez que tengamos abrazaderas de reducción puntiagudas, intentaré mejorarlo un poco, y si, y lo tomaremos. ¿Hay alguna técnica especial que harías si estuviera cerrado? Bueno, si está cerrado, bueno, esa es la ventaja de tener el otro lado del campo, es que obtienes un truco. Puede obtener radiografías del otro lado, AP y lateral de la rodilla, pero es muy, muy difícil. Realmente, el tipo de truco que más uso es obtener múltiples planos, ya sabes, las cortezas deben alinearse en todas tus radiografías.
Radiografía allí. Radiografía. Muy bien, vayamos a un AP. Por lo tanto, es razonable esperar que estos se reduzcan anatómicamente porque no se redujeron anatómicamente cuando los escariamos, e incluso si lo fueran, el escariador los habría alejado. Y entonces, la tibia es solo , ya sabes, está realmente apretada, por lo que simplemente no va a caber allí. En una situación como esta, necesitamos muchos tornillos de bloqueo distal. Así que - ven distal por favor. ¿Tienes otro par de toallas? Radiografía allí. ¿Puedes arquear un poco por encima de la parte superior? Radiografía allí. Radiografía allí. Está bien. Cuchillo por favor - 15. 15 por favor. P y el lateral siempre se han visto bien, así que no estoy demasiado preocupado. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Radiografía. No. Radiografía. Mis ojos no son tan buenos, para verlo con mag. No. Cerrar, sin embargo, cerrar. Pero no, tenemos una especie de gran herida. Nos llegó una gran herida. Radiografía. Radiografía. Radiografía allí. Medidor de profundidad. Radiografía. Este medidor de profundidad es tan grande. Es una. No sé por qué no hay uno regular. No hay una solución pequeña en absoluto. Radiografía. Estoy bastante seguro de que perforé eso. Sí, ahí está. Muy bien, aquí vamos. 40. 44. Radiografía. Radiografía. Señorita. Ha pasado un tiempo desde que hice eso. Tú, no puedes salvar ese. Radiografía allí. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Puede estar en él ahora. No, no lo creo. Yo, creo que me lo perdí. Sin embargo, creo que lo entendí ahora. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Así que eso está ahí. El tobillo se siente bien. Bien. Sí, estoy de acuerdo. Muy bien, regar o hacer radiografías. Bien. Vamos a conseguir un lateral.
Rodilla dentro así. Radiografía allí. Radiografía allí. Radiografía allí. Destornillador. Sí, mazo. Nosotros, tenemos dos tornillos más para poner. Y correcto, sí. Radiografía allí. Probablemente podría ser más largo. Está bien. 15 cuchillas por favor. Sube, así que gira internamente. Sí, en realidad, salga lateral. Eso también ayudará. En realidad, puedes relajarte un poco o simplemente, sí, ahí vamos. Bien. Radiografía allí. Ven, ¿puedes moverte hacia el sur? Sí. Bien. Ahora ve al norte. Ahora tira hacia ti. Bien. Ahora ve al norte. Ahora sube. Es demasiado lejos, movimientos sutiles aquí, por favor. Ahora sube - sube. Bien. Radiografía allí. Bien. Estás fuera de mag. Sí. Radiografía allí. Salga lateral por favor. Aquí tienes. Radiografía. Aquí tienes. Un poquito, rayos X allí. Ahí está. Levanta un poquito tu máquina. Bien. Radiografía allí. Y luego radiografía allí. Radiografía allí. ¿Puedes venir al sur solo un poco? Radiografía allí. Lo siento, esto se está haciendo tarde. Radiografía. Está rezagado. Radiografía allí. Radiografía allí. Perforar.
Radiografía. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Bullseye. De todos los lugares en el universo conocido para que tu mano sea, ese es el peor. Es solo que no quieres estar en el otro lado del taladro. Sí, no, lo sé, pero ella tiene, tiene hepatitis C. No quieres serlo, no quieres estar cerca de él. No confío en mí. 36. Disparo. ¿Qué fue este que pusimos en el frente? ¿La cima? No, este último lo pusimos. 34. ¿Estás seguro? Pensé que eran como 40 algo. no, son 34. ¿Realmente? Sí, bastante seguro. Oh, tiene que ser más largo que eso. Eso va a ser un 38. No es de extrañar que sea tan corto. De acuerdo.
