Introdução ao Ultrassom Cardíaco à Beira do Leito

O artigo a seguir destina-se a acompanhar o vídeo JOMI "Introdução ao Ultrassom Cardíaco à Beira do Leito". Neste vídeo, serão abordados os fundamentos do ultrassom cardíaco no local de atendimento. No entanto, knobologia ou física não serão abordadas e são um pré-requisito para o material abordado no vídeo e neste artigo.

A ultrassonografia cardíaca no local de atendimento é uma ferramenta diagnóstica fundamental na avaliação de qualquer paciente que esteja in extremis. ¹ As indicações para ultrassonografia cardíaca à beira do leito incluem parada cardíaca, hipotensão inexplicável, síncope, falta de ar, dor torácica e estado mental alterado. ² Não há contraindicações absolutas para uma ultrassonografia cardíaca limitada à beira do leito. A ultrassonografia cardíaca no local de atendimento consiste principalmente em quatro incidências que incluem a paraesternal longa, paraesternal curta, apical de quatro câmaras e a subxifóide, mas também pode incluir outros campos, como pulmões, dependendo do contexto.

É importante observar que, embora a ecocardiografia convencional use a sonda phased array com o indicador de tela (visualizado como um ponto vermelho em todas as imagens que acompanham este manuscrito) à esquerda do paciente, essas imagens também podem ser obtidas com a sonda curvilínea e a sonda phased array mostrando o indicador de tela à direita do paciente. A orientação posterior simplesmente resulta em uma imagem espelhada de 180 graus da orientação convencional (Imagem 1).

Orientação abdominal longa paraesternal

Orientação cardíaca longa paraesternal

A orientação convencional mencionada acima é abordada aqui, bem como no vídeo que o acompanha.

Com o paciente em decúbito dorsal e o indicador da sonda apontado para o ombro direito do paciente, comece com a sonda perpendicular à parede torácica logo lateral ao esterno no segundo espaço intercostal (Figura 2).

Posição da sonda PSL

Deslize lentamente para baixo, um espaço intercostal de cada vez, até que a janela cardíaca do PSL apareça. As estruturas que podem ser identificadas incluem o ventrículo direito, o ventrículo esquerdo, o átrio esquerdo, a valva mitral, a valva aórtica, a via de saída da aorta, bem como a aorta torácica descendente (Figura 3).

Estruturas rotuladas de PSL

Como em todas as incidências cardíacas, pode ser útil colocar uma toalha embaixo do ombro direito do paciente para ajudá-lo a ficar em decúbito lateral mais à esquerda. Isso deixa o coração mais anterior à parede torácica e também permite que o pulmão esquerdo do paciente caia fora de vista por gravidade. A profundidade deve ser ajustada para permitir a visualização completa de todo o contorno da aorta torácica descendente.

A visão paraesternal longa permite que o usuário identifique e avalie rapidamente um derrame pericárdico, bem como a função ventricular esquerda macroscópica. Durante a sístole, a estrutura normal do pericárdio fibroso e seroso contém aproximadamente 15-35mL de líquido (chamado de retalho de fluido) entre as folhas na região inferior do coração. ³ A avaliação dos derrames pericárdicos utiliza uma medida semiquantitativa do espaço anecoico máximo entre as lâminas pericárdicas serosas e fibrosas durante a diástole. ³ Esses derrames podem ser separados em 3 categorias: 1. Pequeno <10mm 2. Moderado 10-20mm 3. Ampla >20 ^mm.3 Estudos mostraram que os médicos de emergência podem detectar um derrame pericárdico usando ultrassom cardíaco à beira do leito com sensibilidade de 96-100% e especificidade de 98-100%. ^2,4 É importante diferenciar entre derrames pericárdicos, que correm anterior e medialmente à aorta descendente, e derrames pleurais que correm posterior e lateralmente à aorta descendente. Os derrames pericárdicos podem causar fisiologia do tamponamento pericárdico, particularmente quando o desenvolvimento do derrame é agudo. O tamponamento é mais facilmente detectado na ultrassonografia à beira do leito, avaliando o colapso do ventrículo direito durante a diástole (Imagem 4). ³ 

