Fornikal Rüptür ile Tıkanan Sol Proksimal Üreter Taşında Üreteroskopi, Lazer Litotripsi ve Stent Replasmanı

Olgu, fornice rüptürü ile birlikte tıkalı sol proksimal üreter taşının tedavisinde lazer litotripsi ile üreteroskopinin kullanımını göstermektedir. Üreter taşının belirti ve semptomları ile acil servise başvuran hasta görüntüleme ve tanısal üreteroskopi için alındı. Tanı doğrulandıktan sonra hastaya lazer litotripsi ile üreteroskopi planlandı. Bir kılavuz tel yerleştirildi, ardından retrograd pyelogram ile görselleştirme ve ardından fleksibl üreteroskopi yapıldı. Taşı parçalamak için lazer litotripsi yapıldı. Fragmantasyonu takiben, renal pelvis ve kaliksler, taş parçalarının retrograd hareketini incelemek için görüntülendi. Daha sonra doğrulayıcı bir retrograd pyelogram yapıldı ve ardından sıvı drenajı için geçici bir stent yerleştirildi. Hasta daha sonra idrar yolu enfeksiyonlarını ve müteakip ürosepsi riskini önlemek için ağrı kesici ilaçlar ve profilaktik antibiyotikler için opioidlerle taburcu edildi.

Ürolitiyazis; nefrolitiasis; esnek üreteroskopi; lazer litotripsi; parçalanma; Stent.

Hasta fornice rüptürü ile birlikte tıkayıcı sol proksimal üreter taşı ile başvurur. Renal taş insidansının Kuzey Amerika'da %8,8 olduğu tahmin edilmektedir ve küresel eğilim artmaktadır. ⁴ Taşların çoğu erkeklerde 30-69 yaşları arasında, kadınlarda ise 50-79 yaşları arasında ortaya çıkar.⁴ Ek olarak, artan taş insidansının, ileri görüntüleme teknikleri ile asemptomatik taşların saptanmasından kaynaklandığı teorize edilmiştir.⁴ Son olarak, erkek/kadın oranı 2-3:1 olan erkeklerde görülme sıklığı artmıştır, ancak bu eşitsizlik de azalmaktadır.⁴ Tedavi edilmediği takdirde, idrar akışını engelleyen büyük taşlar böbrekte basıncın artmasına neden olarak hidronefroz, renal atrofi, geri dönüşümsüz hasar ve enfeksiyon ortamında perinefrik apselere neden olabilir.² Videoda gösterilen bu taşların tedavisi için bir yöntem, lazer litotripsi ile üreteroskopi ve ardından geçici stent yerleştirilmesidir. Bu prosedür altı temel adımı içerir:

1. Taşı X-ışını üzerinde görselleştirmek için retrograd bir üreteropyelogram yapılır.
2. Daha sonra taşı görselleştirmek için bir üreteroskop yerleştirilir.
3. Litotripsi, taşı idrarla geçebilecek daha küçük parçalara ayırmak için bir lazer kullanılarak gerçekleştirilir.
4. Daha sonra idrar akışını bozacak daha fazla taş parçası için kaliksleri görselleştirmek için renoskopi yapılır.
5. Daha sonra taşın ve parçaların temizlenmesini sağlamak için ikinci bir retrograd pyelogram yapılır.
6. Son olarak, ameliyat sonrası sıvı drenajına yardımcı olmak için geçici bir stent yerleştirilir. ⁵

76 yaşında erkek hasta, üreteroskopiden iki hafta önce litotripsi ile acil servise başvurdu. Hasta üreteroskopi ve stent değişimi için alındı. İki haftalık antibiyotik ve internal stent ile dekompresyondan sonra, hasta şimdi sol üreteroskopi, litotripsi ve stent replasmanı ile kesin tedavi için başvuruyor.

