침대 옆 심장 초음파 소개

다음 글은 JOMI "침대 옆 심장 초음파 소개"비디오와 함께 제공됩니다. 이 비디오에서는 현장 진료 심장 초음파에 관한 기본 사항을 다룹니다. 그러나 손잡이 또는 물리학은 다루지 않으며 비디오와이 글에서 다루는 자료의 전제 조건입니다.

현장 진료 심장 초음파는 극단적 인 환자를 평가하는 핵심 진단 도구입니다. ¹ 병상 심장 초음파의 징후에는 심장 마비, 설명 할 수없는 저혈압, 실신, 숨가쁨, 흉통 및 정신 상태 변화가 포함됩니다. ² 제한된 침대 옆 심장 초음파에 대한 절대 금기 사항은 없습니다. Point of Care 심장 초음파는 주로 흉골 긴, 흉골 짧은, 정점 4 챔버 및 subxiphoid를 포함하는 4 가지보기로 구성되지만 상황에 따라 폐와 같은 다른 분야도 포함 할 수 있습니다.

기존의 심초음파는 환자의 왼쪽을 향한 화면 표시기(이 원고와 함께 제공되는 모든 이미지에서 빨간색 점으로 시각화됨)가 있는 위상 배열 프로브를 사용하지만, 이러한 이미지는 곡선 프로브와 환자의 오른쪽을 향한 화면 표시기를 보여주는 위상 배열 프로브를 모두 사용하여 얻을 수도 있습니다. 나중 방향은 단순히 기존 방향의 180도 거울 이미지를 생성합니다(이미지 1).

흉골 긴 복부 방향

흉골 긴 심장 방향

위에서 언급 한 일반적인 방향은 여기와 함께 제공되는 비디오에서 다룹니다.

환자가 앙와위 자세에 있고 프로브 표시기가 환자의 오른쪽 어깨를 가리키는 상태에서 프로브가 두 번째 늑간 공간에서 흉골 바로 옆의 흉벽에 수직인 상태에서 시작합니다(이미지 2).

PSL 프로브 위치

PSL 심장 창이 보일 때까지 한 번에 하나의 늑간 공간을 천천히 아래로 밉니다. 확인할 수있는 구조에는 우심실, 좌심실, 좌심방, 승모판, 대동맥 판막, 대동맥 유출로 및 하행 흉부 대동맥이 포함됩니다 (이미지 3).

PSL 레이블이 지정된 구조

모든 심장 보기와 마찬가지로 환자의 오른쪽 어깨 아래에 수건을 두어 더 왼쪽 측면 욕창 자세로 돕는 것이 도움이 될 수 있습니다. 그렇게 하면 심장이 흉벽 앞쪽으로 더 앞쪽으로 이동하고 중력을 통해 환자의 왼쪽 폐가 시야에서 벗어날 수 있습니다. 깊이는 하행 흉부 대동맥의 전체 윤곽을 완전히 시각화 할 수 있도록 설정되어야합니다.

흉골 주위 긴 시야를 통해 사용자는 심낭 삼출액과 전체 좌심실 기능을 신속하게 식별하고 평가할 수 있습니다. 수축기 동안 섬유질 및 장액 성 심낭의 정상적인 구조는 하부 심장 부위의 시트 사이에 약 15-35mL의 유체 (유체 플랩이라고 함)를 포함합니다. ³ 심낭 삼출의 평가는 이완기 동안 장액과 섬유질 심낭 시트 사이의 최대 무반향 공간의 반정량적 측정을 사용합니다. ³ 이러한 삼출액은 3 가지 범주로 분리 할 수 있습니다 : 1. 작은 <10mm 2. 적당한 10-20mm 3. 넓은 >20mm.3 연구에 따르면 응급 의사는 96-100%의 민감도와 98-100%의 특이도로 침상 심장 초음파를 사용하여 심낭 삼출액을 감지할 수 있습니다. ^2,4 하행 대동맥의 전방 및 내측으로 이어지는 심낭 삼출액과 하행 대동맥의 후방 및 측면으로 이어지는 흉막 삼출액을 구별하는 것이 중요합니다. 심낭 삼출은 특히 삼출액의 발달이 급성일 때 심낭 탐폰 생리학을 유발할 수 있습니다. 탐포 네이드는 이완기 동안 우심실 붕괴를 평가하여 침대 옆 초음파에서 가장 쉽게 감지됩니다 (이미지 4). ³ 