PSL com tamponamento cardíaco

No entanto, o colapso do átrio direito tem o melhor VPP se observado durante todas as fases do ciclo cardíaco. ³ Este colapso diastólico do coração direito é mais pronunciado devido às pressões mais baixas do coração direito. ³ Além disso, o tamponamento pode ser avaliado avaliando-se o desvio à esquerda do septo interventricular e a pletora da VCI. ³ Embora a avaliação qualitativa da fração de ejeção esteja além do escopo deste vídeo, a ultrassonografia cardíaca no local de atendimento é útil em uma avaliação qualitativa da função global do ventrículo esquerdo. A função sistólica é avaliada com base em uma avaliação macroscópica das alterações do volume do ventrículo esquerdo, bem como da excursão do folheto da valva mitral anterior. ⁵ Uma maneira objetiva adicional de avaliar a função ventricular esquerda é usando EPSS, ou separação septal do ponto final. É aqui que o modo M é usado para obter uma imagem estática para calcular a distância entre o folheto anterior da válvula mitral e o septo. Quanto maior a distância do septo, menos a válvula mitral está se movendo e, portanto, mais a fração de ejeção é reduzida. Uma distância maior que 1 cm é consistente com fração de ejeção reduzida. A EPSS tem uma especificidade de 85% e uma sensibilidade de 82% (Figura 5). ⁶ 

PSL EPSS

Embora a pesquisa que avalia a precisão dos provedores de medicina de emergência na medição da fração de ejeção do ventrículo esquerdo usando ultrassom cardíaco à beira do leito no ambiente de emergência seja mínima, um estudo de 2017 mostrou que os residentes de EM mediram corretamente a FEVE no ambiente de emergência 91% do tempo em comparação com as medições feitas por um cardiologista (o padrão ouro). ⁷ Além disso, em um estudo de 2007 de Mark et al., a capacidade de um clínico de determinar a FEVE dentro das 3 grandes categorias de [Normal], [Moderadamente Diminuída] e [Severamente Diminuída] foi repetidamente demonstrada e de tal forma que suas estimativas visuais macroscópicas são tão precisas quanto aquelas obtidas usando técnicas computacionais. ⁸ Em geral, a fração de ejeção do VE pode ser delineada em FEVE normal >53%, FEVE limítrofe 45-53%, FEVE não grave 35-45%, FEVE grave <35%. ⁹ Na incidência do eixo longo paraesternal, pode-se avaliar também a dilatação do VE. ¹⁰ A dilatação do VE é definida como um volume diastólico final do VE de ≥ 76 mL/m2 ou um diâmetro > 55 mm quando medido ortogonalmente à parede do VE e abaixo do plano da valva mitral. ^3,11

A partir do posicionamento da visão longa paraesternal, com a mão ancorada na parede torácica do paciente, gire a sonda 90 graus com o indicador agora apontando para o ombro esquerdo do paciente (Figura 6).

Posição da sonda PSS

Essa visão permite a avaliação da função do ventrículo esquerdo, simetria de contração e arqueamento septal. O ventrículo esquerdo pode ser identificado nesta visualização e aparece como uma circular no canto inferior direito da tela. O ventrículo direito aparece em forma de meia-lua e está localizado na parte superior direita da tela (Imagem 7).

Estruturas rotuladas com PSS

Ventilar a sonda muito apicalmente e visualizar o ápice do coração em vez dos músculos papilares (Imagem 8) fornecerá uma avaliação incorreta da função ventricular esquerda.

Imagem de tala PSS nos músculos papilares e ápice

* Músculo Papilar View

Visualização apical do PSS

Assim como no paraesternal longo, a visão paraesternal curta pode ser usada para avaliar a função sistólica global e avaliar derrames pericárdicos. Essa visão é particularmente útil para identificar o aumento das pressões do ventrículo direito que se manifestam como achatamento do septo interventricular ou arqueamento septal (Figura 9).

Achatamento septal, também conhecido como sinal "D"

Estudos mostram que os provedores de medicina de emergência podem detectar sobrecarga de pressão do VD, anormalidades do movimento da parede e derrames pericárdicos com 100% de precisão em comparação com o padrão-ouro. ⁷ Infelizmente, a sobrecarga do VD na ecocardiografia tem baixa especificidade e, portanto, baixa precisão diagnóstica para o diagnóstico de EP, de fato, os pacientes com função cardíaca normal que apresentam embolia pulmonar demonstraram não ter insuficiência do VD. ^3,12 No entanto, para aqueles pacientes hemodinamicamente instáveis, a exclusão de embolia pulmonar pode ser inferida pela ausência de sinais de insuficiência ventricular direita. ^{3, 13} 

Para esta visualização, coloque o indicador no lado esquerdo do paciente e coloque a sonda no ponto de impulso máximo do paciente. Nos homens, isso geralmente é inferior e lateral ao mamilo; nas mulheres, geralmente é na prega inframamária. Incline a sonda cefálica em direção à base do coração (Figura 10).