Tipik muayene bulguları, sıklıkla renal / kostovertebral açı boyunca şiddetli ağrıyı içerir. Ağrı genellikle ani bir başlangıçlıdır ve kasıklara veya genital organlara yayılabilir. Hastaların şimdiye kadar hissettiği en kötü ağrılardan biri olarak tanımlanmıştır. Enfeksiyon ortamında hematüri veya ateş ve pozitif kültür dahil olmak üzere ek idrar tahlili bulguları olabilir. Ek olarak, bulantı ve kusma gibi diğer sistemik semptomlar yaygındır. ²

Ürolitiyazis için standart bakım görüntüleme tekniği, geliştirilmemiş BT taraması olmaya devam etmektedir. BT taraması, böbrek taşlarını tespit etmenin yanı sıra, kesin tanı için diğer karın ağrısı kaynaklarını da belirleyebilir. Geliştirilmemiş BT'nin duyarlılığı %96-100 ve özgüllüğü %92-100'dür. Ek olarak, sarmal bir BT taraması, indinavir taşları hariç her türlü böbrek ve üreter taşını tespit edebilir. Takip görüntülemesi retrograd pyelogramlar ve üreteroskopiyi içerir. ⁴

Böbrek taşının çok sayıda maddesi ve nedeni vardır. Bazı faktörler arasında dehidrasyon gibi durumlar veya üreteropelvik bileşke tıkanıklığı veya at nalı böbreği gibi anatomik güvenlik açıkları bulunur. ² Taşın bileşimi değişir, en yaygın taşlar kalsiyum bazlıdır. Diğer taşlar arasında ürik asit, sistein ve ksantin bulunur. ² 5 mm'den küçük böbrek taşlarının çoğu, artan sıvı alımının yardımıyla birkaç gün içinde geçecektir. Daha büyük taşlar ve geçmeyenler için idrar akışı engellenebilir, bu da enfeksiyon ortamında hidronefroz, renal atrofi, geri dönüşümsüz hasar ve perinefrik apselere yol açabilir. ²

Asemptomatik, daha küçük taşlar sadece beklenen tedavi ile kendi kendine geçebilir. ² Düşemeyecek durumda olan daha büyük taşlar için tıbbi müdahale gerekir. İlk seçenek şok dalgası litotripsidir. Bu tedavi, vücudun dışına yerleştirilen, üriner sistem içinde şok dalgaları gönderen ve taşı hedef alan bir cihazın kullanılmasını içerir. Dalgaların taş üzerine odaklanması, taşın parçalanmasına ve ardından idrar akışı yoluyla çıkarılmasına izin verir. Bu prosedür etkili olsa da, vücuda ek zarar verebilir. Olumsuz sonuçlar arasında akut böbrek hasarı ve uzun süreli hipertansiyon ve diabetes mellitus gelişimi yer alır ancak bunlarla sınırlı değildir. ³ Ürolitiyazis tedavisi için ikinci bir seçenek üreteroskopidir. Bu prosedür, rijit, yarı rijit veya esnek bir endoskop kullanılarak üriner sistemin retrograd görüntülenmesini içerir. Görselleştirmeye ek olarak, çift lümenli bir kateterin kullanılması, bu hastada olduğu gibi, üreter içinde litotripsi için bir lazerin geçişine izin verir. Bu tekniğin bir dezavantajı, ödem veya taş parçalarının neden olduğu tıkanıklığı önlemek için üreteral bir stent yerleştirilmesi için yaygın gerekliliktir. Bu stent hastada ciddi bir rahatsızlığa neden olabilir. Ürolitiyazis tedavisi için üçüncü ve son prosedür perkütan nefrolitotomidir. Bu prosedür, deri yoluyla üriner sisteme cerrahi bir erişim noktası oluşturulmasını gerektirir. Bu cerrahi açıklık kullanılarak bir nefroskop ve taş çıkarma aleti geçirilebilir. Taş daha sonra emme, kavrayıcılar veya sepet ekstraksiyonu kullanılarak çıkarılır. Bu tekniğin dezavantajı, deriden cerrahi erişim noktası nedeniyle en invaziv olarak kabul edilmesidir. ³

Tedavinin amacı, idrarın üriner sistemden ve vücuttan başarılı bir şekilde geçmesini sağlayarak taşın çıkarılmasıdır. Tedavi ayrıca daha önce belirtilen çok sayıda yan etki riskini azaltmayı da amaçlar.²

