床旁心脏超声简介

以下文章旨在与 JOMI“床旁心脏超声简介”视频一起提供。在本视频中，将介绍有关床旁心脏超声的基础知识。但是，旋钮学或物理学将不被涵盖，并且是视频和本文中涵盖材料的先决条件。

床旁心脏超声是评估任何处于极端状态的患者的关键诊断工具。¹ 床旁心脏超声检查的适应症包括心脏骤停、不明原因的低血压、晕厥、呼吸急促、胸痛和精神状态改变。² 有限床旁心脏超声没有绝对禁忌证。床旁心脏超声主要由四个视图组成，包括胸骨旁长、胸骨旁短、根尖四腔和剑下，但也可以包括其他视野，例如肺，具体取决于上下文。

需要注意的是，虽然传统超声心动图使用相控阵探头，屏幕指示器（在本手稿随附的所有图像上显示为红点）朝向患者左侧，但这些图像也可以通过曲线探头和相控阵探头获得，显示屏幕指示器朝向患者右侧。后一个方向只会导致传统方向的 180 度镜像（图 1）。

胸骨旁长腹部方向

胸骨旁长心脏定向

上述常规方向在此处以及随附的视频中介绍。

患者仰卧位，探头指示器指向患者的右肩，从垂直于胸骨外侧第二肋间隙胸壁的探头开始（图 2）。

PSL 探头位置

一次缓慢向下滑动一个肋间隙，直到 PSL 心窗进入视野。可以识别的结构包括右心室、左心室、左心房、二尖瓣、主动脉瓣、主动脉流出道以及胸降主动脉（图 3）。

PSL 标记结构

与所有心脏视图一样，在患者的右肩下方放一条毛巾以帮助他们进入更左侧的卧位可能会有所帮助。这样做会使心脏更靠前于胸壁，并且还可以使患者的左肺通过重力从视野中掉出。应设置深度以允许完全可视化降胸主动脉的整个轮廓。

胸骨旁远视图使用户能够快速识别和评估心包积液以及大体左心室功能。在收缩期，纤维性和浆液性心包的正常结构在心脏下部区域的床单之间包含大约 15-35mL 的液体（称为液体瓣）。³ 心包积液的评估使用舒张期浆液性和纤维性心包膜之间最大消声间隙的半定量测量。³ 这些积液可分为 3 类： 1. 小 <10mm 2.中度 10-20mm 3.宽 >20mm.3 研究表明，急诊医生可以使用床旁心脏超声检测心包积液，灵敏度为 96-100%，特异性为 98-100%。^2,4 区分心包积液（沿降主动脉前部和内侧流淌）与沿降主动脉后部和外侧流淌的胸腔积液很重要。心包积液可引起心包填塞生理学，尤其是当积液急性发展时。通过评估舒张期的右心室塌陷，最容易在床旁超声上检测到心包填塞（图 4）。³ 

PSL 伴心包填塞

然而，如果在心动周期的所有阶段都看到右心房塌陷，则 PPV 最好。³ 由于右心的压力较低，右心的这种舒张期塌陷最为明显。³ 此外，可以通过评估室间隔的左移和 IVC 的过多来评估心包填塞。³ 虽然射血分数的定性评估超出了本视频的范围，但床旁心脏超声可用于整体左心室功能的定性评估。收缩功能是根据对左心室容量变化和二尖瓣前瓣叶偏移的粗略评估来评估的。⁵ 评估左心室功能的另一种客观方法是使用 EPSS 或终点间隔分离。这是使用 M 模式获取静止图像以计算二尖瓣前瓣叶与隔膜之间的距离的地方。距隔膜的距离越远，二尖瓣的运动越少，因此射血分数降低得越多。大于 1 cm 的距离与射血分数降低一致。EPSS 的特异性为 85%，敏感性为 82%（图 5）。⁶ 

PSL 每股谐波失真

虽然评估急诊医学提供者在 ED 环境中使用床旁心脏超声测量左心室射血分数的准确性的研究微乎其微，但 2017 年的一项研究表明，与心脏病专家的测量相比，EM 居民在 ED 环境中正确测量 LVEF 的时间为 91%（黄金标准）。⁷ 此外，在 Mark 等人 2007 年的一项研究中，临床医生在 [正常]、[中度下降] 和 [严重下降] 三大类中确定 LVEF 的能力已被反复证明，并且他们的粗略视觉估计与使用计算技术获得的结果一样准确。⁸ 广义上，LV 射血分数可进一步细分为正常 LVEF >53%、临界 LVEF 45-53%、非重度 LVEF 35-45%、重度 LVEF <35%。⁹ 在胸骨旁长轴视图中，也可以评估 LV 扩张。¹⁰ LV 扩张定义为 LV 舒张末期容积为 ≥ 76 mL/m2 或直径> 55mm，当与 LV 壁正交且低于二尖瓣平面时。^3,11

