Introduction à l’échographie cardiaque au chevet du patient

L’article suivant est destiné à accompagner la vidéo JOMI « Introduction à l’échographie cardiaque au chevet du patient ». Dans cette vidéo, les bases de l’échographie cardiaque au point de service seront abordées. Cependant, la knobologie ou la physique ne seront pas couvertes et sont une condition préalable au matériel couvert à la fois dans la vidéo et dans cet article.

L’échographie cardiaque au point de service est un outil de diagnostic clé dans l’évaluation de tout patient in extremis. ¹ Les indications d’une échographie cardiaque au chevet du patient comprennent l’arrêt cardiaque, l’hypotension inexpliquée, la syncope, l’essoufflement, la douleur thoracique et l’altération de l’état mental. ² Il n’y a pas de contre-indications absolues à une échographie cardiaque limitée au chevet du patient. L’échographie cardiaque au point de service se compose principalement de quatre vues qui comprennent la parasternale longue, la parasternale courte, la chambre apicale à quatre chambres et la sous-xiphoïde, mais peut également inclure d’autres domaines tels que les poumons, selon le contexte.

Il est important de noter que si l’échocardiographie conventionnelle utilise la sonde multiélément avec l’indicateur d’écran (visualisé par un point rouge sur toutes les images accompagnant ce manuscrit) vers la gauche du patient, ces images peuvent également être obtenues avec la sonde curviligne et la sonde multiélément montrant l’indicateur d’écran vers la droite du patient. L’orientation ultérieure donne simplement une image miroir à 180 degrés de l’orientation conventionnelle (Image 1).

Orientation parasternale longue de l’abdomen

Orientation cardiaque longue parasternale

L’orientation conventionnelle notée ci-dessus est abordée ici ainsi que dans la vidéo qui l’accompagne.

Avec le patient en position couchée et l’indicateur de sonde pointé vers l’épaule droite du patient, commencez par la sonde perpendiculaire à la paroi thoracique juste latéralement au sternum au niveau du deuxième espace intercostal (Image 2).

Position de la sonde PSL

Glissez lentement vers le bas, un espace intercostal à la fois, jusqu’à ce que la fenêtre cardiaque PSL apparaisse. Les structures qui peuvent être identifiées comprennent le ventricule droit, le ventricule gauche, l’oreillette gauche, la valve mitrale, la valve aortique, la voie d’éjection aortique, ainsi que l’aorte thoracique descendante (Image 3).

Structures labellisées PSL

Comme pour toutes les vues cardiaques, il peut être utile de mettre une serviette sous l’épaule droite du patient pour l’aider à se mettre dans une position de décubitus latéral plus gauche. Ce faisant, le cœur est plus en avant de la paroi thoracique et permet également au poumon gauche du patient de disparaître par gravité. La profondeur doit être réglée de manière à permettre une visualisation complète de l’ensemble du contour de l’aorte thoracique descendante.

La vue parasternale longue permet à l’utilisateur d’identifier et d’évaluer rapidement un épanchement péricardique ainsi que la fonction ventriculaire gauche macroscopique. Au cours de la systole, la structure normale du péricarde fibreux et séreux contient environ 15 à 35 ml de liquide (appelé lambeau de liquide) entre les feuillets de la région inférieure du cœur. ³ L’évaluation des épanchements péricardiques utilise une mesure semi-quantitative de l’espace anéchoïque maximal entre les feuillets péricardiques séreux et fibreux pendant la diastole. ³ Ces épanchements peuvent être séparés en 3 catégories : 1. Petits <10mm 2. Modéré 10-20 mm 3. Large >20 ^mm.3 Des études ont montré que les urgentologues peuvent détecter un épanchement péricardique à l’aide d’une échographie cardiaque au chevet du patient avec une sensibilité de 96 à 100 % et une spécificité de 98 à 100 %. ^2,4 Il est important de faire la différence entre les épanchements péricardiques, qui s’étendent antérieurement et médialement à l’aorte descendante, et les épanchements pleuraux qui s’étendent postérieurement et latéralement à l’aorte descendante. Les épanchements péricardiques peuvent provoquer une physiologie de la tamponnade péricardique, en particulier lorsque le développement de l’épanchement est aigu. La tamponnade est plus facilement détectée à l’échographie au chevet du patient en évaluant le collapsus ventriculaire droit pendant la diastole (Image 4). ³ 