Üreteroskopinin kontrendike olduğu ve uygun bir seçenek olmadığı hasta popülasyonları vardır. Aktif idrar yolu enfeksiyonu olan hastalar tedavi edilmeli ve üreteroskopi sırasında idrar yolu enfeksiyonunun varlığı postoperatif idrar yolu enfeksiyonunun bir numaralı belirleyicisi olduğundan, üreteroskopiden önce enfeksiyonun düzeldiğinin doğrulanması gerekir. Antikoagülan tedavi gören veya aşırı kanama riski taşıyan hastalar da üreteroskopi için iyi adaylar olmayabilir. Anatomik engeller de hastaları üreteroskopiden dışlayabilir. Bunlar, üreterin bükülmesi ve üretra, üreter deliği, prostat, trigon veya üreterin tıkanması veya daralmasını içerir ancak bunlarla sınırlı değildir. Son olarak, hamile olan ve anesteziyi güvenli bir şekilde tolere edemeyen hastalara da ikincil dikkat gösterilmelidir.⁵

Üreteroskopi yarım yüzyıldan fazla bir süredir var olsa da, son bilimsel gelişmeler prosedürün uygulama kapsamını ve yeteneklerini genişletmiştir. Üreteroskopların üç ana kategorisi vardır: sert, yarı sert ve esnek. Adından da anlaşılacağı gibi, katı dürbünler hareket aralığını ve görüş alanını ciddi şekilde kısıtlar. Yarı sert üreteroskoplar, hafifçe artırılmış bir hareket aralığına izin veren esnek bir dış metalik kaplamadan oluşur. Bu prosedürde kullanıldığı gibi esnek üreteroskoplar, en geniş hareket aralığına ve manevra kabiliyetine sahiptir.⁶ Üreteroskop tipine ek olarak, gelişmeler daha dar şaft çaplarına, daha fazla görüş alanı için daha fazla distal uç sapmasına ve çift lümenli kateter gibi çalışma kanallarına izin vermiştir.⁶

Fleksibl üreteroskoplar, görüş alanı ile ilgili benzersiz avantajları nedeniyle son yıllarda popülerlik kazanmıştır. Görüş alanı, ayrıca birincil sapma ve ikincil sapmadan oluşan sapma kapasitesine yansıtılır. Birincil sapma, bir dürbünün nötr bir konumdan elde edebileceği görüş aralığıdır. İkincil sapma, esnek üreteroskopun esnekliğinden ek sapma nedeniyle daha ileri bir görüş alanının elde edilmesidir.⁶

Geçmişte, üreteroskoplar görselleştirme için öncelikle fiber optik görüntülemeye dayanıyordu. Ancak, uygulama artık dijital görüntülemeye doğru kayıyor. Dijital görüntüleme, üreteroskopun ucunda, skopun daha proksimal kısmında bulunan bir sensöre bağlı olan dijital bir sensörü içerir. Fiber optiklerle karşılaştırıldığında, dijital üreteroskoplar, daha yüksek çözünürlüklü görüntüler, otomatik odaklama yetenekleri ve dijital büyütme dahil olmak üzere benzersiz avantajlar sunar.⁶ Bu teknolojinin benzersiz avantajları nedeniyle, dijital üreteroskoplar daha hızlı kurulum, daha az toplam ağırlık, daha fazla dayanıklılık, daha büyük çalışma kanalları ve daha yüksek manevra kabiliyeti kapasitesi göstermiştir. Bununla birlikte, geleneksel fiber optik dürbünlerle karşılaştırıldığında, dijital dürbünler daha pahalıya mal olur ve daha büyük bir ortalama çapa sahiptir. 6

Üreteroskoplara ek olarak, bu durumlarda bir kılavuz tel kullanılması gerektiği ulusal bir fikir birliğidir. Kılavuz tel, bir telin engelleri aşmasına izin veren bir güvenlik tekniğidir. İki genel kılavuz tel türü vardır: kaygan kılavuz teller ve sert kılavuz teller. Kaygan kılavuz tel oldukça esnektir ve üroepitelyal sisteme travmayı en aza indirir. Dezavantajları, artan esneklikleri nedeniyle engelleri daha az aşabilmeleridir. Sert kılavuz teller tam tersi riskler ve faydalar sağlar. Üroepitel için daha travmatiktirler, ancak tıkanıklıkları aşabilirler. Son zamanlarda, yarı sert olarak her iki faydayı da sunmak için üçüncü bir kılavuz tel türü geliştirilmiştir. Son olarak, idrar yolunun uygun şekilde genişlemesini sağlamak için erişim kılıfları ve kateterler kullanılabilir.

