ベッドサイド心臓超音波の導入

以下の説明は、JOMIの「ベッドサイド心臓超音波入門」ビデオに添えて作成します。このビデオでは、ポイントオブケア心臓超音波の基本を説明します。ただし、ノブロジーや物理学は扱わず、動画と本書の両方で扱う内容の前提条件です。

現場での心臓超音波検査は、極度の状態にある患者を評価する際の重要な診断ツールです。¹ ベッドサイドの心臓超音波検査の適応には、心停止、原因不明の低血圧、失神、息切れ、胸痛、精神状態の変化が含まれます。² 限定的なベッドサイド心臓超音波検査に絶対的な禁忌はありません。現場検査の心臓超音波は主に4つの視点で構成されており、長胸骨傍ら、副胸骨短胸、頂端4室、そして楔骨下の4つの視野から成り立っていますが、状況によっては肺など他の領域も含まれます。

従来の心エコーでは、画面インジケーター(この論文に添えられたすべての画像で赤点として表示)が患者の左側に位置するフェーズドアレイプローブを使用しますが、これらの画像は曲線プローブとフェーズドアレイプローブの両方で右側に表示されたスクリーンインジケーターでも取得可能です。後の向きは、従来の向きの180度の鏡像像(画像1)を生じさせるだけです。

副胸骨長腹部向き

副胸骨長心向き

上記の慣習的な向きは、ここに記載されているだけでなく、付随するビデオでも説明されています。

患者が仰向けでプローブ指示器を右肩に向けて位置付けた状態で、プローブを胸壁に垂直、胸骨のすぐ外側の第二肋間隙に位置させます(画像2)。

PSLプローブ位置

肋間を一つずつゆっくりと滑り降り、PSL心臓の窓が見えてきます。識別可能な構造には、右心室、左心室、左心房、僧帽弁、大動脈弁、大動脈流路、および下行胸大動脈が含まれます(画像3)。

PSLラベル付き構造

すべての心臓観察と同様に、患者の右肩の下にタオルを敷くことで、より左側側のデキュビトゥス姿勢に移行するのを助けることができます。これにより心臓は胸壁より前方に位置し、重力によって患者の左肺が見えなくなります。深さは下行胸部大動脈の全体輪郭を完全に可視化できるように設定してください。

胸骨傍側の長い視点により、心膜液出しや左心室の粗大な機能も迅速に特定・評価できます。収縮期には、線維性および漿液性心膜の正常な構造に、下部心部のシート間に約15〜35mLの液体(液体弁と呼ばれる)が含まれています。³ 心膜液出の評価は、拡張期における漿液膜と線維性心膜の間の最大無響空間の半定量的測定を用います。³ これらの分泌物は3つのカテゴリーに分けられます:1. 小さい <10mm 2.中程度の10〜20mm3。広>20mm。³ 研究によると、救急医はベッドサイドの心臓超音波検査で感度96-100%、特異度98-100%で心嚢液貯留を検出できることが示されています。^2,4 降行大動脈の前方および内側に走る心膜液出と、下行大動脈の後方かつ外側に走る胸膜液出を区別することが重要です。心膜液貯留は、特に急性発生時に心膜圧留症の生理現象を引き起こすことがあります。タンポナードは、拡張期の右心室虚脱を評価することで、ベッドサイド超音波で最も容易に検出されます(画像4)。³ 

心臓タンポネード付きPSL治療

しかし、右心房虚脱は心臓サイクルのすべての段階で見られる場合、最も高いPPVを示します。³ この右心の拡張期虚脱は、右心の血圧が低いために最も顕著です。^さらに、タンポナーデは心室間隔の左ずれや下腔内腔の多数のシフトを評価することで評価できます。³ 射出率の質的評価は本ビデオの範囲外ですが、ポイントオブケア心臓超音波は全左心室機能の質的評価に役立ちます。収縮期機能は、左心室容積の変化と前方僧帽弁の葉片外動の大まかな評価に基づいて評価されます。^左 心室機能を評価するもう一つの客観的な方法は、終点中隔分離(EPSS)を利用することです。ここでMモードを用いて静止画像を取得し、前僧帽弁小葉と鼻中隔の距離を計算します。鼻中隔から距離が遠いほど、僧帽弁の動きは少なく、そのため駆出率は減少します。距離が1cmを超えると、駆出率が低下すると考えられます。EPSSの特異度は85%、感度は82%です(画像5)。⁶ 

PSL EPSS

救急医療提供者が救急医療現場でベッドサイドの心臓超音波を用いて左心室駆出率を測定する精度を評価する研究はほとんどありませんが、2017年の研究では救急医療レジデントは救急外来の環境で心臓専門医の測定と比較して91%の確率でLVEFを正確に測定していることが示されました(ゴールドスタンダードです)。^さらに、2007年のMarkらの研究では、臨床医が[正常]、[中程度減少]、[重度減少]の3つの大カテゴリー内でLVEFを測定する能力が繰り返し実証されており、その粗略的な視覚推定値が計算技術で得られたものと同等の精度を持つことが示されています。⁸ 大まかに言えば、LVの駆出率はさらに正常LVEF>53%)、境界LVEF 45-53%、非重症LVEF 35-45%、重度LVEF45%<35%)に分類できます。⁹ 副胸骨長軸視点では、左心室の拡張も評価できます。¹⁰ LV拡張とは、LV壁に直交し、僧帽弁面より下で測定した場合、左室末端の拡張期容積が≥ 76 mL/m2または直径55mm>と定義されます。^3,11