PSL avec tamponnade cardiaque

Cependant, le collapsus auriculaire droit a le meilleur VPP s’il est observé pendant toutes les phases du cycle cardiaque. ³ Ce collapsus diastolique du cœur droit est le plus prononcé en raison des pressions plus faibles du cœur droit. ³ De plus, la tamponnade peut être évaluée en évaluant le décalage vers la gauche du septum interventriculaire et la pléthore de la VCI. ³ Bien que l’évaluation qualitative de la fraction d’éjection dépasse le cadre de cette vidéo, l’échographie cardiaque au point de service est utile dans une évaluation qualitative de la fonction globale du ventricule gauche. La fonction systolique est évaluée sur la base d’une évaluation macroscopique des changements de volume du ventricule gauche ainsi que de l’excursion du feuillet de la valve mitrale antérieure. ⁵ Une autre façon objective d’évaluer la fonction ventriculaire gauche consiste à utiliser l’EPSS, ou séparation septale du point final. C’est là que le mode M est utilisé pour obtenir une image fixe afin de calculer la distance entre le feuillet de la valve mitrale antérieure et le septum. Plus la distance du septum est grande, moins la valve mitrale se déplace, et donc plus la fraction d’éjection est réduite. Une distance supérieure à 1 cm correspond à une fraction d’éjection réduite. L’EPSS a une spécificité de 85 % et une sensibilité de 82 % (Image 5). ⁶ 

PSL EPSS

Bien que les recherches évaluant la précision des prestataires de médecine d’urgence dans la mesure de la fraction d’éjection ventriculaire gauche à l’aide de l’échographie cardiaque au chevet du patient dans le service d’urgence soient minimes, une étude de 2017 a montré que les résidents en EM mesuraient correctement la FEVG dans le cadre du service d’urgence 91 % du temps par rapport aux mesures effectuées par un cardiologue (la norme de référence). ⁷ De plus, dans une étude réalisée en 2007 par Mark et coll., la capacité d’un clinicien à déterminer la FEVG dans les 3 grandes catégories de [Normal], [Modérément diminué] et [Sévèrement diminué] a été démontrée à maintes reprises et de telle manière que leurs estimations visuelles brutes sont aussi précises que celles obtenues à l’aide de techniques informatiques. ⁸ D’une manière générale, la fraction d’éjection du VG peut être délimitée en FEVG normale >53 %, FEVG limite 45-53 %, FEVG non sévère 35-45 %, FEVG sévère <35 %. ⁹ Dans la vue parasternale du grand axe, on peut également évaluer la dilatation du VG. ¹⁰ La dilatation VG est définie comme un volume diastolique final VG de ≥ 76 mL/m2 ou un diamètre > 55 mm lorsqu’il est mesuré orthogonalement à la paroi VG et au-dessous du plan de la valve mitrale. ^3,11

En partant du positionnement de la vue parasternale longue, avec votre main ancrée sur la paroi thoracique du patient, tournez la sonde de 90 degrés avec l’indicateur pointant maintenant vers l’épaule gauche du patient (Image 6).

Position de la sonde PSS

Cette vue permet d’évaluer la fonction du ventricule gauche, la symétrie de la compression et l’arc septal. Le ventricule gauche est identifiable dans cette vue et apparaît sous la forme d’une circulaire en bas à droite de l’écran. Le ventricule droit est en forme de croissant et est situé dans la partie supérieure droite de l’écran (Image 7).

Structures labellisées PSS

Si vous éventez la sonde trop apicairement et que vous regardez l’apex du cœur plutôt que les muscles papillaires (image 8), vous obtiendrez une évaluation incorrecte de la fonction ventriculaire gauche.

Image de l’attelle PSS au niveau des muscles papillaires et de l’apex

* Muscle papillaire View

Vue PSS apicale

Comme pour la vue parasternale longue, la vue courte parasternale peut être utilisée pour évaluer la fonction systolique globale et évaluer les épanchements péricardiques. Cette vue est particulièrement utile pour identifier l’augmentation de la pression du ventricule droit qui se manifeste par un aplatissement interventriculaire du sperme ou une courbure septale (Image 9).

Aplatissement septal, également connu sous le nom de signe « D »

Des études montrent que les fournisseurs de médecine d’urgence peuvent détecter la surcharge de pression du VD, les anomalies de mouvement de la paroi et les épanchements péricardiques avec une précision de 100 % par rapport à l’étalon-or. ⁷ Malheureusement, la surcharge du VD à l’échocardiographie a une faible spécificité et donc une faible précision diagnostique pour diagnostiquer l’EP, en effet, il a été démontré que les patients ayant une fonction cardiaque normale qui ont une embolie pulmonaire n’ont pas d’insuffisance VD. ^3,12 Cependant, pour les patients hémodynamiquement instables, l’exclusion de l’embolie pulmonaire peut être déduite de l’absence de signes d’insuffisance ventriculaire droite. ^{3, 13} 

Pour cette vue, placez l’indicateur sur le côté gauche du patient et placez la sonde au point d’impulsion maximale du patient. Chez les hommes, celui-ci est souvent inférieur et latéral au mamelon ; Chez les femmes, c’est souvent au niveau du pli sous-mammaire. Inclinez la sonde céphalique vers la base du cœur (Image 10).