Posição da sonda apical de 4 câmaras

Esta incidência permite a visualização do átrio esquerdo, da valva mitral, do ventrículo esquerdo, do átrio direito, da valva tricúspide e do ventrículo direito (Figura 11).

Estruturas Marcadas Apical de Quatro Câmaras

Essa visão é a mais desafiadora e o posicionamento do paciente é crítico. O decúbito lateral esquerdo é a melhor posição para otimizar essa visão Além de algumas das patologias discutidas em vistas anteriores, a visão apical de quatro câmaras permite a comparação dos tamanhos dos ventrículos direito e esquerdo. Uma relação normal entre o ventrículo direito e o ventrículo esquerdo é de 0,6:1. Essa incidência é particularmente útil para avaliar a hipertrofia ventricular direita, o aumento da pressão ventricular direita e o sinal de McConnell. O sinal de McConnell descreve um achado ecocardiográfico distinto de disfunção ventricular direita envolvendo acinesia da parede média livre do ventrículo direito combinada com movimento apical normal. O estudo original de McConnel et al sugere que esse achado tem uma sensibilidade de 77% e uma especificidade de 94% para o diagnóstico de EP. ¹⁴ No entanto, estudos mais recentes demonstraram que o sinal de McConnell foi observado em outros exemplos de patologia cardiopulmonar, incluindo infarto do ventrículo direito, SDRA e hipertensão pulmonar e, portanto, tem uma especificidade muito menor (30%) para EP. ¹⁵ Estudos mostraram que o sinal de McConnell tem um valor preditivo positivo entre 40-57% para suspeita de embolia pulmonar. ¹⁶ No geral, esse achado ultrassonográfico por si só não deve ser usado para diagnosticar EP.

Para esta visualização, a sonda Phased Array ou a sonda curvilínea podem ser usadas. Para o subxifóide na orientação ecocardiográfica formal, o indicador da sonda aponta para o lado esquerdo do paciente. Comece encontrando o processo subxifóide. Coloque o porbe inferior e à direita do apêndice xifóide do paciente. Aplique pressão para baixo enquanto inclina cefálico e em direção ao ombro esquerdo do paciente (Figura 12).

Posição da sonda subxifóide

Use o fígado como uma janela acústica para melhorar a imagem. A parte superior da tela mostrará o fígado do paciente. Imediatamente inferior ao fígado estará o ventrículo direito do paciente e abaixo deste pode-se identificar o ventrículo esquerdo. Dependendo do ângulo, também é possível visualizar o átrio direito e esquerdo nesta visão (Figura 13).

Estruturas marcadas subxifóides

Obter a visão subxifóide pode ser difícil por vários motivos. Isso inclui hábito corporal do paciente, gases intestinais, ar livre na área toracoabdominal ou incapacidade do paciente de tolerar o exame secundário à dor.

A incidência subxifóide é a melhor incidência para avaliar a presença ou ausência de derrame pericárdico. ^2,17,18 O líquido de um derrame pericárdico se acumula inicialmente nas porções mais dependentes do pericárdio, ou seja, nas faces inferior e posterior, geralmente ao redor do átrio direito. ^19,20 Volumes tão pequenos quanto 15-35cc de líquido no pericárdio podem ser detectados usando ultrassom cardíaco à beira do leito. ²¹ Se houver derrame pericárdico, em uma visão subxifóide você verá líquido entre o lobo do fígado e o ventrículo direito na parte superior da tela (Imagem 14).

Subxifóide com derrame pericárdico

onde o derrame pericárdico está presente

Como não há reflexão pleural entre o fígado e o coração, a visão subxifóide é particularmente útil para ajudar a distinguir entre um derrame pericárdico e pleural, mas também pode ser visualizada na visão longa paraesternal (Figura 15). ^22,23 

LSP com derrame pleural

onde o derrame pleural está presente

Vários estudos relatam sensibilidades e especificidades de até 96-100% para identificar um derrame pericárdico usando ultrassom cardíaco. ^{4, 13, 18, 24}