Radiografía. Me gusta tomar una foto antes de llevarla a casa, así que todavía tengo acceso a la cabeza del tornillo para confirmar que estoy justo en el objetivo. Eso es un buen bocado allí. Bien. 15. ¿Tienen esas cosas seguras y todo eso? Radiografía. No. Radiografía. Una vez que te vuelves bastante rápido, aunque con círculos perfectos ... Pequeña vena allí. Radiografía allí. No. Tienes que rotar internamente. Radiografía. Radiografía allí. Radiografía allí. Un poquito más proximal. Radiografía allí. Y realmente no te da tanto, no creo. 40. 40? Sí. Ya sabes, eso tal vez tomó un minuto. No parece que valga la pena.
Radiografía. Pero creo que si eres un cirujano de baja frecuencia, creo que tal vez haya alguna utilidad, pero si estás haciendo muchos de estos, realmente no lo hace. Te acostumbras bastante rápido. Bueno, creo que está diseñado para personas de la comunidad. Sí. ¿Tienes un pequeño? Bueno, tal vez está dislocada, o simplemente tiene un tobillo muy huesudo. ¿Qué es eso? Venga, sí. Ven al sur por mí. Sí, tienes razón, detrás del nudo allí mismo. Radiografía allí. Sí. Gira internamente un poco. Radiografía allí. Y eso parece normal. Eso se ve bien. Vamos a conseguir un oblicuo del pie para estar seguros, pero creo que está bien. Sí, es lo mismo. Es solo – esa es solo ella – ella es simplemente flexible. Ella es simplemente flexible.
¿Puedo tener un Freer? Es ese borde anterior-medial de la tibia. Ya sabes, esa es una bonita superficie plana de hueso, y hay eso. Ya sabes, eso es bonito, bastante similar. Ya sabes, no parece que estemos entregados o que estemos en la cresta o, ahí está la cresta allí mismo, está la cresta allí mismo. Están alineados bastante bien. Creo que somos bastante buenos. Creo que estamos dentro de 5 a 10 grados, lo cual es bueno. Así que siempre puedes perseverar en él porque es un - especialmente con uno desalineado, es fácil estropearlo, pero. Muy bien, ¿por qué no lo hacemos? - vamos a hacer nuestras radiografías finales, y luego lo que quiero hacer es obtener AP de las rodillas y hacer - obtener - hacer AP de las rodillas. Ah, sí, destornillador. Veremos en un minuto. Vamos a ver. ¿Puedes medir esto y darme 6 más? No. Sí, te escucho hombre. Radiografía. ¿Puedes levantarte? Radiografía allí. Radiografía. ¿Puedes venir a un AP? Radiografía. Radiografía. Destornillador. Radiografía. Radiografía allí. Radiografía allí. Muy bien, ¿llegarás a las rodillas, por favor? Ya sabes, radiográficamente, estoy un poco preocupado por eso. Está bien, pero no es perfecto. ¿Sobre el tobillo o sobre la rodilla? La rotación, sí. Radiografía allí. ¿Puedes cambiar eso por mí? Ven prox – vuelve hacia ti.
Radiografía allí. Radiografía allí. Radiografía allí. Radiografía allí. Eso es en realidad bastante similar, tal vez unos pocos grados, pero definitivamente no muy lejos. Radiografía allí. Radiografía allí. Radiografía allí. Radiografía allí. Radiografía allí. Allí. Allí. Bueno, no, quiero decir, tienes que hacer bien la rotación. Sí. Creo que eso es bastante bueno. Creo que soy feliz allí. Bien. ¿Levantar la mesa para nosotros, por favor? ¿Quieres más alto? Está bien. Muéstrame la rodilla, por favor. Empuja, por favor. Empuja, por favor. Aquí tienes. Radiografía. Radiografía allí. ¿Puedes hacer eso directamente hacia arriba y hacia abajo para mí? Solo un rápido, al revés. Un clic más. Bien. Guarda eso. Ven al sur. Sigue viniendo hacia el sur. Bien. Radiografía allí. Radiografía allí. Retrocede un poco hacia ti. Sí. Radiografía allí. Ven al sur. Así que esos tornillos son un poco largos, pero creo que van a estar bien. Sí. Radiografía allí. Ahora que uno es demasiado largo. Qué molestia. Muy bien, destornillador. Ve hacia el norte. Quítate 4, supongo. El distal está bien.