Position de la sonde apicale à 4 chambres

Cette vue permet de visualiser l’oreillette gauche, la valve mitrale, le ventricule gauche, l’oreillette droite, la valve tricuspide et le ventricule droit (Image 11).

Structures apicales à quatre chambres étiquetées

Cette vue est la plus difficile et le positionnement du patient est essentiel. Le décubitus latéral gauche est la meilleure position pour optimiser cette vue En plus de certaines des pathologies discutées dans les vues précédentes, la vue apicale à quatre chambres permet de comparer les tailles des ventricules droit et gauche. Un rapport ventricule droit-gauche normal est de 0,6:1. Cette vue est particulièrement utile pour évaluer l’hypertrophie ventriculaire droite, l’augmentation de la pression ventriculaire droite et le signe de McConnell. Le signe de McConnell décrit une découverte échocardiographique distincte d’un dysfonctionnement ventriculaire droit impliquant une akinésie de la paroi libre médiane du ventricule droit combinée à un mouvement apical normal. L’étude originale de McConnel et al suggère que ce résultat a une sensibilité de 77 % et une spécificité de 94 % pour diagnostiquer l’EP. ¹⁴ Cependant, des études plus récentes ont démontré que le signe de McConnell a été observé dans d’autres exemples de pathologie cardiopulmonaire, y compris l’infarctus du ventricule droit, le SDRA et l’hypertension pulmonaire, et a donc une spécificité beaucoup plus faible (30 %) pour l’EP. ¹⁵ Des études ont montré que le signe de McConnell avait une valeur prédictive positive comprise entre 40 et 57 % pour les suspicions d’embolie pulmonaire. ¹⁶ Dans l’ensemble, cette échographie ne doit pas à elle seule être utilisée pour diagnostiquer l’EP.

Pour cette vue, la sonde multiélément ou la sonde curviligne peut être utilisée. Pour le sous-xiphoïde dans l’orientation échocardiographique formelle, l’indicateur de sonde pointe vers le côté gauche du patient. Commencez par trouver le processus sous-xiphoïde. Placez le porbe inférieur et à droite de l’apophyse xiphoïde du patient. Appliquer une pression vers le bas tout en inclinant le céphalade et vers l’épaule gauche du patient (Image 12).

Position de la sonde sous-xiphoïde

Utilisez le foie comme une fenêtre acoustique pour améliorer l’image. Le haut de l’écran montrera le foie du patient. Le ventricule droit du patient sera immédiatement inférieur au foie et en dessous de celui-ci, on peut identifier le ventricule gauche. Selon l’angle, on peut également être en mesure de visualiser l’oreillette droite et gauche dans cette vue (Image 13).

Structures marquées subxiphoïdes

Obtenir la vue subxiphoïde peut être difficile pour de nombreuses raisons. Il s’agit notamment de l’habitus corporel du patient, des gaz intestinaux, de l’air libre dans la région thoraco-abdominale ou de l’incapacité du patient à tolérer l’examen secondaire à la douleur.

La vue sous-xiphoïde est la meilleure vue pour évaluer la présence ou l’absence d’un épanchement péricardique. ^2,17,18 Le liquide d’un épanchement péricardique s’accumule initialement dans les parties les plus dépendantes du péricarde, à savoir les faces inférieure et postérieure, généralement autour de l’oreillette droite. ^19,20 Des volumes aussi petits que 15 à 35 cc de liquide dans le péricarde peuvent être détectés à l’aide d’une échographie cardiaque au chevet du patient. ²¹ En cas d’épanchement péricardique, sur une vue subxiphoïde, vous verrez du liquide entre le lobe du foie et le ventricule droit en haut de votre écran (Image 14).

Subxiphoïde avec épanchement péricardique

en présence d’un épanchement péricardique

Comme il n’y a pas de réflexion pleurale entre le foie et le cœur, la vue sous-xiphoïde est particulièrement utile pour aider à distinguer un épanchement péricardique d’un épanchement pleural, mais elle peut également être visualisée dans la vue parasternale longue (Image 15). ^22,23 

PSL avec épanchement pleural

en cas d’épanchement pleural

De nombreuses études font état de sensibilités et de spécificités allant de 96 à 100 % pour l’identification d’un épanchement péricardique à l’aide d’une échographie cardiaque. ^{4, 13, 18, 24}