Ureteroscopia, litotripsia laser e sostituzione dello stent per un calcolo ureterale prossimale sinistro ostruente con rottura forniceale

CAPITOLO 1

Mi chiamo Ryan Hankins e sono uno degli urologi presenti al MedStar Georgetown University Hospital. Oggi abbiamo un'ureteroscopia, una litotrissia laser e la sostituzione dello stent. Si tratta di un signore di 76 anni che è stato ricoverato al pronto soccorso due settimane fa, con un calcolo ureterale prossimale sinistro di 1 cm, ostruente, con rottura del forniceo e febbre. È stato portato due settimane fa per il posizionamento dello stent ureterale sinistro. Dopo essere stato decompresso con lo stent interno per due settimane ed essere stato assunto antibiotici, oggi è qui per la gestione definitiva con un'ureteroscopia sinistra, litotrissia laser e sostituzione dello stent. Inizieremo la procedura dopo un timeout eseguendo la cistoscopia, la rimozione dello stent a permanenza, il passaggio di un filo al rene, l'esecuzione di un pielogramma retrogrado per delineare una tabella di marcia. E dopo che è stato eseguito, passeremo un ureteroscopio flessibile al livello del calcolo ed eseguiremo la litotrissia laser. Dopo la completa frammentazione del calcolo, posizioneremo un nuovo stent ureterale a permanenza, che rimarrà da tre a sette giorni dopo la procedura per consentire al suo rene di drenare a causa dell'edema previsto dopo questo tipo di procedura.

CAPITOLO 2

Ok. Abbiamo un filo. Lo stent precedentemente interno è fuori. Utilizzeremo il catetere a doppio lume, per un pielogramma retrogrado. Di che misura stai mettendo lo stent alla fine? 6 Francese. Questa è l'uretra pendula, l'uretra membranosa, l'uretra prostatica. Faremo avanzare il doppio lume nell'orifizio ureterale. Hai il tuo pedale per il retrogrado? Mm, hmm. Continua. Pielogramma retrogrado. Buono. Buono, e... Due fili, un punto. Eccellente. Spingere, tirare. Ora analizzeremo il cistoscopio. Prendili entrambi - bello. Prenderemo l'ureteroscopio flessibile, per favore.

CAPITOLO 3

Passeremo l'ureteroscopio flessibile su un filo fino al livello della pietra. Proprio lì. Va bene, quindi stiamo eseguendo l'ureteroscopia. Abbiamo visualizzato il calcolo all'interno dell'uretere. Prenderemo la fibra laser da 273 micron, per favore.

CAPITOLO 4

Spolviamo questa pietra. Possiamo per favore farlo? Non preoccuparti più di questo. Ok. Va bene, quindi andremo a 0,6. E 15. Quindi puoi premere pronto. Quindi useremo la fibra laser a olmio per frammentare la pietra. Riuscirai a metterti all'avanguardia? Molto meglio. Cerchiamo di dipingerlo e spolverarlo senza frammentarlo in pezzi grandi, in modo che la maggior parte della sabbia e della ghiaia piccole vada giù da sola e non abbia bisogno di essere estratta. Eccellente, continuate così. Stai andando perfettamente. Fa' con calma. Durante questa procedura, mentre laseriamo la pietra, l'assistente controlla l'afflusso di fluido per facilitare la visualizzazione. Sì, avvicinati un po'. Sembra buono. Sì, lavora di nuovo sul bordo d'attacco, bello. Puoi, prenderò lo stent. Prenderò lo stent. Sei pronto? Non sapevo che saresti stato così veloce oggi. Non abbiamo ancora finito, ma sta andando bene. Ogni volta che le cose vanno bene, sono estremamente felice, Ryan. Bene, lo adoro. Questo è quello che mi piace sentire. Voglio solo renderti felice. Lo so, è una cosa importante. Cercando di non rimetterlo nel rene. Ora siamo nel rene. Seguiremo la pietra fino a uno di questi calici e continueremo a frammentare la pietra qui in piccola polvere e ghiaia. Sì. Provaci, sì. Ti passerà intorno. Lasciate che vi dia un po' di più. Rimani lì. Lasceremo che la fibra laser faccia il suo lavoro, resteremo lì dentro. Sì. La retropulsione della fibra e il lavaggio la spostano in modo che tu possa semplicemente rimanere lì e... La telecamera si muoverà con il rene piuttosto che con la respirazione del paziente. Ci stiamo avvicinando, ci siamo quasi. Un paio di frammenti un po' grandi che vogliamo rendere leggermente più piccoli, ma la maggior parte di essi sono frammentati. Indietro, indietro, indietro, bene. Va bene, cominciate a tornare, vediamo. Queste cose sono minuscole. Torna indietro. Torna indietro. Torna indietro. Torna indietro. Sì. Minuscoli. Va bene, torna indietro. No, puoi continuare a tornare. Quelli sono buoni. Non andranno da nessuna parte. Molta polvere.