从胸骨旁长视图的位置开始，将手固定在患者的胸壁上，将探头旋转 90 度，指示器现在指向患者的左肩（图 6）。

PSS 探头位置

该视图允许评估左心室功能、挤压对称性和间隔弓。在此视图中可以识别左心室，并在屏幕右下角显示为圆形。右心室呈新月形，位于屏幕的右上部（图 7）。

PSS 标记结构

将探头过度扇形并观察心尖而不是肌（图 8）将使您对左心室功能进行评估。

夹板图像肌和心尖处的 PSS

*肌 View

根尖 PSS 视图

与胸骨旁长片一样，胸骨旁短片可用于评估整体收缩功能和评估心包积液。这种视图对于识别右心室压力增加特别有用，右心室压力增加表现为室间隔扁平或房间隔弯曲（图 9）。

间隔扁平，也称为“D”征

研究表明，与金标准相比，急诊医学提供者可以 100% 准确检测 RV 压力超负荷、室壁运动异常和心包积液。⁷ 不幸的是，超声心动图上的 RV 超负荷特异性低，因此诊断 PE 的准确性很差，事实上，那些心脏功能正常但患有肺栓塞的患者已被证明没有 RV 衰竭。^3,12 然而，对于那些血流动力学不稳定的患者，可以通过缺乏右心室衰竭的迹象来推断排除肺栓塞。^3、13 

对于此视图，将指示器放在患者的左侧，并将探头放在患者的最大脉冲点。在男性中，这通常位于下方和外侧;在女性中，它通常位于乳房下折痕处。将探头头侧向心脏底部倾斜（图 10）。

顶端 4 腔探头位置

该视图允许可视化左心房、二尖瓣、左心室、右心房、三尖瓣和右心室 图 11）。

顶端四腔标记结构

这种观点是最具挑战性的视角，患者体位至关重要。左侧卧位是优化此视图的最佳位置 除了先前视图中讨论的一些病理外，根尖四腔视图允许比较右心室和左心室的大小。正常的右心室与左心室比值为 0.6：1。该视图对于评估右心室肥厚、右心室压力升高和 McConnell 征特别有用。McConnell 征描述了右心室功能障碍的明显超声心动图发现，包括右心室中游离壁运动不能并伴有正常的心尖运动。McConnel 等人的原始研究表明，这一发现对诊断 PE 的敏感性为 77%，特异性为 94%。¹⁴ 然而，最近的研究表明，麦康奈尔征也见于其他心肺病理学病例，包括右心室梗死、ARDS 和肺动脉高压，因此对 PE 的特异性要低得多 （30%）。¹⁵ 研究表明，麦康奈尔征对疑似肺栓塞的阳性预测值在 40-57% 之间。¹⁶ 总体而言，不应仅凭此超声检查结果来诊断 PE。

对于这种视图，可以使用相控阵探头或曲线探头。对于正式超声心动图方向的剑突下，探头指示器指向患者的左侧。首先找到剑突下突。将孔放在患者剑突的下方和右侧。在向患者左肩倾斜的同时向下施加压力（图 12）。

剑突下探头位置

使用肝脏作为声学窗口来增强图像。屏幕顶部将显示患者的肝脏。紧邻肝脏下方的是患者的右心室，在此下方可以识别左心室。根据角度的不同，人们也可以在这个视图中看到右心房和左心房（图 13）。

剑突下标记结构

由于多种原因，获得剑突下视图可能很困难。这些因素包括患者体型、肠道气体、胸腹区域游离空气或患者无法耐受继发于疼痛的检查。

剑突下视图是评估是否存在心包积液的最佳视图。^2,17,18 心包积液中的液体最初积聚在心包最依赖的部分，即下部和后部，通常在右心房周围。^19,20 使用床旁心脏超声可以检测到心包中小至 15-35cc 的液体体积。²¹ 如果存在心包积液，在剑突下视图上，您会在屏幕上看到肝叶和右心室之间的液体（图 14）。

剑突下伴有心包积液

存在心包积液的地方

由于肝脏和心脏之间没有胸膜反射，剑突下视图在帮助区分心包积液和胸腔积液方面特别有用，但它也可以在胸骨旁长视图中可视化（图 15）。^{22,23 元} 

PSL 伴胸腔积液

存在胸腔积液的地方

多项研究报告了使用心脏超声识别心包积液的敏感性和特异性高达 96-100%。^{4、13、18、24}