Aquí tienes. Sí. Ella se está moviendo mucho hoy. Bien. Muy bien, venga al sur de nuevo. Muéstrame la fractura. Sube un poco proximal. Radiografía allí. Radiografía allí. Radiografía allí. Radiografía allí. ¿Puedes enderezar eso para nosotros, simplemente rotarlo? ¿Un clic o dos? Al revés. Una más. Retroceda un poco. Atrás uno. Atrás un clic. Aquí tienes. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Guarda eso. Radiografía. Radiografía. Guarda eso. Ven a un lateral, por favor. Vuelve a subir. Radiografía allí. ¿Puede dejar la mesa por nosotros, por favor? Bien. Radiografía allí. Radiografía allí. Radiografía. Guarda eso. Sube un poco proximal. Radiografía. Ahora trompeta. Radiografía. Guarda eso. Sube hacia la rodilla, por favor. Radiografía. Guarda eso.
Muy bien, una última cosa: quiero ver esto. Baja hasta el tobillo. Ven al sur aún más lejos. Radiografía allí. Radiografía allí. Muy bien, así que para obtener un lateral, realmente tengo que torcerlo, así que eso tiene sentido. Sube hasta la rodilla. Allí. Radiografía allí. Sí. Radiografía allí. Así que es lo mismo. Radiografía allí. Ella tiene mucho, es como yo. Tiene mucha torsión externa de la tibia. Bien. Bien. Muy bien, gracias. Vamos. Hemos terminado con los rayos X. Riego por favor. Conseguimos esos 3 litros, ¿verdad? Sin pasador de tracción. Bueno, en realidad, muéstrame el - no lo creo. Muéstrame la cadera de nuevo, la cadera derecha. Entréguese allí. Radiografía. Radiografía. Ven al sur. De vuelta hacia ti. Aquí tienes. Radiografía allí. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Solo manténgalo reducido así, ¿eh? Radiografía. Radiografía. Sí, podemos ponerla en 15 libras de tracción, no lastimará nada. Solo asegúrate de estar aquí abajo. Creo que está bien. Lo haremos. Quienquiera que nos haya llamado sobre el arco de tracción, ¿puede decir: "Sí, lo necesitamos?" Muy bien, cuenca.
CAPÍTULO 2
Un pasador - un pasador de tracción. Muy bien, entonces, ¿por qué no te pones a coser allí? Obtén eso, levántate. Para hacer un – para hacer un pasador de tracción tibial perfecto, vas desde la cabeza del fibular y vas básicamente – vas desde el tubérculo tibial – así que si vas del tubérculo de Gerdy al tubérculo tibial, puedes ir así, y eso crea un arco seguro. Así que crea un arco. Sí, como, así. Así que el pin ideal sería como ahí mismo. Sí, solo un poco distal por allí. ¿Probablemente podrías ser, tal vez un poco, un poco, más distal? Sí, justo ahí dentro.
