输尿管镜检查、激光碎石术和支架置换术，以换取阻塞性左近端输尿管结石伴穹窿破裂

该病例展示了输尿管镜联合激光碎石术治疗梗阻的左近端输尿管结石伴窿窿破裂。患者因输尿管结石的体征和症状到急诊科就诊，并被送去进行影像学检查和诊断性输尿管镜检查。确诊后，患者被安排进行输尿管镜检查和激光碎石术。放置导丝，然后用逆行肾盂造影进行可视化，随后进行输尿管软镜检查。进行激光碎石术以粉碎结石。碎裂后，观察肾盂和肾盏，以检查结石碎片的逆行运动。然后进行确认性逆行肾盂造影，然后放置临时支架进行液体引流。然后患者出院时服用阿片类药物用于止痛药和预防性抗生素，以预防尿路感染和随后的尿脓毒症风险。

尿石病;肾结石;输尿管软镜检查;激光碎石术;破碎;支架。

患者表现为梗阻性左近端输尿管结石伴窿窿破裂。据估计，北美肾结石的发病率为 8.8%，全球呈上升趋势。⁴ 大多数结石发生在男性 30-69 岁之间，女性发生在 50-79 岁之间。⁴ 此外，据理论认为，结石发病率的增加是由于通过先进的成像技术检测到无症状结石。⁴ 最后，男女比例为 2-3：1 的男性发病率增加，尽管这种差异也在缩小。⁴ 如果不及时治疗，阻碍尿液流动的大结石可能会导致肾压升高，从而导致肾积水、肾萎缩、不可逆的损伤和感染情况下的肾周脓肿。² 视频中演示了治疗这些结石的一种方法是输尿管镜检查联合激光碎石术，然后临时放置支架。此过程包括六个关键步骤：

1. 进行逆行输尿管造影，在 X 线片上显示结石。
2. 然后插入输尿管镜以观察结石。
3. 碎石术是使用激光将结石分解成能够通过尿液排出的较小碎片进行的。
4. 然后进行肾镜检查，以观察肾盏是否有进一步的结石碎片，这些碎片会破坏尿液流动。
5. 然后进行第二次逆行肾盂造影，以确保清除结石和碎片。
6. 最后，放置临时支架以协助术后液体引流。⁵

一名 76 岁男性在输尿管镜检查行碎石术前 2 周到急诊室就诊。患者被送去进行输尿管镜检查和支架置换术。在接受两周的抗生素治疗并通过内部支架减压后，患者现在正在接受左输尿管镜检查、碎石术和支架置换术的确定性治疗。

典型的检查结果包括剧烈疼痛，通常沿肾/肋脊角。疼痛通常突然发作，并可能放射至腹股沟或生殖器。它被描述为患者所经历过的最严重的痛苦之一。可能还有其他尿液分析结果，包括血尿或发热，在感染情况下培养阳性。此外，其他全身症状（包括恶心和呕吐）也很常见。^{阿拉伯数字}

尿路结石的标准护理成像技术仍然是非增强 CT 扫描。除了检测肾结石外，CT 扫描还可以识别腹痛的其他来源，以便明确诊断。未增强的 CT 具有 96-100% 的敏感性和 92-100% 的特异性。此外，螺旋 CT 扫描可以检测所有类型的肾结石和输尿管结石，不包括茚地那韦结石。随访影像学检查包括逆行肾盂造影和输尿管镜检查。⁴

肾结石的物质和原因有很多。一些因素包括脱水等疾病或解剖学脆弱性，例如肾砛输尿管连接处梗阻或马蹄肾。² 结石的成分各不相同，最常见的结石是钙基结石。其他结石包括尿酸、半胱氨酸和黄嘌呤。² 大多数小于 5 毫米的小肾结石会在增加液体摄入量的帮助下在几天内排出。对于较大的结石和未排出的结石，尿流可能受阻，在感染的情况下导致肾积水、肾萎缩、不可逆的损伤和肾周脓肿。^{阿拉伯数字}

无症状的较小结石可能会自行排出，只需期待治疗即可。² 对于无法通过的较大结石，需要医疗干预。第一种选择是冲击波碎石术。这种治疗包括使用放置在体外的装置，在泌尿系统内发送针对结石的冲击波。将波聚焦在结石上可以使结石碎裂，然后通过尿流排出。虽然这种手术很有效，但它会对身体造成额外的伤害。不良结局包括但不限于急性肾损伤以及高血压和糖尿病的长期发展。³ 治疗尿路结石的第二种选择是输尿管镜检查。该程序涉及使用刚性、半刚性或柔性内窥镜对泌尿系统进行逆行可视化。除了可视化之外，使用双腔导管还允许激光在输尿管内通过碎石术，就像这位患者的情况一样。这种技术的一个缺点是通常需要放置输尿管支架，以防止水肿或结石碎片引起的梗阻。这个支架会给患者带来相当大的不适。治疗尿石症的第三种也是最后一种手术是经皮肾镜取石术。该程序需要通过皮肤形成一个通往泌尿系统的手术入口。可以通过这个手术口进行肾镜检查和取石器械。然后使用抽吸、抓握器或篮子提取来去除结石。这种技术的缺点是，由于手术入口穿过皮肤，它被认为是最具侵入性的。³