심장 탐포 네이드가있는 PSL

그러나 우심방 붕괴는 심장주기의 모든 단계에서 볼 경우 최상의 PPV를 갖습니다. ³ 오른쪽 심장의 이완기 붕괴는 오른쪽 심장의 낮은 압력으로 인해 가장 두드러집니다. ³ 또한, 탐포 네이드는 심실 중격의 왼쪽 이동과 IVC의 과다에 대해 평가함으로써 평가할 수 있습니다. ³ 박출률의 정성적 평가는 이 비디오의 범위를 벗어나지만, 현장 진료 심장 초음파는 전체 좌심실 기능의 정성적 평가에 유용합니다. 수축기 기능은 좌심실 부피 변화와 전방 승모판 소엽 소편에 대한 총 평가를 기반으로 평가됩니다. ⁵ 좌심실 기능을 평가하는 또 다른 객관적인 방법은 EPSS 또는 종점 중격 분리를 사용하는 것이다. 여기에서 M 모드는 전방 승모판 전단지와 중격 사이의 거리를 계산하기 위해 정지 이미지를 얻는 데 사용됩니다. 중격에서 멀어 질수록 승모판이 덜 움직이므로 박출 분율이 감소합니다. 1cm보다 큰 거리는 감소 된 배출 분율과 일치합니다. EPSS의 특이도는 85 %, 민감도는 82 %입니다 (이미지 5). ⁶ 

증권 시세 표시기

응급실 환경에서 병상 심장 초음파를 사용하여 좌심실 박출률을 측정하는 응급 의료 제공자의 정확도를 평가하는 연구는 미미하지만, 2017년 연구에 따르면 EM 거주자는 심장 전문의의 측정과 비교하여 응급실 환경에서 LVEF를 올바르게 측정했습니다(황금 표준). ⁷ 더욱이, Mark et al.의 2007년 연구에서, [정상], [중간 감소] 및 [심각하게 감소]의 3가지 광범위한 범주 내에서 LVEF를 결정하는 임상의의 능력이 반복적으로 입증되었으며, 그들의 총 시각적 추정치가 계산 기술을 사용하여 얻은 것과 같은 방식으로 정확합니다. ⁸ 대체로 LV 박출률은 정상 LVEF >53 %, 경계선 LVEF 45-53 %, 비 중증 LVEF 35-45 %, 중증 LVEF <35 %)로 더 설명 할 수 있습니다. ⁹ 흉골 장축 관점에서, LV 확장에 대해서도 평가할 수 있다. ¹⁰ LV 확장은 LV 벽과 직각으로 측정하고 승모판 판 평면 아래에서 측정했을 때 LV 말단 이완기 부피 ≥ 76 mL / m2 또는 직경 > 55mm로 정의됩니다. ^3,11

환자의 흉벽에 손을 고정한 상태에서 흉골 주위 긴 보기의 위치에서 시작하여 표시기가 이제 환자의 왼쪽 어깨를 가리키도록 프로브를 90도 회전합니다(이미지 6).

PSS 프로브 위치

이보기는 좌심실 기능, 압박 및 중격 활의 대칭을 평가할 수있게합니다. 좌심실은 이 보기에서 식별할 수 있으며 화면 오른쪽 하단에 원형으로 나타납니다. 우심실은 초승달 모양으로 보이며 화면의 오른쪽 상단에 있습니다 (이미지 7).

PSS 레이블이 지정된 구조

프로브를 너무 정점으로 부채질하고 유두근이 아닌 심장의 정점을 보면 (이미지 8) 좌심실 기능에 대한 잘못된 평가를 얻을 수 있습니다.

유두근과 정점의 부목 이미지 PSS

* 유두 근육 비w

정점 PSS 보기

흉골 장과 마찬가지로, 흉골 짧은보기는 전체 수축기 기능을 평가하고 심낭 삼출을 평가하는 데 사용할 수 있습니다. 이 보기는 심실 중격 평탄화 또는 중격 휘어짐으로 나타나는 증가된 우심실 압력을 식별하는 데 특히 유용합니다(이미지 9).

"D"기호라고도하는 중격 평탄화

연구에 따르면 응급 의료 제공자는 RV 압력 과부하, 벽 동작 이상 및 심낭 삼출액을 황금 표준과 비교하여 100% 정확도로 감지할 수 있습니다. ⁷ 불행하게도, 심초음파의 RV 과부하는 특이성이 낮기 때문에 PE 진단을 위한 진단 정확도가 낮으며, 실제로 폐색전증이 있는 정상 심장 기능을 가진 환자는 RV 부전이 없는 것으로 나타났습니다. ^3,12 그러나 혈역학 적으로 불안정한 환자의 경우 폐색전증의 배제는 우심실 부전의 징후가 없기 때문에 추론 할 수 있습니다. ^{3, 13} 

이보기를 위해 표시기를 환자의 왼쪽에 놓고 프로브를 환자의 최대 충동 지점에 놓습니다. 남성의 경우, 이것은 종종 젖꼭지보다 열등하고 측면입니다. 여성의 경우 종종 하부 주름에 있습니다. 프로브 cephalad를 심장 기저부쪽으로 기울입니다 (이미지 10).