Doktor taşa eriştikten sonra, litotripsi elektrohidrolik, pnömatik, ultrasonik veya lazer litotripterler aracılığıyla gerçekleştirilir. Lazer litotripterler en yaygın olanıdır ve bu durumda kullanılmıştır. Lazer fiberleri çeşitli boyutlarda gelir, daha küçük lazerler daha esnektir ve dürbüne daha az zarar verir. Buna karşılık, daha büyük lifler daha hızlı bir zaman diliminde daha fazla parçalanma kabiliyetine sahiptir. Belirtildiği gibi, lazer litotripterlerle ilişkili en büyük risk üreteroskoptan kaynaklanan hasardır.6 Lazer litotripterlerin kullanımı ile ilgili en önemli klinik komplikasyon, taş parçalarının proksimal üreter ve renal kalikslere retrograd hareketi ve burada tekrar etkilenebilecekleri olasılıktır.⁶

Litotripsi ile üreteroskopinin başlıca komplikasyonları enfeksiyon, kanama ve üreter yaralanmasıdır. Kanama risklerinin primer sonuçları subkapsüler renal hematom ve perirenal hematom idi. Bununla birlikte, bu komplikasyonlar son derece nadirdir ve fleksibl üreteroskopi, antikoagülan tedavi gören bazı hastalar için hala uygun bir tedavi olarak kabul edilebilir.¹

Üreteroskopi ve litotripsi sonrası en sık görülen yan etki postoperatif enfeksiyonlardır. Klinik olarak yan ağrısı, kostovertebral hassasiyet, nefrit, yüksek beyaz kan hücresi sayısı ve yüksek C-reaktif protein ile ortaya çıkma eğilimindedirler. Postoperatif enfeksiyonlar için risk faktörleri arasında kadın cinsiyet, diabetes mellitus, preoperatif pozitif idrar kültürleri, operasyon süresi, taş boyutları ve preoperatif üreter stent yerleştirilmesi yer aldı.¹ Postoperatif enfeksiyonları önlemek için, bu prosedürde olduğu gibi antibiyotik profilaksisi yaygın olarak uygulanır. 

Üreter yaralanması, üreteroskopi ve litotripsi sonrası sık görülen bir diğer komplikasyondur. Üreter yaralanması, Traxer Üreter Yaralanma Ölçeğine göre derecelendirilir, bu da yaralanmayı sıfırdan veya hiç yaralanmadan ve sadece peteşilerden dörde, süreklilik kaybı olan üreter avülsiyonuna derecelendirir. İki ila dört olarak derecelendirilen daha yüksek dereceli yaralanmalar, ameliyat sonrası üreter darlıkları için daha yüksek risk oluşturur. Bu darlıklar, hidronefroz da dahil olmak üzere daha fazla komplikasyon riskini artırabilir.¹

Litotripsi ile yapılan üreteroskopide mortalite nadirdir ve ölümlerin çoğu ameliyat sonrası ürosepsis gelişmesine bağlı olarak meydana gelir. Ölüm oranını azaltmak için aşağıdaki kılavuzlar geliştirilmiştir:

• Sadece ameliyat öncesi steril idrarı olan hastaları ameliyat edin.
• Üreteral erişim kılıflarını kullanın.
• Sulama, bakterileri idrar yollarında proksimal olarak itebileceğinden dikkatli bir şekilde sulama yapın.
• 120 dakikalık ameliyat sürelerini aşmayın.

Daha önce tartışılan komplikasyonlar için hastaları ameliyat sonrası dikkatlice izleyin. ¹

Bu prosedür için gerekli olan ana ekipman bir üreter kateteri, kılavuz tel, sistoskop, lazer litotripter ve üreteral stent içerir.

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.