胸骨側近側のロングビューの位置から始め、手を患者の胸壁に置いた状態でプローブを90度回転させ、インジケーターを患者の左肩に向けてください(画像6)。

PSSプローブ位置

この視点により、左心室機能、圧迫の対称性、中隔の弓弦の評価が可能になります。このビューでは左心室が識別でき、画面右下に円形で表示されます。右心室は三日月形をしており、画面の右上に位置しています(画像7)。

PSSラベル付き構造

プローブを先端に扇ぎすぎて、乳頭筋ではなく心臓の頂点を見ると左心室機能の誤った評価ができます(画像8)。

副木画像 PSS 乳頭筋および頂点

* 乳頭筋の生命w

頂端PSSビュー

副胸骨長視野と同様に、胸骨傍ら短視野は全体の収縮期機能を評価し、心膜液出の有無を評価するために用いられます。この見方は、脳室間隔の扁平化や中隔の反りとして現れる右心室圧の上昇を特定するのに特に有用です(画像9)。

中隔平坦化(Dサインとも呼ばれる)

研究によると、救急医療提供者はゴールドスタンダードと比較して、RV圧過負荷、壁の運動異常、心膜液出を100%の精度で検出できることが示されています。^残 念ながら、心エコーでのRV過負荷は特異性が低く、肺塞栓症の診断精度が低いため、正常な心機能を持つ肺塞栓症患者でもRV不全は認められていません。^3,12 しかし、血行動態が不安定な患者では、右心室不全の兆候がないことから肺塞栓症の除外が推定されます。^3、13 

この視点では、インジケーターを患者の左側に置き、プローブを患者の最大インパルス点に置きます。男性では、これはしばしば乳首の下側で外側に位置します。女性の場合は、乳下のしわでよく見られます。プローブセファラドを心臓の基部に向かって角度をつけます(画像10)。

アピカル4チャンバープローブ位置

この視点から左心房、僧帽弁、左心室、右心房、三尖弁、右心室の可視化が可能です。画像11)。

頂端4室構造

この視点が最も難しく、患者の位置調整が極めて重要です。左側のデキュービトゥスはこの視点を最適化するのに最適な位置です。先述の病理学に加え、頂端4室図は右心室と左心室の大きさの比較を可能にします。正常な右心室と左心室の比率は0.6:1です。この見解は、右心室肥大、右心室圧の増加、マコーネル徴候の評価に特に有用です。マコーネルの症状は、右心室の中間遊離壁の運動不全と正常な頂端運動を伴う右心室機能障害の明確な心エコー所見を示している。McConnellらによる元の研究では、この発見はPE診断において感度が77%、特異度が94%であることが示唆されています。^しかし 、最近の研究では、マコーネル徴候は右心室梗塞、ARDS、肺高血圧症など他の心肺病理の例でも見られ、PEの特異性ははるかに低い(30%)であることが示されました。¹⁵ 件の研究で、マコーネルの兆候は肺塞栓症の疑いに対して40〜57%の陽性的中率を持つことが示されています。¹⁶ 全体として、この超音波所見だけでPEの診断に用いるべきではありません。

この視点では、位相配列プローブまたは曲線プローブのいずれかを使用できます。正式な心エコーの向きにおいて、プローブ指示器は患者の左側を指しています。まずは頭状突起を見つけましょう。ポルベは患者の歯突起の下側、右側に置きます。頭を角度をつけて患者の左肩に向かって下方に圧力をかけます(画像12)。

剣骨下プローブ位置

肝臓を音響窓として使い、映像を引き立てましょう。画面上部には患者の肝臓が表示されます。肝臓のすぐ下には患者の右心室があり、その下には左心室が特定できます。角度によっては、この視点で左右の心房も視覚的に確認できるかもしれません(画像13)。

頭状骨下標識構造

甲骨下視点を得るのは多くの理由で難しいことがあります。これには、患者の体体、腸ガス、胸腹部の自由空気、または痛みによる検査の耐え難さなどが含まれます。

頭骨下視点は心膜液出しの有無を評価する最良の視点です。^2,17,18 心膜液出時の液体は、通常右心房周辺、すなわち下部および後部の最も依存的な部分に最初に蓄積します。^19.20 ベッドサイドの心臓超音波検査で、心膜内の15〜35cc程度の微小な液体を検出できます。²¹ 心膜液出がある場合、シッポイド下視点では肝葉と右心室の間に液体が画面上部に見えます(画像14)。

心包液を伴う楔下骨

心膜液出がある場合

肝臓と心臓の間に胸膜反射がないため、楔骨下視点は心膜と胸膜液を区別するのに特に有用ですが、胸骨傍長視点でも可視化できます(画像15)。^22、23 

胸水を伴うPSL治療

胸膜貯留が存在する場合

複数の研究では、心臓超音波検査による心膜液出を特定する際に96〜100%の感度と特異性が報告されています。^{4、13、18、24}