CAPITOLO 5

Bene, diamo una rapida occhiata al rene. Eseguiamo una renoscopia. No, no. Basta togliere il piede dal pedale e provarci. Tocca il muro. Terrò il pene. Tocca il muro da qualche parte. Sì, bene. Chiaro. Esegui il backup. Laggiù - è lì che eri tu. Ecco dove eri. Ok, torna all'altro. Cancella la parte superiore. Va bene, vai lì. Bene, torna. Poli più bassi, sì. Prendi quello. Chiaro. Bene, il prossimo. Buono. Ok. E questo è tutto. Ok, scendiamo dall'uretere.

CAPITOLO 6

Eseguiremo l'ureteroscopia di uscita per assicurarci che non ci siano più calcoli all'interno dell'uretere. È qui che la pietra è stata colpita. Il resto dell'uretere appare sano. Va bene. Eccellente, va bene. Questa è l'ureteroscopia di uscita. Ora torneremo al nostro cistoscopio normale.

CAPITOLO 7

Va bene, bello. Va bene. Va bene, ecco qua. Cerchiamo di ottenere un po' di contrasto. Esegui un pielogramma retrogrado per delineare dove deve andare il nostro stent. Se hai il pedale, fallo. Sì. E un altro. Eccellente. Questo ci mostra la nostra tabella di marcia. Bello, un momento.

CAPITOLO 8

Il nostro stent flessibile - per consentire al rene di drenare per alcuni giorni. Va bene. Ecco il tuo stent. Dove il...? Cosa è caduto? È caduto qualcosa? Hai il tuo pusher lassù? No. No? Non ho idea di dove sia. Accendi un po' di liquido, per favore. Una riga. Continuate ad arrivare, sì. Una riga, prendi posto, per favore. Molto bene. Hai un buon ricciolo lassù. Oh, così vicino. Quanto sei vicino? Spingere verso l'interno. Posso darti l'altro. Certo. Se riusciamo a tirarlo fuori. Sì, ci sei... Aspetta allora. Ecco. Ecco. Va bene, buon ricciolo. Svuota la vescica una volta, quindi assicurati che il ricciolo sia ancora eccellente. Dov'è - non ho lo spingitore, lo spingitore arancione. Non so dove sia. Non ha alcun senso. Nessun problema. Ci siamo arrangiati a farne a meno. Siamo a posto. Ok. Va bene, stiamo svuotando la vescica. Il caso è fatto. Si trova in ottima posizione.

CAPITOLO 9

Dopo il completamento dell'ureteroscopia, della litotrissia laser e della sostituzione dello stent, lo stent ureterale rimarrà in posizione per la prossima settimana circa. Sarà dimesso a casa con antidolorifici narcotici per alcuni giorni. In genere questi pazienti vengono dimessi a casa con cinque o sette Percocet nel mio studio, Colace, Flomax, che ha dimostrato di aiutare con un certo disagio allo stent. In genere ci viene prescritto un anticolinergico per alcuni giorni, come Vesicare. E poi, il loro stent verrà rimosso in ufficio con la cistoscopia e la rimozione dello stent ureterale, che richiede circa 30-45 secondi in ufficio tra una settimana. Somministro ai pazienti due compresse di un antibiotico da assumere come antibiotico periprocedurale anche il giorno della rimozione dello stent. Come avete visto in questo caso, l'ureteroscopio è stato fatto avanzare verso la pietra. Abbiamo frammentato completamente la pietra. E i piccoli frammenti sub-millimetrici passeranno lungo l'uretere senza complicazioni. In genere, i calcoli causano dolore ai pazienti solo quando ostruiscono il flusso di urina, è così che possono formarsi nel rene senza causare un disagio significativo. E i pazienti spesso non sanno nemmeno di essere lì fino a quando non passano nell'uretere e ostruiscono il flusso di urina. Quindi, mi aspetto che se la caverà molto bene dopo questa procedura oggi.