정점 4 챔버 프로브 위치

이 보기는 좌심방, 승모판, 좌심실, 우심방, 삼첨판 및 우심실의 시각화를 허용합니다 이미지 11).

정점 4 개의 챔버 라벨 구조

이 보기는 가장 어려운 보기이며 환자 포지셔닝이 중요합니다. 왼쪽 측면 욕창은이 견해를 최적화하는 가장 좋은 위치입니다 이전 견해에서 논의 된 병리학 중 일부 외에도 정점 4 개의 챔버보기는 우심실 및 좌심실 크기를 비교할 수 있습니다. 정상적인 우심실 대 좌심실 비율은 0.6:1입니다. 이 견해는 우심실 비대, 우심실 압력 증가 및 McConnell의 징후를 평가하는 데 특히 유용합니다. McConnell의 징후는 정상적인 정점 운동과 결합 된 우심실의 중간 자유 벽의 무 운동증을 포함하는 우심실 기능 장애의 뚜렷한 심 초음파 소견을 설명합니다. McConnel 등의 원래 연구에 따르면이 발견은 PE 진단에 대해 77 %의 민감도와 94 %의 특이성을 가지고 있습니다. ¹⁴ 그러나 보다 최근의 연구에 따르면 McConnell의 징후는 우심실 경색, ARDS 및 폐 고혈압을 포함한 심폐 병리의 다른 예에서 나타났으므로 PE에 대한 특이도(30%)가 훨씬 낮습니다. ¹⁵ 연구에 따르면 McConnell의 징후는 의심되는 폐색전증에 대해 40-57 %의 긍정적 인 예측 값을 갖는 것으로 나타났습니다. ¹⁶ 전반적으로, 이 초음파 소견만으로는 PE를 진단하는 데 사용해서는 안 됩니다.

이 보기에서는 위상 배열 프로브 또는 곡선 프로브를 사용할 수 있습니다. 공식적인 심 초음파 방향의 subxiphoid의 경우 프로브 표시기는 환자의 왼쪽을 가리 킵니다. 서브 xiphoid 과정을 찾는 것으로 시작하십시오. porbe를 열등하고 환자의 xiphoid 과정의 오른쪽에 놓습니다. 두부와 환자의 왼쪽 어깨를 향하여 아래쪽으로 압력을 가합니다(이미지 12).

서브 xiphoid 프로브 위치

간을 음향 창으로 사용하여 이미지를 향상시킵니다. 화면 상단에 환자의 간이 표시됩니다. 간보다 즉시 열등한 것은 환자의 우심실이며이 아래에는 좌심실을 식별 할 수 있습니다. 각도에 따라 이 보기에서도 우심방과 좌심방을 시각화할 수 있습니다(이미지 13).

서브 xiphoid 표지 구조

subxiphoid 뷰를 얻는 것은 여러 가지 이유로 어려울 수 있습니다. 여기에는 환자의 신체 습관, 장 가스, 흉복부의 자유 공기 또는 통증에 이차적인 검사를 견딜 수 없는 환자의 무능력이 포함됩니다.

subxiphoid 보기는 심낭 삼출의 유무를 평가하는 가장 좋은 보기입니다. ^2,17,18 심낭 삼출액의 체액은 처음에는 심낭의 가장 의존적인 부분, 즉 일반적으로 우심방 주변의 하부 및 후방 측면에 축적됩니다. ^19,20 심낭에서 15-35cc의 작은 체액은 침대 옆 심장 초음파를 사용하여 감지 할 수 있습니다. ²¹ 심낭 삼출액이 있는 경우 검시하에서 화면 상단의 간엽과 우심실 사이의 체액을 볼 수 있습니다(이미지 14).

심낭 삼출액이있는 subxiphoid

심낭 삼출액이있는 곳

간과 심장 사이에 흉막 반사가 없기 때문에 subxiphoid view는 심낭과 흉막 삼출을 구별하는 데 특히 유용하지만 흉골 주위 긴 보기에서도 시각화할 수 있습니다(이미지 15). ^22,23 

흉막 삼출액이있는 PSL

흉막 삼출이있는 곳

여러 연구에서 심장 초음파를 사용하여 심낭 삼출액을 식별하는 데 96-100 %의 민감도와 특이성을보고합니다. ^{4, 13, 18, 24}