治疗目标是去除结石，使尿液成功通过泌尿系统排出体外。治疗还旨在降低先前提到的许多不良反应的风险。^{阿拉伯数字}

有些患者群体禁忌输尿管镜检查，不是一个可行的选择。活动性尿路感染患者应接受治疗，并在输尿管镜检查前确认感染消退，因为输尿管镜检查期间存在尿路感染是术后尿路感染的头号预测指标。接受抗凝治疗或有出血过多风险的患者也可能不适合进行输尿管镜检查。解剖屏障也可能将患者排除在输尿管镜检查之外。这些包括但不限于输尿管扭结以及尿道、输尿管口、前列腺、三角或输尿管的阻塞或狭窄。最后，还应次要考虑怀孕且可能无法安全耐受麻醉的患者。⁵

虽然输尿管镜检查已经存在了半个多世纪，但最近的科学进步扩大了该手术的实践范围和功能。输尿管镜主要分为三类：刚性、半刚性和柔性。顾名思义，刚性瞄准镜严重限制了运动范围和视野。半刚性输尿管镜由柔韧的外部金属覆盖物组成，可略微增加运动范围。本手术中使用的输尿管软镜具有最大的运动范围和可操作性。⁶ 除了输尿管镜的类型外，进步还允许更窄的轴直径、更大的远端尖端偏转以增加视野，以及工作通道，例如双腔导管。⁶

软式输尿管镜由于其在视野方面的独特优势，近年来越来越受欢迎。视场反映在挠度能力上，挠度容量还包括初级挠度和次级挠度。初级偏转是瞄准镜可以从中性位置获得的视野范围。二次偏转是由于输尿管软镜柔韧性的额外偏转而获得更大的视野。⁶

过去，输尿管镜主要依靠光纤成像进行可视化。然而，这种做法现在正在转向数字成像。数字成像涉及输尿管镜尖端的数字传感器，该传感器连接到位于内镜更近端的传感器。与光纤相比，数字输尿管镜具有独特的优势，包括更高清的图像、自动对焦能力和数字放大倍率。⁶ 由于这项技术的独特优势，数字输尿管镜已证明设置更快、整体重量更轻、更耐用、工作通道更大和机动能力更高。然而，与传统的光纤内窥镜相比，数字内窥镜的前期成本更高，平均直径更大。 6

除了输尿管镜外，在这些情况下还应使用导丝是全国共识。导丝是一种安全技术，允许导丝穿过障碍物。导丝有两种一般类型：光滑导丝和刚性导丝。光滑的导丝非常灵活，可最大限度地减少对尿路上皮束的创伤。它们的缺点是，由于灵活性增加，它们无法穿过障碍物。坚硬的导丝提供相反的风险和好处。它们对尿路上皮的创伤更大，但可以推过障碍物。最近，已经开发了第三种类型的导丝，通过半刚性来提供这两种好处。最后，可以使用通路护套和导管来维持尿路的适当扩张。

一旦医生接触到结石，碎石术就通过电液、气动、超声波或激光碎石机完成。激光碎石机是最常见的，在这种情况下使用了。激光光纤有不同的尺寸，较小的激光器更灵活，对瞄准镜的损坏更小。相比之下，较大的纤维在较快的时间范围内具有更强的碎裂能力。如前所述，与激光碎石机相关的最大风险是输尿管镜的损伤。6 使用激光碎石机最重要的临床并发症是结石碎片可能逆行进入近端输尿管和肾盏，在那里它们可能会再次受到影响。⁶

输尿管镜碎石术的主要并发症是感染、出血和输尿管损伤。在出血风险中，主要结局是包膜下肾肿和肾周血肿。然而，这些并发症极为罕见，对于一些接受抗凝治疗的患者，输尿管软镜检查仍可被认为是一种可行的治疗方法。¹

输尿管镜和碎石术后最常见的不良结局是术后感染。它们在临床上往往表现为胁腹痛、肋脊压痛、肾炎、高白细胞计数和高 C 反应蛋白。术后感染的危险因素包括女性、糖尿病、术前尿培养阳性、手术时间、结石尺寸和术前输尿管支架置入。¹ 为了预防术后感染，通常会进行抗生素预防，就像该手术中的情况一样。 

输尿管损伤是输尿管镜检查和碎石术后的另一种常见并发症。输尿管损伤根据 Traxer 输尿管损伤量表进行分级，该量表将损伤从 0 损伤或无损伤，仅瘀点到 4 损伤，输尿管撕脱伴连续性丧失。更高级别的损伤，即 2 至 4 级损伤，术后输尿管狭窄的风险更高。这些狭窄会增加进一步并发症的风险，包括肾积水。¹

输尿管镜碎石术的死亡率很少见，大多数死亡是由于术后尿脓毒症的发展而发生的。为了降低死亡率，制定了以下一套指南：

• 仅对术前尿液无菌的患者进行手术。
• 利用输尿管通路鞘。
• 小心冲洗，因为冲洗会将细菌推向尿路的近端。
• 手术时间不要超过 120 分钟。

术后仔细监测患者是否有前面讨论的并发症。¹

该手术所需的主要设备包括输尿管导管、导丝、膀胱镜、激光碎石机和输尿管支架。

没什么可透露的。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。