¿Tenemos algún local? Muy bien, tomaré el nylon, o el vicryl. 2-0? 2-0, sí. ¿Puedo tener un cuchillo, por favor? Medio por ciento con epi, ¿te importa? ¿Qué pasa? ¿Para local? No. Medio por ciento con epi. Seguro. Claro, podemos usar el medio por ciento aquí. ¿Medio por ciento qué? Marcaine. Mar - sí, Marcaine. Gracias. Schnidt por favor. Espalda del cuchillo. ¿Dijiste con - con epi? Sí. Eso sería genial. ¿Tenemos el carrito abierto? Hay algunas tijeras. Muy bien, consigue unas tijeras. Hay algunas tijeras. ¿Tijeras? ¿Tijeras? ¿Tijeras? Yo también necesito algunos. ¿Tienes el taladro con el – sí, está llegando. Así que ahora solo va a ser un alfiler de tracción tibial, y luego terminamos. Ahora solo vamos a hacer un pasador de tracción tibial y luego cerrar, y luego terminamos. Bien. ¿Puedo tener el – puedo tener las cosas de chuck rápido? ¿Te importa que me ría con esto? Quítatelo de la... Seguro. Sería mucho más rápido. Seguro. ¿Son ustedes, vendrán mañana? ¿Ustedes vienen mañana? Sí. Muy bien, ¿podemos hacer las cosas mañana? ¿La conversación? Sí, absolutamente. Si usted, si está de acuerdo en hacer la uña tibial por la mañana, a primera hora. De lo contrario, tendremos algunas dificultades con uno de los miembros de nuestro equipo aquí. Gracias.
¿Podemos tener algunos, ¿estamos consiguiendo algo local? Entonces, ¿te sientes por el borde anterior? ¿Y la frontera posterior? Sí. Encuentra el medio. Y luego divides la diferencia. Simplemente no te metas en el peroné. Eso sería malo. Se ha hecho. ¿Puedes conseguirme, tenemos un cortador de pernos? Yo – Quiero ese pin extra que está ahí. Esa es la mía. Quiero que tomes un cortador de pernos. Vamos a necesitar un cortador de pernos, y cortar la punta, y quiero esto. Bien. ¿Y a dónde sueles apuntar? ¿Puedo tener un 2-0? Paralelo. Aquí tienes. Cuchillo por favor. Espalda del cuchillo.
Así que ese primer plano remear vino para ella. Haré que dejen la tracción encendida. No soporta peso en el lado derecho – Schnidt – y soporta peso en el izquierdo. Sin embargo, ¿dejarla en esto? ¿No vas a vacilar en absoluto? Solo transferencia. ¿Por un tiempo? De acuerdo. Nada. ¿Cuándo quieres que los tenga – ellos hacen tu entrevista – para volver aquí? Lunes. ¿Lo mismo para el lunes? no, está bien, está bien. Fue más tarde en la semana. Y más adelante para la planificación del fémur múltiple, así como ORIF del acetabular. El coed probablemente será por neurosurg. Sí. Deberíamos recomendar un filtro.
Entonces, ¿quieres, cortarlo un poco? ¿Qué pasa? ¿Quieres cortar el – el ... Eso en realidad debería estar bastante bien, ¿verdad? ¿Quieres que lo corte? Sí. ¿Podemos conseguir un cortador de pernos? Sí. Esperemos que antes de Navidad, ¿tienes la... Está bien, Mark, gracias. Eso fue bueno. Eso fue bueno. ¿Puedo ver el hueso? Así que estamos llegando con rayos X.
Muy bien, tiempo de la foto final. Voshte, abre el CR, hermano. Voshte - ven aquí! Eres el hombre cr. Voshte, empujarlo - Necesito otro 2-0 por favor. Voshte, ¿te afeitaste el bigote? Así que la próxima vez, no, ven aquí, sí. ¿Lo vuelvo a hacer? No. Cuz ahora eres completamente inútil cuz no tienes bigote. Sí, eso es un poco posterior. Siempre y cuando sea suficiente en hueso y artículo en blanco. Annika, ¿otro 2-0 por favor?
¿Quieres ir al lateral o terminar primero? Guarda eso. Ir a lateral, sí. Radiografía. Guarda eso. ¡Buen tiro, hombre! Se ve bien. De hecho, me gusta. Creo que eso es perfecto. Pensé que tal vez eras un poco posterior, pero creo que eres absolutamente perfecto. Parecía, solo se ve un poco posterior. Buen trabajo. Tira esto detrás de ti, tira esto detrás de ti. ¿Nailon? Próximamente.